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肌腱断裂内容

上睑下垂诊治专家共识

病请描述:本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容。 诊断和分度 在正常情况下,睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm;在排除额肌作用下,遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。 单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量:两眼平视时,两侧睑裂高度差,即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度,根据遮盖程度分为:(1)轻度:遮盖≤4mm,此时下垂量为≤2mm;(2)中度:遮盖>4~≤6mm,下垂量>2~≤4mm;(3)重度:遮盖>6mm,遮盖达到瞳孔中央,此时下垂量>4mm。 分类 根据病因,上睑下垂主要分为以下5类。 01 肌源性: 肌源性上睑下垂可以是先天性的,也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致,也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致;其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失,数量减少,走行紊乱,被纤维组织和脂肪组织取代,并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱,同时也存在舒张功能的下降,即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致,如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。 02 腱膜性: 由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致,多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂,也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜。此时上睑提肌肌力较好,肌力评估量多>8mm,上直肌功能正常。 03 神经源性: 由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致,可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍,多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。 颈部及脑干交感神经病变,导致Müller肌收缩功能障碍,睑裂变小。最常见于Horner综合征。 Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时,单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致,或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。 下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小,瞬目值进行检测,并与患者充分沟通,了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2mm,可按上睑下垂治疗;若瞬目值较大,则需先解决瞬目再进行治疗。 04 机械性: 由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。 05 假性: 此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳,表现为睑裂变小;长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难;对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病,健眼则表现出眼睑下垂;严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘,表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂,其鉴别诊断非常重要。 术前评估 术前评估内容主要包括:睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力,Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等。 01 MRD: MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标,包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)。该指标将下垂度量化,对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时,通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,同时用一光源置于患者眼前,此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差,睁眼时无法暴露角膜中央反光处时,则检查者用手上提睑缘,上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1,测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。 02 睑裂大小: 可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,嘱患者睁眼平视,此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离,即为睑裂大小。另外还应检查患者上视,下视时的眼裂大小作为补充。 03 上睑提肌肌力: 该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况,主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看,再嘱患者向上看,此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4mm为差,4~<7mm为中,7~<10mm为良,≥10mm为正常。 04 上睑上提量: 该项指标是全身麻醉手术时,制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,先嘱患者闭眼,再嘱患者平视,此时上睑移动的距离为上睑上提量。 05 Bell征: Bell征指闭眼时眼球上转的功能。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况,Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作,若Bell征阴性或可疑阳性,则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法:检查者嘱患者轻松闭眼,在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置,若眼球上转良好则为Bell征阳性,若眼球无上转则为阴性,上转不佳计作可疑阳性。 06 额肌肌力测量: 该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法:嘱患者下视,在眉弓下缘中央部做一标记,然后嘱患者上视,测量标记点的活动距离即为额肌肌力。 07 眼位检测: 术前测定,用于在术中和术后对比,避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法:令患者注视眼前33cm一目标,观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼,观察未遮盖的另一眼是否转动;然后去掉遮盖,观察去遮盖眼是否转动,检查是否存在斜视。 08 眼球运动: 术前检测,用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能,若眼球上转时,角膜下缘低于内外眦连线水平,则提示上直肌功能减弱,手术矫正量宜保守。检测方法:检查者手持光源位于患者前约33cm,引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动,观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。 手术时机选择(略) 术中矫正量判断 局部麻醉下手术患者在坐位时,术毕应矫正到睁眼时高于健侧1mm,双侧下垂的患者,术毕时上睑位于角膜缘下1mm。 全身麻醉手术患者,应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者,术中"兔眼"值应为压住额肌后,睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者,术中"兔眼"值应为9mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是,对于Bell征阴性者,兔眼值应减少,通常为5~7mm。 进行额肌相关手术时,矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1mm。 术式选择 01 利用上睑提肌相关手术: 利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式,常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂,上睑提肌功能极差或消失,选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。 02 利用额肌相关手术: 是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差,或由于外伤、手术等原因,上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。 03 利用Müller肌的手术: 理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌,以增加Müller肌肌力而抬高上睑。但Müller肌为表情肌,受交感神经支配,通常适用于轻度上睑下垂。 04 睑板切除术: 通过适量切除部分睑板,以达到抬高上睑的作用,需注意睑板宽度至少保留5mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者,也可联合上睑提肌缩短手术,用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外,睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分,睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。 05 利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术: CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织,对于重度下垂患者,可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系,所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍,术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。 对于以上术式的选择,主要根据上睑提肌肌力的情况来选择:(1)当肌力评估量≥7mm,患者仅表现为轻度下垂时,多采用上睑提肌前徙,上睑提肌缩短的方法来进行矫正,也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4~<7mm,患者表现为中度下垂时,多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4mm,患者表现为重度下垂时,可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正,若矫正不足,可联合睑板切除进行矫正,若仍不足,则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果,或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差,评估量<1mm,则可采用额肌相关手术进行矫正。 另外也可在术前先评估术中矫正量,以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术,若矫正量未达到术前评估值,则继续进行上睑提肌缩短术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。 术后护理 手术结束即时,睑裂闭合不全>2mm,Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。

王俊芳 2019-04-24阅读量1.2万

治疗方法 | 骨折常见治疗方...

