病请描述：【问题】手术为什么要避开生理期？手术避开生理期主要是因为在月经期间，机体的凝血机制会有变化，出血相对可能较多，这样不但手术当中影响手术操作，延长手术时间，而且手术后肿胀也可能比较严重，也导致术后恢复较慢。因此，对于抽脂、隆胸、磨骨等全身麻醉大手术，我们一般都建议在月经结束后几天手术比较稳妥。那么，对于像双眼皮这样的小手术是否也有这样的要求呢？一般说来，如果求美者时间很充裕，有条件等待月经结束后手术，选择暂时等待是一个比较合理的方法。但是，如果求美者的时间档期确实比较紧张，无法等待，在相应的处理后，在生理期间手术也并不是一个绝对的禁忌症。我们做好以下几点就可以有效的预防术后水肿出血了：1.手术之前详细检查血常规，以及凝固血功能筛查，确保没有严重的贫血，以及没有凝血功能障碍；2.手术之前在家里即准备好冰袋等术后冷敷的物品，能够确保手术后尽快局部手术区域冷敷，由于局部皮肤温度降低会促使毛细血管收缩，减少渗出，因此，保证不出血以及肿胀轻微；3.手术当中我会更加严格细致地用激光或者电刀完全地凝血，保证出血点全鼻封住，尽可能少出血；4.手术之后口服止血药物，包括云南白药、安络血以及维生素k等凝血药物，促进尽快凝血。根据医生这些原则以及手术前后的用药等措施，完全可以保证求美者少出血不出血，加速凝血消肿，取得了非常明显的效果，和非生理期手术的病人术后康复过程基本类似。因此，我们有理由确认，对于眼部这样小的精细的手术，在理期完全可以手术，但是前提条件是必需按着我的要求做到位才行。本文是刘天一医生版权所有，未经授权请勿转载
刘天一 2020-06-04阅读量8040
病请描述： 近年来，随着社会经济水平和人们健康意识的提高，垂体腺瘤的发现率逐年增高。由于垂体腺瘤不仅具有肿瘤的各种特性，又可以引起内分泌功能的异常（包括不孕、不育），给患者、家庭及社会带来很大的不良影响。垂体腺瘤是良性肿瘤，近年来发现率逐年增高，由于医疗水平参差不齐，医务人员对疾病的认识和处理亦存在很大差异，严重影响了垂体腺瘤患者的预后。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳为了提高垂体腺瘤外科治疗水平，中国垂体腺瘤协作组组织各位垂体腺瘤相关专家和学者撰写了《中国垂体腺瘤外科治疗专家共识》希望通过共识，提高对垂体腺瘤外科治疗的认识，规范垂体外科治疗的行为，为中国垂体外科的发展做出贡献。一、垂体腺瘤概论垂体腺瘤发病率在颅内肿瘤中排第 2 位，约占颅内肿瘤的 15%，人口发病率为 8.2%-14. 7%，尸体解剖的发现率为 20% - 30%。1．分类：(1) 根据激素分泌类型分为：功能性垂体腺瘤（包括催乳素腺瘤、生长激素腺瘤、促甲状腺激素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤、促性腺激素腺瘤及混合性垂体腺瘤）和无功能性垂体腺瘤。(2) 根据肿瘤大小分为：微腺瘤（直径 <25px< span="">）、大腺瘤（直径 1-75px）和巨大腺瘤（直径 >75px）。(3) 结合影像学分类、术中所见和病理学分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%、P53 染色广泛阳性、细胞核异型性，临床上以上 3 点有 2 点符合可诊断为不典型垂体腺瘤。2．主要临床表现：(1) 头痛；(2) 视力视野障碍；(3) 肿瘤压迫邻近组织引起的其他相应症状；(4) 功能性垂体腺瘤的相应症状体征。3．诊断：(1) 相应的临床表现；(2) 内分泌学检查：催乳素腺瘤：催乳素 > 150 μg/L 并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症。血清催乳素 < 150μg/L，须结合具体情况谨慎诊断。生长激素腺瘤：不建议用单纯随机生长激素水平诊断，应行葡萄糖生长激素抑制试验。如果负荷后血清生长激素谷值 <1.0 μg/L，可以排除垂体生长激素腺瘤。同时需要测定血清类胰岛素因子 (IGF)-1。当患者血清 IGF-1 水平高于与年龄和性别相匹配的正常值范围时，判断为异常。库欣病：血皮质醇昼夜节律消失、促肾上腺皮质激素(ACTH) 正常或轻度升高、24 h 尿游离皮质醇 (UFC) 升高。库欣病患者经典小剂量地塞米松抑制实验 (LDDST) 不能被抑制，大剂量地塞米松抑制实验 (HDDST) 能被抑制。有条件的医院进行岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平有助于提高库欣病和异位 ACTH 综合征的鉴别诊断。促甲状腺激素腺瘤：血浆甲状腺素水平升高，TSH 水平多数增高，少数在正常范围；(3) 鞍区增强磁共振或动态磁共振扫描：鞍区发现明确腺瘤。部分库欣病患者 MRI 可能阴性。二、垂体腺瘤手术治疗指征垂体腺瘤手术治疗目的包括切除肿瘤缓解视力下降等周围结构长期受压产生的临床症状；纠正内分泌功能紊乱；保留正常垂体功能；明确肿瘤组织学。1．手术指征：(1) 经鼻蝶入路手术：①存在症状的垂体腺瘤卒中。②垂体腺瘤的占位效应引起压迫症状。可表现为视神经、动眼神经等临近脑神经等受压症状以及垂体受压引起的垂体功能低下，排除催乳素腺瘤后应首选手术治疗。③难以耐受药物不良反应或对药物治疗产生抵抗的催乳素腺瘤及其他高分泌功能的垂体腺瘤（主要为 ACTH 瘤、CH 瘤）。④垂体部分切除和（或）病变活体组织检查术。垂体部起源且存在严重内分泌功能表现（尤其是垂体性 ACTH 明显增高）的病变可行垂体探查或部分切除手术；垂体部病变术前不能判断性质但需治疗者，可行活体组织检查明确其性质。⑤经鼻蝶手术的选择还需考虑到以下几个因素：瘤体的高度；病变形状；瘤体的质地与血供情况；鞍隔面是否光滑完整；颅内及海绵窦侵袭的范围大小；鼻窦发育与鼻腔病理情况；患者全身状况及手术意愿。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：不能行经蝶窦入路手术者；鼻腔感染患者。(3) 联合入路手术：肿瘤主体位于鞍内、鞍上、鞍旁发展，呈“哑铃”形。2．禁忌证：(1) 经鼻蝶入路手术：垂体激素病理性分泌亢进导致系统功能严重障碍或者垂体功能低下导致患者全身状况不佳为手术相对禁忌，应积极改善患者的全身状况后手术。①活动性颅内或者鼻腔、蝶窦感染，可待感染控制后再手术。②全身状况差不能耐受手术。病变主要位于鞍上或呈“哑铃形”。③残余或复发肿瘤无明显症状且手术难以全部切除者。(2) 开颅垂体腺瘤切除手术：①垂体微腺瘤；②有明显的垂体功能低下者，需先纠正再行手术治疗。三、围手术期病情的评估和处理1、对围手术期患者的评估和治疗包括：(1) 手术适应证、手术时机和手术方式的选择； (2) 术前术后垂体激素异常导致的合并症或患者原有内科疾病的治疗； (3) 术前术后腺垂体功能的评价及激素水平的调整和治疗； (4) 术前后水、电解质平衡的调整； (5) 围手术期病情的宣传教育等方面。建议三级以上医院由经验丰富的垂体腺瘤治疗方面的多学科协作团队或小组来共同参与制定治疗方案。2、围手术期处理要着重关注以下方面：(1) 并发心血管病变，包括肢端肥大性心肌病、心功能不全、心律失常等，术前、术后需经心血管内科会诊给予强心利尿、血管紧张素转换酶抑制剂和 B 受体阻滞剂治疗等治疗；如果垂体生长激素腺瘤患者术前已发现明确心脏病损，即使其心功能可以耐受手术，也可以先使用中长效生长抑素类药物，改善其心脏病变，再予手术治疗。对于合并高血压、糖尿病的患者，手术前后均应给予相应的对症处理，积极控制血压和血糖。垂体腺瘤尤其是生长激素腺瘤合并呼吸睡眠暂停综合征 (OSAS) 的患者麻醉风险高，术前应请麻醉师和心血管科医生共同会诊，在围麻醉期应及时调整麻醉深度，酌情给予心血管活性药物，防止血流动力学剧烈波动，降低围麻醉期心血管意外的发生率。(2) 术后水电解质和尿崩症的处理：对垂体腺瘤术后患者应常规记录 24 h 出入液量，监测血电解质和尿比重。如果术后即出现尿崩症症状，根据出入量和电解质情况必要时给予抗利尿激素等治疗。(3) 围手术期的激素替代治疗：垂体腺瘤患者术前需进行腺垂体功能的评估，包括甲状腺轴、肾上腺轴、性腺轴、生长激素、IGF-I 等激素水平的测定。