病请描述： 中医对疼痛的认识年代久远。早在殷墟时期的甲骨文里就已有“蛊”之记载，并将蛊解释为腹中虫，引申为腹中痛。可见，远在春秋之前，中医学还处于实践知识积累阶段时，对疼痛就有了初步的认识。 总结秦汉以前医学成就的《内经》，给中医疼痛理论的发展奠定了坚实的基础。《内经》不仅记载了头痛、目痛、齿痛、胁痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等人体各部位之疼痛，并概称为“诸痛”。而且对疼痛之病因、病机、部位、特征、性质都有详细的论述。其代表篇有《举痛论》、《论痛》、《痹论》、《周痹》等，其中《举痛论》是关于痛症的专题论述。 《内经》对疼痛理论的贡献，主要体现在病名、疼痛特征、病因、病机等方面。 病名方面，上已提及，不再赘述。 疼痛特征，分别描述为酸痛、引痛、重痛、满痛、胀痛、刺痛、扭痛、掣痛、痉痛、切痛等等。 病因方面，主要列述为四个方面： 一是责之于寒，提出“痛者寒气多”之说； 二是责之于热邪和寒热夹杂致痛，如《举痛论》中“热邪留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也”； 三是责之于血虚致痛，《举痛论》认为“脉泣则血虚，血虚则痛”； 四是责之于精血与元阳衰竭致痛，正如《举痛论》中所说：“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然而痛，死不知人，气复后，则生矣。” 病机方面，主要阐述了六个方面： 一是气血壅滞，不通则痛。如《举痛论》中“寒气入经而稽迟，泣而不行，故卒然而痛”； 二是脉缩蜷，急引而痛。如《举痛论》中“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛”； 三是阴阳寒热相搏致痛。如《举痛论》中“寒气稽留，炅气从上则脉大而血气乱，故痛甚不可按也”； 四是热伤津液脉络致痛。如《痹论》中“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”； 五是泣血不润筋而痛。如《灵枢·阴阳二十五人》中“血气皆少，则善转筋，踵下痛”； 六是阴气竭，阳气衰而致痛。如《举痛论》中“寒气客于五脏，厥逆上泄，阴气竭，阳气未入，故卒然而痛……”。 以上这些理论，为中医疼痛专论的发展奠定了基础。中医第一部内科学的作者张仲景，对疼痛临床的贡献，就是受《内经》疼痛理论的启示而撰写的。医学发展到今天，“风、寒、湿三气杂合而为痹，其风气甚者为行痹，湿气甚者为着痹，寒气甚者为痛痹”等理论，仍为现代医家所宗。 中医止痛贵在辨证施治，而辩证又是非常开困难和麻烦的，所以现代人就利用中医理论，总结出了一些常见疼痛的治疗方法，对常见疼痛治疗有不同的疗效，下面介绍一下常用治疗疼痛的方法，供大家选择参考。 1 、中药包熥疗治疗疼痛风湿： 详细了解 2 、中药膏药外敷治疗骨关节炎不过：详细了解 3、活络精油外用治疗滑膜炎： 详细了解 4、纯中药配方治疗乳腺增生 点击了解 5、中药熏洗无痛治疗痔疮肛裂： 详细了解 6、风湿性关节炎滑膜炎中西医结合治疗： 详细了解 7、特效药膏治疗脚气，体癣，甲癣，牛皮癣多种皮肤病。详细了解 8、特制药膏治疗烧伤各种湿疹。详细了解 9、中药胃肠道康复 ： 详细了解 全身各部位康复方法精选 中医养生从衣食住行做起，大道至简，道法自然，顺天应人，天人合一。
马彩毓 2018-02-12阅读量1.1万
病请描述：在公共场所晕倒是一些人曾有过的可怕经历——大多数情况下都是站得好好的，突然冒冷汗、眼前发黑、全身无力、无法站立，有的人还会出现短暂的意识丧失，但往往平躺休息一会儿就能恢复。这到底是身体出现了什么状况？有没有危险？我们今天就来聊一聊。一、突然晕倒，也许是因为啥？我们把上面所描述的这种情况称为“晕厥”。临床上导致晕厥的病因很多，机制较为复杂，我们下面介绍一些最常见的原因。1、一过性的脑部血液灌流不足这是最主要的导致晕厥的原因，其特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。这种情况通常有以下几种发病机制：（1）血管迷走性晕厥年轻人、平时身体没什么毛病的，发作晕厥最多见的就是这种类型了。尤其是女性患者我们碰到得更多一些。