病请描述：一、总体要求1.早期控制水肿。2.膝关节支具保护。3.肌肉力量训练。4.关节活动度练习，促进本体感觉和神经肌肉功能的恢复。二、术后康复过程1.术后2周内：①患膝处加压冰敷。②支具伸膝位固定。③在疼痛耐受的情况下，术后可拄双拐完全负重，但仅限于吃饭或沐浴等日常活动，其它时间以休息为主，一定要佩戴支具保护，伸直固定。④平时卧床为主，抬高患肢，促使肿胀消退，做股四头肌的主动收缩力量训练，同时注意保持膝关节伸展，防止伸膝受限，可以在足跟下垫小毛巾卷，做伸膝练习。⑤每日2次，每次20分钟，直到患者出院。 ⑥术后第2周开始调整支具为0-30度固定，进行适当的屈曲锻炼，每次屈曲10次，动作轻柔，每日2次。2.术后第3-5周：①继续控制水肿的治疗。②膝关节屈曲角度锻炼：此期仍不能忽视患膝的伸展练习，同时恢复屈膝角度锻炼，每次屈曲10次，动作轻柔，坚持5秒，每日2次。第3周调整支具为30-60度，第4周调整60-90度，第5周屈膝角度达到100度，第6周时膝关节的关节活动度达到135度或正常。③满5周在保护下加强力量训练，如直腿抬高锻炼，压腿，上、下台阶练习，适当进行上下楼梯训练。④满5周后，开始拄单拐行走，但要佩戴支具，同时步态要正确，逐步恢复日常生活。3.术后第6-12周：①6周后可根据恢复情况，脱拐行走，如果患膝肌力达健侧的70%，可开始快走练习。②继续下肢力量训练：如直腿抬高锻炼，上、下台阶练习，适当蹬车练习、水疗等。③术后第8周开始，可以尝试去除支具固定，改为护膝保护。4.术后第12周：如果患者能够很好地控制膝关节的稳定性，大腿力量逐步恢复，从术后第12周，可开始慢跑锻炼，也可以简单的练习一些敏捷动作。但是要以自我感觉舒适为主，切不可在疼痛下坚持锻炼，同时要循序渐进，切不可突然发力。 5.术后第16-24周：如果患膝肌力大于正常侧的80%，能很好地完成以上练习，可逐步恢复日常的生活，注意膝关节保暖，同时行走时佩戴护膝保护。6.术后9个月：9个月后可以根据恢复情况，逐步参加适当的体育运动，恢复到损伤前的运动水平。 各个阶段一定要把握度的原则，切记不可操之过急，锻炼要适度，要适宜，要在舒服中锻炼，稳步推进，中间可以口服非甾体类抗炎药，或者外用贴剂止痛消炎治疗，同时注意保暖。定期随访复查，及时发现锻炼中的错误，及时纠正。祝各位朋友早日康复，恢复健康。（图片来自网络）
程千 2022-07-16阅读量1.0万
病请描述：帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。 一、PD的疼痛分类 目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。 肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。 第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。 神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。 二、评估方法 疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。 三、治疗策略 1.药物治疗 1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。 2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。 2.手术治疗 1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。 2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。 3.其他辅助治疗 运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。 疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。
胡小吾 2022-07-10阅读量8865
病请描述：帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。 一、PD的疼痛分类 目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。 肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。 第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。 神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。 二、评估方法 疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。 三、治疗策略 1.药物治疗 1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。 2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。 2.手术治疗 1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。 2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。 3.其他辅助治疗 运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。 疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。
胡小吾 2022-07-01阅读量8711