对于存在继发性甲状腺功能减低和继发性肾上腺皮质功能减低，需要给予生理替代量的治疗。垂体腺瘤患者手术当日补充应激剂量的糖皮质激素（库欣病除外），术后调整糖皮质激素的剂量以维持患者的正常生命体征和水电解质平衡，并逐渐降低糖皮质激素的剂量至生理替代剂量。垂体腺瘤患者术后应规范随诊进行临床评估及垂体功能评价，以调整激素替代治疗剂量，部分患者需要终身腺垂体激素替代治疗。四、手术室条件及人员培训1．显微镜、内镜及器械：具备神经外科手术显微镜或内镜系统和垂体腺瘤经蝶或开颅手术多种显微操作器械。2．监测系统：术中 C 型臂或神经导航设备。3．人员培训：具备颅底显微操作训练的基础并参加垂体腺瘤显微操作培训班，在上级大夫指导下做过 50 例以上的类似手术。内镜手术操作人员要具备神经内镜操作的解剖训练并持有准人证，在上级大夫指导下做过 50 例以上的内镜下操作。五、手术治疗1．经鼻蝶入路手术：(1) 手术原则：充分的术前准备。①术中定位；②切除肿瘤，更好地保护垂体功能。③做好鞍底及脑脊液漏的修补。解剖生理复位。(2) 手术方法：①显微镜下经鼻蝶入路手术：术前准备：抗生素溶液滴鼻、修剪鼻毛；体位：仰卧位，根据肿瘤生长方向适当调整头后仰的角度；经鼻中隔黏膜下沿中线进入，暴露蝶窦前壁及蝶窦开口，打开蝶窦前壁后处理蝶窦黏膜，暴露鞍底骨质；高速磨钻打开鞍底骨质后，定位后剪开鞍底硬脑膜，暴露肿瘤后沿一定顺序用环形刮匙、吸引器、肿瘤钳切除肿瘤；瘤腔用止血材料适度填塞，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等，小骨片、纤维蛋白黏合剂等重建鞍底（必要时使用白身筋膜、肌肉或脂肪等进行修补），鼻中隔及黏膜复位，鼻腔适度填塞。②神经内镜下经鼻蝶入路手术方法： a．内镜进人选定的鼻孔（常规经右侧），在鼻中隔的外侧可见下鼻甲。用浸有肾上腺素稀释液（1mg 肾上腺素 /10 ml 生理盐水）的棉片依次填塞在下鼻道（下鼻甲与鼻中隔之间）、中鼻道及上鼻道，使得鼻道间隙明显扩大后，将内镜沿鼻道进入到蝶筛隐窝，可发现蝶窦开口。确定蝶窦开口可依据、在后鼻孔的上缘，沿着鼻中隔向蝶筛隐窝前行 0.8 -1.5 cm； b．在中鼻甲根部下缘向上 1 cm。c．沿蝶窦开口前缘向内侧在蝶窦前壁及鼻中隔的筛骨垂直板上做弧形切开，将黏膜瓣翻向后鼻孔（近中鼻甲根部有蝶腭动脉分支），显露蝶窦前壁。 d．用高速磨钻磨除蝶窦前壁骨质及蝶窦腔内分隔，充分暴露鞍底。可见 OCR（颈内动脉 - 视神经隐窝）、视神经管隆起、颈内动脉隆起、斜坡隐窝、蝶骨平台等解剖标志。充分打开鞍底骨质。穿刺后切开鞍底硬膜，可以采用沿肿瘤假包膜分离或者采用刮匙和吸引等方式切除肿瘤。切除肿瘤后采用可靠方法进行鞍底重建，蝶窦前壁黏膜瓣及鼻甲予以复位后撤镜。 e．术后处理：其他同经鼻显微手术。2．开颅手术：(1) 经额下入路的手术方法：①头皮切口：多采用发际内冠状切口。②颅骨骨瓣：一般做右侧额骨骨瓣，前方尽量靠近前颅底。③肿瘤显露：星状切开硬脑膜，前方与眶上平齐。沿蝶骨嵴侧裂锐性切开蛛网膜，释放脑脊液，降低颅内压。探查同侧视神经和颈内动脉，显露视交叉前方的肿瘤。④肿瘤切除：电凝并穿刺肿瘤，切开肿瘤假包膜，先行囊内分块切除肿瘤。游离肿瘤周边，逐步切除肿瘤。对于复发的肿瘤，术中注意不要损伤肿瘤周边的穿支动脉和垂体柄。(2) 经翼点入路的手术方法：①皮瓣及骨瓣：翼点入路的皮肤切口尽量在发际线内。骨瓣靠近颅底，蝶骨嵴尽可能磨除，以便减轻对额叶的牵拉。②肿瘤显露：锐性切开侧裂池，释放脑脊液。牵开额叶显露视神经和颈内动脉。从视交叉前后、视神经一颈内动脉和颈内动脉外间隙探查，从而显露肿瘤主体。③肿瘤切除方法同上。3．联合入路的手术方法：以上各种入路联合内窥镜或显微镜经鼻蝶手术。六、术中特殊情况处理1．术中出血：(1) 海绵间窦出血：术中遇到海绵间窦出血，可选用止血材料进行止血。如出血难以控制，可考虑使用经蝶窦手术专用枪状钛夹钳夹闭止血；(2) 海绵窦出血：吸引器充分吸引保持术野清晰，尽快切除肿瘤后，局部填塞适量止血材料及棉片压迫止血，但需避免损伤窦内神经及血栓形成；(3) 鞍上出血：如垂体大腺瘤向鞍上侵袭，与 Willis 动脉环粘连，术中牵拉、刮除肿瘤时可能会造成出血，严重者需压迫后转介入或开颅手术治疗；(4) 颈内动脉及其分支出血：因颈内动脉解剖变异或肿瘤包绕颈内动脉生长，手术中可能会造成颈内动脉损伤，引起术中大出血，甚至危及患者生命。此时，应立即更换粗吸引器，保持术野清晰，迅速找到出血点，如破口不大，可用止血材料、人工脑膜及棉片等进行压迫止血，如破口较大则局部填塞压迫止血后转介入治疗。这类患者术后均需血管造影检查以排除假性动脉瘤；(5) 脑内血肿：开颅手术时由于脑压板过度牵拉、损伤额叶可出现脑内血肿；巨大垂体腺瘤只能部分切除时易发生残瘤卒中，故术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿及时处理，必要时再次开颅清除血肿和减压。此外，开颅手术时提倡开展无脑压板手术治疗。术中止血方法及材料的选择。对于垂体腺瘤手术来说，术中止血非常关键，止血不彻底可以影响患者功能，甚至生命。术中静脉出血时，可以采用棉片压迫止血及双极电凝电灼止血的方法。如果海绵间窦或海绵窦出血难以彻底止血时，可以选用止血材料止血，如明胶海绵、流体明胶、再生氧化纤维素（速即纱）等。如果是瘤腔内动脉出血，除压迫止血外，需同时行数字减影脑血管造影 (DSA)，明确出血动脉和部位，必要时通过介入治疗的方法止血。2．术中脑脊液漏：(1) 术中鞍隔破裂的原因：①受肿瘤的压迫，鞍隔往往菲薄透明，仅存一层蛛网膜，刮除上部肿瘤时，极易造成鞍隔的破裂；②肿瘤刮除过程中，鞍隔下降不均匀，出观皱褶，在刮除皱褶中的肿瘤时容易破裂；③在试图切除周边肿瘤时容易损伤鞍隔的颅底附着点；④鞍隔前部的附着点较低，鞍隔塌陷后，该部位容易出现脑脊液的渗漏或鞍底硬膜切口过高，切开鞍底时直接将鞍隔切开；⑤伴有空蝶鞍的垂体腺瘤患者有时鞍隔菲薄甚至缺如。(2) 术中减少脑脊液漏发生的注意要点：①术中要注意鞍底开窗位置不宜过高，鞍底硬膜切口上缘应距离鞍隔附着缘有一定距离；②搔刮肿瘤时应尽量轻柔，特别是刮除鞍上和鞍隔皱褶内的残留肿瘤时；③术中注意发现鞍上蛛网膜及其深部呈灰蓝色的鞍上池。(3) 脑脊液漏修补方法：①对破口小、术中仅见脑脊液渗出者，用明胶海绵填塞鞍内，然后用干燥人工硬膜或明胶海绵加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜；②破口大者需要用白体筋膜或肌肉填塞漏口，再用干燥人工硬膜加纤维蛋白黏合剂封闭鞍底硬膜，术毕常规行腰大池置管引流。术中脑脊液漏修补成功的判断标准：以纤维蛋白黏合剂封闭鞍底前在高倍显微镜或内镜下未发现有明确的脑脊液渗出为标准。3．额叶挫伤：常发生在开颅额下入路手术，由于脑压板过度牵拉额底所致。术后应注意观察患者神志瞳孔变化，一旦病情恶化立即行 CT 检查，及时发现血肿和挫伤灶，及时处理，必要时开颅除血肿和减压。4．视神经及颈内动脉损伤：开颅手术在视交叉、视神经间歇中切除肿瘤、经蝶窦入路手术凿除鞍底损伤视神经管或用刮匙、吸引器切除鞍上部分肿瘤时可能损伤视神经，特别是术前视力微弱的患者，术后会出现视力下降甚至失明。预防只能靠娴熟的显微技术和轻柔的手术操作，治疗上不需再次手术，可用神经营养药、血管扩张药和高压氧治疗。颈内动脉损伤处理见上文。七、术后并发症的处理1．术后出血：表现为术后数小时内出现头痛伴视力急剧下降，甚至意识障碍、高热、尿崩症等下丘脑紊乱症状。应立即复查 CT，若发现鞍区或脑内出血，要采取积极的方式，必要时再次经蝶或开颅手术清除血肿。2．术后视力下降：常见原因是术区出血；鞍内填塞物过紧；急性空泡蝶鞍；视神经血管痉挛导致急性视神经缺血等原因也可以致视力下降。术后密切观察病情，一旦出现视功能障碍应尽早复查 CT，发现出血应尽早手术治疗。3．术后感染：多继发于脑脊液漏患者。常见临床表现包括：体温超过 38℃或低于 36℃。有明确的脑膜刺激征、相关的颅内压增高症状或临床影像学证据。腰椎穿刺脑脊液检查可见白细胞总数 >500×106/L 甚至 1 000×106/L，多核 >0.80，糖 <2.8 -4.5 mol/L（或者 <2>0.45 g/L，细菌涂片阳性发现，脑脊液细菌学培养阳性。