其具体的机理是：由于迷走神经兴奋性增加、交感神经兴奋性降低导致心率减慢和外周血容量下降，心输出量下降，血压下降，大脑缺乏足够血供，导致患者意识丧失。其诱发的常见因素有：长时间站立。情绪因素引起，比如恐惧、疼痛、晕血、晕针等。颈动脉窦受压。突然转头的动作、衣领过紧、亲吻、嬉闹等情景下最容易出现。这种类型的患者一般表现为面色苍白、出汗、恶心、低血压、心动过缓等，可能出现数十秒或数分钟的意识丧失，平躺休息一会儿就能缓解。晕厥发生后身体平卧或下肢相对抬高，可有助于回心血量增加，意识恢复。如果经常发作晕厥，而又怀疑为这一方面的原因，可以做直立倾斜试验检查。（2）情景性晕厥这种晕厥发生于特定的情景之下：比如排尿性晕厥，男性多见。可能是排尿时通过屏气刺激迷走神经和排尿后腹压下降引起。打喷嚏、咳嗽时，胸腔压力增加，静脉回流受阻，心输出量减少导致脑灌注不足而发生晕厥。吞咽、排便、腹痛、大笑、运动后及餐后等情景下也有可能发生晕厥。（3）体位性低血压发病的主要诱因是体位发生变化，比如久蹲后突然站起来，有时会感到头晕目眩。发病的机制是体位变动时，血液主要瘀滞到下肢部位，而血管收缩功能不良，血液回流少，导致血压下降，脑供血不足。年轻的患者出现这类情况主要考虑自主神经功能不良，平时应多加强体育锻炼，另外要注意有没有贫血的情况，尤其是女性。长期卧床的患者，突然起身时，也容易发生体位性低血压。服用酒精、某些药物时，也很容易诱发。年老患者如果没有上述原因，自己平时也要注意起身要慢，特别是早上起床时，在床上坐一会儿、在床边坐一会儿，多适应一下。这一类患者要通过卧立位试验，分别测量卧位和立位的血压来进行诊断。（4）心源性晕厥心脏原因导致的晕厥往往最危险，猝死的风险比较大。是我们需要重点排查的目标。这其中又分为两大类：器质性心脏病。比如心脏瓣膜病、肥厚梗阻性心肌病、心脏肿瘤或血栓、肺栓塞、肺动脉高压、急性心肌梗死、心肌炎、心包填塞等等。各种原因导致心输出量减少，不能随身体需要量而增加时，就可能导致晕厥。这类患者的主要诊断手段是心脏彩超。心律失常。缓慢型的心律失常或快速型的心律失常都有可能导致心脏射血不足而发生晕厥。晕厥发生前常常无警告，醒来后迅速恢复。有一部分患者平时没有心脏病史，如果不重视，可能反而最危险。因为他们只有发病时的心电图是异常的，症状缓解以后做心电图可能发现不了病因，这时候还需要做动态心电图监测或者心脏电生理检查。（5）脑源性晕厥椎基底动脉短暂性痉挛缺血或发生卒中、偏头痛等情况下也可能出现晕厥。需要做神经科的检查：包括CT、磁共振、脑血管检查等。2、低血糖严格来说，低血糖不属于晕厥的范畴，但是症状相似，许多人往往傻傻分不清，所以有必要放在一起讲。这一类的患者很少突然发病，往往在昏倒前就会有相当长一段时间表现出明显的症状，比如出汗、饥饿、心慌、面色苍白、注意力不集中等。而在发病以后，也很难自行恢复。需要给予葡萄糖静脉注射，神志清醒的可给予糖水口服，症状才能慢慢缓解。此类患者多见于糖尿病患者口服降糖药或应用胰岛素过量、或者有胰岛素瘤、慢性肝病等其它疾病。发病以后查血糖就能够快速确定晕厥原因。3、癫痫发作癫痫发作也不是严格意义上的晕厥，但是因为患者被送到医院就诊时，往往症状已经缓解，所以医生也常常无法排除此类原因导致的一过性意识丧失。主要的诊断线索是：有没有相关的家族病史；发作时有没有肌肉的强制、痉挛、抽搐、发作后精神错乱或昏睡；原来有没有类似的症状反复发作。需要进一步做脑电图等检查。4、假性晕厥这是由于精神-心理因素导致的“昏倒”。患者发病常常有生气、激动、吵架等诱因，发病时没有意识丧失，对外界的刺激有反应。此类患者属于癔症，没有生理上的异常状况，各种检查结果也都是阴性，给予暗示性的治疗就可以好转。二、发生晕厥，是否有必要去医院检查？如果你是年轻人，平时身体健康，也定期到医院做体检，那么偶尔发作一次晕厥，并且能找到明确的诱发因素，对照上面列举的诱发因素，考虑可能为血管迷走型晕厥、情景性晕厥、或体位性低血压的，发病之后也能够自行完全好转的，可以暂时观察。如果多次反复发作、或发病后有些症状不好转，还是要到医院查清病因。如果平时不到医院体检，即使是初次发作晕厥，也强烈建议到医院做一次初步的筛查。因为心源性的晕厥是有可能导致猝死，即使暂时找不到明确的发病原因，也一定要首先把心脏方面的危险因素排除。如果平时就发现了一些可能导致晕厥的慢性疾病，在晕厥发作的情况下，也非常有必要及时去医院检查，调整治疗方案，以减少晕厥的反复发作。
