病请描述：前交叉韧带（anterior cruciateligament，ACL）是稳定膝关节的重要结构，在膝部各韧带中最易受损。ACL损伤一般出现在体育运动中，橄榄球、篮球、足球、滑雪等项目尤其多见，损伤包括部分断裂或者完全断裂。可以通过自体肌腱移植进行韧带重建，恢复关节的稳定性和功能。为了恢复良好的功能状态，术后需积极康复锻炼，恢复步行、慢跑、上下楼梯等日常生活功能，现介绍ACL重建术后的康复流程。阶段一：术后0-4w 目标：膝关节活动范围0-120°； 支具保护下可行走； 控制疼痛和肿胀； 保护伤口。支具保护：膝关节矫形器通过对膝关节两侧分别施加大小不等的轴向拉伸力，根据力与反作用力原理、杠杆原理及力的分解原理，产生一个向力较小侧方向的矫正力矩，在矫正力线，减轻患者患侧负荷的同时，对对侧进行局部减荷，从而避免加剧对侧的磨损。上海交通大学医学院附属第九人民医院王金武教授、戴尅戎院士团队还将3D打印技术运用在了膝关节矫形支具的设计制造中，研发了新型个性化3D打印单侧减荷式膝关节支具，在个性化治疗的同时还减轻了矫形支具的重量，大幅度提升了患者佩戴矫形支具时的舒适度。患者未佩戴（左）和佩戴（右）新型矫形支具负重位下肢全长X线片患者佩戴矫形器行走，并通过步态实验对佩戴支具前后的步态数据进行测算、分析。实验数据结果初步证明，受试者佩戴膝关节内侧减压矫形器后，支撑相后期（膝关节承重的重要周期）膝关节外翻角增大，膝关节内侧力线向外侧转移，膝关节内侧压力降低。对于早、中期的膝骨关节炎患者，佩戴合理设计的膝关节矫形支具能够矫正下肢力线，从而减轻患髁受力，减轻疼痛、改善患处功能并增加膝关节稳定性。具体康复动作：1、踝泵，即踝关节作屈伸活动。每小时100次，每日1000次。2、直腿抬高，直腿抬高30-45度，维持10秒，放松休息10秒，每组30个，每日3-5组，可利用沙袋进行训练。3、侧卧抬腿，维持10秒，放松休息10秒，每组30个，每日3-5组，可利用沙袋进行训练。 4、主动屈膝练习，仰卧位，屈至最大时维持10s，每组15个，每日3-5组。注意：最大屈至120度，不可屈至极限。5、牵伸训练，床上坐位，如图示意，牵伸大腿后方肌肉，始终保持膝关节伸直，牵伸至最后停留10秒，放松休息10秒。10次/组，3-5组/日。6、坐在带有轮子的椅子上，双腿行走练习。每次3~5分钟，每日3组。7、运动结束冷敷15分钟。此阶段注意事项：禁止小角度主动伸膝（如坐床边的主动踢腿动作）；禁止大角度深蹲（膝角度>70°）；密切观察伤口情况，若出现伤口红肿热现象，请及时就诊。 阶段二：术后4-12周目标：无支具情况可正常步行； 术后8周时患侧膝活动角度与健膝一致； 可独立上下台阶。具体康复动作：1、 患肢与健侧一起作踮脚跟练习，无需扶物稳定。6秒/次，10次/组，每日5~6组。2、贴墙站立，微蹲练习，膝关节屈曲＜30°。6秒/次，10次/组，每日5~6组。3、患肢向前上台阶练习。10次/组，每日3-5组。4、患肢向侧方上台阶练习。10次/组，每日3-5组。5、平衡训练。6、运动结束后冷敷15分钟。此阶段注意事项：行走、上下台阶训练循序渐进，逐渐增加；此阶段若膝关节屈伸角度仍旧不达标，及时康复科就诊。 每位患者的病情会有所差异，比如年龄、移植类型、合并半月板或者侧副韧带损伤等不同，具体情况请与手术医师及康复师共同评估，从而制定合适而个性化的康复方案。
王金武 2021-05-12阅读量9587
病请描述： 前交叉韧带是膝关节的重要组成部分，可限制胫骨前移，保护膝关节半月板及软骨组织，维持膝关节结构稳定。 前交叉韧带一旦遭受暴力，很容易损伤，甚至断裂，导致膝关节不稳，疼痛，继而发生骨性关节炎。 关节镜下前叉韧带重建术，具有创伤小、恢复快，利于改善患者膝关节功能，是目前比较流行的治疗方式。 对损伤的韧带一般可以有两种不同的处理方法，一是利用人工韧带，对损伤的前交叉韧带进行重建。但这种方法存在几个弊端，首先就是费用比较高昂；其次，人工韧带存在排异反应，术后感染几率较高；另外人工材料本身不具备弹性，对术者要求较高；第二种方法是利用病人自身肌腱，包括半腱肌、股薄肌等，自体肌腱相对于人工韧带，费用较低、无排异反应，但由于自体肌腱是从身体的其他部位取腱，相当于“拆东墙补西墙”，其他部位的功能相对来说就会减弱。 近期，我们收治了数例前交叉韧带损伤患者，MRI检查发现前交叉韧带并未完全断裂，仅单束损伤。我们采用微创中的微创，仅对损伤前交叉韧带进行线缆带增强，不破坏原有的肌腱，前叉韧带股骨附着处拧入锚钉，拉一条线缆带，紧贴韧带在胫骨前叉韧带止点穿出锚钉尾端固定。不取自体肌腱，不用人工韧带，既减少了创伤，又减少了住院费用。手术后病人恢复良好，短短几日即出院，护膝保护下下地行走，手术效果良好。术后2周
程千 2020-10-29阅读量9269
病请描述： 随着以车祸伤、高处坠落、跌伤等高能量损伤的发生率越来越高，膝关节十字韧带损伤的高发人群包括运动员、青少年在校学生等群体。很多患者在早期并没有正视自己的“膝关节扭伤”，而到医院就诊的患者也有可能因急诊科或普通骨科医生也为患者X线摄片“没有骨折”而忽视了进一步检查及治疗。 膝关节交叉韧带断裂，单纯的“缝合”手术是无效的，因为“缝合”受伤挛缩的交叉韧带内血管并不能再通，失去血液供应的韧带残端很快会凋亡坏死而短缩。目前膝关节交叉韧带损伤的主流手术方式是关节镜下的韧带重建手术。使用自体肌腱或同种异体肌腱作为移植材料，经过编织、缝合移植到关节腔内，再以可吸收或钛合金材料固定使其牢牢地固定在关节内，肌腱的两端深深埋入大腿骨以及小腿骨内预先钻制的“骨隧道”内。 通过关节镜手术只有几个很小的皮肤切口，一般总共也就4-6公分左右。关节镜下的膝关节交叉韧带重建手术不仅规避了传统切开手术动辄20-30公分长的切口，也减少了对关节正常结构的不必要的破坏，减少了手术创伤。与此同时由于关节镜所具有的“大视野”这一技术优势，利用极小的切口可在显示屏上展现出受伤膝关节的全貌，如果患者同时合并膝关节半月板损伤或关节内软骨损伤也可以一并治疗，避免遗漏病情。患者手术后痛苦小，愿意早期进行功能锻炼，术后恢复快。
沈奕 2020-09-20阅读量1.6万
