病请描述：支架给冠状动脉保驾护航，改善症状，防止心梗猝死。 装上支架后的那些事，一定要牢记。 “支架”这个词，大家已经不陌生了。心脏装上“支架”后好多朋友很紧张，身体里毕竟多了样东西，该注意什么？怎么“养护”它？在这里我们给大家详细地说一说。 首先应该明确冠状动脉植入支架，仅仅是冠心病治疗的一个方面，手术后应重视生活方式的改善，继续药物治疗维护支架的通畅，预防冠状动脉病变进展。目前，冠心病支架植入术后的药物治疗方案，在我国以及欧美国家基本一致。 1、禁烟酒，调整饮食，控制体重 在选择食物时，应控制膳食总热量，选择低脂、低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及其制品）的食物，尽量以植物油为食用油。此外，冠心病患者适宜选择一些含膳食纤维、无机盐和微量元素较多的，并有一定降血脂、降低血液粘稠度作用的食物。 可相对随意进食的食物：各种谷类、蔬菜、菌藻类、各种瓜类、水果；可适当进食的食物：瘦肉、鱼类、植物油、奶类、鸡蛋；少食或忌食食物：动物脂肪、含胆固醇高的食物等。 2、适当锻炼 运动量：较为准确且安全的确定运动量的方法为在医院进行康复测试，由康复医生给出合适的运动量。一般情况，在院外或日常生活中，以下几点可以帮助冠心病患者估计和调整运动量：①运动方式：以有氧训练为主，包括步行、骑车、爬山、打门球、打乒乓球和羽毛球等。②运动强度：以运动时心率作为监测指标，运动心率=静息心率+（10-20次/分）为宜。 3、注意事项 冠心病患者不宜在寒冷天气进行户外锻炼，体质弱、病情不稳定及高龄者尤其应该注意。随着体力、体质逐渐改善，患者可以量力而行地进行一定的耐寒锻炼（如果感到有任何不适，应立即停止）。 在炎热天气进行体育锻炼，应注意此时人体为散发热量，循环速度加快，心脏负担加重，出汗多，易缺水，如果补充水分不及时，不仅容易中暑，更会使血液变得黏稠，可诱发血栓形成，故应注意补水，并且不宜做剧烈运动。此外，人在清晨交感神经兴奋性高，是发生冠心病心血管事件的高发时间段，故不宜进行体育锻炼，较为合适的锻炼时间为下午2点午睡后或晚7-9点。 4、保持健康积极的心态 很多患者植入支架后都会有焦虑的心情，任何的不舒服都考虑支架出了问题。实际上偶尔的胸部不适，不影响正常活动，通过转移注意力可以缓解的都不是心脏症状。如果有疑虑应该到急诊就诊，通过心电图等常规检查可以轻松诊断是不是心脏支架出了问题。切忌焦虑不安影响正常的休息生活，影响术后恢复。 5、坚持用药，定期门诊复查 患者要坚持药物治疗来降低心脏病发作的风险。包括：阿司匹林或其他抗血小板的药物；血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；β受体阻滞剂；他汀类药物。为了控制冠心病症状，可能还要服用抗心绞痛药物，如硝酸酯类等。 1.支架植入术后的患者，阿司匹林75-100mg，每日一次，长期服用（阿司匹林肠溶片建议空腹服用，非肠溶片建议餐后服用）；氯吡格雷或替格瑞洛与阿司匹林联合应用12个月（具体联用时长，可以根据病情变化随时调整）。这两类药物使用期间，注意有无各种出血倾向，例如皮肤黏膜出血、鼻腔出血、消化道出血等，定期复查血常规、便常规，如有异常及时就医。 2.服用他汀药物期间，注意复查肝肾功、血糖、血脂、心肌酶，如有肌肉疼痛应及时就诊。 3.其他治疗药物应该根据患者是否有合并高血压、糖尿病等疾病决定。总体而言，药物治疗包括针对冠心病的药物和控制合并症的药物。患者需要在术后2-4周，复查血常规、血生化后门诊就诊，根据病情由医生酌情调整药物，并制定下一步随访计划。 支架植入术后，如无症状，12个月后复查冠脉，评估支架通畅情况，并观察其他血管病变进展情况；如有支架植入术前相似症状，或胸部不适症状，及时就诊。 最后跟大家普及一个小常识，也是临床中好多患者朋友常问的问题：支架植入后，病情允许的前提下，可以乘坐飞机，也可以行核磁共振检查。即使是刚完成支架植入，根据病情，需要急诊核磁共振检查，也是安全的。当然支架植入后时间越长，行核磁检查的安全性越高。
王亮 2024-03-04阅读量3017
病请描述：最近，微医君查找文献资料发现，我国尿毒症患者人数已超过一百万，如此庞大的数据，确实该关注一下尿毒症了，一起来看看吧… 什么是尿毒症？ 尿毒症实为慢性肾衰竭，是各种肾脏疾病引起的缓慢进行性肾功能损害，发展到后期即为尿毒症。因此当出现肾脏疾病时需要积极的治疗和预防尿毒症的发生。 尿毒症早期有什么症状？ 浮肿 早期表现为晨起眼睑浮肿，或合并脚踝处浮肿，这个症状很容易被忽略，因为引起浮肿的原因有很多，有的时候身体也会出现生理性的浮肿，但是休息过后就消失了。到晚期，浮肿会加重，甚至引起全身的浮肿。 少尿 肾脏功能的衰减导致尿量比平时减少、次数也相对减少。 消化道疾病 体内毒素的堆积会刺激消化道粘膜，引起食欲下降、口腔溃疡、口臭、恶心呕吐、便秘腹泻甚至是消化道出血的症状。 心脑血管疾病 尿毒症患者因为肾性高血压、体内电解质紊乱、钠水潴留及体内毒素物质的刺激等等原因，导致心脏功能衰竭、心肌损伤、心律失常等。心血管系统的恶性事件往往会是引起患者死亡的直接原因。 呼吸系统表现 体液潴留、酸中毒、心脏功能受损都可以导致呼吸系统出现问题，如气短、肺活量下降、肺水肿、胸膜炎、肺钙化等。 神经系统改变 早期可出现失眠、疲乏、嗜睡、注意力不集中，后期可出现精神异常、说胡话、甚至昏迷等。 血液系统症状 尿毒症患者一般会出现肾性贫血，并且有出血倾向。 运动系统改变 骨性营养不良，一般包括一些纤维囊性骨炎之类的不易被患者察觉的疾病，但有少数的人会出现骨痛、行走不便、骨折等症状可被发现。肌肉的症状表现一般有肌肉的震颤、手足抽搐、痉挛等。 皮肤表象的变化 由于贫血的发生会引起肤色蜡黄，甚至到后期会出现皮肤的发黑，皮肤粗糙、毛发萎黄易断。 尿毒症如何治疗？ 目前尿毒症的治疗主要是以透析为主，用透析来缓解症状，达到短期甚至长期生存的目的，而最根本的解决方法就是肾移植，但是近年来由于肾源的短缺和组织排异问题，肾移植的治疗率仅为少数患者，大部分尿毒症患者的治疗还是以透析为主。 透析又分为血液透析和腹膜透析。其中血液透析就相当于用一个人工肾去帮助身体干活，清除血液中代谢的废物、毒素等等，让身体功能恢复正常。而腹膜透析是将患者自身的腹膜当做透析膜，并给腹腔里注入透析液，将身体里代谢产生的废物、毒素排到至透析液里 两种透析方式比较：血液透析比较专业，要在医院里面进行，价格相对比较高，但是透析时间也相对较短。腹膜透析可以自己在家里进行，价格也稍微能低一些，患者自行在家里操作，但也是有弊端的，那就是可能会引起腹膜的感染。 数据表明大部分透析患者在规律透析的同时，坚持合理饮食和生活，配合药物治疗，都能实现生活自理，甚至重返工作岗位。
