病请描述： 患者，女，78岁。8年前开始出现右侧下眼睑阵发性抽动，情绪激动、劳累、或紧张时明显，休息后减轻，入睡后能消失。开 始未予注意，也未进行正规治疗，2年后症状逐渐加重，出现畏光、流泪，在眼科进行多种治疗后症状不见缓解，但症状始终局限于下眼睑，也无耳鸣及听力下降，否认面瘫史和外伤史，排除精神因素与眼科疾患，曾于外院注射肉毒素治疗多次，每次治疗后症状可缓解1-3个月不等。后经微血管减压术治疗，术后症状完全缓解，随访二年无复发。 你看到血管压迫神经在哪里了吗？
郑学胜 2017-08-30阅读量1.2万
病请描述：三叉神经痛（Trigeminal neuralgia，TN）是指发生于三叉神经所支配区域的神经性疼痛，典型的三叉神经痛表现为阵发性、短暂的疼痛发作，每次发作持续时间由数秒到数分钟不等，疼痛剧烈，无法忍受，疼痛呈电灼、针刺、刀割、撕裂样等，发作时可伴有面部肌肉抽搐，口角偏向一侧。疼痛多发生于单侧，沿三叉神经分布区常有触发点（扳机点），如上下唇、口角、牙龈、舌、鼻翼等，可在洗脸、刷牙、饮水、说话、剃须时诱发，严重影响患者日常生活。疼痛发作间歇期如常人，发病早期间歇期较长，以后逐步缩短，严重者数分钟发作1次，甚至发展为持续性疼痛，未经治疗疼痛不能自然缓解。神经系统检查多没有阳性体征。三叉神经痛的诊断主要依靠临床表现，影像学检查如CT、MRI主要用于排除继发性三叉神经痛。 三叉神经痛通常分为典型和不典型两种，也可分为原发性和继发性两种，目前临床上与治疗方案选择和手术疗效密切相关的是前一种分类方法。因此，这里介绍典型和不典型三叉神经痛的诊断标准。 典型三叉神经痛的诊断标准：（1）三叉神经分布区出现的阵发性疼痛；（2）疼痛为阵发性，每次发作持续数秒至数分钟不等，间歇期完全正常；（3）疼痛为闪电样、电击样、触电感剧烈难忍，当洗脸、刷牙、饮水、说话、甚至风吹时可诱发；（4）在感觉末梢集中分布的区域（如上下唇、口角、牙龈、舌、鼻翼等）存在扳机点现象；（5）在疾病初期，卡马西平治疗有效；（6）神经系统检查多没有阳性体征。 不典型三叉神经痛的诊断标准：（1）三叉神经分布区出现的剧烈疼痛；（2）疼痛发作频繁，出现间歇期疼痛，甚至表现为持续性疼痛；（3）疼痛性质多样化，患者很难描述，但在洗脸、刷牙、饮水、说话时可诱发疼痛加重；（4）多数患者不存在扳机点现象；（5）出现面部麻木、皮肤粗燥和感觉减退；（6）神经系统检查可出现患侧皮肤浅感觉减退。 临床上典型三叉神经痛的诊断并不困难,但是非典型三叉神经痛的诊断就需要与多种疾病进行鉴别,如牙痛、颞颌关节痛、偏头痛、舌咽神经痛、翼腭神经痛、中间神经痛等。具体的鉴别要点如下： 一、颅外疾病 1、牙痛：多为炎症所致，如牙龈炎、牙周炎、踽齿等，因牙痛常沿着三叉神经分布区反射至同侧上下牙龈及头面部，容易与三叉神经痛混淆，典型牙痛为牙龈及颜面部阵发性疼痛，后期为持续性胀痛或跳痛，牙齿对冷热敏感，刺激后可诱发，口腔检查可见牙龈红肿、张口受限、叩击痛，牙科检查治疗后疼痛消失。 2、颞颌关节痛：多由颞下颌关节炎、颞颌关节功能紊乱所致，疼痛限于颞颌关节区域，疼痛为持续性，与下颌关节运动（张口、咀嚼）有关，下颌运动受限，张口有弹响，局部有压痛。风湿、类风湿患者可见血沉、抗“O”、类风湿因子等升高，X线摄片可见颞颌关节间隙模糊、狭窄及骨质疏松等。 3、偏头痛：为血管舒缩失衡所引起的单侧头痛，有疼痛先兆如心情烦躁、视力模糊、恶心、呕吐等，疼痛位置多在颈外动脉分支区域（如颞浅动脉、枕动脉），为搏动性跳痛、胀痛，持续时间为数小时甚至数天，情绪紧张或者疲劳时加重，口服非甾体类止痛药（阿司匹林、芬必得等）有效。 4、副鼻窦炎：可由上颌窦、筛窦、额窦等炎症所致的面部疼痛，疼痛程度与体位变化有关，为持续性的胀痛、钝痛，无扳机点，疼痛不固定于单侧面部。副鼻窦引流手术能治愈，X线或薄层CT颅脑扫描有助于鉴别诊断。 二、颅神经痛 1、舌咽神经痛：发病率较三叉神经痛低，疼痛部位在舌根、咽部、扁桃体等处，常在进食、吞咽、说话时诱发，需要与三叉神经痛（III支）鉴别。 2、中间神经痛：疼痛部位主要位于耳部，咀嚼、说话、吞咽时并不疼痛，叩击面神经可诱发，可能与面神经的病毒感染或面神经受血管压迫有关，口服卡马西平效果不佳。 3、蝶腭神经痛：疼痛位于颜面深部，可放射至鼻根、颧、上颌、眼眶、乳突、耳部、枕部、肩部，眼眶周围有压痛，疼痛呈烧灼样痛或者胀痛，可阵发或持续性痛，发作时可有鼻粘膜充血、眼结膜充血，鼻塞、流泪等。