病请描述： 急性胆囊炎是妊娠期比较常见的急腹症，仅次于急性阑尾炎，发生率高达 1 /10000 ～ 1 /1600。可发生于妊娠各期，以妊娠晚期多见。急性胆囊炎可发生严重并发症，如胆源性胰腺炎、胆囊积脓、胆囊穿孔、急性腹膜炎等，炎症可诱发宫缩导致流产、早产、胎儿窘迫等，威胁母儿生命。 1、早期诊断 该类患者既往多有右上腹疼痛病史，常在饱餐或过度疲劳后突发右上腹痛、上腹部正中或剑突下，阵发性加剧。疼痛可放射至右肩部、右肩胛下角或右腰部，少数患者可放射至左肩部。大部分患者可有恶心和呕吐，寒战、发热，25% 左右的患者合并黄疸。查体右上腹压痛明显。实验室检查:血常规白细胞、肝酶和胆红素可升高; B 超检查可见胆囊肿大、壁厚或合并胆石。由于妊娠晚期增大的子宫使脏器移位，妊娠期急性胆囊炎的体征常不典型，易误诊为其他急腹症如急性胰腺炎。X 线、CT 检查因可能对胎儿造成伤害，应用受到限制，当超声检查结果不确定时，可以加用磁共振检查以提高诊断的准确性。 妊娠晚期发胆囊炎的原因是：孕期雌激素和孕酮的水平高，胆囊组织具有雌激素、孕激素的受体，激素使得胆囊对缩胆囊素的反应减弱，胆囊排空能力降低，空腹胆囊的容量增加，妊娠晚期胆囊体积较非妊娠期体积增大一倍，胆汁淤积。此外，妊娠子宫增大压迫胆囊也可引起胆囊炎。 2、妊娠晚期急性胆囊炎的治疗 急性胆囊炎妊娠期治疗原则与非妊娠期一致。由于妊娠期手术治疗对于胎儿有潜在的风险，选择手术治疗多有顾虑，因此，多选用保守治疗，缓解症状，控制感染和预防并发症。但保守治疗复发率较高，一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，且容易引起早产。 2. 1 非手术治疗 ①控制饮食：应禁脂肪饮食，缓解期可给予高糖、高蛋白、低脂肪、低胆固醇饮食。 ②对症治疗：可用解痉止痛剂，如阿托品肌内注射，或哌替啶肌内注射。症状缓解期可适当服用利胆药，促进胆囊排空。 ③抗感染治疗：应选用广谱抗生素头孢菌素类，对胎儿无不良影响，应作为首选。 2. 2 手术治疗 2. 2. 1 手术指征： ①非手术治疗无效，且病情加重; ②有明显的腹膜炎体征或疑为坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊周围积液; ③合并有胆总管结石、急性胆管炎，出现梗阻性黄疸，并发急性坏死性胰腺炎; ④妊娠期胆绞痛反复发作＞3次者。 2. 2. 2 手术方式： 手术方式包括腹腔镜或开腹手术行胆囊切除或胆囊造瘘术。由于妊娠晚期孕妇血流动力学的改变明显，腹腔镜气腹腹腔内压的升降会加剧其改变，孕妇易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症。但目前认为妊娠期腹腔镜下胆囊切除术是安全有效的治疗方法。 具有手术时间短、术后疼痛减轻、创伤小、出血少、切口液化和感染几率低、血栓发生率低、住院日缩短的优点。相对于开腹手术可减少对子宫的操作和激惹，降低早产的概率。 2. 2. 3 手术时机选择 妊娠晚期可选择腹腔镜手术治疗，但要求术者技术娴熟，经验丰富。妊娠晚期急性胆囊炎患者保守治疗出现症状复发的概率为 44%。妊娠期急性胆囊炎症状复发，增加住院次数和早产风险。非手术治疗的急性胆囊炎患者产后症状容易复发，亦及早手术治疗。症状一旦再发，病情较前加重，增加手术难度，和中转开腹的概率。 本文引自 马媛媛等，实用妇产科杂志 2016 年 1 月第 32 卷第 1 期