同时酌情增加真菌、肿瘤、结核及病毒的检查以利于鉴别诊断。经验性用药选择能通过血脑屏障的抗生素。根据病原学及药敏结果，及时调整治疗方案。治疗尽可能采用静脉途径，一般不推荐腰穿鞘内注射给药，必需时可增加脑室内途径。合并多重细菌感染或者合并多系统感染时可联合用药。一般建议使用能够耐受的药物说明中最大药物剂量以及长程治疗 (2-8 周或更长)。4．中枢性尿崩症：如果截至出院时未发生尿崩症，应在术后第 7 天复查血钠水平。如出院时尿崩情况仍未缓解，可选用适当药物治疗至症状消失。5．垂体功能低下：术后第 12 周行内分泌学评估，如果发现任何垂体 - 靶腺功能不足，都应给予内分泌替代治疗。八、病理学及分子标志物检测采用免疫组织化学方法，根据激素表型和转录因子的表达情况对垂体腺瘤进行临床病理学分类在我国切实可行，应予推广。绝大多数垂体腺瘤属良性肿瘤，单一的卵圆形细胞形态，细胞核圆形或卵圆形，染色质纤细，核分裂象罕见，中等量胞质，Ki-67 标记指数通常 <3%< span="">；如细胞形态有异形，细胞核仁清晰，核分裂象易见，ki-67 标记指数>3%，p53 蛋白呈阳性表达，诊断“非典型”垂体腺瘤；如垂体腺瘤细胞有侵犯鼻腔黏膜下组织，颅底软组织或骨组织的证据，可诊断“侵袭性”垂体腺瘤；如发生转移（脑、脊髓或全身其他部位）可诊断垂体癌。最近发现：FGF 及其受体 FGFR 与垂体腺瘤的侵袭性密切相关；MMP9 和 PTTG 在侵袭性垂体腺瘤中呈高表达。垂体腺瘤相关的分子遗传学研究发现：GADD45 与无功能垂体腺瘤密切相关；IGFBP5、MY05A 在侵袭性垂体腺瘤中有过度表达，但仅有 MY05A 在蛋白水平上有过度表达；ADAMTS6、CRMPI、PTTG、CCNBI、AURKB 和 CENPE 的过度表达，认为与 PRL 腺瘤复发或进展相关。此外，对于有遗传倾向的家族性患者、垂体巨大腺瘤、罕见的多激素腺瘤和不能分类垂体腺瘤的年轻患者建议检测 MENI 和 AIP 基因。九、手术疗效评估和随访治愈标准和随访：(1) 生长激素腺瘤：随机生长激素水平 <1< span="">μg/L, IGF-I 水平降至与性别、年龄相匹配正常范围为治愈标准。(2) RL 腺瘤：没有多巴胺受体激动剂等治疗情况下，女性 PRL<20< span="">μg/L，男性 PRL<15< span="">μg/L，术后第 1 天 PRL<10< span="">μg/L 提示预后良好。 (3) ACTH 腺瘤：术后 2d 内血皮质醇 <20 μg/L，24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 水平在正常范围或低于正常水平 ( UFC)。术后 3-6 个月内血皮质醇、24 h 尿游离皮质醇和 ACTH 在正常范围或低于正常水平，临床症状消失或缓解。(4) TSH 腺瘤术后 2d 内 TSH、游离 T3 和游离 T4 水平降至正常。(5) 促性腺激素腺瘤术后 2d 内 FSH 和 LH 水平降至正常。(6) 无功能腺瘤术后 3 -6 个月 MRI 检查无肿瘤残留。对于功能性腺瘤，术后激素水平恢复正常持续 6 个月以上为治愈基线；术后 3 -4 个月进行首次 MRI 检查，之后根椐激素水平和病情需要 3-6 个月复查，达到治愈标准时 MRI 检查可每年复查 1 次。十、影像学评估影像学在垂体腺瘤的诊断、鉴别诊断以及术后残留、并发症及复发的评价上有重要的地位。目前磁共振成像为垂体病变首选的影像学检查方法，部分需要鉴别诊断的情况下可以选择加做 CT 检查。需要进行薄层（层厚≤3 mm）的鞍区冠状位及矢状位成像，成像序列上至少包括 T1加权像和 T2 加权像，对于怀疑垂体腺瘤的病例，应进行对比剂增强的垂体 MRI 检查，对于怀疑是微腺瘤的病例，MRI 设备技术条件允许的情况下应进行动态增强的垂体 MRI 检查。垂体腺瘤的术后随诊，常规应在术后早期（1 周内）进行 1 次垂体增强 MRI 检查，作为基线的判断。术后 3 个月进行 1 次复查，此后根据临床情况决定影像复查的间隔及观察的期限。垂体腺瘤的放疗前后应有垂体增强 MRI 检查，放疗后的复查间隔及观察的时限参照肿瘤放疗的基本要求。十一、辅助治疗1．放射治疗指征，伽马刀治疗指征：放射治疗是垂体腺瘤的辅助治疗手段，包括：常规放疗 Radiotherapy(RT)，立体定向放射外科 / 放射治疗 Stereotactic Radiosurgery (SRS)/ Radiotherapy(SRT)。RT、SRS/SRT 治疗垂体腺瘤的指征： (1)手术后残留或复发者； (2)侵袭性生长或恶性者； (3)催乳素腺瘤药物无效、或患者不能耐受不良反应者，同时不能或不愿接受手术治疗者； (4)有生长趋势、或累及海绵窦的小型无功能腺瘤可首选 SRS； (5)因其他疾患不适宜接受手术或药物治疗者；体积大的侵袭性的、手术后反复复发的，或恶性垂体腺瘤适合选择 RT，包括调强放疗 (IMRT)、图像引导的放疗(IGRT) 等。小型的、与视神经有一定间隔的、或累及海绵窦的垂体腺瘤更适宜选择一次性的 SRS 治疗。介于以上两者之间的病变，可以考虑 SRT 治疗。如果患者需要尽快解除肿瘤压迫、恢复异常激素水平引发的严重临床症状，不适宜首选任何形式的放射治疗。2．药物治疗指征：(1) 病理学证实为催乳素腺瘤或催乳素为主的混合性腺瘤，如术后 PRL 水平仍高于正常值，且伴有相应症状者，需要接受多巴胺受体激动剂 291；(2) 生长激素腺瘤术后生长激素水平或 IGF-I 水平仍未缓解者，且 MRI 提示肿瘤残留（尤其是残留肿瘤位于海绵窦者），可以接受生长抑素类似物治疗，对伴有 PRL 阳性的混合腺瘤，也可以尝试接受多巴胺激动剂治；(3) ACTH 腺瘤如术后未缓解者，可选用生长抑素类似物或针对高皮质醇血症的药物治疗。十二、随诊术后第 1 天及出院时行垂体激素检测及其他相关检查，如视力、视野等，详细记录患者症状、体征变化。推荐早期（术后 1 周）垂体增强 MRI 检查。患者出院时，强调健康教育，嘱咐长期随访对其病情控制及提高生存质量的重要性，并给予随访卡，告知随访流程。患者每年将接受随访问卷调查，若有地址、电话变动时，及时告知随访医师。术后第 6 - 12 周进行垂体激素及相关检测，以评估垂体及各靶腺功能。对于有垂体功能紊乱的患者给予相应的激素替代治疗，对于有并发症的患者随诊相应的检查项目。术后 3 个月复查垂体 MRI，评估术后影像学变化，同时记录患者症状体征变化。对于垂体功能紊乱，需激素替代治疗的患者，应每月随访其症状、体征变化及激素水平，记录其变化，及时调整替代治疗。患者病情平稳后，可每 3 个月评估垂体及各靶腺功能，根据随诊结果，调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后 3 个月随访结果，在术后 6 个月选择性复查垂体激素水平和垂体 MRI 等相关检查。对于控制良好的患者，术后每年复查垂体激素及相关检查，根据患者病情控制程度复查垂体 MRI；对有并发症的患者应每年进行 1 次并发症的评估。术后 5 年以后适当延长随访间隔时间，推荐终身随诊。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量9569