病请描述： 据说成年人突然下定决心想要改变生活时，会不约而同做两件事：健身学英语。一部分人决定开始健身的行为仅限于下载一个运动app；对于另一部分人来说，运动已经是生活的重要组成，不仅能强身健体，还能缓解压力、寻找同好。然而，不论是跑步、游泳、篮球、网球或是高尔夫，都存在一定的风险。我们常常听说“网球肘”、“投手肩”、“游泳者肩”等名词，大部分人却不知道这些名词有什么含义。其实，这些俗称指的都是一类与运动密切相关的疾病：肌腱病。我国著名跨栏运动员刘翔，在2008年奥运会上因肌腱断裂剧痛难忍遗憾退赛，起因就是反复进行跨栏训练导致的肌腱病。 人体的运动系统由骨骼、肌肉以及相应的连接组成，肌腱就是一种骨骼和肌肉之间的连接。它起着缓冲骨骼肌肉运动的作用，从坚硬的骨骼过渡到较为柔软的肌肉，使得这两部分的力能够协调地传导，引起关节的运动，就像一根橡皮筋。 肌腱病是由于过度的不恰当锻炼，肌腱组织被反复剧烈牵拉，引起肌腱的主要成分胶原纤维发生退行性病变。就像橡皮筋在反复剧烈的拉力下产生的变化，久而久之，肌腱便会失去弹性。如果经常运动的人出现相应部位（常见于手肘外侧、肩部、足底、脚踝、膝盖）的疼痛、压痛，反复牵拉可以加重此种疼痛，就应该考虑肌腱病的可能。在这种情况下，继续反复牵拉就可能引起肌腱的断裂。 如果已经有了肌腱病，是不是一定动要手术呢？ 其实手术只是针对晚期患者的一种手段。肌腱病的治疗首要的就是休息，减少患处的运动；如果疼痛影响了日常生活，可以服用非甾体类抗炎药止痛。此外，我们还经常听说“封闭针”这样的治疗，是向患病肌腱注射糖皮质激素。虽然暂时可以缓解疼痛，但是激素和非甾体类抗炎药长期应用可能会对消化系统、心血管系统等带来一些不良反应，尤其是长期注射激素甚至可能造成肌腱病的恶化。 近年来，富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）正成为治疗肌腱病在内的运动系统损伤的热门选择，尤其是对于早期肌腱病，有较好的效果。目前在美国和欧洲，PRP已被用于治疗超过8万名运动员的急慢性肌腱损伤、韧带损伤等。PRP是源于患者自体血液的浓缩产物，相比之前提到的那些手段，PRP目前尚未发现有不良反应，此外，PRP治疗肌腱病主要用于注射，临床操作更加简便，不必住院在门诊便可完成治疗。 因此，不论我们自身是运动爱好者，或是身边有运动狂热分子，及早发现运动相关疼痛，及早采取干预措施，别让肌腱病发展为运动不能承受之痛。
袁霆 2020-01-02阅读量8956
病请描述： “骨髓水肿”这一词经常出现在检查报告中，那它到底是什么意思呢？这是一个很严重的病吗？骨髓水肿(bone marrow edema,BME)是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象。常见于关节外伤后的MRI，以股骨和胫骨常见。在这里，我们做了一个简单的梳理，供有兴趣的患者朋友自我了解。但是如果自己不明确，或者是医生建议进一步复查的情况（一般是考虑肿瘤等病变），一定不要自作主张，需要谨遵医嘱！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮骨髓水肿是如何发生的？骨髓水肿在骨伤疾病检查中经常遇到,骨髓和肌肉等软组织一样,随外界环境的改变容易发生动态化,多种疾病可合并有骨髓水肿,如：一过性骨质疏松、反射性交感神经营养不良、外伤、骨感染及肿瘤等。目前国内外学者对BME形成机制主要有两种观点:一种是继发性骨髓水肿,如感染、骨肿瘤、创伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎等,其中以外伤性为主,一些学者认为外伤性骨髓水肿可能是一定能量的外力作用在松质骨上,使骨小梁发生微骨折,造成局部毛细血管通透性增加,细胞液外渗,局部血管灌注量亦增多,并伴有部分毛细血管破裂出血所致。二是生理反应性骨髓水肿,一些学者研究认为长期的外力作用抑或改变骨骼的正常负重,都会使相应骨髓产生生理反应,骨髓局部充血,毛细血管床过度灌注即骨髓水肿。这种骨髓水肿是可逆性的,多在2周后其长T1、长T2信号消失,故认为这种骨髓水肿是骨髓的一种生理反应。哪些情况下会发生骨髓水肿？“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独立的疾病！它的出现可以见于：一、骨感染性疾病：细菌性感染，例如骨关节结核、化脓性感染、或其他类型的病菌或病原体感染，这是由于感染时由于炎性细胞的侵润而使得骨组织中的水成分增多，即骨髓水肿。二、骨关节外伤：由于骨折、骨损伤（虽没有骨干的骨折，但是存在骨小梁的骨折）、疲劳骨折等而使得病骨中水成分增多。三、肿瘤：在某些骨肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤中，由于肿瘤细胞的侵润或或其他伴随的病理因素而导致病变区或邻近骨组织的水成分增多。四、骨的缺血性疾病：由于缺血造成骨组织的坏死，在进展期：病变区骨小梁中断、破碎，这样使得坏死区或相邻骨组织的水成分增多。五、骨关节免疫性疾病：最常见的是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，由于滑膜或肌腱韧带等软组织增生性病变而引起的骨质病变，骨的病变区出现单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞侵润而伴水成分增多。六、退行性骨关节病：由于椎间盘退变或关节软骨的退变与破坏，形成椎体终板炎或软骨下囊变或水肿。七、血液系统的疾病：例如白血病，由于白血病细胞的骨髓侵润而同时伴随骨髓水肿。八、其他：如一过性的原因不明的骨髓水肿（比如常见的股骨头、颈，属于自限性疾病，原因不明）；中毒性骨病，如镉中毒等造成骨溶解而伴骨髓水肿；痛风性关节病（嘌呤代谢异常）等。为什么常常只有MRI才能发现骨髓水肿？由于骨髓水肿未有骨骼轮廓及骨皮质断裂等形态变化,因而X线平片及CT对于骨髓水肿的诊断存在很大的局限性。在现代化影像辅助检查方法中MRI显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性,是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床提供诊治信息,具有重要的临床指导意义。正常骨髓腔内含有较多的脂肪颗粒,T1WI,T2WI均呈较高信号,FE-T2WI及STRI-T2WI骨髓水肿呈相对明显高信号,故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤,呈明显高信号改变。如果常规X线平片、CT未见异常,而患者局部持续疼痛,肿胀者应及时行MRI检查,以明确隐性创伤的存在,否则会延误病情,加重局部骨髓水肿,造成缺血缺氧、微循环障碍,骨小梁微骨折不能及时修复,加重病人的痛苦。骨髓水肿会有哪些临床表现？骨髓水肿有时会出现疼痛和骨关节机能障碍等问题。这些症状往往与导致液体积聚的潜在原因有关。一般外伤导致的骨髓水肿疼痛会很剧烈，但这种疼痛多数是静息痛，稍微活动后疼痛反而减轻。