病请描述： 关节成型术后慢性疼痛（四级诊断）之---全膝关节置换术后慢性痛 膝关节是人体重要的承重关节，且运动要求较高，一旦失去功能，将严重影响患者的日常生活。在物质条件相对富足的今天，人们对医疗的需求，已经不仅仅是延长生存期，有品质的生存状态是社会进步赋予的需求。 随着人口老龄化从趋势变为现实，老年性退行性病变的构成比例逐步提高。骨关节炎作为一种老年人常见的退行性病变，患病率逐年提高，诊疗需求日益旺盛。 骨关节炎本质上是患病关节的代谢修复能力已无法应对日常负荷所致的磨损，最终导致关节软骨消失，关节间隙狭窄，关节畸形，常伴有渐进的疼痛，随病程发展日益加剧，直至无法耐受。 膝关节关节置换作为一种有效且日趋成熟的手术治疗方式，不仅符合患者提高生活品质的诉求，而且在减少家庭成员的人力支出，降低社会面附加消耗方面有着重要的意义，其社会接受度也与日俱增。 全膝置换术的人工膝关节的设计大致分三型：1）髁型人工膝关节（分两种类型）：a.多中心假体，poly-centric condylar prosthesis；模拟人体股骨髁的的曲率半径变化，假体关节面的轴心位置是变更的。b. 单中心假体，uni-centric condylar prosthesis）正常人体的股骨内髁与外髁的曲度是不同的，但是假体的内髁与外髁曲度则是一致的。这些假体的设计差别在于关节面曲度。术后作用于骨与人工关节间的主要是压力，剪力和张力都很小，不容易松动。髁型人工关节的设计基础是膝关节的韧带基本正常，股骨髁和胫骨平台假体之间无任何连接之处。但在骨质疏松，骨和韧带严重破坏以及明显畸形时均不适用。 2）铰链式人工膝关节：优点：结构简单，操作容易，易于矫正各种畸形，在严重的骨和韧带破坏以及骨肿瘤切除的情况下，可以获得稳定，无痛，迅速恢复步行功能。缺点：负载完全由轴承担当，膝关节屈曲45°时，轴的负载力为523-703kg，膝关节屈曲90°时，轴的负载力为847-1043kg。人体膝关节在运动的过程中，轴心不断变动，但铰链式人工关节的轴不能移动。轴心的位置将影响肌肉的杠杆臂和关节周围软组织的拉伸。轴心过高将产生关节柄拉出髓腔的张力，轴心过低，股骨髁后方易与胫骨上部碰撞。无论是否使用骨水泥，由于张力和剪力的反复作用，易于松动或疲劳折断。 3）其它类型这些设计包括半限制型关节等，企图结合髁型和铰链型的优点。如球臼式人工膝关节，Atten-Borough型假体，GSB假体，Trillat等. 虽然全膝置换术有诸多优点，但在现实的临床诊疗过程中，即便手术非常成功（置换后关节对位对线理想），一小部分患者任然会出现顽固的全膝置换术后慢性痛，使患者和骨科医生都非常困惑。基于对膝关节解剖的特殊性，以及对膝关节置换术手术流程特点的分析，我们觉得以下因素可能参与了全膝置换术后慢性痛的形成：1） 依照常规手术流程，膝关节暴露需切开关节囊，翻转髌骨皮瓣，以充分暴露关节表面，所以翻转点容易有软组织挤压/顿挫伤。2） 止血带的使用，可能导致部分组织的缺血再灌注损伤。3） 关节面截骨前，膝关节囊周围软组织松解不完善，内、外、后侧软组织张力不平衡，可能导致术后软组织张力与肌骨生物力线之间不能协调。4） 膝关节置换术截骨面较大，手术前后股骨髁和胫骨平台的应力变化显著（正常人体的股骨内髁与外髁的曲度是不同的，而且内髁与外髁关节面曲度都是渐变的，在生理状态下，人体膝关节在运动的过程中，运动轴心也在不断变动）。膝关节置换术后股骨与胫骨之间经假体力学传递，力线和应力点都与生理状态有较大差异。假体支撑面的骨小梁在术后须经受断裂、吸收、重建的应力再塑过程，骨痛不可避免。5） 术前因骨关节炎迁延不愈导致的关节外翻/内翻畸形，使膝关节屈伸时的髌骨运动轨迹发生病理性适应性变，与关节假体设计的髌骨轨迹拟合困难。6） 生理状态下，膝关节周围有十余个滑囊协调肌腱间的相对运动。术中/术后的创伤、水肿和炎性修复过程，损伤了膝关节周围滑囊，影响了膝关节周围的组织顺应性。7） 手术创伤累及膝关节周围神经，且围术期剧烈疼痛诱发神经末梢感受器的外周敏化，神经兴奋性升高。 疼痛科解决方案：1.超声引导下个体化定位粘连组织结构，生理盐水液压松解粘连组织，恢复运动顺应性。2.超声引导下定位膝周神经，神经阻滞调节膝关节周围神经的兴奋性，3.微调髌骨轨迹，降低髌骨与假体间剪力和压力。 内容参考《实用骨科学》人民军医出版社，第4版。《骨科基础基础科学》—骨关节肌肉系统生物学和生物力学，第2版，陈启明 主译，人民卫生出版社，华裔骨科医师学会和美国骨科医师学会联合出版；《外科学》，人民卫生出版社，第6版；
王华 2022-06-26阅读量1.1万
病请描述：帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。 一、PD的疼痛分类 目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。 肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。 第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。 神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。 二、评估方法 疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。 三、治疗策略 1.药物治疗 1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。 2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。 2.手术治疗 1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。 2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。 3.其他辅助治疗 运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。 疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。
