病请描述: 文章来源:中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会 中华内科杂志2020年6月第59卷第6期 痛风治疗方案及原则 (一)非药物治疗 痛风非药物治疗的总体原则是生活方式的管理,首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等;其次是控制痛风相关伴发病及危险因素,如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品,如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等,减少中等嘌呤食品的摄入。除了酒类,含有高果糖浆(High-fructosecornsyrup、简称HFCS)的饮料也会导致血尿酸水平升高,应限制饮用。需强调的是,饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。 (二)药物治疗 1.降尿酸治疗的指证:目前国内一般推荐:痛风性关节炎发作≥2次;或痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项:年龄<40岁、血尿酸>480μmol/L(8mg/dl)、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率(eGFR)<90ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全,则立即开始药物降尿酸治疗。 2019年美国风湿病学会会议上公布的痛风临床实践指南(草案)中,对药物降尿酸治疗的指证按照不同推荐强度给出了建议:(1)强烈建议药物治疗:痛风出现影像破坏,频繁发作(≥2次/年),存在痛风石时;(2)建议药物治疗:既往曾发作1次以上,但属于非频繁发作(<2次/年)者;第一次发作但符合以下条件者:慢性肾脏病3期以上,血尿酸≥540μmol/L(9mg/dl)或存在泌尿系结石;(3)一般不建议药物治疗:不符合上述条件的第一次发作者;即使影像学(包括彩色超声或双能CT)提示存在MSU结晶沉积的无症状高尿酸血症者。 2.降尿酸治疗的时机:因血尿酸波动可导致痛风急性发作,大多数痛风指南均不建议在痛风急性发作期开始时使用降尿酸药物,须在抗炎、镇痛治疗2周后再酌情使用。也有一些国外痛风指南提出,在足量抗炎、镇痛药应用下,允许在痛风急性期进行降尿酸治疗,但该建议的依据来自小样本的随机对照研究,推荐级别弱,尚未被国内外学者普遍接受。如果在稳定的降尿酸治疗过程中出现痛风急性发作,则无须停用降尿酸药物,可同时进行抗炎、镇痛治疗。 3.降尿酸治疗的目标和疗程:痛风患者降尿酸治疗目标为血尿酸<360μmol/L,并长期维持;若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作,降尿酸治疗目标为血尿酸<300μmol/L,直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善,可将治疗目标改为血尿酸<360μmol/L,并长期维持。因人体中正常范围的尿酸有其重要的生理功能,血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此建议,降尿酸治疗时血尿酸不低于180μmol/L。 4.降尿酸治疗:降尿酸药物的选择需个体化。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成(别嘌醇和非布司他)和促进尿酸排泄(苯溴马隆)两类。别嘌醇和非布司他均是通过抑制黄嘌呤氧化酶活性,减少尿酸合成,从而降低血尿酸水平;而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1,抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄,降低血尿酸水平。 (1)别嘌醇:作为一线治疗选择。成人初始剂量50~100mg/d,每4周左右监测血尿酸水平1次,未达标患者每次可递增50~100mg,最大剂量600mg/d,分3次服用。