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致，随着MRI骨髓水肿严重程度的减退，患者的疼痛的程度也相应减轻。移动引起轻微疼痛可能与关节结构改变有关。出现骨髓水肿该怎么治疗？对于骨髓水肿，在治疗上首先需要进一步明确病因，根据病因治疗原发病，可以避免长期的并发症和不良后遗症,同时可以避免不必要的治疗。外伤所致及一些不明原因的骨髓水肿是一种自限性疾病,可自行恢复,对于这类骨髓水肿，目前主要对症治疗为主,治疗对策包括减轻负重,缓和的镇痛药和非类固醇类的消炎药,物理疗法。外伤后骨髓水肿一般会持续多久？外伤后的骨髓水肿是由于软骨下骨的骨小梁的微骨折，引起局部的出血水肿，局部微细结构的改变，类似骨折愈合的过程，先形成内部的血肿，经过一段时间后，血肿逐渐机化，重新有骨小梁形成，钙质填充到骨陷窝中，最后是再塑形，软骨下骨的各层重新排列，恢复到正常软骨下骨的解构。因此外伤后骨髓水肿信号一般会持续几个月到半年的时间。我将用我的所学和经验，为您解疑答惑，解决疾病之苦，在此也谢谢广大患友的信赖！ 患者可根据自我病情需要在沈炜亮个人网站中的“文章-分类阅读区”中选择性阅读！（患者在手机上诊后报道成功后，建议登录电脑网页版本查看文章更加快捷和方便——已按特色技术和疾病部位进行分类！）二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢杨景震医生，蒋科卫医生，关天雨医生及陈军等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.9万
病请描述：一．什么是肩锁关节？ 肩锁关节是由肩峰前缘和锁骨远端组成的关节，当中有软骨盘，增加了关节稳定性。周围有关节囊和韧带（肩锁韧带、喙锁韧带）加强。此外，斜方肌和三角肌腱的部分纤维还对肩锁关节囊进行加强。肩锁关节在肩胛带功能和动力学上占有重要位置，是上肢外展、上举不可缺少的关节之一，同时参与肩关节的前屈和后伸运动。 二．什么是肩锁关节脱位？ 肩锁关节脱位是指连接肩锁关节的韧带发生损伤、撕裂，导致肩锁关节分离、脱位以及不稳定，往往由外伤引起，在经常参加体育活动的人群中特别常见，特别是自行车运动。占所有肩胛带疾病的12%，占所有全身脱位的8%。年龄小于35岁的男性更容易发生肩锁关节损伤。 损伤机制包括直接和间接两种。最常见的损伤方式是上臂内收时摔倒，以肩部着地。此时肩峰上缘遭受向下、向内的剪切应力，肩锁韧带首先发生断裂，如果暴力更大，则喙锁韧带也发生断裂，造成肩锁关节完全脱位。独立的肩锁关节脱位最为常见，也有少部分可伴有锁骨骨折和胸锁关节损伤。间接损伤较少，摔倒时上臂着地，肩关节受到向上的应力，导致肩峰下缘遭受剪切应力，从而发生肩锁关节广泛损伤，锁骨向喙突下方移位。 三．肩锁关节脱位的分型 根据伤力及韧带断裂程度、Tossyt等将其分为三级或三型。Ⅰ型：肩锁韧带不完全撕裂，喙锁韧带正常，关节稳定，疼痛轻微，X线照片显示正常，但后期可能在锁骨外侧端有骨膜钙化阴影；Ⅱ型：肩锁韧带完全撕裂，喙锁韧带部分损伤，锁骨外端翘起，呈半脱位状态，按压有浮动感，可有前后移动。X线片显示锁骨远端高于肩峰，但不超过肩锁关节间隙的50%。Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带同时撕裂，引起肩锁关节明显脱位，X片显示锁骨远端高于肩峰，可超过肩锁关节间隙的50%。由于这种分类方法只考虑了肩锁关节在冠状面上的移动，并不能完全反映肩锁关节脱位的所有情况，因此Rockwod在1984年在以上基础上又增加了3型，IV型指锁骨远端向后脱位，刺入斜方肌中；V型损伤指锁骨远端向上突起位于皮下，此时突起可超过肩锁关节间隙的100-300%；VI型损伤是指锁骨远端向喙突下方移位，根据移位方向又可分为两个亚型：肩峰下型，喙锁韧带完整，锁骨远端向肩峰下移位；喙突下型，喙锁韧带完全撕裂，锁骨远端向喙突下移位。明确不同类型的肩锁关节脱位是制定正确治疗方案的前提条件。 四．诊断 1.临床表现： 最主要的症状是肩锁关节疼痛，疼痛可向肩部及上臂放射。肩关节上举受限。体检可以发现锁骨远端向上突起，肩锁关节压痛，局部瘀斑。如果出现III度以上的损伤，按压会有台阶感，或者叫弹钢琴征，即锁骨远端在上下方向移动。注意需要双侧对比，明确是否为先天性异常。损伤严重时可在三角肌-斜方肌筋膜处发现血肿。如果存在水平方向上的不稳定，一手固定肩峰，一手移动锁骨，可以发现锁骨向后方移动。另外需要检查胸锁关节及神经血管有无异常。 2.影像学： 除拍摄常规正侧位外，也可拍摄Zanca位：此时球管尾倾10°，双侧腕部负重10kg，同时拍摄双侧肩锁关节正位。测量肩峰锁骨宽度。正常的宽度为1-3mm，随着年龄增加而减小。在男性>7mm，女性>6mm认为存在异常。 对于评估水平不稳，可采用腋窝位片。患者仰卧，上臂分别在肩胛骨水平位和90°内收、60°上举位拍摄腋窝位片，此时可发现锁骨远端在水平方向上的移动增加。 MRI在诊断肩锁关节脱位方面较为精确，可用于评估肩锁韧带、喙锁韧带有无损伤，以及三角肌-斜方肌筋膜有无血肿。MRI也可发现I度肩锁关节损伤，此时可在肩锁韧带后上方发现韧带部分损伤。 五．治疗 1.保守治疗 I型和II型Rockwood损伤主要采用保守治疗，以前采用绷带、粘胶带、支具、石膏等方法固定肩锁关节。不管采用什么方式固定，原则是要在锁骨远端上方施加向下的持续压力，让韧带能够充分愈合。 但是，最近发现，采用这些固定方式很难让肩锁关节完全复位，因此很多医生开始使用单纯的肩关节吊带来制动。吊带的作用是减少重力作用对上肢产生的向下应力，有利于韧带的愈合。在急性期给予冰敷、止痛治疗（通常持续3-7天）后，便可逐步恢复关节活动度和肌力训练，以期尽早恢复完整的脊柱-肩胛骨-肱骨功能链。肌肉锻炼主要是针对肩胛带周围肌肉进行，包括菱形肌、肩胛提肌、斜方肌、背阔肌等，以稳定肩胛骨的活动。对于急性肩锁关节脱位，应当着重关注于改善症状，而对于慢性肩锁关节脱位，应当着重关注与功能恢复。一般在损伤后3-4周后疼痛应当消失，同时无明显活动受限。有研究发现，在很多慢性肩锁关节不稳的患者中，常常会出现肩胛骨动力异常。这是因为在肩锁关节脱位后，缺少附着于锁骨和肩胛骨上韧带的被动牵拉作用，长期以往，就会出现肩胛骨动力异常。因此，在肩锁关节脱位的恢复期，针对肩胛带肌肉的功能锻炼就显得尤为重要。在此阶段，仍然要避免举重和对抗性体育运动，让韧带能够充分愈合。 保守治疗的并发症： 绷带固定比较常见的并发症是皮肤破损。对于水平方向不稳的患者，在做交臂动作时可能发生肩峰向前下方移位，与锁骨远端重叠的现象。