知识库 > 全身 > 出血倾向 > 内容

出血倾向内容

阿司匹林天天用,这几个问题您...

病请描述:一、为什么建议长期使用小剂量阿司匹林?大量临床研究证实,无论是一级预防还是二级预防,小剂量阿司匹林(50-100mg/d)的疗效和安全性最佳。超过上述剂量后随剂量增加,其抗血小板作用并未增加,但不良反应反而增加,而剂量过小时疗效不确定。二、阿司匹林何时服用最好,早上还是晚上?目前没有定论,阿司匹林抗血小板聚集作用是持续性的,可固定在早上或晚上服用均可。三、餐后还是空腹服用?       目前临床常用的阿司匹林为肠溶制剂,外层有一层耐酸的包衣,保护它通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,以减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服,肠溶阿司匹林与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应风险。空腹服用可缩短胃内停留时间顺利到达吸收部位小肠。因此,肠溶制剂应餐前服用。四、高血压患者服用阿司匹林安全吗?临床研究显示,阿司匹林可使血压控制良好的高血压患者主要心血管事件相对危险降低15%,心肌梗死相对风险降低36%,颅内出血并没有增加。高血压患者长期应用阿司匹林应注意在血压控制稳定(<150/90mmHg)后开始应用,以避免颅内出血风险增加。五、哪些患者易发生消化道不良反应?高危人群包括:既往有消化道疾病病史(消化道溃疡或溃疡并发症史);年龄>65岁;使用大剂量阿司匹林;同时服用皮质类固醇;同时服用其他抗凝剂或NSAIDs;返流性食管疾病;存在其它严重疾病等。此外,还有HP感染、烟酒史等。六、发生皮肤瘀斑如何处理?如出现皮肤瘀斑,首先判断严重程度,轻者可严密观察,重者应该寻找原因。如有合并出血性疾病,测定血小板计数和血小板聚集力,若无明显异常,可严密观察皮肤出血情况和基础上继续使用阿司匹林或酌情减量;若出现血小板减少,考虑停用阿司匹林。同时注意有无其它脏器出血倾向,进行尿、便潜血测定等。七、使用阿司匹林发生消化道出血时急性期如何处理?何时恢复抗血小板治疗?发生急性上消化道出血治疗包括:酌情减量或停用阿司匹林,需权衡利弊多学科协商;静脉应用大剂量PPI;如有条件可采用内镜止血。上述治疗无效时,可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高,应暂停抗血小板治疗,直到无再出血迹象。如出血轻微,可不中断治疗进行适当局部处理,如局部处理可使用出血完全控制,则不需要停用阿司匹林。应尽早重启阿司匹林治疗,尤其是心血管高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群,建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗,同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3-7天内临床判断没有发生再出血(无呕血和黑便,便潜血阴性),可重新开始抗血小板治疗。八、使用阿司匹林发生牙龄出血和痔出血如何处理?出血轻微,可不中断治疗情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制,则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停阿司匹林,积极处理原发病。九、阿司匹林会加重痛风吗?阿司匹林(<2g/d)减少尿酸排泄,升高血清尿酸水平。低剂量阿司匹林(≤325mg/d)使用可增加痛风复发风险。高尿酸血症或痛风患者,首先针对原发病积极治疗;阿司匹林并非禁忌,但应该监测尿酸水平。 --节选自阿司匹林抗栓治疗临床手册[J],中华全科医师杂志,2015,14(12):908-917.

文志勇 2021-05-20阅读量9037

心脏瓣膜置换术后病人的注意事项

病请描述:心脏瓣膜替换手术后的注意事项:1,度过术后早期的休养生活;2,恢复工作或劳动的时间;3,注意预防感染;4,心律失常的防治;5,正确对待心脏杂音;6,手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状;7,可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗;8,下述情况应立即就医复查 (1)度过术后早期的休养生活 手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段,您应当精心疗养,认真做到以下几点: ①根据您的体力情况进行适当的室内和室外活动,要量力而行,循序渐进,以不引起心慌气短为度。 ②注意防止感冒,若有不适,应及时就医治疗。 ③不必严格忌食,但应增加营养、增加品种,保证足够的蛋白质和维生素的摄取。有条件者可多吃水果或其它营养补品,不要吃太咸的食物,忌烟酒。 ④要经常保持精神愉快、心情舒畅,可以参加适当的娱乐活动。 ⑤继续按时服用医生所给的各种药物,尤其是华法林,洋地黄制剂等药物,必需严格依据照出院医嘱定期检测INR,同时根据这个结果来调整华法林的使用量。华法林过量的话可能会引起出血,而量不足的话可能会引起瓣膜血栓形成,甚至危及生命。 ⑥术后3个月应到医院进行一次详细的检查,根据检查结果决定今后的疗养方针。 (2)恢复工作或劳动的时间 当您手术后每隔3个月去医院复查时,医生会详细问答您问题的。因为根据您当时的心脏功能、体质情况和工作性质而定。一般说可以按下列步骤恢复工作: ①术后3个月内主要以休养为主,已如前述。 ②术后3-6个月,根据您的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作,半天休息。体力劳动必须循序渐进,由轻到重,开始时先试行几日,若无症状,则可继续胜任;若感劳累或心慌气短则应暂缓,不可勉强。 ③术后6个月后,一般情况下可以考虑恢复全天工作,由轻工作逐步过渡到正常工作,但心脏功能较差者应根据当时医生的嘱咐行事。 (3)注意预防感染 手术后要严格防止任何感染性疾病,因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎,影响人工瓣膜的活动,或因栓子脱落而造成栓塞。因此,平时应尽量避免感染,如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎以及胃肠道炎症等等。一旦发生要及时治疗,不可延误。如果感染后虽经积极治疗,但发热长期不退,食欲减退,周身皮肤有散在的出血点,肝脾肿大,心脏杂音性质有所改变则更应警惕,这时必须住院治疗,及时控制感染。 (4)如果您有心律失常怎么办? 当您发现自己的心跳不齐时,应当及时休息并到附近的医院进行检查,请医生给予对症治疗。一般来说,房性早搏对心脏功能的影响较小,要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制;室性早搏则应积极治疗尽早控制,其它心律失常也应及时治疗为宜。 凡有心房纤颤的病人,术后3个月可以考虑纠正心房纤颤,一般在心脏功能恢复较好的时候进行。如果您的心房纤颤较顽固,心脏功能较差或已纠颤1-2次未成功,则不要勉强纠颤,以免发生危险,而且效果也差,而应继续服用强心利尿药物,对症治疗。 (5)正确对待心脏杂音。 有时在二尖瓣置换术后,在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音;在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象,大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致,对血液动力学无任何影响。因此,您不必担心。如果您被置换的是机械瓣,有时您可听到心跳时有金属碰撞声音,这也是正常现象,不必担心。 除此之外,如果您或您的医生发现其它杂音或术后早期无杂音,后来发现有新的杂音,则进一步检查或与我院联系,以便分析其性质和原因,决定治疗方针。 (6)手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状怎么办? 瓣膜置换术后一般能较明显改善症状,其疗效是肯定的。但是由于瓣膜病是一个复杂的病理过程,加上手术本身的创伤术后早期有时会有一些症状。只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后,症状会逐步减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素所引起的症状并不是能够全部消除的,这就需要分清原因、分别对待、给予合理治疗。至于突然产生的新症状,应及时与医院联系、检查,寻找原因,分清是否为心脏因素,给予对症治疗。瓣膜失灵是极为罕见的,但是也要警惕,一旦证实则应立即对症治疗并与我院联系。 (7)您可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗。 如果您在换瓣术后希望妊娠分娩或又患其它疾病需要手术治疗,这是完全可以的,如拔牙、阑尾炎切除术、人工流产等其它大小手术。但是应注意以下几点: ①术前判定心脏功能级别,认真维护和提高心脏功能,争取在心功能较好的情况下妊娠分娩或实施手术。心功能不良者不能妊娠。 ②麻醉方法要适当,力求麻醉平稳,尽量避免影响心功能。 ③长期抗凝治疗的患者,在手术前暂停抗凝1周,手术前2天可加用维生素K肌肉注射,这期间可服用短效抗凝药物如肝素钙。手术中严密止血,术后24-48小时在无渗血现象仍可继续抗凝治疗。 ④术前、术中及术后均应使用抗生素,防止感染。 (8)在下述情况应立即就医复查: ①身体任何部位有感染时。 ②不明原因的发热时。 ③有明显心慌气短,并出现浮肿。 ④咳泡沫血痰时。 ⑤巩膜及全身皮肤出现黄疸时。 ⑥皮下出血、血尿等出血倾向时。 ⑦发生新的心律不齐时。 ⑧突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生时。

赵飞 2020-07-22阅读量9886

肾结核(tuberculos...