肾功能不全患者需谨慎,起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR,缓慢增加剂量,严密监测皮肤改变及肾功能。eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~100mg/d;eGFR<15ml/min者禁用。由于HLA-B*5801基因阳性是应用别嘌醇发生不良反应的危险因素,建议如条件允许治疗前进行HLA-B*5801基因检测。 (2)非布司他:初始剂量20~40mg/d,每4周左右评估血尿酸,不达标者可逐渐递增加量,最大剂量80mg/d。轻中度肾功能不全(eGFR≥30ml/min)者无需调整剂量,重度肾功能不全(eGFR<30ml/min)者慎用。基于非布司他和别嘌醇用于合并心血管疾病的痛风患者的心血管安全性(CARES)研究,非布司他可能造成合并心血管疾病的痛风患者的死亡风险增加,虽然目前尚无定论,但对有心血管疾病病史或新发心血管疾病者,需谨慎使用并随访监测,警惕心血管血栓事件的发生。 (3)苯溴马隆:成人起始剂量25~50mg/d,每4周左右监测血尿酸水平,若不达标,则缓慢递增剂量至75mg/d~100mg/d。可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者,eGFR20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d;eGFR<20ml/min或尿酸性肾石症患者禁用。对使用促尿酸排泄药物是否需要碱化尿液仍有争议,目前多数学者仍认为需要碱化尿液维持尿pH值6.2~6.9。 (4)其他降尿酸药物:对难治性痛风,其他药物疗效不佳或存在禁忌证,血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高,可考虑使用尿酸酶,包括拉布立酶和普瑞凯希(pegloticase),目前国内均未上市,不建议将其作为一线用药。 新型降尿酸药物RDEA594(lesinurad),通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1和有机酸转运子发挥作用,用于单一足量使用黄嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者,可与黄嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。目前该药尚未在国内上市。 5.急性期治疗:急性期治疗原则是快速控制关节炎的症状。急性期应卧床休息,抬高患肢,最好在发作24h内开始应用控制急性炎症的药物。一线治疗药物有秋水仙碱和非甾体抗炎药,当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时,也可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳,可选择上述药物联合治疗。对上述药物不耐受或有禁忌时,国外也有应用白细胞介素-1(IL-1)受体拮抗剂作为二线痛风急性发作期的治疗。目前无证据支持弱阿片类、阿片类止痛药物对痛风急性发作有效。 (1)秋水仙碱:建议应用低剂量秋水仙碱,首剂1mg,此后0.5mg、2次/d。最宜在痛风急性发作12h内开始用药,超过36h疗效明显下降。eGFR30~60ml/min时,秋水仙碱最大剂量0.5mg/d;eGFR15~30ml/min时,秋水仙碱最大剂量0.5mg/2d;eGFR<15ml/min或透析患者禁用。该药可能造成胃肠道不良反应,如腹泻、腹痛、恶心、呕吐,同时可能出现肝、肾损害及骨髓抑制,应定期监测肝肾功能及血常规。使用强效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制剂(如环孢素或克拉霉素)的患者禁用秋水仙碱。 (2)非甾体抗炎药:痛风急性发作应尽早应用足量非甾体抗炎药的速效剂型,主要包括非特异性环氧化酶(COX)抑制剂和特异性COX-2抑制剂。非特异性COX抑制剂需注意消化道溃疡、出血、穿孔等胃肠道风险;特异性COX-2抑制剂的胃肠道风险较非特异性COX抑制剂降低50%左右,但活动性消化道出血、穿孔仍是用药禁忌。此外,非甾体抗炎药也可出现肾损害,注意监测肾功能;肾功能异常的患者应充分水化,并监测肾功能,eGFR<30ml/min且未行透析的患者不宜使用。