需要注意的是，对于年轻、喜好运动的人群来说，保守治疗效果常常不佳。 肩部疼痛不适的症状可持续6个月到5年，大部分患者的症状能在12个月内完全缓解。长期存在肩部不适症状的原因包括残存的肩锁关节不稳、关节软骨盘和软骨损伤、关节面匹配不佳、锁骨及肩峰远端骨赘形成以及肌力下降等。在一项研究中发现，保守治疗的患者最终有13%的需要手术治疗，有56%的患者均出现了肩锁关节退行性改变。 对于Rockwood III型损伤，是采用保守治疗还是手术治疗一直存在争议。最近的一项Meta分析发现，手术治疗的优势在于锁骨远端不再突起，更加美观。但是在肌力、疼痛、投掷能力以及肩锁关节骨关节的发生率上，手术治疗与保守治疗无明显差异。另外一项研究则发现，保守治疗更容易出现肩胛骨动力异常。目前大部分的医生认为，III型损伤应当采用个体化治疗方案。对于年轻、运动水平高的患者可采用手术治疗。更加个体化的评估则包括运动员所从事的运动项目、损伤时所处的赛季、运动水平、患肩的投掷需要等。另外，如果经过一段时间的保守治疗效果不佳，则要考虑手术治疗，以恢复患者的关节活动度和运动能力。 2.手术治疗 对于Rockwood IV-VI型损伤患者，由于患者存在明显脱位以及严重的软组织损伤，建议手术治疗。 开放手术： 螺钉固定：最早应用于上世纪40年代，目前仍有骨科医生应用，可采用经皮技术，并获得良好的临床效果。主要的缺点包括螺钉移位、断裂、喙锁韧带修复处继发损伤，以及螺钉需要二次手术取出等，因此现在应用越来越少。 锁骨钩钢板：在1976年首次由Balser应用。由螺钉将钢板固定于锁骨远端上表面，并由一钩子固定于肩峰下表面以维持肩锁关节的稳定。文献证实锁骨钩钢板可获得良好的临床疗效以及满意的复位效果。主要的并发症包括肩峰骨折或骨赘形成，另外可产生肩峰下撞击征。另外钢板需要在术后3个月移除。 克氏针和张力带：可采用2枚克氏针经皮固定，是一种经济、简单的固定方法。目前的研究证实克氏针固定与螺钉相比临床疗效相似。并发症包括克氏针移位（4%）和肩锁关节再脱位（11%）。 PDS-吊带：从2001年开始应用于临床，目前认为手术疗效与螺钉固定相当。 关节镜技术 随着关节镜技术的发展，于2001年开始应用关节镜技术进行肩锁关节固定术。目前关节镜技术有逐渐取代开放性手术的趋势。最早的关节镜技术是应用高强度线环扎固定喙锁韧带。目前大部分医生采用双钢板技术来进行肩锁关节的复位固定。手术中分别在锁骨远端上方和喙突下端放置一枚小钢板，中间以高强度线固定，使移位的锁骨远端恢复正常的解剖位置。采用这一技术仅需在肩部做3个0.6-1cm的小切口即可完成，整个操作过程在关节镜监视下完成，定位精确，无需做大切口，也不需要对软组织进行剥离以显露手术部位，创伤小，避免了过多软组织剥离造成锁骨远端稳定性的进一步下降。关节镜手术其他的优点还包括并发症的发生率低，术后恢复快，不需要二次手术取出钢板，而且可以获得和锁骨钩钢板固定一样的临床疗效，目前在临床中应用越来越广。同时这种固定方式还可提供肩锁关节的微动，更加符合人体的运动生理学。 除了上述优点以外，关节镜技术的优势还在于可同时探查关节内其他病变。有研究显示，在肩锁关节脱位的病人中，并发关节内病变（包括肩袖损伤、上方盂唇损伤、关节囊韧带撕裂）的发生率为18-22%。同时对这些病变进行处理对术后症状改善和功能恢复是非常有必要的，开放手术则无法同时探查及处理关节内病变。 六．术后康复： 术后需要继续注意保护肩锁关节的稳定性，以保证手术获得成功。一般需要佩戴吊带4到6周，此期间内肩关节避免外展或前屈超过90°，内外旋活动则不受限制。7-12周内肩关节被动活动不受限制，并开始在无痛的情况下逐步进行主动活动，但此期间内患肢仍然不能负重。12周后逐步恢复运动及负重。 七．小结 急性肩锁关节脱位并不少见，治疗方案需要根据损伤类型制定。由于创伤小、恢复快、可同时处理关节内病变，关节镜手术被越来越多地应用于临床，逐步取代开放性手术。
李宏云 2019-08-26阅读量9967
病请描述：本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容。 诊断和分度 在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm；在排除额肌作用下，遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。 单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量：两眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度，根据遮盖程度分为：(1)轻度：遮盖≤4mm，此时下垂量为≤2mm；(2)中度：遮盖>4～≤6mm，下垂量>2～≤4mm；(3)重度：遮盖>6mm，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4mm。 分类 根据病因，上睑下垂主要分为以下5类。 01 肌源性： 肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致，也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致；其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失，数量减少，走行紊乱，被纤维组织和脂肪组织取代，并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱，同时也存在舒张功能的下降，即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致，如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。 02 腱膜性： 由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致，多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂，也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜。此时上睑提肌肌力较好，肌力评估量多>8mm，上直肌功能正常。 03 神经源性： 由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致，可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍，多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。 