病请描述：肩关节是人体自由度最大的关节，肩关节疼痛的原因复杂，临床上常需要不同的体格检查，来分辨各种不同的病因和损伤。 我们将临床查体分上，中，下篇，介绍14种主要的肩关节临床查体方式。 （1）Neer 撞击征和撞击试验 1972年Neer首先描述了撞击试验，患者取坐位，检查者稳住肩胛骨的同时，将患侧肩大幅前举，导致大结节与肩峰相撞击。这个动作在撞击损伤的各个时期都会引起疼痛。当然，在肩关其他情况也可以产生疼痛，如粘连性关节囊炎，骨性关节炎、钙化性肌炎，还有骨损伤。Neer也用肩峰下注射利多卡因治疗撞击征，如为撞击征引起的疼痛，经常可减轻或是消失，但如疼痛是由其它原因引起的（钙化性肌腱炎），则没有缓解。有研究揭示肩峰下滑囊炎和肩袖疾病撞击征敏感性分别为75% 和88%, 特异性分别是 48% 和 51%，阳性率分别是 36% 和 40%, 阴性率分别是83%和89%。然而， 25%的Bankart 损伤患者， 46%的SLAP 损伤患者， 69%的肩锁关节炎患者，此试验均为阳性。 (2) Hawkins-Kenned y试验 Hawkins和Kennedy在1980年描述了他们的试验，作为对Neer试验的补充， 但是他们同时也认为其可靠性不如Neer试验。该试验前曲肱骨头到90 °,并且强制内旋肩关节。这个动作是让大结节进一步在喙肩韧带下再现撞击痛。MacDonald等报道对于滑囊炎敏惑性为92%，肩袖疾病为 88%, 特异性分别是 44%和43%。 阳性预测值分别是39%和37%, 阴性预测值分别是93 . 1% 和90%。 然而，31%的Bankart损伤患者，69%的SLAP损伤患者，94%的肩锁关节炎患者此试验为阳性。 （3）Jobe试验 1983年Jobe描述了“岗上肌试验”，此试验是将肩外展90°后前曲30°，内旋，目的是使大拇指向下。肌肉抗阻力试验表明冈上肌力量减弱和不足，由于肩袖撞击征引起损伤或是疼病。 （4）内旋抗阻负荷试验 Zaslav描达了一个试验来区分内撞击征和经典的出口撞击征。试验方法：患者取坐位，检查者站在患者后面。患者上肢在冠状位置于 90 °外展位，约80 °外旋位。检查者人为地使受试者等长肌肉外旋试验，并与同样位置的内旋比较。如果患者在外旋位肌肉力量增强，在内旋位时肌肉力呈减弱，那么这个试验是阳性。阳性内旋抗阻试验表明为内撞击征。阴性试验（外旋位更弱）表明为经典的出口撞击征。Zaslav报道敏感性88%, 特异性96%, 阳性预测值是88%,阴性预测值是94%。所有受试者已经筛选，然而由于之前的Neer撞击试验为阳性，其结果为撞击综合症病人而非不明确的肩关节异常。 （5）Gerber喙突下撞击试验 Gerber试验是用来确认肩袖与喙突之间的撞击。动作与Hawkins Kennedy撞击试验相似。上肢前屈90°，经过身体横向内收10--20°使小结节与喙突相接触，如有疼痛提示喙突下撞击征。 内容参考：坎贝尔骨科手术学（Campbell’s Operative Orthopedics），第12版，第5卷，原著作者S. Terry Canale James H. Beaty，主译：王岩，蔡谞；人民军医出版社
王华 2022-09-04阅读量2787
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 肠漏综合征，也称肠漏症，或肠道通透性过高。肠道粘膜屏障受损时，粘膜上皮细胞连接处变得松散，形成裂纹或孔洞，导致未消化的微小食物颗粒、肠道代谢废物和微生物毒素穿透肠道粘膜下组织进入血液。在引发肠道炎症和肠道菌群失调的同时，也可诱发湿疹皮炎、痤疮、自身免疫异常等问题。 什么是肠漏综合征？ 现代医学之父希波克拉底曾经说过，所有疾病源于肠道（“All disease begins in the gut.”）。 在希波克拉底去世两千多年之后，他所说的话似乎已得到证实。近30年来，随着人们对肠道相关免疫功能的研究和了解不断加深，人们愈来愈关注饮食习惯和生活方式对消化系统的破坏作用给身体健康带来的负面影响。 肠漏综合征就是指肠道通透性过高（intestinal hyperpermeability）给人体健康带来的各种不良影响。人体肠道粘膜表面有一层通过连接蛋白为介质而紧密连接的上皮细胞构成的保护膜，并构成肠道和血流之间的一道屏障。这些链接蛋白精细控制肠道内各种营养成分吸收入血，也防止肠道内有害物质吸收入血。当这些链接蛋白遭受破坏时，肠道通透性增加，从而允许肠道内各种外源性有害物质，如毒素、抗原、细菌等，进入血液和身体其它部位，从而引起一系列不良后果。 可能由肠漏引发的症状或疾病，包括： ● 胃溃疡 ● 关节痛 ● 感染性腹泻 ● 肠道激惹 ● 炎症性肠病（Crohn病、溃疡性结肠炎） ● 慢性腹泻 ● 食道和结肠直肠癌 ● 各种过敏症 ● 呼吸道感染 ● 急性炎症性疾病（败血症、全身性炎症反应综合征、急性多器官衰竭等） ● 慢性炎症性疾病（关节炎等） ● 甲状腺疾病 ● 肥胖相关的代谢性疾病（脂肪肝、二型糖尿病和冠心病等） ● 自身免疫性疾病（红斑狼疮、多发性硬化、一型糖尿病、桥本病等） ● 帕金森病 ● 慢性疲劳综合征 ● 肥胖 肠漏可能不会直接导致上述症状或疾病，但有肠道疾病的人确实容易同时出现其它一些健康问题，包括： 1、食物过敏 肠道高通透性可引起免疫系统过度产生一些抗体，从而对谷胶和乳制品等食物中的抗原更为敏感。食物过敏是最常见的肠漏症状。 2、炎症性肠病 有研究表明，在肠道激惹综合征和溃疡性结肠炎患者中，肠道高通透性的部位在结肠。肠漏者发生Crohn病的危险性增大。补充锌元素，有助于修复这类病人的肠道粘膜上皮细胞连接蛋白功能。 3、自身免疫性疾病 对肠漏能够引起自身免疫性疾病的认识源于对一种肠道粘膜上皮细胞连接蛋白——连蛋白的研究发现。迄今为止，连蛋白是细胞紧密连接蛋白中第一个被认定的参与大分子转运的生理性调节蛋白，参与免疫耐受-免疫反应的相互平衡。在遗传性敏感体质的个体中，连蛋白转运通道下调，从而容易发生肠道和肠道外自身免疫反应、炎症反应和肿瘤性增生。摄入某些食物过敏原，如谷胶蛋白等可以触发这种连蛋白通道下调过程，诱发肠道对大分子的通透性。不过，值得欣慰的是，这种自身免疫反应看起来是可逆的。 4、甲状腺疾病 桥本病，也称慢性甲状腺炎，是与肠漏相关的一种自身免疫性疾病，表现为甲状腺功能减退、代谢异常、疲劳、抑郁、肥胖等。 5、营养吸收障碍 与肠漏相关的营养性缺陷，包括维生素B12缺乏、缺镁和消化酶不足。这类营养缺乏病人，服用益生菌和天然食物来源多种维生素，可能会有帮助。 6、炎症性皮肤病 在过去数年，肠道-皮肤关联论一直强调，肠道高通透性可引起一系列皮肤疾病，尤其是痤疮和银屑病。这类疾病非常顽固，病人常常使用大量有明显不良反应外用或口服药物。