病请描述：经济和社会的发展正深刻的改变着人们的生活，越来越多的夫妇们为了事业，一再推迟自己的生育年龄，人们的平均生育年龄呈现明显上升趋势。很多女性一不小心就错过了最佳的生育年龄，蓦然回首，才发现自己已经在不知不觉中戴上了“高龄”的帽子。35岁以后，女性一旦准备怀孕，你就需要比适孕年龄的妇女更加谨慎和小心。 核心提示： 35至40岁的健康女性通常都能正常怀孕。如果真有问题出现，这些问题一般都能被成功治疗。 下列的问题，是大于35岁的女性经常问到的： 1.年龄影响生育能力么？ 女性的生育能力通常在30岁开始下降。和年轻女性相比，超过35岁的女性通常需要花更长的时间才能够怀孕。影响年长妇女生育能力的主要原因是随着年龄的增长，排卵逐渐变得不那么频繁。另外，一些影响生育能力的疾病的发病率也逐渐升高，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤等。大于35岁以后，一旦尝试怀孕超过6个月仍没有成功，你就应该和医生讨论是否存在不孕症的可能性。 很多原因可以导致不孕：排卵方面的问题（女性产生卵子的能力）；男性精子的问题（包括精子数量和质量）；老化（生育能力随男性和女性的年龄增长而减弱）；性传播疾病；其它生殖道感染；基因缺陷；糖尿病等慢性病；吸烟，喝酒，药物；辐射和有害化学品；放化疗等。通常不孕是由多种原因共同导致的。在医生的帮助下，许多不孕症的问题是可以被成功治疗的。 2.年龄影响新生儿先天缺陷的发生么？ 母亲超过35岁以后，新生儿染色体相关的出生缺陷的发生率升高。唐氏综合症是最常见的染色体相关的出生缺陷。女性25岁时，新生儿唐氏综合症的发病率是1/1350；到了35岁，发病率上升到1/350；到了45岁，甚至可以到达1/30。所以女性超过35岁以后，要特别关注产前检查。例如，通常推荐35岁以上的女性怀孕后做羊膜腔穿刺或绒毛膜取样，以排除唐氏综合症等染色体异常。 3.年龄的增长会导致流产的风险增高么？ 大多数的流产发生在怀孕的早期。流产的风险随着年龄的增高而增高。有研究显示，女性在20~29时，自然流产率为10%，到了35~39岁，这一比例可以升高到20%。 4.怀孕前的健康状况会影响怀孕么？ 女性超过35岁以后，更容易有基础的健康问题。一些疾病，如糖尿病、高血压、心脏病、肝肾疾病等，会影响怀孕的安全。例如：血糖控制不佳的糖尿病会导致出生缺陷和流产；血压控制不好的高血压患者容易出现胎儿生长受限的情况。无论年龄大小，女性在怀孕前都应该参与孕前保健。怀孕前就开始的医生的参与和守护，可以尽可能让女性在最佳的健康状态下怀孕。对于有慢性疾病的女性来说，孕前保健更加重要。医生会帮助你控制健康状况并调整治疗方案。 5.35岁以后，产科的并发症是否会增加？ 随着年龄的增长，一些产科并发症的发病率升高： 妊娠期糖尿病：这是一种妊娠后首次发现或发病的糖尿病。根据2005年一项美国的多中心研究，超过35岁的女性，妊娠期糖尿病的发病率是年轻女性的2倍。妊娠期糖尿病容易导致巨大儿等异常情况，导致妊娠发生危险。 妊娠期高血压：和糖尿病一样，妊娠期高血压也随着年龄增长而发病率增高。该疾病可以导致血压升高，肾功能异常甚至惊厥等一系列问题。 胎盘异常:最常见的胎盘问题是前置胎盘（胎盘部分或全部覆盖宫颈）。30岁后随着女性年龄的增长，这一并发症的发病率明显增高。前置胎盘可导致严重的出血，甚至可能威胁母儿的安全。许多前置胎盘都需要通过剖宫产结束妊娠。 早产：随着年龄的增长，早产的发病率也随之增高。早产儿出生后容易存在一系列的健康问题。 死胎：死胎是指妊娠20周以后胎儿在宫内死亡。一系列研究显示，女性大于40岁后，死胎的发生率要比她们二十几岁时高一倍。 6.35岁以后，怎么减少怀孕的风险？ 除了一般准妈妈需要小心的方面以外，高龄的准妈妈需要面对更多的风险。因此孕前和产前的医疗守护显得尤其重要。只要引起足够的重视，即使大于35岁，大多数的准妈妈都可以平安的拥有一个健康的宝宝。
梁嬛 2020-07-01阅读量8211