胡小吾 2022-06-23阅读量8568
病请描述：帕金森病作为第二常见的中枢神经系统变性疾病，除了其特征性运动症状外，伴发的非运动症状亦逐渐为人关注。早在1817年，英国医生帕金森在震颤麻 痹最初描述中便提到了风湿样疼痛。Broen等报道PD疼痛的平均患病率为67．6％，最高达85％。疼痛是疾病各阶段中最令患者感到不适的症状。一、PD的疼痛分类目前在临床和科研中应用较广的是Ford分类法。2010年Ford依据患者对疼痛的描述将PD疼痛分为肌肉骨骼性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、神经根性疼痛、中枢性疼痛以及静坐不能5类。其中，肌肉骨骼性疼痛最为常见，约占所有疼痛类型的一半左右。同一患者可同时合并多种疼痛类型。肌肉骨骼性疼痛是指常发生在肩周、脊柱旁、小腿肌肉的疼痛、痉挛以及肩、髋、膝、踝等关节的疼痛不适，其中“冻结肩”可作为PD疼痛的特征性表现。肌肉骨骼性疼痛常与运动迟缓、肌强直以及姿势异常相关，运动可加剧疼痛程度，导致运动进一步减少，两者相互影响，形成恶性循环，严重降低PD患者的生活质量。第二常见的疼痛类型为肌张力障碍性疼痛，持续性的肌张力障碍性痉挛引起具有模式化的异常姿势和畸形，从而引发疼痛。肌张力障碍性疼痛多数在清晨关期肌张力障碍时出现，清晨足部肌张力障碍尤为典型，少部分亦可在开期的双相和剂峰肌张力障碍时出现。与多巴胺能药物引起的运动症状波动有关。神经根性疼痛和中枢性疼痛发生率较低，前者是指局限于神经、神经根支配区域的疼痛、麻木或无力．可能与脊神经根受压有关。中枢性疼痛累及部位和疼痛形式多样，常被形容为难以描述的针刺样、烧灼感或蚁行感等感觉异常，常伴有自主神经症状。疼痛多为持续性，难以准确定位，它被认为是PD疾病的直接后果，而不是肌张力障碍、肌强直、周围神经病变或肌肉骨骼疾病所致。二、评估方法疼痛的临床评估通常集中于疼痛的诊断以及特定临床特征的评估，神经病理性疼痛阳性、阴性体征的评估等简单的床边测试可大致区分不同类型的疼痛。在目前的临床实践中，结合单维或多维专用量表的临床评估是主流方法。视觉模拟评分法、疼痛数字评分量表、疼痛简明记录量表、麦-吉疼痛问卷、DN4问卷在既往研究中使用较多。近年提出的KPPS量表是第1个适用于PD疼痛的专用量表，可在床旁对PD疼痛的严重程度和发作频率进行快速评估，在PD中各种疼痛等级评定方面较为可靠且有效。值得注意的是，疼痛作为一个多维度的概念，应综合多方面进行评估。三、治疗策略1.药物治疗1）多巴胺能药物：在治疗时应首先优化抗PD药物治疗方案，具体应视疼痛类型而定。如关期发生痛性肌张力障碍治疗目标旨在减少关期时间．可适当增加多巴胺能药物剂量、或增加给药频次或使用控释剂型。开期肌张力障碍发生与过度的多巴胺能刺激有关，故需酌情减少药物用量。2）系统性药物：目前尚无关于PD相关疼痛药物治疗的I级推荐。根据临床经验以及“疼痛三阶梯原则”，通常建议使用非甾体类抗炎药作为一线药物。若非甾体类抗炎药无效，可考虑曲马多或羟考酮。有研究表明度洛西汀对几种类型的疼痛均有效，对合并抑郁的中枢性疼痛疗效明显。对于上述治疗无效，或药物不能耐受、副反应严重的患者，局部肉毒素注射治疗是合理的选择，尤其是肌张力障碍相关性疼痛，肉毒素可通过改善姿势异常来减轻疼痛，是治疗PD纹状体手／足的首选方法。2.手术治疗1）DBS：DBS原来主要用于治疗晚期的运动症状，目前一些研究表明丘脑底核(STN)DBS手术可能通过提高机械性疼痛阈值、增加疼痛耐受性、改善运动症状、降低肌张力等机制缓解疼痛症状。2）SCS：SCS是指通过安置于硬膜外的电极产生电流，刺激脊髓背柱传导束和后角感觉神经元，达到治疗效果。它作为顽固性慢性疼痛的一种重要治疗方法，研究报道PD疼痛患者接受了SCS治疗后疼痛评分可显著改善。3.其他辅助治疗运动和物理治疗有利于保持患者的运动范围及活动能力，预防肌肉挛缩，同时也是延缓肌肉骨骼性疼痛进程的重要治疗方法。此外，还有电磁疗法、按摩疗法、音乐治疗、我国传统医学如针灸、中药等中医治疗在改善PD疼痛方面也有其独特优势，可作为辅助治疗。疼痛是PD的常见非运动症状，但临床常常被忽视。PD疼痛有多种不同类型，临床可借助专用量表对PD疼痛进行评估，正确识别疼痛类型有助于选择合适的治疗策略。
胡小吾 2022-06-13阅读量8618
病请描述： 骨关节炎（OA）是由多种因素引起的关节退行性病变，表现为关节疼痛、活动受限、功能下降、畸形等，对患者的生活造成明显影响，因此一旦确诊需积极干预。临床上OA的治疗遵循阶梯化、个体化系统治疗的原则，其中药物治疗是主要治疗方法之一，几乎贯穿了OA的每个阶段。但临床治疗中的药物选择，尤其是对处于疾病不同阶段的OA患者以及特殊人群的用药，却常令医务工作者们犯难，应引起重视。 不同阶段OA患者的用药原则 一、无症状或偶有轻微症状者2019年国际骨关节炎研究学会（OARSI）发布的《非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》[1]，“强烈推荐无论有无合并症，基础治疗是所有OA患者的首选治疗方式”。基础治疗主要包括健康教育、运动治疗、物理治疗和行动辅助治疗支持[2]。基础治疗不佳者，可局部外用非甾体抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸、洛索洛芬、氟比洛芬酯等。不建议全身镇痛药物治疗[3]。二、轻度患者轻度患者在局部用药镇痛效果不佳时，可换用口服镇痛药物或联合用药。疼痛程度较轻者通常选用对乙酰氨基酚，治疗效果不佳者，可个体化使用NSAIDs[3]。 三、中度患者中度OA患者经常出现疼痛，日常活动受限，浅表关节常有肿胀发生，还可出现畸形。