赵刚 2016-11-26阅读量9491
病请描述： 腹腔镜手术具有良好的应用效果和安全性，妊娠期腹腔镜手术应用范围也在不断拓展，并逐渐成为许多外科和妇科疾病的首选手术治疗模式。 1 妊娠期腹腔镜手术较开腹手术的优点 1.1 提高孕妇的安全性。 从对孕妇的安全性来说，妊娠期常见的急腹症手术有卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性胆囊炎等。急性阑尾炎是妊娠期最常见的急症，发生率约为 1/2 000~1/1 000，孕期阑尾炎易穿孔导致急性腹膜炎，一旦确诊主张早期手术。妊娠期合并急性胆囊炎胆石症的发病率仅次于阑尾炎。腹腔镜在妊娠期急腹症这一领域发挥了良好作用，它以探查代替开腹探查，既可避免开腹手术给孕妇带来的痛苦，降低手术风险，又可以在镜下进行手术治疗，减少了母儿病率。 1.2 提高胎儿的安全性。 从对胎儿的刺激性来说，腹腔镜术中由于避免子宫暴露于空气 ，没有对子宫的直接压力，手术创伤小，减少了开腹手术时对子宫的搬动和刺激，从而减少了对胎儿的刺激，有助于早期诊断并及时治疗，降低自然流产、未足月产、早产发生率也低，并可降低术后感染率，孕妇能很快恢复妊娠生理状态。有医师比较了100 例妊娠妇女因急腹症进行腹腔镜和开腹手术的并发症和对妊娠预后的影响，发现在妊娠期进行腹腔镜手术是可行的，腹腔镜手术后胎儿结局良好。另外，腹腔镜手术切口小且易愈合，孕妇术后并不会产生剧烈的疼痛，镇痛药物用量也少，有效地减轻了镇痛药对胎儿的不良影响。 1.3 加快孕妇肠胃等功能的恢复。 从孕妇肠胃功能的恢复来说，腹腔镜手术肠道激惹少，胃肠道功能恢复快，减少了术后肠粘连、肠梗阻发生的可能性；腹壁的美容效果、较短的住院日等同样可使孕妇获益。 2 妊娠期腹腔镜手术对母儿的影响 2.1 CO2气腹对母儿的影响。 CO2气腹对母儿的影响作用主要来自于气腹所使用的 CO2气体和气腹时腹腔内压的上升。人们对妊娠期患者进行腹腔镜手术一直存在顾虑，最主要的原因是气腹本身带来的腹腔压力升高可能减少子宫血液循环，使母体静脉回流及心排血量减少，最终导致胎儿低血压、缺氧及酸中毒。为减少 CO2对胎儿的影响，应保持孕妇呼吸道通畅，选择恰当的腹腔压力（10~12 mm Hg），尽量缩短手术时间。因此气腹压力、手术持续时间对胎儿预后产生重要的影响。当腹腔压力维持在合适水平时，妊娠期的腹腔镜手术并不会对胎儿和母体产生明显的伤害，与开腹手术相比无明显差异。 2.2 麻醉及药物对母婴的影响。 根据国内外文献报道及实际操作，腹腔镜手术均是在全身麻醉的状态下进行的。在妊娠期，特别是胎儿器官尚未形成的妊娠早期行腹腔镜手术时，首先关注的是麻醉药的致畸问题，应避免使用有争议的麻醉药。妊娠期行全麻可提供满意的手术条件，插管应迅速、快捷，以减少胎儿缺氧的发生。其次，可选用其他方式麻醉，如静脉麻醉或硬膜外麻醉。需要注意的是此时必须保证母体有充足的肺通气及换气功能，防止 CO2潴留、酸中毒。 2.3 腹腔镜手术对母婴的损伤。 由于妊娠自身原因及腹腔镜手术的特点，进行腹腔镜手术时，特别是以盲法插入气腹针及套管穿刺针时，有可能损伤妊娠子宫及肠管；而且，增大的子宫遮盖视野给手术带来一定的困难，手术操作空间小，容易造成直接器械损伤。为避免这种损伤的发生，应选用经验丰富的内窥镜医师完成，在插入气腹针和套管穿刺针的同时，应推动子宫或卵巢或辅助腹壁牵拉，使子宫和腹壁之间距离增加；另外，第一个套管穿刺针的入路应置于脐孔或左上象限，至少需离子宫底 3 横指，最好在 B 超指导下进行。