病请描述:泌尿生殖系其他器官结核,大多继发于肾结核,结核杆菌侵入肾脏,首先在双肾毛细血管丛形成病灶,但不产生临床症状,多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈,此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下,则可侵入肾髓质及肾乳头,产生临床症状,此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能: 1)有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛,而尿内又有蛋白和红、白细胞者; 2)青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状; 3)逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿,经抗感染治疗无效者; 4)尿液呈酸性,有脓细胞而普通培养无细菌生长者; 5)有肺结核或其他肾外结核病灶,尿液出现少量蛋白,镜检有红细胞者; 6)体检发现前列腺缩小、变硬,表面高低不平,附睾、精囊硬节或输精管增粗,阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现,但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现,这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断,但却具有以下某种特征性表现: 1)中青年患者反复出现无症状血尿; 2)仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状,静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻; 3)无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影; 4)仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助,然而尚需作进一步全面系统的检查,以确定诊断。 2.鉴别诊断 (1)泌尿系统慢性非特异性感染  慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状,无进行性加重,可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作,时轻时重,血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始,逐渐加剧,无发作性加重,血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%,多为大肠埃希杆菌感染,尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病,常有诱因存在,应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 (2)尿道综合征:女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状,时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近,且无白带过多或阴道炎现象。 (3)泌尿系结石:血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛,发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状,尿常规有红、白细胞,但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象,多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 (4)泌尿系肿瘤:常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状,膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似,但肿瘤发病年龄多在40岁以上,血尿量较大并多有血块,可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 (5)慢性肾炎:有时肾结核被误诊为肾炎,后者其实并无膀胱刺激症状,多有高血压,尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞,颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患,不治疗难以自愈,由于输尿管及尿道管腔较细,一旦发生结核病变,极易发生狭窄及梗阻,导致肾、输尿管积水,更促进了患侧肾结核病变的发展,若合并其他细菌感染,患肾功能将很快被完全破坏,形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流,则可致健肾积水,最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主,抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈,还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况,选择合适的治疗方案。 1.全身治疗:包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗:诊断肯定,病变范围明确,肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断,早用药,联合运用,持续足够疗程,但应切忌以下两点:①无任何诊断依据,随意试验性用药。②确诊为肾结核患者,不严格按照治疗方案用药,从而诱导结核杆菌产生耐药性,给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗,疗程2年,结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大,长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性,使患者常常不能长期坚持用药,或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后,发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案,使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6~8个月后肾切除病理标本,发现组织内结核菌被全部杀死,空洞愈合,肾实质可予保留。利福平,异烟肼,乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1)异烟肼(isoniazid):对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用,能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌,对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好,用量少,口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似,可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关,长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者,长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高,应定期检查肝功能,如转氨酶明显升高应停药,停药后转氨酶一般可恢复正常。  2)利福平(Rifampicipicin):对繁殖期结核杆菌作用最强,对静止期结核杆菌亦有杀灭作用,但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞,对其中的结核杆菌有杀伤作用,是全效杀菌药。副作用较轻,主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高,肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出,原有慢性肝炎,酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性;利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多,应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛,但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期,于服药后2~3h出现,以面部最为常见,皮肤红、痒,眼部发红,若持续发作可行脱敏治疗。  3)乙胺丁醇(Ethambutol):早期认为乙胺丁醇为抑菌药,近期发现其有杀菌作用,在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性,临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性,表现为视觉敏度减退及色觉丧失,多在用药后2~6个月内出现,发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药,一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1,烟酰胺及其他血管药物。 4)吡嗪酰胺(Pyrazinamide,PZA):对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用,但对人型结核菌有抑制和杀灭作用,酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低,细菌生长缓慢,其他抗结核药难以杀灭结核菌,是结核病复发的根源,但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性,需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害,但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能,发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察,一般可逐渐恢复正常,损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外,吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄,可使体内尿酸积聚,引起关节疼痛。  配伍方案: 异烟肼300mg/d;利福平<50kg者300mg/d,>50kg者450mg/d;吡嗪酰胺25mg/(kg·d);或<50kg者1.5g/d,>50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺,再服用异烟肼、利福平4个月,总疗程半年。 异烟肼300~600mg/d,利福平300~450mg/d,乙胺丁醇600~750mg/d,连用2个月后停用乙胺丁醇,再服半年如症状消失,尿结核菌转阴,再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应,可同时服用维生素B&lt;sub&gt;6&lt;/sub&gt; 100mg/d,服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次,以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时,前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服,可使药物在体内达到较高浓度,有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1~2次,并行结核菌培养、结核菌耐药试验;每3个月行超声检查及静脉尿路造影,以观察疗效。若用药6~9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。  抗结核药物停药标准: 1)排尿紊乱症状完全消失。 2)全身症状明显改善,血沉、体温正常。 3)反复多次尿常规检查正常。 4)长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5)尿结核杆菌培养阴性。 6)静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7)无其他全身结核病灶。 (3)手术治疗  抗结核药问世之前,肾切除曾为肾结核的主要治疗方法,而现今在抗结核药物的治疗下,有些早期结核可避免手术治疗,有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2~3周,保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。  1)肾切除术: 适应证:-肾脏广泛破坏,功能已丧失或接近丧失,对侧肾脏正常,轻度积水或有轻度结核病变; - 一侧肾结核并发持续严重出血; - 肾结核合并难以控制的肾性高血压; - 结核性脓肾、特别是合并继发感染; - 无功能的钙化肾; - 结核菌耐药,药物治疗效果不佳; - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时,结核病变蔓延至肾周,X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时,手术常较困难,对此类病例,应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠,左侧应注意脾脏和胰腺。因此,肾切除时尽量切除肾周脂肪,但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时,输尿管亦需切除,切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重,输尿管粗而壁厚,腔内有干酪样物,则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病,应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻,术后不会重新致病,则行常规部分切除即可。但应注意,如果输尿管残端腔内存在结核组织,可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此,应用苯酚(石炭酸)烧灼残端,再以酒精中和,生理盐水清洁,丝线结扎,尔后以脂肪组织覆盖包埋,使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重,膀胱容量小,则术前应留置导尿管,以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核,在一般情况许可下,可同时切除附睾。  禁忌证: - 双肾严重结核,合并氮质血症; - 存在严重出血倾向; - 合并泌尿生殖系外活动性结核; - 全身情况不良,严重贫血者。  2)肾部分切除术:局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈,加之肾部分切除术手术较复杂,易产生并发症,已很少用于治疗肾结核,惟以下情况时,可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进;钙化病灶呈扩大趋势,有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者,身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3)肾结核病灶清除术:适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞,以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通,有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓,脓腔内注射抗结核药物,效果良好,用以替代肾结核病灶清除术。 4)整形手术:整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者,引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部,此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部,中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化,此种情况下,肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5)输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术,术后应用“双J管”行内引流,保留4~6周,可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者,需采用游离回肠襻替代大段输尿管,以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生,无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄,经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术,效果亦难遂人意。

吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万

有关埋线减肥

病请描述:近年来,肥胖的危害越来越受患者的关注。我们科室自2008年成立了针灸治疗肥胖专科以来,患者络绎不绝,我们采用电针、穴位埋线和耳针等方法治疗肥胖。尤其是穴位埋线的方法备受亲睐,埋线减肥是针灸减肥的延伸和发展,是改良式针灸。它是改良的注射针具将可吸收羊肠线植入相应的穴位,通过线体对穴位产生持续有效的刺激作用,线在体内15天左右自然被溶解吸收,来达到减肥的目的。此法15天埋线1次,免除了肥胖患者每天或者隔天“针”一次的麻烦,非常受是繁忙现代人得欢迎。     在临床中总有患者询问有关穴位埋线减肥的问题,在这里就一些患者的问题集中做一说明: (1)我们针灸科没有埋线减肥专科,只有针灸治疗肥胖专科,埋线只是针灸治疗中的一种方法。针灸治疗肥胖专科的门诊我们周一到周六全天每天都有,如需就诊需要挂号针灸治疗肥胖专科。我们科室的医生都受过严格的训练,操作没有特殊性,不存在专家和年轻医师的操作上的差异,所以每个医生的水平都一样的。 (2)埋线疗法并非人人适用。孕妇,皮肤病、传染病患者,血液病,有出血倾向者,以及月经期,体质非常虚弱者,易过敏者等不宜采用。 (3)埋线后注意什么。埋线当日局部禁止沾水,次日可以正常洗浴,不影响正常生活。埋线后注意防寒保暖,预防感冒,生活规律。埋线后的几天内尽量不吃辛辣刺激食物以及海鲜等易过敏的食物。 (4)埋线后为什么有些部位有酸胀,甚至并出现青紫和硬结。埋线后局部出现酸、麻、胀痛的感觉是正常现象,这是局部穴位的针感反应。有些部位局部出现青紫,微肿是因为针尖碰到局部皮下的毛细血管,这是针刺的常见现象,一般一周左右能缓解,不影响疗效。局部有硬结是因为局部脂肪较浅薄,线体进入皮下后不能马上被吸收而是先被周围组织包裹后再逐渐吸收,这个也不影响疗效,只是可能吸收的时间会长,个别的穴位硬结可能1-3个月才能吸收完,但不影响疗效。自己可以进行局部热敷促进吸收,一定注意不要烫伤。  (5)埋线后如何进行饮食。我们不要求患者严格控制饮食,但要适度控制。以高蛋白、低脂肪、低碳水化合物为主。以细粮该食粗粮、豆制品以及富含粗纤维的蔬菜,水果,每日的热卡控制在2000Ka左右。不要吃肥肉、甜食、零食、动物内脏、油炸类的高脂肪、高胆固醇、高热量食品。一定不能吃夜宵。控制晚餐的量,晚餐应该是一天三餐中食用量最少的,因为下午4点以后机体代谢速度显著下降,对蛋白质的代谢也会下降,所以以蔬菜为主,尽快不吃荤,少吃碳水化合物。而要保证早餐和午餐,做到早餐必吃,适度服用碳水化合物以增加机体一天的代谢速度。平时尽量做到不饿不吃。  (6)埋线后如何运动。配合运动,效果更显著,运动以有氧运动为主,增加卡路里的消耗,运动量在自己能承受的情况下,适当增加,并持之以恒。最好进行快走、慢跑、游泳、打球、健美操、跳绳等运动,每周至少3-4次,每次应该持续40min以上,因为持续运动半小时才开始燃烧脂肪。  (7)对于有些极少数患者由于体质的问题,会对羊肠线产生排异反应,而线体不宜吸收的现象。这和患者体质有关,也和羊肠线材料有关,如果严格无菌操作,和治疗过程没有关系。因为我们目前使用的材料是经辂盐处理后的,这种材料增强机体的抗吸收能力,其强度在植入体内后14-21天完全丧失,因此刺激穴位时间较长,而线体中含有的蛋白正是对一些过敏体质产生排异反应的物质。很难预测是否不会产生排异反应,极少数人如果出现这种情况,及时和我们联系,指导帮助您进行一些后续处理。

徐世芬 2019-02-23阅读量8406

优生优育优教技术中心(三优中...

