病请描述：泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核，结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。如侵入肾脏的结核分枝杆菌数量多、毒性强、机体抵抗力低下，则可侵入肾髓质及肾乳头，产生临床症状，此时称为临床肾结核。 1.诊断 遇有下列情况应想到肾结核的可能： 1）有慢性膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛，而尿内又有蛋白和红、白细胞者； 2）青年男性患者表现为慢性膀胱刺激症状； 3）逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，经抗感染治疗无效者； 4）尿液呈酸性，有脓细胞而普通培养无细菌生长者； 5）有肺结核或其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白，镜检有红细胞者； 6）体检发现前列腺缩小、变硬，表面高低不平，附睾、精囊硬节或输精管增粗，阴囊有慢性窦道者。 以上为肾结核的常见表现，但有相当一部分不典型病例可能没有上述表现，这类不典型病例往往从临床表现及一般化验检查中不易作出诊断，但却具有以下某种特征性表现： 1）中青年患者反复出现无症状血尿； 2）仅有轻微腰痛而无膀胱刺激症状，静脉肾盂造影(IVU)显示不明原因之一侧输尿管下端梗阻； 3）无症状而偶然体检IVU显示一侧肾脏不显影； 4）仅有顽固性尿频而无其他明确原因。 上述表现对肾结核的诊断有很大帮助，然而尚需作进一步全面系统的检查，以确定诊断。 2.鉴别诊断 （1）泌尿系统慢性非特异性感染 慢性肾盂肾炎引起的非特异性膀胱炎有较长期的膀胱刺激症状，无进行性加重，可有发热、腰痛等急性肾盂肾炎发作史。慢性膀胱炎可反复发作，时轻时重，血尿常与膀胱刺激症状同时发生。而肾结核引起的膀胱炎以尿频开始，逐渐加剧，无发作性加重，血尿多在膀胱刺激症状一段时间后出现。结核性膀胱炎合并非特异性感染约占20%，多为大肠埃希杆菌感染，尿液培养可发现致病菌。慢性膀胱炎一般不是独立疾病，常有诱因存在，应行全面检查以排除肿瘤、结石、先天畸形等。 （2）尿道综合征：女性经常突然发作的尿频、尿急、尿痛等症状，时好时犯。发病时尿常规检查呈阴性。因而有膀胱刺激症状女性患者发病时应行尿常规检查以除外本症。外阴检查常可发现有处女膜伞或尿道口与阴道口间距较近，且无白带过多或阴道炎现象。 （3）泌尿系结石：血尿多为运动后全程血尿、血量不多、鲜有血块。肾结石静止时仅有肾区疼痛，发作时可引起肾绞痛。膀胱结石亦可引起长期、慢性膀胱刺激症状，尿常规有红、白细胞，但常有尿流中断、排尿后下腹疼痛加重等现象，多发生于男性小儿或老年患者。结合B超、X线检查可作出鉴别诊断。 （4）泌尿系肿瘤：常以无痛、间歇性肉眼血尿为主要症状，膀胱肿瘤合并感染或晚期者可有尿频和排尿困难而与肾结核相似，但肿瘤发病年龄多在40岁以上，血尿量较大并多有血块，可行B超、CT和膀胱镜检以确诊。 （5）慢性肾炎：有时肾结核被误诊为肾炎，后者其实并无膀胱刺激症状，多有高血压，尿常规中有大量蛋白而仅有少量红、白细胞，颗粒或白细胞管型。 3.治疗 临床肾结核是一种慢性进行性疾患，不治疗难以自愈，由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。 泌尿系结核应以药物治疗为主，抗结核药物不仅使早期肾结核病变获得痊愈，还可使一些患者缩小了手术治疗范围。肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。 1.全身治疗：包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。 2.药物治疗：诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，但应切忌以下两点：①无任何诊断依据，随意试验性用药。②确诊为肾结核患者，不严格按照治疗方案用药，从而诱导结核杆菌产生耐药性，给进一步治疗带来困难。国内外数十年来采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸联合治疗，疗程2年，结核菌转阴率达96%。但对氨基水杨酸对胃肠道刺激性较大，长期应用链霉素则对听神经有一定的毒性，使患者常常不能长期坚持用药，或不规则用药而达不到治疗效果。1966年利福平问世后，发现它有快速杀灭结核菌的作用。1972年后应用利福平、异烟肼、吡嗪酰胺短程化疗方案，使结核病疗程缩短而疗效维持。有学者应用利福平和异烟肼治疗肾结核6～8个月后肾切除病理标本，发现组织内结核菌被全部杀死，空洞愈合，肾实质可予保留。利福平，异烟肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺现已取代原先药物成为一线抗结核药物。 常用抗结核药物: 1）异烟肼(isoniazid)：对结核杆菌有较强的抑制和杀灭作用，能杀灭细胞内外生长旺盛的结核杆菌，对生长缓慢和间歇繁殖的细菌效果较差。特点为疗效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用为周围神经炎和肝炎。异烟肼的结构与维生素B6相似，可使体内维生素B6贮存减少。神经炎的发生与药物剂量有关，长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6。肝炎常见于老年人及乙酰化低患者，长期服用异烟肼可使血清转氨酶升高，应定期检查肝功能，如转氨酶明显升高应停药，停药后转氨酶一般可恢复正常。 2）利福平(Rifampicipicin)：对繁殖期结核杆菌作用最强，对静止期结核杆菌亦有杀灭作用，但所需浓度较大。利福平还能穿透细胞膜进入巨噬细胞，对其中的结核杆菌有杀伤作用，是全效杀菌药。副作用较轻，主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。肝毒性主要表现为转氨酶升高，肝脏肿大和黄疸。早期无症状性转氨酶升高一般可自行恢复正常而无需停药。应当指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出现肝毒性；利福平与异烟肼合用后肝功能异常者增多，应密切观察。