病请描述:导语:骨折在现代生活中十分常见,一旦发生骨折一定要尽快就医,就医时,医生会根据伤者的具体情况选择合适的方法进行治疗,但是关于骨折的常见治疗方法及其优势与弊端也是伤者自身应该了解的。下面我们一起来比较一下骨折常见的几种治疗方法。  骨折的治疗简单来说就8个字:复位、固定、功能锻炼。这也是骨折治疗的三个基本原则。  一、复位  复位是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置,以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法主要有手法复位、牵引复位以及手术复位。1.手法复位  手法复位就是应用拔伸、旋转、折顶、回旋、端提、捺正、分骨、屈伸等一系列手法,将移动的骨折复位。在骨折治疗的方法中,手法复位应用最广泛,也较安全。  优点:  ①愈合好:手法复位能有效避免骨折创伤发生时机体内产生的骨生长因子“BMP”的流失,BMP是促进骨折断端愈合的重要刺激因子,如果不流失,那么骨折愈合也会越好;②风险少:手法复位避免了麻醉以及受伤部位血管神经损伤的风险;③费用低:手法复位所需要的花费要远远小于手术治疗。适应症:  大部分的闭合性骨折(骨折处皮肤或粘膜完整,骨折端没有直接或间接外露的骨折称为闭合性骨折)。禁忌症:  ①有急性传染病、高热、脓肿、骨髓炎、骨关节结核、恶性肿瘤、血友病者;②诊断不明的急性脊柱损伤或者伴有脊髓压迫症状,不稳定性脊柱骨折和脊柱重度滑脱者;③肌腱、韧带完全断裂或者部分断裂者;④施行手法后疼痛加剧或者出现异常反应者,不能继续手法治疗,应进一步查明原因;⑤妊娠三个月左右患有急慢性腰痛的妇女;  ⑥手法区域有皮肤病或化脓性感染者;⑦精神病患者,患骨伤疾患而对手法治疗不配合者;⑧患有严重内科疾病者;⑨长期服用激素者。2.牵引复位  牵引既可用为复位的方法,又是维持复位的措施。常用的牵引方法有皮肤牵引、骨牵引、特殊牵引等。(1)皮肤牵引  皮肤牵引是利用粘贴于肢体皮肤的粘胶条(或乳胶海绵条)使牵引力直接作用于皮肤,间接牵拉肌肉和骨骼,从而达到患肢复位的目的。优点:  牵引操作简便,对患肢损伤小,且痛苦不大。缺点:  牵引力量小。适应症:  ①小儿股骨骨折,老年人的股骨颈骨折、粗隆间骨折等;②成人下肢骨折经骨牵引后已临床愈合或纤维连接,仍需继续牵引者;③轻度小儿关节挛缩者。禁忌症:  ①皮肤对胶布过敏者;②牵引处皮肤有损伤或炎症者;③肢体有血液循环障碍者,如静脉曲张、血管硬化及栓塞等;④骨折严重错位需要重力牵引方能矫正畸形者。(2)骨牵引  骨牵引是利用钢针或牵引钳穿过骨质,使牵引力直接通过骨骼而抵达损伤部位,并起到复位的作用。优点:  骨牵引力量较大,持续时间长,可有效地克服肌肉紧张,纠正骨折重叠造成的畸形。缺点:  ①钢针直接通过皮肤穿入骨质,如果消毒不严格或护理不当,容易导致针眼处感染;②穿针部位不当容易损伤关节囊或神经血管;③儿童采取骨牵引容易损伤骨骺。适应症:  ①成年人的四肢骨折;②不稳定性骨折、开放性骨折;③骨盆骨折、髋臼骨折;④学龄儿童股骨不稳定性骨折;⑤颈椎骨折;⑥皮肤牵引无法实施的骨折。禁忌症:  ①牵引处有炎症或开放创伤污染严重者;②牵引局部骨骼有病变及严重骨质疏松者;③牵引局部需要切开复位者。(3)特殊牵引  特殊牵引是利用布袋或海绵兜带兜住身体突出部位来施加牵引力的方法。临床上常用的有枕颌带牵引、骨盆悬吊牵引等。优点:  牵引操作简便,对患肢损伤小,且痛苦不大。缺点:  牵引力量小。适应症:  枕颌带牵引适用于轻度颈椎骨折或脱位;骨盆悬吊牵引适用于骨盆骨折有明显分离移位者。3.手术复位  手术复位是用手术方法显露骨折部位,施行骨折端的修正和复位。优点:  ①可以在直视下利用器械及手法进行复位,使骨折端达到解剖复位;②可以为某些骨折(如关节内骨折等)争取保留全部或部分关节功能;③可以将一些影响骨折愈合的不利条件转变为有利条件(如清除夹在骨折端之间的软组织,切除骨折不愈合的硬化骨质,钻通髓腔,施行植骨或坚强的内固定,矫正畸形等),为骨折愈合创造条件。缺点:  ①手术中会不可避免地破坏血液运输,使骨折端的坏死区增大,造成愈合延迟甚至不愈合;②手术时,血肿的清除会感染人体自身的修复能力,影响骨折愈合的过程与时间;③手术复位时,伤口开放,增加感染机会。