病请描述:羊膜腔穿刺术,大家通常简称为“羊水穿刺”。是临床上最常使用的获得胎儿细胞的方法,进而可根据需要进行相关项目检测,以达到“产前诊断”的目的。羊膜腔穿刺术检测目的:主要为除外遗传病或亲子鉴定。遗传病检测包括“染色体病”和“单基因病”。河北省人民医院生殖遗传科张宁染色体病:如常见的21-三体(唐氏综合征)、18-三体、13-三体、45,XO(特纳综合征)、47,XXY(克氏综合症)等。此类遗传病往往没有家族史。染色体病检测较为简单,也是我们临床中最常使用的检测方法。单基因病:进行性肌营养不良,苯丙酮尿症,地中海贫血,多囊肾,软骨发育不全,先天性耳聋,色盲等。此类疾病检测费用昂贵往往有家族史,分为“显性遗传”及“隐性遗传”。羊膜腔穿刺术适应症:2        预产期年龄超过35岁(含35岁)的高龄孕妇。2        产前筛查胎儿染色体高风险的孕妇。2        曾生育过染色体病患儿的孕妇。2        孕妇曾生育过单基因病患儿或先天性代谢病患儿。2        产前超声检查怀疑胎儿可能有染色体异常的孕妇。2        夫妇一方为染色体异常携带者。2        亲子鉴定。2        医生认为有必要进行产前诊断的其它情形。羊膜腔穿刺指征及结果异常风险:产前诊断指征结果异常风险与胎儿染色体病相关异常:胎儿患染色体病风险高龄孕妇(预产期年龄≥35岁者)>0.5% (随年龄增高递增)既往曾分娩染色体病后代(如21-三体、18三体等)1~2%孕妇血清学产前筛查高风险2%无创产前基因检测高风险>99%父母一方为染色体结构平衡易位:12~15%父母一方为染色体结构罗伯逊易位1~3%超声结构发现胎儿结构严重或多发畸形25~30%超声结构发现胎儿结构小畸形1~3%与胎儿单基因病相关异常:胎儿患单基因病风险单基因病显性遗传50%单基因病隐性遗传25%表格中数据摘自人民卫生出版社《产前诊断》381页羊膜腔穿刺禁忌症:2        不明原因阴道流血,阴道流液,或有连续宫缩。2        羊水过少或极少。2        术前两次测量体温(腋温)高于37.2℃。2        有出血倾向(血小板≤100×109/L,凝血功能检查异常)。2        中度以上贫血,血红蛋白HGB<90 g/L。2        有盆腔或宫腔感染征象,或血常规白细胞>15×109/L。2        无医疗指征的胎儿性别鉴定。羊膜腔穿刺术过程解读:在穿刺前孕妇进行排尿,平躺。穿刺过程无需进行麻醉,因为整个过程很快,1分钟之内即可完成,麻醉可能带来更多的不适。穿刺过程中,首先通过超声选取“适合的穿刺点”,避开胎儿和脐带。局部消毒后,穿刺针从腹部进针进入羊膜腔,抽取20ml羊水。然后通过离心羊水从中提取胎儿脱落的细胞,然后将细胞培养、固定、染色后在显微镜下对(胎儿)细胞进行染色体核型检测。羊膜腔穿刺术风险诠释:羊膜腔穿刺在大多数的情况下是相对安全的,其导致流产的风险从1~5‰均有报道,远低于孕16周时2~3%的自然流产风险。双胎羊水穿刺流产率较单胎高,流产率从5~30‰均有报道,但随近年来穿刺技术的广泛开展,流产率逐渐下降。羊水穿刺造成的“羊水渗漏”是相对常见的并发症,其发生率为1~2%,但其临床意义较低且一般在48~72小时内就能痊愈。但罕见“持续的羊水渗漏”可导致羊水过少,从而影响胎儿发育。羊水穿刺术后出现“严重的羊膜腔炎”的几率约为1‰。偶有导致孕妇DIC的报道。羊水穿刺在超声引导下操作,很少出现穿刺针损伤胎儿的现象,但曾有相关报道。也曾有穿刺后广泛绒毛膜腔内出血,导致胎膜早破及早产的报道。年龄大于40岁,术前有过阴道流血病史和多次流产史可能提高羊膜腔穿刺术的危险性。近年来经过羊水穿刺术后长期大量的多中心研究,到目前为止没有出现严重的后遗症,没有发现任何一种远期的对胎儿不利的副作用。羊水穿刺本身风险很小,只是我们不愿意将胎儿置于风险当中,我认为这是完全可以理解的。河北省人民医院生殖遗传科(原“三优中心”)羊膜腔穿刺术流程安排:来我中心进行羊水穿刺请挂专家号,周二李亚丽主任出诊,周三高健主任出诊。 我中心每周二周三下午进行羊膜腔穿刺。孕妇在怀孕18~24周(即孕4个半月到6个月)之间检测。整体就诊费用约2000元(含术前化验)。羊水穿刺无需麻醉,过程不会十分痛苦,感觉就好像打针时进皮的感觉,可能比打针稍微痛一些,里边不会有太多的不适。每个人对疼痛的敏感度不同,在穿刺过程中尽量“放松心情,勇敢面对”,这样就不会因为我们的情绪去加重这种疼痛。穿刺抽取20ml羊水量对于胎儿来说很少,机体几个小时就可以完全代偿。我们在穿刺过程中尽量避开胎盘,但现在没有数据表明羊水穿刺时通过胎盘会导致流产风险增加,且羊水渗漏的几率反而降低。羊水穿刺感染的风险不大。目前我中心在羊水穿刺术后也没有常规给予抗生素口服。我中心羊水穿刺术后胎儿染色体核型检测报告25天出结果,如结果异常可能提前数日会和您取得联系。取结果时请提供“病例号”与“孕妇姓名”以核对信息。于周一至周五挂专家号(二诊室)领取结果,由副高级以上职称医师结合胎儿具体情况诠释报告结果。目前结果不能邮寄,可由人代取,孕妇本人可以不到场。羊膜腔穿刺术前需提供化验包括:1)        乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋抗体(6个月之内检测报告);2)        血常规、凝血四项(1个周之内检测报告);3)        血型(ABO+Rh)。 采血室位置:门诊楼,乘扶梯到二楼,右转大约走110~120步右手边即是采血室。到达采血室后在采血室分诊台刷卡缴费。上述化验穿刺术当天上午10点前采血即可,采血无需空腹,当天下午穿刺前可以取得报告(共四张报告),不影响当天穿刺。外院结果需要三级医院报告。乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体的检测主要是为了排除母体有传染病携带,母体的循环系统和胎儿的循环系统是相对独立的,通常怀孕的情况下,一些病毒不能轻易的通过母体胎盘传播给胎儿。但是在羊膜腔穿刺术中,有可能损伤到母体的血管,从而构成母体血液中携带的病毒传播给胎儿的风险。带有乙肝病毒的孕妇需进行乙肝DNA检测以确定传染性,在穿刺术前注射“乙肝免疫球蛋白”。血型的检查主要是为了除外RH阴性血型患者,避免因为穿刺刺激母体产生抗体造成胎儿溶血的发生。血常规检测除外感染和严重贫血的情况。凝血四项除外孕妇凝血障碍的情况。术前超声需提前缴费预约。超声预约在三优中心诊区的“分诊台”预约。为了方便,可以将超声与羊水穿刺安排到一天。超声需要本中心的报告主要原因是羊水穿刺有流产的风险,在穿刺之前我们要超声确定胎儿的情况,还有一些在基层医院检查的胎儿情况,有些数据测量不准确或发生变化,有时候就没有必要进行羊膜腔穿刺了。如果来我院进行超声不便,外院三级医院超声报告要求十天之内的报告,但需在穿刺当天于我中心重新超声检测脐动脉血流,核实胎盘位置等。对于预产期年龄在35岁及以上的孕妇,需要提供身份证复印件。目的是为了证明您的年龄,因为年龄大于35岁的孕妇,国家是建议进行羊水穿刺查进行产前诊断的。年龄35岁就是我们给您做穿刺的指征,这个需要在病例中体现。请您放心,我们以人格保证这个和计划生育政策无关。您在提供身份证复印件时可以在上面注明“仅提供河北省人民医院用于产前诊断”,以保证自己的权益。羊膜腔穿刺术前需有丈夫或男方家属签字。丈夫对羊膜腔穿刺有知情权。对于因父母一方为“染色体结构易位”(如:平衡易位或罗伯逊易位)的患者,即使您有了外院的检测结果,同样需要在进行产前诊断时再次采血进行外周血染色体核型检测。因受限于实验室条件,不同的实验室在染色体显带上可能有差距,因此按目前诊疗流程,需要将胎儿染色体核型同“易位者”核型进行比对,以避免漏诊遗传物质的部分缺失。羊膜腔穿刺术当天于一诊室测量体温、脉搏、血压。测量后将结果交给接诊医生。因我中心为门诊科室,门诊工作量大,所以请大家耐心等待,有序排队,礼让孕妇。羊膜腔穿刺术后注意事项: 穿刺后一周禁剧烈运动、重体力劳动,一般活动不受影响。术后一个月禁性交及盆浴。注意有无阴道流血,阴道流水,宫缩、腹痛等现象。如果有上述情况必须马上去医院就诊。需要开假条的我们可以开具诊断证明,一般假条不超过一个星期。我中心羊水穿刺术后常规给予“利托君”口服,利托君是一种抑制宫缩的药物,预防早产。用法:术后10分钟口服一片,晚上睡觉前口服一片,第二天后每6~8小时一次,一次一片,吃完一盒(2天半)即可。