健康资讯 2022-11-25阅读量7349
病请描述： 心脏被覆浆膜性心包（脏层和壁层）和外裹纤维性心包，类似于物品的两层内包装和一层外包装。脏层包于心肌的表面，形成心外膜。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维性心包紧密相贴。脏、壁两层浆膜性心包之间的潜在腔隙即心包腔。下图黄色箭头所指为纤维性心包。 正常心包腔内有15-50ml液体起润滑作用。液体增多即是心包积液，积液迅速或积液量达到一定程度，可造成心输出量和回心血量下降而产生临床症状，即心脏压塞。示意图如下。 心包穿刺术是心包疾病的诊断和治疗的重要方法。 适应证：急性心脏压塞或大量心包积液；病因未明的心包积液的诊断；心包腔内注射药物。 禁忌证：有出血倾向或血小板低于50*10^9/L；正在接受抗凝治疗；不能配合者。 基本操作过程如下： 物品准备 心包穿刺包等。 患者取半卧位或卧位。 部位 剑突与左肋弓缘夹角处，或第5或第6肋间心浊音界内2cm左右，或超声定位以确定进针路径。 消毒，铺巾，1%利多卡因局麻。 持针穿刺 剑突下路径，针体指向左肩。心尖部进针，针体指向右肩。负压进针，避开肋骨下缘，待针尖抵抗感突然消失，提示针已穿透心包壁层，同时感到心脏搏动应稍退针，以免划伤心脏。 注意：警惕迷走反射（心动过缓、心脏停搏、低血压等）。首次抽液＜200ml，以后逐渐增至300-500ml。术前仔细阅读影像学资料。术中、术后密切观察生命体征。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-03-21阅读量1.2万
病请描述：帕金森病是一个常见病和多发病，随着老龄化社会的来临，帕金森病患病率在世界范围内正在日益增高。据世界帕金森病协会资料显示，全球现有超过500万帕金森病患者，我国约有200万人患病，其中55岁以上人群患病率高达1%。并且年龄越大患病率越高，75岁以上人群的患病率达到了2.5%以上。据估计，我国每年有近10万人成为新发的帕金森病患者。 作为家属和病人，大家可能也看过帕金森病一些小册子，各种处理条条框框也写得很清楚。但是，但是落实自己，可能会感到很困惑，如何更好来呵护大家往往不知所措。如在饮食上有什么讲究？多锻炼多活动有好处吗？“我应该怎样治疗？”该吃什么药？是不是适合手术？等等。 我想，我们家属和病人非但要知道如何呵护，应该有更高标准，也就是说要“绿色”呵护！我们通常讲环保要“绿色”，家具要“绿色”，实际上，今天讲的帕金森病，更应强调“绿色”呵护，“绿色”处理。我们讲的“绿色”是一种理念，通过各种方法呵护，以最小的副作用和并发症，取得最佳治疗效果。因为帕金森病病人年龄不同、病程不同和症状类型和严重程度不同，治疗方法也完全不同，如果不选择适合自己的药物治疗，眉毛胡子一把抓，很可能反而加重病情进展，出现严重治疗副作用或并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。那么如何做到“绿色”呵护？我想应该做到以下几方面。 一、对疾病的认识 得帕金森病是很不幸的，大家可能也知道，目前所有的内、外科治疗，主要是以控制症状为目的，因为这个病随着时间的推移，病情会加重，目前也没有彻底根治的办法。但是大家也不要悲观，实际上目前真正能够彻底根治的慢性病也不多，就那高血压和糖尿病来说，目前也不能根治。帕金森病进展不快，也不直接导致危及生命。我们临床上也经常看到十几年病史的帕金森病还能基本生活自理。所以只要我们采取合理治疗，可以很好控制症状，缓解病情进展，使病人的生活质量大大提高，融入社会和家庭，享受生活乐趣。 二、均衡饮食 1、食物多样，愉快进餐 2、多吃谷类和蔬菜瓜果 3、经常适量吃奶类和豆类 4、限量吃肉类 5、尽量不吃肥肉、动物内脏 6、多饮水 7、服药半小时后进餐 三、心里呵护 帕金森病患者和家属常有孤独、内疚、失望、悲伤的情绪 1、宽松、和谐的家庭气氛 2、关心同情，鼓励支持，把抗帕金森病作为全家事 3、多问候、多关心、多沟通病人思想，融入家庭，融入社会 4、调动主动性和积极性，多做力所能及的事，增强自信心、责任感和价值观 四、功能锻炼 因疾病不运动，关节就象生锈的螺丝一样被固定，身体素质变得很差，因此日常锻炼对帕金森病患者很重要，散步、体操、朗读、唱歌、游泳、太极拳及任何简单易行的活动均有好处，让各部位的肌肉都动起来，但要注意安全。 五、“绿色”药物治疗 药物治疗也要讲究“绿色”，因为（1）任何帕金森病药物都有明显副作用：消化道症状，幻觉，异动，开关等；（2）帕金森病病人不是吃几个疗程药后症状缓解就可停服，而是如果一旦吃上，需要终身吃药，因此，帕金森病不同于肿瘤病人，早治疗，早根治。一旦吃上，往往终身服用；（3）药物治疗最有效的时间一般只有4～6年，随着吃药时间延长，疗效越来越低，所需要剂量越来越大，到一定程度，会失去疗效。 1、药物治疗时期 早期主要明确诊断为主。帕金森病早期如果症状不重，不影响到工作和生活，可以暂时观察，不吃约，应尽量推迟吃药时期，采取加强功能锻炼的方法。如早期就给予大剂量抗帕金森病药物应用，虽然可以取得满意治疗效果，但很可能加帕金森病进展，使帕金森病药物副作用提早出现。但如果症状明显，就应该及时吃药，以控制症状。因此，过早或过晚服用药物都是错误的。 2、 治疗因年龄而异 有几种原因可以认为年龄是决定何时及如何开始治疗的重要因素。首先，尽管年轻患者的症状可能会较严重，但年轻患者通常比年老患者的疾病过程良性度高，智力状况好。另外，年轻患者常常预期要治疗20余年，所以，为了长期的治疗目的，应避免长期应用左旋多巴的不良反应，加强为避免疾病恶化而进行的神经保护治疗，这是在选择药物治疗时首先要考虑的问题。相反，由于老年病人的年纪都比较大，因而较少考虑进行神经保护以及长期使用左旋多巴的并发症问题。对60岁起病的病人前先用受体激动剂，尽量不用多巴胺济剂，60岁后起病的病人，适当应用多巴胺济剂。 3、 剂量因人而异 患者在服药时遵循下列原则：1、长期服药，不要突然自行停药。2、左旋多巴低剂量和剂量滴定原则，由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用，最大限度改善病人生活能力的前提下，左旋多巴维持量越低越好。