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病请描述：人工耳蜗是一种可以帮助听力障碍人士恢复听力和言语交流能力的生物医学工程装置，人工耳蜗植入是医学和康复领域中的一项新技术且随着科技发展不断更新，因此在适应证选择、术前评估、手术、术后调机和听觉言语康复等方面都需要一份可供参考的指南。 我们在2003版的基础上参考大量国内外相关文献，对指南进行了较全面的修订，旨在为从事此项工作的临床医生、听力和言语康复等相关领域的工作者提供指导性意见，进一步规范中国的人工耳蜗植人工作，提高整体治疗康复效果。 人工耳蜗植入涉及到医学、听力学、生物医学工程学、教育学、心理学和社会学等诸多领域，需要医师、听力学家、言语病理学家、言语治疗师、康复教师、工程技术人员及家长等共同组成人工耳蜗植入小组，协同开展工作。 适应证的选择 一、患者的选择标准 人工耳蜗植入主要用于治疗双耳重度或极重度感音神经性聋。 1．语前聋患者的选择标准：①植入年龄通常为12个月-6岁。植入年龄越小效果越佳，但要特别预防麻醉意外、失血过多、颞骨内外面神经损伤等并发症。目前不建议为6个月以下的患儿植人人工耳蜗，但脑膜炎导致的耳聋因面临耳蜗骨化的风险，建议在手术条件完备的情况下尽早手术。 6岁以上的儿童或青少年需要有一定的听力言语基础，自幼有助听器配戴史和听觉言语康复训练史。②双耳重度或极重度感音神经性聋。经综合听力学评估，重度聋患儿配戴助听器3-6个月无效或者效果不理想，应行人工耳蜗植入；极重度聋患儿可考虑直接行人工耳蜗植入。 ③无手术禁忌证。④监护人和／或植入者本人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。⑤具备听觉言语康复教育的条件。 2．语后聋患者的选择标准：①各年龄段的语后聋患者。②双耳重度或极重度感音神经性聋，依靠助听器不能进行正常听觉言语交流。③无手术禁忌证。④植入者本人和／或监护人对人工耳蜗植入有正确的认识和适当的期望值。 二、手术禁忌证 1．绝对禁忌证：内耳严重畸形，例如Michel畸形；听神经缺如或中断；中耳乳突急性化脓性炎症。 2．相对禁忌证：癫痫频繁发作不能控制；严重精神、智力、行为及心理障碍，无法配合听觉言语训练。 三、特殊情况人工耳蜗植入临床实践的指导性建议 1．脑白质病变：又称脑白质营养不良，是一组主要累及中枢神经系统白质的病变，其特点为中枢白质的髓鞘发育异常或弥漫性损害。 如果MRI发现有脑白质病变，需进行智力、神经系统体征及MRI复查。如果智力、运动发育无倒退，除听力、言语外其他系统功能基本正常，神经系统检查无阳性锥体束征或者体征无变化，MRI脑白质病变区无高信号（DWI像）；动态观察（间隔大于6个月）病变无扩大，可考虑人工耳蜗植入。 2．听神经病（听神经病谱系障碍）：是一种特殊的神经性耳聋，为内毛细胞、听神经突触和／或听神经本身功能不良所导致的听力障碍。听力学检测有其典型特征，表现为耳声发射(OAE)和／或耳蜗微音电位(CM)正常而听性脑干反应(ABR)缺失或严重异常。 目前，人工耳蜗植入对多数听神经病患者改善听觉有效，但部分患者可能无效或者效果较差，因此术前必须告知患者和／或监护人相关风险。 3．双侧人工耳蜗植入：双侧植入可以改善声源定位功能、安静和背景噪声下的言语理解能力，有助于获得更自然的声音感受，促进听觉言语和音乐欣赏能力的发展。可以选择双侧同时植入或顺序植入，顺序植入两次手术间隔越短，越有利于术后言语康复。 4．具有残余听力者的人工耳蜗植入：具有残余听力者，尤其是高频陡降型听力损失者适合采取保留残余听力的电极植入方式，术后可以选择声电联合刺激模式，但术前须告知患者和／或监护人术后残余听力有下降或丧失的风险。 5．内耳结构异常者的人工耳蜗植入：与人工耳蜗植入相关的内耳结构异常包括共同腔畸形、耳蜗发育不良、耳蜗骨化、内听道狭窄等，多数患者可施行人工耳蜗植入，但术前应组织病例讨论，术中谨慎处理，推荐使用面神经监测。术后效果个体差异较大。 6．慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者的人工耳蜗植入：慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反应得到控制，可选择一期或分期手术。一期手术是指在根治中耳乳突病灶、鼓膜修补（或乳突腔自体组织填塞和外耳道封闭）的同时行人工耳蜗植入；分期手术是指先行病灶清除、修复鼓膜穿孔或封闭外耳道，3-6个月后再行人工耳蜗植入。 术前评估 一、病史采集 通过询问病史了解可能的发病原因。耳科病史重点放在听力损失的病因和发病过程，应了解患者的听力史、耳鸣与眩晕史、耳毒性药物接触史、噪声暴露史、全身急慢性感染史、耳科既往史、听力损失家族史、助听器配戴史、发育因素（全身或局部的发育畸形、智力发育等）和其他病因（如癫痫和精神状况等）。 听力损失患儿还应包括母亲妊娠史、生产史、小儿生长史、言语发育史等。此外还应了解患者的言语-语言能力（如发音清晰度、理解能力、表达能力等）以及改善交流的愿望。 二、耳部检查 包括耳廓、外耳道和鼓膜等。 三、听力学及前庭功能检查 （一）检查项目 1．纯音测听：包括气导和骨导阈值；6岁及以下小儿可采用小儿行为测听法，包括行为观察、视觉强化测听和游戏测听。 2．声导抗：包括鼓室图和镫骨肌反射。 3．听觉诱发电位：包括ABR、40Hz听觉事件相关电位或听性稳态反应(ASSR)，以及耳蜗微音电位检查。 4．耳声发射：畸变产物耳声发射或瞬态诱发耳声发射。 5．言语测听：可分为言语识别率和言语识别阈测试，根据患者的年龄和言语认知水平选用适宜的开放式和／或闭合式言语测试材料（附件1）。 6．助听效果评估：助听器优化选配后的助听听阈测试和／或言语识别测试。 7．前庭功能检查（有眩晕病史且能配合检查者）。 8．鼓岬电刺激试验（必要时）。 （二）听力学入选标准 1．语前聋患者：需进行主观和客观综合听力学评估。客观听力学评估：短声ABR反应阈值>90dBnHL，40Hz听觉事件相关电位1kHz以下反应阈值>100dBnHL，听性稳态反应2kHz及以上频率阈值>90dBnHL;耳声发射双耳均未通过（听神经病患者除外）。 主观听力学评估：行为测听裸耳平均阈值>80dBHL;助听听阈2kHz以上频率>50dBHL;助听后言语识别率（闭合式双音节词）得分≤70%，对于不能配合言语测听者，经行为观察确认其不能从助听器中获益。 2．语后聋患者：双耳纯音气导平均听阈>80dBHL的极重度听力损失；助听后听力较佳耳的开放短句识别率<70%的重度听力损失。 3．残余听力：低频听力较好，但2kHz及以上频率听阈>80dBHL，配戴助听器不能满足交流需要者，可行人工耳蜗植入；对于检测不到任何残余听力的患者，应向本人或监护人说明术后听觉康复效果欠佳的风险。 四、影像学评估 常规行颞骨薄层CT扫描、内耳及颅脑MRI，必要时行耳蜗三维重建。 五、言语．语言能力评估 对有一定语言经验或能力的患者，可做言语．语言能力评估，包括言语清晰度、理解能力、语法能力、表达能力和交往能力；对于小于3岁、无法配合的婴幼儿可采用“亲子游戏”录像观察及问卷调查的方法进行评估。 六、儿童心理、智力及学习能力评估 3岁以上儿童可选用希．内学习能力测验（中国聋人常模修订版），3岁以下儿童可选用格雷费斯心理发育行为测查量表(中国婴幼儿精神发育量表，MDSCI)。对疑有精神智力发育迟缓（希-内学习能力评估智商<67分，格雷费斯测验精神发育商<70分）或有异常心理行为表现的患儿，建议到专业机构行进一步观察、诊断和鉴定。 社会文化型智力低下者可考虑人工耳蜗植入；而非社会文化型智力低下，或多动症、自闭症（孤独症）以及其他精神智力发育障碍的患儿，应向家长讲明此类疾病可能会给术后康复带来的困难，帮助家长建立客观合理的心理期望值。 七、儿科学或内科学评估 行全身体格检查和相关的辅助检查。 八、家庭和康复条件评估 术前应该使患者本人和／或监护人以及教师了解人工耳蜗植入后听觉言语康复训练的重要性，帮助患者本人和／或监护人树立正确的期望值，并对语前聋患儿术后如何进行康复训练及康复地点的选择做好准备，合理进行科学的康复安置。 人工耳蜗植入手术 一、对手术医师的要求 手术医师应该具备较丰富的中耳乳突显微手术经验并参加过系统的人工耳蜗手术专业培训，且在有经验的医师指导下独立完成20例以上人工耳蜗植入手术。 二、对手术室及基本设备的要求 手术室应具备良好的无菌手术条件，具备手术显微镜、耳科电钻等相关设备。 三、术前准备 术前谈话由手术医师和听力师进行，需使患者和／或监护人充分了解手术中可能发生的危险和并发症，了解人工耳蜗植入带来的收益和风险，并在手术知情同意书上签字（附件2）。 人工耳蜗植人手术属Ⅱ类切口，围手术期应常规使用抗生素，手术准备、全身麻醉准备和术前用药同其他手术。 四、手术操作步骤和方法 常规采用耳后切口、经乳突面隐窝人路、耳蜗开窗或圆窗进路，具体操作可按照各类型人工耳蜗装置的相关要求执行。 五、术中监测 根据所使用的人工耳蜗装置进行电极阻抗测试和电诱发神经反应测试，以了解电极的完整性和听神经对电刺激的反应。 六、手术后的处理 手术后行影像学检查判断电极位置，余同一般耳科手术。 七、手术并发症 常见并发症有鼓膜穿孔、外耳道损伤、味觉异常、眩晕、耳鸣、面肌抽搐或疼痛、感染、头皮血肿、脑脊液漏、面神经麻痹、脑膜炎、颅内血肿、植人体移位或脱出、皮瓣坏死等，应根据相应情况积极处理。 八、开机和调试 通常术后1-4周开机，一般开机后的第1个月内调机1-2次，之后根据患者情况安排时间，待听力稳定后适当延长调试间隔，最终1年调机1次。开机和调试方法及步骤可按照各产品的技术要求执行。如果对侧耳可从助听器获益，建议尽早验配助听器。 对调机听力师的要求：应具备良好的听力学和人工耳蜗基础知识，并经过专业培训。