病请描述：很多因素可以影响你的身体健康状况：营养、慢性病、体重、感染、遗传，不良生活习惯、化学物品和辐射的接触等。这些因素会通过影响你的健康，从而影响未来孩子的健康。让我陪你来1，2，3，齐步走，开启健康备孕的旅程。 第一步：摄入叶酸。 女性在孕前和孕早期每天服用含有叶酸的多种维生素，可以帮助宝宝的脑和脊髓健康发育。看看维生素瓶的标签，检查是否含有400-800ug的叶酸。同时，多吃富含天然的叶酸的健康食品，包括豆类，绿叶蔬菜和橙汁等。 第二步：进行孕前检查及咨询 孕前检查及咨询的目的是评估你的健康状况，并且找出可能影响怀孕的风险。很多危险因素需要专业的医学检查才能发现。 安全怀孕很重要的一点就是在怀孕前拜访妇产科医生，进行孕前检查及咨询。这样可以尽可能地规避各种危险因素，使您怀孕过程更加安全、健康。 如果你不确定是否已经怀孕，千万记得无论因为什么原因至医院就诊，都要提醒医生你怀孕的可能性，以避免不必要的辐射和致畸药品的使用。 第三步：合理饮食，维持健康体重 在怀孕之前，就要维持正常的体重和合理饮食。女性体重过重或过轻都容易导致内分泌紊乱，增加受孕的难度。而怀孕时体重过轻容易导致低出生体重儿或早产儿；体重过重容易导致一系列的产科并发症，如妊娠期高血压，妊娠期糖尿病等。 第四步：戒烟，并避免二手烟。 吸烟会增加受孕的难度，并可引起流产、早产、先天性心脏病和低出生体重等。有研究还发现，妇女在怀孕期间吸烟，会导致唇裂、腹裂以及颅缝早闭等畸形的发生率显著增加。最好是在怀孕前戒烟。目前一些综合性医院开设了专门的戒烟门诊。吸二手烟也同样有害，所以也需要尽可能避免二手烟。 第五步：戒酒 饮酒（啤酒，白酒，葡萄酒等）会增加受孕的难度。并且孕前和孕期饮酒会导致孩子终生的问题，如：胎儿酒精症候群、低出生体重、心脏畸形、生长问题和大脑发育问题等。 第六步：检查你的药品 怀孕前后服用药物，无论是处方药或非处方药（OTC），甚至某些减肥药和保健药品，都有可能对母儿带来危险。怀孕前后所有的药品使用，都需要仔细阅读药品说明书并咨询医生的专业意见，权衡利弊。 怀孕期间服用违法的药物，对于孩子和母亲都是很冒险的。使用可卡因的妇女很容易流产和早产。受海洛因影响的孩子很可能出生时就海洛因成瘾。母亲使用甲基苯丙胺或大麻容易使孩子出生体重过低。在未来的成长中，受违法药品影响的孩子更容易发生学习和行为问题。为了孩子的健康，请远离这些高风险。 第七步：防治感染 某些感染会影响发育中的孩子。勤洗手，避免吃生肉、未消毒的奶制品等一些有潜在危险的食物。蔬菜、水果要洗净再吃。如果有狗、猫等宠物密切接触史，需要咨询医生，抽血检查，排除弓形虫感染可能。我国属于乙型肝炎高发国家，孕前还应抽血检查，排除乙型肝炎感染可能。 性传播性疾病若未经治疗控制，也会给母亲和孩子都带来风险。有时候感染并没有症状，需要经过专业检查才能发现。 第八步：限制有害化学品暴露的危险。 尽量避免接触有害化学品，远离味道浓烈的清洁剂、化学品和颜料。如果水管老化，应考虑测试水中的铅含量或饮用过滤水或瓶装水。 家居环境中，苯和甲醛是装修材料中常见的致畸因素，家居装修时应尽量选用绿色环保材料，装修完毕后不要立刻入住，注意通风换气。必要时，可以寻找专业的检测公司对室内可能的污染进行检测。 第九步：了解遗传学。 孕前保健医生会询问你过去的健康情况，并询问你的家族史。在这些信息的基础上，如果你存在高危因素，医生也许会推荐你去进行遗传咨询，以了解未来新生儿先天缺陷的可能性。 第十步：消除压力，锻炼身体。 太大的压力对你和胎儿都是有害的。高强度的压力，会增加早产和低出生体重的风险。找出产生压力的原因然后尝试消除它。可以向你的家人和朋友寻求情感上的支持。尝试运用放松的小技巧，比如来一个深呼吸。必要时还可以寻求专业的帮助。 每天锻炼是一种保持健康和减缓压力的良好方法。如果你还没有开始锻炼，那么就现在开始吧。向医生咨询一下你是否可以锻炼及适合你的运动和强度。孕前和孕期有一些不错的运动选择，包括散步和瑜珈等。怀孕以后，你可能需要咨询医生，调整你的运动方案。 10步走下来，是不是觉得做一个健康的备孕妈妈也不是那么难呢？如果你还要疑虑，不要怕，有我在，我会和你的家人朋友一起，陪你走过孕前和孕期的整个旅程。