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。皮肤症候群多发生在用药早期，于服药后2～3h出现，以面部最为常见，皮肤红、痒，眼部发红，若持续发作可行脱敏治疗。 3）乙胺丁醇(Ethambutol)：早期认为乙胺丁醇为抑菌药，近期发现其有杀菌作用，在中性环境下作用最强。与其他抗结核药无交叉耐药性，临床上可用于对链霉素或异烟肼产生耐药性的患者。与利福平和异烟肼合用可增强疗效并延缓耐药性产生。口服常量不良反应较少且轻微。最主要为视神经毒性，表现为视觉敏度减退及色觉丧失，多在用药后2～6个月内出现，发生率与剂量有关。视觉功能改变一般可不停药，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。 4）吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：对牛型结核杆菌及非典型结核杆菌一般无抗菌作用，但对人型结核菌有抑制和杀灭作用，酸性环境有利于其发挥作用。巨噬细胞内pH值低，细菌生长缓慢，其他抗结核药难以杀灭结核菌，是结核病复发的根源，但吡嗪酰胺可对巨噬细胞内酸性环境中的结核杆菌具有特殊的杀灭作用。单独用药易产生耐药性，需与异烟肼或利福平合用。主要副作用为肝损害，但每天用量低于2g时肝毒性少见。治疗期中应定期检查肝功能，发现肝大、肝区痛、转氨酶升高应停药观察，一般可逐渐恢复正常，损害较严重者需及早应用肾上腺皮质激素。此外，吡嗪酰胺的代谢产物可与尿酸竞争而抑制后者的排泄，可使体内尿酸积聚，引起关节疼痛。 配伍方案: 异烟肼300mg/d；利福平＜50kg者300mg/d，＞50kg者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg·d)；或＜50kg者1.5g/d，＞50kg者2g/d。2个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4个月，总疗程半年。 异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1年以上。 为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B<sub>6</sub> 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周检查视野1次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9个月仍不能控制者应考虑外科治疗。 抗结核药物停药标准： 1）排尿紊乱症状完全消失。 2）全身症状明显改善，血沉、体温正常。 3）反复多次尿常规检查正常。 4）长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。 5）尿结核杆菌培养阴性。 6）静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。 7）无其他全身结核病灶。 （3）手术治疗 抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。术前需应用抗结核药2～3周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4周。 1）肾切除术： 适应证：-肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变； - 一侧肾结核并发持续严重出血； - 肾结核合并难以控制的肾性高血压； - 结核性脓肾、特别是合并继发感染； - 无功能的钙化肾； - 结核菌耐药，药物治疗效果不佳； - 肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。 肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。 进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。 若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。 禁忌证： - 双肾严重结核，合并氮质血症； - 存在严重出血倾向； - 合并泌尿生殖系外活动性结核； - 全身情况不良，严重贫血者。 2）肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。 局限性钙化病灶经6周药物治疗无明显改进；钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。 3）肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X线或B超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。 4）整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。 5）输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J管”行内引流，保留4～6周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap法)重建10cm以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。
吴玉伟 2020-03-20阅读量1.1万
病请描述：支气管镜检查的目的是为了获取病理细胞学标本；其次可以判断肿瘤在气管、支气管腔内的生长范围，以帮助确定是否可以手术或者是否需要局部放疗；第三，对于有咯血的患者，还可以观察气管或者支气管腔内哪里有出血的部位，如果出血量多，还可以进行局部止血治疗。最后，可以通过纤维或者电子支气管检查鉴别诊断肺部疾病，以进一步排除结核等。当然，并不是所有支气管疾病患者都适合进行支气管镜检查，这项检查也有一些禁忌证，包括低氧血症及高碳酸血症、肺功能极度低下、心血管功能或血流动力不稳定，如低血压、高血压、心绞痛未控制、近期(3〜6个月）急性心肌梗死、严重心律失常、哮喘发作，一般情况极度衰竭、活动性大咯血、不能纠正的出血倾向、严重的上腔静脉综合征、主动脉瘤患者、气管部分狭窄，估计纤维支气管镜不能通过，可导致严重的通气障碍、尿毒症、血尿素氮高于30mg/dl、血肌酐高于3mg/dl(活检时可发生严重的出血）、严重的肺动脉高压(活检时可发生严重的出血）。因此，对于上述患者，在就诊时一定要告诉接诊的医生这些疾病病史，以便医生做出合理的判断，采取更安全的措施进行检查以明确诊断