但是迄今为止，尚无可靠证据证实这些疾病的根源在于肠漏。 7、情绪抑郁和孤独症 新近神经内分泌研究表明，肠道高通透性与多种神经认知性疾病相关。例如，肠道高通透性带来的炎症反应，可触发促炎症细胞因子和其它一些化学介质的释放，从而诱发抑郁情绪。也有营养神经学研究发现，免疫系统损伤和肠道菌群失调之间的恶性循环，可导致肠漏、神经化学介质和神经毒性外源物质的产生和吸收。这些研究发现提示，孤独症与肠道微生物组异常有关联，出生后第一年发生的肠道微生物组异常与孤独症的关联尤其紧密。 肠漏的病因 肠漏是在肠道粘膜屏障受损后，一些本不该吸收入血的微小颗粒或毒素就此进入了血流。肠漏时，肠道粘膜部位抗微生物分子、免疫球蛋白和细胞因子活性出现异常，这意味着人体免疫系统重要组成部分的肠道微生物组出现了大问题。这些免疫异常可扰乱急性炎症反应，甚至引发自身免疫反应，最终导致慢性炎症性疾病。 引起肠漏的可能原因，包括： ● 遗传易感体质 — 部分人天生对触发自身免疫反应的环境因素敏感。 ● 饮食因素 — 进食富含过敏原和致炎症反应食物，如谷物类、高糖类、精炼油类、合成食物添加剂、传统乳制品、饮酒。 ● 慢性紧张 — 长期处于紧张状态。 ● 毒素摄入 — 过多摄入某些药物（抗生素、杀虫剂、非甾体类镇痛消炎药）、酗酒、饮用含氯含氟自来水等。 ● 肠道菌群失平衡 — 也称菌群失调，肠道有益细菌和有害细菌之间的平衡被破坏，损害了粘膜屏障，影响人体代谢功能，也削弱人体对自身免疫反应的防御功能。 肠漏的医学迷雾和争议 肠漏在医学界是一个充满迷雾和争议的话题。至今肠漏还不是一个列入教科书的医学诊断，仍然属于医学中的灰色地带。许多医生可能也还不知道肠道是人体最大的免疫器官。 2014年欧洲学者就肠漏达成以下共识： 在遗传或后天表型构建的基础上，在各种刺激因素影响下，肠道屏障受损或肠漏可带来多重不良后果，促进一系列疾病的发生。随着对肠道屏障和细菌易位（translocation）的重要意义认识的加深，也对如何改善肠道屏障功能和肠道菌群再平衡提出了新挑战。 随着基础医学和临床研究的发展，人们已经认识到肠漏综合征是真实存在的，迫切需要合适的实验室检测手段、临床诊断准和治疗方案来解决这一医学问题。目前临床医生只能对可能是肠漏综合征的病例，做经验性对症治疗。例如，医生会采用质子泵抑制剂或抗酸药来对抗胃酸反流。这种治疗可能有助于缓解症状，但无法解决根本问题。随着科学家和临床医生对肠漏认识的加深，这种临床迷雾会得到澄清。 肠漏的诊断和治疗 目前有一些实验室检测手段可用于肠漏综合征的诊断，为临床合理用药提供正确方向。这些检测有助于确定个体对食物敏感性，识别引起相应症状的肠道毒素或缺陷。 肠漏相关检测手段，包括： ● 连蛋白检测或乳果糖试验 ● 食物耐受IgG试验 ● 大便常规检测 ● 有机酸、维生素和矿物质缺乏检测 ● 乳果糖甘露醇试验 肠漏的治疗尚在探索中，没有推荐治疗方案。肠漏治疗基本步骤如下： 1、避免肠道损伤的饮食和刺激因素。 2、替换为抗炎饮食。 3、服用丁酸等可修复肠漏的特定食物补充剂。 4、口服益生菌以再平衡肠道菌群。 肠道菌群是肠道屏障的主要组成部分之一。肠道有益菌可以通过竞争营养成分来阻止有害细菌在肠道定植，也有助于肠道上皮细胞的能量供给。 那么，对于有肠漏或胃肠道问题的人而言，什么食物可以吃，什么食物不能吃呢？ 首先需要将未发芽谷物、加糖甜食、精炼油、人工合成添加剂、传统乳制品等深加工食物从食谱或烹饪配方中剔除，然后代之以抗炎或治疗性饮食，例如： ● 骨头汤 ● 生培乳制品（Raw cultured dairy），如酸乳酒、酸奶、发酵乳、黄油、生奶酪 ● 发酵的蔬菜和其它含有益生菌的食物 ● 椰子食品 ● 发芽的种子类食物，如奇亚籽、亚麻籽、火麻仁 ● 含Omega-3或不饱和脂肪酸的食物，如三文鱼和其它野生鱼类 ● 天然调味香草和香料 ● 其它高营养抗炎食物，如草料喂养的牛羊肉、新鲜蔬菜水果、苹果醋、海草（海带、紫菜）等 结语 肠漏综合征，也称肠道高通透性，是指肠道上皮紧密连接处出现功能障碍，诱发机体炎症性免疫反应增强，从而导致各种健康问题。尚无肠漏导致各种症状的直接证据，但研究表明，肠漏与消化道疾病、抑郁、孤独症、慢性腹泻、关节痛、皮炎湿疹、自身免疫性疾病等健康问题有关联。 治疗肠漏的最快捷办法是，去除损伤肠道的饮食因素，改善饮食结构。口服丁酸等特定食物补充剂、口服益生菌促进肠道菌群再平衡，有助于肠道屏障修复。
赖伟红 2022-07-28阅读量1.4万
病请描述： 经过一段时间（1~5 年）的正规治疗，在坚持应用小剂量降尿酸药物的前提下，多数（80%）痛风患者可以达到临床缓解，甚至有 20% 的患者，在严格控制饮食、戒酒、减轻体重、生活规律的前提下，可以停用降尿酸药物。 但是因为多种原因，痛风又急性发作了，该怎么办？ 及早就医和用药 痛风急性发作时，应尽早就医，最好在 24 小时内服药，这应该在医生指导下进行。有的药物越早用，缓解症状效果越好。比如，在痛风发作最初几小时内，用秋水仙碱，90% 的患者症状得到改善；发作 12-24 小时内使用，有 75% 左右的患者症状得到改善。 切忌随意用药 在痛风急性发作期，患者常犯以下错误。 1.匆忙降尿酸 痛风发作常与高尿酸血症有关，有些患者就自己买降尿酸的药物服用，甚至几种降尿酸药物一起用。没成想关节肿痛不但没好，反而越来越重。 事实上，痛风急性发作期，首当其冲的是控制关节炎症，首先要进行抗炎镇痛治疗。若在急性加重期过度降尿酸治疗，血尿酸水平骤然下降，会引起尿酸盐结晶突然脱落，使急性关节炎迁延不愈。 但是如果正在服用降尿酸药物，一般不建议停用。 2.输抗生素治疗 有些患者急性期除了关节红、肿、热、痛外，还出现全身「炎症」表现，如发热、血白细胞升高等，这时患者认为需要抗生素「抗炎」治疗。 事实上，痛风急性发作的「炎症」与细菌感染没有任何关系，用抗生素治疗痛风没有任何效果，反而长期滥用抗生素可能引起肾损伤，以及抗生素耐药。 减少嘌呤摄入 严格限制嘌呤摄入：在痛风急性发作期，除了避免摄入高嘌呤食物（比如动物内脏、海鲜、浓肉汤等）外，还要严格控制膳食总嘌呤摄入。一般人每日膳食嘌呤摄入量为 600-1000 毫克，在痛风急性期则需要控制在 150 毫克以下，因此，要尽量选择低嘌呤食物，比如谷类、蔬菜类（除外芦笋、菠菜、蘑菇）、水果干果类、乳类、蛋类[2]。 戒酒：酒精不仅增加尿酸合成，还会促使血乳酸浓度升高，抑制肾脏排泄尿酸。痛风急性期应戒酒，尤其戒啤酒。此外，只要肾功能正常，就要多饮水，来促进尿酸排泄。 物理疗法，缓解疼痛 出现关节红肿热痛的症状时，不要做热敷，因为这样反而使病情加重。可采取以下措施，有助于缓解疼痛。 冷敷：在家可以选择冰敷，每次 20-30 分钟，每日数次，帮助减少疼痛。 