婴幼儿的调试应由有经验的听力师完成。 九、手术效果评估 手术成功应包括以下几个方面：①切口愈合良好；②影像学检查，电极植入位置正确；③开机和调试后患者有主观或客观的听性反应。 植入后听觉言语康复 人工耳蜗植人者术后必须进行科学的听觉言语康复训练。通过科学有效的听觉言语康复训练，培建和完善其感知性倾听、辨析性倾听、理解性倾听的能力，促进其言语理解、言语表达和语言运用能力的发展。 语前聋患者需要制定系统的听觉言语康复方案，在注重昕语技能培建的同时，养成良好的听语习惯，提高听觉言语交流能力，促进身心全面发展。语后聋患者则着重进行听觉适应性及言语识别训练。 一、康复目标 1．康复目标的制定应以阶段性康复评估为依据。 2．康复目标的内容应涵盖听觉、言语、语言、认知及沟通等。 3．康复目标的表述要明确、具体，有可观察性。 二、康复模式 儿童人工耳蜗植入者的家长或监护人应在康复机构的专业指导之下掌握必备的听觉言语康复知识与技能，主动实践，努力成为听障儿童康复教育全过程的支持者、引导者、伴随者，实现康复效果最大化。成人人工耳蜗植入者可依据医生建议到指定康复机构接受听觉适应性训练和言语识别训练指导。 1．机构康复：人工耳蜗植入儿童可在康复机构接受全日制学前康复教育、听能管理及听觉言语康复个别强化训练。 2．社区家庭康复：低龄人工耳蜗植入儿童可选择以机构为指导，采用亲子同训、预约单训及家庭指导计时服务等形式，实施听觉言语康复训练。 3．随班就读：鼓励有一定听觉语言能力的人工耳蜗植入儿童进入普通幼儿园、普通学校随班就读。
任冬冬 2023-02-11阅读量3401
病请描述：癫痫诊治错综复杂 中西治疗正本清源——访上海中医药大学附属市中医医院脑病科刘毅主任医师《财富与健康》记者 李琳“羊角风”、“羊癫疯”是老百姓对癫痫的俗称，因不少患者常是突然发病,昏倒抽搐，很多人对此惶恐失措。不少人由于对癫痫病缺乏了解，以为这是不治之症、会代代相传，甚至将病人视同精神病类患者，避而远之。然而上海中医药大学附属市中医医院医疗副院长、脑病科刘毅主任医师指出，癫痫病并非绝症，也不属精神病，大家不应对癫痫患者存有歧视。不过癫痫控制不好，经常发作，确实对大脑会有损伤。因此，明确诊断，及早治疗，控制病情，尤为重要。但如何及早明确癫痫诊断，并选择合适的治疗，是值得广大百姓所重视的问题。刘主任指出，癫痫的症状有时千奇百怪，除了典型的症状，如意识丧失、发作性抽搐、口吐白沫等，还有许多鲜为人知的症状易被忽视，也极易被误诊。因此他认为，开展科普宣传，让更多老百姓认识到这些易被忽视的症状，了解癫痫，及时诊治，也是作为一名脑病科专家义不容辞的使命。本期，就让我们在他的引领下，走进“癫痫的世界”，一起来重新认识这个疾病。癫痫是一类常见病癫痫是一种由多种原因引起脑部神经元阵发性异常放电所致的发作性运动，感觉、意识、精神，植物神经功能异常的疾病。刘主任告诉记者，癫痫也是神经科的一类常见病症。流行病学调查显示，在我国癫痫患病率高达7‰，每年新发癫痫患者65~70万，约25%为难治性癫痫。我国活动性癫痫患病率约为5‰，年发病率50~70/10万。癫痫各年龄段都有发病。在欧美等发达国家癫痫发病有两个高峰，分别为儿童期和老年期。0-9岁发病率高，以后下降，60岁以后逐渐上升，形成另一高峰。癫痫的发病原因刘主任介绍，在临床上又将癫痫根据病因学分为“原发性癫痫”和“继发性癫痫”两大类。原发性癫痫是指病人在目前现有的医疗检查条件和医学诊断水平下，在脑部及全身找不到可以解释癫痫发病的器质性病变。通俗地说就是找不到发病原因的癫痫。继发性癫痫是指能找到各种脑病或者代谢异常等病因的癫痫。这些病因可以包括脑肿瘤、脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑寄生虫，或者低血糖、脑外伤、煤气中毒后遗症等等。继发性癫痫还可见于小儿产钳伤、小儿高热惊厥、颅内感染、脑循环异常等。早在两千多年前的《黄帝内经》中就有对“巅疾”的记载，祖国医学对癫痫的症状描述很详细，属于“痫病”范畴。认为该病多因脏腑功能失调，气机逆乱、风痰瘀阻、神机受累，元神失控所致。痫病是以突发意识丧失，发则扑倒，不省人事，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为主要临床表现的一种发作性疾病。中医学认为本病的发生与多种因素有关，分为先天和后天两方面。先天因素多由于遗传或妊娠失调、胎儿禀赋不足等，后天因素包括六淫邪毒、情志因素、饮食失调、外伤、脑内虫证等，也有患中风等脑疾病后诱发而致者。概括中医病因病机主要有风、火、痰、瘀、虚、惊。风阳内动、痰火內盛、瘀阻脑络、心脾两虚常是本病的重要因素。癫痫危害不容小觑刘主任提醒，癫痫发作对人体还是有很多不良影响的。癫痫频繁反复发作会对脑组织造成一定的损害，如引起记忆障碍、智力下降、性格改变，反应迟钝等。部分患者还可表现为性格孤僻、易冲动暴怒、多疑等。此外癫痫发作有时很突然，极易造成意外伤害。个别癫痫可出现癫痫持续状态，控制不好，可以危及生命。正是基于这些不良影响，必须对癫痫早诊断，尽早进行积极治疗，将伤害降到最低。癫痫症状多却极易忽视在了解了癫痫的危害后，恐怕您会问那如何尽早发现癫痫呢？是不是说只有“抽搐、口吐白沫、意识不清”就是癫痫，还有其他症状吗？刘主任介绍，患者的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。“全身抽搐、意识不清”是一类最容易被人们所认识的症状，但并不是癫痫的唯一症状。还有一些常被忽视的症状需要警惕。如：1、阅读性发作、反射性发作这类发作具有特殊性，它们的发作可能有某种特殊情景。比如有的孩子在只看书的时候没有任何异常，但一朗读，嘴角就开始抽搐，继续进行朗读则抽搐加剧。2、肌抽跃性发作此类型较难以言语描述。举例来说，若是我们冷不防被别人从背后大叫一声而吓了一跳，所产生的那种全身抖了一下的动作，就是一种全身性的肌抽跃性发作。3、头痛型癫痫表现为突然发作性头痛，头痛部位以前额部多见，其次为颞区、眼眶部，以搏动性头痛为常见，也有表现为胀痛、刺痛，一般疼痛较剧烈，持续时间数分钟。发作时常伴有恶心、呕吐、乏力、视物模糊、嗜睡，发作间歇期间如同正常人。一般神经系统检查无任何阳性体征。该类型癫痫很易被误诊为神经性头痛。4、植物神经性发作植物神经性发作的症状主要有轻重不等的意识障碍，发作后可有嗜睡，发作持续数分钟至数小时，甚至1~2天，发作频率不定的特点，主要的症状表现有腹痛或呕吐及头痛等。5、呕吐性癫痫症状可因劳累、睡眠不足时即出现呕吐。呕吐前有头晕，眼花，随之呈喷射性呕吐，吐后意识模糊、乏力、思睡，间歇期如常，吞钡透视胃无异常。脑电图为尖波、棘波放电。上述这些症状，或许您从未和癫痫联系在一起吧，那如何来明确是否因癫痫发作引起的呢？刘主任建议，有些症状一般老百姓难以鉴别，若曾有过上述表现，一定要到专科医生处诊断，必要时可做详细的辅助检查。癫痫的诊治与误区目前癫痫的治疗方法仍然以药物为主。药物治疗的目标是以较小的药物副作用，尽可能控制临床发作。约有80％患者可通过药物治疗控制发作，其中50%左右在接受第一种单药治疗后发作缓解，30%左右在第一种单药治疗失败后，转为另一种单药或联合治疗。另约有25%通过药物未能很好控制，成为难治性癫痫。刘主任在临床治疗中，一是重视明确诊断，合理治疗。二是中西医结合，针对不同患者的性别、年龄、体质特点，采用最合适的个体化治疗原则，尽可能以最小的副作用，发挥尽可能大的治疗效果。特别是学龄前和学龄期患者、或不能耐受西药副反应的患者采用中药或中西医结合治疗，可起到减毒增效的效果。刘主任特别介绍了由该院名老中医陈百平老中医经验研制的芍星治癎片，为纯中药制剂，经数十年临床应用，可起到控制癫痫发作的作用，且没有明显毒副反应，不影响学习能力和智力发育。现正在开展中药对难治性癫痫治疗效果的临床科学研究。在临床上，刘主任发现对癫痫的认识，还存在不少的误区。（1）患者或家属对癫痫缺乏必要的知识，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致盲目就医，有病乱投医。特别是一些偏方、秘方，或者包治、根治的药品，要当心受到误导。因为曾发现有些不规范的业者，打着“中成药”的旗号，在药品中违规加入了一些西药成分。在患者不知情的情况下，可能会导致用药过量，或者一些不适合联合用药的药物一起被使用，导致一些更严重的副反应。（2）另有一部分患者或家属过于担心抗癫痫西药的副作用，需要服药的也拒不服药，不按医嘱正规服药的病患也不在少数。因此，刘主任提醒患者，癫痫是一类慢性病，需要长期治疗。医生与患者之间良好的协作关系一定程度上影响着治疗的依从性和疗效。首先医生要对患者的病情充分了解，尤其是中医医生要做到能够针对患者的不同体质，进行辨证施治；针对不同癫痫类型以及患者的年龄性别等因素，选择最合理的抗癫痫药物。其次，患者要按照医嘱正规服药，不可自己随意加减药物、自行停药。服药过程中要定期随访。医患配合，方能取得最佳的治疗效果。另外，临床上一些未婚女性患者特别关心癫痫是否可以怀孕生子？刘主任告诉我们，在癫痫病情得以控制的情况下，通过专业医师指导绝大多数癫痫女性可拥有正常的妊娠和分娩过程。不过，刘主任也提醒，癫痫患者怀孕的时候有一些注意事项。首先，怀孕前一定要请专业医师评估，妊娠期也必须在专业医师指导下随访监测；其次，在怀孕期间，若癫痫发作，选择药物要谨慎。有些抗癫痫的西药对胎儿有不良影响。但孕妇如癫痫发作频繁，且不能有效控制，对胎儿也有不利影响。在此特别需要注意丙戊酸和卡马西平，孕妇使用上述两种药物之一者，应考虑胎儿可能致畸风险和神经发育迟滞的风险，建议做高清晰的超声检查，以检测胎儿有无畸形。癫痫发作时该如何应对癫痫发作时是否有先兆？患者和周边人又该如何应对呢？对此，刘主任给出了以下一些建议。首先刘主任告诉我们，有一部分患者发作前可有先兆。