蝶腭神经节封闭有效。 4、不典型面部神经痛：可能与交感神经系统功能障碍有关，多见于青壮年，疼痛不沿神经分布，疼痛较弥散、深在、不易定位，无扳机点，持续时间较长，发作时伴有交感神经系统症状如流泪、面部潮红、鼻粘膜充血等，用血管收缩或非甾体类止痛药往往有效。 5、三叉神经炎症：多由病毒感染、糖尿病等导致三叉神经脱髓鞘病变，疼痛为持续性，可为单侧或双侧三叉神经支配区域的疼痛，三叉神经感觉功能减退，或伴有三叉神经运动功能障碍。 三、继发性三叉神经痛 1 桥小脑角区良性肿瘤：胆脂瘤、三叉神经鞘瘤、听神经瘤、脑膜瘤、血管瘤等，除三叉神经痛症状外，可伴有面部感觉减退，面听神经受累至面瘫、听力下降、眩晕等症状，小脑、脑干受压症状。头颅CT、MRI检查是重要的诊断依据。 2 颅底恶性肿瘤：鼻咽癌或其它转移癌侵犯颅底，骨质破坏，肿瘤压迫侵润三叉神经引起，为持续性剧痛，肿瘤侵犯动眼神经、滑车神经、面神经等颅神经可引起相应症状，如面部麻木、复视、面瘫等。头颅CT、MRI检查可以帮助鉴别。 四、丘脑性疼痛：多因中风（脑出血、脑梗）致丘脑损害引起的一侧面部疼痛、疼痛为持续性钝痛、烧灼样痛，无明显扳机点，卡马西平不能缓解疼痛。患者有中风病史，头颅CT、MAI有助于鉴别诊断。
郑学胜 2017-08-25阅读量1.6万
病请描述：雾霾天气人群大量吸入污染物造成的急性危害主要表现为呼吸道和眼部刺激症状，如咳嗽、咽喉痛、眼部红肿流泪等，建议必要时对症治疗，以缓解症状。建议有基础病的敏感人群，雾霾天减少户外活动的同时也要减少到人多拥挤、空气污浊的场所，注意个人卫生，勤洗手，注意随时增减衣物，以保持良好的身体状况。
王智刚 2017-01-16阅读量5462
病请描述： 面瘫症状 1、一侧面部表情肌出现不对称瘫痪：患者面部表情动作完全丧失，眼睛不能完全闭合，前额 无皱纹，鼻唇沟平坦，口角下垂，口唇向健侧歪斜：不能做皱眉、闭眼、鼓腮、吹口哨等动作。 2、眼球征：麻痹侧的眼球与健侧不在同一水平，较健侧上移，瞳孔水平也比健侧高。 3、表情肌瘫痪:病变侧口角下垂且向健侧偏斜，流泪或流涎，鼻唇沟变浅，或眼裂增大， 额纹消失，或不能皱眉、闭目、露齿、鼓腮、吹口哨等。 4、流口水：由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。 面肌痉挛症状 1、发生在单侧面部肌肉的阵发性抽搐或者说痉挛，多数开始于眼睑的痉挛、慢慢扩散到面颊部。 2、疲劳、情绪激动时时加重，休息后缓解，睡眠后消失。 3、好发于中老年人，女性患者居多。 4、表现为单侧面部肌肉的阵发性抽搐或者说痉挛，多数病人开始发病时出现眼皮反复跳动，数月后慢慢扩散到面颊部反复发作的抽动，一天发作数次到数十次不等，每次持续几分钟，在疲劳、情绪激动时时症状加重，休息后缓解，睡眠后消失。 发病机理：面神经左右各有一根，从脑子的深部即脑干内发出来，支配眼睑活动（睁眼），面部的表情肌的活动。 面瘫：当面神经损伤后病人表现为一侧面部肌肉的瘫痪，在多数情况下是指面神经炎而言而最常见者为面神经炎或贝尔麻痹。 面肌痉挛：面神经受到刺激后有可能表现为眼睑、面部肌肉的抽搐，而面肌痉挛发病的根本原因就在于面神经被血管压迫，动脉的搏动长期冲击面神经，使得面神经内部的神经传导紊乱，好比电线之间发生短路后冒火花一样，病人出现面部肌肉的抽搐症状。我们大脑内有纵横交错的血管，随着年岁的增长，这些血管屈曲、拉长、硬化，甚至血管缠绕、紧贴着面神经，当脑内的血管如小脑后下动脉、前下动脉等长期挤压面神经，动脉的波动产生的冲击波使得面神经出现脱髓鞘病变（面神经的外面的皮损伤），面神经内部的神经纤维发生传导短路，进而诱发面肌痉挛症状的发生。
李心远 2016-12-03阅读量1.2万