颈部及脑干交感神经病变，导致Müller肌收缩功能障碍，睑裂变小。最常见于Horner综合征。 Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时，单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致，或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。 下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小，瞬目值进行检测，并与患者充分沟通，了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2mm，可按上睑下垂治疗；若瞬目值较大，则需先解决瞬目再进行治疗。 04 机械性： 由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。 05 假性： 此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳，表现为睑裂变小；长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难；对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病，健眼则表现出眼睑下垂；严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘，表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂，其鉴别诊断非常重要。 术前评估 术前评估内容主要包括：睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力，Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等。 01 MRD： MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标，包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)。该指标将下垂度量化，对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时，通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，同时用一光源置于患者眼前，此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差，睁眼时无法暴露角膜中央反光处时，则检查者用手上提睑缘，上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1，测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。 02 睑裂大小： 可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，嘱患者睁眼平视，此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离，即为睑裂大小。另外还应检查患者上视，下视时的眼裂大小作为补充。 03 上睑提肌肌力： 该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况，主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看，再嘱患者向上看，此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4mm为差，4～<7mm为中，7～<10mm为良，≥10mm为正常。 04 上睑上提量： 该项指标是全身麻醉手术时，制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法：检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌，先嘱患者闭眼，再嘱患者平视，此时上睑移动的距离为上睑上提量。 05 Bell征： Bell征指闭眼时眼球上转的功能。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况，Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作，若Bell征阴性或可疑阳性，则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法：检查者嘱患者轻松闭眼，在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置，若眼球上转良好则为Bell征阳性，若眼球无上转则为阴性，上转不佳计作可疑阳性。 06 额肌肌力测量： 该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法：嘱患者下视，在眉弓下缘中央部做一标记，然后嘱患者上视，测量标记点的活动距离即为额肌肌力。 07 眼位检测： 术前测定，用于在术中和术后对比，避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法：令患者注视眼前33cm一目标，观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼，观察未遮盖的另一眼是否转动；然后去掉遮盖，观察去遮盖眼是否转动，检查是否存在斜视。 08 眼球运动： 术前检测，用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能，若眼球上转时，角膜下缘低于内外眦连线水平，则提示上直肌功能减弱，手术矫正量宜保守。检测方法：检查者手持光源位于患者前约33cm，引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动，观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。 