《骨关节炎临床药物治疗专家共识（2021年）》[3]中指出，建议联合应用延缓病情进展类药物和软骨保护剂，如双醋瑞因、氨基葡萄糖等。合并关节软骨破坏、半月板撕裂、机械交锁等患者，建议在关节软骨修复术或关节镜检清理术的基础上，于关节腔内注射玻璃酸钠或医用几丁糖[3]。四、重度患者重度患者日常活动严重受限，并伴有明显、持续的疼痛，经常出现关节肿胀，同时关节可发生严重畸形。因持续疼痛影响情绪者，尤其是对NSAIDs不敏感者，可选用度洛西汀等抗焦虑药物，以改善抑郁、焦虑，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。但需注意其可能引起的胃肠道反应、口干等不良反应[2-3]。阿片类镇痛药也可用于对NSAIDs有禁忌或无效者，但由于其不良反应和成瘾性相对较高，使用时应尽量短期使用最低有效剂量，避免长期、大量使用[2]。 特殊人群用药须谨慎以下几类特殊人群，在OA药物的选择上应特别注意。 一．合并消化道疾病者NSAIDs是OA的一线治疗药物，但可造成胃肠组织损伤及刺激，引起腹痛、消化不良、溃疡、穿孔、出血等不良反应，因此合并严重消化道疾病者需慎用。餐后服药可以缓解药物对胃粘膜的损伤，必要时这类患者还可选择特殊剂型，如微囊制剂、控制制剂、缓释制剂及肠溶剂型等新型制剂，从而减轻普通制剂短时间内大量释放而造成的胃肠道刺激症状[4]。相比非选择性NSAIDs，选择性NSAIDs消化道溃疡发生率更低。胃肠道反应高风险者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂，或非选择性NSAIDs加用H2受体抗结剂/质子泵抑制剂/米索前列醇等胃粘膜保护剂[3]。对于早中期的OA合并消化道疾病者，尤其是疼痛部位局限时，外用NSAIDs可作为首选治疗方案。因其吸收量只相当于口服NSAIDs吸收量的3%~5%，所以全身不良反应罕见[5]。二、合并心血管疾病者2015年美国食品和药物管理局（FDA） 对NSAIDs的心血管安全性发出警告，明确了使用NSAIDs可引发心脏病发作或脑卒中风险[6]。《骨关节炎临床药物治疗专家共识（2021年）》还指出，严重高血压和充血性心力衰竭是NSAIDs禁忌症[3]。因此心血管疾病风险较高的患者需慎用NSAIDs类非选择性和选择性COX-2抑制剂。确需使用的，可同时加用小剂量的阿司匹林，加强心血管保护。同时在服药期间，注意监测血压、心功能等，高血压患者还需规律服用降压药物[4]。 三、合并糖尿病者糖皮质激素有强大的抗炎、镇痛效果，将其注射于关节腔内治疗OA可以较快地缓解疼痛、改善关节功能。但长期、大量使用糖皮质激素有加速关节软骨丢失的风险，且对于糖尿病患者，尤其是血糖控制不佳者，应用糖皮质激素时有暂时升高血糖的风险，因此该类患者在注射后的3天内需监测血糖水平[2]。复方杜仲健骨颗粒等中成药，对于糖尿病患者来说也是一个不错的选择，这类药品在发挥镇痛抗炎和保护软骨等作用的同时，即使长期服用，也不会对患者血糖等指标产生影响，安全性较高。由于中成药成分各不相同，须根据使用说明谨慎选择。四、肝肾功能不全者肾功能不全患者主要表现在肾小球滤过率下降，肾小管分泌功能减弱，使得药物的排泄受到影响。肝功能不全的患者主要表现在肝脏的解毒代谢能力下降，这样会使药物作用时间延长，对肾脏也有不良影响。因此这类患者在用药时的禁忌较多，对肝脏、肾脏可能引起损伤的药物都禁用于该类患者。值得注意的是，治疗OA的常用西药如NSAIDs、对乙酰氨基酚、阿片类镇痛药等均禁用于严重肝肾功能不全者，而中成药因其疗效明确、安全可靠，成为肝肾功能不全者治疗OA时的重要选择。中医认为肝肾亏虚是OA的发病基础，因此选择可以益气养血、补益肝肾的药物才是治疗OA的根本，以复方杜仲健骨颗粒为例，其主要成分杜仲、枸杞、牛膝等可以补益肝肾，相比西药更适宜肝肾功能不全者服用。 五、老年患者老年人是OA的好发人群。由于老年人的肝肾功能及代偿能力减退，影响口服药物代谢（如血药浓度达峰时间、药物清除率、生物半衰期等均与年轻人不同），易造成药物蓄积发生不良反应。因此，老年患者使用口服药物时要注意全身状况、剂量、疗程、药物相互作用等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少药物相关风险。与口服给药途径相比，外用给药可作为首选给药途径。外用给药局部起效快，而胃肠道、心血管等全身不良反应少，可使老年患者获得更好的耐受性，且依从性高。另外老年人由于自身基础疾病较多，存在较多的用药禁忌，因此可经中医辨证分型后选择相应的中成药治疗，安全性更高。 结语 药物治疗的目的是缓解或消除患者的疼痛等症状，改善关节功能，对于延缓病情进展和提高患者生活质量非常重要。治疗时应根据患者个体特性、骨关节的部位、病情分期和程度，建立合理的用药策略。尤其是特殊人群的药物选择，在注重药物有效性的同时，还应特别重视药物的安全性、不良反应、用药剂量和周期、注意事项等方面。此外，中医药的加入使得特殊人群用药有了更多的选择，临床治疗中采用中西结合、内外结合的方式，将在保证患者用药安全性的同时提升治疗效果，有力改善患者的生活质量。 图片来源：pixabay 参考文献:[1]Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2019, 27(11): 1578-1589.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]杭桂华.探讨非甾体类抗炎药不良反应及预防措施[J].大医生,2019,4(24):156-159.[5]中华医学会老年医学分会,纪泉,易端,王建业,蹇在金,郑松柏,张存泰,于普林,樊碧发,中国医师协会疼痛科医师分会.老年患者慢性肌肉骨骼疼痛管理中国专家共识(2019)[J].中华老年医学杂志,2019,38(5):500-507.[6]美国加强非甾体类抗炎药物心血管安全性警告[J].中国药物评价,2015,(5):317-317.