如①躯体感觉性先兆：刺痛感强烈、四肢僵硬麻木、缺失感觉等。②精神先兆：包括错觉、幻觉、尤其感到实际不存在的东西和场景。③听觉先兆：听见铃声、鸟叫、虫叫等。④嗅觉先兆：包括闻到烧焦的橡胶味、硫酸等刺鼻难闻气味。⑤味觉先兆：包括口中酸甜苦辣等各种不适的味道。⑥视觉先兆：包括运动或静止光点、光圈、火星、等一团单色或彩色东西等。⑦情绪先兆：包括焦躁、不安、抑郁、惊恐等。由于癫痫的症状存在“刻板性”，因此在一个患者身上每次发作时的先兆和症状常是反复出现。所以有些发作过几次的患者，可以认识到自身的一些特殊表现就是癫痫发作前的先兆症状。对于这部分患者来说，发作前可以有所防备。如避开尖锐物，就近的沙发或床上坐躺下。不过绝大部分患者发作前无先兆，猝然发作。这个时候周遭人可以提供必要的帮助。如果突然身边有人癫痫发作，最重要的就是做好“看护”，防止发生抽搐或窒息引起的意外伤害。可以让患者就近平躺下，为其找个柔软的垫子保护患者肢体。如果患者正要倒下，要立即扶住病人防止其受伤，造成更大伤害，接着同样就近找一个相对柔软舒适的地方让其平躺下。并将患者的头侧向一边，让患者口中的分泌物自然流出来，以保证患者呼吸顺畅，避免窒息。在医院中，医护人员在患者牙关紧咬的时候，可在病人上下牙之间垫入包有纱布的压舌板，以保护患者齿舌不被自己误伤。但要注意的是，当患者牙关紧咬的时候，不要强行掰开，以免误伤自己的手指。保持患者周围环境安静，一般单纯一次癫痫发作，数分钟后患者可自行苏醒恢复。不能强力按压患者抽搐的肢体，以免患者关节受损或骨折。若患者发作10分钟以上不能停止，须及时送医院救治。癫痫发作的时候患者无法自我保护，希望大家了解这些急救措施之后能伸出援助之手，在病人需要帮助的时候能及时、正确地做好救护和防护，尽可能减少癫痫发作的意外伤害。最后，刘主任提醒说，日常生活中过度疲劳、精神压力过大、长期熬夜睡眠不足、受凉受惊、酗酒和吸毒等均可诱发癫痫发作，应尽量避免。如果精神压力过重，则要学会正确处理和适当调节，保持乐观态度。病人外出离家时，确保携带足够量的抗癫痫药物。
刘毅 2020-10-30阅读量9995
病请描述：先给大家先讲个段子，你们听说过《进化论》吧，大概06年的时候央视新闻就播了一条进化论被学术观点否定的新闻，但是没说为什么。因为人类的骨骼和古猿的骨骼有两百多处相似点，而古猿现在没有了，就认为人是古猿进化来的。我们从小就这么接受了，认为理所当然。但假如有一天马从这个世界上灭绝了，人们挖出马的骨骼化石，和驴比，它们骨骼相似度要比人和古猿的相似度更多。那能说驴是马进化来的吗？我不知道现在的学生是否还在被这样教育。我在小学，初中，高中，大学，我的老师都是这么一遍遍不耐其烦的教我的。后来走投无路的情况下上了研究生，政治老师讲课的时候对我们说，该让你们知道真相了。这是我研究生期间唯一记得的老师的一句话。她还说你们是有知识没文化的一代。其实这个观点早在80年代就有中国学者提出了，只是当时这个观点有被于马克思的劳动创造人相违背给扼杀了。因为这个观点的确也不能说明人一定不是古猿进化来的。只是达尔文的观点已经被证实的很荒谬了。 河北省人民医院生殖遗传科张宁没错，我这篇文章是讲精液检查和自然流产关系的。 还记得我们小时候的那些考试吗？最后还要排名次。第一名94分，第二名92分。虽然差两分还是输了。看看美国的电影，没有多少分，而是分ABCD。94分与92分都是A，你们都是一样棒的。我们的社会需要的是一个团队，不是一两个精英。有必要这么精准排序吗？有些时候我们看待问题的视角未必需要那么精确，精液检查也是同样，精液标本中几千万个精子是无法给予准确评估的。在3~5毫升的精液标本中只选取了5微升进行检测，因此看待精液检查报告定性的意义远大于定量的意义。原谅我写这些废话。但是不颠覆一下您的世界观有些事情您就不好理解。达尔文的进化论都是可以被颠覆，为什么您对精液的认识不可以被颠覆一下？只是我们从一开始就认定的事情就会很少回去问为什么。而很少人会向牛顿一样问自己苹果为什么会砸他的脑袋。 妻子流产了，丈夫去做检查，查出精液有问题你就说是因为精子造成的自然流产？那你怎么不去查血常规，假如白细胞高我就说因为白细胞高造成的精子损伤从而导致自然流产你能接受吗？查尿常规也可以讲出道理，比如泌尿系感染造成了精子损伤，精子上带有细菌，所以增加了自然流产的几率。但是否有泌尿系感染岂能靠一个尿常规来判定。而体检报告中尿里有白细胞这种情况是往往会被忽略的。现在没有人给妻子反复自然流产的男性查血常规，尿常规，但是却有医生在给患者查前列腺液常规。这是很可笑的。有的夫妇会说我们检查一下精液没事就放心了。但是假如你检查出来有事呢？假如报告有问题，我给你说不用管你未必会不担心，即使你会信你的父母，你的老婆或者还有你会拿着这份报告去找不同的医生去看，给了一些人可乘之机。也许有一个医生跟你说有事正好种了你找到原因的心理需要。于是过度医疗就产生了，过度医疗不是让你花了很多钱才是过度医疗，你浪费精力在这上边已经就是过度医疗了。假如和你说不用管你还要去管，这种过度医疗的根源却在于你自己，而且离你的目标会越来也远。所以说你自己树立正确的认识才是最有必要的。 就好像告诉你“电”危险，不能碰。可是你的好奇心你就想碰一下会怎么样，就非得去碰，但是你知道你碰了以后会后悔吗？会把自己陷进去出不来吗。你只有知道电的致命危害，树立正确的认识才有可能不去碰电门。为什么我如此痛恨给流产妇女的老公查精液，因为假如你做了一个这么无谓的检查，被人带到了沟里，我要说100句话也不见得能把你从沟里带出来，而我说再多也只能得到1块钱的诊费，我写这篇文章的目的就是因为我厌倦了这样的生活，我不想每天再说那么多话。精液检查概念的滥用已经严重影响到我的正常出诊。 妻子流产很容易然人联想到是丈夫精子有问题，这个理论就好像铁球和木球同时从高处落下铁球比木球先着地一样易于理解，铁球和木球的故事整整骗了人类几百年。我们的医学还没有那么的先进。你知道多少年前人们才知道的铁球和木球同时落地的吗？410年前，但即使是当时亲眼看到了，许多学者依然矢口否认。且最后伽利略的余生在监狱里度过了。妻子自然流产的确和“精子携带遗传物质异常”有关系。但是这里有一个脑筋急转弯你一定要明白，精液检查查的不是精子携带遗传物质是否异常。精液检查查不出来精子和自然流产的这种关系。举个例子，我们用精液可以做各种各样的检查，就好像抽血可以查血常规，血型，血脂，血糖，肝肾功能等。比如你想了解自己的肝功能是否正常，医生让你抽血检查，本应该查肝功能，但是你去抽血查了个血常规，医生问你抽血了吗？你说我抽血了，出来结果一看白细胞高，你就认为自己肝功能有问题，因为你已经抽血检测了，出来结果有问题。反正都是通过血液检查的项目。请原谅我给你们举这么幼稚的例子。但事实却是这样的幼稚，如果评估精子和自然流产或者出生缺陷的关系，需要去查精子携带的遗传物质，但是你没有去查精子携带的遗传物质却去查精子的密度，成活率，畸形率这些评估精子授精能力的指标，评估自己的生育能力，这能有意义吗？这是本文中最重要的一个脑筋急转弯，转不过来你就被赵本山卖拐了。再者精液检查查的是精液不是精子。我不知道你们能分清楚“精子”和“精液”的关系吗？精液是精子的整体，精子是个体。受精卵形成只需要一个精子，这个精子携带遗传物质是否正常和最终这个胚胎是否发生自然流产息息相关。但是精液检查是对精子群体的检测，如何能得到精子个体是否会导致自然流产的结论？精液是精浆和精子组成的。就好像水和鱼的关系。精液检查检查的是整个精液标本中有多少个精子，除以被检测精液体积就得到精子的浓度，再检测这些精子中有多少个是活动精子，用活动精子的个数除以被检测精子总数就得出了精液的活动率，来评估男性的生育能力。活的精子越多说明男性能生育的可能性越大。所以精液检查评估的是在这群体中有多少个有受孕能力的精子，以期评估男性的生育能力。即使精液检查被用于男性生育能力的评估也是意义有限的，因为不同的男性性交频率不同所以势必带来不同的结果。而且精液检查是在3~5ml精液标本中只选取了5微升进行检测，抽样误差就是导致精液检测不可靠的一个决定性因素。所以精液检查本身也是一个及其不准确的检查。我问，精液检查评估生育能力都不是绝对的又如何确定和自然流产的关系？精液检查无法给予你们想要的数据：里边有多少个精子能导致自然流产，里边有多少个精子不会导致自然流产。精子携带遗传物质异常的确可以导致自然流产，但是精液检查检查的不是精子携带遗传物质是否正常。即使有一种精液检查可以检查精子携带遗传物质是否正常也是没有临床使用价值的，只能用于科学研究，证实这种可能性而已。现在的确可以针对精子携带的遗传物质进行检测，但问题是如果我们对这个精子进行遗传物质检测，即使检测出这个精子携带的遗传物质是正常的，也不可能用这个精子再让女人怀孕，这个精子被检测后就死了，不可能再用了。而你要怀孕，就要用另外的精子，而我们又不知道另外这个精子携带的遗传物质是否正常。正常男性精子携带染色体异常的几率是3~4%。精子携带异常的遗传物质和卵子结合后可以导致自然流产，但是因为精子携带异常遗传物质导致的自然流产很少重复。因此关于精子导致自然流产理论上成立但是医学上一般不用做特殊考虑。卵子遗传物质异常的携带率高达18~19%。90%左右的胚胎染色体异常都是因为卵子减数分裂时候的错误导致的。因为男性一次射精有千万条精子，虽然这些精子中不乏携带错误遗传物质的精子，但是不可否认这些精子中一半以上都是死精子，绝大多数精子都是没有授精潜能的畸形精子。这些精子从女性阴道最后游到女性的输卵管部位，再竞争性穿过卵子的透明带完成授精，经过层层选拔，大部分携带错误遗传物质的精子都已经被淘汰掉了。而卵子则不同，卵子具有唯一性。人类作为高等生物，妊娠时间决定了脑发育的程度，而与妊娠时间息息相关的就是妊娠胎数，多胎妊娠势必减少妊娠时间。因此女人只排一个卵来控制胎数，这就使卵子失去了竞争性选择的机会，所有胚胎染色体异常最主要的原因来自于女方就成了必然。