该药物的主要副作用为心慌,如果吃一片有心慌等症状再次口服时可以口服半片即可,如果口服半片仍然心慌不能耐受则可以停止服用。对于不能耐受的孕妇如果出现宫缩再使用,没有宫缩可以不使用。做完后休息30分钟,会有护士按名字给进行胎心检测,没有问题后即可离开。预产期年龄小于35岁的孕妇朋友在24~28周进行胎儿系统彩超(又称四维或三维彩超)再次排畸。此次超声属于常规检测范围。对于预产期年龄大于35岁的孕妇,在24~28周复查胎儿系统彩超,同时加行胎儿心脏彩超。胎儿心脏彩超与四维彩超是两个完全不同的彩超。我院胎儿心脏彩超在门诊楼二楼采血室对面“功能科”进行检测,功能科电话:0311-85988942。我院四维彩超和胎儿心脏彩超均需要提前预约。羊膜腔穿刺术的常见问题:羊膜腔穿刺术检查的是什么?羊膜腔穿刺抽出的羊水中含有胎儿脱落的细胞。和普通采血一样,是获取胎儿标本的一种方法,抽出的标本可以根据不同的需要进行不同的检测项目,通常检测的项目包括胎儿染色体核型和相关疾病基因。目前本中心常规检测的项目主要是胎儿的染色体病。包括常见的21三体综合征、18三体综合征、13三体综合征、特纳综合症、克氏征等各种染色体结构和数目的异常。但是染色体的微小缺失不在检测范围中。如果有特殊需要,比如家庭有遗传病家族史,如先天性耳聋,肌营养不良,肝豆状核变性,多囊肾等情况可对指定疾病进行基因检测或者亲子鉴定。如果进行基因检测或者亲子鉴定的朋友可以提前在孕16周后即可进行羊膜腔穿刺术。通常来就诊的患者中,产前筛查高风险、年龄大于35岁、或超声检测有可疑异常者常规检查的是胎儿染色体。基因检测价格昂贵,且技术上还有不足之处,因此单基因病检测通常在有家族史的情况下才会进行检测。羊膜腔穿刺可以查胎儿智力吗?关于各器官功能的问题,是没有办法通过羊水穿刺检查的。胎儿智力的问题,也是没有办法检查的。但是经常有患者听到医务人员建议去查查你的孩子是不是“先天愚型”或者“智力有问题”。这只是一种通俗的说法。跟大家解释一下,我们常规检查的是“染色体病”,是遗传病中的一类,而这一类遗传病往往没有家族史。染色体病有些会影响到患儿的“智力”,有些是“致死性”的,有些会影响到患儿的“生育”。我们进行的羊水穿刺不是直接去检查胎儿智力,而是从染色体核型检测入手,通过查“导致胎儿智力异常的染色体病”,来避免“先天愚型”的出生,而这里提到的“先天愚型”特指“唐氏综合症”(即:21-三体患儿)。在此,除外染色体病即可,而孩子智力如何我们是没有办法回答的。为什么在孕18~24周进行羊膜腔穿刺?羊水穿刺最早可在16周后进行。而我中心选择18~24周进行羊水穿刺,是保障后期进行胎儿染色体检查时,羊水中有足够的用于胎儿染色体核型分析的胎儿脱落细胞。胎儿染色体核型检测应当进行“20个以上细胞核型分析”。穿刺时间过早可能无法获得足够的羊水,或羊水中没有足够胎儿脱落细胞用于染色体核型检测。而羊水穿刺在孕26周后,孕周越迟细胞培养相对越困难,有可能细胞培养失败而不能拿到检测报告。如果进行羊水穿刺是为了进行单基因病检测或亲子鉴定,孕16周以后都可以检测。为什么要对胎儿染色体进行检测?我们家族没有遗传病是否还需要进行胎儿染色体检测?首先我们要明白遗传病的定义,遗传病是指“遗传物质发生改变而导致的疾病”,而不是特指由父母遗传给孩子的疾病。遗传病分为染色体病,单基因病,多基因病,体细胞遗传病,线粒体遗传病。其中单基因病和多基因病往往会有家族史。而染色体病与卵子或精子在发育过程中形成的错误,或精子和卵子在结合过程中形成的错误有关。染色体病往往没有家族史。在染色体异常的胚胎中,94%会在孕期发生自然流产,尤其是孕12周之前,但是仍然有6%可以存活到足月并分娩。染色体病在活产儿中的发病率为5~8‰。其中最常见的染色体病为“唐氏综合症”(21-三体),自然界发病率约为1/800,且发生率随孕妇年龄增高而上升,当孕妇年龄在35岁时唐氏儿的发病风险为1/355,在40岁时则高达1/97,而这只是其中最常见的一种染色体病。这就是我们进行胎儿染色体检测的意义。母亲年龄与21-三体综合征(唐氏综合症)发病风险相关性:母亲年龄(岁)发病风险15~191/1560201/1540211/1520221/1490231/1450241/1410251/1350261/1280271/1200281/1110291/1010301/890311/775321/660331/545341/445351/355361/280371/220381/170391/130401/97411/73421/55431/41441/30451/23461/17我国母婴保健法规定,预产期年龄≥35岁者,医务人员必须建议其孕期进行产前诊断(羊水穿刺)。但孕妇有选择是否接受的权利。因此年龄大于35岁者再进行普通的“产前筛查”就没有了意义。也就是说如果您年龄>35岁,即使进行产前筛查为低风险,医务人员也必须建议您做产前诊断。但并不是所有国家都建议将35岁作为进行羊膜腔穿刺术的界限年龄。在欧洲某些国家,高龄孕妇进行产前诊断的费用是由财政拨款来支付,而政府认为针对37岁以上的孕妇进行产前诊断性价比最高,因此将产前诊断的界限年龄放到了37岁。活产婴儿中常见的染色体异常的发生率:疾病名称发生率常染色体异常21三体综合征(唐氏综合症)1/800     (严重智力低下)18三体综合征1/5000     (致死性畸形)13三体综合征1/15000    (致死性畸形)性染色体异常克氏征(47,XXY)1/700       (男性,不能生育)47,XYY综合征1/1000     (男性)47,XXX综合征1/1000     (女性)Turner综合征(45,X)1/1500     (女性,不能生育)人类共有22对常染色体与1对性染色体。在常染色体非整倍体异常中,一般认为只有21-三体,18-三体,13-三体,三种非整倍异常胎儿可以出生,其其它常染色体非整倍体异常会表现为孕期流产。性染色体异常中47,XYY综合征、47,XXX综合征日后对胎儿智力、性生活和生育没有影响。47,XXY表现为男孩,小睾丸,青春期后睾丸不发育,但性生活不受影响,不能生育。其中只有极少数患者能在精液中找到少许精子,这部分患者可以通过“试管婴儿”技术解决生育要求。Turner综合征(45,XO),缺少一条性染色体,表现为女孩,至青春期没有性发育,卵巢早衰。身材矮小,不能生育。智力正常。一般认为性染色体异常与孕妇年龄相关性较小。羊水穿刺是否可以排除母体“孕期用药”或“接触X线检查”导致胎儿出生缺陷的风险?关于“孕期用药、X线辐射或其它环境因素”是否导致胎儿缺陷的问题,至今是没有办法进行检查的,除非导致胎儿器官结构出现异常。其余功能的异常不论是羊水穿刺还是脐带血穿刺或胎儿超声都是检查不出来的。但是在此提醒大家,孕期用药、X线辐射、环境等因素导致胎儿致畸只是“相对风险”,远小于自然界4~5.6%的出生缺陷风险。通过各级检查及预防,我国出生缺陷总发生率为13.07‰。而药物及环境因素导致的胎儿出生缺陷约占所有出生缺陷的1%。我认为:“上述因素给胎儿带来的潜在致畸风险与自然界本身出生缺陷率相比可以忽略不计,如果我们因此放弃了一个生命,那下次再怀孕时面临胎儿出生缺陷的风险几乎相等。目前我们的医学研究资料已经证实,孕期母体接受X光片,CT检查折合到宫内胎儿所承受的辐射剂量都不足以达到胎儿致畸的剂量。而核磁更是没有辐射的。如果你不信这些数据我们也是没有办法的。胎儿染色体核型检查正常是不是就会生出一个正常的宝宝?胎儿染色核型检查正常并不代表的您会出生一个完全正常的宝宝,因为胎儿染色体病只是出生缺陷中的一种。以先天性心脏病为例,总体发生率约为活产儿的8‰,其中约有30%左右会合并染色体的异常,并不是所有患有先天性心脏病的胎儿都会同时合并染色体的异常。再有就是唇腭裂、神经管发育缺陷(无脑儿、脊柱裂)、肢体缺陷、足内翻或外翻的患儿,这些大部分不会合并有染色体的异常。这些后期需要继续超声检查。胎儿出生缺陷涉及方面较多,层面不同,而目前我们医疗技术发展有限,多种检查手段相结合,才是预防胎儿出生缺陷的有效办法。所以即使您在羊膜腔穿刺术后拿到了染色体核型正常的报告,依然要进行后期常规检查。后期排畸检查项目包括:1)        24~28周胎儿系统彩超(或称三维、四维彩超);2)        24~28周胎儿心脏彩超(年龄≥35岁者,或普通超声检查考虑胎儿心脏发育异常可能者,或夫妇一方有先天性心脏病,或有先天性心脏病家族史,或曾妊娠先天性心脏病患儿,或母亲孕早期接触过可能致畸的药物或病毒感染,或夫妇一方染色体异常);3)        32周超声观察羊水变化、胎儿骨骼发育、宫内发育迟缓等情况。