李建雄 2019-10-26阅读量8806
病请描述： 1、 埋线疗法，多用于治疗肥胖症、便秘以及其它慢性疾病。治疗间隔及疗程根据病情以及所选部位对线的吸收程度而定，一般间隔10—15天一次，1—5次为一疗程。 2、 患者精神紧张、大汗、劳累、饥饿或有出血倾向者慎用埋线疗法。女性患者于月经期一般不作埋线（亦可视具体情况而定）。 3、 埋线处24小时内勿接触水，保持干燥。 4、 在埋线后1-5天内，由于损伤及线的刺激，埋线局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应，少数病人反应较重，伤口处有少量渗出液，此为正常现象，一般不需要处理。若渗出液较多，可按疖肿化脓处理，进行局部的排脓、消毒、换药，直至愈合。 5、 局部出现血肿一般先予以冷敷止血，再行热敷消瘀。 6、 少数病人可有全身反应，表现为埋线后4-24小时内体温上升，一般约在38℃左右，局部无感染现象，持续2-4天后体温可恢复正常。期间注意休息，多喝开水。如有高温不退，即请就医。 7、 因个人体质差异有别，不同患者对线的吸收时间不同。对于吸收较慢的患者，皮下可出现硬块、结节等。 8、 个别患者对羊肠线有过敏现象。（有时可表现为初次治疗并无过敏反应，但予下次治疗时出现过敏现象。）如病人对线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应较为严重，甚至切口处脂肪液化，线体溢出，可适当作抗过敏处理，必要时切开取线。
倪卫民 2019-03-26阅读量8821
病请描述：近年来，肥胖的危害越来越受患者的关注。我们科室自2008年成立了针灸治疗肥胖专科以来，患者络绎不绝，我们采用电针、穴位埋线和耳针等方法治疗肥胖。尤其是穴位埋线的方法备受亲睐，埋线减肥是针灸减肥的延伸和发展，是改良式针灸。它是改良的注射针具将可吸收羊肠线植入相应的穴位，通过线体对穴位产生持续有效的刺激作用，线在体内15天左右自然被溶解吸收，来达到减肥的目的。此法15天埋线1次，免除了肥胖患者每天或者隔天“针”一次的麻烦，非常受是繁忙现代人得欢迎。 在临床中总有患者询问有关穴位埋线减肥的问题，在这里就一些患者的问题集中做一说明： （1）我们针灸科没有埋线减肥专科，只有针灸治疗肥胖专科，埋线只是针灸治疗中的一种方法。针灸治疗肥胖专科的门诊我们周一到周六全天每天都有，如需就诊需要挂号针灸治疗肥胖专科。我们科室的医生都受过严格的训练，操作没有特殊性，不存在专家和年轻医师的操作上的差异，所以每个医生的水平都一样的。 （2）埋线疗法并非人人适用。孕妇，皮肤病、传染病患者，血液病，有出血倾向者，以及月经期，体质非常虚弱者，易过敏者等不宜采用。 （3）埋线后注意什么。埋线当日局部禁止沾水，次日可以正常洗浴，不影响正常生活。埋线后注意防寒保暖，预防感冒，生活规律。埋线后的几天内尽量不吃辛辣刺激食物以及海鲜等易过敏的食物。 （4）埋线后为什么有些部位有酸胀，甚至并出现青紫和硬结。埋线后局部出现酸、麻、胀痛的感觉是正常现象，这是局部穴位的针感反应。有些部位局部出现青紫，微肿是因为针尖碰到局部皮下的毛细血管，这是针刺的常见现象，一般一周左右能缓解，不影响疗效。局部有硬结是因为局部脂肪较浅薄，线体进入皮下后不能马上被吸收而是先被周围组织包裹后再逐渐吸收，这个也不影响疗效，只是可能吸收的时间会长，个别的穴位硬结可能1-3个月才能吸收完，但不影响疗效。自己可以进行局部热敷促进吸收，一定注意不要烫伤。 （5）埋线后如何进行饮食。我们不要求患者严格控制饮食，但要适度控制。以高蛋白、低脂肪、低碳水化合物为主。以细粮该食粗粮、豆制品以及富含粗纤维的蔬菜，水果，每日的热卡控制在2000Ka左右。不要吃肥肉、甜食、零食、动物内脏、油炸类的高脂肪、高胆固醇、高热量食品。一定不能吃夜宵。控制晚餐的量，晚餐应该是一天三餐中食用量最少的，因为下午4点以后机体代谢速度显著下降，对蛋白质的代谢也会下降，所以以蔬菜为主，尽快不吃荤，少吃碳水化合物。而要保证早餐和午餐，做到早餐必吃，适度服用碳水化合物以增加机体一天的代谢速度。平时尽量做到不饿不吃。 （6）埋线后如何运动。配合运动，效果更显著，运动以有氧运动为主，增加卡路里的消耗，运动量在自己能承受的情况下，适当增加，并持之以恒。最好进行快走、慢跑、游泳、打球、健美操、跳绳等运动，每周至少3-4次，每次应该持续40min以上，因为持续运动半小时才开始燃烧脂肪。 （7）对于有些极少数患者由于体质的问题，会对羊肠线产生排异反应，而线体不宜吸收的现象。这和患者体质有关，也和羊肠线材料有关，如果严格无菌操作，和治疗过程没有关系。因为我们目前使用的材料是经辂盐处理后的，这种材料增强机体的抗吸收能力，其强度在植入体内后14-21天完全丧失，因此刺激穴位时间较长，而线体中含有的蛋白正是对一些过敏体质产生排异反应的物质。很难预测是否不会产生排异反应，极少数人如果出现这种情况，及时和我们联系，指导帮助您进行一些后续处理。
徐世芬 2019-02-23阅读量8408
病请描述： 尿毒症的危害有哪些？ 尿毒症是是肾脏纤维化发展末期，是肾脏纤维化的瘢痕形成期。肾脏纤维化的不可逆期。肾脏纤维化是在肾脏损伤早期启动的，所以凡是肾脏疾病都要引起高度重视，及时规范治疗，以防止尿毒症的发生。尿毒症被称为肾病中的“癌症”，可加其危害性有多大，提起尿毒症，大家往往都十分的恐惧，那么，尿毒症是一种什么病？危害性有哪些呢？ 急性或慢性肾功能不全发展到严重阶段时，由于代谢物蓄积和水、电解质、酸碱平衡紊乱以致内分泌功能失调而引起机体出现的一系列自体中毒性症状称之为尿毒症。尿毒症严重危害着人类健康，如果救治不及时，产生的某些并发症可导致患者的直接死亡。 胃肠道表现：最早出现和最突出的症状，表现为食欲不振、口中有尿味和恶心、呕吐。血液系统表现：贫血、出血倾向。精神、神经表现：疲乏、失眠、注意力不集中。 心血管系统的表现：心血管疾病是其常见的死因。可见高血压、心力衰竭、动脉粥样硬化和心包炎。内分泌失调：血浆肾素可以正常或升高、骨化三醇降低、红细胞生成素降低。呼吸系统表现：酸中毒是呼吸深而长。体液过多可引起肺水肿。尿毒症毒素可引起尿毒症肺炎。 易于并发感染：尿毒症患者易并发感染，以肺部感染最常见，发热不明显，其易于感染与机体免疫功能低下、白细胞功能异常有关。代谢及其他：体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸症、脂代谢异常。 因此，一旦发现尿毒症要积极有效的进行治疗，不要等到病情加重了再去治疗，同时还要注意饮食与保健的辅助作用。尿毒症患者要保持积极向上的精神，树立战胜疾病的勇气！