病请描述： 一位患有高血压的74岁老妇人，在服用了她女儿试着买来的二氢氯噻（hydrochlorothiazide）后，她的血压得到了良好控制。她女儿说母亲行为退缩，经常流泪，有时会出现记忆问题，但没有精神疾病史。 这位患者是一名退休教师，寡妇且独居数年。在过去的几个月中，她不再去教堂，也不再去拜访朋友。患者的症状包括易怒、快感缺乏、疲惫，过去3个月中，体重下降4.5千克（10磅），而且存在睡眠障碍。她觉得自己是家庭的负担。如何对他进行治疗呢？ 一、临床问题 老年抑郁指的是成人在60岁或之后出现重度抑郁障碍（MDD）。居住在社区的老年人中MDD的发病率高达5%，8-16%的老人有明显的抑郁临床症状。MDD的比例随着身体疾病患病率的增加而增加，社区治疗中的发病率是5-10%，而在严格的住院治疗中，陡升至37%。 老年抑郁的患者通常有复杂的病史以及药物使用情况。与那些早年曾经有过抑郁发作的老年人相比，初次发病即在老年期的患者出现神经系统异常的可能性更大，这些异常包括神经心理测查上的出现的问题以及与年龄有关的神经影像学改变，这些都比普通人更严重；此后患痴呆的风险也更高。这些都促成了这样一个假设，血管疾病可能导致一些老人患上抑郁。 DSM-5中重性抑郁的诊断标准是，感到悲伤或快感缺乏，出现所有症状中的至少5种，且持续超过2周（表1）。与年轻人相比，低落心情可能在老年人的抑郁中更少见，然而老年人更多得表现为易怒、焦虑和身体症状。 社会心理压力源，例如挚爱之人的死亡，也可能诱发抑郁，尽管对这样重要的失去的短暂反应（居丧反应）可能与抑郁类似。与之前的版本不同，在DSM-5中，居丧反应没有被排除在诊断标准外。由共患的身体疾病导致的抑郁的治疗更加复杂。与那些不抑郁的老年人相比，老年期抑郁患者更多得存在共患病情况，而且混合药物使用的情况也更多。 抑郁和身体疾病的关系可能是双向的：一些身体上的问题，例如慢性疼痛，可能是抑郁的易感因素，而抑郁也会加重一些本来就不好的身体情况，例如心脏病。共患病让人们更加关心多种药物混合使用的影响，包括精神科药物对身体的影响、其他药物对新陈代谢的影响。由于年龄的增长，药物代谢能力下降，这可能导致药物副作用的增加。 认知损害在老年抑郁的患者中十分常见，而且这种损伤涉及多个认知领域，包括执行功能、注意和记忆。抑郁既可能是认知损伤的危险因素，也可能是认知功能下降的表现：抑郁与痴呆的风险增加有关。认知缺陷可能是大脑加速衰老的表现，因而成为抑郁的危险因素。 二、策略及证据 1、评估 如果有适当的支持，能够确保诊断正确，进行合适的治疗及随访，美国预防服务工作小组建议老年人进行抑郁的测查。每年的抑郁测查现在已经处于美国医疗照顾处方药计划的Part B中了。 然而，只进行测查，却没有后续足够可信的评估，可能会使测查中得出的积极效果的可信性降低，导致无效的治疗。为了能够完全评定抑郁，医生们应该使用有效评估工具，例如能够反映诊断标准（表1）的病人健康问卷（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）。因为老人，特别是白人，有很高的自杀率，因此需要仔细检查是否存在自杀的想法。 病史中需要注意的一些重要的点在表2有总结。警示标志表明要对患者进行紧急干预，需要紧急干预的情况包括严重或恶化的症状、自杀和日常功能受损。 建议进行的实验室测查包括针对贫血的血细胞计数和对血糖水平的测查。 由于甲状腺机能减退的症状可能于抑郁相似，因此也要对促甲状腺素进行检查。 维生素B12和叶酸的血液水平检查也是很普遍的，因为随年龄的增加维生素B12的水平下降，低水平的维生素B12和叶酸可能会导致抑郁。 另外，当患者报告存在记忆问题时，认知测查（例如，使用MINI精神状态检查）也是必须的。而即使测验总分在正常范围内，也可能存在视觉加工过程或记忆的损伤。神经心理测查可以帮助评定早期痴呆，但由于急性抑郁对行为表现的影响，抑郁症状消失后才能进行相关测查。 三、治疗 1、改变生活方式 应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项基于七个随机控制组实验的meta分析，结果显示，中等至强烈程度的锻炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。 然而，由于抑郁会使原本的生活方式面对更多挑战，在不使用其他干预方法时（例如，药物治疗、心理治疗或二者皆有），仅仅采纳这些建议是不足的。 2、药物治疗 由于其令人欣喜的疗效和低花费，SSRIs是治疗老年抑郁的首选药物。在一些随机控制实验中，SSRIs例如舍曲林、氟西汀和帕罗西汀在控制抑郁症状和增加治愈率上比安慰剂效果更好，但仍有一些实验并不支持这一结论。一般来说，实验显示，这些药物的疗效对老年抑郁的患者比早期就有过初次发作的老年人更好；例如，实验显示，在超过350名参与者的研究组中，舍曲林有效。 在规模最大的研究中，SSRI的反应率（定义为抑郁情况降低超过50%）为35%到60%，与此相比，安慰剂的反应率为26%到40%。