特异性COX-2抑制剂还可能增加心血管事件发生的风险,高风险人群应用须谨慎。常用非甾体抗炎药见表3。 (3)糖皮质激素:主要用于急性痛风发作伴有全身症状、或秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或使用禁忌、或肾功能不全的患者。一般推荐泼尼松0.5mg·kg-1·d-1连续用药5~10d停药,或用药2~5d后逐渐减量,总疗程7~10d,不宜长期使用。若痛风急性发作累及大关节时,或口服治疗效果差,可给予关节腔内或肌肉注射糖皮质激素,如复方倍他米松和曲安奈德,但需排除关节感染,并避免短期内反复注射。应用糖皮质激素注意高血压、高血糖、高血脂、水钠潴留、感染、胃肠道风险、骨质疏松等不良反应。 6.药物降尿酸治疗期间预防痛风急性发作:降尿酸治疗期间易导致反复出现急性发作症状,可给予预防治疗。在初始降尿酸治疗的3~6个月,口服小剂量秋水仙碱0.5mg,1~2次/d。当秋水仙碱无效或存在用药禁忌时,考虑低剂量非甾体抗炎药作为预防性治疗。上述两药使用存在禁忌或疗效不佳时,也可应用小剂量泼尼松(5~10mg/d)预防发作,但应注意糖皮质激素长期应用的副作用。
张振国 2020-04-20阅读量1.0万
病请描述:膝关节炎是老年人很常见的一类疾病,在中国60岁以上的老年人有一半以上患有膝关节炎。家住上海长宁区的齐大妈今年63岁了,膝盖疼痛已经好久了,每次都想着忍忍就过去了,实在忍不下去就买点膏药贴贴,感觉有所缓解。过了段时间疼痛又加重了,常表现为膝关节的静息痛。什么是静息痛呢?静息痛是指在静止状态下的疼痛,是骨关节炎的常见症状,表现为患者休息时感到疼痛,活动后疼痛缓解。接下来,齐大妈在家人陪同下来到上海市同仁医院程千副主任医师专家门诊,程主任给齐大妈预约了膝关节的MRI,MRI上可以清楚地看到齐大妈的膝关节已经明显的损伤,软骨都已经磨损,骨性组织由于长期的损伤,已经被磨出了一个坑。红色箭头所指的就是由于缺乏软骨保护,骨头碰骨头,造成骨质的破坏,损伤后的骨头就像一把把倒钩(红色圆圈所指),不停的磨损半月板、韧带等软组织,刺激炎症因子的释放,病人就会感觉到疼痛,长期的磨损还会导致半月板、韧带的撕裂,再要正常的行走就十分困难了。根据所得的检查结果,程主任诊断齐大妈得的是“单间室骨关节炎”。我们的膝关节包含了股骨的内侧髁、外侧髁以及髁间窝。形象一点来说,膝关节就像一套两室一厅的房子。单间室骨关节炎就好比其中一间卧室发生墙皮、地板的脱落,而另一间卧室以及客厅是完好的。那么对于单间室骨关节炎,如何治疗呢?一般来说,终末期膝关节炎的治疗方式有全膝置换术和单髁置换术两种,都是用人工制造的关节代替自身关节,能有效根除关节疼痛、恢复关节功能。那这两种方法有什么区别呢?就拿两室一厅的房子来说,全膝置换术就好比给两室一厅都重新装修一下,而单髁置换术就只给发生墙皮、地板脱落的那间卧室进行装修,另一间卧室和客厅保持原样。很明显,对于齐大妈这种单间室的骨关节炎病人来说,单髁置换术就足够了。最终齐大妈也选择了单髁置换术,手术如期进行,手术中可以看到(红圈所指)齐大妈的膝关节由于长期的磨损,软骨组织已经没有,剩下的骨性组织已经磨出了一个坑。程主任为齐大妈更换了金属单髁,替换掉磨损的骨组织,手术十分顺利。哪些情况适合做单髁置换术(UKA)呢,即单髁置换术适应症?通俗的来说,膝关节疼痛严重,检查下来病变局限于单侧间室,而对侧间室、韧带功能、膝关节稳定性都正常的患者,可以推荐做单髁置换。单髁置换术后康复的注意点对于大多数患者来说,术后恢复时间是他们比较关心的问题。一般来说,单髁置换术后恢复简单地分以下几个步骤:1.术后第一天就开始股四头肌的收缩训练,第二天开始就要增加膝关节的被动活动,使膝关节伸屈0-45°,并且可以做直腿抬高练习,继续锻炼股四头肌力量。直腿抬高练习2.术后3-4天,膝关节被动活动增加至0-90°,并且可以下床借助助行器、拐杖等进行部分负重行走。3.术后1周内被动活动达到0-100°。4.术后1周后,患者就可以下床弃拐行走,做全负重行走练习。单髁置换术优点与全膝关节置换比,单髁置换术有哪些优点呢?1.单髁置换更微创,不需要进行输血,感染率更低,住院时间更短,费用更低,安全性更高。2.单髁置换康复速度更快,术后疗效优异。3.由于单髁置换保存了膝关节内全部韧带,术后患者膝关节活动范围更大,步态更接近正常,上下楼梯更加容易。