赵刚 2016-11-15阅读量8798
病请描述： 我觉得健康教育非常重要，甚至是治疗第一位的。好的态度能帮你消除白癜风。 我很理解白癜风病人的心情，很苦恼。很多病人认为自己是最不幸的，实际上比他不幸的人多了。我这里方案很好，疗效很快，病人有希望。总结：治病要心情好，哭没用，还有害。 看到一篇文章，并转载如下： 白癜风患者的健康教育 山东中医药大学第四附属医院 皮肤科 商永明 Health Education for Patients with Vitiligo 白癜风是一种常见的局部色素脱失性皮肤病，近期陕西省一项调查显示白癜风患病率为0.093%[1] ，，以青年人为多。白癜风影响美容，易诊难治，对患者生活质量可带来较大的影响[2]，使患者的生活质量降低。近年来国内外关于精神紧张、心理因素与白癜风关系的研究报道较多，认为白癜风属于典型的心身性皮肤病[3]。用现代医学模式防治白癜风越来越多被人们所认识，健康教育是防治白癜风的重要手段。 1 健康教育的必要性 白癜风虽无痛痒，但由于影响容貌和外观，常给患者造成巨大的心理负担和精神上的痛苦。很多患者在得了白癜风之后，心理压力很大，情绪低落、压抑，不仅不利于病情的缓解恢复，而且能使病情加重。 当前医疗市场十分混乱，各种媒体甚至大街小巷里的治疗白癜风的广告铺天盖地、比比皆是，有些“游医”，甚至根本不是皮肤科医生，受经济利益的驱使，自称“专家”、“专治白癜风”，坑骗患者，牟取暴利，给患者造成了很多医源性的身心伤害和巨大的经济负担。 患者对白癜风的认知情况不尽人意。因此，必须加强白癜风有关知识的普及教育，正规的就医方式和良好的健康教育，能使病情好转，甚至治愈。 2 健康教育的对象 白癜风患者及其家属 3 健康教育的方式 医护人员与患者交谈；举办病友座谈会，给患者及家属讲解有关白癜风的防治知识，请痊愈患者交流经验；向患者发放如《白癜风患者必读》、《白癜风防治问答》等手册及相关资料。其他多种形式：如专题宣传板报、白癜风健康教育网站等，成立白癜风患者的组织，如患者之家，让患者相互交流、沟通。 4 健康教育前的评估 通过与病人交谈、沟通了解患者病情、程度，分析诱发和加重的因素、了解患者个性、情感、生活状态、经济条件，以便进行有针对性的指导。其次，健康教育还要针对不同的人群采用不同的方式。对老年、农民患者应注意语言简单、通俗易懂，内容要具体。对工作人员，应根据其需要，讲授更深层次的知识，如最新治疗进展等，以增强患者战胜疾病的信心。 5 健康教育的内容 5.1 对疾病的认识 患者就诊时，接诊医生应根据病人的病情及接受能力，向患者详细讲解白癜风的知识，如流行病学现状、发病因素、发病机理、对机体的影响、治疗目的与现状、目前治疗中存在的问题及注意事项、预后等，让患者能正确认识疾病的发生，树立克服疾病的信心。使患者和家属明确该病不影响正常生理活动，无传染性。解除病人的思想顾虑，树立治愈的信心，使病人积极配合治疗，促进病人康复。 5.2 心理指导 由于白癜风病程长，发生于体表有碍美观，许多患者心理压力大，精神负担重。因曾进行过的药物治疗效果不好，易产生沮丧、抑郁、焦虑等。