SSRIs的缓解率（定义为抑郁症状的最低水平）为32%至44%，而安慰剂的缓解率为19%至26%，但并非所有研究都支持这一结果。 SSRIs也能有效治疗严重抑郁：尽管随机实验表示其缓解率与西酞普兰和安慰剂并没有显著差异，事后分析认为病人使用西酞普兰的缓解率更高（35%对19%）。 SSRIs的副作用一般比较和缓，包括反胃和头疼（表3）。重要的是，一些研究报告使用SSRIs的患者的中风率比不用抗抑郁药的患者更高（使用SSRIs的患者年中风率为约为千分之4，而不用抗抑郁药的患者为千分之3）。然而，其他抗抑郁剂也同样存在导致中风率增加的问题，目前尚不清楚中风率上升的原因是潜在的抑郁还是其他相关因素。 SNRIs通常被作为二线治疗，在SSRIs无效时使用。在小样本研究中，文拉法辛与安慰剂相比没有显著疗效，但在大样本且控制安慰剂的研究中，度洛西汀治疗老年抑郁有显著疗效（反应率为37%和19%；缓解率为27%和15%）。与年轻人相比，SSRIs和SNRIs的疗效在老年人身上没有显著差异，但SNRIs的副作用发作更频繁。 三环类抗抑郁药与SSRIs的疗效相似，但由于其更严重的副作用而使用较少。如果SSRIs和SNRIs无效，才可以考虑三环类抗抑郁药（单独使用或是作为补充）。然而，三环类抗抑郁药在Beers标准的清单上属于不适当用药，因为其老年人服用会产生更严重的副作用。 开放性实验和小样本控制研究的数据支持对老年人使用安非他酮（反应率为71%）和米氮平（反应率为47%）；然而，缺乏来自严格控制安慰剂研究的数据。不考虑偶尔使用，也缺乏针对兴奋剂的严格的、大样本的控制组研究。 由于有证据支持二代抗精神病药物，例如米氮平和阿立哌唑，作为附加药剂对抑郁的疗效，他们在非精神病性抑郁中被越来越多地使用。在开放性实验中，那些对抗抑郁药不会完全反应的老人中，有50%在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。然而，这些研究的可信性有限，因为缺乏控制组且可能存在观察者效应。 一个分组汇总分析研究了一些数据，这些数据来自三个控制了安慰剂的研究，研究中大部分被试是处于成年期。结果显示，在50-67岁的群体中，阿立哌唑补充治疗6周后的缓解率比安慰剂更高（32.5%与17.1%）。这些缓解率在不同年龄的群体中没有很大差异。躁动不安是这一年龄层群体的最普遍副作用，在17%的老年患者中出现。它在老年人中长期使用的安全性和效果仍有待研究。 3、心理治疗 心理治疗对老年抑郁是很有效的，而且由于其便宜性和患者的偏好，可以作为一线治疗。标准心理治疗方法包括短程治疗，即每周一次，持续8到12周。短程治疗后，一些人可能需要更长的治疗阶段或更频繁的会谈。尽管其他疗法也有效，但实证证据表明，认知行为疗法和问题解决疗法的短程治疗最有效。 然而，心理治疗的普遍性是一个令人担心的问题，因为在大部分心理治疗对老年抑郁疗效的研究中，老年被试是认知完整的、受过良好教育的、白种人且相对年轻的老年人，这是老年病学的通常研究人群。而实际患者的情况并非如此单一。 认知行为治疗的重点在于识别并重构消极、功能失调的想法，同时更多得参与令人愉快的社交活动。一项基于23个随机控制研究的meta分析显示，相比常规治疗和处于等待名单，认知行为治疗在减少抑郁症状上更有效，但与其他心理治疗方法相比则没有显著差异。 然而，它对患有身体疾病的患者和认知受损的患者疗效不佳。最近一些研究显示，通过网络来进行认知行为治疗，对抑郁同样有效；然而，在这些研究中，被试的代表性很差，并且需要有人帮助他们寻找网站或使用计算机。 问题解决疗法的重点在于获得技能，这些技能能够使解决生活问题的能力增加。采用老年被试的随机研究显示，问题解决疗法与常规治疗或回忆过去疗法（一种心理治疗方法，关注评估并重构过去的生活事件）相比，对抑郁症状的缓解更大。而且问题解决疗法对认知损害的患者（特别是伴随执行功能障碍的患者）也有效，而这类患者通常使用抗抑郁剂治疗效果不佳。 在一项包含认知损害被试的研究中，问题解决疗法比支持性治疗的缓解率更高（12周后，分别为46%和28%）。同样的，在残疾患者中，问题解决疗法的效果也更好，而且其疗效可以持续至少24周。 针对老年人的人际疗法关注社会角色转换、悲伤和人际间问题。在随机实验中，与常规治疗相比，人际疗法抑郁症状的减轻更多。