梁嬛 2020-06-30阅读量8775
病请描述：欧洲人类生殖与胚胎学会（The European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）于2017年11月发布了新的反复妊娠丢失(RPL)临床诊治指南。在这里我们对指南的主要内容进行分期推送。本期继续RPL的病因筛查： PART D RPL的病因筛查 5内分泌代谢因素（上） 1、甲状腺功能异常 证据 甲亢中大部分为Graves’病，在妊娠女性中占0.1~0.4%。这部分女性妊娠并发症风险增高，比如妊娠丢失、子痫前期、早产和充血性心力衰竭等。 研究发现19%的RPL女性存在亚临床甲减（TSH>2.5mIU/L,FT 4 正常），且亚临床甲减组和甲状腺功能正常组的活产率和流产率相似。有研究发现RPL女性中孕期亚临床甲减占27%，无RPL的孕妇中亚临床甲减占24%，而TPO-Ab阳性者中亚临床甲减的发生率显著增高，如果不考虑TPO-Ab，亚临床甲减与甲状腺功能正常组之间的流产率和妊娠并发症的发生无显著性差异。 FT4水平低于参考值范围的第5或第10百分位即定义为单纯性低T4 血症。研究发现单纯性低T4 血症可增加产科并发症及儿童神经认知功能损害的风险，但也有研究发现两者间并无关联。 甲状腺自身抗体 RPL中甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）研究的最多，大多认为它与RPL的关系远大于抗甲状腺抗体。育龄女性中TPO-Ab阳性率为8-14%。TPO-Ab阳性者易发生甲状腺功能减退，而多数TPO-Ab阳性者甲状腺功能正常。多项研究均表明TPO-Ab阳性的RPL患者再次流产风险增高，即便甲状腺功能正常。 一项病例对照研究发现RPL女性中甲状腺自身抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TSHr-Ab）阳性率显著增高，但两次妊娠丢失者和多次妊娠丢失者之间无明显差异，甲状腺自身抗体阳性的RPL女性中其他自身抗体阳性率显著高于甲状腺自身抗体阴性者，其中大部分甲状腺功能正常。 推荐 建议对RPL女性进行甲状腺功能筛查（包括TSH和TPO-Ab）。 Strong ⊕⊕⊕ 对TSH和TPO-Ab异常的RPL女性应随访T4 。 Strong ⊕⊕⊕ 解读 基于亚临床甲减、甲状腺自身免疫与RPL之间的关系以及相应的治疗方案，建议进行甲状腺功能检测。 2、多囊卵巢综合征（PCOS）与胰岛素代谢紊乱 证据 PCOS PCOS与多种妊娠并发症有关，包括妊娠期糖尿病、子痫前期、妊娠期高血压、妊娠失败。 一项队列研究中，RPL组PCOS显著高于正常对照组；有研究发现，RPL女性中有卵巢多囊样改变的比例显著高于对照组（81% vs 10%），也有研究发现两组间没有差异。 胰岛素代谢 用于评估PRL女性胰岛素代谢的几个标志物有：空腹胰岛素（FI）、空腹血糖（FG），空腹血糖胰岛素比率（FG / FI）、胰岛素抵抗（IR）。胰岛素抵抗是指胰岛素促进器官、组织和细胞吸收和利用葡萄糖的效率低于正常值。IR的定义不同，稳态模型评估胰岛素抵抗指数是一种定量方法，通过比较病人的空腹值和预测值来计算。 一项研究通过RPL患者和正常对照组的HOMA-IR, FI, FG来计算IR，结果发现RPL组的HOMA-IR, FI显著高于对照组，FG显著低于对照组。 一项病例对照研究发现与对照组相比RPL女性IR发生率增加（24% vs 8%），但两组间的FG、FI、FG / FI均无显著差异。 研究发现，与对照组相比，RPL女性糖耐量异常的比例增高（17.6% vs 5.4%）。