也就是常说的细水长流，不求全效。也有很多人就会只注意到“维持量越低越好”而产生误解，不管病情如何，一律美多巴半片，一日三次。甚至有许多患者病情到了晚期仍然是低剂量的左旋多巴。其实在该原则中这个“低剂量”并不是绝对值，而是相对的。如对美多巴而言，在早期可能每天一片半就能很好的控制症状，用三片就没必要。可是到了中晚期，即使是三片美多巴可能都不管用，要用四片方可，这时每天的最小剂量就是四片，而用5片就没必要。这就是所谓的“滴定”方法，一点一地增加，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。对多巴胺受体激动剂的应用也是这样原则择合理药物。有的病人一开始吃药就选择效果最明显的多巴胺济剂，如美多巴和息宁，该类药物效果明显，但可能使副作用提早出现。因此，对年龄较轻的早期病人，应选择多巴胺激动剂，如泰舒达等，该类药物虽然效果欠佳，副作用明显，但可推迟药物副作用出现；对年龄较大的早期病人，可应用多巴类药物。随着病情发展，需要的药物剂量越来越大，因此吃药需要做到“细水长流，不求全效”，即剂量尽可能小，长期规律地服用，能达到80％左右效果即可。 六、“绿色”外科治疗 1、毁损术是一种经济有效的外科治疗方法 有些病人一提到外科手术，就毛骨悚然，其实这是一种对外科治疗认识上的片面。外科治疗也是帕金森病的常规治疗。外科治疗方法有毁损术（细胞刀）、脑起搏器治疗、神经干细胞移植治疗和基因治疗等。帕金森病是由于脑内多巴缺乏，导致脑某些神经核团异常兴奋，从而产生帕金森病症状。毁损术是通过射频热凝方法把脑内异常兴奋的神经核团摧毁，以达到消除症状。但这种损毁是永久性的，不可逆性的。摧毁区域的神经核团又是脑神经中最重要的部分，毁损范围过大或毁损定位不准确，容易造成治疗效果不好或并发症，毁损灶过小或不彻底，症状又很快复发，因此要求临床医生有丰富临床经验。帕金森病往往有双侧肢体症状，毁损术一般只做一侧，就是只解决一侧肢体症状。“细胞刀”有一个固有的风险就是脑出血，这可能会带给病人灾难性的后果。目前研究进展比较多的神经干细胞移植治疗和基因治疗，由于众多的技术难题还远远没有突破，治疗效果不肯定，副作用也难以控制，因此还基本停留在实验室阶段。 1、脑起搏器是较绿色、安全的外科手术 欣慰的是科学家们发明了比毁损术更安全有效的脑起搏器。脑起搏器在医学术语上称“脑深部电刺激系统”（DBS），火柴盒大小的电池连接两根极细的电极。外形及工作原理都与心脏起搏器非常类同。手术仅仅是把直径1.2毫米电极植到脑内神经核团，不需要摧毁神经组织。整个刺激系统均埋在体内，从外表看几乎看不见，也不影响日常工作和生活。它是一种神经刺激的可逆性疗法，对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时手术。不影响今后其他新的方法治疗。刺激参数可通过体外电脑程控，体现了当今“绿色”治疗理念，所以脑起搏器被誉为目前世界上最好的帕金森病外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。目前脑起搏器也用于治疗扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病等疾病。 国内自1999年引入这种治疗方式，截至 2013 年 4 月，中国大陆已经有超过 5，000 名患者接受脑起搏器疗法，手术技术已相当成熟。这种“绿色”的微创手术安全性很高，但也有一定手术风险，主要是颅内出血、感染及皮肤切口愈合不佳等。颅内出血是最严重并发症，幸好这种并发症发生率很低，大概在1％左右。在我们近700例病人手术中，没有发生脑出血，效果也较好。术后早期也可能有嗜睡、低热、恶心、呕吐等，但通常很轻，3~5天消失。刺激也有副作用，包括麻木、头晕、乏力、发音含糊、声音低下及肌肉抽搐等，这些副作用也都较轻，一般可以通过调节刺激参数，缓解或消除。 2、脑起搏器治疗时期 吃药效果不理想，即使药量加大，药物疗效也不满意，症状影响到工作和生活，或药物副作用较大，应考虑用外科治疗。在早期，症状较轻，吃药效果又好，不需要手术；在很晚期，即使手术，效果也不理想。 3、药物和手术治疗关系两者治疗互不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不为了不吃药。因为在中晚期，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短，效果有限，病人大部分时间处于无药性作用状态，而起搏器治疗主要目的是改善病人的无药性作用时的症状，大大提高生活质量，减少吃药剂量。把手术治疗和药物治疗完全对立起来了，十分不可取。 药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是这时症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，病人十分痛苦，吃药也不行，不吃药更不行，这是一部分病人需要借助外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状，于是选择“脑起搏器”或毁损术治疗。 起搏器治疗可以帮助病人延长药物作用的时间，减少异动等药物副反应，并且改善病人在没有药性作用时的症状，提高生活质量。一部分接受手术的病人确实可以减少用药剂量，但减少药量并不是做手术的根本目的。 吃药不代表不需要手术，做手术也不是为了不吃药，药物治疗和脑起搏器治疗是互为补充的关系，并不对立。因此，对中晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着左旋多巴类帕金森药物，一手拿着脑起搏器。 4、并不是所有的帕金森患者都适合接受“脑起搏器”手术，盲目选择手术是很危险的，花一大笔冤枉钱还得不到效果。因此，你需要了解安装脑起搏器的最佳适应征和最佳时期。 那么，那些病人适合安装脑起搏器治疗呢？简单来说，适合做“脑起搏器”手术的患者现在比较公认的标准有三条： （1）典型的帕金森病，对左旋多巴类药物有效或曾经有效。 （2）经过完整的药物治疗后，症状还是无法控制或控制不满意，出现运动障碍合并症，调整药物也无法改善。 （3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩，且没有严重的心肺疾病和出血倾向。 5、脑起搏器治疗不可以根治“帕金森病”帕金森病所有症状 帕金森病是一种发病原因还不大明确的神经进行性变性疾病，目前所有治疗方式都是对症治疗，没有一种可以彻底治愈疾病，包括“脑起搏器”，只能起到长期控制症状的作用。但随着帕金森病基础病情发展，病人总体症状表现还会不可避免的加重。 “脑起搏器”可以全面改善帕金森病的主要症状，但并是所有症状都能达到100％改善，根据很多的临床实践，目前认为“脑起搏器”对静止性震颤和肌僵直症状效果最佳，可以起到立竿见影的效果。对运动迟缓也有明显效果。但对开步困难、“冻结”症状改善非常有限，对严重的姿势不稳基本没有疗效。另一些吃左旋多巴类药物无法改善的症状，如便秘，痴呆及其他植物神经功能症状，脑起搏器治疗也是无效的。通常有这样一个关系，如果病人吃左旋多巴制剂反应较好，脑起搏器治疗效果也比较好，也就是说有药性时症状和没有药性时症状反差愈大，脑起搏器治疗效果也愈好。