（以上数据摘自人民卫生出版社 边旭明 编写的《胎儿遗传性疾病》）如果你的精液报告是计算机进行检测的，你可以看看你精液报告上边会注明检测了多少个精子。这些报告检测的是个数。而不是检查的精子个体有没有问题。对精液谈活力本身就是一个错误，精液检查的是整体如果说应该是“活动率”，只有谈精子、谈个体时才能说活力，但是怀孕靠个体肯定是不行的，活力不好的精子也是没有办法与卵子见面的。精子活力低是指精液中活力好的精子个数少，而不是所有精子的活力都低。因此通常所说的精子活力低只有导致不孕的可能没有导致自然流产的可能。男性一次射精有几千万条精子射入女性的阴道里，死精子和活力不好的精子还有畸形精子统统的残留在了女性的阴道里，只有那些活力好形态正常的精子会进入女性体内，这时候只有几百万条精子进入女方体内就可以完成授精。这几百万个精子拼命的向输卵管游过去。因为在不久之后卵子会在哪里出现。最后大概由几百个精子和卵子相遇。最后只有一个精子能打开卵子的心扉和卵子完成授精。我在这里问，什么检查能够查出来最后是哪些精子和卵子相遇的？什么检查能够预测最后是哪条精子和卵子结合的？您知道精液检查是怎么做的吗？精液的问题困扰着许多的患者，这些困扰的理念也在不停的升级，只要我们稍加思考，就会发现这些困扰我们的概念是多么的可笑。最早说妻子流产因为精子成活率低，死精子多，死精子怎么会受精？后来说精子畸形率高？畸形精子怎么会进入女方体内？现在又在说精子DNA碎片率高，把活精子与死精子放在一起检测DNA碎片，活精子和死精子的比例势必影响DNA碎片率，这本身就是一个设计不严谨的实验。不管这些检测水平再低再高都是一个“不准确”，“人为给予”，“无法客观评估”的结果。你检测的精子永远都不是那个参与“已经流产了的胚胎”形成的那个精子。而且我们也无法预测再次怀孕时最终将是哪个精子会和卵子结合。如果有机会你们可以去看看第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，其中并没有提及精子DNA碎片率检测，因此这顶多是一个科研项目。我不主张用科研指标去给患者看病，因为患者不是“小白鼠”，我甚至反对动物实验。为什么我不主张用科研指标去给患者看病，花销只是一方面，最重要的是这些科研指标的正常值范围靠谱吗？说白了这些正常值范围的框框还不都是人为规定的，谁有资格去轻易制定一个标准呢？我说畸形精子不会进入女方体内。您可能会问为什么？我先问您，什么样的精子是畸形的，什么样的精子是正常形态的？正常形态精子的标准是谁定的？如何去制定这个标准才有意义呢？又为什么要制定这样的标准呢？正常形态精子的标准正是选取于女性体内的精子作为参考标准。只要能进入女方体内的精子不论长什么样都是正常形态的。畸形精子检测的由来最早起源于试管婴儿技术的发展，试管婴儿又称之为“体外授精-胚胎移植”，即在体外先将精子和卵子结合形成受精卵，然后再将受精卵移植到女性体内。而正常情况下精子和卵子的结合是发生在女性输卵管的壶腹部，女性子宫颈的天然屏障已经将畸形精子过滤在身体之外。而在体外授精的过程中，授精部位由女性体内挪到了体外，没有了人体天然的过滤屏障，畸形精子和卵子有了见面的机会。畸形精子为低受精能力精子，在女性体内几十个或几百个正常形态的精子即可与卵子完成授精，而在畸形精子存在的情况下往往要几万个精子才能和一个卵子完成授精。在进行试管婴儿助孕过程中对精子的形态百分比进行评估，以决定每个卵子周围加多少个精子才能完成授精，以及是否需要进行显微授精（即第二代试管婴儿，ICSI）。因此畸形精子检测的最大意义在于进行体外授精（试管婴儿）时决定给予精子和卵子结合的授精方式，是自然授精还是显微受精，以提高试管婴儿的成功率。我简直无语了。不知道这个概念曾几何时被一些“专家”用到了“自然流产、胎停育和胎儿出生缺陷”的患者身上。为什么正常形态精子百分比这么低，≥4%就认为是正常的。因为精液里有一半以上的精子都是死精子，死精子的形态怎么会正常，死精子又怎么会钻进女性体内和卵子完成授精。4%乘以千万条精子，这个数目已经不少了，足以和卵子完成结合。 其实这个检测叫做正常形态精子百分比，可是流传至今，已经变成“畸形精子百分比”口口相传。畸形精子是指精子的形态，而不是精子所携带的遗传物质。检测精子所携带的遗传物质，一般的医疗机构是根本没法开展的，其实也没有必要开展的。即使检测出来有部分精子携带遗传物质异常，可我们又根本无法预测会是遗传物质正常的精子和卵子结合还是携带异常遗传物质的精子和卵子结合。这样去做又能有什么意义呢？如果一个受精卵因为自身染色体异常导致了自然流产，我们又如何分辨到底这种异常是因为在精卵结合时，精子携带了异常的遗传物质还是卵子携带了异常的遗传物质？但是即使进行了分辨又有什么意义。目前我们的医学认为这种胚胎自身异常属于“偶然事件”，自古皆有之，众人皆有类似风险，即使你连续两次发生类似问题从几率上讲也是完全有可能的，且很常见的。我不希望你们因为两次在同一个地方跌倒了就认为问题一定发生在自己的身上。在连续发生两次自然流产的夫妇当中，有30~40%的人是查不出原因的，这些可能都是胚胎自身异常导致的。当时胚胎自身是否异常我们没有检查，但是从理论上讲却是可能性最大的因素，而夫妇往往却在可能性很小的问题上去找原因。甚至很情愿的在精子上去找原因。对于发生自然流产的妇女如果检查流产组织物证实是胚胎自身染色体异常导致的我希望我们到此为止，不要再继续找原因。胚胎染色体异常是因为我们的“遗传物质不稳定性”导致的，没有办法避免，且上文我们也已经提到，为了通过卵子的数目来控制妊娠胎数，卵子的唯一性将不可避免胚胎出问题的几率。目前的医学发展阶段没有一个可靠的办法去避免。借助第三代试管婴儿PGS或者PGD（植入前遗传学诊断），理论上是将受精卵在放入子宫前先进行筛查，把携带染色体异常的胚胎丢弃，只放正常的受精卵到子宫腔内。这也是受精卵形成以后先筛查而不是避免异常的受精卵形成。而且目前第三代试管婴儿受国家严格控制，反复自然流产不是第三代试管婴儿的适应症，且第三代试管婴儿技术费用昂贵，数万至10万元的费用，依然不保证成功。记住一句话，任何检测都是不准确性的。人家中医号脉一样可以看病，靠的是感觉，是用心去想你最主要的问题在哪里，但其实中医号脉只有两种脉可以号出来，一个是喜脉，一个是高血压，剩下的脉相就不一定可靠了。西医查这个查那个这些指标不一定可靠，不一定真实。往往医生和你用眼睛去看这些指标的时候，就不用心去体会你到底有什么问题了。发生反复自然流产的夫妇往往已经没有了自信，甚至是自卑，自我怀疑，自我否定。所以你只有先树立正确的“认知观”。只有你走对了方向，才不会走那么多的弯路。精液检查评估的是男性生育力。除非全是死的，除非一个都没有，否则连能不能怀孕都不能确定，而只是一个生育能力的评估，给我们的答案只能是正常生育力人群和低生育力人群。一个人能让妻子怀孕，却发生了自然流产，此时丈夫去查精液，查出来结果精子有问题，成活率低或畸形率高。我不知道你们怎么看这个问题？要我说，不是患者本身有问题，是精液检查做的太烂了，没事的人都能查出事来。不是被检测的人出了问题而是做检测的人出了问题。我在写这篇科普文章之前看了一些其他医生的文章，把精子的问题和自然流产的关系写的神乎其神。下边红字是我引用的一些医生的观点。我认为这些观点实在是误人至深。有的大夫文章说：“精液常规参数异常，如精子浓度（少精）、精子活动力（弱精）及精子形态（精子畸形率高，）等与妊娠失败无明确关系。但①部分畸形精子，如大头、多尾精子，可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败。”“自然流产的发病原因复杂，涉及因素广，主要将其发病机制归纳为：遗传因素、生殖道异常、内分泌紊乱、感染因素和不明原因等，而作为男性受孕的精子在发生过程中精子细胞核由圆形变为长形，精子核高度浓缩，形成长形精子细胞，并进入附睾后进一步成熟，形成成熟的精子，而精核蛋白是成熟精子的主要蛋白，精子核的形态异常是精子形态畸形的主要类型之一，当②精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”如果一个人不懂得历史很可能被这些错误的观点所蒙蔽。如果看了前文我所讲述的畸形精子症的由来，懂得正常精子正常形态的界定标注从何而来，这些“伪科学”会不攻自破。①说“部分大头、多尾精子可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败”。既然承认大头精子和多尾精子是畸形精子了，那它根本不会出现在女性体内，因为精子是否是正常形态的界定标准就是以女性体内的精子作为界定标准。假如大头精子和多尾精子能够出现在女性体内了，那它就不叫畸形精子了。这样的精子是完全没有授精机会的。②说“精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”同样是这个道理，这个“假命题”完全没有搞懂“正常形态精子标准”的定义。畸形精子不能进入女方体内，何谈授精后流产？因此这个假命题同样不成立。如果说“精核蛋白有转化障碍”，那应当是另一种检测，而不是精子畸形率检测。如果这个 “精核蛋白有转化障碍”的精子有机会在自然条件下和卵子见面并完成授精，那么这个精子必定形态上是正常形态的。一个医务人员怎么可以如此的不求甚解。还把这些误人至深的观点。为什么我们偏偏要在畸形精子中找自然流产的原因？在那些根本没有机会进入女性体内，没有机会和卵子见面的精子里去找自然流产的原因。这篇文章的最后PDF文档里我扫描了第五版世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中关于“畸形精子症定义”的章节，以及关于畸形精子症检测的“不准确性，难以统一性，不可靠性，局限性”。如果我们发现一个畸形精子钻入女性体内了我们怎么看待这个事情？