制动：痛风急性发作期，应尽量减少活动，最好卧床休息，这样更利于炎症消退。 避免压迫：痛风性关节炎急性发作期，不仅走路非常困难，穿鞋和穿袜也很困难，可以穿宽松的拖鞋，如需要穿袜子，可用剪刀把袜子剪破，露出受累关节部位，避免压迫。 抬高患肢：可以在疼痛、肿胀的肢体下面垫枕头或抱枕，让患肢抬高，高于胸部，这样也能减轻症状。 如何预防痛风复发？ 以下情况很可能导致痛风复发，需要注意： 擅自停药：痛风患者的痛风石、尿酸的多关节沉积部位、泌尿系统结石等，共同形成了「尿酸池」，经过一段时间治疗后，血尿酸水平达标，但尿酸池中的尿酸仍会持续释放，所以大多数痛风患者需终身服用降尿酸药物。有的患者擅自停用降尿酸药物，导致血尿酸水平很快上升，痛风复发。因此，痛风患者要谨遵医嘱，切不可擅自调整药物甚至停药。 忽视饮食宜忌：痛风急性发作常见的诱因有高嘌呤饮食及饮酒，有的患者病情缓解了，就忘记忌口，大量进食海鲜，饮用含糖饮料，或者饮酒等，导致复发。 剧烈运动：剧烈运动时，体内乳酸增加，抑制了肾脏的尿酸排泄；另外，大量出汗后血容量减少，血液浓缩，也会导致尿酸浓度升高。建议规律运动，不要过度或者短期内剧烈运动。
俞一飞 2022-07-06阅读量9118
病请描述：膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是临床常见的慢性关节退行性疾病，严重影响患者的健康和生活质量[1]。近年来，中医药为主、多种疗法联合应用的治疗方案，已成为国内KOA治疗的重要手段。而中成药因其使用方便、易于存储等优势，较传统中草药在临床中的应用更为广泛。 值得注意的是，由于多种因素的影响，中成药在临床应用中还存在辨证不准确、超适应症应用，以及使用疗程、用药时机、用药剂量不合理等问题。目前，国内对于中成药的规范使用指导建议较少。本文将以中成药复方杜仲健骨颗粒为例，整理相关用药信息，仅供医疗工作者们参考阅读。 合理选定适应症及适用人群中成药是根据中医药理论组方而产生的，而中医药理论之精髓在于辨证论治。所以，使用中成药应以中医药理论为指导，辨证施治用药。 复方杜仲健骨颗粒适用于肝肾不足、筋脉瘀滞所致的KOA，症见关节肿胀、疼痛、功能障碍。其中肝肾不足者多表现为关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚；舌质红，少苔，脉沉细无力。筋脉瘀滞者可见关节疼痛如刺或胀痛，休息后疼痛不得减，关节屈伸不利；面色晦暗，舌象与脉象舌质紫暗，或有瘀斑；脉沉涩。《肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识》[2]中提示复方杜仲健骨颗粒还可用于：气滞血瘀型（以骨骼、肌肉疼痛肿胀，痛有定处，痛处拒按为主证）和肝肾亏虚型（以骨骼、肌肉疼痛时轻时重，劳倦后加重，气短自汗，面色少华为主证）的肌肉骨骼慢性疼痛。从适用人群角度来说，该药对无影像学改变，仅症状性KOA患者（疼痛、肿胀等临床症状为主）；伴有软骨损伤的轻中度KOA患者；以及软骨下骨髓水肿的患者适用。 了解药品功效与药理作用了解中成药的功效与药理作用，可为提高药物疗效、防治不良反应等巩固理论基础，对指导患者用药有着重要的意义。 复方杜仲健骨颗粒，由杜仲、白芍、续断、黄芪、枸杞子、牛膝、三七、鸡血藤、人参、当归、黄柏、威灵仙共12味中药组成。具有补益肝肾、养血荣筋、通络止痛的功效，能够缓解关节疼痛、肿胀，帮助改善关节功能。传统药物作用：KOA属中医“膝痹”范畴，“膝痹”本质为虚证，尤其是肝肾亏虚，所以“膝痹”必然存在肝肾亏虚，这是膝痛的基础[3]。正气虚损，无力鼓动血行，血不养筋，且风寒湿邪易侵入，致使痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，进而造成关节活动受阻或障碍，气血不通引发疼痛。复方杜仲健骨颗粒药物组成中杜仲、牛膝、续断，能补肝肾、强筋骨，活血行脉、通络止痛；白芍，养血调经，柔肝止痛；人参、黄芪，补中益气；鸡血藤、三七，舒筋活血，消肿定痛。从病因病机出发，辨证施治以达到治疗KOA的目的。现代药理作用：复方杜仲健骨颗粒具有镇痛、消炎作用，对KOA引起关节疼痛等症状可有所改善。药理学相关研究表明[4]，该药具有多成分、多途径、多靶标协同治疗骨关节炎的作用特点，其所含成分中具有较强的抗炎药效。药物提取液可直接作用于软骨细胞，能改善其代谢障碍，治疗退行性病变；同时可作用于关节滑膜，能减轻滑膜炎，对血液微循环具有调节作用，有利于治疗滑膜炎及关节周围软组织的炎症、水肿[5]。 按疗程用药的重要性正确合理的使用中成药，才能更好的发挥药物作用，为患者的治疗增效。用药疗程不足或超剂量用药等都可能影响到疾病预后。 多项对复方杜仲健骨颗粒临床疗效的研究[6-7]显示，患者按照一次12g（1袋），一日3次的用量，通常在连续服用4周至1个月后作用效果明显。还有研究表示，患者服用复方杜仲健骨颗粒3个疗程（1个月为1疗程），能够促进关节软骨及滑膜损伤的修复，从而使关节功能获得改善[5]。KOA是困扰中老年患者的慢性疾病，往往需要长期、足疗程的用药以控制病情进展。若患者未按疗程用药，发生中途断服或短期用药后停服等情况，会对治疗效果产生一定的影响。尤其是购药不便的偏远地区中老年患者，很容易因路途远，往返就医花费多，不会使用线上诊疗软件等因素，出现中断治疗的现象。为满足慢性病患者的长期用药需求，保障医疗质量和医疗安全，2021年国家卫生健康委、国家医保局组织制定了《长期处方管理规范（试行）》[8]。临床医师可根据该规范中的具体要求，酌情开具长期处方，为患有KOA等慢性疾病的患者提供更多便利。 关注药品安全性问题中成药历史悠久，应用广泛，在合理使用的情况下安全性相对较高，但仍需注意使用禁忌及使用过程中可能出现的不良反应等问题。不良反应：服用复方杜仲健骨颗粒后，偶见消化道反应（如胃脘不适等），一般不影响继续治疗。为减少消化道反应的发生，通常建议患者在饭后半小时服用。使用注意：中成药说明书中禁忌症多不明确，但仍需注意以下提醒。复方杜仲健骨颗粒对孕妇禁用；对药品成分过敏者禁用，过敏体质者慎用；当药品性状发生改变时禁止使用；如患者正在使用其他药品，使用该药前需了解有无药性冲突，谨慎用药；服用药物期间，建议患者尽量不食用海鲜及生冷、辛辣刺激性食物。 多种疗法联合应用的意义中成药与西药，以及其他疗法的联用，为KOA治疗提供了更多思路。复方杜仲健骨颗粒与多疗法联用也在临床中发挥了良好的协同作用。 有研究显示[9]，复方杜仲健骨颗粒与硫酸氨基葡萄糖联合治疗KOA效果显著，不仅可以改善患者膝关节功能，还可以降低机体 hs-CRP、COMP、IL-17、MMP-3、COX-2 水平，有着良好临床应用价值。