陶晓阳 2018-08-25阅读量1.0万
病请描述：ERCP在肝胆管结石中的应用 十二指肠镜技术的内容主要包括：诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(EST)、内镜胆道引流术(EBD)、内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经内镜胰管引流术(ERPD)和相应的内镜内瘘术等。 肝外胆管结石以往对总胆管结石的治疗方法为开腹胆总管切开取石，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长。不仅如此，单纯外科手术不能保证取净结石，导致结石残留，致使再次手术，再次残留，反复发作，反复手术，成为胆道外科的又一难题。ERCP技术的问世为胆总管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径，它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出，术后即刻下地活动。胆总管结石患者绝大多数可经EST技术治疗已为临床证实。该方法为胆道内镜微创的典型代表，已可以代替某些胆道外科手术，给胆道外科带来巨大进步。EST主要适用于原发或继发性胆总管结石和胆道术后胆总管残余结石，对胆总管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显；由于内镜下各种碎石技术的应用，结石大小已基本不受限制。经ERCP证实胆总管末端狭窄段过长(>3cm)者，切开后不能完全解除狭窄，无法取出结石者不用此法；有严重出血倾向者应慎用此法。 EST技术在内镜治疗领域是一项复杂的技术，已日臻成熟，对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一，发生率为3％～17％。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的病死率，但只要熟练掌握操作技术，耐心细致，精益求精，即可降低合并症的发生率。出血乃是最常见的合并症，多为少量渗血；大量出血者极为少见。用凝切混合电流，切开速度不宜过快，电凝充分、选择合适的电流指数可以减少出血情况。切开长度的选择应根据乳头大小、形态、憩室位置及结石大小而定，切不可一味追求绝对长度，切开长度不应超过乳头与十二指肠壁交界处，此点极为重要，只要遵循这一原则即可避免造成穿孔。对未能取净结石者留置鼻胆管引流或塑料支架内引流，可大大降低胆管炎及胰腺炎的发生率。对EST术中出现的大出血，或术后形成的化脓性胆管炎、胰腺炎，该手术时应及时果断，不能延误。 对胆道术后仍保留T管的胆总管残余结石或肝内胆管结石应待术后4~6周采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术，应避免采取ERCP/EST取石，这是因为：①胆道镜可直 视胆管，明确病变和更细小的残石，较T管造影和ERCP诊断率更高更准确，不容易出现漏诊；②痛苦小，无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症，风险大大降低；③经济：胆道 镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石；④保留了括约肌的功能，避免了返流的发生，完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用，尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者。 肝外胆管结石合并肝内胆管结石肝胆管结石有以下病理特点：①结石分布广泛，左右肝管均可累及，但以左肝管为多；②结石多呈泥沙、细颗粒状，难以取尽；③常伴有慢性胆管炎、胆管环状或节段性狭窄，狭窄上方呈扩张；④由于反复胆管炎发作和长期梗阻，可导致胆汁性肝硬变及门脉高压症。鉴于此，早在上世纪70年代黄志强等就已提出了手术治疗原则“去除病灶、解除梗阻、取净结石、通畅引流”，作为胆道内镜微创外科的ERC治疗也同样应遵从这个原则。根据肝胆管结石的病理特点和胆道镜对肝胆管结石及狭窄的认识，EST无法取出或取净肝内结石，对肝内胆管的多发多处狭窄更是望尘莫及，虽然子母胆道镜的诞生带来了新的希望和手段，但其子镜操作的灵活性及取石、狭窄治疗配件的限制均无法与经T管瘘道胆道镜相比拟，ERCP/EST取石非但没有解决肝内胆管的结石和狭窄，相反却破坏了括约肌的密闭功能，带来了返流性胆管炎，加重了病情，不但疾病没得到治愈却更加复杂化。当今还有很多的消化内镜医师对此认识不足，盲目进行ERCP/EST取石，其结果也是惨痛的，教训是深刻的。因此，对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不宜采取EST，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石。当然，在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，ERCP/ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。另外，对高龄、难以耐受手术的老年患者也可行ERBD，解除胆总管梗阻，缓解症状。 本文引自杨玉龙等，胆道内镜微创治疗肝内外胆管结石的几点思考
赵刚 2018-08-24阅读量9361