4.低龄患者,单髁置换可更好保留骨量,有利以后翻修。5.高龄患者,单髁置换手术风险更低。 医生简介:程千,副主任医师,博士,副教授,硕士研究生导师。中国康协肢残康复委员会委员,中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会关节外科学组委员,骨与软骨再生修复专业委员会委员,《中国骨质疏松杂志》编委,《实用医学杂志》审稿专家。曾赴德国 Johanna Etienne Hospital交流学习,师从德国肩肘外科大会主席、南部德国骨科学会主席、著名运动医学及关节外科专家Jerosch教授,学习关节置换与关节镜技术。擅长各类关节疾病的诊断和治疗,尤其在髋、膝、肩、肘等关节置换及微创治疗上有一定的造诣。编写骨科专著3部,其中海外留学生骨科英文教材1部,发表SCI论文3篇,核心期刊论文10余篇,获国家发明专利5项,主持市厅级课题2项,校级、院级教改课题各1项,指导大学生创新课题2项,科研立项2项。
程千 2020-04-13阅读量9448
病请描述:今年春天潮湿,早晚温差较大,导致湿气夹阴邪流注关节,容易发作类风关,风湿性关节炎等等以关节疼痛重着僵硬感为主要表现的疾病,治疗应注意温振肾阳,补气活血通络除痹为主,治疗数例患者,疗效极佳~
张平 2020-03-31阅读量8693
病请描述:滑膜炎 ( 骨哥·崔大夫之膝关节系列 第三回) 滑膜炎是当关节受外在性和内在性因素影响时,滑膜发生反应,引起充血或水肿,并且渗出液体,造成关节内滑膜分泌液失调形成积液的一种关节病变。 而膝关节是全身关节中滑膜最多的关节,所以膝关节滑膜炎的概率大大增加。 常见的滑膜炎除了某些疾病如肿瘤、类风湿等特异性滑膜炎主要是非特异性滑膜炎比如外伤、关节炎退变等等造成。 发病可缓可急,急性表现为关节肿胀、疼痛、关节腔积液、活动受限等。症状轻重与疾病性质和关节内积液的多少有关。当膝关节主动屈曲时,疼痛加剧,且有肿胀感。 慢性滑膜炎表现为膝关节疼痛,肿胀在活动增加后较明显。检查膝关节活动时,可扪及摩擦感,触及增厚的滑囊。多数患者有股四头肌萎缩。 滑膜炎需要积极治疗,否则可能会影响关节正常活动,并造成关节的破坏导致膝关节过快、过度的退变老化。 症状明显需要积极考虑关节镜微创检查并同时进行关节液的细菌培养和滑膜的病理学检查,同时关节镜下滑膜切除术,是确定滑膜炎性质以及治疗滑膜炎的临床金标准,也就是最好办法。 膝关节镜微创手段下只需要膝关节两个0.5cm的小口就可治愈,术后当天即可恢复。 崔孔蛟关节镜微创团队愿新冠肺炎疫情早日结束!
崔孔蛟 2020-03-27阅读量1.0万
病请描述: 膝关节积液 膝关节怎么肿起来了? 膝关节由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成,为人体最大且构造最复杂,损伤机会亦较多的关节,所以损伤和感染的机会较多。 关节腔本身充满了滑膜,关节滑液是由关节滑膜分泌产生并不断被吸收代谢,从而保持关节滑液不至于太多也不至于太少,关节滑液是关节润滑关节软骨营养的重要来源。当滑液分泌不足时就会导致关节润滑不足,关节软骨磨损。但是如果滑膜受到刺激,比如发生滑膜炎,是临床常见病,主要症状就是是膝关节积液。 膝关节积液本身不是一种疾病,而是一种临床表现,许多关节外伤、膝关节交叉韧带损伤、关节内存在游离体、髌骨劳损、膝关节骨性关节炎等等都可能引发膝关节积液,但可以肯定的是膝关节积液一般提示或多或少存在膝关节滑膜炎,导致滑液分泌,过度分泌,如果无法被及时吸收代谢,就会导致这些滑液积聚在关节腔,使得关节腔压力增高,引发关节肿胀,关节变肿,膝关节活动受限,关节腔内有很多感觉神经,受到压力刺激也会发生疼痛,而持续的压力升高本身也会对关节腔内环境带来很多不利影响,导致关节局部代谢发生障碍,这就引发一系列的反应。 膝关节积液属于自身的一种免疫调节,是机体分泌的保护液。膝关节肿胀积血是膝关节内损伤的诊断要点之一。 1、穿刺疗法 关节积液较多、张力大时,可进行关节穿刺,将积液和积血完全抽净,并向关节腔注射透明质酸钠,它是关节滑液的主要成分。研究表明,关节炎中的各种病理改变与它的减少和理化性质改变有密切关系。注射透明质酸钠有以下作用:覆盖关节软骨表面,可以保护关节软骨,防止或延缓进一步退变;保护关节滑膜、清除致痛物质,有明显减轻疼痛的作用;改善关节的挛缩状态,增加关节的活动度;对退变关节的滑液有改善作用。 