那这个精子就是受于主观认识限制，我们识别错了，他本来应该算是正常的。那么假如畸形精子和卵子见面以后会怎么样？除了“相亲失败”不增加任何其他风险。畸形精子概念的应用应当局限于试管婴儿助孕过程中对授精方式的选择。在体外受精（试管婴儿）技术中，精子与卵子见面前，首先会对精子进行人为处理与筛选，但以目前的精子优化筛选技术，“多尾，多头，大头，尾部缺失”等伴有活动力下降的畸形精子是可以通过人为精子优化筛选技术去除的。但是还是会有大量活力好的 “畸形精子”，或者更客观的讲是“低受精概率精子”在精液中残留而无法去除。畸形精子是指精子的外形或顶体小（提示低授精能力），而非遗传物质。即使这些所谓的“畸形精子”与卵子赤裸裸的见面与接触之后，依然没有增加自然流产和出生缺陷的风险。迄今，可靠的大样本研究数据证明，试管婴儿技术的出生缺陷率没有较自然界5%的出生缺陷率有所增加，同样也没有证实较15~20%的自然流产率有所增加，也没有较自然界31%着床后胚胎丢失率（包括生化妊娠在内的自然流产）有所增加。即使在第二代试管婴儿技术，适用于严重少精子的患者，或严重畸形精子症的患者（包括完全没有正常形态精子的男性），该技术人为选择一个精子，通过一个很细的玻璃针穿刺过卵子表面的透明带将精子注射进去，从而给精子和卵子一个授精的机会。这种“指腹为婚”的方法较自然受精率是有所提高的。而在选择精子时我们一般选择的是活力好的精子，和形态大致正常的精子。而不一定不是畸形精子。因为肉眼是无法分辨是否是畸形精子的。（我们目前采用的精子形态分类是把精子染色后在100倍油镜下进行观察，而染色后精子就会死了，不能再进行授精用。）但即使这样，第二代试管婴儿技术也没有被报道有明确增加自然流产率和胎儿出生缺陷率的可能。在试管婴儿助孕过程中，即使我们人为加入了很多畸形精子去和卵子见面，但尚未有报道试管婴儿技术自然流产率和出生缺陷率增加的报道。同样一份精液报告单给不同心理的人拿到会有不同的认识。假如一对孕前检查的夫妇拿到丈夫的精液报告单有问题，结果他们过一段时间有了一个健康的宝宝，他们会说这个医院精液检查很烂，说我们不行，结果我们没有做任何处理依然有了健康的宝宝。而不孕和反复流产的夫妇已经陷入了一种病态思维。如果是一对过了很久也没有宝宝的夫妇，拿到丈夫的精液报告单说丈夫精液有问题，他们会认为是因为丈夫精液不好导致的不孕。假如是反复自然流产夫妇拿到精液检查报告单，说丈夫精液有问题，他们同样会认为是丈夫精液不好导致的妻子自然流产。为什么同样的精液不好会有不同的结局？精液不好到底能说明什么？什么也不能说明，只能说明你的生育能力低但却不具备诊断你不育的价值。精液检查只是对男性生育能力的筛查而非诊断，不可靠的评估。否则为什么能在反复流产的夫妇中发现男方精液有问题，而他们却能让妻子怀孕，而不孕的群体却不能？这也给我们提示在不孕的群体中即使发现男方精液有问题依然不能相信这就是导致不孕的原因，反而应该同时在女方身上继续寻找其他导致不孕的原因。约束检查适用于特定的群体视为精准医疗，一切皆是筛查，一切皆是不可靠的，将一个不可靠的检查不加约束的运用于孕前检查和流产的群体有悖于精准医疗的根本——群体精准和逻辑精准。本该我们牵着检验走，却本检验牵着我们走。检验是证实医生经验推理的，中国人接触西医，学来了技术却缺少相应的文化底蕴和沉积。男方精液质量不好，妻子总是怀不上怎么办？增加性交频率，男性的生育能力受性交频率，精液质量两大因素的影响。不要被WHO的那些正常值框架束缚住你的思想。世界卫生组织自己都不知道精子正常形态的正常值范围应该是多少合适，从第三版的30%，到第四版的15%，到第五版的4%。精子密度从第四版的20到第五版的15。前向运动精子百分比过去叫a+b，从第四版的50%到第五版的32%。世界卫生组织到底想干什么？值得深思！（答案见下文红字部分）精准医学的前提首先概念的精准，精子与精液概念的精准，其次是逻辑的精准，再次是群体的精准，将精液检查应用于不孕的群体。而并不是查的越多越精准。关于精液检查和医疗体制背后的社会问题：现在医患矛盾的一个表现是互不信任，我觉得这个倒无所谓，但是患者却信报告单。把你的报告单放在你的面前你就会相信。精液检查报告单一堆数字。但是精液检查本身就应该是一个定性半定量的检测。就是这些数字迷惑了医生和患者。因为绝大多数医生都没有亲自查过精液，不知道做一遍一个结果。可是偏偏用数字去表示。经常有患者较真到精子活动率45%和50%的关系。非说这是吃了药好的。有意思吗？你精液检查不论现在怎么做，都是检查其中很少的一部分，而不是全部，因为随机抽样误差的问题，不可避免的造成了其检测的不准确性。世界卫生组织推崇的精液检查较精确的检查方法是人工计数检测，可是大部分医院都在用计算机检测，这些计算机厂家配置，配套计数板各不相同，却统统的套用WHO手工检查的正常参考值范围，肯定是不对的。医院在使用的检测方法是最简单，毛利率最高的检测方法，而不是最精确的检测方法。因为检查方法的不统一却统统套用一个正常值数值，带来了诊疗的混乱，世界卫生组织不可能约束各个医院的检验系统，降低正常值标准才可能让更多的医生和患者认为自己没有问题。把注意力专项其它问题。有一个很有意思的地方不知道大家注意到没有，精液检查不涉及医疗风险，不涉及医疗事故。有的只有利润。如果要我整顿精液检查的乱象，我要取缔诊所，基层医院，职工医院的精液检查。开展精液检查的医院必须有国家审批的生殖中心，没有生殖科大夫你开展什么检测。而且提高精液检测的费用。一份精液检测报告做两遍，两份报告都给患者，然后后边再附有指控对照表，这两份精液报告和附页中的指控对照表能够相符。给两份报告的目的就是让患者知道精液检查的不准确性，检查的目的是定性不是定量。因为有时通过一次两次精液报告根本没有办法证明你的实际精液质量水平，只有检查次数越多才能得出一个接近你真实水平的精液报告。这篇文章你能看到算你我的缘分。但是你来我的门诊我不会和你说这些。为什么医患关系这么复杂？我的病人不多，一上午平均20个左右。我看一个病人医院给我提1块钱，因为医务人员的价值得不到体现所以心里就有怨。你知道你在我们医院查个精液58元，我能从里边挣多少钱？大概约合5毛钱，也可能不到5毛钱。也就是说其实你来我这里做不做精液检查我根本就无所谓。我写这些不是在和你哭穷，我是想告诉你医生心里是怎么想的，因为烦，怨，最后就是懒。我大多时候还是懒的，怎么懒？我曾尝试过去改变这些病人的想法。但是这基本很难。我头上两个旋，好钻牛角尖，有一天下午来了两对因为妻子自然流产丈夫来查精液的夫妇，我试图让他们放弃进行精液检测，一对夫妇说了快1个小时。后边的人早就不耐烦了。也好在那天人少。而且即使我说完有的人出门马上换一个专家号去开精液检查单了。而我的诊费只有1块钱，有时候我觉得假如我给患者耐心解释我都是在作贱自己。所以歪理邪说传播的要比正确的理论更快。给我感触最深的是汤姆·克鲁斯的新作《明日边缘》，虽然你知道了真相，说出来却未必有人肯相信。你不可能在战场上拯救每一个士兵，即使救了这个士兵一次，最后这个士兵也难逃死亡的结局，而且在救这个士兵的时候有可能把你自己也害死。如果要想改变战争格局，靠拯救士兵是不可能做到的，而且这些士兵也不认为需要你的拯救，只有针对问题的根源进行打击，才可能改变最后的结局。知道病人最喜欢说什么吗？为什么？而医生最不愿意做的就是告诉患者为什么。我给你开个精液化验不是为了那5毛钱，我是为了不让你说为什么？你知道你问个为什么我得多花多少时间多说多少话。我不推荐你查你要想查我就给你开单子也许这是能最偷懒最少说话，最节省时间的一个最行之有效的办法。按你的思路给你看病而不是按妇产科教材的思路给你看病。不是有句话这么说的吗？把我的想法装进你的脑袋就像把你口袋里的钱装进我的口袋一样难吗？我是个懒医生，反正我是这么想的，别的医生怎么想的我不知道。如果你查出精液有问题，即使我知道这个和自然流产没有关系我也懒得和你解释。一句话就可以把你堵回去，吃药吧。如果你不吃药我也没有别的办法预防自然流产的发生，这合情合理吧。醒醒吧。好好想想吧。男科医生你注册的泌尿外科，复发性流产或者说自然流产是属于妇产科范畴的疾病。女人才是怀孕的载体。人家流产好几次已经是很痛苦的事情了。男科医生去看看阳痿早泄的算了。复发性流产的诊治已经够乱的了，咱别趟这个浑水了。如果妻子反复自然流产，男方需要检查什么？男方只抽血检查染色体就可以了，因为男方染色体如果异常，一般指染色体异位的情况，精子携带异常遗传物质的几率增加，但是精液检查不是检查精子所携带遗传物质是否正常的检查，而且是针对群体不是个体的检查，而最后授精的却是一个个体，而我们也无法预测将是那个个体去完成授精。写完这篇文章，我无意中的错误点击，浏览器自动启动了搜狗搜索引擎。无意中打开了“原北医三院生殖中心”，我心目中的男科鼻祖，白泉教授写的一篇文章《精子畸形率与流产,胚胎停育和胎儿发育异常是否有关呢？》，你们可以用同样的办法搜索一下。我的话你们可以不信，白泉教授的话你们应该信吧。很遗憾，白泉教授已经不能在北医三院继续工作了。快看，泌尿外科的大夫在给人治疗自然流产了。。。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述：药物的致畸效应是相对的，而不是绝对的，即使一个有明确致畸风险的药物在孕期使用了也不是必然会导致某种畸形。反而即使被认为孕期使用是相对安全的药物考虑到有可能药物有某些潜在未知的风险也不建议孕期随意使用。出于趋利避害的原则，出于保护母胎的原则，不建议孕期随意使用药物，应当谨慎用药。而不是因为孕期使用了药物就要放弃妊娠，这种逻辑是不成立的。河北省人民医院生殖遗传科张宁孕期大部分用药被认为是安全的，或者有些因为资料有限，不能给予明确的解释。我并不建议孕妇因为不知道自己怀孕使用了药物而轻易放弃自己的孩子。之所以我说大部分药物是安全的，是因为致畸和药物的剂量有很大关系。一般常规剂量用药致畸风并不大。