关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎，能较大程度缓解症状， 改善关节功能，有助于术后关节软骨损伤的修复，提高手术疗效[5]。此外，还有研究证实针灸、推拿配合复方杜仲健骨颗粒治疗KOA 的临床疗效显著，并可减轻疼痛程度，促进膝关节功能的恢复[10]。复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗KOA，疗效确切，用药安全[11]。联合用药提醒：针对复杂病情制定联合用药方案时：中成药与其他中成药联用，应遵循主治功效互补及增效减毒原则；中成药与西药如无明确禁忌，可在考虑两者主辅地位，确定给药剂量、给药时间、给药途径后联合应用。给药途径相同的，应分开使用，同时应避免不良反应相似的中西药联合使用。 结语当前西医治疗KOA多以消炎、镇痛等对症治疗及手术治疗为主，尚无较好的治疗方案能够有效的延缓病情发展，结合中医药疗法可为治疗KOA提供新思路，对提高疗效具有重要的意义。中成药因其自身优势在各治疗领域表现出了重要作用。同时，对中成药的合理应用也急需临床工作者们的重视，以期让中成药发挥出自身力量，更好地为患者提供帮助。 图片来源：pixabay 参考文献：[1]《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组.中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南(2020年)[J].中国中西医结合杂志,2021,41(5):522-533.[2]中国老年保健协会.肌肉骨骼慢性疼痛诊治专家共识[J].骨科,2021,12(5):389-395.[3]余庆阳,黄巍.膝骨关节炎从痹论治的病因与证候探讨[J].风湿病与关节炎,2015,(3):40-43.[4]陈紫军,霍晓乾,任越,舒展,张燕玲. 复方杜仲健骨颗粒治疗骨关节炎的抗炎潜在药效物质及作用机制研究[J/OL]. 中国中药杂志:1-9[2022-04-14].[5]肖磊,周至游,李全,等. 关节镜清理术联合复方杜仲健骨颗粒治疗髌股关节炎的临床对照研究[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2017,32(6):565-568.[6]黄小英,李晶,胡国庆,关伟南,邓德礼,王浩.伯司庄治疗膝关节骨性关节炎临床研究[J].实用中医药杂志,2009,25(9):584-585.[7]王和鸣,葛继荣,殷海波,冯兴华,朱立国,张军,郭振江,罗涛.复方杜仲健骨颗粒治疗膝关节骨性关节炎400例临床观察[J].中国中西医结合杂志,2005,25(6):489-491.[8]中华人民共和国国家卫生健康委员会.关于印发长期处方管理规范（试行）的通知. (2021-08-10)[2022-04-14].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202108/e8fbc0fa4bb6450b8ed0a8e9055a5b5e.shtml[9]刘磊,张舒,周悦悦. 复方杜仲健骨颗粒联合硫酸氨基葡萄糖治疗膝骨关节炎的临床研究[J]. 现代药物与临床,2019,34(11):3343-3346.[10]刘宝涛,耿鑫,安国俊.针灸与推拿配合复方杜仲健骨颗粒治疗膝关节骨性关节炎患者的临床疗效[J].医疗装备,2020,33(22):92-93.[11]谢亚龙,尹纪光.复方杜仲健骨颗粒联合股四头肌功能锻炼治疗膝骨性关节炎临床观察[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(59):95+98.
微医药 2022-05-31阅读量1.3万
病请描述：骨性关节炎（OA）是以骨关节软骨退行性变和周围骨质增生为特点的慢性关节疾病[1]，也是骨科常见疾病之一。随着社会进步、医疗水平的改善，以及人均寿命的延长，受年龄、性别、肥胖、遗传、运动损伤等致病因素的影响 , OA的发病率越来越高，且随年龄增长，病情逐渐加重，严重影响患者日常生活。 但是我们对OA的病因和发病机制的了解至今仍不完全，能够提供给患者的治疗选择也相对局限，很难有效遏制OA的发展。因此，本文将以《骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展》为主，结合其它相关文献，对OA的可能病因及发病机制，以及相关治疗进展做一系统的阐述。 OA的病因与发病机制 一、西医病因病机：OA 的发生与年龄、性别、肥胖等个体因素，及力学、代谢、遗传、免疫等因素密切相关。1.个体因素：●年龄：OA好发于老年人，其发病率随着年龄的增长而升高。关节软骨细胞是静止的细胞，一旦关节发育完成 , 就会在成年后保持稳定、生长停滞[2]，而随着年龄的增长，软骨细胞也会跟着衰老。软骨细胞外基质成分以及软骨细胞信号传导逐渐发生改变，导致软骨基质发生水丢失，基质金属蛋白酶(MMPs)过度表达，软骨细胞出现不可逆性的损伤[3]。继而引起关节软骨机理退化及关节结构变化，促进OA的发生。此外，随年龄增长而出现的关节周围组织功能减弱，如肌肉无力、韧带松弛等，致使关节稳定性减弱、关节软骨受力失衡，也与OA发生发展有关。●性别：女性OA的发病率明显高于男性，且绝经后女性OA患病率会进一步增加[2]。雌激素是导致OA 发病具有性别差异的主要原因，因其可以调节细胞因子的分泌，进而影响骨和软骨的新陈代谢。绝经后妇女的关节软骨分解明显增加，亦提示雌激素对关节软骨具有保护性作用[3]。选择性雌激素受体调节剂 ( SERM )、植物雌激素类中药等雌激素相关药物研究也显示，雌激素对关节组织或OA具有持续的保护作用[2,4]。●肥胖：肥胖是OA的发生的危险因素之一，主要与关节负重、激素异常和肥胖因子有关。体重的增长不仅会加重关节的承重负荷，还会使体内的激素水平出现异常，引起软骨代谢功能失调，促进OA的发生发展。另外，脂肪组织分泌的肥胖因子（主要指：瘦素，脂联素，抵抗素）也是骨性关节炎发病的重要原因[1]。肥胖因子可以促进关节滑膜增生、巨噬细胞活化、软骨分解代谢和髌下脂肪垫的纤维化，进而导致关节破坏的恶性循环。 2.代谢因素：主要指细胞因子通过促进关节中软骨细胞分解代谢反应，参与OA的病理过程,并通过敏化患者的痛觉、介导疼痛的发生 ,在OA发病中发挥着核心作用[3]。 其中由软骨细胞、成骨细胞滑膜细胞和白细胞产生的IL-1β（白介素1β），被认为是OA发病机制中的降解软骨最有效的细胞因子，可独立或与其他细胞因子协同作用引起关节软骨降解及关节炎症反应[2]。