2、固定与练功疗法 早期应卧床休息,抬高患肢,可用弹力绷带加压包扎,并禁止负重。治疗期间可作股四头肌舒缩活动锻炼,后期应加强膝关节的屈伸锻炼,这对消除关节积液,防止股四头肌萎缩,预防滑膜炎反复发作,恢复膝关节伸屈功能,有着积极作用。 3、预防 应当避免长期、过度、剧烈的运动或活动,这是诱发滑膜退变的基本原因之一。尤其对于持重关节膝关节,过度的运动使关节面受力加大,磨损加剧。长期剧烈运动还可使骨骼及周围软组织过度地受力及牵拉,造成局部软组织的损伤和骨髂上受力不均,从而导致骨质增生。 避免长期剧烈的运动,并不是不活动,恰恰相反,适当的体育锻炼是预防骨质增生的好方法之一。因为关节软骨的营养来自于关节液,而关节液只有靠“挤压”才能够进入软骨,促使软骨的新陈代谢。适当的运动,特别是关节的运动,可增加关节腔内的压力,有利于关节液向软骨渗透,减轻关节软骨的退行性改变,从而减轻或预防滑膜炎,尤其是关节软骨的增生和退行性改变。 最后,如果休息、保守治疗效果不好,可以骨科门诊就诊寻求骨科 崔孔蛟 专科医生的帮助,制定个体化的治疗方案和计划,比如个体运动康复治疗,关节镜下微创治疗,尽快恢复膝关节的关节内环境平衡,恢复膝关节滑液分泌的动态平衡,保护膝关节的健康。 崔大夫门诊(每周一下午、周三上午门诊)或微医APP内直接预约挂号。
崔孔蛟 2020-03-27阅读量1.2万
病请描述:剥脱性骨软骨炎 osteochondritis dissecans 骨软骨因为外伤破坏或反复轻度外伤导致血运障碍,骨软骨坏死脱落形成碎片,碎片包括软骨和软骨下方的骨质。软骨碎片以及增生的滑膜在膝关节内反复摩擦,形成大小不等的游离体,像下雪天滚雪球一样越滚越大,而且在膝关节内不断的破坏其他软骨部分,从而形成更多的膝关节内的游离体,。游离体大小、数目不等,可发生关节绞锁,关节磨损产生关节炎,在膝关节内形成恶性循环。 剥脱性软骨炎一般好发于运动量比较大的人群,这些人群会存在频发的连续不断的一些创伤,从而造成了骨及软骨无法修复的损害,而引起剥脱性的软骨炎,引起软骨。的剥脱和形成膝关节腔内的游离体,但是有一些老年人没有大的运动量也没有经常受到外伤也会发生,可能跟内分泌系统和年龄软骨的代谢有关。 剥脱性软骨炎可以出现关节的肿胀、疼痛、活动时加重、休息减轻等等症状,也可能因为关节软骨游离体形成,而造成关节的绞索,甚至膝关节不能活动,但是也有部分患者仅有酸痛,酸胀等症状,没有出现严重的关节症状。 治疗:儿童治疗只需制动以减轻疼痛,防止游离体的发生。青少年和成人一般治疗主要包括休息、制动等。对于持续引起症状的损伤和关节内游离体,需手术治疗。 在我们临床治疗经验中,在膝关节镜下可以发现剥脱性软骨炎常发生在膝关节易受损的股骨髁部,髌骨软骨和股骨滑车等部位, 往往剥脱性软骨炎的软骨剥脱块多位于负重区,在临床治疗过程中关节镜下治疗膝关节炎,一般会对剥脱性软骨炎进行微骨折术处理治疗,可以较好的缓解症状。目前国际上也采用可吸收的内嵌型螺钉内固定以及新鲜或冰冻自体骨软骨移植治疗。
崔孔蛟 2020-03-27阅读量1.0万
病请描述: 鼠年谈“鼠” 关节鼠(膝关节系列 第二回) 鼠年已经如约而至,今天我们聊聊骨科的“鼠”。 门诊有些人会说在走路时,会突然觉得关节被什么东西卡住,一下子被“定格”似的,动弹不得;有的人在跑步时腿会“发软”,甚至突然摔倒;其中一个重要原因就是“关节鼠”在作怪。 所谓的“关节鼠”,也就是关节游离体,是因为关节有退行病变或损伤时,从关节内的组织上脱落下来的组织碎片脱落而积留于关节内所致。因游离体可因关节活动而改变其在关节腔内的位置,犹如老鼠一样在关节内窜动,故关节内游离体又被称为关节鼠。 关节鼠以发生于膝关节最多见。常见病因有剥脱性骨软骨炎滑膜性骨软骨瘤病、骨性关节炎和骨软骨面骨折等。 反复出现膝关节突然锁住,不能伸直和屈曲。稍活动膝关节后,常出现弹响,随后症状消失。活动时加重,有时可使病人跌倒。可在关节表浅处摸到游离体,晚期可合并骨性关节炎。 以往医生只得把整个关节打开,再作处理。这就像为了抓一只老鼠而拆了一座大厦,对病人损伤极大。现在在膝关节镜微创手段下只需要膝关节两个0.5cm的小口就可治愈,术后当天即可恢复。 早期治疗者,症状可完全消失。未及时接受治疗或已出现合并症者,则疗效欠佳,症状不能完全消失。因此,及早诊断、及时治疗极其关键。 崔孔蛟关节镜微创团队愿新冠肺炎疫情早日结束!