药物本身也是自然界中的一种物质，或天然或合成，和我们每天吃的饭喝的水一样，都是物质，只是有些药物我们平时身体可能接触不到或者接触较少而已。目前明确致畸的药物很少，因为不可能所有药物都有孕期使用的资料。而且这些资料总结也很困难，因为有些缺陷不一定是在胎儿出生前后即显现出来，比如说药物和儿童期肿瘤的关系，除非这种肿瘤是罕见的肿瘤，再追溯孕期用药的情况，从而总结疾病和孕期用药的相关性。如果是常见的肿瘤，很可能根本不会被引起重视。比较明确会导致畸形或者影响较大的药物多为化疗药物，或者激素类药物。目前对药物对胎儿影响的研究仍停留在药物导致胎儿结构异常上。而对“胎儿智力”，“器官功能”或者以后“性取向”，社交能力方面的影响更无从谈起。所以出于对未知风险的规避原则建议孕期用药要谨慎。但是在没有出现结构异常时我们没有必要盲目的担心出现功能异常。因此在胎儿没有出现结构异常时我们不应当盲目的担心会出现功能异常而为了规避未知风险而鲁莽的终止妊娠。而且人与人对药物的代谢能力也不同。我想说的是，其实关于药物对胎儿的影响评估我们知之甚少，不应当轻易的评估与盲目的臆测。例如对胎儿智力，性取向的影响应当局限于特定的药物。目前考虑对胎儿智力有影响的药物主要是精神类药物，例如因为目前患有精神类疾病需要孕期使用精神类药物时才应当考虑这种风险，而不是使用了抗生素，紧急避孕药药后担心胎儿出现智力问题。性行为和生殖器官畸形的问题主要和孕期使用雌孕激素联系起来，而同样没有必要将所有药物和这些分先联系起来。目前，关于药物致畸的问题，我们有两个指导理论：首先，有句话我很喜欢，因为他说的很客观，是从外文翻译过来的，大致意思为“任何药物或者说物质都是可以导致胎儿畸形的，包括我们每天饮用的水。但是这和你摄入的剂量是相关的。你不可能喝的到达到致畸剂量的水。”药物也是这个样子，通常要在常规剂量的十几倍或几十倍以上时才会出现导致畸形的可能，而即使如此也不是绝对致畸的。常规剂量下绝大多数的药物都是安全的。例如咖啡因，民间流传着孕期不能喝咖啡，不能喝茶叶的说法，因为其中含有咖啡因。咖啡因的确有很明确的致畸性，在孕小鼠和大鼠的实验中，可观察到胎仔四肢及腭畸形发生率增加。再更大咖啡因暴露剂量下可以见到胎仔死亡，生长迟缓和骨骼变异。灵长类动物，食蟹母猴在孕期暴露于咖啡因，同样可以观察到其后代死产和流产发生率增加。但是在人类报道中，还没有发现咖啡因有导致胎儿出生缺陷的报道，因为一个人不可能一天喝上百杯咖啡，可是在动物实验中，每天让猴子喝的咖啡剂量远远高于一个正常人每天饮用的剂量。也就是说，“咖啡因致畸并不代表喝咖啡致畸。现在甚至因为茶叶中含有咖啡因就被误解为和茶也对胎儿不好，但其实茶水中含有的咖啡因更少。”药物是否致畸，和使用的剂量有很大的相关性。通常一个药物如果在常规剂量10倍以内即可产生对胚胎的毒副作用我们就认为它是一种强效致畸剂了，但往往药物对胎儿产生潜在风险都要在常规人类推荐使用剂量的10倍甚至数十倍以上。即使有致畸风险的药物也不是用了就一定会出现问题。在人类历史上最严重的一次药物致畸事件，“反应停事件”，反应停应用于早孕期早孕反应明显的孕妇，最后出生的婴儿约三分之一发生了肢体缺陷。因为“反应停事件”人们才开始关注孕期用药的安全性。美国食品药品管理局才开始要求所有药物都要注明对胎儿致畸风险的研究。建立了一套等级评估系统，即FDA分类，将药物有无致畸性分为A、B、C、D、X五类。其中A，B类药物为为孕期使用相对安全的药物。X类为孕期禁用的药物。C，D类药物要平衡利弊，当利大于弊时使用。其次，药物致畸和使用药物的时期也有很大关系。假如你使用药物时受精卵已经形成并且着床，这时胚胎才有机会接触到体液，才会有可能对胚胎产生影响，但在早期受精卵细胞很少，如果药物或者放射线等不良刺激因素影响到胚胎，胚胎就会死亡流产。假如胚胎存活下来就认为没有受到影响，这就是目前药物致畸学中“全或无”的理论。如果在排卵前或者着床前用药目前认为就不会产生影响，因为受精卵没有形成或者不会和体液接触。除非该药物的半衰期很长，在体内代谢干净需要很长时间。受精卵与体液接触往往要到排卵后7~10天以后才有可能。药物和环境因素导致胎儿发育的异常在所有出生缺陷儿中所占比例约为1%，也许因为药物和环境因素是可以避免的，所以人们才格外重视。也有资料报道药物所导致的胎儿畸形风险约增高不超过1%的风险。通常药物在动物实验中，为相当于人类使用剂量10倍以上出现死胎或畸形的药物被认为是致畸性很小，相对安全的药物。药物致畸的先决条件是药物入血，透过胎盘，与胚胎发生接触。如果是外用药只是局部起作用，真正吸收入血再循环到胚胎，摄入量微乎其微，又怎么会产生影响。同样，男方服药一般认为不会对胎儿产生影响。因为现有理论认为药物致畸的前提是受精卵与药物有接触的机会，而男方用药受精卵在发育过程中是没有机会和药物接触的。目前认为男方用药和生育的关系是有些药物可以抑制生精功能，导致生育能力下降或性能力下降。如果药物对精子产生影响精子会死去，能够授精的精子肯定是活精子。的确有些特殊的药物，会注明男方用药后应当避孕三个月以上。但是这些只是从规避潜在风险的角度出发。目前并没有官方的理论可以把男方用药与胎儿出生缺陷联系起来，也没有明确指出有男方使用后可以导致胎儿出生缺陷的药物。一般在孕12周后胎儿器官基本已经发育完成。就会又处于一个相对安全的时期。但是胎儿脑发育和生殖器官发育被认为是贯穿整个孕期的。人们最担心的是宝宝大脑功能会不会受到影响，但其实没有那个药物被明确会对胎儿脑功能造成影响，因为即使有这样的药物我们也是没有办法发现的。药物致畸风险的评估仅限于器官的结构与功能。因为药物增加的胎儿出生缺陷风险可能包括器官结构与功能，社会行为，成年后子宫畸形或某些疾病的高发。因此，目前尚没有检测方法能从理论上完全除外药物对胎儿导致的不良影响。所以避免孕期药物滥用是为了规避风险，保护胎儿。可是因为孕期误用“风险尚不明确或风险很小”的药物就放弃胎儿，就违背了保护胎儿的基本原则，违背了孕期避免药物滥用原则制定的初衷。除非药物导致胎儿结构出现异常，我们可以通过超声检查发现。有些人认为通过“羊水穿刺”可以除外药物对胎儿的影响。答案是否定的。羊水穿刺检查的是遗传病，主要用来检查胎儿染色体核型，染色体核型在受精卵形成的那一刹那就已经定型了，且不会改变了。以上就是我们目前所掌握的，所肯定的，所依据的理论。现在很多我们的孕妇通过网络知识都知道美国FDA分类。可悲的是我们很多医务人员也只知道FDA分类。其实FDA分类中有很多不足，有些只是根据“少数个案报道”，或“有限动物实验数据”得出的，且更新时间较慢，未必适合对孕妇提供咨询。因为它只关注了药物的致畸性，没有关注在“常规剂量下使用的安全性”和“不同使用时期对药物致畸性的影响”。有些药物在动物实验中数十倍人类剂量才会出现问题，可是FDA分类都将其归结为孕期禁用或者慎用的药物。而我们孕妇用了这类药物后，虽然是常规剂量使用的，却碍于说明书上的标识而不知如何是好。比如常见的口服避孕药在FDA分类中属于“X类”孕期禁用，我相信给动物孕期实验可能会诱发出畸形，但是人类都是在排卵前后或受精卵着床前使用紧急避孕药，谁会知道怀孕后还去吃避孕药呢？现在就没有关于使用口服避孕药导致胎儿致畸的报道。（某些肌注使用的中长效避孕药因代谢周期长，的确风险较大，但是目前临床早已淘汰不用）其实，在国外除了FDA分类之外还有很多对药物安全性进行分类的标准。如Wayne州立大学的致畸等级系统把药物的风险分成五类：0——极小的致畸风险1——很小的致畸风险2——小的致畸风险3——中等的致畸风险4——强的致畸风险这个分级系统认为所有物质都有致畸风险，而关注致畸风险和剂量的相关性，常规剂量下出现致畸风险的大小。我们把两个致畸风险分级系统相对比如下。在0级——极小的致畸风险中，常见药物有：对乙酰氨基酚（扑热息痛，感冒药中的常见成分），FDA分类B类；阿司匹林，FDA分类C类；咖啡因，FDA分类B类；头孢类抗生素，FDA分类B类；红霉素，FDA分类C类；胰岛素，FDA分类B类；左甲状腺素片，FDA分类A类；青霉素，FDA分类B类；利托君，FDA分类B类；特布他林，FDA分类B类；其中阿司匹林其实孕期使用很安全，对于反复流产、孕期有血栓倾向的孕妇，预防胎盘早剥都很有效，可是FDA却将其归为C类，慎用药物。孕期阿司匹林150mg/日以下认为没有致畸风险。在1级——很小的致畸风险中，常见的药物有：阿昔洛韦，FDA分类C类；西咪替丁，FDA分类B类；溴隐亭，FDA分类C类；甲硝唑，FDA分类B类；口服避孕药，FDA分类X类；黄体酮，FDA分类D类；丙硫氧嘧啶，FDA分类D类；普萘洛尔，FDA分类C类；维拉帕米，FDA分类C类；其中口服避孕药在FDA分类中为D类孕期禁用，可是在该分类系统中，却将其归结到了很小的致畸风险中。黄体酮注射液是早孕期保胎很常用的一个药物，却被FDA分类归到了D类，慎用药物。我觉得我们有大量的数据证明黄体酮的安全性，全世界出生的试管婴儿数以万记，所有做试管婴儿的孕妇孕期都使用了大剂量的黄体酮保胎，而我们并没有一份数据证明了试管婴儿导致胎儿出生缺陷率增高。4级——强的致畸风险氨基蝶呤，FDA分类X类；香豆素衍生物，FDA分类D类；环磷酰胺，FDA分类D类；异维甲酸，FDA分类X类；甲氨蝶呤，FDA分类D类；三甲双酮，FDA分类D类。三甲双酮与60~80的胎儿异常或自然流产风险相关，可FDA分类却将其归为D类，孕期慎用的药物。FDA分类中有很多不足，也有很多需要改动的地方。中国政府直接套用了现成的FDA分类，自己却不做一点点的努力。我们可以看看中成药，是药三分毒，凭什么就那么肯定中成药没有致畸的风险。中成药的说明书要么禁用，要么慎用，要么无相关数据。禁用的和慎用的却不说原因，和提供动物实验的数据。养几只老鼠做做试验真的很难吗？还是因为政府没有强制的要求。要让我们的孕妇怀孕后疑神疑鬼。中国为什么不拿出自己的分类。帮助我们的医务人员和孕妇对药物的风险进行评估。