病请描述： 呃逆，俗称“打嗝”，是指气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制的病症。中医认为是胃气上逆动膈所致；西医称为膈肌痉挛，不自主的膈肌痉挛引起呼吸肌收缩，在收缩终末时声带突然关闭而发出的声音。推拿是临床治疗呃逆的常用疗法，但对其作用机理的阐述尚少。另外，推拿治疗呃逆常配合中药、针灸等其他方法使用，且选穴常多而杂，不易掌握。本文通过收集临床常用治疗呃逆的单穴，分析其作用机理，为临床推拿治疗呃逆提供更加简便易行的方法和理论依据。1 推拿治疗呃逆的常用单穴及方法1.1 点按天宗穴：患者取坐位（患儿由陪同者怀抱），医者立于其后，以单手拇指点按患者天宗穴，并嘱患者配合深呼吸。吸气时，向上推按天宗穴；呼气时，向下推按天宗穴。反复5~7遍（患儿例外），约2min，呃逆即可停止。1.2 点按足三里穴：令患者取仰卧位，医者立于其侧。单手拇指点按患者足三里穴，同时令患者配合呼吸。吸气时，逆足阳明胃经循行方向推足三里；呼气时，顺足阳明胃经循行方向推足三里。然后按压、揉该穴，反复5~7遍，症状多可消失。1.3 揉按攒竹穴令患者取仰卧位，头下垫枕，闭目曲膝。医者坐于患者头前，双手拇指按压攒竹穴。以患者自觉酸、胀等得气感且能耐受为度，持续约3min，然后轻揉此穴，反复 2~3 遍即可治愈；后以摩揉眶上裂缓解局部痛感结束此法。本法操作后，患者多有胸部胀满感，少数有心悸、心慌等表现，点按百会穴可缓解。1.4 指压膻中穴令患者取仰卧位，医者将右手大拇指常规消毒后，强力推、按膻中穴，直至膻中及其上下 10cm（即前正中线，在胸骨体上以膻中穴为中点，上下10cm直线范围内）皮肤发红、发热，轻微充血或出现弥散出血点；操作过程中需注意，手法应由轻到重，患者适应后再逐渐增加强度。1.5 指压翳风穴患者取坐位或卧位均可，医者以拇指或食指或中指按压均可。一般以中度指力按压，以患者感觉酸胀、疼痛为度，每次按压持续 15s左右。若呃逆不止，可加重手法，延长时间，使患者口中分泌唾液，有难以忍受之感。患者深呼吸后屏气数秒钟，疗效更佳。此法可按压2~3次。1.6 指压内关穴患者取卧位，医者以拇指尖按压双侧内关穴，患者有明显的酸胀痛感，每次按压2~3分钟。作用机理： 中医认为，引起呃逆的原因有很多，但总体是由气逆于上动膈所致，尤以胃气上逆为主，主要的病因有胃寒、胃热、肝气犯胃、脾胃虚弱、胃气上逆、胃阴不足等。天宗为小肠经穴，位于肩胛部，点按之可以肃降胸膈之气，降逆止呃；足三里为胃经合穴、胃腑下合穴，点按此穴可调理脾胃、和胃降逆止呃；攒竹为足太阳膀胱经穴，是治疗呃逆的经验效穴，足太阳膀胱经挟脊，与膈、脾、胃相连，予重刺激可宽膈降逆止呃；膻中为气海，通过推拿按压该穴，可宽胸理气，使胸中气机舒发，顺气降逆，达到止呃的目的；翳风为手少阳三焦经穴，指按之可通调三焦、降逆止呃；内关为心包经络穴、八脉交会穴，可调气和胃、降逆止呃。 如果你使用了以上的所有方法，仍然不能缓解呃逆症状，那么你可以跟我联系，过来就诊，过来做一下中医正骨调整可以达到手到病除，立即缓解你的额你蒸煮那个，并进一步检查，可能有疾病影响你的胃肠功能，困扰你的健康，尽早去除病因，恢复健康。 欢迎您通过平台沟通。
马彩毓 2019-06-16阅读量1.1万
病请描述： JCIM-CN-10-2010-RCT-0177临床论著王振宜 背景：肛裂是常见肛肠科疾病之一，约10%陈旧性肛裂患者最终需要手术治疗。如何通过技术改良减轻手术痛苦和预防功能损伤是肛肠外科医师关注的热点。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科王振宜目的：评价肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂术的疗效和安全性。设计、场所、对象和干预措施：采用前瞻性、多中心、随机、对照临床试验设计方案，2009年1月～2010年4月来自上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院和上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例，采用各分中心随机分层，随机分为试验组（肛裂切除黏膜下移术）和对照组（肛裂切除术）各60例。两组均采取手术治疗，术后观察期为2周，短期随访6周。主要结局指标：以治愈率、创面愈合时间和临床症状为主要观察指标，以术后并发症，手术前后肛管张力变化进行安全性评价。结果：术后3例（2%）（试验组1例，对照组2例）因术后1周内提早出院而退出试验。结果显示两组患者在术后第14天，术后第6周试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。试验组创面愈合时间为（17.22±4.41）d，对照组创面愈合时间为（21.24±7.44）d，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第3天、术后第14天和第6周时试验组肛门疼痛程度轻于对照组（P＜0.05）；术后第3天和术后第14天，试验组肛门出血情况优于对照组（P＜0.05），术后6周试验组与对照组出血情况比较，差异无统计学意义（P=0.051）。两组肛管张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后2周内两组患者并发症（排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组6周随访，所有随访患者未见术后并发症发生，未见复发。结论：陈旧性肛裂患者采用肛裂切除黏膜下移术能提高手术疗效，缩短疗程，改善患者术后痛苦，同时具有较好的安全性。关键词：陈旧性肛裂; 肛裂; 肛裂切除黏膜下移术; 多中心研究; 随机对照试验; 前瞻性研究 肛裂是常见肛肠科疾病之一，人群发病率2.19%，专科就诊率约占14%,其中约10%为陈旧性肛裂[1]。手术是陈旧性肛裂的最佳治疗手段。近年来我们采用肛裂切除黏膜下移术治疗陈旧性肛裂，达到治疗的同时减轻术后疼痛和加速愈合的目的。为进一步验证该手术的疗效和安全性，本课题采用前瞻性、多中心、随机、对照的方法对该治疗方法进行临床观察，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料1.1.1 病例来源 根据以往试验结果结合文献报道[ 2，3]，本试验作两组之间的优效性检验，按治疗组和对照组1∶1分配病例，预计可能的失访率为10%～15%估算样本量。病例来自2009年1月～2010年4月，在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科，上海交通大学医学院附属第九人民医院肛肠科，上海市中医医院肛肠科住院的陈旧性肛裂患者120例。按照入院先后顺序随机分为试验组（肛裂切除黏膜下移术组）和对照组（肛裂切除术组）。随机方法采用各分中心随机分层，将三家医院作为3个中心（3个层），每个中心分别制定随机分组表，岳阳试验组、对照组各30例，计算机随机编码产生不可预测的随机分配方案（DPSv7.05系统生成），将随机数字从小到大编秩后得序号R，规定R 1~30者为试验组，31~60者为对照组，其他中心亦是如此，但试验组和对照组各15例。术前，每一个患者都由各中心培训后的主刀医师进行术前告知，了解手术利益和风险以后自愿加入试验，并签署了术前手术同意书。1.1.2 诊断标准 参照国家中医药管理局1994年颁布的《中华人民共和国中医药行业标准——中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-001.9-94）中肛裂病的有关标准。1.1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准的患者；（2）年龄18~65岁的患者；（3）无手术禁忌症者；（4）2个月内未接受过任何药物、专科仪器、手术治疗的患者；（5）签署知情同意书的患者。1.1.4 排除标准 有手术禁忌症，包括伴有急性传染病，糖尿病，腹泻，高血压病（术前血压超过160/90 mmHg），心脏病、心功能不全者，严重贫血者（纠正后可手术），造血、凝血机能障碍者，月经期，合并其他重症疾患或妊娠妇女；局部感染化脓或合并皮下瘘者；特异性感染，如结核、克隆病、溃疡性结肠炎等。1.1.5 剔除、脱落及中止试验标准 （1）观察中提前出院、失访者；（2）观察者依从性差、发生严重不良反应事件、发生严重并发症或其他特殊疾病、自行退出者等；（3）资料不全等影响疗效或安全性判断者。1.2 评价指标1.2.1 一般观察指标 包括治愈时间、治愈率和手术前后临床症状量表积分。1.2.2 疗效评价标准 参照《上海市中医病证诊疗常规》[4]中的疗效评价标准。1.2.3 安全性评价指标 采用直肠指检测量肛管手术前后变化，观察手术后临床并发症积分。1.3 研究方法1.3.1 术前肠道准备 术前备皮，恒康正清1盒兑水1 000 mL口服，配合痔疾洗液坐浴。1.3.2 术前器械及手术者准备 手术器械高压灭菌，手术者皮肤按常规有菌手术准备。两组均由肛肠专业副主任医师职称专人负责主刀操作。1.3.3 手术方法 试验组患者采用肛裂切除黏膜下移术。