手术时机选择（略） 术中矫正量判断 局部麻醉下手术患者在坐位时，术毕应矫正到睁眼时高于健侧1mm，双侧下垂的患者，术毕时上睑位于角膜缘下1mm。 全身麻醉手术患者，应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者，术中"兔眼"值应为压住额肌后，睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者，术中"兔眼"值应为9mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是，对于Bell征阴性者，兔眼值应减少，通常为5～7mm。 进行额肌相关手术时，矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1mm。 术式选择 01 利用上睑提肌相关手术： 利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式，常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂，上睑提肌功能极差或消失，选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。 02 利用额肌相关手术： 是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差，或由于外伤、手术等原因，上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。 03 利用Müller肌的手术： 理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌，以增加Müller肌肌力而抬高上睑。但Müller肌为表情肌，受交感神经支配，通常适用于轻度上睑下垂。 04 睑板切除术： 通过适量切除部分睑板，以达到抬高上睑的作用，需注意睑板宽度至少保留5mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者，也可联合上睑提肌缩短手术，用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外，睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分，睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。 05 利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术： CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织，对于重度下垂患者，可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系，所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍，术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。 对于以上术式的选择，主要根据上睑提肌肌力的情况来选择：(1)当肌力评估量≥7mm，患者仅表现为轻度下垂时，多采用上睑提肌前徙，上睑提肌缩短的方法来进行矫正，也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4～<7mm，患者表现为中度下垂时，多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4mm，患者表现为重度下垂时，可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正，若矫正不足，可联合睑板切除进行矫正，若仍不足，则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果，或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差，评估量<1mm，则可采用额肌相关手术进行矫正。 另外也可在术前先评估术中矫正量，以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术，若矫正量未达到术前评估值，则继续进行上睑提肌缩短术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术，若矫正量未达到评估值，继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。 术后护理 手术结束即时，睑裂闭合不全>2mm，Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合，并用护眼冰袋进行冰敷，冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后，白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼，夜间涂眼膏护眼，下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。
王俊芳 2019-04-24阅读量1.2万
病请描述：随着人口老龄化与锻炼人群的增多，肩袖损伤的发病率在中国逐年升高。肩袖对于肩关节的稳定性与正常活动有着至关重要的作用，肩袖损伤给患者带来痛苦，影响患者的生存质量。特别是巨大肩袖损伤，因其往往伴有肩袖肌力减弱、肩峰撞击征、肌腱回缩，甚至是肌肉萎缩伴脂肪浸渍，可引起严重病变以及功能不良，如喙肩弓丧失并伴肩关节不稳定、肱骨头脱出等，这是一种潜在的具有破坏性的临床病变。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武肩袖肌群由冈上肌、肩胛下肌、冈下肌及小圆肌组成，肌腱起于肩胛骨、止于肱骨大小结节及部分肱骨外侧颈部，在肱骨头解剖颈处形成袖套状，又称腱袖或旋转袖。肩袖具有悬吊肱骨、稳定肱骨头，协助三角肌外展上臂的作用，对盂肱关节的稳定和活动作用很大，并维持上臂各种姿势和完成各种运动机能。肩袖在肩关节活动中具有易伤的解剖弱点，腱袖及其止点处经常处在被紧张牵拉的状态，尤其是冈上肌肌腱被夹在肱骨与肩峰两个骨性结构之间，外展转肩时极易被磨损，使其成为肩部运动中最易损伤的部位。