西药的数据一定要来自西方吗？至于中成药的问题，如果您用了，说明书上写禁用，我也建议您不要太担心。上边所说的禁用往往是因为中成药中有一些活血的成分，从中医的角度讲孕期使用有活血成分的药物有增加流产的风险。因此不建议使用或禁用。这里的禁用并不代表它有很严重的致畸风险。其实换个角度看，中成药药性多比较温和，很多中成药本身效果并不好，只是中国人思想上易于接受，其实很多药在国外都不被认可。治病的效果都不明显就别说致畸了。举个例子，冬虫夏草大家都是知道这个药材很好，可是做成中成药后效果如何就不知道了。至于我国医学界目前主要使用的“药物致畸性的FDA分类”，存在很大缺陷，并不是目前在国际上运用最好的分类方法，只是美国食品药物监督总局强制给药厂使用的分类方法。FDA分类只是对药物是否存在致畸可能进行了分类，而理论上任何物质对胚胎都是可能造成影响的。只是有些物质在低剂量，常规剂量，甚至大剂量时很难对胚胎产生影响，但是如果把这个剂量我们放大到无穷大是肯定会对胚胎发育造成影响的，但这个可以对胚胎产生影响的剂量是否是我们常规可以接触到的剂量？FDA分类只是根据有限且并不权威的动物实验数据对药物的致畸性进行了分类，且并没有关注在常规剂量下这些药物产生致畸风险的“大小”。一个致畸风险很小的药物甚至可以因为FDA发现了该药物在超常规剂量下动物实验中具有的致畸性而将其归为孕期禁用类，而这个药物假如在孕期被常规剂量使用后所带来的致畸风险“几乎为零或远小于自然界3~5%的自然出生缺陷率”，但是如果有人不经意使用了就会被这个FDA分类所误伤。如果再因此就放弃妊娠，就违背了本身为了“保护胎儿”而制定的孕期避免药物滥用的原则。我们常用的参考目录有:《妊娠期和哺乳期用药》（Drugs in Pregnancy and Lactation:A Reference to Fetal and Neonatal Risk）;《出生缺陷与孕期用药》（Birth Defects and Drugs in Pregnancy）《致畸剂分类目录》（Catalog of Teratogenic Agents）目前我只能从市面上买到《妊娠期和哺乳期用药》——人民卫生出版社，这本书我在京东买到的，里边有详细的数据。我不可能把每个数据都记在脑子里，或者一个个的敲字给你们看，对于那些心结比较重的朋友，我建议你们可以花100多块钱，自己买一本，看看里边的数据，好解去心结。我目睹过很多很可悲的故事。因为孕期孕妇用了一点点的药物，尚不知道药物对胎儿是否造成影响的情况下，或甚者是例如阿莫西林、头孢类等孕期可以使用的药物。就进行了人工流产。我想说，这是您的孩子。有些孕妇因为孕期感冒过度担心会对孩子造成影响也把孩子做掉了。或者因为感冒了，不知道怀孕用药了就把孩子做掉了。我经常会对咨询我的患者说，“你能保证下次怀孕不感冒，不吃药吗？如果不能保证请不要做掉这个孩子。”有些医务人员也是建议患者把孩子做掉。这点我很痛心，我认为有些医务人员建议孕妇把孩子做掉出于以下考虑。首先因为中国的母胎医学发展缓慢，到目前还没有遗传科医生的执业注册。患者可能找到了一些妇产科医生，而这些医生所擅长的是妇产科手术。可能从理论上去给患者解释“缺乏沟通经验与技巧”。再者中国的医患矛盾过于复杂，政府对医务人员的保护不够。以我为例，一个进行孕期药物咨询的患者挂我的号找我咨询，一个号4块钱，医院给我提1块钱。我跟患者说您的孩子没有问题。可是自然界背景胎儿出生缺陷率约为5%。因为孕期检查所做的努力，河北省近年缺陷儿的出生率约为2~3%。我们可以理解为100个孕妇在不用药的情况下都可能会有5个胎儿是有问题的。假如我看了100个这样的患者，都告诉孕妇没有问题，挣了100块钱，有一个出现问题回头找我可能就让我赔几万。大部分人又不同意走司法途径解决，只会堵门。其实在给患者进行孕期药物咨询时我认为我承担了很大风险。在患者看来，孕期用药找医生进行咨询，医生给出一个答案，这个过程很简单。但是往往患者的提问方式就让医务人员很尴尬，“你说我的孩子有没有问题”？有许多早孕期来诊的患者甚至都还没有看到胎心，要知道早孕期自然流产率是15%。换位思考一下，其实这个问题在医务人员看来就是一个风险的转嫁。谁敢说没有问题？建议你做掉，孩子死无对证。不建议你做掉有了问题谁来负责？或者干脆说这个有可能有问题也可能没有问题，说的很含糊，把风险重新推回给你。这样的问题让我也很尴尬，我的建议是我们不要把问题停留在孩子有还是没有问题的层面上。应该关注的是所用药物的致畸风险到底有多大，安全性如何，动物实验中的数据报道。毕竟没有用药的情况下都没人敢保证孩子出来没有问题。一般我在对患者进行咨询后都会声明，上述理论只是通过目前医疗技术发展的水平给你分析你的孩子应该不会受到上述药物的影响或者影响很小，但是我不能保证你生的孩子没有出生缺陷。因为即使你没有接触任何不良因素的情况下你能保证出生的是一个正常的宝宝吗，所以你常规做检查就可以了。毕竟自然界背景出生缺陷率是5%，任何人怀孕就应当承担这样的风险。而且药物致畸的风险与本身自然界出生缺陷的风险相比甚小。其实，这简单的几句话是我想了很久才想到的如何和患者沟通用的。现在这句话我们中心的医务人员基本都学会了。我们换位思考一下，有的时候突然来一个孕妇给你一大堆问题，头都大了，很难一下想到怎么和她交流才算得体，怎么才能让她信任你，不仅你要告诉她没有问题，还要告诉她为什么没有问题，拿出数据和证据。我们看病又不像国外的医生需要预约，你有什么问题，人家提前把相关资料整理一下放到你的面前，走的时候再给你一个书面的资料。医生又想告诉患者没有问题，又找不到证据，孕妇又想要肯定的答案。如果孕妇相信了医生的建议，把孩子留了下来，生下来出现问题，医生自然觉得自己承担了很大的风险，自然逃避类似的回复。关于药物致畸的问题在医学生正规学习的教科书中所阐述的理论非常少，且没有具体药物分析。而这个问题几乎是近些年来突然涌现出来的问题，人们对出生缺陷越来越重视，但是对于我们现有的技术水平能做多少而知之甚少。风险只是其中的一个问题，还有另一个问题就是医生的时间与精力。孕期用药的孕妇来了，这样的患者往往都有很重的心结，要解开这个心结可不是我说没事，孕妇说好的就走了的问题。我知道她们不会轻易相信一个医生的话，她们会问好多医生，怎样回答的医生都有。我要说服孕妇留下这个孩子我要拿出证据，给她讲很多理论，这就是传说中的“说病”，还要拿出药物的说明书给她看。有些药物她一来我就知道没有问题，可我还是要当着她的面再看一遍，然后让她看一遍。这样她才会觉得你不是敷衍她。其实医生能做的就是“常常安慰，有时治愈”。过去叫做“说病”，现在叫做沟通。只是说病不挣钱。说半个小时也就是1块钱。现在肯给患者说病的医生越来越少了。我一上午平均下来40个号，一个病人5分钟。就为了一块钱说20分钟，还担很大的风险。这样的制度下很难滋生出负责任的医生。负责任的医生也很难在这个制度下生长。钱不钱的是小事，可是时间呢？我只是想告诉你们，现在进行孕期用药咨询的病人没人愿意看。别人经常把病人推给我，或者模棱两可的打发走了。在我们这样的公立医院，对于早孕期药物致畸咨询，医务人员承担很大的风险，却又一分钱不争。因此自然就把患者推来推去，其实是把风险推来推去。所以您在现实生活中很难找到一个医生肯定的给您说您的孩子没有问题。可是对于孕妇来讲，又十分想得到一个明确的答案。本来关于孕期药物对胎儿影响的数据我们本就知之甚少。所以我想对您说，您怀孕了本来就承担的孩子有3~5%自然出生缺陷的风险。这样的风险远远大于药物致畸的风险。您为了您的孩子，多承担这一点微不足道的风险吧。有时候我一看见这样的病人一下子就头大了，有时候丈夫，婆婆还来一家子人。这样的孕妇往往情绪紧张，有一次一个孕妇吃了根过期的火腿肠，来咨询会不会对孩子产生影响，还不挂号，我们一个女同事也不知道怎么跟她解释好，后边的病人等着急，就说了一句你去检测一下肠有没有问题不就行了吗？这下可好，孕妇急了，我问医生又没有问你，两家打起来了，把我们桌子砸了，医院也没有说法。还有一次一个孕妇在产科做完检查，走的时候正好医院在花园喷农药，她闻见了，不干了，非要找院长，行政楼的电梯需要刷卡，开电梯的临时工不敢给她刷卡，她就把临时工咬了。最后来了好多行政领导给人家说好话，才算了事。临时工被咬的事情就再也没人提了。还有一个孕妇，因为护士的疏忽，本来是要打黄体酮的，结果莫名其妙给人家孕妇做了一个头孢皮试，这下可好，要我们给人联系检测血中有没有药物浓度，还要检测给她用的那个针是不是给她用的以确定里边到底是不是头孢曲松钠，把她的妈妈从张家口，丈夫从北京都叫了过来。还有一个妇产科朋友，因为一个月经失调的患者，得了盆腔炎需要用药，用药前曾建议患者查个早孕试纸排除妊娠，可是患者拒绝检查，说自己测了，而且月经不准不可能怀孕。结果用药后发现自己怀孕了，索赔20万，天天去科室闹，我朋友差点因为这个把工作丢了，医院不管，让自己解决。我想说的是“因为这些不愉快的经历，让医生碰见类似的患者变的很紧张，甚至害怕、厌恶，不敢说话了”。医生就是这么慢慢的提防，慢慢的敌视，慢慢的不说真话，学的冷酷的保护自己。其实想想，我们报复的发泄的对象并不是真正得罪我们的人，而是她后边来的人。面对孕妇特殊时期，特殊的心理状态。经常会有些偏激的情绪波动。医务人员出于本能的自我保护，越来越不敢说实话，不敢有担当。而孕妇尽量保持冷静的态度，这样才不会给医务人员太大的压力。医务人员和孕妇，孕妇和医院人员都应该换位思考，我不建议把孩子轻易做掉。那些建议患者把孩子轻易做掉的医务人员出于本能他们可能为自己考虑的更多些。是否把孩子做掉还要孕妇自己决定。虽然我不能保证孩子绝对没有问题，但是至少我们医务人员应该为大多数孕妇着想，或者至少让孕妇看着更远，想着更远。多给孕妇一点的心理支持与安慰。毕竟有些人打过一次胎后后边怀孕都是问题了。因为对于药物致畸的恐惧，药物的致畸风险被夸大了。其实在药物致畸面前认为自己同样面临风险的不仅是医生和孕妇，还有药厂。