IL-1β不仅可以抑制软骨细胞中Ⅱ型胶原和蛋白多糖的产生，还能增加多种炎症介质如 IL-6、IL-8 的表达，促进软骨细胞产生活性氧(ROS)，以及多种基质金属蛋白酶 (MMPs)[3]，从而导致软骨基质的降解，破坏软骨结构，甚至使关节软骨出现局灶性缺如。TNF-α（肿瘤坏死因子α）是刺激OA炎症反应加剧的最主要细胞因子[2]。TNF-α可单独或与 IL-1β、IL-6等其他细胞因子协同作用 , 刺激软骨、滑膜和软骨下骨层相关细胞产生多种基质金属蛋白酶 (MMPs) 家族酶的释放，使软骨胶原蛋白和蛋白聚糖逐渐丧失，并抑制蛋白聚糖和域型胶原的合成，间接导致软骨细胞的死亡，打破了软骨损伤与修复之间的稳态平衡，致使软骨出现不同程度的溶解与损伤。此外，部分细胞因子还可以刺激软骨细胞产生 ROS（活性氧）和 NO（一氧化氮），对软骨细胞线粒体造成氧化损伤，进而诱导软骨细胞凋亡。3.力学因素：OA的发生与其局部力学因素关系密切，局部负荷改变、关节力线异常以及生物力学的改变，是过度运动或者关节损伤引起 OA 发生发展的重要因素。从生物力学的角度看，过度的机械应力负荷可以损伤关节软骨和其下的骨小梁结构，而后出现局部软骨下骨质硬化，关节边缘骨赘形成等使关节的构型发生了改变。当OA形成时，生物力学的改变则会促进氧化应激反应，导致软骨基质降解，协同软骨表面纤维化的形成，进一步加速关节软骨的退变。 4.免疫因素：●固有免疫：免疫因素参与OA的发生发展，其中固有免疫在疾病的进展过程中发挥着重要作用，软骨细胞和滑膜细胞是参与固有免疫的主要成分。免疫系统通过特定的模式识别细胞表面或内部的受体和病原体，不仅可识别与病原体相关的分子模式，还可识别与损伤相关的分子模式(DAMPs)[5]。 而软骨基质降解所产生的内源性分子则可以作为损伤相关分子模式(DAMPs)激活Toll样受体(TLRs)，进而激活固有免疫系统。●适应性免疫：免疫功能紊乱与OA的发展关系密切，且适应性免疫反应参与OA的病理过程，主要与软骨胶原和软骨蛋白多糖的免疫原性有关。研究发现，Ⅱ型和Ⅺ型软骨胶原、软骨蛋白多糖都有特定的抗原位点[3] ，关节软骨耗损导致这些特定的抗原表位暴露，能诱导特定的免疫T细胞反应，促进软骨降解及关节炎的发生。 5.其他因素：●遗传因素：遗传是原发性OA的病因之一，主要与某些易感基因（GDF5基因、Asporin基因等）有关。OA家族史、家族群聚现象、双生子及罕见遗传疾病等流行病学研究也证实，遗传对OA发病具有重要作用[6]。●骨内压增高：膝关节骨性关节炎形成的一个重要因素就是血液循环障碍引起的骨内压增高, 骨性关节炎时的一些临床症状如膝痛、静息痛等与骨内压增高也有直接关系[1]。 二、中医病因病机：中医认为OA的发生发展是内外因相互作用的结果。其中内指正虚，即肝肾亏虚和气血不足；外指邪实，主要为风、寒、湿三气，此三气乘虚侵袭机体后留于肢节、肌肉和经络之间，以致气血运行失畅、筋脉不得濡养、关节失利而发为痹证[3]。其中，正虚是导致OA发生的根本，邪实是促使OA发生发展的关键。 OA的中西医治疗进展 一、西医治疗：以药物治疗和手术治疗为主。1.药物作用：非甾体类抗炎药，是最常应用的抗炎镇痛药物。主要通过抑制环氧化酶（COX）活性[7]，阻断该酶催化炎性物质的转化、合成，最终发挥止痛、消炎作用。此类药仅用于对症治疗，并不能减缓病情进展，且需注意药物副作用。糖皮质激素类药物，能抑制异常组织增生，减少关节积液，从而达到很好的消肿止痛效果。但长期使用可能带来不良后果，故不作为常规治疗的选择。注射药物，主要为透明质酸。透明质酸是关节液和软骨基质的重要组成部分，可以恢复关节液的黏弹性，增强其润滑和减震缓冲作用，减轻关节摩擦，缓解疼痛[3]；并能预防软骨降解，降低炎症介质和 MMPs的作用，但可能引起感染等并发症的风险。氨基葡萄糖、硫酸软骨素等，可以抑制蛋白酶以及降解酶的活性，针对关节软骨进行治疗，以改善OA病情。另有抗抑郁药物、阿片类镇痛药等，可用于不同程度的OA治疗。2.手术治疗：当药物作用无法达到治疗预期时，可选择手术治疗。例如：关节镜下关节清理术，适用于轻中度OA，往往能取得比较满意的疗效；关节置换术，适用于晚期、重度OA，是目前所有OA患者的最后选择，能够矫正畸形、恢复关节功能，减轻患者痛苦[3]。但医疗费用高昂，且存在一定的医疗风险，需谨慎选择。 除以往的治疗方式外，基因治疗、小分子药物治疗、干细胞治疗等，逐渐成为研究热点，未来可能为OA临床治疗提供更多选择。 二、中医治疗：主要分为内治法和外治法。1.内治法：中药内治法治疗OA从补益肝肾入手，同时兼顾祛风除湿、活血化瘀，根据具体的证候分型进行遣方用药[3]（例如，肝肾亏虚型OA，常选用滋补肝肾为主，兼具通络止痛的复方杜仲健骨颗粒进行治疗）。中药内治的临床疗效显著且无明显副作用，相对于西药治疗具有独特优势。2.外治法：针灸和小针刀是目前中医治疗OA 最重要的两种外治法。针刺可引起内源性阿片类物质释放，还可以激活机体的自限性炎症反应，从而起到镇痛、抗炎的作用。小针刀则是通过缓解肌肉痉挛， 降低周围组织压力，恢复局部生理结构和血流供应，达到缓解疼痛、恢复关节功能的目的[3]。此外，推拿、艾灸，中药贴敷、熏洗，以及蜂针疗法等也被用于OA的治疗，且具有各自的优势和适应症，可结合具体临床症状灵活应用。 综上所述，OA的病因病机复杂多样，至今未能完全明确，但已有越来越多对OA发生机制的深入研究，为临床治疗提供了基础和新的治疗靶点。本文通过对现今相关研究成果的归纳总结，以期为OA的防范和临床用药治疗等提供一定的指导意义。未来，唯有更积极的探索、创新，才可能获取有效限制和逆转OA的新进展。 图片来源｜pixabay参考文献：[1]尹志强,潘惟丽,金昊,等. 骨性关节炎病因的研究进展[J]. 现代生物医学进展,2016,16(7):1369-1371,1389.[2]唐金烁,周忠圣,肖建林,等. 骨性关节炎发病机制的研究进展[J]. 中国骨伤,2021,34(10):985-990. [3]潘炳,周颖芳,方芳,林芷君.骨性关节炎的国内外研究现状及治疗进展[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(5):861-865.[4]刘启明,罗统富,董黎强,胡炯. 植物雌激素类中药延缓关节软骨细胞退变的研究进展[J]. 中医正骨,2017,29(05):27-30.[5]汪亚娅,李妍,王福文. 骨性关节炎基于补体系统发病机制的研究进展[J]. 山东医药,2021,61(10):112-115.[6]梁雄勇,周明旺,李盛华,等. 骨性关节炎遗传易感性研究进展[J]. 中国中医骨伤科杂志,2012,20(3):70-72.[7]董宇,李云霞,陈世益.非甾体抗炎药物在骨性关节炎中的应用[J].上海医药,2012,33(15):5-8.