胡燕子 2017-11-09阅读量2.8万
病请描述：导语：怀孕的准妈妈们都会特别在意身体出现的每一种状况，如果出现先兆流产的症状(即有发生流产的症状，但还未完全出现流产)，一定要引起重视。那么出现哪些情况可能是先兆性流产呢？如果真的是先兆性流产又该怎么办呢？ 先兆流产的表现： 1.阴道出血 先兆流产首先出现的症状往往是阴道出血。[症状]：阴道出血量少，常为暗红色；或者表现为阴道分泌物异常(如血性白带)。[时间]：出血持续有时可达4～5天乃至一周以上。如果在孕期出现出血应该引起警惕。一定要及时就诊，查出病因，及时治疗并消除疑虑。还要注意在孕期的休息和营养，避免强度过大的劳动和运动，保持好的心态。2.下腹疼痛 在出现了阴道出血的情况之后，紧随其后的就是下腹部的疼痛。 [症状]：轻度下腹痛，有时疼痛也发生在骨盆、后背部。[时间]：疼痛发生的时间不一定，可在出血后的几个小时或者是几天之内出现。准妈妈们一定要密切留意自身的情况，对于在没有出血的时候就出现的突然疼痛也不能够掉以轻心，这同样有可能是流产的前兆。小编提醒：各位准妈妈如果出现上述症状一定要及时就医检查。如果确诊为先兆流产，原则上是以安胎为主，但由于受精卵异常是流产常见的主要原因，勉强安胎往往会造成畸形儿或缺陷儿，从优生角度出发，如治疗无效，一般建议中止妊娠。 更多关于先兆流产的处理方法，请点击→《治疗方法 | 发生先兆流产该怎么办》 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-19阅读量4941
病请描述： 胆囊切除术后综合征是指手术切除胆囊后原有的症状没有消失，或在此基础上又有新的症状发生。 包括轻度非特异性的消化系症状，如上腹部闷胀不适、腹痛、肩背部疼痛不适、消化不良、食欲减退、恶心或伴呕吐、嗳气、大便次数增多等和特异性胆道症状，如右上腹剧痛、胆绞痛、发热、黄疸等。本病成因较复杂, 病因诊断尚存在一定难度，单纯的对症治疗疗效不佳。中医学认为发病的基本机制为肝胆失于疏泄、脾胃失于运化、湿热留滞，临床常见肝郁、脾虚、湿热等证，治法以理气、利湿、化瘀、通腑、调养肝脾为主。 病因病机认识 中医学认为， 肝为脏在里，胆为腑在表, 二者在生理功能上同主疏泄，肝化生和排泄胆汁，胆贮存胆汁， 共同促进消化吸收功能。然而胆既是六腑之一，又属奇恒之腑， 如《类经•藏象类》说: “然胆居六腑之一，独其藏而不泻， 与他腑之传化者为异”。 胆既不直接接受水谷，也不直接传化糟粕，而是贮藏胆汁，促进脾胃的消化吸收。多数医家认为是肝与胆相合，共同完成着重要的生理功能。《素问•灵兰秘典论》说: “肝者，将军之官，谋虑出焉。 胆者，中正之官，决断出焉”；《类经•藏象类》说：“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”。只有肝胆疏泄正常，中焦枢纽畅通，正气才能健旺，抵御外邪。胆主决断与肝主谋虑实际上反映了人体正气的盛衰，只有正气强盛，内气充实的人，才能主决断而有果敢行为。患者在行胆囊切除术时心理压力加大、精神紧张，导致脏腑之气机逆乱，因而不能行使其正常功能。胆囊切除术后患者正气虚弱，肝胆络损，血瘀气滞，肝胆疏泄失常，胆汁不能正常贮存与排泄，因而导致诸多病症。《灵枢•五邪篇》曰：“邪在肝，则两胁中痛”；《胀论》曰: “胆胀者， 胁下痛胀，口中苦，善太息”。描述了临床上肝胆病变常见症状为胁痛、胁胀、嗳气、口苦等，而脾胃与肝胆同居中焦，在病理情况下常发生传变；《灵枢•经脉篇》曰：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆”；《灵枢•病传篇》曰：“病先发于肝，三日而之脾，五日而之胃”；《素问•至真要大论》曰：“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥，耳痛溺赤，善惊澹妄, 暴热消烁”。 肝胆疏泄失职，胆汁排泄不畅，不能促进脾胃运化功能，以致脾胃运化不健，患者常见纳差腹胀，大便不调，甚至恶心呕吐。若肝气郁结日久则易化热，邪热犯胃，又可致胃脘灼热嘈杂，泛吐酸水，口干口苦等症。