在药物孕期使用的问题上其实药厂认为自己也是承担了很大风险的。如果一个药物没有写孕期禁用甚至推荐使用了这个药物，孕妇生下来孩子是有缺陷的，即使和这个药物并没有明确的关系，但是药厂很难拿出证据来证明某种缺陷和自己的药物没有关系，假如这样的事情发生在美国，药厂可能会面临着巨额赔偿。我上学的时候读过一篇阅读理解，美国的产品说明书往往有几十页，假如你买了一个梯子使用过程中摔伤了，说明书没有提示使用梯子有可能造成摔伤，生产梯子的厂家可能都要面临赔偿的可能。因此，即使一个致畸风险很小的药物，药厂也会尽可能的提示风险的存在，以及不建议孕期使用。即使没有明确致畸风险存在的情况下，药厂也会写致畸风险尚不明确，不推荐孕期使用来逃避药厂本身的风险。但是药厂的说明书忽视了一点，应该写明在不知情怀孕的情况下即使使用了也不建议放弃妊娠。风险被推给了医生和孕妇。说明书是只提示风险，不提示也有可能宝宝是健康的，而且这种可能性更大。无意间在孕妇这种特殊心理群体面前，药物的致畸风险被夸大了。而孕妇本身对药物造成宝宝出生缺陷风险的关注程度远大于宝宝没有受到药物影响的关注程度。孕妇本身的认识往往是片面的。我认为孕期用药致畸风险的评估意义非常有限，很难具体到个例，无法给予太具体的风险数字，因为这样是不可能的。对药物致畸风险的关注应当适用于群体风险，不应当局限于个例的风险。药物致畸性的表达和胚胎接触药物的剂量是有直接关系的。这个接触剂量和母体摄入单次剂量与使用时间是有直接关系的。而大多数人忽视了用药时间的概念，误认为用药就会导致风险。孕期偶尔用药，总体接触剂量非常有限，这种情况我认为不应当参考药物的说明书或者相关动物实验数据。因为动物实验数据是基于一定剂量和作用时间给药后对胚胎产生影响的可能性。即使是这种可能性也不是百分之百必然的可能性。药物理论上导致胎儿出现异常的几率远小于自然界5%的背景出生缺陷风险。即使药物导致胎儿出现问题，往往会有超声可以发现的结构缺陷，不会仅仅是超声不能发现的功能性的问题。但只是人们过渡的关注了这些功能性的问题。我建议患者在不知情怀孕却使用药物后继续妊娠出于一个原则，对母体有利的原则，对胎儿有利的原则。我们避免孕期药物滥用的原则就是保护母胎，趋利避害不主张孕期药物滥用，（但其实最早被滥用出问题的药物是抑制早孕反应的药物，像这种药物没有必要）。制定这个原则的初衷并不是让人因为在不知情怀孕误用药物的情况下就把孩子做掉，而是孕期避免不必要的用药，避免可能存在的风险，平衡利弊如果必须用药即使妊娠当然也是必须用药的。如果因为不知道怀孕用药了，就把孩子做掉就违背了保护母胎，有利于母胎的最基本原则。如果是这样就没有必要教导人们孕期不要滥用药物。即使是致畸风险再明确的药物，真正导致畸形的可能性也是相对有限的。有许多患者说，为什么每个医生给出的建议都不同？医生让我们自己做决定。因为这个建议就不应该是普通医生给的。我听说过很多因为担心孕期用药致畸风险最后放弃妊娠的事情，我认为这是我们民族的耻辱。假如这样的事情发生在英国，孕妇可以参考英国国家致畸信息服务（NTIS）的建议。NTIS提供全英国妊娠期使用药物和化学物质毒性的信息和建议，且与欧洲、美国和加拿大等效。由遗传学医生给出专业的建议，而中国目前尚没有遗传专业的医师注册。即使有从事遗传专业相关工作的医生，例如我的诊费也仅仅是1元钱，谁又愿意去趟这个浑水。甚至在中药广泛使用甚至存在滥用的国情下，我们的政府甚至拿不出相关中成药和中药致畸的数据供临床医生参考，这难道不是我们民族的耻辱吗？但即使是做了相关数据总结，真正在临床上的指导意义也是有限的。我说许多医生不会与患者沟通您可能还不信。您知道我被问过的问题有：怀孕了吃了味精对孩子有影响吗？怀孕后吃了泡菜对孩子有影响吗？怀孕后用相机照相了对孩子有影响吗？怀孕了照相能开闪光灯吗？书本上去哪里找味精、泡菜致畸的数据，说明书上也没有相关提示。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。这些问题已经不是单纯的医学问题了，而是生活的哲理，是文化。中国人不缺理论，缺辨别理论真伪的能力。不缺知识，却缺智慧。也许我还不能真正了解孕妇的心情。但现在有些风气很不好。什么男方孕前没有戒烟戒酒孩子能不能要，这些并没有什么科学依据，只是一些保健方面的书上的论调，也许是那些专家没有的写了或者道听途说。当然孕期孕妇是不应该吸烟喝酒的。而孕期现在必要的超声检查却有很多孕妇拒绝，因为大家都说超声对孩子不好。有国外的一份资料，我认为描述的很真实，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，而不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。中国人还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织的资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。有些妊娠高血压、糖尿病、甲状腺功能异常的患者，因为担心药物致畸孕期拒绝用药，最后不仅导致胎儿死胎和母亲生命发生危险的事例并不是没有发生过。我认为那些因为孕期用药就把孩子做掉的人其实是患有精神洁癖，他们想要的孩子是完美无瑕的，就好像他们刷碗一定要用餐具洗一样。其实有些时候不用餐具洗也可以洗的很干净，而且餐具洗在冲洗不干净的情况下还会对我们的身体有害。给孩子机会就是给我们自己机会。人流不仅让我们轻易放弃了一个生命。而且同时会对我们的身体带来一些伤害，这些伤害并不是单单的靠“无痛”就可以遮掩的。有开车常识的朋友我问你们，自动挡的汽车在行驶过程中你把档位挂到“P档”会怎样？我认为，女性怀孕后下“丘脑、垂体、卵巢”三个器官各激素相互协调分泌维持胚胎发育，如果人为打断，无异于在汽车行驶过程中将档位挂到P档。只不过汽车不能自我修复，而我们人体可以自我修复。但是能修复多少呢？我碰到过不少女性人工流产后排卵就出现了问题。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注“智力”而不是“智慧”。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采且和你不相干的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。不论孩子日后智力如何，能做到以下就是智慧，你就应该觉得幸福。我至今做不到这些。《坛经》心平何劳持戒，行直何用修禅。恩则孝养父母，义则上下相怜。让则尊卑和睦，忍则众恶无喧。若能钻木取火，淤泥定生红莲。苦口的是良药，逆耳必是忠言。改过必生智慧，护短心内非贤。日用常行饶益，成道非由施钱。菩提只向心觅，何劳向外求玄。听说依次修行，西方只在目前。懂得“笃行”的含义：马走竹下，小心翼翼的样子，不要别人说什么就轻易的相信。博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。老祖宗留下的。我很感动有这么多朋友看了我的文章给了我这么多好的评价。我想我们一起做一件事情，假如你曾经也因为类似的事情而困惑，而孩子现在很健康的来到这个世界上的时候，在下边回复一下，告诉大家你的故事。这样以后那些发生类似问题的妈妈，看到你们的经历就会变得更加有信心的准备迎接自己的宝宝了。推动社会的进步。鉴于孕期用药致畸性研究有限数据的不可靠性，以及个性化用药方案风险不可预知性。我认为孕期用药与药物致畸咨询的范畴应当局限于因母体疾病，如“癫痫、妊娠高血压、糖尿病、甲状腺疾病、风湿免疫类疾病”等孕期需要长期大剂量使用药物的情况，而非孕前、排卵期前后、偶尔一次或数次，常规剂量使用某种药物，局部用药，或男方用药等情况。这些情况下药物或不良因素是否对胚胎产生了影响根本无从谈起，其实去谈也无任何依据可言。当您在孕30天前后问我因之前偶尔不经意的用药是否对胚胎产生了影响时，在我的眼里您因为怀孕而面临着自然界固有的15%的自然流产率，2%的宫外孕发生率。3~5%的自然界出生缺陷率，其中包括1/700的唐氏儿（21-三体，智力低下）出生率，男婴中1/700的克氏征（47，XXY，不能生育）出生率，等。最后我想送给大家的一句话，“但行好事，莫问前程”。人类生育风险频率（与是否用药无关）生育风险频率每100万个妊娠中免疫学或临床诊断的自发流产350，000每100万个妊娠中临床可辨的自发流产150，000每100万个分娩中的遗传病110，000多因子或多基因（基因—环境间相互作用）90，000显性遗传病10，000常染色体和性染色体连锁遗传病1，200细胞遗传病（染色体病）5，000新发突变3，000每100万个分娩中的明显的先天性畸形30，000每100万个分娩中早产40，000每100万个分娩中胎儿生长受限30，000每100万个妊娠（＞20周）中死产20，900上表摘自人民卫生出版社《产前诊断》，看见自然界固有的这么多的风险，您还在担心那些说不清道不明的药物吗？药物所带来的可能的风险在这些面前微乎其微。不要让自己毁了自己。现在经常有人来咨询我孕期用药相关问题，我想对你们说，能救你们的不是我，是你们自己，不要被自己的想当然，自己的畏惧所打败。做父母，应当先学会坚强。还记得《骇客帝国》中，那个来自地心城市的飞船驾驶员与救世主的对话：“这里只有你吃过麦片，你能告诉我们麦片是什么味道的吗？不过你也没有真正的吃过，麦片的味道是电脑告诉你的，假如电脑告诉你错了怎么办？”——我们知道了药物可以致畸，但是这种致畸性并没有你认为这那么强，反而很小而且局限在个别药物之上。之所以夸大了药物的致畸效果恰恰是我们的道听途说与一知半解，是我们自己的担心与片面认识，而这并不一定是事实。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万