（1）麻醉：常规消毒肛管肛门周围皮肤和直肠下端黏膜，菱形局部浸润麻醉肛管，使肛门彻底放松。双手食、中指涂石蜡油，先后伸入肛门，背向轻轻撑开肛裂两侧肛管，应以见到肛裂伤口扩大，纤维性组织断裂，少量鲜血渗出，指感肛门松弛为佳，持续时间约5 min。（2）肛裂切除：用血管钳钳夹在肛裂的两边来限定创面的范围，并通过它们来牵拉肛裂的皮瓣，用手术刀逐步切除肛裂的三角形皮肤，同时使后位黏膜充分下降，确保引流通畅。切除皮肤和皮瓣部分到齿线位置。从后向前切除皮片，切除时注意分辨解剖结构，后位外括约肌是粉红色的斜向的肌纤维，而前位内括约肌则是白色的横行肌束。用手术刀垂直切开内括约肌纤维，直到肛门足够松弛。延长后位的切口，将外括约肌肌束切到不至于形成阶梯状从而影响引流效果。（3）黏膜下移：游离皮瓣，切断肛裂部位下部分内括约肌，松解肛门，一直切除到肛裂顶部，包括肛乳头部分，即肛管上端。在切开皮片的时候，使用两把组织钳来固定皮片。正确地暴露创面，用第3把组织钳固定黏膜，用纱布的一角使黏膜充分的放松，使分离的部分足够深，并且用钳子将黏膜充分下移。0号铬丝线分别缝合3~6针，充分固定下移的黏膜在暴露的内括约肌上，部位在齿线以下。放上可吸收棉花和纱布外固定。对照组患者行肛裂切除术。（1）常规消毒肛周及肛管皮肤、直肠下端黏膜，以肛裂为中心作菱形局部浸润麻醉肛管，自肛裂两侧切开皮层，底端起于肛缘外1.5 cm，顶端止于齿线上0.3 cm，底宽0.5 cm左右。（2）以组织钳提起底部切口的皮肤，向上锐性分离皮下纤维化组织，哨兵痔及肥大性肛乳头，一并切除，以0号丝线结扎出血点。将暴露的内括约肌下端切断1 cm，检查创面无活动性出血，创面填塞止血海绵，外加纱布加压包扎。1.3.4 术后处理 两组手术当天须严格控制大便，以防敷料松脱而引起创口出血，此后可正常排便。术后第2天起每日换药前予痔疾洗液（贵州拜特制药有限公司，国药准字Z20025696）100 mL兑水至约2 500 mL，先薰后洗各10 min，使创面与药水充分接触。每日早、晚换药各一次，常规消毒，清洁创面，以生肌散均匀敷于创面上，用消毒纱布包扎固定，换药后予红外线局部照射3 min，直至伤口完全愈合。1.3.5 观察指标1.3.5.1 症状和体征 术前，术后第3天、第14天和术后6周随访时评价患者疼痛程度、疼痛持续时间、出血、肛管张力。疼痛程度分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，轻度疼痛；Ⅲ级，中度疼痛；Ⅳ级，重度疼痛。疼痛持续时间分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无痛；Ⅱ级，半小时内可缓解；Ⅲ级，持续半小时至2 h；Ⅳ级，持续2 h以上。出血分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无出血；Ⅱ级，纸染血；Ⅲ级，滴血；Ⅳ级，喷血。肛管张力分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，正常；Ⅱ级，肛管张力略增高；Ⅲ级，仅容一指通过；Ⅳ级，不容一指通过。1.3.5.2 术后并发症 包括排尿障碍、创缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形，于术后3 d和术后6周随访时评价。肛缘水肿分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无水肿；Ⅱ级，轻度水肿，水肿范围占肛缘1/4以下；Ⅲ级，中度水肿，水肿范围占肛缘1/4~1/2；Ⅳ级，重度水肿，水肿范围超过肛缘1/2。排尿障碍分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无排尿障碍；Ⅱ级，轻度：小便排出欠通畅，排尿时用力；Ⅲ级，中度：排尿困难，小便点滴而出，排尿时很费力，肌肉注射新斯的明后小便顺利排出；Ⅳ级，重度：小便不能排出，肌肉注射新斯的明后仍不能排出，需要导尿。肛门失禁分为4级（分别记分为0、1、2、3分）。Ⅰ级，无；Ⅱ级，轻度：粪便偶然污染内裤；Ⅲ级，中度：不能控制粪便漏出，经常污染内裤，并伴有气体失禁；Ⅳ级，重度：完全失禁术后发热、创面感染、肛门变形分为2级（分别记分为0、2分）。Ⅰ级，无；Ⅱ级，有。1.3.5.3 创面愈合天数 以创面完全上皮化为观察点。1.3.5.4 疗效标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》及《外科学》[5，6]制定的标准拟定。疗效指数用n值来表示。n值计算公式为[（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分]×100％。显效：症状消失，裂口愈合。治疗后n值≥85％；有效：症状改善，裂口或创面缩小。治疗后n值＞30％且＜85％；无效：症状无改善，裂口无变化。治疗后n值≤30％。临床总有效率（有效例数/总例数×100％）：显效，有效均归为有效例数；无效归为无效例数。实验方案经过医院伦理会3名成员及院外专家组讨论后批准实施。1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计分析系统。比较两组实际入选患者、脱落及剔除患者的情况，进行人口统计学及其他基线特征分析，判定疗效和安全性。两组间性别、疗效行卡方检验，两组间年龄及愈合天数行独立样本t检验，术前术后各项指标行秩和检验。 2 结 果2.1 基线资料 试验结束时，3例患者（试验组1例，对照组2例）因提早出院而退出试验。三家医院有效患者共117例。其中试验组，男14例，女45例；年龄最小者21岁，最大者63岁，平均年龄40.93岁；对照组，男22例，女36例；年龄最小者23岁，最大者65岁，平均年龄42.90岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（性别比较P=0.112；年龄比较P=0.444），117例病例肛裂位置均位于截石位6点或12点处，具有可比性。见表1。 表1 两组性别、年龄的比较Table 1 Comparison of age and sex between two groupsGroupnAge (±s, years)Gender [Cases (%)]MaleFemaleStudy5940.93±13.5914 (24)45 (76)Control5842.90±14.0522 (38)36 (62) Figure 1 Flow digram of this randamized trial 2.2 手术疗效和创面愈合时间 术后两组疗效比较显示，术后14天试验组有效率54.2%，（32/59），显效率为45.8%（27/59）；对照组有效率为70.7%（41/58），显效率为29.3%（17/58），试验组疗效优于对照组（P＜0.05）；术后6周，试验组有效率为3.4%（2/59），显效率为96.6%（57/59），对照组有效率为17.2%（10/58），显效率为82.8%（48/58），试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。术后两组创面愈合天数比较，试验组平均（17.22±4.41）d，最短11 d，最长47 d；对照组（21.24±7.44）d，最短13 d，最长55 d；试验组创面愈合天数短于对照组（P＜0.05）。2.3 肛门疼痛程度 术前两组患者肛门疼痛积分比较，差异无统计学意义（P=0.606）。术后3 d、14 d和6周，试验组肛门疼痛明显轻于对照组（P=0.000，P=0.017，P=0.009）。见表2。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 022958 Class Ⅱ 039301 Class Ⅲ 181700 Class Ⅳ 41100Control Class Ⅰ 011651 Class Ⅱ 112427 Class Ⅲ 194200 Class Ⅳ 38300 表2 两组肛门疼痛程度Table 2 Pain score of anus in control and study group 2.4 肛门疼痛持续时间 疼痛持续时间，试验组与对照组术前疼痛持续时间比较，差异无统计学意义（P=0.636）；术后第3天、第14天和6周，试验组疼痛持续时间短于对照组（P=0.019，P=0.036，P=0.008）。