崔孔蛟 2020-03-27阅读量9407
病请描述:磁共振报告上的“终板炎”,究竟是怎么回事? 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 腰椎磁共振报告上经常会出现“终板炎”的描述性词语,有些人由于对其病理基础、临床意义等缺乏必要的了解,而倍感紧张、甚至恐慌。关于终板炎的几个小问题略作了解:①终板炎一定是炎症吗?②终板炎一定会导致腰痛吗?③出现了终板炎,需要怎么处理? 一、 终板炎的病理基础:一定是炎症吗? 终板炎是椎间盘退变导致的髓核组织及诱发产生的炎性因子作用于软骨及骨性终板而产生的病理性改变,这些改变在磁共振图像呈现异常的高低信号(图像上颜色为黑白色),称之为终板炎,或Modic改变(Modic Change),故其本质上是椎间盘退变的继发性结果,是椎间盘退变广义影像学变化的一部分。 根据在磁共振图像T1、T2加权图像信号改变的不同,终板炎可以分为I~III型。I型:T1加权像低信号、T2加权像高信号,病理基础为无菌性炎性反应为主,故又称为炎性水肿期(下图-A,B);II型:T1加权像高信号、T2加权像高信号,病理基础为脂肪沉积为主,故又称为脂肪沉淀期)(下图-C,D);III型:T1加权像低信号、T2加权像低信号,病理基础为骨性硬化为主,故又称为骨性硬化期)(下图-E,F)。故从病理基础角度上分析,只有I型终板炎可以算是“名副其实”的炎症;而II型和III型并非绝对意义上的炎症概念。 二、终板炎与腰痛的关系:并不是所有的终板炎都会导致腰痛 理论上,I型终板炎局部的炎性因子会刺激局部的神经结构而诱发较为明显的疼痛反应,故I型终板炎与腰痛症状的出现具有较为密切的关系,具有较大的临床提示价值(并非诊断价值)。但需要指出的是,疼痛作为一种主观感受,即使磁共振上具有明确的I型终板炎征象,也并非一定会出现腰痛症状。有研究证实,I型终板炎导致腰痛的内在机制除了炎性反应,还有较大的力学性因素存在,如该椎间节段存在功能性失稳等。而II型和III型终板炎对腰痛症状的临床提示价值远小于I型,甚至有学者认为对合并II或III型终板炎的腰痛患者,其腰痛来源可能与终板炎并无直接关系,而是来自关节突关节炎、排列异常等其他病理改变。 三、终板炎的自然转归:并没有想象中那么坏! I~III型终板炎的发生存在明确的时间先后关系,理论上会逐渐出现。但也有部分个体可能不会出现典型的II型终板炎时期,而会从I型直接进入III型终板炎;甚至有少数个体会从II型逆转进入I型终板炎的可能。但无论是I型,还是II型,从长远发展的角度而言,都会逐渐进入相对稳定、“沉默”的III型终板炎,由I型、II型产生的腰痛症状也会大概率的随之消失。 对于伴有明显腰痛的I型终板炎,针对其炎性反应和力学不稳的病理基础,可以采用以下措施进行治疗干预,具体包括:规律的腰背肌功能锻炼、口服消炎止痛药物、物理治疗,必要时联合使用肌松药等,一般可获得较好的治疗效果。
王洪立 2020-03-17阅读量1.2万
病请描述:老年人脊柱侧弯临床诊治需要关注的几个问题复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 姜建元 随着人口老龄化的不断加剧,老年人退变性脊柱侧弯的临床发生率逐年增多;但该类患者影像学表现复杂多样、临床症状轻重不一,如采取统一的干预方案显然存在较大的不合理性。故对老年人退变性脊柱侧弯的临床诊治需要关注、明确以下几个关键问题。1. 老年退变性脊柱侧弯,严格意义上讲仅是一个影像学概念 成人脊柱侧凸是指年龄20岁以上在冠状面上Cobb角大于10 °的脊柱畸形。而其中40岁后新出现、多集中在腰段、伴有腰椎退变性改变(或侧弯由退变引起)的脊柱侧凸畸形即为老年退变性脊柱侧弯。其病理发展是基于椎间盘和椎小关节严重的退行性改变、椎体间稳定性降低而出现。且其影像特点是腰段严重的退行性改变,侧凸角度一般不大,顶椎位置多存在明显的侧方滑移或旋转滑移。