胡小吾 2022-03-19阅读量9124
病请描述： 不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。 一、概述 长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38℃以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin，FUO）。热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。 二、发生机制 正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。 三、常见病因 不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。 1. 感染性发热 各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。 2. 非感染性发热 包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。 四、伴随症状 1. 长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。 2. 长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。 3. 长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still病、血清病等。 4. 长期发热伴头痛、昏迷或惊厥：见于中枢神经系统感染，包括乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎以及狼疮脑、脑白塞病等。 5. 长期发热伴咳嗽、胸痛或气急：多见于支气管炎、肺炎、肺结核等肺部感染性疾病，但也要考虑狼疮肺，系统性血管炎等风湿性疾病。 6. 长期发热伴肝脾、淋巴结肿大：可见于血液病（白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等）、传染病（感染性单核细胞增多症、布氏杆菌病等）、恶性肿瘤及风湿性疾病（SLE、成人Still病等）。 7. 长期发热伴出血现象：见于败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病、急性白血病等。 8. 长期发热伴肌痛或肌无力：考虑多发性肌炎、混合性结缔组织病、风湿性多肌痛、甲亢性肌病等。 五、鉴别要点 （一）感染相关性发热 感染中主要为结核病、风湿热、败血症、感染性心内膜炎等，其特点为发热可伴有寒战、畏寒，白细胞计数及中性粒细胞增高，病原及血清学检查可获阳性结果，抗生素治疗有效。 1．伤寒 发病缓，发热呈梯形上升，4-6天后高热稽留，伴有表情淡漠、相对缓脉、腹胀、腹泻等症状。部分患者在第7-10天于胸腹部及背部皮肤可见玫瑰疹，肝脾可轻度肿大。血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，血及骨髓等培养阳性，第三周可采集粪、尿培养。血清肥达氏反应“O”1：80以上、“H”1：160以上有诊断意义，病程中滴度递增者可确诊。 2．结核病 起病隐袭，缓慢进展，多有午后低热、盗汗、乏力、咳嗽、咯血、胸痛、体重下降及月经失调等，主要症状之一可为长期发热，热型为驰张热型或不规则型，体温可高达成39ºC以上，但也可为微热。而在血行播散型肺结核的患者多有高热、寒战等症状。X线对早期诊断，确定病灶部位、性质、范围和决定治疗方案等有重要意义。结核菌素试验阳性是结核感染的表现，但诊断意义是相对的。痰中查到结核菌是诊断肺结核最可靠的方法，常用直接涂片抗酸染色法，24小时浓缩痰集菌、荧光显微镜检查和纤维支气管镜刷检、灌洗可提高检出率，病变处活检对支气管内膜结核有确诊价值。PCR-TB-DNA检测是诊断新途径。 3．败血症 败血症是由致病菌或条件致病菌侵入血液并繁殖引起的全身症状，严重者发生感染性休克及迁徙性病灶，甚至多脏器功能受累或衰竭，病死率较高。临床表现可有寒战、高热，多呈驰张热，关节酸痛，皮疹，肝脾肿大等。外周血白细胞计数明显增多及核左移。血培养及骨髓培养为确诊依据。 （二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。 1．恶性淋巴瘤 以进行性无痛性淋巴结肿大最为典型，肝脾也常肿大，晚期有恶液质、发热及贫血。30%-50%以原因不明的持续发热或周期性发热为主要起病症状，发热后有体重减轻、盗汗、贫血及皮肤瘙痒等。随病情进展可有肝、脾、骨髓等淋巴结以外组织受累并产生相应症状。实验室检查可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸性粒细胞增多，血沉增快及粒细胞碱性磷酸酶增高。骨髓穿刺可发现典型Reed-Sternberg细胞或单个核的类似细胞。淋巴结活检可确诊本病。 2．急性白血病 发病急，疲倦、乏力、发热、贫血、出血及骨痛等。症状亦可能较轻，但进行性加重。常有胸骨压痛，淋巴结、肝、脾肿大。可有皮肤、睾丸或其它部位白血病细胞浸润体征。发热为最常见症状之一，可能为感染引起，初起可仅有低热，如感染不能控制，可出现高热，也可表现为长期发热。根据外周血片和骨髓检查可区分不同类型白血病。 3. 恶性组织细胞增生症 多数起病急骤，高热常为最早出现的症状。热型可为不规则热、弛张热、稽留热及间歇热等。临床表现主要有发热、衰竭、消瘦、贫血、肝脾肿大与出血倾向，少数出现黄疸、淋巴结肿大甚至意识障碍。实验室检查外周血大多呈全血细胞减少，偶可见到异常组织细胞。骨髓像检查是诊断本病的重要依据，可出现数量不等的异常组织细胞，由于骨髓受累非弥漫性，必要时可多部位穿刺检查。 （三）结缔组织病相关性发热 以系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、多发性肌炎、韦格纳肉芽肿、成人斯蒂尔病等多见，