肩袖损伤是常见的中老年肩关节疾患，是引起肩痛和冻结肩的主要原因，损伤部位往往是冈上肌腱在距肱骨大结节止点1cm处。大多数巨大肩袖撕裂为后上部撕裂，该部位撕裂通常涉及肩胛下肌和冈下肌，伴或不伴有小圆肌撕裂；而前上部撕裂通常涉及冈上肌和肩胛下肌，可伴有肱二头肌近端肌腱断裂。肩袖损伤在中国人群中发病率比较高，特别是中老年人。肩袖肌肉与相关肌腱肌力形成机制对于肩袖疾病（包括肩袖撕裂、腱膜炎等）的病因分析具有密切的联系，同时，肩袖肌力是肩关节触点压力形成的主要因素，对肩袖（冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩胛下肌）进行基于人体工程学的生物力学分析，对初期预防肩袖疾病、肩袖疾病的保守治疗与肩袖手术后康复训练都具有十分重要的指导意义。肩袖损伤常见分类有Ellman分类以及Cofield分类，前者是按照损伤程度，将撕裂范围分为：Ⅰ度，撕裂小于3mm (小于25%肌腱撕裂)；Ⅱ度，3~6mm (25-50%肌腱撕裂)；Ⅲ度，撕裂大于6mm (大于50%肌腱撕裂)。后者将肩袖损伤按照裂口前后径大小定义为：1、小撕裂，裂口前后径小于1cm；2、中度撕裂，裂口的前后径1-3cm；3、大撕裂，裂口前后径为3-5cm；4、巨大撕裂，裂口前后径大于5cm。对于巨大肩袖撕裂(MRCT)的定义，现在一般将至少有2根肌腱断裂。根据不同撕裂部位对患肩主动运动的影响，Collin等进一步将巨大肩袖撕裂划分为5类：A类，冈上肌和肩胛下肌上侧撕裂；B类，冈上肌和肩胛下肌完全撕裂；C类，冈上肌、肩胛下肌上侧、冈下肌撕裂；D类，冈上肌和冈下肌撕裂；E类，冈上肌、冈下肌和小圆肌撕裂。在治疗巨大肩袖损伤的方案选择上，包括非手术治疗方法中的药物治疗、干细胞和富血小板血浆，以及手术治疗方法中的肌腱修补术、缝合桥技术、Mclaughlin法、补片修复、肱二头肌长头腱固定术和切除术等。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，采用先进的关节镜技术治疗巨大肩袖损伤，创伤小，术后效果良好。修复的的目标是尽可能地恢复肩袖力偶，且可以防止二次撕裂。根据各不相同的病变类型和医生的偏好，边际收敛、间隔植入切片和生物合成的移植物等治疗方案已经提出并在国外有所运用。关节镜下行巨大肩袖损伤缝合手术作者简介：王金武，上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科主任医师，博导。先后入选“上海市启明星”计划、“上海市启明星追踪”计划、“上海浦江人才计划”和“上海交大优秀青年教师”培养计划，2008年-2009年公派赴美国著名的克利夫兰医学中心，跟随担任美国肩肘关节学会主席Joseph.Iannotti教授学习，并取得美国肩关节FELLOW证书。现任中华医学会医学工程学分会数字骨科专委会副主任委员、中华医学会上海市数字医学委员会副主任委员、上海市骨科康复专业委员会副主任委员、上海市卫计委骨与关节康复重点学科带头人等职。作为课题负责人或主要成员荣获上海医学科技进步一等奖、中华医学科技进步一等奖和上海康复医学科技奖一等奖各一项。擅长手术：（1）复杂的肩关节周围骨折的微创治疗；（2）肩关节镜下肩袖损伤与肩关节不稳的微创治疗；（3）肩肘关节置换；（4）通过显微外科和定制式人工关节技术进行肩关节肿瘤的保肢治疗；王金武主任门诊时间：周二下午，肩关节专科门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼2号诊室周四下午，专家门诊 黄浦区瞿溪路500号九院新门诊大楼3楼1号诊室
王金武 2018-08-04阅读量8491
病请描述：。。 一、目的及意义清除前臂伸肌总腱起点处的炎性退变组织，创造一个有利于肌腱完全修复的内部环境，消除疼痛等症状。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。 三、手术方法（一）术前准备：1．仔细查体，必要时行X线、MRI检查，明确诊断。2．做好预防术中伸肌腱和外侧副韧带撕裂（或撕脱）的准备。（二）麻 醉：臂丛麻醉（三）体 位：仰卧位（四）手术操作程序1．第一步：病人取仰卧位，前臂内旋位，肘关节下方垫高。在肱骨外上髁中心的近端开始，沿前臂轴线向远端做3-5 cm长的皮肤切口。钝性分离皮下组织，暴露指总伸肌腱膜和桡侧腕长伸肌。 2．第二步：沿肱桡关节的中央劈开桡侧腕长伸肌与指总伸肌腱膜间的间隙，掀起前方的桡侧腕长伸肌暴露其下退变的桡侧腕短伸肌起点，注意将桡侧腕短伸肌与其下的关节囊分离，有时桡侧腕短伸肌不能与其下的关节囊分开，可将此肌从起点处切开，以暴露关节腔。3．第三步：切除外观灰暗无生机、无正常组织结构、黏液样的腱组织。病变组织要彻底切除，直到其边缘出现正常组织结构。没有必要完全切除桡侧腕短伸肌起点，健康的组织应当保留。切除范围通常1-2cm长、5-10mm宽，指总伸肌的底面也可能发生退变，这部分组织同样需要切除。应当探查关节腔内有无退变组织，特别是皱襞下，则应切除退变的皱襞。4．第四步：用咬骨钳咬除肱骨外上髁前方部分骨质，直到其表面渗血，不要去除皮质骨。外上髁的突起较显著时应当去除。肌腱缺失处用可吸收线连续缝合（0或0-1号线，锥形针）。如果关节囊破裂，没有必要进行单独的闭合。肌腱近端修复至接近外上髁处，紧密缝合以防止发生腱鞘囊肿。可吸收线间断包埋缝合真皮层，然后缝合皮下组织和表皮。 （五）术后处理：前臂用软敷料无压力包扎，上肢用吊腕带固定。术后3-5天，可以在能忍受的范围内带颈腕吊带进行日常生活活动，每天进行数次去除颈腕吊带运动范围训练。避免过度用力，6周后开始力量训练。所有限制在3个月后解除，但直到术后4-6个月方能进行带有撞击性的运动。术后6-12个月可进行正常运动。 四、陷阱与要点1．手术指征：症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。2．伸肌腱断裂：桡侧腕短伸肌腱的断裂不必修复；指伸肌腱的断裂必须修复，可以将桡侧腕长伸肌移到深面、将尺侧腕伸肌移到前面，这样可以修补产生的缺损。如果仍无法闭合可将肘肌旋转以覆盖缺损。3．术中未能彻底清除失活的组织，可能导致手术结果不理想或术后症状复发。4．外侧副韧带损伤：该韧带位于肱桡关节中央的深面，应避免过度切开这一区域。损伤后可导致肘关节不稳定。五、并发症及其处理1．手腕握持、伸曲和旋转力弱：可能与术后未能及时锻炼、制动时间过长有关。2．外侧副韧带损伤：损伤后导致肘关节稳定性减弱，内翻畸形。术中应予修补。 