微医药 2022-05-31阅读量1.1万
病请描述： 膝关节骨性关节炎（KOA）是指由于膝关节长期受力不均而发生退行性病变的骨关节炎[1]。KOA是最常见的关节炎症疾病之一，患病率高、病变范围广、晚期功能障碍程度高，影响着全世界数百万人的健康和生活质量。近年来，KOA 的患病率日益增高，例如我国 40 岁以上的男性 KOA 患病率由 4.3% 逐渐增加到 27.3%， 而女性则从 8.8% 逐渐增加到了42.7%[2] 。因此，寻求简便易行、安全有效的KOA治疗方式具有重要意义。 研究表明中医药以辨证论治为主可以改善患者症状，提高生存质量，并能弥补西医治疗中存在的缺陷， 减少西药治疗的不良反应[3]。 同时中医药治疗在减少并发症、巩固临床疗效等方面亦具有突出的优势，故本文将对近年来KOA的中医领域治疗进展进行整理概括，以期对临床治疗效果的提升有一定的帮助。 【中医学】KOA病因病机目前，KOA 尚无统一的中医病名，主要将其归属于“骨痹”“痛痹”等范畴[3]。其病因病机不外乎本虚标实。 本虚：《济生方》曰:“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”，《张氏医通》也曾记载: “膝者，筋之府，无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”[3]；《灵枢·刺节真邪篇》说：“虚邪之中人也，洒析动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹”[4]。中医认为肝主筋，肾主骨，筋、骨全赖肝肾滋养，肝肾亏虚是发生本病的根本原因。标实：《素问·痹论》中有提到：“风寒湿三气杂至，合而为痹也[5]”。认为风寒湿三邪侵入病久则邪留经络，痰瘀互结，瘀血致痹，此为“骨痹”的重要外因。 肝肾亏虚，则正气化生不足，气血不荣，可致筋脉亏损，肢体麻木；又遭风寒湿侵袭，以致外邪阻滞经脉，气血不通，则会出现筋脉拘急，肢体疼痛，屈伸不利等。 KOA中医治疗进展中医药治疗KOA的方法较为丰富，其中以中药内治、外治，针灸、推拿、针刀等为主要的治疗手段。1.中药内治法：KOA的中药内服治疗可根据临床分期、辨证分型选用传统经方及其化裁方，以及中成药等对患者进行个体化的治疗。KOA的中医辨证分型[7] ✫气滞血瘀型证属气滞血瘀型的KOA 患者，多以疼痛为主要临床表现，治疗当以活血化瘀，通络止痛为方法。建议选择血府逐瘀汤(出自《医林改错》)加减口服[7]。亦可选用复方杜仲健骨颗粒、瘀血痹片等具有活血化瘀，通络止痛功效的中成药。✫湿热痹阻型对于证属湿热痹阻型的KOA患者，建议选择四妙丸(出自《成方便读》)加减口服，具有清热祛湿、通络止痛的功效。✫寒湿痹阻型证属寒湿痹阻型的KOA患者，建议选选择蠲痹汤（出自《医学心悟》） 加减口服 。或选择金天格胶囊等中成药，用以温经散寒、养血通脉。✫肝肾亏虚型对于证属肝肾亏虚型的KOA患者，治疗以补肝肾、通经络为主。可选择左归丸／右归丸／独活寄生汤等传统方剂加减。或选用含有杜仲、牛膝、山药、人参等主要作用成分的中成药，如复方杜仲健骨颗粒，能够补益肝肾、养血荣筋、通络止痛。✫气血虚弱型证属气血虚弱型的KOA患者，建议选择八珍汤(出自《丹溪心法》)加减口服[7]，具有补气养血等功效。 ２.中药外治法：KOA 的中药外治法主要包括中药熏洗、中药敷贴和离子导入。中药熏洗：即利用煎煮药物的蒸气熏蒸患处，或用药液冲洗、浸渍患处，以防治疾病的方式。药液熏洗可疏通腠理，调和脉络，流畅气血，通过皮肤、黏膜作用于肌体，发挥作用。所用中药多具有温经散寒、活血化瘀、祛风除湿、强筋健骨等功效[4]。中药敷贴：将药物制成散剂或膏剂，直接敷贴于患处，以治疗疾病的方法即为敷贴法。药物通过渗透作用到达病灶，从而起到强壮筋骨、祛寒除湿、温经活血、缓急止痛的作用[8]。中药离子导入：运用中药方（常用续断、没药、当归、杜仲、牛膝等 ）加水浓煎，以离子导入法治疗KOA[1]。可改善膝关节周围血液循环，减轻疼痛、僵硬等局部症状。 3.针灸疗法针灸作为一种传统治疗方式，在现代也发挥了重要作用。目前针灸可分为单纯针刺、温针、电针、火针等多种方式。单纯针刺，常选取患膝阿是穴、鹤顶、内膝眼、足三里等穴位，行平补平泻手法，可有效降低关节内压力，缓解疼痛；温针，常选取患膝内外膝眼、血海、阴陵泉等穴位，行针得气后将艾段套置于针柄上，点燃艾段，续灸多次，具有温经行气、通络活血的功效；电针，常取穴梁丘、血海、膝阳关等，行针得气后连接电极，以患者能耐受为度的波频，并留针一段时间，可行气活血、舒筋活络，达到缓解症状、祛除痹痛的目的；火针，与上述方法取穴相似，是指将针身的前中段烧红，对准穴位疾进疾出，深度控制在5～10ｍｍ，直至点刺出血，温通经脉、祛寒除湿、调和脉络、通经止痛的功效[1]。 4.手法推拿通过点按、揉按、拿捏、屈伸、弹拨、拔伸等多种理筋、整骨手法，起到舒筋通络、活血化瘀、松解粘连、滑利关节的作用，可改善关节僵硬和肌力、减轻关节疼痛 、改善关节功能[7]。特别提醒：伴感染、皮损、肿瘤及心脑血管疾病者，须慎用。 5.针刀治疗针刀治疗是一种中医微创手术，即在治疗的部位刺入深部，到病变处进行切割，剥离有害的组织，达到止痛的目的。可松解局部组织粘连，恢复生物力学平衡，降低膝关节骨内压，改善微循环，延缓关节软骨退变。 6.其他疗法除上述治疗方式外， 传统功法训练等治疗办法也被应用于KOA的中医治疗。例如太极拳，被认为是治疗KOA安全有效的身心锻炼方式[7]，可缓解膝关节疼痛、僵硬，改善膝关节功能，提升膝关节肌力和平衡性，还可起到调节负面情绪的作用；此外，八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法，也可减轻膝关节疼痛、僵硬，提高股四头肌肌力和膝关节活动能力。 结语中医药治疗在KOA的临床治疗中一直发挥着重要的作用，展现了其疗效显著、简便、价廉、副作用少等优点。尽管如此，中医药治疗KOA仍面临着缺乏相关临床路径，以及循证医学方面的研究等问题。因此，应重视中医药治疗的研究并推广，为更多KOA患者提供帮助。 图片来源：百度图库、pexels 参考文献：[1]吴迪,祁文.膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J].国医论坛,2019,34(05):67-70.[2]帖小佳 , 郑如庚 , 赵梦 , 等 . 中国中老年人膝关节骨关节炎患病率的Meta 分析 [J]. 中国组织工程研究 ,2018,22(4):650-656.[3]刘丽,姬树青,马慧慧,贾智杰,孟凡显.中医辨证分型治疗膝关节骨性关节炎临床研究进展[J].光明中医,2020,35(23):3833-3836.[4]张天泽,石陨. 膝关节骨性关节炎中医治疗研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2021,21(27):103,106. [5]黄帝内经素问 [M]. 北京 : 新世界出版社 ,2013:191.[6]马影蕊 , 张玉倩 . 中医对膝关节骨性关节炎的认识与研究 [J]. 中医临床研究 ,2019,11(25):146-148.[7]陈卫衡. 膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版).中医正骨,2020,32(10)[８]王骥.中医药疗法治疗膝关节骨性关节炎研究进展[J].中国临床医生,2015,(3):36-39.