《素问•平人气象论》曰：“溺黄赤，安卧者，黄疸; ……目黄者，曰黄疸”， 若湿热中阻，升降失常，胆汁不循常道而外溢，则形成尿黄目赤、全身发黄之黄疸。气郁之火或为湿热之邪，加之手术中失血，总易导致阴血耗伤，肝胆属木，体阴用阳，阴虚失养，失其柔顺之性，又易致火旺，扰动心神，因而可见心烦、易惊。 总之， 胆的主要生理功能为贮存胆汁, 与肝相为表里，同主疏泄, 根据胆囊切除术后综合症的临床特征，本病病因以情志、饮食因素为主，其主要病位在中焦肝胆脾胃，常表现为肝郁脾虚，木土失和，肝胆疏泄失职，脾胃运化不健，病理性质有虚有实，而以实证居多，实证以气滞、血瘀、湿热为主，虚证多属脾气虚弱、肝阴不足, 临床常见虚实夹杂证候。中医由于从整体出发, 注意到患者在手术前后病变上的一致性与动态变化，能从根本上调整机体阴阳、气血、脏腑功能的平衡，根据不同的临床证候，采用辨证论治，因而疗效更全面持久。我们在临床上发现关于本病部分患者存在一些错误的认识: 如认为胆囊切除后所有的问题都已解决，不仅不需要治疗，而且在饮食选择及习惯上亦不需要任何禁忌了，造成手术后病症很快复发甚至加重；还有一些术后患者出现了食后饱胀、大便不调等症状，一味要求进行胃肠道的相关检查，或自服调节胃肠功能的药物，忽略了与胆囊切除手术有关的生理病理变化，以致失治误治。中医药对于该病的认识充分体现了中医对于肝、胆、脾、胃、中焦脏象学的理论特色，也贯穿着阴阳五行学说的应用，无论在胆囊手术前与后均有良好的治疗作用，并且强调手术后原先造成结石、息肉生成的病变基础依然存如气滞、湿热等，而手术又造成了络损血瘀、脏腑受伤，因此在手术后应及时调治，防治并发症。 本文引自孙飞, 等. 胆囊切除术后综合征的中医认识和治疗进展
赵刚 2016-07-23阅读量5405
病请描述： 随着人们生活水平的提高、饮食结构的变化，胆囊结石和胆囊息肉逐渐增多起来，发病率也是逐年增加。有的合并胆囊炎，有明显症状，非常痛苦；有的胆囊功能良好，无任何不适。查体或者就诊发现之后，有的心事重重，如临大敌，有的则不以为然，引不起重视。该怎样处理好呢？临床上很多病人非常纠结，四处求医，到处咨询，不知道该如何是好。尤其是目前医疗机构众多，专门治疗胆囊疾病的医院都已经出现，打出“保胆取石”“保胆取息肉”的多种广告，鱼目混珠，良莠并存，导致这些胆囊病变的病人，又想治病、又想保胆，非常纠结。 不必烦恼，只要按照医疗原则来处理，绝大多数都会得到正确适当处理的。这种情况必须将结石和息肉分开来讲。 胆囊结石比胆囊息肉更常见，胆囊结石的处理原则是： 1．无任何症状，尤其是年轻患者(35岁以下)，胆囊功能良好，可以随访观察，每3～6个月复查B超。 2．虽无症状，但结石大于2.5cm，胆囊壁增壁，有时合并钙化，年龄大于50岁以上，可考虑预防性切除胆囊。 3．有症状即合并胆囊炎，一般为非特异性消化系统症状，如消化不良、上腹撑胀、厌油腻，脂肪餐或饮酒后加重；如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，则会引起急性胆囊炎的症状：右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉，但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 4．胆囊无功能者，保守治疗无效，须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 5．胆囊有功能者，可以试行保守疗法，各类溶石利胆药物，均有一定的有效率，但治愈率较低，结石残留较常见，而且即便完全排掉了，往往容易复发，5年内复发率常达50％以上。 6．保留胆囊、单纯取出结石，即胆囊切开取石，仅适用于特别年轻者，30岁以下，胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后，由于胆囊结石往往有个体的解剖学病因即胆囊发育异常，许多病人几年后再次复发，而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%, 男多于女, 与性别、胆石、饮酒、体表葡萄糖耐量、血脂等有相关性。