适应症:  ①累及关节面的骨折,手法复位不能达到关节面良好对位者;②骨折后,因附着在骨片上的肌肉收缩,使骨片移位,不易对合者;③骨折端剪式伤力大,血液供应差、骨折端需要严格固定才能愈合者,如股骨颈囊内骨折;④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入,手法复位失败者;⑤一骨上有多段骨折,手法复位困难者;⑥长骨骨干不稳定性骨折,手法复位不满意,又不宜应用牵引方法治疗,而用内固定有较好的疗效者;⑦骨折伴有肢体主要血管断裂,治疗中应首先重建骨支架者,如部分性和完全性肢体断离;⑧骨折不连接或发生畸形愈合,功能恢复不良者。禁忌症:  手术复位没有绝对的禁忌症,但其是骨折不愈合的重要原因,应慎重选择,必须严格参照上述的适应症,防止滥用。二、固定  骨折复位后,因不稳定,容易发生再移位,因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置,使其逐渐愈合。常用的固定方法有外固定和内固定。1.外固定  骨折复位后,用于伤肢外部固定的为外固定。外固定的器材和种类有很多,临床上常用的方法有石膏绷带固定、小夹板固定、牵引等。(1)石膏绷带固定  石膏绷带是将无水硫酸钙(熟石灰)的细粉末撒在特制的稀孔绷带上,当熟石灰遇到水分时,可重新结晶而硬化,利用此特性来达到固定骨折、制动肢体的目的。优点:  ①石膏硬化迅速,操作简单;②石膏硬化后即有相当的坚固性,固定可靠;③石膏绷带能随意和身体形态符合,紧贴肢体包扎,有良好的塑性功能。缺点:  ①无弹性,不能随时调整松紧度,也不适于使用固定垫;②固定范围较大,一般须超过骨折部的上下关节,使这些关节在骨折固定期内无法进行活动锻炼。③长期固定可产生关节僵硬等后遗症,妨碍患肢功能恢复。适应症:  ①稳定性骨折复位后:如脊柱压缩复位、关节脱位复位后、骨折开放复位及内固定后以及关节扭伤、韧带撕裂及撕脱等。②术后促进愈合及防止病理性骨折:如神经吻合、肌腱移植、韧带缝合、关节融合固定、截骨术、骨移植、关节移植、显微外科、骨髄炎等术后。禁忌症:  全身情况差,尤其心肺功能不全的年迈者。(2)小夹板固定  是利用有一定弹性的木板、竹板或塑料板制成的长、宽合适的小夹板,绑在骨折部肢体的外面,外扎横带,以固定骨折。优点:  小夹板固定的优点是能通过外扎横带和内置固定垫的压力进一步矫正骨折端侧方或成角移位;固定范围一般不包括骨折的上部关节,便于及早进行功能锻炼和防止关节僵硬。缺点:  不易塑形,不适合关节附近骨折的固定,绑扎太松或固定垫使用不当而失去固定的作用,导致骨折再次发生移位,或绑扎得太紧而产生压迫性溃烂、缺血性肌萎缩,甚至产生肢体坏疽等不良后果。适应症:  ①适用于四肢管状骨闭合性骨折;②四肢开放性骨折,创面小或经处理后创口已愈合者;③陈旧性四肢骨折适合于手法复位者。禁忌症:  ①开放性骨折较严重者;②四肢骨折有感染或软组织损伤,肿胀严重甚至有水泡者;③关节内骨折难以整复者;④脊柱骨折者;⑤固定后不易稳定的四肢骨折。(3)牵引  牵引既可用为复位的方法,又是维持复位的措施。详见上述复位中的牵引复位介绍。2.内固定  骨折复位后,用于伤肢内部的固定位内固定,主要用于切开复位后患者。内固定后,患者可早期活动,预防长期卧床引起的并发症,尤其适合老年患者。三、功能锻炼  功能锻炼是在不影响固定的情况下,尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩运动。功能锻炼是骨折治疗的重要阶段,是防止发生并发症和及早恢复功能的保证,因此患者要积极发挥主观能动性,在医生的指导下,按一定方式循序渐进地进行功能锻炼。一般来说许多骨折并不需要手术治疗,手法复位、固定就能取得很好的治疗效果。但是一些手法复位解决不了的骨折,还是需要手术治疗才能治好。至于究竟选何种方法,医生会根据伤情,权衡利弊,采取一个相对合理的治疗方案。  但是有些骨折病人害怕手术,盲目相信推拿、按摩甚至敷一些所谓祖传秘方的膏药,结果延误了病情,造成终身残疾。所以,小编在这里提醒大家:骨折了一定要去找专业骨科医生诊治,不要轻信那些街头广告上所谓“专治跌打损伤”的宣传。  

就医指导 2016-07-05阅读量5627