该概念仅从影像学角度对老年退变性脊柱侧弯进行了阐述,并未包含临床症状与体征的界定。故严格意义上讲,老年退变性脊柱侧弯仅为一影像学概念。2. 并非所有的症状都来自影像学上显示的侧弯畸形 多项研究表明老年退变性脊柱侧弯在老年人群中具有较高比例的发生率,但多数个体可以长时间不伴有任何不适症状。出现症状的老年退变性脊柱侧弯患者常伴有中度至重度的腰痛,以及局限于侧弯节段的椎管狭窄症状,可伴或不伴有根性症状。由于老年退变性脊柱侧弯多伴有腰段严重的退行性改变,包括:侧向滑移、节段不稳、椎管狭窄、关节突关节炎等,故老年退变性脊柱侧弯人群的临床症状并不能全部归因于侧凸畸形,该类患者的临床症状是由多方面因素所导致。腰痛症状可能会有复杂的伴随症状,因此,临床上应重点关注每个个体疼痛的特点,并进一步明确症状的来源部位和责任节段,这与后期治疗方案选择与最终的临床预后密切相关。 老年退变性脊柱侧弯患者腰痛的发生原因包括以下几个方面:腰部肌肉强度不足,关节突关节炎症,椎间盘退变,躯体矢状位或者冠状位的显性或者隐性失稳(后凸畸形或平背畸形),椎体的滑脱或者侧向滑移。除腰痛症状,老年退变性脊柱侧弯患者常会伴有根性疼痛,伴或不伴神经源性间歇性跛行。有研究提示此类患者的根性症状中有15%会自发缓解,40%在之后随访的2~3年中症状不断加重需要外科干预,其余45%的患者能在长时间内维持相对稳定。一般认为,退变及侧弯的进展均会导致椎管或者根管狭窄。侧弯患者凸侧神经根的牵拉以及凹侧根管的狭窄(特别是顶椎节段)导致的神经根受压会引起根性症状及椎管狭窄症状,股前区的根性疼痛与椎体的旋转程度联系更为密切,特别是在L3/4及L4/5节段。而单纯退变引起的黄韧带增生钙化,椎间盘突出以及小关节退变也能引起类似症状,但无法通过躯干前屈获得缓解。因此,临床上需要分析患者的根性症状及间歇性跛行症状的来源,是主要处理椎管狭窄还是矫正畸形阻止侧弯发展,该问题的明确对于临床治疗方案的选择非常重要。3. 重视老年退变性脊柱侧弯进展因素的临床评估 据报道,老年退变性脊柱侧弯的发生率在50岁以上的人群中为6%-68%并随着年龄的增加逐步上升,且右侧凸侧弯随着年龄增长进展程度大于左侧凸侧弯。在一份无侧弯病史60人(50-84岁)的研究中,22(36.7%)例出现了老年退变性脊柱侧弯(平均13°)。有学者曾随访过160名腰椎曲度较差的患者,在7年的时间内有55例(34.4%)出现了侧弯表现。现在认为,在中老年人群中,大于65岁、终板侧缘出现大于5mm的骨赘或者出现大于3°的非对称性椎间隙成角为侧弯发生的危险因素。此外,由于大量患者为50岁以上女性,因此也有学者认为绝经期后的骨质疏松也是导致侧弯发生的一个潜在因素,但仍有相当一部分学者持不同意见。有文献报道,侧弯会以每年1–6°(平均3°)的速度进展,且在不同年龄及性别的患者中进展程度无显著差异。虽然侧弯也会通过椎间隙或者椎体的楔形变自发纠正,但在临床中仍需要十分重视并能够准确判断侧弯是否会进展加重。 4. 正确把握老年退变性脊柱侧弯的手术指征 众所周知,矫形和美观并非老年退变性脊柱侧弯临床治疗的主要目的。首先要对临床症状,以及症状与影像学表现的一致性方面进行评估分析,在此基础上结合影像学评估结果选择合理的临床干预方案。对于无症状的老年退变性脊柱侧弯患者,并不需要进行特殊处理,但是周期性随访侧弯进展程度仍显得十分必要。手术只在积极保守治疗无效的情况下方能纳入考虑范围。老年退变性脊柱侧弯患者中,严重的腰痛是最常见的手术指征,然而腰痛的程度在每个个体中描述不同,也颇为主观无法进行严格标准化。此外,因手术对患者腰痛的缓解效果尚不明确,因此术前(特别是在行融合术前)需告知患者疼痛可能不会完全缓解。除腰痛外,伴有矢状位失稳的进展性侧弯;伴有严重的根性疼痛的侧弯同时伴或者不伴神经功能受损、间歇性跛行;出现进行性神经功能损伤也是常见的手术指征。 