另一项研究发现RPL女性早孕期OGTT后1h， 2h和3h的葡萄糖和胰岛素均高于对照组，而2组间的FG, FI, HOMA-IR和 HOMA-β无显著性差异。 PCOS和胰岛素代谢 一项回顾性病例对照研究将RPL女性分为PCOS组（n=126）和非PCOS组(n=117)，发现PCOS组的BMI、LH/FSH比值、餐后血糖、HOMA-IR和同型半胱氨酸水平均高于对照组。 另一病例对照研究中，将60名女性分为4组：RPL合并PCOS组、单纯RPL组、单纯PCOS组和非RPL或PCOS组，结果发现RPL合并PCOS组的FI水平显著高于其他三组，RPL合并PCOS组胰岛素敏感性定量检查指数最低，RPL女性和非RPL女性之间FI及胰岛素敏感性定量检查指数均没有显著性差异。 推荐 Strong ⊕⊕ 不推荐仅仅为改善妊娠结局对RPL女性进行PCOS评估或空腹胰岛素、血糖的检测。 解读 RPL女性中胰岛素抵抗较为普遍。胰岛素抵抗导致妊娠丢失的机制尚不清楚。目前没有发现任何关于改善预后的研究。 更多内容，敬请关注下一期：Part D RPL病因筛查之内分泌代谢因素（下）
余娜 2019-03-03阅读量9827
病请描述：近年来，关于阿司匹林能否预防子痫前期的研究结论不尽一致，争议较大，多数人认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无效。文献太多，观点不同，经常会影响到临床医生的治疗决策。今天我们就聊聊这个话题：什么是子痫前期？子痫前期定义为妊娠 20 周以后出现高血压（血压140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。在未出现蛋白尿的情况下，子痫前期根据出现高血压伴随下列任一情况分类：血小板减少；肝功能受损；肾功能不全；肺水肿；脑或视觉功能障碍。上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华子痫前期的危害性有多大？子痫前期是妊娠女性最严重的健康问题之一，全球范围内 2%-8% 的妊娠女性受此影响，在美国12%的孕妇死亡是由于子痫前期和子痫引起，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。除了对母亲的影响，子痫前期还会影响胎儿和婴儿，包括：胎儿宫内发育迟缓、羊水过少、早产、胎盘早剥、死产、新生儿死亡、低出生体重儿等，其中15% 的早产由子痫前期所导致。什么是子痫前期的高危因素？子痫前期的重要危险因素包括：既往子痫前期病史，宫内发育迟缓（IUGR），早产，胎盘早剥或死胎，孕妇伴随疾病（慢性高血压、1 型或 2 型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、易栓症、肥胖），多胎妊娠等。为何会发生子痫前期？该病发病机制迄今尚未阐明，可能与胎盘－子宫动脉血管重铸不足、炎症免疫过度激活、氧化应激及血管内皮细胞损伤等因素相关。1980年，Pijnenborg等提出胎盘－子宫动脉血管重铸学说，孕12周前蜕膜层血管重铸，孕12-16周子宫螺旋动脉经历重铸过程，胎盘－子宫动脉血管重铸一般在孕16-18周基本完成。如果在这些过程中，血管重铸出现异常，会导致胎盘血流灌注不足，最终引起损伤因子释放，引起母体炎症反应过激状态发生。同时，母体本身的炎症过激状态也会导致子痫前期的发生，如：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、心磷脂综合征等。如何预测子痫前期状态发生？结合血清标志物、子宫动脉多普勒超声、临床病史等危险因素的风险预测模型正在研发，目前尚无精确的预测模型用于临床。子宫动脉血流灌注对子痫前期的预测可能具有一定价值，但国内尚缺乏统一标准。我们习惯性流产门诊正在探索早孕期子宫动脉血流灌注对妊娠结局的预测。阿司匹林能否预防子痫前期呢？1985年Lancet杂志发表第1篇关于阿司匹林预防子痫前期的RCT研究，认为：孕12-14周服用阿司匹林可预防子痫前期和胎儿宫内发育迟缓的发生，尤其对降低围生儿死亡率有显著作用。