微医药 2022-05-31阅读量1.4万
病请描述： 神经阻滞到底是种什么样的治疗？能治疗什么疾病？可靠吗？是否会过敏？这是病人经常要提到的问题，下面就神经阻滞疗法做一些解答： （1）所谓神经阻滞治疗针，是将一定浓度消炎、镇痛以及营养神经的药物按比例混合，注射到病变区域组织或体腔中。肌肉、关节、筋膜、肌腱旁以至椎管内等处都可以进行神经阻滞治疗注射。目前应用比较多的倍他米松属人工合成激素，能够改善毛细血管通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害；盐酸利多卡因是一种局 麻药，拔牙、做小手术时局部麻醉就是用的它，它可以缓解疼痛，增强疗效。有时也用它的同类物罗哌卡因等，作用差不多。局麻药的作用为暂时阻断局部神经传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，从而缓解疼痛。激素类药物局部注射是治疗软组织慢性损伤最常用的行之有效的方法，国内使用这一疗法已有40余年。大多都是疼痛科、运动创伤科、骨科的病人才需要打神经阻滞治疗针，如肩周炎、关节炎、腱鞘炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症肌肉损伤，痛风等，虽然它们的发病机理不一样，但都有一个共同的特点：即软组织损伤和无菌性炎症。 （2）神经阻滞治疗疗法是医生通过对病人进行检查，找到局部压痛点后，将药物注射到疼痛的部位，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。时间长的可管一年以上，短的数周，视病情轻重，时间长短不定。这是一种对症治疗措施，对消除局部的疼痛症状有较好的效果。 （3）神经阻滞治疗疗法是骨伤科使用的一种常用方法，有的病人一听说打“神经阻滞治疗针”，就会产生惧怕心理，总认为“神经阻滞治疗针”只能暂时减轻疾病症状，并不能从根本上解决问题。还害怕打了“神经阻滞治疗针”后，从此一直要打下去，不能停下来，还担心有副作用。事实上，适量的激素的合理应用并没有成瘾性。但长期应用可产生习惯性或依赖性，但这两种情况均在长期、大剂量、反复应用激素后才可能会出现。而医生注射神经阻滞治疗针一般根据病情神经阻滞治疗一次或几次，每次间隔7～10天或一个月，一般连续3～5次。如需继续注射，间隔时间很长，所用的剂量也很小。所以，没有“老是要打”这一说法，对人体极少会产生副作用。这种疗法有给药直接、简单安全、疗效迅速、不住院、价格低、副作用少、患者易于接受等优点。 （4）当然，打“神经阻滞治疗针”时疼痛并不明显，有的在注射1～2天后局部疼痛可能略有加重，这与药品刺激、局部压力增高有关，但很快就会消失。一旦选用神经阻滞治疗疗法还应坚持完成治疗疗程，以免中途停止，达不到应有的疗效。虽然神经阻滞治疗疗法不能从根本上去除病因，但能起到减轻甚至消除症状、预防并发症的作用。许多颈肩腰腿疼痛症经过一次或几次神经阻滞治疗治疗后，症状完全消失且不再复发。因此，不能绝对地认为神经阻滞治病。 （5）提醒大家，为了防止感染，神经阻滞治疗注射应在正规医院进行，根据病情严格掌握剂量。患有糖尿病高血压疾病的病人，打神经阻滞治疗针后可能会出现血糖血压一过性升高，如糖尿病病人近期血糖不稳定，可在调整稳定后再进行神经阻滞治疗治疗。 （6）需要注意的是，医生在对患者进行神经阻滞治疗治疗时应无菌操作，注射前要在洁净皮肤部位严格消毒，一周内没有进行其他有创治疗。注射部位要准确，用药选择要恰当，注射后要观察30分钟，防止过敏反应和其他反应，神经阻滞治疗后3天内注意保持皮肤清洁，防止污染。 （7）当然，由于医学还有很多问题没有解决，神经阻滞治疗并不是什么万能的“灵丹妙药”。有些情况下可能效果欠佳，必要时医生可配合其他方法如牵引、推拿、理疗、佩戴腰围、内外用药等，严重的必要时改用手术方法。 （8）神经阻滞治疗，适用于急性或慢性软组织损作，非化脓性炎症，如腰肌劳损、肩周炎、腱鞘炎、肌筋膜炎等。 （9）需要注意的是：1、神经阻滞治疗注射后，由于药物反应，局部可出现肿胀疼痛，一般48小时后可缓解并消失，如果72小时后仍有红肿，发热，应考虑是否有急性化脓性感染。及时联系治疗医生复诊，避免耽误病情。 另外，神经组织不同于常规所说的打封闭，用药的剂量和方法技术有很大的差别，神经阻滞疗法更安全，副作用更小。
马彩毓 2022-05-07阅读量1.3万
病请描述：早中期骨关节炎，“无创保膝是优选” 膝骨关节炎（KOA）是骨性关节炎的一种常见类型，其病因及发病机制尚未完全明确，一般认为与遗传、环境、外伤、长期劳损、慢性磨损、肥胖等多因素有关[1]。KOA发病初期症状隐匿，呈进展性，早中期干预治疗对患者而言意义重大，而这一阶段患者的疼痛、肿胀、和畸形程度尚不十分严重。因此，在治疗策略上临床多采用保守治疗（非手术治疗），即“无创保膝”的治疗手段。 “无创保膝”治疗，通常指在KOA进展过程中的不同阶段，给予膝关节相应的非手术治疗措施，加长自身膝关节的使用寿命，从而避免和延缓手术时机。既能有效镇痛，改善关节功能，还能延缓或者阻止软骨退化的进展，提高患者生活质量。目前国际上有多部指南对该治疗手段进行了推荐，主要包括非药物干预和药物干预两大类。 非药物干预 ◎基础治疗 旨在使患者对KOA有所认识，帮助患者养成健康的生活起居习惯，指导患者进行合理的锻炼爱护关节[1]。具体包括：疾病健康教育、陆地训练、体重控制联合运动、身心运动（如太极、游泳等）、患者自我管理、认知行为训练等[2]。 ◎物理治疗 2021年出台的《中国骨关节炎诊疗指南》中强调，正确合理的运动治疗和物理治疗可以促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛和改善关节功能的目的[3]。急性期进行物理治疗可止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主[4]。同时指南推荐了几种对于KOA疗效较好的物理治疗方法，例如：干扰电流电刺激疗法、脉冲超声疗法、高频经皮神经电刺激疗法对缓解KOA疼痛症状和改善关节功能有明显效果。临床应用时应根据患者具体情况进行针对性选择[3]。 ◎针灸推拿 中医的非药物治疗对于减轻疼痛症状和缓解关节僵直也有积极作用。例如，针刺疗法可改善早中期KOA患者的膝关节疼痛和关节功能；推拿理筋疗法可以促进血液循环、抑制炎症反应[1]。但应注意所用方法可能对膝关节产生的潜在损害，要防止可能对后期治疗可能增加的感染等意外风险[4]。 药物干预 ◎非甾体抗炎药（NSAIDs）： 外用NSAIDs是欧洲骨质疏松和骨关节炎临床学会（ESCEO）指南推荐的第一步镇痛药物，局部使用可以发挥镇痛和抗炎作用，并降低胃肠道副作用，尤其是对于年龄在75周岁以上的患者。口服NSAIDs在ESCEO中被推荐为局部外用无效果，并且充分考虑口服的风险和禁忌后可使用，因其可能造成对胃肠道、心血管和肾脏系统的损伤[4]。对合并胃肠疾病及全身广泛性疼痛者可选择COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂。年老体弱的高风险患者建议低剂量、短疗程使用[2]。 ◎骨关节炎症状慢作用药（SYSADOAs）： 同样具有减轻疼痛和改善关节功能等作用。ESCEO指南将其用于第一步的常规治疗中，并在考虑安全性的基础上，推荐药物级别的结晶型硫酸氨基葡萄糖和硫酸软骨素作为一线用药[4]。 ◎透明质酸： 关节腔内注射透明质酸可改善关节功能、缓解疼痛并减少镇痛药物的用量，且安全性较高，适用于早中期KOA患者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的KOA患者[3]。 ◎糖皮质激素： 具有抗炎、免疫抑制等作用，可以较快地缓解疼痛、改善关节功能。但持续时间较短，长期使用有加速关节软骨丢失的风险，因此需谨慎使用[3]。 ◎富血小板血浆（PRP）： 对软骨细胞增殖和再生有积极作用，可有效缓解膝关节疼痛。对于处于KOA早期且症状较轻的患者，PRP显示出更好的疼痛缓解效果[6]。 ◎中药应用 中医药治疗在KOA的临床治疗中也发挥着积极作用。中医认为，KOA内因肝肾亏虚，外因复感风寒湿邪，留滞关节，或跌扑闪挫，损伤筋骨所致，属于“痹症”范畴。治疗以强筋骨、养气血、补肝肾、通经络为主，常用药物如复方杜仲健骨颗粒等，可用于肝肾不足、筋脉瘀滞所致的KOA治疗。 KOA无创治疗的新方向 除传统的非手术治疗方式外，基因治疗、小分子药物治疗、干细胞治疗等，逐渐成为研究重点，或将为KOA临床治疗提供更多新选择。 ◎基因治疗： 这是治疗KOA的一个研究热点。其基本概念是通过关节内注射递送编码治疗产物的cDNA，从而使关节内内源性基因产物持续合成，而腺相关病毒（AAV）被认为是较理想的关节内注射病毒载体。在动物模型研究中，针对神经生长因子（NGF）、金属蛋白酶13（MMP13）或白细胞介素1β相关基因的治疗被证实可以缓解疼痛，减轻软骨结构损伤[6]。 ◎小分子药物治疗： 这是近年来KOA治疗的一种前沿方法。如Wnt-β-连环蛋白信号通路抑制剂SM04690，可以抑制β-连环蛋白依赖性信号通路抑制软骨降解，促进透明软骨再生，缓解关节间隙变窄。此外还有小分子药物RCGD 423、ACY-1215通过阻断炎症信号的传递，减少软骨细胞凋亡，抑制软骨基质降解来影响KOA的病程发展[6]。 ◎干细胞治疗： 可通过干细胞定向的增殖分化完成受损组织的修复和替代，属于治疗KOA的一个新课题。但该疗法在国际上的争议较大，国内尚处于临床研究阶段[6]。 结语 早中期KOA的治疗以减轻疼痛、改善或恢复关节功能、提高患者生活质量为目的，“无创保膝”治疗因其并发症少、创伤少、经济成本低的优势，成为早中期KOA患者的首选治疗方式。对于KOA这样一种需要长期规范化管理的慢性疾病，将中、西医治疗方式相结合，汲取二者精华并扬长避短，能够更有效地保护膝关节功能，达到延长自身关节使用寿命的目的。 图片来源｜pexels、pixabay 参考文献： [1]章祥,陈定家.膝骨关节炎保守治疗的研究进展[J].风湿病与关节炎,2019,8(1):76-80. [2]邢丹,陈耀龙,曾宪涛,等.2019年《OARSI非手术治疗膝、髋及多关节骨关节炎临床实践指南》方法学解读和推荐意见阐释[J].中国循证医学杂志,2020,20(3):258-266. [3]中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,等.[J].中国骨关节炎诊疗指南(2021年版),中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314. [4]中华医学会骨科分会关节外科学组,吴阶平医学基金会骨科学专家委员会.膝骨关节炎阶梯治疗专家共识（2018年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(1):124-130. [5]周帅琪,梁龙,于杰,等.最新膝骨关节炎循证国际指南纵览[J].海南医学院学报,2020,26(5):388-391. [6]靳天,程志祥.膝骨关节炎非手术治疗的现状与思考[J].中华医学杂志,2021,101(43):3525-3527.