但与认知行为疗法相同，人际疗法对认知损害患者的疗效不佳。 4、持续治疗 纵向研究表明，症状缓解后仍维持治疗，效果更好。有这样一项研究，其被试包含抑郁复发的老年人，这些老人在服用去甲替林并进行人际疗法短程治疗后，症状缓解。被试被随机分入不同组，持续使用去甲替林或安慰剂治疗，并且每月进行心理治疗（人际疗法）或不进行心理治疗。 3年后，那些进行持续治疗的患者复发率更低，只服用去甲替林的为43%，服用去甲替林并进行心理治疗为20%，只进行心理治疗为64%，接受安慰剂治疗而且并不进行心理治疗的复发率为90%；同时使用去甲替林并进行人际疗法的疗效比仅进行人际治疗更好。 然而，在一个相似的研究中，被试大部分是抑郁初次发作的患者，使用帕罗西汀进行持续治疗（单独使用或配合人际治疗），而不单独使用人际治疗，结果显示，与不积极持续治疗相比，两年后的复发率也有所降低。来自长期随机控制研究的数据仍旧不足，不能判断持续进行认知行为疗法和问题解决疗法的有效性。 5、大脑刺激 电休克治疗（Electroconvulsive therapy, ECT）是治疗严重抑郁最有效的方法之一，对老年人也是一样。尽管抗抑郁剂治疗是一线治疗，但如果出现患者自杀、抗抑郁剂无效、药物治疗副反应严重或抑郁严重到威胁到自身的独立生活能力等情况时，ECT也是需要被考虑的疗法。 开放性实验的被试中通常包含那些使用抗抑郁剂治疗无效的患者，其数据显示ECT的缓解率为70%到90%，尽管在社区样本中，缓解率会更低一些（30%到50%）。但缺乏来自使用现代ECT技术的高质量的双盲、假对照研究的数据。另外，随机实验显示ECT有很高的复发率（治疗后的6个月，40-50%复发）。 现在的ECT技术是安全的，禁忌症很少。常见的副作用包括事后记忆混乱，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘；当前的执行技术，例如放置一个简单脉冲的单侧电极，可以大大降低这一风险，且ECT结束后，认知症状可以缓解。患心脏病或神经疾病的患者在进行ECT后，更容易出现相关的记忆问题。 经颅磁刺激是治疗抑郁的一种较新的方法，在头皮放置线圈，产生焦距电磁场来奇效，线圈通常放在左前额皮层。治疗每周进行5次，持续4到6周。在一项包含成年人的研究中，经颅磁刺激比虚假治疗组效果好（缓解率分别为14%和5%）。这种疗法不需要进行麻醉，因此没有认知上的副作用。 然而，一个基于六项研究的meta分析对比了经颅磁刺激和ECT，结果显示，ECT具有更高的缓解率。尽管大样本、多地点研究没有提示年龄是反应的预测因素，一些研究认为，老年抑郁患者可能反应并不想一般成人那样强烈。 四、尚不明确的问题 仍需要随机研究来评估当前对老年抑郁使用的疗法的有效性和危险性。对许多抗抑郁剂来说，很少甚至没有数据表明他们对老年人的疗效和安全性如何，因此治疗方案是根据那些在年轻人身上的得出的数据制定的。然而，这对老年人来说危险性会增大。而且，研究老年人在症状缓解后持续服药治疗并进行心理治疗的效果如何的研究也很有限。 当前仍旧不清楚若解决老年抑郁患者的认知损伤问题，是否会对其症状有帮助。认知损伤可以预测抗抑郁剂治疗疗效不佳；即使抑郁缓解后，认知损伤可能也仍存在，而且存在认知损伤的患者很可能患痴呆。 在一个双盲、安慰剂控制研究中，抗抑郁剂治疗同时增加多奈哌（donepezil），症状缓解后持续用药，多奈哌组的患者在2年的时间中有中等程度的、短暂的认知改变，但其抑郁复发率显著提高；事后分析表明，这些效果只在伴随轻微认知损伤的患者身上出现。 无论美金刚（memantine，一种能够治疗阿尔茨海默病的药物）还是诸如盐酸哌甲酯（methylphenidate）等兴奋剂，都对老年抑郁患者的认知有帮助。 五、指南 本文提供的建议与美国精神病协会的抑郁症治疗指南相一致，指南中也包含了针对老年抑郁治疗的建议。这些指南强调在这一年龄层中，仔细评估自杀风险和共同用药问题的重要性。 六、结论和建议 开篇提到的患者处在抑郁的第一阶段，而且也存在一些记忆问题。询问她的自杀想法、酒精的使用以及共患的身体疾病是十分必要的。一线治疗应该包括药物治疗或心理治疗（特别是问题解决疗法，因为它对认知损害的抑郁患者也有较好疗效）；应该根据患者的偏好和治疗的便宜性来做选择。 如果曾服用过其他药物，建议刚开始治疗时使用SSRI，从低剂量开始（例如，舍曲林每日25mg），看患者的副作用怎样，然后增加到最小有效剂量（舍曲林50mg每天）。当需要最大的疗效时，再增加剂量（例如，舍曲林每天100mg或更多），密切注意副作用。 如果抑郁症状减轻得不足，可以考虑换成SNRI，例如文拉法辛。同时应进行认知损害的筛查，如果使用抗抑郁药治疗，而认知症状持续存在或者恶化，那么需要考虑进行标准神经心理测查。