管剑龙 2021-11-01阅读量2.2万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。肝海绵状血管瘤常见于中年患者，可单发，也可多发；左、右肝的发生率大致相等。肿瘤生长缓慢，病程常达数年以上。随着健康查体的普及，很多无症状的小血管瘤得以发现，总体发病率似有升高趋势。怎样确定肝血管瘤，基本的处理原则有哪些呢？[诊断]1、 病史：一般无肝病病史，中年女性多发，病史较长，一般无症状。依部位不同可出现腹胀、腹部包块和肝肿大，或压迫邻近器官而产生相应症状如压迫胆管出现黄疸。2、 体征：随呼吸运动与肝脏相连的腹部肿块，表面光滑，质地柔软或中等硬度，扪之有囊性感，可压缩，偶可于肿瘤处闻及血管杂音。3、 化验检查：巨大血管瘤可合并血管瘤内血栓形成，造成凝血机制障碍，表现为血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少，重者可出现出血倾向以及弥散性血管内凝血。手术风险极大。肿瘤标志物AFP正常。4、 影像学检查：B超示边缘锐利或清晰，后壁回声增强的高回声占位性病灶；增强CT示病灶自周边结节状强化，并随时间延长完全被造影剂充填；MRI对于诊断血管瘤具有较大价值，典型征象为“灯泡征”阳性；核素肝血池扫描有明确充填或过度充填。[治疗]1、小血管瘤（直径小于4cm），不论单发还是多发，若无临床症状，可不做任何处理，定期超声随访。一般不会破裂出血。2、有下列情况时应考虑手术治疗：（1）不能排除恶性病变者；（2）有明显症状者；（3）肿瘤增大速度较快者。3、对单发性肝血管瘤或病变限于肝一叶的血管瘤可施行肝血管瘤剥除术、肝的局部切除、肝叶、肝段、半肝切除等。4、多发性肝血管瘤或病人全身情况差不能耐受肝切除者，且直径小于l5cm者，可行血管瘤捆扎术。5、血管瘤病变十分广泛，已累及大部肝组织或大血管者，可行肝动脉结扎术或肝动脉栓塞术。单纯的血管瘤由于供血血管并不是单一的，所以单纯靠肝动脉插管介入栓塞的方法并不可靠，尤其是介入治疗后容易引起相应肝段的胆管缺血，造成胆管缺血性改变，慢性感染，合并结石，甚至癌变可能。6、不适于上述方法治疗的病人，而又急需要处理的，可试行微波固化治疗、冷冻疗法或注射硬化剂等治疗，这些方法极少应用。
施宝民 2021-07-02阅读量9654
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.0万
病请描述：心脏瓣膜替换手术后的注意事项:1,度过术后早期的休养生活;2,恢复工作或劳动的时间;3,注意预防感染;4,心律失常的防治;5,正确对待心脏杂音;6,手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状;7,可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗;8,下述情况应立即就医复查 (1)度过术后早期的休养生活 手术后的3个月是克服手术创伤、康复体质的重要阶段，您应当精心疗养，认真做到以下几点： ①根据您的体力情况进行适当的室内和室外活动，要量力而行，循序渐进，以不引起心慌气短为度。 ②注意防止感冒，若有不适，应及时就医治疗。 ③不必严格忌食，但应增加营养、增加品种，保证足够的蛋白质和维生素的摄取。有条件者可多吃水果或其它营养补品，不要吃太咸的食物，忌烟酒。 ④要经常保持精神愉快、心情舒畅，可以参加适当的娱乐活动。 ⑤继续按时服用医生所给的各种药物，尤其是华法林，洋地黄制剂等药物，必需严格依据照出院医嘱定期检测INR,同时根据这个结果来调整华法林的使用量。华法林过量的话可能会引起出血，而量不足的话可能会引起瓣膜血栓形成，甚至危及生命。 ⑥术后3个月应到医院进行一次详细的检查，根据检查结果决定今后的疗养方针。 (2)恢复工作或劳动的时间 当您手术后每隔3个月去医院复查时，医生会详细问答您问题的。因为根据您当时的心脏功能、体质情况和工作性质而定。一般说可以按下列步骤恢复工作： ①术后3个月内主要以休养为主，已如前述。 ②术后3-6个月，根据您的心脏功能、体力情况及工作性质可以考虑半天轻工作，半天休息。体力劳动必须循序渐进，由轻到重，开始时先试行几日，若无症状，则可继续胜任;若感劳累或心慌气短则应暂缓，不可勉强。 ③术后6个月后，一般情况下可以考虑恢复全天工作，由轻工作逐步过渡到正常工作，但心脏功能较差者应根据当时医生的嘱咐行事。 (3)注意预防感染 手术后要严格防止任何感染性疾病，因为细菌一旦进入血液就很容易引起心内膜炎，影响人工瓣膜的活动，或因栓子脱落而造成栓塞。因此，平时应尽量避免感染，如皮肤疖肿、外伤感染、牙周炎、感冒、肺炎、肾炎以及胃肠道炎症等等。一旦发生要及时治疗，不可延误。如果感染后虽经积极治疗，但发热长期不退，食欲减退，周身皮肤有散在的出血点，肝脾肿大，心脏杂音性质有所改变则更应警惕，这时必须住院治疗，及时控制感染。 (4)如果您有心律失常怎么办? 当您发现自己的心跳不齐时，应当及时休息并到附近的医院进行检查，请医生给予对症治疗。一般来说，房性早搏对心脏功能的影响较小，要充分休息和服用洋地黄制剂等药物可予控制;室性早搏则应积极治疗尽早控制，其它心律失常也应及时治疗为宜。 凡有心房纤颤的病人，术后3个月可以考虑纠正心房纤颤，一般在心脏功能恢复较好的时候进行。如果您的心房纤颤较顽固，心脏功能较差或已纠颤1-2次未成功，则不要勉强纠颤，以免发生危险，而且效果也差，而应继续服用强心利尿药物，对症治疗。 (5)正确对待心脏杂音。 有时在二尖瓣置换术后，在心脏尖部仍可听到轻度舒张期杂音;在主动脉瓣区可听到轻度收缩期杂音。这些杂音通常是正常现象，大多由于人工瓣膜的瓣环较窄所致，对血液动力学无任何影响。因此，您不必担心。如果您被置换的是机械瓣，有时您可听到心跳时有金属碰撞声音，这也是正常现象，不必担心。 