微医药 2022-05-31阅读量1.0万
病请描述：膝骨关节炎（KOA）是中老年人最常见的膝骨关节疾病，在我国症状性KOA发生率约为18%[1]，给家庭和社会带来沉重负担。该病中早期常以轻中度的非持续性疼痛为第一主诉，且与活动呈明显相关性，随着疾病进展可出现明显的内翻、外翻和（或）旋转畸形，严重影响患者生活质量，因此一旦确诊需积极开展治疗。 药物治疗在KOA的整体治疗中占有重要地位，因其简便易行、疗效明显、患者依从性好等特点，贯穿于有症状患者的治疗全过程。大多数患者都需要短期或长期进行药物治疗。目前，KOA的药物治疗已经从单一的镇痛、抗炎逐渐转向多方位的改善病情。常用治疗药物包括：非甾体抗炎药、阿片类镇痛药、软骨保护剂、抗焦虑药、中成药等[2]。根据患者病变部位和程度的不同，采取早期、个体化、联合、长程的治疗策略是目前KOA药物治疗的有效方式[3]。本文现就KOA常用治疗药物的联合使用效果，结合部分案例展开具体分析。 一、中成药的联合使用中成药在KOA临床治疗中具有一定的优势，但有时难以适应错综复杂的病情，因此需要根据病情联合用药，以达到治疗目的。 ❏中成药+非甾体类抗炎药（NSAIDs）李勃等人[4]，将134例KOA患者随机分成两组，每组各67人。所有患者均给予相同的基础治疗，包括运动和生活指导（如：嘱患者保持标准体质量、告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素、日常生活中注意保护膝关节等），健康教育和科学合理的关节肌肉锻炼（如：膝关节在非负重状态下做屈伸活动、有氧运动、进行下肢股四头肌等长伸缩锻炼等）。在此基础上，对照组口服依托考昔片，1片/次，1次/d。治疗组在对照组基础上联用口服盘龙七片，3片次，3次/d。两组连续治疗8周[4]。 研究结果：盘龙七片联合依托考昔治疗组对膝关节疼痛VAS评分、WOMAC总分及QOL-KOA评分的降低作用较单用依托考昔治疗组更显著。晨僵时间也明显短于同期对照组，且治疗组的整体疗效更突出，总有效率95.5%，明显高于对照组[4]。同时两组副作用均少且轻微。此外，治疗后治疗组血清IL-1β、MMP-9、VEGF和NO水平均显著低于对照组，血清TGF-β1水平则显著更高，说明该联合方案对减轻膝骨关节炎患者病理损伤、保护软骨细胞及延缓膝骨关节炎的发展更有利[4]。 分析：依托考昔属于非甾体抗炎药（NSAIDs），是治疗KOA的常用药物。主要通过选择性抑制环氧化酶-2的合成，阻断体内血栓素和前列腺素前体的合成，进而达到镇痛消炎的目的。同时该药对胃肠道的影响较小，并具有过敏反应率低、口服后镇痛起效快、药效持续时间长等优势，因其疗效显著且安全性高，现已成为临床治疗KOA的一线药物[4]。盘龙七片为复方中成药，主要由盘龙七、杜仲、青蛙七、木香、川乌、丹参、重楼等29味药材经现代制药工艺精制而成，有活血祛瘀、通经活络、消肿止痛、强筋壮骨等功效，这与KOA的中医基本病因病机高度吻合[4]。以上研究结果显示，盘龙七片联合依托考昔对KOA患者具有确切的临床疗效。可安全有效地缓解或消除患者膝关节疼痛，减轻体内炎症损伤，改善膝关节功能，提高患者生活质量[4]。 ❏中成药+软骨保护剂刘磊等，将98位就诊的KOA患者分为对照组和治疗组，两组各49人[5]。入组患者均进行股四头肌功能锻炼。对照组口服硫酸氨基葡萄糖胶囊，0.628 g/次，3次/d；治疗组在对照组基础上口服复方杜仲健骨颗粒，12 g/次，3次/d。两组患者经4周治疗后进行疗效比较[5]。研究结果：两组血清hs-CRP、COMP、IL-17、MMP-3、COX-2表达均显著降低，且以治疗组降低更明显。此外，经治疗，对照组有效率为81 .63%，显著低于治疗组的95.92%[5]。治疗后，两组WOMAC评分、VAS 评分、LKSS评分、ISOA评分均明显改善，且以治疗组改善更明显[5]。 分析：硫酸氨基葡萄糖胶囊是存在关节软骨中的一种氨基单糖，是合成蛋白聚糖的重要成分，可选择性的作用于骨性关节，阻断骨关节的破坏进程，刺激软骨细胞生成正常多聚体结构的糖蛋白，也可对损伤软骨的PLA2及胶原等活性进行抑制，同时能够抑制氧自由基的生成，从而发挥抗炎、镇痛的作用，改善关节功能，阻止病情进一步进展[5]。复方杜仲健骨颗粒是由杜仲、续断、三七、牛膝、白芍、威灵仙、黄芪、人参等12味道地药材制成的中药制剂，具有滋补肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效[5]。复方杜仲健骨颗粒联合硫酸氨基葡萄糖胶囊治疗膝骨关节炎可改善患者膝关节功能，还可降低机体hs-CRP、COMP、IL-17、 MMP-3、COX-2水平，有着良好临床应用价值[5]。 二、软骨保护剂组合应用临床上常将软骨保护剂玻璃酸钠（关节腔注射）与双醋瑞因（口服）联用[6-7]，对KOA患者进行治疗，以提高其临床疗效。 ❏软骨保护剂联用（口服+注射）张开强等人对双醋瑞因联合玻璃酸钠治疗KOA的疗效进行了研究。70名KOA患者被纳入研究并被随机平均分为研究组和参照组，两组患者均使用玻璃酸钠注射液实施治疗。玻璃酸钠注射液的用法为：膝内注射，2 ml/次，1次1周，5周为1个疗程，共治疗1个疗程[6]。在此基础上，为研究组患者加用双醋瑞因胶囊实施治疗。双醋瑞因胶囊的用法为：口服，50mg/次，1次/d，5周为1 个疗程，共治疗1个疗程[6]。 