白癜风患者存在多方面的心理障碍，而且其心理障碍的程度与皮损的部位有密切的关系[2]。Linda[4]认为心理咨询可能对白癜风患者的自信心和生活质量有所帮助。针对白癜风患者的一些负面心理，医护人员应尽量多与患者交流、沟通，详细了解、分析其心理，采用开导劝慰、分散转移及心理谈话、暗示法等方式，告诉患者精神负荷过重既能激惹具有白癜风遗传基础的患者发病，又可使病情加重。给予患者正确的心理疏导与精神鼓励，使其调整好精神状态，能以良好的心态接受治疗，从而促进早日康复。 5.3 治疗指导 告诉患者切勿轻信广告宣传，不可病急乱投医，应到正规医院的皮肤科就诊，在医生的指导下进行合理治疗。应尽可能早期治疗，最好采用综合疗法，治疗应长期坚持，一疗程至少三个月，如有效可连续几个疗程，注意不要轻易改变治疗方法，治愈后要巩固治疗一段时间。 根据患者的经济情况，为患者选择价廉物美的治疗方案，指导患者如何用药，告知药物可能出现的副作用。告诉患者不应滥用皮质类固醇激素类药物，如口服或外用皮质激素应注意其副作用；口服补骨脂素应定期检查血尿常规及肝功，服药后24~48小时内，应尽量避光，尤其要注意保护眼睛；要注意避免应用维生素C；治疗过程中避免接触某些酚类化学物质，如塑料、橡胶、洗衣粉等化和物质。 5.4 饮食指导 指导患者合理饮食，不偏食。中医有以色治色之说，可多食黑木耳、黑芝麻、黑豆、黑米等黑色食品。少吃富含维生素C 的食物，如西红柿、橘子、猕猴桃、草莓等。应忌食辛辣，避免吸烟和嗜酒。过量饮酒可降低机体免疫力，还可妨碍疗效，因酒精可能影响一些药物的吸收或代谢。因此，应建议白癜风患者应当忌烟、戒酒，至少要做到少饮酒，不过量饮酒。 5.5 生活指导 让患者平时要注意保护皮肤，避免机械摩擦、压迫、外伤，如患湿疹、皮炎等皮肤病时，应及早治疗，适当进行日光浴，但暑天不易暴晒。指导患者注意劳逸结合，不宜过度疲劳，避免精神创伤及过度紧张。鼓励患者进行适当的体育锻炼以增强体质，提高机体免疫力。鼓励患者积极参加文体及社会活动，缩短与他人之间的距离，培养乐观主义精神，形成良好的心理素质，提高对疾病及其他困难的心理耐受性。 医护人员要充分认识到临床工作中对患者的健康教育指导是我们职责中不可缺少的内容，尤其是皮肤科门诊医生，在接诊白癜风患者时，要积极做好健康教育指导。通过对白癜风患者实施健康教育，使患者自愿地采取有利于健康的行为，改变不良生活方式，促进疾病康复，提高患者生活质量。 【参考文献】 [1] 卢涛,高天文,王安辉,等.陕西省白癜风患病率调查[J].中华皮肤科杂志,2004,37(7):406-407 [2] 李大宁,刘进芬,金文,等.白癜风患者生活质量的调查分析[J].临床皮肤科杂志,2002,31(10):665-666 [3] 杨雪琴.心身性皮肤病概述[J].临床皮肤科杂志,2004,33(3):190-192 [4] Papadopoulos L,Bor R,Legg C.Coping with the disfiguring effecls of vitiligo:a preliminary investigation into the effects of lognitive-behaviouval therapy[J].Br J Med Psychol,1999,72(P13):385-396
卢涛 2014-11-24阅读量7354