随后关于阿司匹林预防子痫前期研究众多，结论并非一致，多数认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无。于是，2014年4月美国预防服务工作组（USPSTF）汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了 低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南。适应人群具有子痫前期高危因素的无症状妊娠女性推荐妊娠12周后服用低剂量阿司匹林（81mg/d），证据等级B风险评估有下列一项或多项危险因素为高危人群：1. 既往子痫前期病史，特别是伴随有不良结局时2. 多胎妊娠3. 慢性高血压4. 1型或2型糖尿病5. 肾脏疾病6. 自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征）预防用药高危子痫前期女性在妊娠12-28周开始使用低剂量阿司匹林（60-150mg/d），减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓（IUGR）的发生利弊权衡每日低剂量阿司匹林对高危子痫前期女性的子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险降低有明显的净获益其它推荐USPSTF推荐所有计划怀孕或有怀孕能力的女性每日额外补充0.4-0.8mg叶酸阿司匹林预防子痫前期的作用有多大？美国预防服务工作组（USPSTF）发现：子痫前期高危女性接受低剂量阿司匹林治疗可降低子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险，临床试验中，低剂量阿司匹林（60-150mg/d）使子痫前期的风险降低了至少10%（甚至可达 24%）、早产风险降低 14%、宫内发育迟缓的风险降低 20%。阿司匹林预防子痫前期的危害性如何？USPSTF 发现：低剂量阿司匹林作为预防药物并不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的风险。此外，不同剂量的阿司匹林对胎盘早剥的风险无明显区别。低剂量阿司匹林作为预防药物用于子痫前期风险增加的女性不会增加围产期胎儿的死亡率。服用阿司匹林的剂量和时间？1. 服用剂量多项随机对照试验显示，60-150mg/d 的阿司匹林可减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险。最常用的使用剂量为100mg/d，但两个最大样本研究认为 60mg/d 就有获益。尽管既往研究并未评估 81mg/d 阿司匹林，但美国可用的低剂量阿司匹林为 81mg，可作为子痫前期高危女性预防用药的合理剂量。2. 服用时机低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周。对于子痫前期高危女性，相关证据未发现提早使用（12-16 周）阿司匹林较延期使用（≥16 周）有额外获益。目前欧美国家正在进行的阿司匹林预防子痫前期研究1. 法国：5000个病例。孕16周前，双侧子宫动脉血流出现切迹的孕妇，给予160mg/天阿司匹林。观察用药组和未用药组子痫前期的发生率。2. 美国：220个病例。孕12周前，子痫前期多指标预测模型，给予81mg/天阿司匹林，比较用药组和未用药组子痫前期发生率。3. 西班牙：270个病例。150mg/天阿司匹林，评估用药组和未用药组滋养细胞的发育，晚孕期子宫动脉血流灌注状况，以及子痫前期发生率。个人观点上述研究结论均为欧美国家数据，目前缺乏亚洲女性的用药剂量研究。由于人种差异，我们需要寻找适合中国子痫前期高危女性的阿司匹林的适合剂量；阿司匹林使用时机，需要根据病史和原发疾病而有所不同，如：对于多次早孕期自然流产史合并心磷脂综合征、易栓症等患者，需在孕早期进行阿司匹林干预，低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周往往已经来不及预防某些患者子痫前期的发生。早孕期子宫动脉血流灌注的评估需要加以重视，目前我们习流门诊正在积极探索中。当然，一个好的研究，需进一步开展更多大样本、多中心、高质量RCT病例对照研究，才能为阿司匹林在妊娠期高血压疾病防治中的安全、有效应用，提供更可靠的循证医学证据。。