除此之外，如果您或您的医生发现其它杂音或术后早期无杂音，后来发现有新的杂音，则进一步检查或与我院联系，以便分析其性质和原因，决定治疗方针。 (6)手术前的症状术后消失不满意或出现新的症状怎么办? 瓣膜置换术后一般能较明显改善症状，其疗效是肯定的。但是由于瓣膜病是一个复杂的病理过程，加上手术本身的创伤术后早期有时会有一些症状。只要通过您自己的精心疗养和对症治疗后，症状会逐步减轻甚至消失的。有时一些非心脏因素所引起的症状并不是能够全部消除的，这就需要分清原因、分别对待、给予合理治疗。至于突然产生的新症状，应及时与医院联系、检查，寻找原因，分清是否为心脏因素，给予对症治疗。瓣膜失灵是极为罕见的，但是也要警惕，一旦证实则应立即对症治疗并与我院联系。 (7)您可以妊娠分娩或接受其它疾病的手术治疗。 如果您在换瓣术后希望妊娠分娩或又患其它疾病需要手术治疗，这是完全可以的，如拔牙、阑尾炎切除术、人工流产等其它大小手术。但是应注意以下几点： ①术前判定心脏功能级别，认真维护和提高心脏功能，争取在心功能较好的情况下妊娠分娩或实施手术。心功能不良者不能妊娠。 ②麻醉方法要适当，力求麻醉平稳，尽量避免影响心功能。 ③长期抗凝治疗的患者，在手术前暂停抗凝1周，手术前2天可加用维生素K肌肉注射，这期间可服用短效抗凝药物如肝素钙。手术中严密止血，术后24-48小时在无渗血现象仍可继续抗凝治疗。 ④术前、术中及术后均应使用抗生素，防止感染。 (8)在下述情况应立即就医复查： ①身体任何部位有感染时。 ②不明原因的发热时。 ③有明显心慌气短，并出现浮肿。 ④咳泡沫血痰时。 ⑤巩膜及全身皮肤出现黄疸时。 ⑥皮下出血、血尿等出血倾向时。 ⑦发生新的心律不齐时。 ⑧突然晕厥、偏瘫或下肢疼痛、发凉、苍白现象发生时。
赵飞 2020-07-22阅读量9884
病请描述：帕金森病是一个常见病和多发病，随着老龄化社会的来临，帕金森病患病率在世界范围内正在日益增高。据世界帕金森病协会资料显示，全球现有超过500万帕金森病患者，我国约有200万人患病，其中55岁以上人群患病率高达1%。并且年龄越大患病率越高，75岁以上人群的患病率达到了2.5%以上。据估计，我国每年有近10万人成为新发的帕金森病患者。 作为家属和病人，大家可能也看过帕金森病一些小册子，各种处理条条框框也写得很清楚。但是，但是落实自己，可能会感到很困惑，如何更好来呵护大家往往不知所措。如在饮食上有什么讲究？多锻炼多活动有好处吗？“我应该怎样治疗？”该吃什么药？是不是适合手术？等等。 我想，我们家属和病人非但要知道如何呵护，应该有更高标准，也就是说要“绿色”呵护！我们通常讲环保要“绿色”，家具要“绿色”，实际上，今天讲的帕金森病，更应强调“绿色”呵护，“绿色”处理。我们讲的“绿色”是一种理念，通过各种方法呵护，以最小的副作用和并发症，取得最佳治疗效果。因为帕金森病病人年龄不同、病程不同和症状类型和严重程度不同，治疗方法也完全不同，如果不选择适合自己的药物治疗，眉毛胡子一把抓，很可能反而加重病情进展，出现严重治疗副作用或并发症，给家庭和社会带来沉重的负担。那么如何做到“绿色”呵护？我想应该做到以下几方面。 一、对疾病的认识 得帕金森病是很不幸的，大家可能也知道，目前所有的内、外科治疗，主要是以控制症状为目的，因为这个病随着时间的推移，病情会加重，目前也没有彻底根治的办法。但是大家也不要悲观，实际上目前真正能够彻底根治的慢性病也不多，就那高血压和糖尿病来说，目前也不能根治。帕金森病进展不快，也不直接导致危及生命。我们临床上也经常看到十几年病史的帕金森病还能基本生活自理。所以只要我们采取合理治疗，可以很好控制症状，缓解病情进展，使病人的生活质量大大提高，融入社会和家庭，享受生活乐趣。 二、均衡饮食 1、食物多样，愉快进餐 2、多吃谷类和蔬菜瓜果 3、经常适量吃奶类和豆类 4、限量吃肉类 5、尽量不吃肥肉、动物内脏 6、多饮水 7、服药半小时后进餐 三、心里呵护 帕金森病患者和家属常有孤独、内疚、失望、悲伤的情绪 1、宽松、和谐的家庭气氛 2、关心同情，鼓励支持，把抗帕金森病作为全家事 3、多问候、多关心、多沟通病人思想，融入家庭，融入社会 4、调动主动性和积极性，多做力所能及的事，增强自信心、责任感和价值观 四、功能锻炼 因疾病不运动，关节就象生锈的螺丝一样被固定，身体素质变得很差，因此日常锻炼对帕金森病患者很重要，散步、体操、朗读、唱歌、游泳、太极拳及任何简单易行的活动均有好处，让各部位的肌肉都动起来，但要注意安全。 五、“绿色”药物治疗 药物治疗也要讲究“绿色”，因为（1）任何帕金森病药物都有明显副作用：消化道症状，幻觉，异动，开关等；（2）帕金森病病人不是吃几个疗程药后症状缓解就可停服，而是如果一旦吃上，需要终身吃药，因此，帕金森病不同于肿瘤病人，早治疗，早根治。一旦吃上，往往终身服用；（3）药物治疗最有效的时间一般只有4～6年，随着吃药时间延长，疗效越来越低，所需要剂量越来越大，到一定程度，会失去疗效。 1、药物治疗时期 早期主要明确诊断为主。帕金森病早期如果症状不重，不影响到工作和生活，可以暂时观察，不吃约，应尽量推迟吃药时期，采取加强功能锻炼的方法。如早期就给予大剂量抗帕金森病药物应用，虽然可以取得满意治疗效果，但很可能加帕金森病进展，使帕金森病药物副作用提早出现。但如果症状明显，就应该及时吃药，以控制症状。因此，过早或过晚服用药物都是错误的。 2、 治疗因年龄而异 有几种原因可以认为年龄是决定何时及如何开始治疗的重要因素。首先，尽管年轻患者的症状可能会较严重，但年轻患者通常比年老患者的疾病过程良性度高，智力状况好。另外，年轻患者常常预期要治疗20余年，所以，为了长期的治疗目的，应避免长期应用左旋多巴的不良反应，加强为避免疾病恶化而进行的神经保护治疗，这是在选择药物治疗时首先要考虑的问题。相反，由于老年病人的年纪都比较大，因而较少考虑进行神经保护以及长期使用左旋多巴的并发症问题。对60岁起病的病人前先用受体激动剂，尽量不用多巴胺济剂，60岁后起病的病人，适当应用多巴胺济剂。 3、 剂量因人而异 患者在服药时遵循下列原则：1、长期服药，不要突然自行停药。2、左旋多巴低剂量和剂量滴定原则，由于左旋多巴并不是针对病因治疗的药物，而是一种改善症状的替代性治疗，并且可能带来副作用，所以主张在以最小的副作用，最大限度改善病人生活能力的前提下，左旋多巴维持量越低越好。也就是常说的细水长流，不求全效。也有很多人就会只注意到“维持量越低越好”而产生误解，不管病情如何，一律美多巴半片，一日三次。甚至有许多患者病情到了晚期仍然是低剂量的左旋多巴。