见表 3。 GroupDegreenCases of painBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 032858 Class Ⅱ 638311 Class Ⅲ 331800 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 011751 Class Ⅱ 928407 Class Ⅲ 302710 Class Ⅳ 19200 表 3 两组疼痛持续时间Table 3 Pain duration of anus in control and study group 2.5 两组肛门出血 术前，试验组与对照组术前出血情况之间比较，差异无统计学意义（P=0.807）；术后3和14 d，试验组肛门出血情况与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.001，P=0.009）；术后6周试验组与对照组出血情况比较，差异无统计学意义（P=0.051）。见表 4。 GroupDegreenCases of bleedingBefore operation3rd day after operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 173658 Class Ⅱ 838231 Class Ⅲ 301400 Class Ⅳ 20000Control Class Ⅰ 012252 Class Ⅱ 1028346 Class Ⅲ 262820 Class Ⅳ 22100 表4 两组肛门出血Table 4 Bleeding in control and study group 2.6 两组肛管张力 术前，术后14 d和6周试验组肛管张力与对照组比较，差异无统计学意义（P=0.298，P=0.083，P=0.061）。见表5。GroupDegreenCases of anal pressureBefore operation14th day after operation6th week after operationStudy Class Ⅰ 225558 Class Ⅱ 1641 Class Ⅲ 1700 Class Ⅳ 400Control Class Ⅰ 154854 Class Ⅱ 19104 Class Ⅲ 2000 Class Ⅳ 400 表 5 两组肛管张力Table 5 Anal canal pressure in control and study group 2.7 两组术后并发症 两组术后3天内、术后6周均无术后发热、创面感染、肛门失禁、肛门变形。两组术后6周均无排尿障碍、创缘水肿。术后3 d试验组排尿困难患者与对照组比较，差异有统计学意义（P=0.011）；术后3 d，试验组肛缘水肿与对照组之间比较，差异无统计学意义（P=0.098）。结果见表6。表6 两组患者术后3 d排尿障碍和肛缘水肿程度Table 6 Dysuria and perianal edema in control and study groupGroupDysuriaPerianal edemaClass Ⅰ(0 point)Class Ⅱ (1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Class Ⅰ(0 point)Class Ⅱ(1 point)Class Ⅲ(2 point)Class Ⅳ(3 point)Study391910381920Control253021282370 3 讨 论 肛裂的病因和发病机制研究不断发展，至今尚未完全明确。目前研究显示，陈旧性肛裂最终还是需要通过手术治愈，临床上运用较广泛的是侧位内括约肌切开术（lateral internal sphincterotomy，LIS）[7，8]。但诸多临床研究显示后正中位的肛裂切除术和内括约肌切除术常伴有较高的术后失禁的发生率（尤其是排气和排液方面），尤其是对于产后有会阴部产伤的妇女，肛门失禁率更高[2，9]。肛裂切除黏膜下移术据报告与LIS疗效相当，尤其适宜于肛压不高或曾经有括约肌损伤的慢性肛裂患者，在欧洲运用广泛[3，10-11]，近年有文献报道，已经逐渐作为代替LIS手术的首选术式[12]，但在国内尚未见规范的临床试验报道。鉴于欧洲和亚洲人种的差异会导致手术结果差异，本课题首次针对中国人群进行临床试验，验证该方法的疗效和安全性。从两组疗效来看，术后第14天和6周治疗组显效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术前各种症状严重程度比较，差异无统计学意义。在术后第3天、14天及术后6周时治疗组的疼痛程度、疼痛持续时间均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第3天及术后第14天，治疗组术后出血情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6周时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后肛管张力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后疼痛其相关因素有以下几点：各种刺激引起肛门括约肌痉挛，导致肛门局部血液循环障碍，使局部组织缺血缺氧，从而加重疼痛[13]；炎症反应和神经元敏感性增高，使正常时为无伤害性的刺激被激活成为传递伤害性信息的神经元，而产生剧烈疼痛[14]；手术方式、手术操作及创面的大小有关，病变范围大的损伤较重，则术后疼痛较重；排便的影响，排便时伤口受到粪便的刺激和污染，可造成伤口撕裂样剧痛，加重括约肌痉挛而造成疼痛加剧[15]。肛裂切除黏膜下移术将直肠黏膜下移覆盖肛裂创面，减少手术损伤范围。且患者术后排便时，亦能有效减少粪便对创面的刺激和污染，不易造成括约肌痉挛。因此试验显示治疗组在术后减轻疼痛程度，减少疼痛时间，以及术后出血方面都优于对照组。微创化是当今世界外科学的发展要求与方向，肛肠科的发展亦不例外[16]。本术式顺应了外科学微创化的发展趋势，以减少创痛、缩短疗程，提高疗效和患者生活质量为准则，达到彻底治疗肛裂的目的，同时很好地保护了肛管正常组织结构及其功能。影响创面愈合的因素主要分为全身因素、局部因素及精神心理因素。Patti等[17]研究显示，该术式可以缩短创面愈合时间，减轻术后疼痛。我们的研究也显示，从创面愈合时间来看，两组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的创面愈合时间较短，创面愈合时间早也减少了局部瘢痕的增生，愈后弹性好，不易复发。从术后并发症来看，两组患者术后排尿障碍、肛缘水肿、术后发热、术后感染、肛门失禁、肛门变形比较，差异均无统计学意义。两组均未见术后并发症，短期来看，无术后肛门畸形或肛门功能变化。这说明肛裂切除黏膜下移术在疗效确切的同时同样具有较高的安全性。患者术后排尿障碍一般出现在手术当天，大部分病人缓解紧张情绪、局部热敷后能顺利解出小便，少数病人需注射新斯的明甚至导尿。对照组切口是开放的，引流通畅，换药时切口可清拭完全，不会留有死腔；治疗组采用缝合方法，切口存在感染的可能。两组患者术后感染比较差异无统计学意义，这与术中严格无菌操作、术后管理严格、正确换药等方面有关。可见，在严格管理的条件下，黏膜下移术式的感染率是可以得到很好的控制的。肛裂切除黏膜下移术适用于保守治疗无效的陈旧性肛裂。尤其适宜伴有良性的肛管狭窄者。较多运用于后位肛裂，但也可运用于前位肛裂或前后位肛裂。在前后位肛裂的情况下，通常只做一个位置，而将另一个位置的肛裂切除，使引流通畅，便于愈合。禁忌症为局部感染化脓或合并皮下瘘的肛裂。