病请描述： 2013年11月26日对我的这位患者来说既是开心又是担忧的一天，开心的是：经历了六次自然流产后，她的宝宝终于和她见面了。担忧的是：宝宝来得太早，才26周加3天，体重1000克。复杂的心情使她充满焦虑，随后习惯性的通过QQ和我诉说：鲍医生，我好难受好心痛，这个孩子来得太不容易了，我们非常珍惜，如今她早产，无论这个孩子将来的情况怎样，我们都会加倍呵护，现在已经送往儿童医学中心治疗！我远隔重洋，像既往一样给她留言：你坚强，孩子才坚强，你们的努力会感动上天，她会得到额外的眷顾！事隔四个月后，也就是2014年3月26日，她的QQ头像终于向我闪烁，她发给我她女儿出院后的照片，看着照片中酣睡的宝宝微微皱着小眉头，我很感动。我相信她也很感动，我们彼此品尝着一起努力、一同付出艰辛后所得到的甘甜美酒。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华 这个患者的每次就诊，我都记忆犹新，因为一次、两次、三次……，共六次的复发性自然流产，一次次的不明确诊断，最终迫使作为妇产科专业人员的她，从河南远赴上海寻医问药。我分析了她的病史、化验和治疗经历，最终得出诊断：免疫性血小板减少症（ITP），是一种自身免疫性疾病。她对自身血小板抗原的免疫失去耐受，进而导致血小板被破坏，血小板生成受抑制，因此她的血小板水平持续低下。但她的症状不是很明显，也不是很严重，血小板计数徘徊在40-50×109/L。在孕妇中的ITP的发生率约为千分之一，很多患者表现为出血倾向，但人们忽视了ITP也是一种血栓前疾病，所以治疗上既要注意出血的发生，又要重视血栓前状态发生。因此，我给了她治疗方案，建议备孕，孕后就诊。谁知道，她怀孕立刻来到我院，我正准备去大洋彼岸学习，我记得那天她坐在门诊嚎啕大哭，我很难过，决定给她QQ号，随时远程指导，因此才有今天的喜讯。 慢性ITP多见于成年女性，不是妊娠的禁忌症，但会对孕妇本人产生影响：自然流产发生率较正常妊娠孕妇要高2倍左右，母婴死亡率也高于正常孕妇。妊娠不影响ITP疾病的病程和预后，如果怀孕则需要积极治疗和随访，注意孕妇的出血、凝血和血小板情况。这位患者在妊娠期间，一直按照我的方案，持续服用激素类药物，并定期给予丙种免疫球蛋白滴注，使她的血小板水平维持在50-70×109/L，安全度过既往自然流产发生时间。鉴于她的血小板水平稳定，但有血栓前状态，胎盘血供欠佳，担心后期胎儿发育迟缓，我小心翼翼地给她使用了低分子肝素改善血供，可喜的是随访的胎儿数据一直很稳定。 ITP对胎儿可能产生的影响：母体内的血小板抗体可以通过胎盘进入血循环，可以引起胎儿血小板破坏，胎儿、新生儿血小板减少可能，但出生后会逐渐恢复正常；同时，ITP患者妊娠胎儿死亡率高达20%以上，可能会发生胎儿宫内发育迟缓、早产等。这个孕妇在治疗期间，胎儿发育一直和孕周相符合，所用药物对胎儿安全。 但该患者在24周出现宫颈机能不全，宫颈长度严重缩短，仅10毫米，形态呈漏斗型，紧急住院行宫颈缝扎手术，可还是在26周加3天时发生早产。究其原因可能与患者的ITP疾病有关，也可能和多次自然流产行清宫术，以及宫腔镜手术导致宫颈机能受损有关，所以妊娠期的随访非常重要。足月的ITP孕妇完全可以选择顺产，其剖宫产的指征：血小板计数小于50×109/L；有出血倾向；胎儿头皮血或脐血测胎儿血小板计数小于50×109/L。如果选择硬膜外麻醉，需要血小板计数需大于80×109/L。术前和产前应注射大剂量肾上腺皮质激素，备好新鲜血或血小板悬液；伤口仔细缝合，防止血肿发生。 因此，复发性自然流产不单纯是妇产科的问题，还涉及血液学、免疫学、内分泌学、遗传学等等多个学科，我们在诊断治疗复发性自然流产时要全面综合分析，而不能盲目地将自然流产归因于自然淘汰，正确的诊断和准确的治疗会让更多“迟来的宝宝”按时报到。 附：ITP诊断标准：血小板持续小于100×109/L，其他血细胞计数正常；骨髓检查：巨核细胞增生或正常，成熟型血小板减少；血小板抗体多为阳性；体检：脾脏不增大。排除药物、妊娠、再生障碍性贫血、甲状腺功能亢进、脾脏功能亢进、慢性消耗性疾病、恶性肿瘤等引起的血小板减少。ITP临床表现：皮肤黏膜出血，偶有贫血。治疗：肾上腺皮质激素，丙种球蛋白，脾切除，输血小板悬液或新鲜血。
鲍时华 2018-08-06阅读量4939
病请描述：身体周刊记者 肖蓓 实习生 刘炜杰 发表于2014-12-13 07:50中国可谓世界脑卒中的重灾区，这种中老年常见病，一旦发作，若不及时救治，后果“非死即残”。 中国可谓世界脑卒中的重灾区，这种中老年常见病，一旦发作，若不及时救治，后果“非死即残”。作为九院神经内科主任，刘建仁的脑卒中救治经验丰富，他说，急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒，如果在发病四个半小时内可以进行静脉溶栓治疗，六至八小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管，这是近二十年来脑卒中治疗的革命性进步。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁刘建仁认为，动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。身体周刊记者 贾亚男 图 刘建仁 1972年生，主任医师，医学博士，博士生导师。上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科主任、神经病学教研室主任。 中国可谓世界脑卒中的重灾区，每年新发脑卒中患者达300万，增速高达8.7%，其发病率已经超过心血管病。更令人恐慌的是，这种中老年常见病，一旦发作，若不及时救治，后果“非死即残”。 因此，对于急性脑卒中的抢救来说，时间就是大脑和生命。目前，上海共有11家市级脑卒中中心，建立了脑卒中的防控体系，上海交通大学医学院附属第九人民医院作为市级卒中中心之一，与长宁区、嘉定区等医院形成联动机制，守护着一方市民的平安。 作为九院神经内科主任，刘建仁的脑卒中救治经验丰富，他说，“急性脑卒中的抢救一定要争分夺秒，如果在发病4.5小时内可以进行静脉溶栓治疗，6-8小时内可以通过动脉介入机械取栓开通血管，这是近20年来脑卒中治疗的革命性进步，上月公布的数个国际大型临床研究的结果进一步证实了介入方法治疗急性脑卒中的疗效和安全性。动静脉联合的脑血管再通治疗已经成为未来重症脑卒中的重要的治疗手段，但是目前人们对急性脑卒中的溶栓和动脉内介入治疗的认识还不够。