研究结果：治疗后，两组患者的VAS评分均有所降低，且治疗1周后及5周后，研究组的VAS评分均低于参照组者。此外，研究组的总有效率97.14%显著高于参照组的82.86%[6]。 分析：玻璃酸钠是关节滑液及软骨基质的主要组成成分，具有润滑作用。为KOA患者使用玻璃酸钠实施治疗，可减少其膝关节之间的摩擦，促进其关节软骨愈合，进而减轻其关节摩擦引起的疼痛。双醋瑞因是一种蒽醌类衍生物[7]，它在KOA的治疗中可以抑制体内炎症因子的释放，进而发挥抗炎、镇痛的作用。此外，双醋瑞因还可影响软骨基质的形成，重建关节软骨的结构，进而可控制其病情的发展。二者合用，可明显降低患者膝关节疼痛程度，临床疗效显著[6]。 写在最后有症状的KOA必须开展治疗，尤其是药物治疗。其目的是缓解或消除疼痛症状，改善关节功能，延缓病情进展，提高患者生活质量。联合用药在抗炎、镇痛等方面可发挥更明显的作用，但需结合患者的具体情况，对药物种类、使用剂量和周期等进行个体化选择。同时，在注重药物有效性的基础上，还应密切关注患者用药后的不良反应，做到科学地、合理地用药。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]孙桂芳,张雪锋,茅瑜,程洁.膝骨关节炎西医非手术治疗的临床研究进展[J].中国社区医师,2021,37(10):5-6.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会运动医疗分会,中国医师协会骨科医师分会运动医学学组,中国医师协会骨科医师分会关节镜学组.骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(7):32-43.[4]李勃,陈莉,赵欣.盘龙七片联合依托考昔治疗膝骨关节炎的临床研究[J].现代药物与临床,2022,37(1):156-160.[5]刘磊,张舒,周悦悦.复方杜仲健骨颗粒联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的临床研究[J].现代药物与临床,2019,34(11):3343-3346.[6]张开强,王建.双醋瑞因联合玻璃酸钠治疗膝关节骨关节炎的临床疗效观察[J].当代医药论丛,2021,19(4):70-71.[7]王燕琴.双醋瑞因与玻璃酸钠联合治疗膝关节骨关节炎的疗效观察[J].基层医学论坛,2019,23(19):2695-2697.
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病请描述：骨关节炎(OA) 是由多种因素引起的，以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病[1]。该病好发于中老年人，常累及膝、髋、手等负重关节，致残率高，给患者及其家庭造成了严重的负担。 关节疼痛和关节活动受限是 OA 最常见的临床症状[2]，但受发病年龄、疾病进展情况、关节受累差异等影响，具体表现因人而异。而且能够导致关节疼痛、活动受限的疾病较多，可能是炎症性关节疾病，也可能是系统性疾病累及关节，不同的疾病治疗方式亦有较大的差异。因此，在临床诊疗中具有清晰的鉴别诊断思路，能够正确的诊断OA，对患者治疗方案的选择和预后均具有重要的意义。 OA临床症状、体征 一、关节分布及症状、体征OA可累及多个部位，主要包括膝、髋、踝、手和脊柱（颈椎、腰椎）等关节。临床主要表现为：关节疼痛、压痛（多于活动后发生或加重，休息后好转；寒冷、潮湿环境均可加重疼痛[3]）；关节活动受限（短暂晨僵一般不超过30分钟[2]，关节绞索等）；以及关节肿大畸形、骨擦音（感）、肌肉萎缩等。但发生在不同关节时所表现的症状、体征略有差异。 1.手关节OA ：多见于中老年女性。可出现指间关节伸面内、外侧骨性膨大结节，位于远端指间关节者称为 Heberden 结节，位于近端指间关节者称为 Bou- chard 结节[1]。第一腕掌关节受累时因骨赘形成和关节间隙变窄 可形成“方形手”。 2.膝关节OA：早期常呈间断性疼痛。疼痛特点为关节间隙疼痛(包括髌股、股胫关节)[4]，伴僵硬和活动受限。体检常有关节骨性膨大和/或关节积液征、压痛、骨擦感/骨擦音和膝内翻等表现。此外，负重屈膝时膝前痛是髌股关节OA的典型症状[5]，但容易被忽略。 3.脊柱关节OA：颈椎和腰椎最常受累。老年人脊柱骨质增生通常无明显症状。腰骶部脊柱的骨赘和椎间盘间隙缩小，可因侵犯坐骨神经出现单侧或双侧下肢疼痛、烧灼感、麻木和/或无力。 4.髋关节OA：髋关节的疼痛常可放射到肢体其他部位，如坐骨神经走行区域、膝关节附近等，且常伴有跛行。另一特点是晨僵的时间短，一般不超过15分钟[4]。5.足关节OA：多见于第一跖趾关节，表现为关节疼痛、第一跖趾外翻畸形等。影像检查可见关节间隙狭窄和骨赘形成。 6.全身性OA：多见于中年以上女性，典型表现累及多个指间关节，有 Heberden 结节和 Bouchard 结节，同时还存在如膝、髋、脊柱等至少3个部位受累。 二、影像学表现 1.X线检查：是OA 明确临床诊断的“金标准”[3]。OA在X线片上的三大典型表现为：受累关节非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘骨赘形成[3]。一些患者关节内可见游离体，甚至关节变形。2.MRI：有利于 OA 的早期诊断。