鲍时华 2018-08-06阅读量6046
病请描述： 49岁高龄的徐女士2014年在上海同济医院通过试管婴儿技术（体外受精-胚胎移植）成功受孕，于2015年3月7日在安徽医科大学附属医院顺利生下双胞胎女婴，成为国内有史以来年龄最大的自体卵子双胎妊娠并成功分娩的“双胞胎”产妇，同时也是世界首报。1965年9月出生的徐女士是一位普通的家庭主妇，她和丈夫江先生结婚20余年一直未孕，辗转求医未果，为了有一个自己的孩子吃尽了苦头，如今终于在同济医院圆了自己的宝宝梦。2013年6月，徐女士来我院生殖医学科就诊时已是48岁高龄，B超检查卵巢窦卵泡计数：2+0，基础FSH 达32 MIu/ml，拟“高龄，卵巢储备功能下降”行IVF助孕。治疗期间，第1周期微刺激方案促排卵，零获卵；第2周期自然周期取卵，零获卵；第3周期再次微刺激方案促排卵，获卵3枚，行ICSI（单精子卵细胞浆内显微注射）受精成功获得3枚优质胚胎，当时全胚冷冻。2014年7月12日，已49岁的徐女士通过FET(冻融胚胎移植) 2枚胚胎，并成功怀上了双胞胎。上海市同济医院生殖中心刘萍“超高龄孕妇”在怀孕、分娩时全身各脏器都要承受难以想象的风险，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠合并心衰、产前产时产后大出血等各种并发症都比常人显著增高，庆幸的是，徐女士在怀孕期间一切都还正常。2015年3月7日，孕36+1周的徐女士顺利生下了双胞胎女婴，其中一名女婴重2250g，另一名女婴重2130g，母女平安。如今，再次联系江先生，满月那天的姐妹两体重分别为3500 g和3200g，并发给我们一张姐妹两的合影，照片里2个宝宝正在酣睡，粉粉嫩嫩的，长得一模一样，样子可爱至极。提起两个个来之不易的宝宝，夫妻两由衷的高兴，喜悦之情不言于表。
刘萍 2018-07-26阅读量7701
病请描述：到底哪些人群需要补叶酸？ 叶酸也叫维生素B9，是一种水溶性维生素，因最初是从菠菜叶中提取得到的，故称为叶酸。叶酸是胎盘形成、正常发育、智力健康的关键角色，缺乏叶酸可引起巨红细胞性贫血以及白细胞减少症，对准妈妈尤其重要。 叶酸其实是人体代谢过程中，一个必需的辅助因子。而它主导的代谢，其中一种叫做同型半胱氨酸代谢。 同型半胱氨酸(Hcy)又是什么呢? 同型半胱氨酸是甲硫氨酸代谢的中间产物，当然，大家只要记住一点，如果血内的Hcy高了，就容易出现胎盘早剥、先兆子痫等疾病，更容易诱发复发性流产。 那是什么原因导致叶酸利用不好呢？ 叶酸代谢需要几种酶。第一种是5,10-亚甲基四氢叶酸还原酶（即MTHFR），位于一号染色体lp36.3位置。如果这个酶出现问题，就会直接或间接地导致新生儿或胎儿神经管缺陷以及成年人的癌症、心血管疾病的发生。第二种就是甲硫氨酸合成酶还原酶（MTRR），位于5p15.3-p15.2。如果MTRR出了问题，叶酸代谢也会出现障碍，与脊柱裂、神经管缺陷、白血病等疾病关系密切。 如果我们检测到了相关基因的异常，就需要评价危险程度。 对于轻度利用障碍人群，孕前3个月及在孕早期（0~12周以前）需叶酸400微克/天。孕中/后期（13~40周）注意食物补充，可不需额外补充。 对于中度利用障碍人群，孕前3个月需补充叶酸400微克/天，在孕早期（0~12周以前）需叶酸800微克/天。孕中/后期（13~40周）400微克/天。 对于重度利用障碍人群，孕前3个月及在孕早期（0~12周以前）需叶酸800微克/天。