病理分类分为非肿瘤性与肿瘤性两类, 后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见, 其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是： 1. 直径小于1. 0cm 多发, 带蒂, 不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术, 但需要定期随访; 2. 直径小于1. 0cm , 单发, 广基, 合并结石者可考虑手术; 无结石又无症状, 但随访发现有有增大趋势者, 亦应积极手术治疗; 3. 直径大1. 0cm, 单发, 广基，年龄大于50 岁, 合并结石, 胆囊壁有增厚者, 原则上应手术治疗, 并作组织病理学检查。 4. 对于良性PLG, 有一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法, 目前还没有得到普遍认可。 那么到底哪些情况下可以保胆呢？目前还是有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊，不但没有好处，还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。如何判断胆囊功能好坏呢？一是平时的症状，如果饮食正常下无任何不适，或者是饱餐、高脂餐后，没有不舒服或者腹痛感觉；二是采用B超检查的方法：空腹测量胆囊体积，进食高脂餐后40分钟再测胆囊，如果胆囊体积缩小50%以上，说明胆囊收缩功能良好。三是B超检查胆囊壁光滑，壁厚<3mm。 保胆的第二个前提是：保胆后不会引起其它病变或者原有病变复发。基底宽大的息肉，保胆切除有时不完全，容易导致复发或者癌变；而且切除部分胆囊壁再次缝合，胆囊形态和收缩功能受到影响，再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变，不宜保胆。 目前有些医院做了保胆手术，报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高，其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石，而这些病人原则是观察无需特别治疗的，因为很多病人虽然有结石，可能一辈子都不发生胆囊炎。我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术，出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况，不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结，首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理，不需要处理就不存在这个问题，定期观察就行。其次，如果需要处理的结石或者息肉，要看胆囊功能是不是正常，如果胆囊功能正常，胆囊炎症不明显，对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的，但前提是一定要有复发再次切除胆囊的思想等各方面的准备。
施宝民 2015-04-24阅读量9766
病请描述： 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 疾病描述 胆囊炎是较常见的疾病之一，发病率较高。根据其临床表现和临床经过，又可分为急性的和慢性的两种类型，常见胆石症合并存在。近年来由于现代化检测技术，如B 型超声扫描、经纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影术(ERCP)、经皮肝穿刺胆道造影术(PTE)、放射性核素闪烁扫描、电子计算机X 线体层摄影(CT)、磁共振显像(MRI)等的临床应用，使胆石症、胆囊炎的发现逐年增多。随着人类平均寿命的延长，老年人中胆石症、胆囊炎也明显增多。老年人胆石症、胆囊炎的发生率增加与老年人胆系解剖和生理学上发生一定变化有关。