钱云 2016-08-04阅读量1.1万
病请描述： 甲亢突眼是甲亢患者比较常见的一种眼部病变，可以分为单纯性突眼（或称为良性突眼）和浸润性突眼（或称为恶性突眼）。甲亢突眼的发生时间和甲亢本身发生的时间不一定平行，有的突眼发生在甲亢症状出现前，有的和甲亢同时发生，也有的患者在甲亢已经好转后发生突眼。甲亢突眼的诊断一般不难，结合甲亢患者出现眼部症状体征、甲状腺自身抗体阳性、眼部B超或CT、磁共振发现眼肌肿胀等一般可以明确诊断。 甲亢突眼确诊后，关键是治疗方案的及时选定，合适的治疗方法可以缓解甲亢突眼患者的痛苦，而不合适的治疗方案或是治疗的延误常会加重病情，并且会错过最佳的治疗时间。一般来说，甲亢突眼的治疗主要包括以下几点： 一． 保护性治疗措施 主要包括眼睛的休息，有眼部刺激症状如畏光、流泪时可以戴墨镜避免强光及其他刺激；眼睛如果闭合不全，睡前应涂抗菌眼膏，并戴眼罩，避免角膜暴露，以保护结膜、角膜；高枕卧位，控制钠盐摄入，可以使用利尿剂，局部可以用抗菌眼药水及可的松眼药水；1%甲基纤维素滴眼剂或人工泪液对减轻眼睛刺激症状效果较好。 二．戒烟 已经有明确的证据显示：吸烟可以恶化突眼，吸烟影响突眼治疗的效果，戒烟者突眼疗效优于不戒烟者。因此，甲亢突眼患者如果有吸烟习惯，一定要戒除。对于不吸烟的甲亢突眼患者也要避免被动吸烟。 三．糖皮质激素及其他免疫抑制剂 肾上腺糖皮质激素如强的松、甲基强的松龙等治疗甲亢突眼疗效明确，但是临床上有甲亢患者反映使用激素治疗后效果并不理想。其实，激素治疗甲亢突眼有效的关键是早期治疗和足量治疗，所谓早期治疗是指一定要在甲亢突眼的炎症活动期进行治疗，如果过了活动期，再进行激素治疗效果往往很差。所谓足量治疗是指激素的使用一定要足量，有的患者使用较小剂量的激素治疗突眼，这样往往突眼没有好转而激素的副作用却出现了。 激素治疗甲亢突眼可以选择口服激素或静脉使用激素，推荐静脉使用激素。口服激素往往副作用较大而疗效又逊于静脉使用激素。有时候在糖皮质激素效果不是很好的情况下，可以加用其他免疫抑制剂，常用的是环磷酰胺。当然，在使用激素或环磷酰胺前一定要排除是否存在药物的禁忌症。 四．生长抑素类似物 生长抑素类似物如奥曲肽等可以抑制甲亢突眼患者眼眶内细胞因子的释放，抑制内皮细胞和成纤维细胞的激活，因此可以用于甲亢突眼的治疗。对于糖皮质激素治疗效果不佳或不适合使用糖皮质激素的患者可以试用。使用奥曲肽可以明显减轻眼部软组织炎症反应，改善症状，但抗炎效果不及糖皮质激素。使用生长抑素类似物也要注意副作用，例如可能引起比较严重的消化道反应，对于糖尿病患者可能引起血糖波动、低血糖等。 五．眶部放射治疗 眼眶放射治疗对甲亢突眼有效率约为60 %，本疗法可以单独应用或者与糖皮质激素联合使用，联合应用可以增加疗效。眼眶放射治疗对眼部软组织改变和视神经病变及新近的眼外肌受累疗效较佳，但对减轻眼球突出、改善眼肌活动效果欠佳，特别是眼外肌受累时间较长的突眼患者。眶部放疗的治疗效果一般需数天至数周才能显现。糖尿病和高血压视网膜病变以及年龄小于35岁者是眶部放射治疗的禁忌证。 六．手术治疗 甲亢突眼的手术治疗主要包括眼眶减压术和眼部整形术。眼眶减压术是治疗甲亢严重突眼有效方法，主要适用于甲亢突眼引起暴露性角膜溃疡；眼外肌压迫视神经引起视神经病变，导致患者出现视野缺损，视力下降。眼部整形术又包括眼外肌手术和眼睑手术。眼外肌手术 用于甲亢突眼复视的治疗，手术成功则可以减轻突眼、复视减轻或消失。眼睑手术主要适用于单眼或双眼睑退缩，睑裂太大，要求手术改善外观；眼睑闭合不全，患者有异物感，角膜炎等。 总之，甲亢突眼的治疗一定要根据每个患者的实际情况，制定合理的治疗方案，对处于炎症活动期的突眼患者一定要当机立断，切勿瞻前顾后，因为顾忌激素等药物的副作用而丧失最佳的治疗时间。
李连喜 2016-07-09阅读量7435