孕中/后期（13~40周）400微克/天。 需要注意的是以上补充剂量指合成叶酸补充剂或强化剂的摄入量，不包括食物。 另外，过多摄入叶酸会影响锌元素的吸收。对所有成年人包括孕妇和乳母，合成叶酸制剂的可耐受的最高摄入量（UL）为1000微克/天。 果然什么东西都不是补得越多越好。那怎么才能判断是叶酸利用障碍轻度、中度、还是重度人群呢？ 当然是要先做个检查，即叶酸利用能力遗传检测项目。那么哪些人需要做这些项目呢？ 1、 低龄或者高龄妊娠以及双胎妊娠的妇女； 2、 曾有不明原因的流产、早产、畸形儿甚至死胎的妇女； 3、 孕前/孕早期（0-12周）预防神经管畸形发生的妇女； 4、 孕中期（13-27周）预防妊高症、晚发性流产发生的妇女； 5、 孕前/孕早期（0-27周）预防巨幼红细胞贫血的发生的妇女； 6、 血浆同型半胱氨酸升高（Hcy〉10umol/L）的计划怀孕和已怀孕妇女； 7、 有先天性心脏病家庭遗传史的计划怀孕和已怀孕妇女； 8、 妊娠期高血压、高血压遗传史和唐氏综合症有风险计划怀孕和已怀孕妇女。
叶臻 2018-04-13阅读量1.1万
病请描述： 近年来，关于阿司匹林能否预防子痫前期的研究结论不尽一致，争议较大，多数人认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无效。文献太多，观点不同，经常会影响到临床医生的治疗决策。今天我们就聊聊这个话题： 什么是子痫前期？ 子痫前期定义为妊娠 20 周以后出现高血压（血压140/90 mm Hg）和蛋白尿（尿蛋白（+）或24h尿蛋白≥0.3g），可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。在未出现蛋白尿的情况下，子痫前期根据出现高血压伴随下列任一情况分类：血小板减少；肝功能受损；肾功能不全；肺水肿；脑或视觉功能障碍。 子痫前期的危害性有多大？ 子痫前期是妊娠女性最严重的健康问题之一，全球范围内 2%-8% 的妊娠女性受此影响，在美国12%的孕妇死亡是由于子痫前期和子痫引起，是导致孕产妇死亡的重要原因之一。除了对母亲的影响，子痫前期还会影响胎儿和婴儿，包括：胎儿宫内发育迟缓、羊水过少、早产、胎盘早剥、死产、新生儿死亡、低出生体重儿等，其中15% 的早产由子痫前期所导致。 什么是子痫前期的高危因素？ 子痫前期的重要危险因素包括：既往子痫前期病史，宫内发育迟缓（IUGR），早产，胎盘早剥或死胎，孕妇伴随疾病（慢性高血压、1 型或 2 型糖尿病、肾脏疾病、自身免疫性疾病、易栓症、肥胖），多胎妊娠等。 为何会发生子痫前期？ 该病发病机制迄今尚未阐明，可能与胎盘－子宫动脉血管重铸不足、炎症免疫过度激活、氧化应激及血管内皮细胞损伤等因素相关。1980年，Pijnenborg等提出胎盘－子宫动脉血管重铸学说，孕12周前蜕膜层血管重铸，孕12-16周子宫螺旋动脉经历重铸过程，胎盘－子宫动脉血管重铸一般在孕16-18周基本完成。如果在这些过程中，血管重铸出现异常，会导致胎盘血流灌注不足，最终引起损伤因子释放，引起母体炎症反应过激状态发生。同时，母体本身的炎症过激状态也会导致子痫前期的发生，如：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、心磷脂综合征等。 如何预测子痫前期状态发生？ 结合血清标志物、子宫动脉多普勒超声、临床病史等危险因素的风险预测模型正在研发，目前尚无精确的预测模型用于临床。子宫动脉血流灌注对子痫前期的预测可能具有一定价值，但国内尚缺乏统一标准。我们生殖免疫科正在探索早孕期子宫动脉血流灌注对妊娠结局的预测。 阿司匹林能否预防子痫前期呢？ 1985年Lancet杂志发表第1篇关于阿司匹林预防子痫前期的RCT研究，认为：孕12-14周服用阿司匹林可预防子痫前期和胎儿宫内发育迟缓的发生，尤其对降低围生儿死亡率有显著作用。随后关于阿司匹林预防子痫前期研究众多，结论并非一致，多数认为效果显著，部分认为疗效轻微，甚至无。 