综上，本法为临床提供了一种新的治疗方法，能有效解除患者病痛，提高生活质量，具有良好的社会效益和经济效益。 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How to relieve postoperative pain and protect the function of sphincters is a hotspot to coloproctologists.Objective: To evaluate the efficacy and safety of analplasty in treating chroic anal fissure.Design, setting, participants and interventions: In this prospective, multicenter, randomized controlled clinical trial, 120 adult patients with chronic anal fissure from Department of Anorectal Surgery of Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese Medicine Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai Ninth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University of Medicine, Shanghai Municipal Hospital of Traditional Chinese Medicine were enrolled and randomly divided into study (anoplasty) group and control (fissurectomy)
王振宜 2018-07-24阅读量7017
病请描述：英国皮肤病学协会British Association of Dermatologists上海市第六人民医院泌尿外科宋鲁杰男性生殖器硬化性苔藓Male Genital Lichen Sclerosus患者手册编撰该手册的目的编写该手册，旨在帮助您更多地了解男性生殖器硬化性苔藓（也称“干燥性龟头炎”）。手册内容包括该疾病的描述、发病原因、治疗及自我护理措施等内容。什么是男性生殖器硬化性苔藓？硬化性苔藓（LS）是一种皮肤慢性炎性状态，可出现于任何部位的皮肤。对于男性患者，LS在包皮及阴茎头部最为多见，且儿童及各年龄段的成人均有可能发病。有些患者身体其他部位的皮肤也会被LS累及，出现皮肤白斑，但多数并无不适感。男性生殖器硬化性苔藓的病因是什么？硬化性苔藓的病因尚未明确，但早年接受包皮环切术的男性几乎不会罹患该病。硬化性苔藓并非由感染引起，因此LS虽然累及生殖器，但不会传播给性伴侣。一些患有自身免疫相关疾病（如甲状腺疾病或糖尿病）的患者，有可能并发硬化性苔藓；而这种相关性在女性患者中更为常见。硬化性苔藓也可能与特应性状态有关，如湿疹、哮喘及花粉症。皮肤部位的摩擦或损伤，会引起并加重硬化性苔藓。这被称作“乔伯纳反应”，时常会在手术后出现。一些男性小便后会有少量尿液滴沥，有观点认为残存在包皮中的尿液也有可能引起男性生殖器硬化性苔藓。在极少数患者中，硬化性苔藓与阴茎癌之间有一定的联系。尽管包皮环切术能够降低相关风险，但并不能完全避免阴茎癌的发生。男性生殖器硬化性苔藓有遗传风险吗？虽然有家族性LS的相关报道，但硬化性苔藓在家族中蔓延并不多见。男性生殖器硬化性苔藓有什么症状？受累皮肤可能会有不适感，有时会有瘙痒、灼烧感和疼痛，在性生活过程中或性生活之后更加明显。包皮往往会变得更紧而难以翻起，从而导致勃起疼痛。在性交过程中，皮肤有可能被撕裂并出血。当LS累及阴茎头端的尿道开口时，小便可能会呈现喷洒状。然而，有些患者可能没有任何症状。男性生殖器硬化性苔藓有怎样的外观？阴茎受累皮肤可呈红色，并有细小裂纹、溃疡、出血点或小血疱。炎症持续一段时间后，皮肤便会发白变薄，有时也可见受累皮肤变厚。包皮及阴茎头部会出现瘢痕和外观改变。当变紧的包皮被翻起时，会像束紧的带子一样环绕阴茎（“束腰状”）。有时包皮太紧难以翻起，致使无法清洁阴茎头。如果出现此种情况，务必就医以获得帮助，若不进行治疗，则会增加罹患阴茎癌的风险。如何诊断男性生殖器硬化性苔藓？常由皮肤科医师观察受累皮肤后给出诊断。有时需要取一小块皮肤样本进行显微镜检查以明确诊断，特别是在有开放性伤口或皮肤增厚的时候。这是皮肤组织活检，会在局部麻醉下进行，同时可能会使用缝线缝合伤口并留下微小疤痕。男性生殖器硬化性苔藓如何治疗？使用强效类固醇软膏如丙酸氯倍他索（clobetasol propionate）和戊酸双氟可龙（diflucortolone valerate）进行治疗，可抑制炎症和软化受累皮肤，治疗后能够减少手术需求。虽然软膏包装中注明不可用于生殖器皮肤，但无需担心。在此种情况下使用这些软膏是十分安全的，同时您的接诊医师会对您进行安全用药指导。起始治疗期过后，需要进行维持治疗。维持治疗方案一般包括规律使用润肤霜以及间断使用较低强度的类固醇乳膏。他克莫司和吡美莫司一般不作为治疗硬化性苔藓的一线用药。它们不会导致皮肤变薄，但理论上有可能增加皮肤癌变的风险。如果包皮过紧以致影响功能且无法被乳膏软化，则须前往泌尿外科行包皮环切术或其他手术治疗。通过此种方法可能治愈硬化性苔藓（甚至是阴茎体或阴茎头部的病变）。如果阴茎头处的开口变得狭窄以致尿液难以排出，医生可能会建议进行轻柔的扩张并且/或者局部使用类固醇软膏。若效果仍不理想，可考虑手术治疗。因此，当出现排尿困难时，务必及时就诊。自我护理（我自己可以做些什么？）·避免使用肥皂沐浴，可使用较为温和的无香味沐浴乳等替代品。然而有些患者对水性制剂敏感，应避免使用。· 小便后仔细擦拭干净，尽可能避免尿液残留，以免刺激皮肤。· 涂抹润肤霜或凡士林等，以隔离尿液与皮肤。· 时常修剪阴毛，避免毛发绕在包皮与龟头中间。· 在性生活中使用润滑剂，以避免过度的摩擦。· 如果有抽烟的习惯，请停止抽烟。这样可以降低罹患阴茎癌的风险。· 对于患有或曾经患有LS的男性患者，应当终生坚持规律的自我检查。当发现皮肤病变难以被类固醇乳膏抑制时，特别是出现持续性皮肤增厚或疼痛时，应当立即就医，以免延误治疗。若怀疑皮肤癌变，可以进行皮肤活检。
宋鲁杰 2018-07-18阅读量9611
病请描述：甘肃村医中医技术之二佰七十七2017-12-03单方网乌蛇荣皮汤刘维忠述 梁娟娟 董娜 邴学震 李祥雨 李娟 潘莉记录（甘肃中医药大学，甘肃兰州730000）李可先生认为“皮肤病虽在皮肤肢节，却内连脏。并与情志变动、气血失和息息相关。一切皮肤病的根本原因，首先是整体气血失调，‘邪之所凑，其气必虚’，然后风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，或长期接触有害物质，诸多外因趁虚袭入而致病。则治皮之道，首当着眼整体，从调整五脏气血入手”。见皮治皮，永无愈期。李可先生之乌蛇养荣汤用于治疗除李老所述15种皮肤顽症外，还用于治疗药疹、玫瑰糠疹、结节性红斑、白塞氏综合征、红皮病型银屑病。1.药疹，亦称药毒。是指药物通过口服、注射或皮肤黏膜直接用药等途径，进入人体后所引起的皮肤或粘膜的急性炎症反应。总由禀赋不耐，邪毒侵犯所致。相当于西医学的药物性皮炎。2.玫瑰糠疹，是一种斑疹色红如玫瑰、脱屑如糠秕的急性自限性皮肤病。《外科秘录》称“风热疮”，《医综金鉴》称之为“血疳”，说：“此证由风热闭塞腠理而成，形如紫疖，痛痒时作，血燥多热”。3.白塞氏综合征又称贝赫切特综合征。也称眼、口、生殖器综合征。以同时或先后发生口腔黏膜溃疡，眼和生殖器溃疡；其病因未明，有可能与免疫、遗传、纤溶系统和微循环障碍，病毒、细菌、结核、梅毒等感染和微量元素缺乏有关。临床以血管壁受累和血管周围的非特异性炎症，本病为先后出现多系统多脏器病损，反复发作，可包括口腔、眼、生殖器皮肤等症状，亦有关节、神经、消化、呼吸、泌尿等系统病变为特征。中医《金匮要略》中精辟阐述：“狐惑为病……蚀於喉为惑，蚀於阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蚀於上部则声喝……”。