病请描述： 现在很多人都习惯了玩手机，可以说是“机不离手”了：上班的路上，公交上，饭桌上，甚至熄灯临睡前还摸黑玩手机。如果你也是这样的习惯，那么不得不告诉你，要保护自己的眼睛啊！ 微医提醒：在昏暗的光线下用眼，会造成瞳孔长时间散大，堵塞眼内液体循环流通，很容易导致青光眼的发生，甚至导致永久失明。 如果实在想玩手机，就开着一盏不太亮的灯吧。 现在有很多环境都十分伤害眼睛，比如电脑、电视等，微医咨询也接到了很多类似案例，一起来看一看： 一、用眼过度 患者咨询：女，26岁，最近眼睛干涩，又红又痒，老想去揉眼睛，平时看手机电脑比较多，是不是辐射导致的啊？要怎么办呢？ 微医回复：平时大家电脑、手机不离手，眼睛总盯着屏幕，用眼过度，尤其在昏暗光线下用眼，会造成瞳孔长时间散大，堵塞眼内液体循环流通，眼部供血不足，容易眼睛疲劳，干涩红痒，还容易造成视力下降。 建议可以平时滴点眼药水，多注意休息，眼睛不要一直盯着屏幕，转换视线，可以多做做眼保健操。如果症状比较严重的话建议你去眼科门诊看一下。 二、红眼病 患者咨询： 眼睛经常发红，隔段时间就会红，眼屎很多，很容易流眼泪，之前去社区医院看了下，滴了不知道叫什么的眼药水，三四天就好了，但是总是反复发作，请问医生这是什么病，什么原因引起的？该用什么药治疗呢？ 微医回复：你的情况考虑是结膜炎，俗称红眼症，主要可能是不注意用眼卫生，随意揉眼，或接触了过敏源等原因引起的，治疗以局部滴眼药水或者涂消炎眼膏为主。 平时应多注意眼睛卫生，勤洗手，避免随意揉眼，提倡流水洗脸，毛巾、手帕等物品要与他人分开，并经常清洗消毒，防止交叉感染。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。图片来源：123RF正版图库 眼睛干涩？迎风流泪？ 视力下降？角膜发炎？
健康资讯 2016-07-05阅读量4.7万
病请描述： 颈椎病临床表现多种多样。脊髓、神经、血管受到刺激或压迫而表现出一系列症状、体征。 （1）神经根型颈椎病 颈椎病中神经根型颈椎病发病率最高，为50％～60％，临床上开始大多表现为颈肩部疼痛，短期内症状加重，并向上肢放射传导，放射疼痛的范围根据受压的神经根的不同而表现在相应的区域，皮肤可有麻木、感觉过敏、感觉减弱等异常情况，同时也可以有上肢无力、力量减弱、手指动作不灵活等，当头部或上肢姿势不当，或者突然牵拉，撞击患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛。可见患侧颈部肌肉痉挛、头喜好偏向患侧，而且患肩上耸抬高、病程长的患者上肢肌肉可有萎缩。在颈肩部、三角肌部可有压痛，患肢活动有不同程度的上举、外展、后伸等限制。 （2）脊髓型颈椎病 由于压迫脊髓，早期临床表现颈部疼痛不明显，而是以四肢乏力、行走持物不稳等为最先出现的症状，随着压迫的加重，可出现四肢麻木、僵硬，行走笨拙，甚至不能站立与行走，部分病人出现胸部或腹部的束带感觉，大便失禁，排尿困难或尿急，尿频等。病程较长者，症状逐渐加重或者反复发作。感觉障碍主要以痛觉减弱或消失为主，手部肌肉可出现萎缩等。 （3）交感型颈椎病 可出现头痛或者偏头痛、头晕，特别是在头转动时加重，可伴有恶心，呕吐，视物模糊，视力下降，瞳孔扩大或者缩小，眼睛后部胀痛，心跳加速，心律不齐，心前区疼痛，血压升高，头颈部以及四肢出汗异常以及耳鸣，听力下降，发音障碍等，也可以表现为头昏、头晕、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓、血压下降、胃肠胀气等现象。 （4）椎动脉型颈椎病 其临床表现为眩晕，是本病的主要症状，可以表现为旋转性眩晕，浮动性或者摇晃性眩晕。而头部活动时可诱发或者加重症状，亦可表现为头痛，以头枕部位，头顶枕部痛，亦可放射到头颞部，大多表现为发作性胀痛，可伴有失眠，神情恍惚等，可出现突发性弱视或者失明、复视，但在短期内可恢复，可以出现猝然摔倒，大多在头部突然旋转时或者屈伸时发生，倒地后再站起可以继续正常的活动，而且还可以有不同程度的感觉异常以及精神方面症状。 除此，混合一种或几种的为混合型。
沈奕 2016-06-10阅读量7319