超声检查正常的胎儿是不是就不用进行羊膜腔穿刺术检查了呢?超声检查的是胎儿各器官发育结构和形态的异常,如脑积水,消化道梗阻,肾缺如,肾积水,腹裂,脐膨出,宫内发育迟缓等。羊膜腔穿刺检查的是胎儿遗传物质。胎儿有染色体病的情况下有时会合并一些超声异常。但胎儿超声检查正常并不能代表胎儿染色体核型正常。因为有些染色体异常的特殊表现会在不同时期表现出来。也有可能是一过性的表现。超声检查并不能代替染色体检查。有些染色体异常要到成年后才会表现出来,比如一些特纳综合症(45,X),克氏征(47,XXY)等关于生殖系统发育异常的染色体病要到青春期后才会被发现。大多数情况下,超声只是做为染色体病的“筛查工具”, 我们可以理解为胎儿超声没有发现问题时患染色体病的几率会降低。超声检查只能用于风险的评估,当超声发现一些可疑异常所见时选择进一步检查。而羊水穿刺最后拿到的报告是对染色体病的一个“诊断报告”。染色体病的诊断只能靠染色体核型检测来确诊。那是不是所有产前筛查高风险的孕妇必须做羊膜腔穿刺术查胎儿染色体呢?答案当然是否定的。产前筛查高风险的孕妇胎儿真正有染色体问题的几率约为2%。这个概率对于一个特定的孕妇而言当然是不高的。但是放到整体人群中这个数字就不小了。因此这就是我们做产前筛查的意义。产前筛查漏诊21三体患儿(唐氏综合症)的几率约为30~40%。所以即使筛查低风险的孕妇后期进行超声再次筛查就显得尤为必要了。对于产前筛查高风险的孕,根据母婴保健法规定,医务人员必须建议孕妇进一步检查,但是孕妇有权利选择是否进一步检查。如果您产前筛查高风险也无需太过紧张,在羊水穿刺之前我们可以再次进行超声检查来评估胎儿患有染色体病的风险。如果超声检查没有问题不愿意进行羊水穿刺者可以进一步通过抽取孕妇静脉血进行无创产前基因检测。无创产前基因检测的准确率在21三体,18三体,13三体方面接近羊水穿刺,在性染色体异常方面的检出率尚不能保证。无创产前基因检测我们可以看做是一个针对特定染色体异常的“高精准的筛查”,来弥补普通产前筛查的不准确性。但在染色体病检测的全面性上仍不能完全替代传统的羊膜腔穿刺术。无创产前基因检测在产前诊断方面的应用仍需要国家层面的政策支持。羊水穿刺后进行胎儿染色体核型检查是否可以知道胎儿性别?受国家法律法规规定,我们的胎儿染色体检测会对性染色体进行检测,除外性染色体异常。但是报告中是不予进行提示的。但性染色体正常并不意味着胎儿不会存在生殖器发育异常的情况。因为生殖器发育异常和一些遗传代谢病相关,而此类疾病多和“基因异常”相关。为什么我们的胎儿检测报告提前出了?在染色体标本制备后,实验室人员会对制备标本着色情况进行预览,大致了解标本情况,而此时如果偶然发现标本存在异常,会将可能有问题的标本拿出,提前阅片。再者每周标本数目不固定,因此存在标本时多时少的情况,当标本量少时,如果发现胎儿染色体核型异常,也有可能提前出报告。曾发生过发现胎儿染色体核型异常后提前出报告而患者夫妇认为结果不可靠的情况。情感上不愿意接受胎儿异常的事实是可以理解的,但请您放心,我们出具的报告是“诊断报告”,肯定会对报告结果负责。在穿刺术后请您尽量保持手机通畅,同样发生过胎儿染色体报告有问题,而无法和孕妇取得联系,且无人来取报告的情况。因此如果您没有接到我们的电话请您于25天后来取结果,确认报告正常,同时进行相关遗传咨询。羊水穿刺穿刺失败了怎么办?羊水穿刺的成功率在99%以上。一次进针未达羊膜腔或抽不出羊水,可进行第二次穿刺,但一般不超过两次。需两次穿刺的文献报道约占2%。为什么羊水穿刺术后不一定能拿到结果?羊水穿刺后,要对羊水中的细胞进行培养,因此就有细胞培养失败的可能。正常情况下细胞培养失败率约为千分之几的概率。但是每份羊水标本中所含细胞数量是不同的,因个体差异羊水中含细胞较少的标本检测结果易受到影响。从技术上讲16周后即可进行羊膜腔穿刺术,但我们放在18周之后进行穿刺的目的就是此时羊水中胎儿脱落细胞的含量较高,以降低出不了结果的风险。如果孕妇抽取羊水后,发现羊水标本呈褐色或淡绿色(正常情况下为淡黄色),其发生率约为1~6%,则说明羊水本身有问题。可能存在宫内感染或出血。羊膜腔穿刺术前曾出现阴道流血可能是羊水受污染的预兆。这样穿刺后不能出结果的风险就会大大增加。如果细胞培养失败我们通常会及时和您取得联系,以便及时为您安排进一步检查。 医院杂谈:因为有很多外地来的患者来我中心进行产前诊断,故写此文方便患者提前准备。最后和大家说几句题外话。石家庄目前修地铁交通压力较大,而我院正在盖新病房楼停车位也较紧张。希望大家尽量选择公共交通工具,医院附近有4路、5路、20路、88路、76路、34路的站牌。对于非冀A的车牌号码,石家庄早晚高峰限行。晚17:00~19:30二环及二环之内限行。扣3分罚款100元。对于开车前来的朋友尽量把车停在医院北门前(和平西路路南)的自行车道上,一天5块钱。7:50后进入医院内停车场很难找到停车位了。或者在医院东侧水源街的便道上,这里也有人收费。为减少缴费的繁琐,目前医院施行了储值卡。患者来诊后先在收费处办理储值卡,里边存2000元即可。在缴费后刷出的缴费条会被医务人员拿走用于医院核算。如果大家对就诊花费有不清楚的地方可以在就诊结束后在收费处统一打印发票,进行核对。  在我院进行乙肝五项、丙肝、梅毒、艾滋抗体、凝血四项、血型(ABO+Rh),血常规检测的患者,可在门诊大厅一楼服务台打印化验单。我们要把这些化验单黏贴在病例中存档,经我们与医院沟通,来我中心进行产前诊断的患者可以说明是三优中心的患者在一楼多打印一份化验单带走,因为这些化验单您在住院分娩时依然有用。  如果有需要住宿的朋友我院东侧有七天快捷酒店。西行大概300米路南有如家酒店。  中午吃饭的问题,医院北门口有肯德基与真功夫等快餐。出了北门东行不到100米,在水源街与和平路交叉口东南角,七天酒店地下有一个乐橙美食还不错,里边好多小吃价格还比较实惠。再远一点往东走在路北,要提前过马路,因为有护栏。红军街口有一家饭店叫做红尖椒,是连锁饭店,价格很公道,味道也很好。就是要走10分钟才能到。医院北门对面有全聚德,但是饭菜价格较贵。如果大家在整个就诊过程中有任何不满,请不要给我们科室前台的小姑娘(导医)发脾气。因为她们就是我们医院的临时工,她的工作很繁琐,也很多。她每天总是提前5~10分钟开工。她在我们医院也是最没有地位的一部分群体,她没有资格,也不敢说任何一个医务人员。她的事情很多,负责找病例,约超声,挂号,缴费等。如果她不在,一定是有事情,请耐心等待。而她每个月的工资是1300元,没有任何保险,她33岁,已经是一个孩子的妈妈了。有一次一个患者家属因为约不上超声把我们的导医骂哭了,我很生气,有本事去骂做超声的医生。  如果大家在就诊过程中有任何不满,请去一楼门诊大厅,最西侧,门诊办公室进行投诉。或者找我们科室负责人高健主任沟通。关于报告单不能邮寄也不能在网上查询的问题大家可以跟她反应。医院这个地方类似机关很迂腐,想改变些很难。至于我性格比较急躁的问题希望大家谅解,所以也希望你们找其它医生就诊。也不是单纯没有诊费造成心理扭曲。即使你们做羊水穿刺在我们医院消费了2000元,和我的收入也就是10几块钱的事情。我最受不了的是患者来医院看病,挂了专家号,什么也没看明白,最后拿着专家开的一堆单子来找我要解释,你们有问题应该和首诊医生沟通好。反而成了专家开单子普通号解读。之前我是很勤奋工作的,没有人愿意写病例,我就使劲写病例,最后换来的还是病人不停的催。曾经有一次一个病人跟我说你为什么中午这么长时间没有把病例写好?你怎么知道我中午没有写,我凭什么中午休息时间加班给你写?每个人都说自己家住的远。平均一个病人会问我三遍今天我们能做上吗?我现在一看见做羊水穿刺的就头大。我没有资格保证你今天能做上,但是一般当天都是可以做上的。希望大家就诊之前摆正态度,不要觉得来医院看病是给医生送钱来了。也不用提你认识我们医院谁,就是我们医院的谁来我这里也得排队。有些人对医疗环境不满意,没本事改变医疗现状,就拿医生的态度说事,使劲搅合,就等医生有句话说错了就抓住不放。我们医院偌大个三优中心就两个医生出门诊,这个不是我安排的工作。所以消化能力有限,所以我在这里提前声明你来这里看病是需要耐心等待的。羊水穿刺术后有什么疑问或者问题大家可以通过这个平台和我沟通,包括报告结果的查询与咨询问题。