微医药 2022-03-23阅读量9844
病请描述： 皮肤起疹子到底怎么回事？看看下文，可能有所帮助。 一、概述 很多风湿性疾病都可出现皮疹，临床上较常见的皮疹包括红斑（erythema）、结节（nodule）和紫癜（purpura）。这些皮肤损害不仅是疾病的重要组成部分，而且由于皮肤改变在体表容易被发现，常常成为提示疾病诊断、尤其是早期诊断的线索或依据。仔细研究皮疹的出现时间、发生部位、皮疹特点、相关体征、伴随症状及实验室检查，往往有助于疾病的鉴别诊断。 二、发生机理 红斑是由于皮肤血管扩张、充血和局部血容量增加所致，可分为两炎：炎症性红斑是由于感染、化学或物理性刺激使真皮内血管暂时性扩张而使皮肤呈现红色，用指压迫时，红色可变淡或完全消失，手指放开后又恢复原状；非炎症性红斑则是由于血管运动神经的功能异常，引起血液循环障碍，使毛细血管扩张、充血，部分非炎症性红斑可由先天性血管异常所致。结节为可见的隆起性皮损，是可触及的圆形或椭圆形的局限性实质性损害。结节的发生有的系皮肤的炎症反应，有的是非炎症性的组织增生。结节直径＞0.5cm，大小、形状、颜色不一。结节位于真皮深层及皮下组织中，有时仅稍高出皮肤表面，有的结节可发生坏死形成溃疡而遗留瘢痕。紫癜是指红细胞外渗出血管，在皮肤、粘膜内形成的出血点。紫癜一般为3~5mm大小，皮疹与皮面起平或稍隆起，一般为紫色。紫癜是由于机体出凝血机制障碍所致。 三、常见病因 主要有弥漫性结缔组织病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等），系统性血管炎（如结节性多动脉炎、白塞病、川崎病等），与感染相关的疾病（如成人斯蒂尔病、结节性红斑、Lyme病等）以及痛风、复发性结节性非化脓性脂膜炎、结节性脂肪坏死和药疹等。 四、伴随症状 皮疹伴有全身多系统受累者，并查见特异性自身抗体见于弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、干燥综合征等；皮疹出现前如有感染病史，见于与感染相关的疾病如成人Still病、结节性红斑等；皮疹伴外周血和骨髓检查异常者见于血液病如特发性血小板减少性紫癜；皮疹与用药有关者见于药疹。 五、鉴别要点 （一）红斑 1．系统性红斑狼疮 约有30%~60%的系统性红斑狼疮患者可出现其特征性皮损即颊部蝶形红斑。皮疹往往突然出现，最初位于颊部，为小片状绿豆至黄豆大小的水肿性斑块，呈淡红、鲜红或紫红色，逐渐增多扩大至鼻梁。当鼻梁与双侧颊部皮疹相融合时，则形成蝴蝶样斑或蝙蝠翅膀样斑，即俗称的“蝴蝶斑”。有些患者颊部红斑形状不规则，可伴有表面糜烂、渗出、鳞屑和结痂。颊部红斑可持续数小时、数天或数周，通常易复发。皮疹一般可完全消退而不留痕迹，也可在皮疹部位出现色素沉着或不同程度的毛细血管扩张。皮疹广泛者可发展至前额、下颌、耳、颈前三角区和四肢。系统性红斑狼疮是一种具有多系统损害及多种自身抗体的自身免疫病，除了皮肤损害表现外，还具有诸如发热、脱发、关节痛或关节炎、肾炎、浆膜炎、血细胞减少及中枢神经系统损害等临床表现。 2．皮肌炎 典型皮损发生于面部，特别是眼睑、上颊部、额部和颞部。为对称性水肿性红斑，可有毛细血管扩张。面部以眼睑为中心特殊的水肿性淡紫红色斑为皮肌炎特征表现。面颊部、颈部和上胸“V”字区及后肩与颈部等暴露部位的皮疹最初表现平坦，之后平面逐渐升高并出现水肿性紫红斑，日光照射后加重。与系统性红斑狼疮不同，皮肌炎面颊部皮疹可累及鼻唇沟。随着病情的进展，皮疹逐渐消退，出现网状斑、色素沉着、皮肤萎缩及皮肤异色病。 3．白塞病 以复发性口腔及生殖器溃疡、虹膜炎为特征性表现，可累及皮肤、关节、心血管、胃肠道、神经系统及泌尿系统。在粘膜损害（复发性口腔溃疡及外阴溃疡）发生后，半数以上病人出现结节性红斑，常分布于小腿，红斑呈对称性，周围有较宽红晕，直径0.5~5cm大小，高出皮面，少数可融合成片。局部发红发热，有触痛，1~6周后可自然消退，但易复发。4．结节性多动脉炎 多见于青年男性，结节以下肢多见，直径0.5~2cm，一般比其它下肢结节性疾病的结节小，数目不定。多发于足、小腿及前臂，偶发于躯干、面部、头皮及肩部。两侧发生，但不对称。结节为单个或成群，成群的结节多在网状青斑处发生。结节质硬，易触到，表面淡红色或鲜红色，常有压痛及自发痛。结节可沿血管发生，持续1周或更久而消失。 5．结节性红斑 是一种多见的主要对称分布于小腿的炎性结节性疾病，可能与结核杆菌、链球菌、真菌或药物引起的变态反应有关。多见于青年女性，好发于春秋季节。皮损为痛性红色结节，豌豆到胡桃大小，微隆起，表面发亮，有明显压痛。结节初起呈鲜红色，以后逐渐转为暗红色、黄绿色以至消失，多不发生溃疡。发疹之前或同时可伴发热及关节痛，常有踝部水肿。病程一般为2~6周，容易复发。根据小腿胫前对称性、疼痛性红斑结节以及组织病理变化，容易诊断。主要应与硬红斑相鉴别，后者起病慢，结节主要位于小腿屈面，为暗红色，核桃大小，质硬，可破溃形成溃疡。 6．成人斯蒂尔病 是以高热、一过性皮疹、关节炎（痛）和白细胞升高为主要表现的综合征。其皮疹为弥漫性充血性红色斑丘疹，有时伴有轻度瘙痒，一般分布于颈部、躯干和四肢伸侧。皮疹呈多形性，还可表现为荨麻疹、结节性红斑、猩红热样红斑、多形性红斑或出血点。皮疹多在傍晚发热时出现，并随热退后消失，呈一过性，消退后可留有色素沉着。对出现高热、一过性皮疹、关节炎和白细胞及中性粒细胞升高的患者，在排除感染、其他明确的风湿病、恶性肿瘤等之后可考虑诊断为成人Still病。 7．药疹 是因服用某种药物而引起的皮疹，常累及皮肤和黏膜，并伴全身症状，重者可累及内脏各系统。皮疹一般较重，色鲜红；起初散在，但很快融合成片，并可遍布全身；病人一般情况较好，精神状态与皮疹表现不一致；药疹多于1~2周后消退，可留下特征性的紫褐色斑。药疹的诊断主要是通过询问用药史，了解用药与皮肤发疹的关系，过去有无药物过敏史，并排除一般皮肤病和传染性疾病后作出诊断。 （二）结节 1．类风湿关节炎 约20%~30%的类风湿关节炎患者可出现类风湿结节。其特点是半球形隆起性皮下结节，大小不等，2~2.5cm或更大。质硬如橡皮，一般无压痛。可与皮肤粘连或不粘连。常位于关节的隆突部位，好发于前臂伸侧，特别是肘部。任何皮下部位，尤其是易受损伤的部位如膝、踝、足、臀、头皮和背部均可受累。结节常持续存在，一般不破溃或感染。类风湿结节多发生于活动期