随着年龄增长，胆总管直径也在发生变化，12 岁时直径为6.8mm，70 岁时可为9.2mm，更重要的是胆总管末端的生理性狭窄亦随年龄增加而更趋变窄，这使得胆汁的排放阻力增加。年龄增大，胆囊收缩功能减退，胆囊内出现胆汁淤滞，胆汁黏稠度亦增加，易产生胆石。以上因素可能是老年人胆石症、胆囊炎的发病率随年龄而增长的基础因素。急性胆囊炎患者中有胆石者约占90%以上，其发病率居外科急腹症的第2 位，慢性胆囊炎患者中有胆石者约占70%。 症状体征 1.急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎的临床表现和急性无结石性胆囊炎基本相同。 (1)症状： ①疼痛：右上腹剧痛或绞痛，多为结石或寄生虫嵌顿梗阻胆囊颈部所致的急性胆囊炎，疼痛常突然发作，十分剧烈，或呈现绞痛样，多发生在饱餐特点是进食高脂食物后，多是发生在夜间，右上腹一般性疼痛，见于胆囊管非梗阻性急性胆囊炎时，右上腹疼痛一般不剧烈，多为持续性胀痛，随着胆囊炎症的进展，疼痛亦可加重，疼痛呈现放射性，最常见的放射部位是右肩部和右肩胛骨下角等处，乃系胆囊炎症刺激右膈神经末梢和腹壁周围神经所致。 ②恶心、呕吐：是最常见的症状，如恶心、呕吐顽固或频繁，可造成脱水，虚脱和电解质紊乱，多见于结石或蛔虫梗阻胆囊管时。 ③畏寒、寒战、发热：轻型病例(炎症为卡他型者)常有畏寒和低热；重型病例(急性化脓坏疽型者)则可有寒战和高热，热度可达39℃以上，并可出现谵语、谵妄等精神症状。 ④黄疸：较少见，如有黄疸一般程度较轻，表示感染经淋巴管蔓延到了肝脏，造成了肝损害，或炎症已侵犯胆总管。 (2)主要特征：腹部检查可见右上腹部及上腹中部腹肌紧张、压痛、反跳痛、Murphy 征阳性。伴胆囊积脓或胆囊周围脓肿者，于右上腹可扪及有压痛的包块或明显肿在的胆囊。当腹部压痛及腹肌紧张扩展到腹部其他区域或全腹时，则提示胆囊穿孔。或有急性腹膜炎。有15%～20%的病人因胆囊管周围性水肿、胆石压迫及胆囊周围炎造成肝脏损害，或炎症累及胆总管，造成Oddi 括约肌痉挛和水肿、导致胆汁排出障碍，可出现轻度黄疸。如黄疸明显加深，则表示胆总管伴结石梗阻或并发胆总管炎的可能。严重病例可出现周围循环衰竭征象。血压常偏低，甚至可发生感染性休克，此种情况尤易见于化脓坏疽型重症病例时。尚可有精神萎靡、纳差、乏力和便秘等。 (3)老年急性胆囊炎的主要特点：老年患者机体反应能力弱，虽是急性炎症，但部分患者起病较缓慢，且不典型。有的患者出现类似右下肺炎、心肌梗死、右侧肾盂炎等胃肠道以外的症状。临床表现如腹痛、发热、腹部触及肿大的胆囊及包块，和年轻患者比，往往缺如或较轻微。即使出现胆囊坏疽及穿孔等合并症，其腹部表现也不典型，甚至穿孔后胆囊内容物向上流到结肠间隙，可出现急性阑尾炎或急性结肠憩室炎的表现，极易混淆诊断。但有的老患者起病急，病情变化快。胆囊坏疽、穿孔、腹膜炎、休克等，常常是急性胆囊炎的最初临床表现。老年性胆囊炎患者多伴有胆总管结石，故黄疸的发生率较高(约为59%)，且程度较青壮年患者重。另外，老年人患急性胆囊炎后，病情的演变也亦不典型。在青壮年常常依靠疼痛的轻重、体温和白细胞的波动去评价胆囊炎病情的变化，但在老年患者，特点是机体虚弱的老年患者，用这些指标去观察胆囊炎病情的演变是很不可靠的。掌握老年急性胆囊炎的这些特点对做出正确的病情判断是非常重要的。 2.慢性胆囊炎 (1)症状：持续性右上腹钝腹痛或不适感；有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状；右下肩胛区疼痛；进食高脂或油腻食物后症状加重；病程长，病情经过有急性发作和缓解相交替的特点，急性发作时与急性胆囊炎症状同，缓解期有时可无任何症状。 (2)体征：胆囊区可有轻度压痛和叩击痛，但无反跳痛；胆汁淤积病例可扪到胀大的胆囊；急性发作时右上腹可有肌紧张，体温正常或有低热，偶可出现黄疸；病毒性胆囊炎时可有肝脾肿大。临床检查：发现对诊断有意义的阳性压痛点，胆囊压痛点在右腹直肌外缘与肋弓的交点，胸椎压痛点在8～10 胸椎旁，右膈神经压痛点在颈部右侧胸锁乳突肌两下角之间。 疾病病因 胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi 括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染；全身动脉粥样硬化，血液黏滞度增加可加重胆囊动脉缺血。