九院建立了脑卒中急救通道、卓力推广和普及动静脉联合治疗方法，将和上海的兄弟医院一道推动脑卒中急救的工作的开展。” 脑卒中救治网络 神经内科是与大内科平级的二级学科，涉及很多疾病，如脑卒中、癫痫、脑炎、周围神经疾病、脑肿瘤、老年痴呆、帕金森氏病、渐冻人、神经肌肉疾病等。其中，脑卒中发病率、死亡率最高，而防治得当，效果也较明显。 脑卒中，又称脑中风，是一种突然发病的脑血液循环障碍性疾病，高发病率、高致残率以及较高的死亡率使其成为威胁人类健康的最大杀手之一。脑卒中致残率高达75%，中国每年因中风死亡120万人，排在死因的首位。 脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒（有时也叫脑梗死、脑梗塞和脑栓塞）大约占所有脑卒中的80%，这是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，导致局灶性急性脑供血不足而发病，或者身体其他部位的栓子通过血流进入脑循环，堵塞脑动脉。 对于脑卒中的抢救来说，时间就是生命，必须争分夺秒，这就对脑卒中的抢救流程提出了非常高的要求。 6月20日晚上10时，一位51岁的男性患者从上海嘉定区的一家医院急诊室紧急被转送到上海九院神经内科。在当地医院，这名患者被诊断为急性基底动脉闭塞，这是所有缺血性脑卒中（脑梗死）中最严重的一种，由于基底动脉的闭塞，患者的脑干发生缺血，随即出现眩晕、呕吐、偏瘫、昏迷、呼吸甚至心跳停止等现象。当地医院的医生告知患者，由于CT上显示基底动脉的高密度征，提示大动脉的血栓病情也很危重，单纯的静脉溶栓效果往往不好，更加适合动静脉联合的血管再通治疗技术，这种全天候的动静脉联合血管再通技术只有在上海九院等极少数医院开展。听了当地医生的介绍，家属决定马上送患者到上海九院脑卒中中心进行抢救。 到了九院的急诊室，绿色通道及时启动，完成了临床和实验室评估之后，九院神经科和急诊室医护人员决定对患者进行动静脉联合的血管再通治疗。首先是静脉内给予溶栓药物，在静脉使用溶栓药物的同时送DSA介入手术室进行动脉内介入开通治疗。DSA影像下发现患者的最重要的供应呼吸心跳的中枢的基底动脉发生了闭塞。医生们立即给予机械性的碎栓治疗。在30分钟后，在药物作用和机械碎栓的双重作用下，患者闭塞的重要脑动脉得到完全开通，患者的神志很快清醒，安全地转回了普通病房。次日，患者神经功能进一步明显地恢复，本来完全偏瘫的右侧肢体开始活动，现在随访近半年，恢复良好。 刘建仁说，“这一快速有效的脑卒中治疗绿色通道，得益于上海九院同嘉定区中心医院、长宁区中心医院、浦东公利医院等建立起的远程脑卒中救治网络，通过这个远程网络平台，可以实现脑卒中医生线上的技术交流、提高。也使得一些技术条件有限的医院可以在接受脑卒中患者的过程中迅速积累经验，在遇到危急情况下也可以将危重患者紧急送到脑卒中中心进行进一步救治。” 另外，值得一提的是，通过这个“远程脑卒中网络”，医生之间通过社交工具（智能手机）和微信等软件就可以实现医疗信息（文字、放射学图片或者视频）实时地沟通。刘建仁说，“CT和MRI神经放射学图片的交流与探讨，复杂病情的建议与会诊，医生间有了实时交流的可能，大大方便了医生的诊疗效率，也使得医疗资源实现更为有效的配置使用，让大小医院的医生交流沟通实现共同的进步，在此基础上又将有抢救价值的‘危重疑难患者’集中到医疗条件较为发达的大医院中。” 动脉内介入取栓 对于急性脑卒中患者的抢救来说，近20年来除了静脉溶栓治疗外没有特别的突破。而动脉内介入取栓治疗的出现，无疑给脑卒中救治带来了革命性的进步。 刘建仁说，“目前静脉溶栓治疗仍然是急性期缺血性脑卒中的一个基本的治疗方法，对于发病时间在4.5小时以内的急性脑卒中患者，通过在静脉内注射溶栓药物，可以帮助很多患者恢复。但是，静脉溶栓也有其局限性，如出血倾向的患者不适合使用，对大动脉急性闭塞的患者开通率低，而且发病时间必须是4.5小时内；而动脉溶栓或者取栓就能弥补其不足。相比之下，动脉溶栓或者取栓的血管再通率高于静脉溶栓，在静脉溶栓基础上进行动脉的溶栓是非常有利的。对于大动脉闭塞的重症脑卒中患者，这两种方法联合，加上快速的抢救流程，效果会很好。这个方法的疗效在国外已经得到证实。” 动脉介入取栓治疗究竟是怎样的？刘建仁说，所谓的动脉内介入取栓是指在现代影像技术的帮助下，利用人体天然的血管通道，微创地通过微小的导管、支架等器械，深入患者闭塞的脑动脉内进行开通的方法。动脉介入治疗通常在专用的导管室内完成，治疗过程中，医生将约0.5毫米粗细的柔软导管从患者股动脉穿刺进入，导管通过微导丝的导引进入大脑内动脉血管，通过造影剂显影找到动脉栓塞处，释放支架后进行取栓操作。一般情况下，只要在股动脉穿刺处局部麻醉即可，必要时需要全麻。 “颅内血管非常娇嫩，脑内动脉壁厚度只有0.09毫米，是心脏血管厚度的十分之一。在如此娇嫩脑动脉里进行操作，稍有不慎就会有风险。”刘建仁这样形容，“生命就在一念之间，通过现代影像技术将颅内血管部位放大数倍，医生的操作非常精细，动作要很轻柔，避免损伤脑内血管；部分患者局麻下取栓时会有一定的不适，这是正常的现象。” 神经内科医生常常反复提及这样一句话：在脑卒中患者的抢救工作中，时间就是生命。近期一项58353例静脉溶栓患者的回顾性队列研究提示：在4.5小时时间窗内，发病到治疗的时间每减少15分钟，在院死亡率降低4%，症状性出血风险降低4%，步行离院率增加3%。因此，尽可能缩短这个时间窗对于患者的治疗效果将会带来显著的改变。刘建仁说，“脑卒中患者发病后4.5小时内就要保证用上药，而这个时间内包含了就医途中、术前检查等过程中花费的时间，这就要求患者在发病之后1到2小时内就要赶往医院就医。通过动脉取栓的方法，原有基础上患者时间窗还可以延长2-3个小时，这会增加很多可以治疗的患者。” 风险和收益并存 通过动静脉联合治疗的方法，患者闭塞血管再通率大大提高，把很多病患从死亡线上救回。不过，动静脉联合方法的开展，需要建立一整套抢救体系，这是对医院管理等综合能力的考验。 九院在院领导的协调下，建立了一整套应对急性脑卒中的治疗体系，建立了24小时运行的脑卒中绿色通道，整合急诊、放射科、神经内外科、导管室等科室，制定科学的诊疗流程，由5位经验丰富的神经科主治医生在急诊轮班，确保脑卒中的患者到院后马上能够被识别出来，并在送院后一小时内进行静脉溶栓-动脉取栓治疗。 由于脑卒中的突发性，常常在半夜需要紧急为患者开展溶栓和取栓治疗。