张宁 2018-11-26阅读量9902

刘建仁:动静脉联合治疗脑卒中

病请描述:身体周刊记者 肖蓓 实习生 刘炜杰   发表于2014-12-13 07:50中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。  中国可谓世界脑卒中的重灾区,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病四个半小时内可以进行静脉溶栓治疗,六至八小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近二十年来脑卒中治疗的革命性进步。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁刘建仁认为,动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。身体周刊记者 贾亚男 图  刘建仁  1972年生,主任医师,医学博士,博士生导师。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科主任、神经病学教研室主任。  中国可谓世界脑卒中的重灾区,每年新发脑卒中患者达300万,增速高达8.7%,其发病率已经超过心血管病。更令人恐慌的是,这种中老年常见病,一旦发作,若不及时救治,后果“非死即残”。  因此,对于急性脑卒中的抢救来说,时间就是大脑和生命。目前,上海共有11家市级脑卒中中心,建立了脑卒中的防控体系,上海交通大学医学院附属第九人民医院作为市级卒中中心之一,与长宁区、嘉定区等医院形成联动机制,守护着一方市民的平安。  作为九院神经内科主任,刘建仁的脑卒中救治经验丰富,他说,“急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒,如果在发病4.5小时内可以进行静脉溶栓治疗,6-8小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管,这是近20年来脑卒中治疗的革命性进步,上月公布的数个国际大型临床研究的结果进一步证实了介入方法治疗急性脑卒中的疗效和安全性。动静脉联合的脑血管再通治疗已经成为未来重症脑卒中的重要的治疗手段,但是目前人们对急性脑卒中的溶栓和动脉内介入治疗的认识还不够。九院建立了脑卒中急救通道、卓力推广和普及动静脉联合治疗方法,将和上海的兄弟医院一道推动脑卒中急救的工作的开展。”  脑卒中救治网络  神经内科是与大内科平级的二级学科,涉及很多疾病,如脑卒中、癫痫、脑炎、周围神经疾病、脑肿瘤、老年痴呆、帕金森氏病、渐冻人、神经肌肉疾病等。其中,脑卒中发病率、死亡率最高,而防治得当,效果也较明显。  脑卒中,又称脑中风,是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病,高发病率、高致残率以及较高的死亡率使其成为威胁人类健康的最大杀手之一。脑卒中致残率高达75%,中国每年因中风死亡120万人,排在死因的首位。  脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,其中缺血性脑卒(有时也叫脑梗死、脑梗塞和脑栓塞)大约占所有脑卒中的80%,这是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病,或者身体其他部位的栓子通过血流进入脑循环,堵塞脑动脉。  对于脑卒中的抢救来说,时间就是生命,必须争分夺秒,这就对脑卒中的抢救流程提出了非常高的要求。  6月20日晚上10时,一位51岁的男性患者从上海嘉定区的一家医院急诊室紧急被转送到上海九院神经内科。在当地医院,这名患者被诊断为急性基底动脉闭塞,这是所有缺血性脑卒中(脑梗死)中最严重的一种,由于基底动脉的闭塞,患者的脑干发生缺血,随即出现眩晕、呕吐、偏瘫、昏迷、呼吸甚至心跳停止等现象。当地医院的医生告知患者,由于CT上显示基底动脉的高密度征,提示大动脉的血栓病情也很危重,单纯的静脉溶栓效果往往不好,更加适合动静脉联合的血管再通治疗技术,这种全天候的动静脉联合血管再通技术只有在上海九院等极少数医院开展。听了当地医生的介绍,家属决定马上送患者到上海九院脑卒中中心进行抢救。  到了九院的急诊室,绿色通道及时启动,完成了临床和实验室评估之后,九院神经科和急诊室医护人员决定对患者进行动静脉联合的血管再通治疗。首先是静脉内给予溶栓药物,在静脉使用溶栓药物的同时送DSA介入手术室进行动脉内介入开通治疗。DSA影像下发现患者的最重要的供应呼吸心跳的中枢的基底动脉发生了闭塞。医生们立即给予机械性的碎栓治疗。在30分钟后,在药物作用和机械碎栓的双重作用下,患者闭塞的重要脑动脉得到完全开通,患者的神志很快清醒,安全地转回了普通病房。次日,患者神经功能进一步明显地恢复,本来完全偏瘫的右侧肢体开始活动,现在随访近半年,恢复良好。  刘建仁说,“这一快速有效的脑卒中治疗绿色通道,得益于上海九院同嘉定区中心医院、长宁区中心医院、浦东公利医院等建立起的远程脑卒中救治网络,通过这个远程网络平台,可以实现脑卒中医生线上的技术交流、提高。也使得一些技术条件有限的医院可以在接受脑卒中患者的过程中迅速积累经验,在遇到危急情况下也可以将危重患者紧急送到脑卒中中心进行进一步救治。”  另外,值得一提的是,通过这个“远程脑卒中网络”,医生之间通过社交工具(智能手机)和微信等软件就可以实现医疗信息(文字、放射学图片或者视频)实时地沟通。刘建仁说,“CT和MRI神经放射学图片的交流与探讨,复杂病情的建议与会诊,医生间有了实时交流的可能,大大方便了医生的诊疗效率,也使得医疗资源实现更为有效的配置使用,让大小医院的医生交流沟通实现共同的进步,在此基础上又将有抢救价值的‘危重疑难患者’集中到医疗条件较为发达的大医院中。”  动脉内介入取栓  对于急性脑卒中患者的抢救来说,近20年来除了静脉溶栓治疗外没有特别的突破。而动脉内介入取栓治疗的出现,无疑给脑卒中救治带来了革命性的进步。  刘建仁说,“目前静脉溶栓治疗仍然是急性期缺血性脑卒中的一个基本的治疗方法,对于发病时间在4.5小时以内的急性脑卒中患者,通过在静脉内注射溶栓药物,可以帮助很多患者恢复。但是,静脉溶栓也有其局限性,如出血倾向的患者不适合使用,对大动脉急性闭塞的患者开通率低,而且发病时间必须是4.5小时内;而动脉溶栓或者取栓就能弥补其不足。相比之下,动脉溶栓或者取栓的血管再通率高于静脉溶栓,在静脉溶栓基础上进行动脉的溶栓是非常有利的。对于大动脉闭塞的重症脑卒中患者,这两种方法联合,加上快速的抢救流程,效果会很好。这个方法的疗效在国外已经得到证实。”  动脉介入取栓治疗究竟是怎样的?刘建仁说,所谓的动脉内介入取栓是指在现代影像技术的帮助下,利用人体天然的血管通道,微创地通过微小的导管、支架等器械,深入患者闭塞的脑动脉内进行开通的方法。动脉介入治疗通常在专用的导管室内完成,治疗过程中,医生将约0.5毫米粗细的柔软导管从患者股动脉穿刺进入,导管通过微导丝的导引进入大脑内动脉血管,通过造影剂显影找到动脉栓塞处,释放支架后进行取栓操作。一般情况下,只要在股动脉穿刺处局部麻醉即可,必要时需要全麻。  “颅内血管非常娇嫩,脑内动脉壁厚度只有0.09毫米,是心脏血管厚度的十分之一。在如此娇嫩脑动脉里进行操作,稍有不慎就会有风险。”刘建仁这样形容,“生命就在一念之间,通过现代影像技术将颅内血管部位放大数倍,医生的操作非常精细,动作要很轻柔,避免损伤脑内血管;部分患者局麻下取栓时会有一定的不适,这是正常的现象。”  神经内科医生常常反复提及这样一句话:在脑卒中患者的抢救工作中,时间就是生命。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示:在4.5小时时间窗内,发病到治疗的时间每减少15分钟,在院死亡率降低4%,症状性出血风险降低4%,步行离院率增加3%。因此,尽可能缩短这个时间窗对于患者的治疗效果将会带来显著的改变。刘建仁说,“脑卒中患者发病后4.5小时内就要保证用上药,而这个时间内包含了就医途中、术前检查等过程中花费的时间,这就要求患者在发病之后1到2小时内就要赶往医院就医。通过动脉取栓的方法,原有基础上患者时间窗还可以延长2-3个小时,这会增加很多可以治疗的患者。”  风险和收益并存  通过动静脉联合治疗的方法,患者闭塞血管再通率大大提高,把很多病患从死亡线上救回。不过,动静脉联合方法的开展,需要建立一整套抢救体系,这是对医院管理等综合能力的考验。  九院在院领导的协调下,建立了一整套应对急性脑卒中的治疗体系,建立了24小时运行的脑卒中绿色通道,整合急诊、放射科、神经内外科、导管室等科室,制定科学的诊疗流程,由5位经验丰富的神经科主治医生在急诊轮班,确保脑卒中的患者到院后马上能够被识别出来,并在送院后一小时内进行静脉溶栓-动脉取栓治疗。  由于脑卒中的突发性,常常在半夜需要紧急为患者开展溶栓和取栓治疗。相对于以前单纯的静脉溶栓而言,动脉取栓需要120医生、急诊科医生、放射科、神经内外科、麻醉师、导管室医技护士团队的配合,医疗成本高于静脉溶栓。刘建仁说,“大家经过长期磨合,现在脑卒中患者的溶栓取栓治疗过程中已经形成了难得的默契和信任,这也极大地提高了脑卒中治疗的效率,为患者赢得了更多宝贵的时间。这种默契配合来源于医院的有效协调和医护人员的奉献精神。”  在德国和美国留学期间,刘建仁看到过很多国际知名的脑卒中中心积极进行脑卒中再通治疗,这让刘建仁觉得动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。回到九院后,他便开始进行静动脉联合血管再通治疗,在上海走在前列。  任何新技术的出现,都是伴随着争议的。前一阵,介入治疗急性脑卒中的效果在医疗界仍有争议,上个月随着国际上几个重要的临床研究成果相继证明脑卒中动脉取栓治疗的有效性,让医生们更加坚定了信心,“动脉内取栓治疗术,已经被国际四个大型研究机构证实有效,国际脑卒中急救治疗指南将改写。去年一年,九院静脉溶栓数量是70例,平均是在发病三小时内用药,其中一部分是动静脉联合治疗,在上海处在前列。相比以前中国溶栓治疗率不足1%,这个数据已经相当领先了。取得的成绩也要归功于九院领导的高度重视和对各科室的全力协调。”  当然,任何治疗都是风险和收益并存的。虽然美国FDA批准静脉溶栓治疗已经20年,在国外是一种常规治疗手段,甚至不需要用药前家属和患者签字;但在中国仍然面临着推广的难度,这和医疗体系、疾病宣教等多因素相关。目前的数据显示,静脉溶栓对30%患者有明显疗效,但是仍有1.5%到5%的出血概率。这样的客观和现实的阻力打击了医生进行溶栓治疗、改善患者病情的积极性。一些医生害怕意外,干脆不做。很多患者家属也往往不理解。因此需要加强宣教和双方的沟通。  “进行脑卒中介入治疗,医生将和患者一起面对很大的风险,还要深夜加班,但是这样的辛苦是值得的,因为这对患者有利。”刘建仁认为,“经过近年来大型临床研究的证实,动静脉联合治疗对于病患而言是利大于弊的,将确实有效的方法用到患者身上,是每一个医生的责任。”  刘建仁认为,“动静脉联合治疗,不是简单的技术问题,而是责任心问题。好的医生不仅有好的技术,更应该具备医者仁心,要以救死扶伤为使命,敢于承担责任,不能因为害怕承担风险而逃避,患者家属一般都是理解医生的。”  刘建仁对于脑卒中救治体系的建立充满信心,他说,“上海的老年人多,脑卒中的发病率高,九院神经内科将在抢救危重脑血管患者中起到重要作用。随着脑卒中急救通道的建立、动静脉联合治疗方法的普及,脑卒中急救的成功率将不断得到提高。接下来还希望能研发一些新材料、新技术造福患者。目前正在进行脑卒中临床疾病变化与治疗效果的规律性研究。随着脑卒中防治网络的建成,以九院为代表的市级脑卒中中心将积极带动下级医院构筑脑卒中预防和急救体系,提高县级医院脑卒中规范化防治水平,逐渐改变医生和患者的理念,为更多患者争取有效治疗的机会。”