这些病理生理变化是老年人胆囊炎胆石症发生率较年轻人增高的原因，也是急性坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔更多见于老年患者的原因。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎(早期)；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，当胆肿内压＞5.39kPa(1375pxH2O)时，胆囊壁动脉血流阻断，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程，最终并发胆囊坏疽或穿孔。若胆囊管梗阻而没有胆囊壁的血液循环障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。近年的研究表明，磷脂酶A 可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。 病理生理 1.西医病因病理 (1)急性胆囊炎：至今对本病的发病学了解仍很不够。历来认为与胆囊管结石梗阻后的胆汁淤滞、黏膜损伤、胆囊缺血及细菌感染有关。 ①胆囊管梗阻：通常认为胆囊管被结石或寄生虫梗阻后可引起急性胆囊炎，理由是：胆盐刺激，胆囊壁缺血，继发感染，胰液反流侵蚀。也有人认为在急性胆囊炎的发病上，机械和血管的因素可能比胆盐浓度增高所致的刺激更重要。 ②感染：包括细菌感染和寄生虫感染。感染的细菌主要是在肠杆菌、副大肠杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌和产气杆菌等。其感染途径有：血源性感染(细菌随血流进入胆囊)、胆源性感染(肠道内细菌细门静脉进入肝脏后未被消灭感染胆囊、肝内细菌经淋巴管进入胆囊)、上行性感染(胆道蛔虫携带肠内细菌钻入胆道引起梗阻和胆囊炎症)、侵蚀性感染(胆囊邻近的组织器官有炎症时，细菌可侵蚀、蔓延到胆囊)。华支睾吸虫和梨形鞭毛虫等均可引起胆囊炎，特别是华支睾吸虫与胆道感染关系尤为密切。 ③神经、精神因素：凡能招致迷走神经张力减低的因素，均有可能发生急性胆囊炎或是胆管炎发病的一个重要附加因素。据文献报道，疼痛、恐惧和焦虑等精神因素，可招致急性胆囊炎的发生，影响胆囊的排空导致胆汁淤积。 ④激素因素：胆囊收缩素能使胆汁分泌增加，胆囊收缩和胆总管括约肌松弛，以保持胆汁的正常分泌和排出。凡肠腔内存在有胆盐浓度升高和氨基酸、脂肪增多的因素时，胆囊可停止收缩处于扩张状态，于是胆汁淤积而发病；性激素：妇女在妊娠时，由于性激素的影响，胆囊排空延缓，胆囊扩张，胆汁淤积常易发生急性胆囊炎。另外，创伤、烧伤或手术后，有时可发生急性胆囊炎，这可能与出血、麻醉、发热、进食量少继发感染等引起的脱水有关，因脱水可使胆汁黏稠度增加，致胆囊排空延缓。 (2)慢性胆囊炎：慢性胆囊炎既是有胆石发生的基础，也是胆石形成后的后果。它体现了胆囊与结石互相影响的长期过程，其机制大致同急性胆囊炎。慢性胆囊炎其病情呈慢性迁延性经过，临床上有反复急性发作等特点，本病病例远较急性胆囊炎为多。 ①结石因素：通称结石性胆囊炎。约70%的慢性胆囊炎由此种因素引起，是因胆结石长期刺激胆囊壁发生炎症所致，在此基础上还可继发细菌感染。 ②细菌感染：通称细菌性胆囊炎，细菌还经血液、淋巴或邻近组织器官炎症的直接蔓延，以及通过十二指肠乳头开口上行至胆囊等途径而感染。 ③病毒感染：通称病毒性胆囊炎。常发生在患病毒性肝炎时，可能与肝炎病毒直接或间接对胆囊侵袭有关。 ④化学因素：通称化学性胆囊炎。因胆盐过度浓缩或胰液消化酶反流进入胆囊所致，常见于胆结石刺激导致肝胰壶腹括约肌痉挛时。 ⑤寄生虫因素：通称寄生虫性胆囊炎。常见的有华支睾吸虫、肠梨形鞭毛虫，血吸虫和蛔虫等。 ⑥急性胆囊炎后遗而来。 总之，不论何种病因引起，其共同的病理特点是胆囊纤维组织增生、囊壁增厚、胆囊因瘢痕组织收缩，而致囊腔变窄和萎缩，胆囊与周围组织粘连致并发幽门梗阻等。倘炎症侵犯胆囊管造成梗阻，胆囊亦可胀大，并可使囊壁变薄。 诊断检查 诊断 1.急性胆囊炎 (1)多以食用油腻食物为诱因。 (2)突发右上腹持续性剧烈疼痛伴阵发性加重，可向右肩胛部放射，常有恶心、呕吐、发热。 (3)右上腹有压痛、肌紧张，墨菲征阳性，少数可见黄疸。 (4)白细胞及中性粒细胞计数增高，血清黄疸指数和胆红素可能增高。 (5)B 超可见胆囊肿大，胆囊壁增厚或毛糙，囊内有浮动光点，伴有结石时可见结石影像。 (6)X 线检查：胆囊区腹部平片可有胆囊增大阴影。 2.慢性胆囊炎 (1)持续性右上腹钝痛或不适感，或伴有右肩胛区疼痛。 (2)有恶心、嗳气、反酸、腹胀和胃部灼热等消化不良症状，进食油腻食物后加重。 (3)病程长，病情经过有急性发作和缓解交替的特点。 (4)胆囊区可有轻度压痛的叩击痛。 (5)胆汁中黏液增多，白细胞成堆，细菌培养阳性。 (6)B 超可见胆囊结石，胆囊壁增厚，胆囊缩小或变形。 (7)胆囊造影可见胆结石，胆囊缩小或变形，胆囊收缩功能不良，或胆囊显影淡薄等。 实验室检查 1.急性胆囊炎血常规：急性胆囊炎时，白细胞总数轻度增高(通常在1.2 万～1.5 万/mm3之间)，分类中性粒细胞增多。如白细胞总数超过20×10E9/L，并有显着的核左移和中毒性颗粒，则可能是胆囊坏死或有穿孔等并发症发生。 2.慢性胆囊炎十二指肠引流：如B 管胆汁中黏液增多；白细胞成堆，细菌培养或寄生虫检查阳性，对诊断帮助很大。 其他辅助检查 1.急性胆囊炎 (1)超声检查：B 超发现胆囊肿大、壁厚、腔内胆汁黏稠等常可及时做出诊断。值得提出的是，老年人临床表现不典型常需借B 超等影像学检查才能确诊。B 型超声检查简便易行，可测定胆囊大小，囊壁厚度，尤其对检测胆石准确可靠，是论断急性胆囊炎影像学检查的首选方法，也是观察老年人病情演变的指标之一。 (2)放射线检查：腹平片具有论断意义的阳性发现是：①胆囊区结石；②胆囊阴影扩大；③胆囊壁钙化斑；④胆囊腔内气体和液平(见于产气细菌感染引起者)。胆囊造影：①口服法：胆囊一般不显影；②静脉注射法：应用60%的泛影酸钠(sodium diatrizoate)，用量按2.2ml/kg 计算，与等量5%葡萄糖溶液混合后，快速静脉点滴，如胆囊呈现圆弧状或环形显影，对急性胆囊炎则有诊断意义。 (3)放射性核素检查：放射性核素胆系扫描对诊断急性胆囊炎的敏感性为100%，特异性为95%，亦具有诊断价值。静脉注射131 四碘四氧荧光99mTc 后90min内，倘胆囊区无故放射性物质，则表示有胆囊管梗阻，可考虑是急性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎 (1)超声波检查：如发现胆囊结石、胆囊壁增厚、缩小或变形，有诊断意义。 (2)腹部X 线平片：如系慢性胆囊炎，可发现胆结石、胀大的胆囊、胆囊钙化斑和胆囊乳状不透明阴影等。 (3)胆囊造影：可发现胆结石、胆囊缩小或变形、但囊浓缩及收缩功能不良、胆囊显影淡薄等慢性胆囊炎影像。当胆囊不显影时，如能除外系肝功能损害或肝脏色代谢功能失常所致，则可能是慢性胆囊炎。 (4)胆囊收缩素(C．C．K)试验：口服胆囊造影剂使用胆囊显影后，将C．C．K作静脉注射，在15min 内分次连续摄胆囊片，如胆囊收缩幅度小于50%(表示胆囊收缩不良)，并出现胆绞痛，为阳性反应，表示为慢性胆囊炎。 (5)纤维腹腔镜检查：直视下如发现肝脏和胀大的胆囊为绿色、绿褐色或绿黑色。则提示黄疸为肝外阻塞；如胆囊失去光滑、透亮和天蓝色的外观，变为灰白色，并有胆囊缩小和明显的粘连，以及胆囊变形等，则提示为慢性胆囊炎。 (6)小剖腹探查：小剖腹探查是近年来新提倡的一种诊断疑难肝胆疾病及黄疸的方法，它既能对慢性胆囊炎作出明确诊断，又能了解肝脏的表现情况。 鉴别诊断 1.急性胆囊炎应与引起腹痛(特别是右上腹痛)的疾病进行鉴别 这些疾病主要有：急性胰腺炎、右下肺炎、急性膈胸膜炎、胸腹部带状疱疹早期、急性心肌梗死和急性阑尾炎等。上述疾病都有各自的临床特点和特殊的检查方法，只要详细地询问病史，细致地分析病情，动态地观察病情变化，鉴别一般不难。 2.慢性胆囊炎应注意与消化性溃疡、慢性胃炎、胃消化不良、慢性病毒性肝炎、胃肠神经功能症和慢性泌尿道感染等鉴别。慢性胆囊炎时，进食油腻食物后常有恶心和右上腹不适或疼痛加剧，此种情况消化道疾病少见。另外，可借助消化道钡餐造影、纤维胃镜、肝功能和尿液检查进行鉴别。
赵刚 2015-04-05阅读量1.3万