相对于以前单纯的静脉溶栓而言，动脉取栓需要120医生、急诊科医生、放射科、神经内外科、麻醉师、导管室医技护士团队的配合，医疗成本高于静脉溶栓。刘建仁说，“大家经过长期磨合，现在脑卒中患者的溶栓取栓治疗过程中已经形成了难得的默契和信任，这也极大地提高了脑卒中治疗的效率，为患者赢得了更多宝贵的时间。这种默契配合来源于医院的有效协调和医护人员的奉献精神。” 在德国和美国留学期间，刘建仁看到过很多国际知名的脑卒中中心积极进行脑卒中再通治疗，这让刘建仁觉得动静脉联合血管再通治疗是未来脑卒中治疗的发展方向。回到九院后，他便开始进行静动脉联合血管再通治疗，在上海走在前列。 任何新技术的出现，都是伴随着争议的。前一阵，介入治疗急性脑卒中的效果在医疗界仍有争议，上个月随着国际上几个重要的临床研究成果相继证明脑卒中动脉取栓治疗的有效性，让医生们更加坚定了信心，“动脉内取栓治疗术，已经被国际四个大型研究机构证实有效，国际脑卒中急救治疗指南将改写。去年一年，九院静脉溶栓数量是70例，平均是在发病三小时内用药，其中一部分是动静脉联合治疗，在上海处在前列。相比以前中国溶栓治疗率不足1％，这个数据已经相当领先了。取得的成绩也要归功于九院领导的高度重视和对各科室的全力协调。” 当然，任何治疗都是风险和收益并存的。虽然美国FDA批准静脉溶栓治疗已经20年，在国外是一种常规治疗手段，甚至不需要用药前家属和患者签字；但在中国仍然面临着推广的难度，这和医疗体系、疾病宣教等多因素相关。目前的数据显示，静脉溶栓对30%患者有明显疗效，但是仍有1.5%到5%的出血概率。这样的客观和现实的阻力打击了医生进行溶栓治疗、改善患者病情的积极性。一些医生害怕意外，干脆不做。很多患者家属也往往不理解。因此需要加强宣教和双方的沟通。 “进行脑卒中介入治疗，医生将和患者一起面对很大的风险，还要深夜加班，但是这样的辛苦是值得的，因为这对患者有利。”刘建仁认为，“经过近年来大型临床研究的证实，动静脉联合治疗对于病患而言是利大于弊的，将确实有效的方法用到患者身上，是每一个医生的责任。” 刘建仁认为，“动静脉联合治疗，不是简单的技术问题，而是责任心问题。好的医生不仅有好的技术，更应该具备医者仁心，要以救死扶伤为使命，敢于承担责任，不能因为害怕承担风险而逃避，患者家属一般都是理解医生的。” 刘建仁对于脑卒中救治体系的建立充满信心，他说，“上海的老年人多，脑卒中的发病率高，九院神经内科将在抢救危重脑血管患者中起到重要作用。随着脑卒中急救通道的建立、动静脉联合治疗方法的普及，脑卒中急救的成功率将不断得到提高。接下来还希望能研发一些新材料、新技术造福患者。目前正在进行脑卒中临床疾病变化与治疗效果的规律性研究。随着脑卒中防治网络的建成，以九院为代表的市级脑卒中中心将积极带动下级医院构筑脑卒中预防和急救体系，提高县级医院脑卒中规范化防治水平，逐渐改变医生和患者的理念，为更多患者争取有效治疗的机会。”
刘建仁 2018-08-04阅读量8186
病请描述： 冷空气来袭，脑卒中高发 嗜烟酒、多应酬 “三高”肥胖“4050”成好发人群 上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科刘建仁 晚报记者 许沁 报道 冷空气来袭，申城一夜入秋。记者昨天（14日）从沪上不少医院神经内科了解到，近期因天气变化等导致新发脑血管病病人有所增加。特别是如今高压下的“40、50”人群成为脑卒中好发人群，更有向30来岁蔓延的年轻化趋势。对此，上海第九人民医院神经内科主任刘建仁教授提醒，嗜烟酒、久坐少动，以及高血压、高血糖、高血脂等“三高”，都是诱发脑卒中的危险因素！当发现家人或朋友出现突发的口齿不清、手脚偏瘫、口角歪斜等，需紧急就医，抓住脑卒中“黄金抢救期”。 爱喝酒、好吃肉皮六旬老翁脑卒中 今年57岁的老黄（化名）已退休，近日一晚，他与往常一样晚饭时喝了点白酒后倒头而睡。晚间，妻子突然发现已睡着的老黄嘴巴歪了，连连呼唤他他却说话含糊、口齿不清。情急之下，家人将老黄紧急送往附近第九人民医院神经内科急诊，一路上，老黄出现偏瘫、小便失禁……所幸，老黄在深夜11点多及时送到九院神内科急诊，院方开启脑卒中抢救绿色通道，第一时间为老黄进行化验和检查。经急诊神经内科医生紧急会诊，老黄被诊断为急性缺血性脑卒中（又称为脑梗死），是右侧大脑中动脉急性闭塞所致。由于距离发病已有4、5小时，医生选择动脉取栓治疗，术后闭塞的大脑中动脉得到开通，老黄很快恢复，第二天双脚可以动了，还可下地走路。事后，老黄和家人仍心有余悸：所幸送院治疗及时，否则后果不堪设想，或留下瘫痪或不能讲话等严重后遗症…… 据老黄妻子回忆：虽然老伴平时身体尚可，但他有个很不好的饮食习惯，特别喜欢吃鸡皮、鸭皮等。此外还爱喝酒。一般来说，喜欢吃肉皮容易导致血脂、胆固醇高，这些不良习惯都是脑卒中的高危因素。 “三高”、久坐少动、熬夜或诱发脑卒中 冷空气来袭，气温骤降，脑卒中病人骤增。仅九院神经内科，收到的新发脑卒中病人中，不少患者在40至50岁间，以男性偏多，平时还常抽烟、喝酒，且“三高”肥胖者多，又多应酬。据透露，目前脑卒中还有明显年轻化趋势。 第九人民医院神经内科主任刘建仁分析说，高血压、高血糖、高血脂，以及抽烟、喝酒等不良生活习惯，都是脑卒中的高危因素。随着年龄增加，不少人久坐少动的生活习惯，以及高脂肪、高胆固醇的饮食习惯，逐渐出现动脉粥样硬化，如果遇到紧张、激动、熬夜、疲劳、感染等外在因素时，可怕的脑卒中就会发生。此外，脑卒中特别易在晚上、凌晨发作，导致很多患者未能及时送院。专家提醒，脑卒中预防重在“行动”，市民可从现在开始改变不良习惯。 脑卒中不及时治 70%会留不同程度后遗症 “因脑卒中致残率高，约70%患者会留下不同程度后遗症，严重者甚至完全瘫痪，失去自理能力，成为植物人！”第九人民医院神经内科介入中心急诊介入组唐学梅主治医师说，发病早期静脉内溶栓治疗是治疗脑卒中确切有效的方法。发病4.5小时内是抢救脑卒中患者最佳黄金期，任何延误都等于脑组织不可逆的损失。静脉内溶栓对大动脉堵塞的患者、发病超过4. 5小时的患者、刚接受手术或有出血倾向的患者，都不适合。此时可在发病6至8小时内接受有效的动脉内超选择性溶栓或取栓治疗。 刘建仁主任还提醒市民，当家人发现家中有中老年人出现突发口齿不清、手脚偏瘫、口角歪斜等，需紧急拨打120就近急送有资质的上海市脑卒中救治中心抢救。若家里人平时就有高血脂、高血压和糖尿病高危人群，应特别留意这些症状。