其实在该原则中这个“低剂量”并不是绝对值，而是相对的。如对美多巴而言，在早期可能每天一片半就能很好的控制症状，用三片就没必要。可是到了中晚期，即使是三片美多巴可能都不管用，要用四片方可，这时每天的最小剂量就是四片，而用5片就没必要。这就是所谓的“滴定”方法，一点一地增加，增加到症状有明显改善，却又没有明显副作用的剂量时为止。对多巴胺受体激动剂的应用也是这样原则择合理药物。有的病人一开始吃药就选择效果最明显的多巴胺济剂，如美多巴和息宁，该类药物效果明显，但可能使副作用提早出现。因此，对年龄较轻的早期病人，应选择多巴胺激动剂，如泰舒达等，该类药物虽然效果欠佳，副作用明显，但可推迟药物副作用出现；对年龄较大的早期病人，可应用多巴类药物。随着病情发展，需要的药物剂量越来越大，因此吃药需要做到“细水长流，不求全效”，即剂量尽可能小，长期规律地服用，能达到80％左右效果即可。 六、“绿色”外科治疗 1、毁损术是一种经济有效的外科治疗方法 有些病人一提到外科手术，就毛骨悚然，其实这是一种对外科治疗认识上的片面。外科治疗也是帕金森病的常规治疗。外科治疗方法有毁损术（细胞刀）、脑起搏器治疗、神经干细胞移植治疗和基因治疗等。帕金森病是由于脑内多巴缺乏，导致脑某些神经核团异常兴奋，从而产生帕金森病症状。毁损术是通过射频热凝方法把脑内异常兴奋的神经核团摧毁，以达到消除症状。但这种损毁是永久性的，不可逆性的。摧毁区域的神经核团又是脑神经中最重要的部分，毁损范围过大或毁损定位不准确，容易造成治疗效果不好或并发症，毁损灶过小或不彻底，症状又很快复发，因此要求临床医生有丰富临床经验。帕金森病往往有双侧肢体症状，毁损术一般只做一侧，就是只解决一侧肢体症状。“细胞刀”有一个固有的风险就是脑出血，这可能会带给病人灾难性的后果。目前研究进展比较多的神经干细胞移植治疗和基因治疗，由于众多的技术难题还远远没有突破，治疗效果不肯定，副作用也难以控制，因此还基本停留在实验室阶段。 1、脑起搏器是较绿色、安全的外科手术 欣慰的是科学家们发明了比毁损术更安全有效的脑起搏器。脑起搏器在医学术语上称“脑深部电刺激系统”（DBS），火柴盒大小的电池连接两根极细的电极。外形及工作原理都与心脏起搏器非常类同。手术仅仅是把直径1.2毫米电极植到脑内神经核团，不需要摧毁神经组织。整个刺激系统均埋在体内，从外表看几乎看不见，也不影响日常工作和生活。它是一种神经刺激的可逆性疗法，对双侧症状的帕金森病病人可双侧同时手术。不影响今后其他新的方法治疗。刺激参数可通过体外电脑程控，体现了当今“绿色”治疗理念，所以脑起搏器被誉为目前世界上最好的帕金森病外科治疗方法，也是近三、四十年来帕金森病治疗的最大进展。目前脑起搏器也用于治疗扭转痉挛、痉挛性斜颈、舞蹈病等疾病。 国内自1999年引入这种治疗方式，截至 2013 年 4 月，中国大陆已经有超过 5，000 名患者接受脑起搏器疗法，手术技术已相当成熟。这种“绿色”的微创手术安全性很高，但也有一定手术风险，主要是颅内出血、感染及皮肤切口愈合不佳等。颅内出血是最严重并发症，幸好这种并发症发生率很低，大概在1％左右。在我们近700例病人手术中，没有发生脑出血，效果也较好。术后早期也可能有嗜睡、低热、恶心、呕吐等，但通常很轻，3~5天消失。刺激也有副作用，包括麻木、头晕、乏力、发音含糊、声音低下及肌肉抽搐等，这些副作用也都较轻，一般可以通过调节刺激参数，缓解或消除。 2、脑起搏器治疗时期 吃药效果不理想，即使药量加大，药物疗效也不满意，症状影响到工作和生活，或药物副作用较大，应考虑用外科治疗。在早期，症状较轻，吃药效果又好，不需要手术；在很晚期，即使手术，效果也不理想。 3、药物和手术治疗关系两者治疗互不对立，吃药不是为了不手术，手术也并不为了不吃药。因为在中晚期，即使加大药物剂量，疗效持续时间也很短，效果有限，病人大部分时间处于无药性作用状态，而起搏器治疗主要目的是改善病人的无药性作用时的症状，大大提高生活质量，减少吃药剂量。把手术治疗和药物治疗完全对立起来了，十分不可取。 药物治疗是帕金森病的最基本治疗，早期对症状缓解和控制非常有效，即使是病情发展到中晚期，药物疗效减退的阶段，药物仍然发挥着不可替代的作用。只是这时症状愈来愈重，药物疗效和毒副作用的矛盾越来越突出，病人十分痛苦，吃药也不行，不吃药更不行，这是一部分病人需要借助外科手段消除神经核团异常兴奋，解除症状，于是选择“脑起搏器”或毁损术治疗。 起搏器治疗可以帮助病人延长药物作用的时间，减少异动等药物副反应，并且改善病人在没有药性作用时的症状，提高生活质量。一部分接受手术的病人确实可以减少用药剂量，但减少药量并不是做手术的根本目的。 吃药不代表不需要手术，做手术也不是为了不吃药，药物治疗和脑起搏器治疗是互为补充的关系，并不对立。因此，对中晚期帕金森病病人最佳的治疗手段应是“一手拿着左旋多巴类帕金森药物，一手拿着脑起搏器。 4、并不是所有的帕金森患者都适合接受“脑起搏器”手术，盲目选择手术是很危险的，花一大笔冤枉钱还得不到效果。因此，你需要了解安装脑起搏器的最佳适应征和最佳时期。 那么，那些病人适合安装脑起搏器治疗呢？简单来说，适合做“脑起搏器”手术的患者现在比较公认的标准有三条： （1）典型的帕金森病，对左旋多巴类药物有效或曾经有效。 （2）经过完整的药物治疗后，症状还是无法控制或控制不满意，出现运动障碍合并症，调整药物也无法改善。 （3）没有严重的认知和精神障碍以及脑萎缩，且没有严重的心肺疾病和出血倾向。 5、脑起搏器治疗不可以根治“帕金森病”帕金森病所有症状 帕金森病是一种发病原因还不大明确的神经进行性变性疾病，目前所有治疗方式都是对症治疗，没有一种可以彻底治愈疾病，包括“脑起搏器”，只能起到长期控制症状的作用。但随着帕金森病基础病情发展，病人总体症状表现还会不可避免的加重。 “脑起搏器”可以全面改善帕金森病的主要症状，但并是所有症状都能达到100％改善，根据很多的临床实践，目前认为“脑起搏器”对静止性震颤和肌僵直症状效果最佳，可以起到立竿见影的效果。对运动迟缓也有明显效果。但对开步困难、“冻结”症状改善非常有限，对严重的姿势不稳基本没有疗效。另一些吃左旋多巴类药物无法改善的症状，如便秘，痴呆及其他植物神经功能症状，脑起搏器治疗也是无效的。通常有这样一个关系，如果病人吃左旋多巴制剂反应较好，脑起搏器治疗效果也比较好，也就是说有药性时症状和没有药性时症状反差愈大，脑起搏器治疗效果也愈好。
胡小吾 2020-03-25阅读量9084