参考文献Stasinopoulos D, Johnson MI. "Lateral elbow tendinopathy" is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med Hypotheses. 2006 67(6):1400-1402.Greenbaum B, Itamura J, Vangsness CT, Tibone J, Atkinson R. Extensor carpi radialis brevis: An anatomical analysis of its origin. J Bone Joint Surg Br. 1999 (81):926-929.Nirschl RP, Pettrone FA. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979 (61):832-841.Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 319(7215):964-968, 1999.Martin CE, Schweitzer ME. MR imaging of epicondylitis. Skeletal Radiol. 1998 Mar;27(3):133-8.Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mameren H, van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993 (75):1034-1043.Nirschl RP, Davis LD. Mini-open surgery for lateral epicondylitis, in Advanced Reconstruction Elbow. American Academy of Orthopadic Surgeons. 2007:129-135. （王金武，Peter J. Evans）
王金武 2018-08-04阅读量9110
病请描述： 肩膀痛在中老年人当中很常见，很多人的第一反应就是肩周炎。然后在小区锻炼处进行牵拉或爬墙，可能部分病人疼痛会逐渐好转，但很多人疼痛往往一直不见好转甚至加重。实际上，真正的肩周炎病人在所有肩痛病人中所占比例只不过十之一二。在此先提醒肩痛患者，千万不要盲目的治疗与锻炼，因为你所做的很可能是无效的，甚至起反作用的。本文主要对肩膀痛常见原因进行大体描述。上海市同济医院关节外科孙业青引起肩膀痛的病因很多，最常见的是以下几种疾病：肩峰撞击症、肩袖损伤、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、“肩周炎”（即粘连性关节囊炎）甚至颈椎病。下面来为您一一介绍：1、肩峰撞击症肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因。它是由上臂上举后肩部肌腱受到肩峰的压迫撞击造成。主要症状为：肩部慢性钝痛，在上举或外展活动时疼痛加剧，如果有肌腱撕裂出现上臂力量减弱。若不及时治疗，将会发展成肩袖损伤。这类病人早起可用三角巾或吊带悬吊前臂制动，局部封闭疼痛能明显缓解。口服些消炎镇痛的药物也能促进水肿消退，缓解疼痛，同时还可采取物理治疗。若已伴有肌腱断裂和肌腱断裂等病理变化，则建议采取关节镜下微创手术治疗。肩峰撞击症凡是能得到及时诊断，明确病因和病理变化状况，得到正确治疗，能减缓疾病进展，进行彻底治疗一般均能取得较满意的结果。2、肩袖损伤主要由创伤（如跌倒时手外展着地或手持重物，肩关节突然外展上举或扭伤）、肩袖组织退行性变、以及肩峰慢性撞击（常发生在需要肩关节极度外展的反复运动中，如棒球、仰泳和蝶泳,举重,球拍运动）引起。损伤的肩膀要充分的休息，并加强健侧肩部肌肉的锻炼。避免做推压动作，而代之以牵拉活动。局部可使用膏药等外用药物治疗。疼痛较重的可口服非甾体类消炎止疼药。如果损伤较重、肩袖完全撕裂，或经保守治疗3～6个月效果不好，需行手术治疗。随着关节镜技术的发展，肩袖损伤的手术治疗现在大部分在关节镜下微创治疗，效果较好。3、肩峰下滑囊炎多因外伤、肩部肌腱损伤或退变、长期挤压和刺激所致，严重者可并发肩关节活动明显受限。一般表现为疼痛、运动受限和局限性压痛。疼痛为逐渐加重，夜间痛较著，运动时疼痛加重，尤其在外展和外旋时（挤压滑囊）。急性期的治疗包括休息、给以消炎镇痛药、物理治疗、针灸和将患肢置于外展外旋位，局部封闭注射有较好效果。慢性期除了上述疗法外，要强调不增加疼痛的康复治疗，主要恢复肩关节的运动功能。对经保守治疗无效者，可考虑手术治疗。4、肱二头肌长头腱炎常发生于长期反复过度活动的人群，可因外伤或劳损后急性发病，但大多是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。主要临床表现为肩关节前部疼痛，可向上臂前外侧放射，夜间加剧，肩部活动后加重，休息后好转。急性期疼痛严重，穿、脱衣服困难。刚开始肩关节活动尚无明显受限，但外展、后伸及旋转时疼痛。逐渐加重，肩关节活动受限。前期可外涂中药红花油等活血消肿药物，贴敷膏药，口服非甾体消炎药。疼痛较重者可用三角巾悬吊前臂，避免过度使用肩关节。局部理疗或热敷有助于炎症消退，必要时可做局部封闭治疗。对于个别顽固性肱二头肌长头肌腱炎的病例可行手术治疗。5、粘连性关节囊炎这个才是我们平时所谓肩周炎。起初肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或钝痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重，若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。肩关节向各方向活动均可受限，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响。患者肩膀怕冷，不少人终年用棉垫包肩，即使在夏天，肩部也不敢吹风。目前，对肩周炎的治疗主要靠口服消炎镇痛药，物理治疗，痛点局部封闭，按摩推拿、自我按摩等综合疗法，同时进行关节功能练习。慢性粘连功能障碍可应用关节镜下松解，术后加强功能锻炼，疗效较好。6、颈椎病这不是肩关节的疾病，而是另一大类疾病，需让专科医生检查后再行对症治疗。正是由于肩关节疼痛的多病因性，因此更需要在专科医生的指导下进行康复治疗，千万不要盲目锻炼，否则不但会使病情更加严重复杂，更会为后续的治疗增加困难。
孙业青 2018-07-12阅读量8681