刘建仁 2018-08-04阅读量8114
病请描述：房颤患者预防脑卒中，华法林应该这样用！ 好医术心课堂 2018-05-08 华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%，缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。 一、华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。 二、华法林抗凝治疗及监测 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。 1. 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1~3 mg（国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg），可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 2. 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 ①监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 ②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。推荐老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0~3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。 ③监测频率：首次服用华法林后2~3 d监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。 3. 剂量调整 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%，调整剂量后注意加强监测。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压（≥160/100 mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。 三、对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INR升高明显（5.0~10.0）时，暂停华法林1 d或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。应用维生素K1，避免剂量过高，使INR降至安全范围即可，避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素K1可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR在5.0~10.0时，可予维生素K1 1.0~2.5 mg，当INR在10.0以上时，则需用更大剂量的维生素K1 5.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。 四、特殊人群应用华法林 1. 慢性肾脏疾病（CKD）合并房颤患者 华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量。 由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。 2. 围术期患者 ①手术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2 mg），使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24 h停用。 ②手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24 h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。 3. 房颤射频消融、植入器械围术期 ①射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.0~2.5。 ②射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300~400 s。 ③射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4h后恢复使用华法林。消融后应用华法林抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。 ④植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。 4. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 ①房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）：使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。 ②房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI后的抗栓治疗：WOEST研究显示，华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少，并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少。 5. 房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间>48 h 或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）进行至少3 周的抗栓治疗。 来源：张澍, 杨艳敏, 黄从新,等. 中国心房颤动患者卒中预防规范[J]. 中华心律失常学杂志, 2018(1):162-173.医脉通
李宁 2018-07-20阅读量5099