狐惑系一种感染虫毒所引起的病患；以咽喉及前后阴溃疡和目赤为特征的独立疾病。4.银屑病：是一种以红斑、丘疹、鳞屑损害为主要表现的慢性复发性炎症性皮肤病。因刮去鳞屑可见点状出血点，如匕首刺伤皮肤之状而得名。《外科大成》首次提出了“白庇”的病名。多因素体营血亏虚，血热内热，化燥生风，肌肤失养而成。而白庇-红皮病型，西医又称之为银屑病性剥脱性皮炎。5.结节性红斑,是一种累及真皮血管和脂膜组织的反应性炎性疾病。病因复杂，可继发于感染、肿瘤、结缔组织病等疾病，也可由应用某些药物而引起。目前现代医学对该病发病机制尚未完全阐明。中医无此名称,通过对结节性红斑好发与小腿的这一特征，在古代文献中发现相似描述。有四个名称，一名“三里发”，二名“瓜藤缠”，三名“肾气游风”，四名“湿毒流注”。本病的病因多为外感暴风疾雨、寒暑湿火，内因劳力伤筋、劳房伤肾所致。一．处方:选用李可老中医之--乌蛇荣皮汤二．组成及用法1.生地（酒浸）30克、当归30克、桂枝10克、赤芍15、川芎10克、桃仁10克、红花10克、丹皮15克、紫草15克、 定风丹（制何首乌、白蒺藜）60克、白鲜皮及乌蛇肉各30克（蜜丸先吞）、炙甘草10克、鲜生姜10片、大枣10枚。2.用法：方中乌蛇肉研粉吞服，其余药味水煎服，日一剂，一日三次，一次200ml。三．主治及功用1.主治:用于治疗除李老所述15种皮肤顽症外，用于治疗药疹、玫瑰糠疹、结节性红斑、白塞氏综合征、红皮病型银屑病。2.功用：养血润燥、活血祛瘀、通调营卫、滋养肝肾、养血祛风四．病因病机及方解本方由桃红四物汤合桂枝汤、定风丹、加丹皮、紫草、白鲜皮、乌蛇肉化裁而成。皮肤病发病的机制多是脏腑功能失调，气血淤滞，内生蕴热，气血不通使局部肌肤不得濡养继而发病。方中桃红四物汤养血活血，使血虚得养，血瘀得通。唐容川有一句名言：“一切不治之症，皆由不善祛瘀所效。”桂枝汤温通表阳，两方合用意在养血活血并引气血外达肌肤，通调内外。《素问·六节藏象论》曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨”，“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在发爪，其充在筋，已生血气”。李可在方中加入定风丹（首乌，蒺藜对药）可滋养肝肾，乌发明目，定眩晕，强筋骨，养血驱风止痒。丹皮、紫草清热凉血解毒，白鲜皮苦寒，可清热燥湿、祛风解毒，长于治疗湿疹，疥癣等各种皮科顽症。乌蛇归肝经，善通经络，祛风邪，对风湿顽痹有特效，实是一切皮肤顽症特效药。“治风先治血，血行风自灭。”《开宝本草》中有曰：“主诸风瘙瘾疹，疥癣，皮肤不仁，顽痹”。对一切风湿顽痹均有特效，且与当归、丹皮、赤芍等养血活血药同用能旺盛血行，使局部气血充盈，肌肤得养。分析此方，李可治疗皮肤病不离于皮，不止于皮，清热解毒，祛风止痒以治标，内调脏腑，养血活血以治本。叶桂提出“初病在经，久病入络。以经主气，络主血，则可知其治气血之当然也”邪气深入，由气及血，伤及血络，且血虚内燥，肌肤失养。因此皮科顽症多以祛风通络，养血活血祛瘀为主。李可温阳药和凉血药合用，意在鼓舞血行，温通表阳而无滋生内热之弊，活血凉血，而不伤阳，使血脉得通，肌肤得养。且根据现代药理学证实，该方含多种微量元素，能补充多种维生素，蛋白质，营养丰富，美须发，驻容颜使局部气血充盈，肌肤得养，则皮科诸病得愈。五．注意事项1.忌食辛辣腥膻发物，戒烟酒，多食新鲜蔬菜和水果。2.避免过度紧张疲劳，生活要有规律，保持情绪稳定。3.药疹在急性期不宜用刺激性强的药物，忌热水洗浴。4.皮损忌用热水烫洗或搔抓。刘维忠主任门诊时间每周二上午甘肃省人民医院二楼中医科诊室 每周四，六上午甘肃省中医药大学附属医院门诊楼四楼名中医诊室
刘维忠 2017-12-04阅读量3.3万
病请描述： 导语：银屑病(特别是早期)和很多皮肤疾病都会有相似的地方，需要进行鉴别。除了依赖于医生的诊断，患者自身也应当对银屑病的症状有所了解，这对后期的治疗具有积极而重要的意义。 那么银屑病都有哪些症状以及分类呢？下面跟小编一起来看看。 银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病，病程较长，有易复发倾向，有的患者几乎终生不愈。该病以红斑、鳞屑为主要症状，全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。 临床上，银屑病主要分寻常型、脓疱型、红皮病型和关节病型这四种类型，其中以寻常型银屑病最多见。 一、寻常型银屑病 寻常型银屑病为最常见的一型，多急性发病。 1.症状表现 ①皮肤出现境界清楚、形状大小不一的红色丘疹、斑块，周围有炎性红晕； ②表面覆盖多层银白色鳞屑。鳞屑容易刮脱，刮净后可见淡红发亮的半透明薄膜，刮破薄膜可见小出血点； ④部分患者可感觉不同程度的瘙痒。 2.发病部位 好发于头部、骶部和四肢伸侧面。 二、脓疱型银屑病 脓疱型银屑病较少见，根据发病部位可分泛发性和局限性。 1.症状表现 ①在正常皮肤或寻常型银屑病红斑上出现针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅表无菌性小脓疱，常密集分布，可融合形成片状脓湖； ②常急性发病，并常伴有寒战、发热、关节疼痛、全身不适和白细胞计数增多等全身症状； ③病情可自然缓解，但多呈周期性发作，在缓解期往往出现寻常型银屑病的皮损表现。 2.发病部位 泛发性脓疱型银屑病：全身均可发病。以四肢屈侧和皱褶部位多见，口腔黏膜可同时受累。 局限性脓疱型银屑病：局限于手足，对称发生。 三、红皮病型银屑病 红皮病型银屑病又称银屑病性剥脱性皮炎，是一种严重的银屑病。常因外用刺激性较强药物，长期大量应用糖皮质激素，减量过快或突然停药所致。 1.症状表现 ①全身皮肤弥漫性潮红、肿胀，其间可有片状正常皮肤，伴大片或细糠状状脱屑，常伴有剧烈瘙痒； ②发病时可伴有发热、畏寒、不适等全身症状，浅表淋巴结肿大，白细胞计数增高； ③病程较长、易复发。 2.发病部位 全身均可发病。 四、关节病型银屑病 关节病型银屑病又称银屑病性关节炎。是指银屑病患者同时发生类风湿性关节炎样的关节损害。 1.症状表现 ①受累关节红肿疼痛，关节周围皮肤也常红肿； ②关节活动受限，严重时可出现关节畸型； ③关节症状常与皮肤症状同时加重或减轻，病程慢性； ④血液类风湿因子阴性。 2.发病部位 任何关节均可受累，包括肘膝的大关节，指、趾小关节、脊椎及骶髂关节。但以末端指(趾)节间关节病变最具特征性。 关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸型，病程慢性。 小编提醒：除了上述症状表现外，银屑病还需要借助相关的辅助检查来帮助诊断(有关银屑病的辅助检查，可以点击→《辅助检查 | 银屑病要做哪些检查》)，所以如果有相关的疑似症状，一定要尽早前往医院就诊。 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-08-03阅读量6830
病请描述： 银屑病也叫牛皮癣，是一种非常严重的疾病，对于这种银屑病的出现，确实让我们很多患者产生了很大的烦恼，对于这种现象，严重影响生活，那么银屑病的症状主要是什么呢，下面我们就来看看权威专家怎么说的。 银屑病(牛皮癣)的症状 牛皮癣的症状皮损呈点滴状或上履云母状银白色鳞屑，去除鳞屑有淡红色透明发亮薄膜，轻刮薄膜有出血点，云母状银白色鳞屑，薄膜现和点状出血是牛皮癣的症状的临床特征，它根据病情发展阶段的不同分为进行期、静止期和消退期。 牛皮癣的症状分泛发性脓疱型和限局性皮肤边缘发生散在或较密集针头至粟粒大小无菌性浅表脓疱，可融合，根据发病急缓分急性和亚急性或慢性，实验室检察脓疱内容，细菌培养阴性，白细胞增高，分类中性细胞增加。 这种牛皮癣的症状有牛皮癣损害之外，同时发生类风湿性关节炎症状，而类风湿因子阴性，关节症状与皮肤症状同时减轻或加重。 现在银屑病可是一个非常严重的疾病，对于这种现象的出现，确实让我们很多患者产生了很大的烦恼，所以一定要选择专业的方法进行全面的治疗，从而达到更好更彻底的效果。
余碧娥 2016-04-13阅读量2.5万