可以观察到 OA 关节的软骨厚度变薄、缺损、骨髓水肿、关节积液以及膝关节半月板变性、损伤和腘窝囊肿等[2]。多用于OA的鉴别诊断或临床研究。*CT也可用于OA的检查，但多用于OA的鉴别诊断和关节置换术前评估[2]。3.超声：可显示关节边缘骨赘、软骨 退变、滑膜炎、关节积液、腘窝囊肿及半月板膨出等病理改变[2]。能够鉴别炎症和非炎症性病变，辅助提高关节内穿刺的精确性。 OA的诊断&鉴别诊断一、OA 诊断标准OA 的诊断主要依据病史、症状、体征和影像学检查等做出临床诊断。实验室检查主要用于OA的鉴别诊断。《骨关节炎诊疗指南（2018）》推荐了髋关节、膝关节和指间关节OA的诊断标准以供参考[3]。具体标准见下图： 二、OA鉴别诊断临床诊断OA时，常需与其他可引起关节疼痛、功能障碍的疾病相鉴别，包括自身免疫性疾病关节炎、感染性关节炎、痛风等。主要通过疼痛特点、晨僵现象，年龄、性别，受累部位，以及影像学和实验室检查等进行鉴别。 1.晨僵现象及疼痛特点夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等；而活动后症状加重，提示OA或非风湿病性骨关节疼痛[6]。有夜间疼痛、明显晨僵，且晨僵持续时间长的，多考虑类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可出现夜间疼痛，但没有晨僵现象[7]；OA虽可出现晨僵，但通常持续时间短暂。2.年龄、性别类风湿关节炎发病年龄多为30~50岁[2]；强直性脊柱炎好发于男性青年；青年女性关节痛患者，多考虑系统性狼疮，另需关注皮疹、尿蛋白、抗核抗体谱检查等；成年男性患者出现以下肢为主，尤其是拇趾、足背部位突发的关节红肿热痛，首先考虑痛风[7]，并需检测血尿酸；50 岁以上、以膝关节疼痛或手指远端指间关节疼痛硬结为主诉者[7]，多考虑OA。3.受累部位类风湿性关节炎，多见于双手小关节，亦可累及髋、膝等大关节，特点为对称性多关节同时受累；强直性脊柱炎，以腰部和臀部疼痛为主要症状；感染性关节炎通常急性起病，短时间内可出现受累关节红、肿、热、痛，并伴明显屈伸活动受限[2]；痛风性关节炎多见于第一跖趾关节和膝关节，通常表现为非对称性、急性发作的关节剧烈疼痛，部分患者受累关节可见典型痛风石。 4.相关检查患者临床表现不典型或不能排除其他诊断时，可考虑选择合适的检查进行鉴别诊断。类风湿关节炎患者，实验室检查可发现红细胞沉降率和血清C反应蛋白升高、类风湿因子阳性等改变[2]；强直性脊柱炎，X线片可见骶髂关节炎，疾病晚期可出现脊柱竹节样改变[2]；感染性关节炎，病情进展发生败血症后，实验室检查可发现红细胞沉降率、血清C反应蛋白、关节液炎症指标和中性粒细胞明显升高[2]；痛风性关节炎，关节超声、CT等可发现关节内尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，实验室检查可发现高尿酸血症；假性痛风的X线检查，可见关节间隙内软骨钙化影，关节积液可检查出焦磷酸盐晶体[2]。另有银屑病关节炎，主要通过X线检查（骨质破坏和增生表现，关节间隙模糊、变窄、融合等），以及典型的指甲病变和皮肤有银屑病皮疹等进行鉴别。5.药物选择的差异OA的药物治疗以缓解症状为主，常用口服非甾体类抗炎药[2]（选择性COX-2 抑制剂等）、中成药（复方杜仲健骨颗粒等），关节腔注射药物（如，玻璃酸钠）等，来缓解疼痛、炎性症状，改善关节功能；或联用慢作用药物（如，硫酸软骨素、氨基葡萄糖）等帮助延缓病情发展。而与OA最常混淆的类风湿性关节炎，除消炎、镇痛药物外，还应使用改善病情的抗风湿药物（如，免疫抑制剂甲氨蝶呤[7]）和/或生物制剂（如，依那西普）的治疗。因此，为保障患者预后，更应注重关节炎的鉴别诊断。 总之，关节炎种类繁多，看似标准明确，实则细节复杂。OA与其他关节疾病的鉴别诊断也常常给临床医生带来困扰。希望本文能够帮助医生们温故知新，巩固诊断要点。图片来源：pexels、pixabay参考文献：[1]王健,李志军. 骨关节炎的诊断与治疗[J]. 中华全科医学,2020,18(03):347-348.[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）,中华骨科杂志编辑部.中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.[3]中华医学会骨科学分会关节外科学组. 骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J]. 中华骨科杂志,2018,38(12):705-715. [4]胥少汀,葛宝丰,徐印坎. 实用骨科学(上下册)[M]. 第4版. 北京:人民军医出版社,2012,39:1668. [5]《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》发布[J].中华医学信息导报,2020,35(18):15.[6]张海艇,张文.关节痛与关节炎的鉴别诊断[J].中华内科杂志,2015,54(6):538-540.[7]蔡小燕,杨岫岩.关节炎的鉴别诊断思路[J].中华全科医师杂志,2017,16(7):500-503.
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