手术治疗的主要目的为:通过创伤最小的术式解除神经压迫、缓解腰痛来以提高患者的生活质量,并重建脊柱在冠状位及矢状位上的稳定性,同时矫正畸形,实现牢固的骨性融合,同时尽量避免二次手术;而对于同时有椎管狭窄症状的患者,需解除对神经组织的压迫缓解根性症状及间歇性跛行。手术需全面考虑患者的综合情况,力求做到安全、有效,将术后并发症发生的概率降至最低。 总之,随着中老年人群数量的增长与平均寿命的增加,老年退变性脊柱侧弯的发病率将会显著上升。在临床诊疗过程时,应对该类患者进行临床症状与影像学检查相结合的全面评估,明确每一症状的临床特点、来源部位及责任节段;根据患者全身健康状况、骨质疏松程度、侧凸类型与部位、脊柱稳定和平衡状况以及与临床表现的相关性,权衡各种手术方案的利弊,制定合理的阶梯化治疗方案,以期在尽可能小的创伤条件下达到有效解除神经压迫、稳定脊柱和重建脊柱平衡的目的。
王洪立 2020-03-02阅读量1.0万
病请描述:当脊柱疾病合并骨质疏松:何去何从? 复旦大学附属华山医院骨科 复旦大学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 姜建元 人口学统计显示至2030年我国大于65岁的老年人口将达到2.4亿,其中绝大多数(尤其是女性)将合并不同程度的骨质疏松,且存在较大概率合并存在颈椎病、腰椎管狭窄症、退变性腰椎滑脱、退变性脊柱侧弯等脊柱退变性疾病。重度骨质疏松是腰痛、颈肩部疼痛的确切原因之一,故当脊柱疾病合并骨质疏松时,该类患者的腰痛、颈肩部疼痛症状的来源判断需要尤为谨慎,不可忽视骨质疏松的潜在影响。 该类患者的腰痛/颈肩痛,可能并非单纯源自关节突关节炎、椎体滑移、节段不稳、侧凸/后凸畸形等严重脊柱退变,也可能与骨质疏松、肌肉萎缩减少(肌少症)等密切相关。故其治疗需遵循“多模式、多途径”的原则,不仅需要必要的理疗、消炎镇痛药物、肌松剂等干预措施,更需要规范的抗骨质疏松治疗和规律的肌肉功能锻炼。 另外,大量的临床研究证实不仅是骨质疏松(双能X线骨密度检测骨报告中T值小于-2.5),即使仅为低骨量状态(T值小于-1.0)也会显著增加脊柱退变性疾病的手术并发症,具体包括:二次手术翻修、椎体压缩性骨折、手术区域近端交界性后凸畸形、椎弓根螺钉松动、手术区域假关节形成/融合失败等。故对该类患者的脊柱内固定手术干预时机需要综合考虑骨质疏松严重程度、临床症状患者耐受程度以及手术方案大小/复杂程度等因素进行权衡选择。例如,症状程度不是特别严重,但骨密度检查提示T值小于-3.5,此时如进行多节段的脊柱内固定手术或涉及侧弯、滑脱等脊柱矫形类手术,将面临着较大的手术失败风险,此时建议先进行规范的抗骨质疏松治疗(多数研究推荐使用特立帕肽治疗)4~6月后复查骨密度,根据检查结果再决定手术时机。 需要强调的是,老年人一定要重视骨质疏松的正规评估与检查,要早发现、早干预,尽量避免发展至重度骨质疏松,或以骨质疏松性骨折(脆性骨折)为首发症状就诊,这将导致后续的整个治疗和康复过程充满挑战和一定的不确定性。当存在以下因素时,建议至医院接受骨密度检查: • 女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素 • 女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素(低体重、长期素食,等) • 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人 • 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人 • X线片或其他影像学检查已有骨质疏松改变者 • 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 • 有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史(糖皮质激素,等) • ……
王洪立 2020-02-16阅读量8446