病请描述：泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核，结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能： 1）有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者； 2）青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状； 3）逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者； 4）尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者； 5）有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者； 6）体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现： 1）中青年患者反复出现无症状血尿； 2）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻； 3）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4）仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。 2.鉴别诊断 （1）泌尿系统慢性非特异性感染 慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%，多为大肠埃希杆菌感染，尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 （2）尿道综合征：女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。 （3）泌尿系结石：血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象，多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 （4）泌尿系肿瘤：常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 （5）慢性肾炎：有时肾结核被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有高血压，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。 1.全身治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗：诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1）异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。 2）利福平(Rifampicipicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。 3）乙胺丁醇(Ethambutol)：早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2～6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。 4）吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。 配伍方案: 异烟肼300mg/d；利福平＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4个月，总疗程半年。 异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B<sub>6</sub> 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。 抗结核药物停药标准： 1）排尿紊乱症状完全消失。 2）全身症状明显改善，血沉、体温正常。 3）反复多次尿常规检查正常。 4）长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5）尿结核杆菌培养阴性。 6）静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7）无其他全身结核病灶。 （3）手术治疗 抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2～3周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。 1）肾切除术： 适应证：-肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变； - 一侧肾结核并发持续严重出血； - 肾结核合并难以控制的肾性高血压； - 结核性脓肾、特别是合并继发感染； - 无功能的钙化肾； - 结核菌耐药，药物治疗效果不佳； - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。 禁忌证： - 双肾严重结核，合并氮质血症； - 存在严重出血倾向； - 合并泌尿生殖系外活动性结核； - 全身情况不良，严重贫血者。 2）肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进；钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3）肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。 4）整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5）输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J管”行内引流，保留4～6周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万