刘建仁 2018-08-04阅读量8184

冷空气来袭,脑卒中高发

病请描述:    冷空气来袭,脑卒中高发    嗜烟酒、多应酬  “三高”肥胖“4050”成好发人群   上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁    晚报记者  许沁  报道        冷空气来袭,申城一夜入秋。记者昨天(14日)从沪上不少医院神经内科了解到,近期因天气变化等导致新发脑血管病病人有所增加。特别是如今高压下的“40、50”人群成为脑卒中好发人群,更有向30来岁蔓延的年轻化趋势。对此,上海第九人民医院神经内科主任刘建仁教授提醒,嗜烟酒、久坐少动,以及高血压、高血糖、高血脂等“三高”,都是诱发脑卒中的危险因素!当发现家人或朋友出现突发的口齿不清、手脚偏瘫、口角歪斜等,需紧急就医,抓住脑卒中“黄金抢救期”。        爱喝酒、好吃肉皮六旬老翁脑卒中        今年57岁的老黄(化名)已退休,近日一晚,他与往常一样晚饭时喝了点白酒后倒头而睡。晚间,妻子突然发现已睡着的老黄嘴巴歪了,连连呼唤他他却说话含糊、口齿不清。情急之下,家人将老黄紧急送往附近第九人民医院神经内科急诊,一路上,老黄出现偏瘫、小便失禁……所幸,老黄在深夜11点多及时送到九院神内科急诊,院方开启脑卒中抢救绿色通道,第一时间为老黄进行化验和检查。经急诊神经内科医生紧急会诊,老黄被诊断为急性缺血性脑卒中(又称为脑梗死),是右侧大脑中动脉急性闭塞所致。由于距离发病已有4、5小时,医生选择动脉取栓治疗,术后闭塞的大脑中动脉得到开通,老黄很快恢复,第二天双脚可以动了,还可下地走路。事后,老黄和家人仍心有余悸:所幸送院治疗及时,否则后果不堪设想,或留下瘫痪或不能讲话等严重后遗症……    据老黄妻子回忆:虽然老伴平时身体尚可,但他有个很不好的饮食习惯,特别喜欢吃鸡皮、鸭皮等。此外还爱喝酒。一般来说,喜欢吃肉皮容易导致血脂、胆固醇高,这些不良习惯都是脑卒中的高危因素。        “三高”、久坐少动、熬夜或诱发脑卒中    冷空气来袭,气温骤降,脑卒中病人骤增。仅九院神经内科,收到的新发脑卒中病人中,不少患者在40至50岁间,以男性偏多,平时还常抽烟、喝酒,且“三高”肥胖者多,又多应酬。据透露,目前脑卒中还有明显年轻化趋势。    第九人民医院神经内科主任刘建仁分析说,高血压、高血糖、高血脂,以及抽烟、喝酒等不良生活习惯,都是脑卒中的高危因素。随着年龄增加,不少人久坐少动的生活习惯,以及高脂肪、高胆固醇的饮食习惯,逐渐出现动脉粥样硬化,如果遇到紧张、激动、熬夜、疲劳、感染等外在因素时,可怕的脑卒中就会发生。此外,脑卒中特别易在晚上、凌晨发作,导致很多患者未能及时送院。专家提醒,脑卒中预防重在“行动”,市民可从现在开始改变不良习惯。                脑卒中不及时治  70%会留不同程度后遗症    “因脑卒中致残率高,约70%患者会留下不同程度后遗症,严重者甚至完全瘫痪,失去自理能力,成为植物人!”第九人民医院神经内科介入中心急诊介入组唐学梅主治医师说,发病早期静脉内溶栓治疗是治疗脑卒中确切有效的方法。发病4.5小时内是抢救脑卒中患者最佳黄金期,任何延误都等于脑组织不可逆的损失。静脉内溶栓对大动脉堵塞的患者、发病超过4. 5小时的患者、刚接受手术或有出血倾向的患者,都不适合。此时可在发病6至8小时内接受有效的动脉内超选择性溶栓或取栓治疗。            刘建仁主任还提醒市民,当家人发现家中有中老年人出现突发口齿不清、手脚偏瘫、口角歪斜等,需紧急拨打120就近急送有资质的上海市脑卒中救治中心抢救。若家里人平时就有高血脂、高血压和糖尿病高危人群,应特别留意这些症状。