管剑龙 2021-11-01阅读量2.3万
病请描述：溃疡性结肠炎（简称溃结）是一种慢性病因不明的直结肠粘膜及粘膜下炎症性疾病。可在任何年龄发病，最常发生于青壮年期，多见于为20岁~49岁人群，治疗后可以缓解，但治愈较难，往往反复发作，具有一定的癌变率。由于病因不明、终身病程、缺少特效治疗药物的特点，给病人及家庭带来了较大的痛苦。 出现下列症状应该怀疑溃疡性结肠炎可能 腹泻伴黏液脓血便是溃疡性结肠炎的主要症状，排便10次／日以上，但轻者排便2~3次/日，很少便血。若累及直肠且情况较重时，可有里急后重的表现。腹痛部位多为下腹或左下腹的阵痛，常表现为疼痛时有便意，便后疼痛缓解。其他消化道症状可有腹胀、食欲减退、恶心、呕吐等。病情较重者可伴有全身症状如发热、营养不良、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症等。肠外表现在我国相对较少，包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、虹膜炎、骶骼关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等。 如这些持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重和不同程度的全身症状，都需要考虑溃疡性结肠炎的可能，进行进一步的检查。 应该做哪些检查加以确诊？ 尽管溃疡性结肠炎的诊断是排除性的，缺乏绝对的标准，但其也有自身的疾病特症，诊断相对不难。临床医生一般结合临床表现、内镜和实验室检查，排除感染性和其它非感染性的肠炎之后即可诊断。 实验室检查：其目的主要是排除其他疾病，评估炎症活动性及疾病的严重程度。这些项目包括粪常规、粪培养、粪便找寄生虫卵、血常规、电解质、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、肝肾功能等。有时还需检查排除肠结核，淋巴瘤，病毒性肠炎等。 结肠镜：既是溃疡性结肠炎的诊断手段，也是病情评估必不可少的检查。对没有禁忌症的病人应予以结肠镜检查并活检。典型的结肠镜下溃疡性结肠炎病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，病变明显处可见多发的糜烂或溃疡——黏液血便中的血，就是从病变的肠道出血而来。病变可局限于直肠（直肠型），局限于结肠脾曲以下（左半结肠型），也可扩展至结肠脾曲以上（广泛结肠型）及整个结肠。但病变严重并疑将穿孔、中毒性结肠扩张、腹膜炎或伴有其他急腹症时，应列为结肠镜检查的禁忌证，可用腹部平片及CT暂时代替，待病程稳定后再行肠镜检查。 黏膜活检组织学检查：又称病理检查，从病变肠道取活体组织切片染色到显微镜下观察。组织学检查不仅有助于确认疾病，还有助于区分活动期和缓解期。显微镜可以发现肉眼不可见的炎症浸润。溃疡性结肠炎的显微镜下改变局限在黏膜层和粘膜下层，有隐窝脓肿形成。由于溃疡性结肠炎存在一定的癌变的风险，组织学检查也有利于早期发现隐窝上皮异性增生和癌变。 表现典型的溃疡性结肠炎很容易诊断，对于临床和内镜表现不典型的患者应请临床经验丰富的医师加以诊断。
张顺财 2021-06-12阅读量1.4万
病请描述： 多达85%的人一生中会经历腰痛，其中相当一部分是慢性非特异性腰痛。以往认为所有腰痛都需要静养，但现在认为慢性非特异性腰痛患者应保持适当的运动，因为这样可以减轻疼痛并有助于维持或恢复柔韧性、力量和耐力。什么是慢性非特异性腰痛?慢性非特异性腰背痛是指病程持续12 周以上，病因不明的、无脊柱器质性病变的腰骶部疼痛与不适，伴或不伴大腿牵涉痛。疼痛症状多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。经热敷、按摩等保守治疗后疼痛症状多可暂时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性压痛点(扳机点)。宜动不宜静，适量运动好处多与身体活动较少的患者相比，定期参加中度至剧烈休闲运动的慢性腰痛患者疼痛更轻，腰椎功能更好。运动改善慢性腰痛的机制目前还不完全清楚，可能和下面的因素有关：1.组织损伤会导致神经系统内部发生改变，也会引起炎症因子释放和氧化应激反应，放大损伤部位的疼痛，并导致疼痛长期存在。而运动能逆转这些神经系统的改变，减轻炎症反应。2.运动能维持肌肉、关节和椎间盘正常的新陈代谢并修复微创伤。3.运动可减轻心理压力、焦虑和抑郁，而这些心理因素和腰痛息息相关。慢性非特异性腰痛怎么运动?任何运动都是有益的！坚持比选择更重要！选择何种运动取决于你的兴趣和运动能力，并能坚持规律进行。但是有关节炎、心脏病、肺功能不全等疾病的患者，在选择运动方式时应量力而为，并咨询相关专科医生以后再选择运动方式和运动量，以免发生意外。以下是一些比较常见的锻炼方法：1.步行：是最简单易行的运动形式。单纯步行锻炼即可很好地缓解慢性腰痛。2.有氧运动：定期开展各类有氧运动，随着时间的流逝，腰痛程度会逐步减轻，身体机能也能得到增强。3.拉伸活动：研究发现普通的腿部和躯干部位拉伸即可明显缓解慢性腰痛。4.核心强化和脊柱稳定性训练：包括各类举重类力量训练、俯卧或仰卧位的稳定训练、躯干力量训练、髋关节力量训练等，相较于其它锻炼形式能更有效地缓解疼痛和改善腰椎功能。但这类运动技术要求较高，最好有专业人员指导，否则发力不当反而会造成运动损伤。5.其他运动，如太极、普拉提、瑜伽、亚历山大技术训练也能不同程度缓解慢性腰痛。Tips：1.腰痛患者应先到医院就诊，排除器质性病变。2.开始运动早期，可能会出现短暂的腰痛加重，这通常是良性的，仅表明疼痛产生组织已被刺激到，可以继续训练，但如果疼痛持续加重或者长时间不缓解，应暂停训练，寻找腰痛加重原因。3.急性腰痛不建议通过运动锻炼改善疼痛。作者：李娟、林红指导：董健单位：复旦大学附属中山医院骨科复旦大学医学科普研究所本文受以下项目资助：上海市科委科普项目（编号：20DZ2312000）上海市卫健委优秀学科带头人项目（编号：GWV-10.2-XD11）【免责声明】本文配图部分来源于网络，版权归创作人所有。本文非商业用途，如涉及版权争议，请著作权人告知我方删除，谢谢。
董健 2021-05-17阅读量8611