病请描述： 一、春暖花开，春季皮炎高发 春季万物复苏，春暖花开，很多人喜欢外出旅游。由于气温较低，皮肤比较干燥，保护层不致密，容易对外来物质如花粉，尘螨等物质过敏，引发皮肤瘙痒，起疹、脱屑、表现更多的是以四肢因摩擦出疹较多的春季皮炎或者面部的过敏或刺激性皮炎，表现为面部发红，脱皮，起小的红疹子，有些瘙痒或干燥不适。 为了应对这种情况，最好用些单一保湿的霜来防止四肢和面部的皮肤干燥。发疹后应及时去医院就诊，不要自己滥涂皮炎平等激素软膏。不然，在面部很容易引发激素依赖性皮炎。 二、踏青慎防虫咬皮炎和丘疹性荨麻疹 由于天气转暖，许多昆虫开始活跃起来， 当人接触带有螨虫的灰尘，毛绒玩具，或外界的草地等后，那里的跳蚤、臭虫、螨、蚊、或其他昆虫叮咬皮肤，将其唾液注入反应而致病。此外, 接触动物身上的皮毛和皮屑，由于其本身是很强的过敏原，而且常带有螨虫，被其叮咬后，皮肤就会产生过敏，出现虫咬皮炎，丘疹性寻麻疹等。因痒而不断搔抓，丘疹性寻麻疹会反复不愈，渐渐加重，变成痒疹或结节性痒疹等。而且，皮肤抓破后易继发感染，严重者还会引起严重的感染或造成肾损害。 避免这类情况的发生，最重要的是清除住处的灰尘，保持室内空气流通, 有充分的通风和采光，因为螨虫怕光，太阳曝晒能杀死螨虫。对于室内放置的地毯、沉重的窗帘等，要特别小心接触，特别是应避免皮肤的直接接触。可在床铺、墙角、家具等处喷洒杀虫药。在室外, 不要轻易把肌肤裸露在花草中，特别是年轻的女性和小孩。对于家中的宠物要经常洗澡，定期去宠物诊所消毒，要勤洗勤晒衣物、被单、枕头、被子、毛绒玩具，并要定期清洗空调的吸尘网等。 当发生叮咬后，应尽量避免搔抓；避免接触丝、毛、纤维，等织品衣物，地毯等，不要吃蛋、虾、蟹等食物。及时在医生指导下服用抗过敏药如开瑞坦糖浆、扑尔敏等，局部可搽炉甘石洗剂或艾落松霜等。 三、春季切莫贪杯，肠胃不和易患荨麻疹（狗风疙瘩） 春季，气温变化较大，容易感冒，肠胃功能不佳，黏膜水肿，消化不良，这时候人食用鱼、虾等高蛋白饮食后，由于大分子物质的吸收，很容易发生过敏，皮肤上会起大小不等的红疙瘩，痒得很厉害。这种病叫荨麻疹，民间也叫狗风疙瘩。严重者因血管内的液体很多跑到皮下，会出现喉头黏膜水肿，阻塞呼吸道，病人会有呼吸困难或血压下降，出现休克等症状。这是十分危险的。 一旦出疹，要及时到医院排查是感染或食物等因素引起，可查血常规，并及时做过敏原检查，在用药的同时，应避免高蛋白饮食和民间所说的发物的食入，尽量简单饮食。此病不可拖，否则很容易拖成慢性荨麻疹。 四、春风有度，病毒无情，提防风疹和麻疹卷土重来 由于春季气温反常，早晚温差较大，人很容易感冒，特别是年轻人喜欢熬夜，却不知有一双眼睛一直盯着你，稍有不慎，抵抗力下降，风疹或麻疹病毒就乘虚而入，引起皮肤出疹，从耳后到全身先后布满红疹子，病人会有畏光，流泪等卡他症状，还会有干咳等，耳后淋巴结肿大等。外周血白细胞下降。这是风疹病毒或麻疹病毒在作怪，引起的毒素反应。后者还会有高热和剧烈的金属样咳嗽，口腔内有一种特异的白斑。 另外，疱疹病毒也藏在局部神经节处捣乱，引起身体的某个部位出现疼痛，渐渐有一片片水疱或血疱出现，我们叫带状疱疹。其次，当身体较的时候，呼吸道或肠道病毒也会落井下石，同样有进犯，不可不防。 如身体出现不适，有不明原因红疹子出现，要及时上医院明确可能是什么问题，这时不要自己买药外用，以免耽误病情，引发内脏器官的损害。对突发的某个部位的局部疼痛，且渐渐加重，应警惕有无带状疱疹的可能。春季更应有充足的睡眠和合理的饮食习惯，否则，你将成为病毒的爱慕者或攻击对象。 五、留住青春的尾巴，当心化妆品皮炎加重 春季面部皮肤仍很干燥，很多准资深美女或靓丽少女喜欢用化妆品或上美容店做面模等。因化妆品中一般含有香料、颜料等物质，有的人对这些物质产生过敏现象。有的化妆品含有重金属汞、铅、铝、铬等，长期使用可以引起皮肤色素沉着。还有的化妆品中加入了各种营养物质，如蛋白质、维生素、人参等，放置时间过久容易变质，因而对皮肤有刺激作用。另外，市场上还有些不合格的劣质化妆品，对皮肤的刺激更大。有些人使用以后，在面部发生红斑、肿胀、瘙痒，甚至流水等现象，时间长久后还有色素沉着，这就是由化妆品引起的刺激性接触性皮炎或过敏性皮炎。 还有一类是用了化妆品或激素软膏就好，不用脸上就发红，起红色小疹或有毛细血管扩张，遇热加重，这就是激素依赖性皮炎，在春季会加重。 这类病人要正确认识合理美容与护理的关系，不要片面依赖美容或化妆品来保养皮肤，要综合自身素质和心理，饮食等环节来美肤。更要了解你需要什么，会不会对面部有刺激或危害。最好的办法是学习了解化妆品知识，用之前做化妆品过敏原检测，出现问题后应及时找医生查明可能是什么原因，积极有效治疗。对激素依赖性皮炎不要性急，现在有很多方法可以治疗。
余碧娥 2016-01-18阅读量4.5万