刘建仁 2018-08-04阅读量8111

[转载]华法林使用

病请描述:房颤患者预防脑卒中,华法林应该这样用! 好医术心课堂  2018-05-08 华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示,华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%,缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示:在出血高风险的人群中应用华法林,平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。 一、华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性,口服经胃肠道迅速吸收,生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值,半衰期36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响。 二、华法林抗凝治疗及监测 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂,加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用,因此需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。 1. 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1~3 mg(国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg),可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上,在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林,当INR达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。 2. 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关,而剂量-效应关系在不同个体有很大差异,因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 ①监测指标:PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 ②抗凝强度:在应用华法林治疗过程中,应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0,此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。推荐老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值(2.0~3.0)。植入人工机械瓣膜的患者,根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0,而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5,植入两个瓣膜的患者,建议INR目标为2.5~3.5。 ③监测频率:首次服用华法林后2~3 d监测INR;治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR,直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,根据情况可延长,出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次,当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少,合并其他疾病或合并用药较多,应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患,则应增加监测频度,并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。 3. 剂量调整 初始剂量治疗1周INR不达标时,可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续(每3~5 d)监测INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量,但应寻找原因,并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%,调整剂量后注意加强监测。 华法林剂量调整幅度较小时,可以采用计算每周剂量,比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗:①围术期(含眼科与口腔科手术)或外伤;②明显肝、肾功能损害;③中重度高血压(≥160/100 mmHg);④凝血功能障碍伴有出血倾向;⑤活动性消化性溃疡;⑥两周之内大面积缺血性脑卒中;⑦妊娠;⑧其他出血性疾病。 三、对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INR升高明显(5.0~10.0)时,暂停华法林1 d或数天,重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。应用维生素K1,避免剂量过高,使INR降至安全范围即可,避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素K1可以静脉、皮下或口服应用,静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全,但起效较慢。当INR在5.0~10.0时,可予维生素K1 1.0~2.5 mg,当INR在10.0以上时,则需用更大剂量的维生素K1 5.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后,继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转,恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血,首先立即停药,输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝,静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。 四、特殊人群应用华法林 1. 慢性肾脏疾病(CKD)合并房颤患者 华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险,但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益,但是华法林可能是目前较合适的选择。 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除,代谢产物仅有微弱抗凝作用,通过肾脏排泄,肾功能不全患者根据INR调整剂量。 由于CKD患者出血风险增加,需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动,需要加强监测。 2. 围术期患者 ①手术前:正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术,一般需要在术前5天左右(约5个半衰期)停用华法林,并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量维生素K1(1~2 mg),使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者,如存在较高血栓栓塞风险,建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量普通肝素(UFH)5000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素(LMWH)皮下注射,具有高度血栓栓塞风险的患者,当INR下降时,开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH,术前24 h停用。 ②手术后:根据手术出血的情况,在术后12~24 h重新开始抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗,术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后,停用UFH或LMWH。 3. 房颤射频消融、植入器械围术期 ①射频消融术前:房颤持续时间不详或≥48 h的患者,需应用华法林达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药,维持INR 2.0~2.5。 ②射频消融术中:术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持ACT在300~400 s。 ③射频消融术后:术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出3~4h后恢复使用华法林。消融后应用华法林抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。 ④植入器械围术期:对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件。 4. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 ①房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术(PCI):使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。 ②房颤合并急性冠状动脉综合征(ACS)和/或PCI后的抗栓治疗:WOEST研究显示,华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少,并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少。 5. 房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间>48 h 或持续时间不明的患者中,拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林(INR 2.0~3.0)进行至少3 周的抗栓治疗。 来源:张澍, 杨艳敏, 黄从新,等. 中国心房颤动患者卒中预防规范[J]. 中华心律失常学杂志, 2018(1):162-173.医脉通

李宁 2018-07-20阅读量5098

前列腺穿刺活检安全吗?

病请描述:目前,前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌,鉴别良、恶性前列腺增生的金标准。对于及时诊断前列腺癌,制定合适治疗方案非常重要。临床上确实有部分需要穿刺活检进行确诊的患者,因为对穿刺的机理和过程不了解,有畏惧心理,从而延误了宝贵的早期诊断、治疗机会。其实,前列腺穿刺活检是一种非常安全的诊断手段,其安全性主要体现在以下几个方面:1、前列腺的解剖位置接近直肠和会阴,在穿刺路径上没有重要的组织或血管,穿刺时不会引起严重的并发症或出血。 2、穿刺针很细,取得的活检组织很小,主要用于显微镜下观察诊断,对局部组织和前列腺腺体损伤很小。                               (红圈中为取得的活检组织)                                (取得的前列腺组织和显微镜下病理分级系统)3、正规医院有完善的术前检查和术后治疗方案,可以预防并发症的发生。前列腺穿刺的禁忌证包括:①处于急性感染期、发热期;②有高血压危象;③处于心脏功能不全失代偿期;( 有严重出血倾向的疾病;⑤处于糖尿病血糖不稳定期;⑥有严重的内、外痔,肛周或直肠病变。 在穿刺术前,为排除禁忌症,医生会通过术前常规检查排除这些禁忌症,同时在穿刺前后会预防性应用抗生素防止感染,穿刺后应用止血药。这些措施使得前列腺穿刺后出血、感染等并发症的发生率在0.1%至7%之间,因此,穿刺对绝大多数患者来说都是安全的。  4、长征医院泌尿外科目前采用经会阴前列腺穿刺途径,相较于经直肠穿刺途径,整体并发症发生率更低,更加安全。

阴雷 2018-04-09阅读量1.0万

孩子近视怎么避免?出现近视征...

病请描述:现在近视的越来越多,很多家长都关心孩子视力以及近视标准的问题,现在看看关于孩子近视方面的问题怎么解决吧?1.儿童视力标准一周岁儿童能识别眼.耳、鼻等器官;2~3岁儿童的视力达到0.5~0.6;3~4岁儿童视力达0.7~0.8;5~6岁儿童的正常视力1.0,这是标准正常视力。6—7岁入学后,视力若低于1.0应引起重视,必须详细检查其屈光状态,最好进行扩瞳验光,找出视力发展落后的原因。特别要弄清是真性近视还是假性近视。大约6岁以后,儿童的视力发育趋向完善,逐渐从远视眼向正视眼发展。这个过程称眼的正视化过程。当单眼裸眼远视力(5米远处)达到1.0时(对数视力表5.0),则该眼为正视眼。2.怎么给孩子进行视力检查:3岁就可以用标准视力表或对数视力表进行检查。不过其实,一般比较大的妇幼医院会有专门给孩子测量视力的仪器,只要保证孩子不哭不闹,对着照几下就可以了。一般来说,3~6个月进行一次视力检查,这样就能及时掌握儿童的视力情况,若孩子的视力远远落后于正常儿童视力,则需带孩子去医院进行验光检查。3.怎么保护孩子的视力有些征兆很可能是近视的序曲,比如喜欢近距离看东西,或者喜欢眯眼或歪头看东西,喜欢揉眼睛,或对视觉活动特别不感兴趣,这些都应该引起重视。尤其到了6岁左右,近视问题已经浮现,当孩子出现近距离看电视或看书,常抱怨看不清楚,很容易撞倒东西时,可能都是出现近视的重要征兆,需要及时接受检查与持续进行各种矫正治疗。对孩子来说,最重要的是预防,保护视力——不要用眼过度造成视疲劳:此时孩子的眼睛还处于不完善、不稳定的阶段,长时间、近距离地用眼,会导致孩子的视力下降和近视眼的发生。因此特别要注意限制孩子的近距离作业时间,一般每次不应超过30分钟。可以经常带孩子向远处眺望,引导孩子努力辨认远处的一个目标,这样有利于眼部肌肉的放松,预防近视眼的发生。3个好方法可以让孩子及时预防眼疲劳a.转眼法:让孩子每隔一会儿,就转转眼睛,顺时针逆时针各几次,每次转动眼球都应尽可能地达到极限。这种转眼法可以锻炼眼肌,使眼灵活自如,炯炯有神。b.眼呼吸凝神法:让孩子双眼平视前方,慢慢吸气,眼睛随之睁大,稍停片刻,然后慢慢吐气,眼睛也随之慢慢微闭,连续做9次。c.熨眼法:让孩子把手搓热,趁热捂眼睛,热散后两手猛然拿开,两眼也同时用劲一睁,如此3~5次,能促进眼睛血液循环,增进新陈代谢。2、定期监测视力发育状况:应定期对孩子的视力进行监测,特别是要分别查两眼的视力,以便发现单眼的视力异常。因为视力不好的一只眼睛常常失去使用机会而发展成为弱视,弱视可由屈光不正(远视、近视、散光)、斜视等引起,越早治疗,效果越好,6岁以前是最佳治疗时机。因此,最好每半年做一次视力检查。有些家长会觉得反正孩子没近视,一年做一次甚至出现问题再做,这其实是有很大风险的。因为一旦你发现征兆,往往就晚了。3.防止眼外伤其实同样重要的还有教孩子学会预防眼外伤。比如不要拿着铅笔、筷子等尖物猛跑;家里人在使用洗涤剂时,要让孩子避开,以免液体溅到孩子眼中,造成化学烧伤;如果眼内进了灰尘等异物,不要用不干净的手帕去擦,以免造成眼球表面的划伤和继发感染等等。4.均衡营养,补充维生素。维生素A对眼睛的新陈代谢起着非常重要的作用,缺乏维生素B1在眼部表现为看东西模糊,眼睛干燥等,严重的会引起视神经炎。缺乏维生素B2在眼部表现为视力减退,怕光,眼部灼烧感或异物感。维生素C缺乏能使血管壁渗透性增加,从而造成出血倾向。维生素C缺乏会引起眼部的血管、组织出血,还可能引起视神经炎和视网膜炎。5.视力下降及时采取措施,近视不可逆的,且每年度数会增加100度左右的,但是通过物理训练是可以控制改善的,思明堂是通过物理训练,心理引导,脑视觉训练相结合的方法给孩子改善视力的,方法科学有效,成功帮助了8万人次,可以在思明堂官网预约体验给孩子试试。

冯浩雁 2017-12-27阅读量1.0万