于是，2014年4月美国预防服务工作组（USPSTF）汇总了2006-2013年欧美国家关于阿司匹林在妊娠期相关研究的文献，发布了 低剂量阿司匹林预防子痫前期临床指南。 适应人群 具有子痫前期高危因素的无症状妊娠女性 推荐 妊娠12周后服用低剂量阿司匹林（81mg/d），证据等级B 风险评估 有下列一项或多项危险因素为高危人群： 1. 既往子痫前期病史，特别是伴随有不良结局时 2. 多胎妊娠 3. 慢性高血压 4. 1型或2型糖尿病 5. 肾脏疾病 6. 自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体综合征） 预防用药 高危子痫前期女性在妊娠12-28周开始使用低剂量阿司匹林（60-150mg/d），减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓（IUGR）的发生 利弊权衡 每日低剂量阿司匹林对高危子痫前期女性的子痫前期、早产和宫内发育迟缓风险降低有明显的净获益 其它推荐 USPSTF推荐所有计划怀孕或有怀孕能力的女性每日额外补充0.4-0.8mg叶酸 阿司匹林预防子痫前期的作用有多大？ 美国预防服务工作组（USPSTF）发现：子痫前期高危女性接受低剂量阿司匹林治疗可降低子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险，临床试验中，低剂量阿司匹林（60-150mg/d）使子痫前期的风险降低了至少10%（甚至可达 24%）、早产风险降低 14%、宫内发育迟缓的风险降低 20%。 阿司匹林预防子痫前期的危害性如何？ USPSTF 发现：低剂量阿司匹林作为预防药物并不会增加胎盘早剥、产后出血和胎儿颅内出血的风险。此外，不同剂量的阿司匹林对胎盘早剥的风险无明显区别。低剂量阿司匹林作为预防药物用于子痫前期风险增加的女性不会增加围产期胎儿的死亡率。 服用阿司匹林的剂量和时间？ 1. 服用剂量 多项随机对照试验显示，60-150mg/d 的阿司匹林可减少子痫前期、早产和宫内发育迟缓的风险。最常用的使用剂量为100mg/d，但两个最大样本研究认为 60mg/d 就有获益。尽管既往研究并未评估 81mg/d 阿司匹林，但美国可用的低剂量阿司匹林为 81mg，可作为子痫前期高危女性预防用药的合理剂量。 2. 服用时机 低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周。对于子痫前期高危女性，相关证据未发现提早使用（12-16 周）阿司匹林较延期使用（≥16 周）有额外获益。 目前欧美国家正在进行的阿司匹林预防子痫前期研究 1. 法国：5000个病例。孕16周前，双侧子宫动脉血流出现切迹的孕妇，给予160mg/天阿司匹林。观察用药组和未用药组子痫前期的发生率。 2. 美国：220个病例。孕12周前，子痫前期多指标预测模型，给予81mg/天阿司匹林，比较用药组和未用药组子痫前期发生率。 3. 西班牙：270个病例。150mg/天阿司匹林，评估用药组和未用药组滋养细胞的发育，晚孕期子宫动脉血流灌注状况，以及子痫前期发生率。 个人观点 上述研究结论均为欧美国家数据，目前缺乏亚洲女性的用药剂量研究。由于人种差异，我们需要寻找适合中国子痫前期高危女性的阿司匹林的适合剂量；阿司匹林使用时机，需要根据病史和原发疾病而有所不同，如：对于多次早孕期自然流产史合并心磷脂综合征、易栓症等患者，需在孕早期进行阿司匹林干预，低剂量阿司匹林开始于妊娠 12-28 周往往已经来不及预防某些患者子痫前期的发生。早孕期子宫动脉血流灌注的评估需要加以重视，目前我们习流门诊正在积极探索中。当然，一个好的研究，需进一步开展更多大样本、多中心、高质量RCT病例对照研究，才能为阿司匹林在妊娠期高血压疾病防治中的安全、有效应用，提供更可靠的循证医学证据。
鲍时华 2017-04-07阅读量1.2万