病请描述：分化型甲状腺癌的主动监测与甲状腺手术：一项系统评价 文章来源：Thyroid 影响因子：6.568 图片描述 超过95%的甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC）。该病标准的治疗方式为甲状腺全切术或甲状腺叶切除术，然而手术会导致一些潜在疾病的发病率升高，包括甲状旁腺功能减退、喉返神经受损等。考虑到该病的预后常较好，2015年美国甲状腺协会指南提出，对于低风险DTC患者、高手术风险患者等，主动监测是手术的替代选择之一。目前，随着新证据增多，美国甲状腺协会委托我们进行系统评价从而为新指南提供信息。 目的：1、评估主动监测（包括主动监测后手术）和即时手术对成人DTC患者复发率、远处转移、生活质量等问题的影响；2、评估不手术和手术对成人DTC患者复发、死亡率等结果的影响。 方法：检索Cochrane对照实验中心登记册、Elsevier Embase、Ovid MEDLINE数据库，根据美国预防服务工作组提出的研究设计标准对研究质量进行评价，根据GRADE证据分级方法对研究证据质量进行判断，共纳入18项研究，其中14项有关于目的1，4项关于目的2，均缺乏随机对照试验。分别对关于目的1和目的2的研究进行系统评价。 结果： 目的1：报告了全因死亡率的3项研究中，只有其中1项报告了少量死亡病例，在47个月后，主动监测和即时手术的全因死亡率没有差异(0.3% [3/1179] vs. 0.5% [5/974]）。报告了甲状腺癌相关死亡率的4项研究中，只有1项报告了病例情况，中位生存期76月后，主动监测和即时手术的死亡率没有差异（0% [0/340] VS 0.2% [2/1055]）。接受主动监测后又选择手术的患者中，相较于肿瘤进展，患者自己倾向于进行手术和疾病焦虑是更为常见的理由。3项研究显示了相近的主动监测后手术与即时手术的局部复发率（0% VS 3.0%，1.1% VS 0.5%，0% VS 2.4%）。有3项研究关注患者生活质量的问题，其中2项质量较差的研究发现，主动监测患者的生活质量更好，但与即时手术患者的差异很小。远处转移上，只有1项研究报告了1例远处转移病例（T1b期），主动监测患者没有远处转移的报告。1项纳入1179名患者的研究显示，手术与一些潜在疾病的风险增加有关，包括甲状旁腺功能减退、暂时性声带麻痹等，还与接受甲状腺激素替代治疗的可能性增加有关。 目的2：1项中等质量的队列研究（患者肿瘤大小≤1cm，甲状腺乳头状癌，65岁以上）显示，相比不手术患者，手术患者的全因死亡率有所下降（调整后的风险比（AHR） 0.11，95%CI：0.09-0.13）。另一项中等质量研究（患者肿瘤大小≤10cm，甲状腺乳头状癌，非手术组平均年龄55.4岁，手术组50.3岁）显示，手术与甲状腺癌10年死亡率改善有关，且75岁以上患者展现出更高的甲状腺癌10生存率，无论肿瘤大小，但在14-55岁间的患者，手术与非手术组没有甲状腺癌相关死亡率差异。 结论：在低风险DTC患者中，主动监测和即时手术可能具有相似的死亡率、复发风险等，但方法学上的局限限制了强有力结论的提出。目前仍需要更进一步的研究，以阐明接受主动监测患者的获益与危害以及能够采取该措施的适宜人群。 专家点评 局限性分化型甲状腺癌(DTC)具有良好的预后，其中乳头状癌（PTC）的5年生存率接近100%，滤泡状癌（FTC）的5年生存率为98%。DTC的主要治疗方法是手术，包括全甲状腺切除术或一侧腺叶切除术。然而，手术可能导致部分并发症，如需要甲状腺激素维持治疗、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤等。为了避免小型、低风险的DTC的手术并发症和潜在的过度治疗，主动监测已被提议作为立即手术的替代方案。本综述作者接受美国甲状腺协会（ATA）的委托，对DTC的主动监测进行了以下几个方面研究的总结： （1）对于主动监测和立即接受手术，在平均年龄50岁到60岁的、患有直径≤1厘米、低风险乳头状甲状腺癌的成年人中，癌症特异性死亡、远处转移和术后复发没有显著差异；生活质量的改变或功能的影响没有显著差异，或者差异很小；主动监测的成本比手术低，然而这可能会根据主动监测的时间延长而发生改变。在接受主动监测的患者中，肿瘤生长率很低。这些患者最终选择手术的原因主要是个人的喜好而不是肿瘤的进展。 （2）对于不选择手术和接受手术，癌症特异性死亡率在接受手术的患者中显著降低，但是主要集中在平均年龄大于70岁的老年患者。然而，DTC进展的风险随着年龄的增加而降低，这表明主动监测可能是更适合老年患者的策略。在这类研究中，无法确定未接受手术的患者是潜在的手术对象，还是因为风险因素使他们面临手术或甲状腺癌相关不良结果。由于缺少关于如何选择患者进行手术或非手术治疗的信息、接受手术的患者受到积极监测的程度以及关于DTC的手术时间，所以这类对主动监测的适用性很低，无法评估主动监测的效用。 本综述的局限性在于纳入分析的研究中没有随机试验，也没有被评为质量良好观察性研究，并且所有研究的方法学都存在一定的缺陷，包括未能控制混杂因素、选择患者的方法不明确、对消耗和丢失数据的报告不佳以及没有严格定义接受根治性手术的标准等；尽管本研究纳入了额外的主动监测研究和非手术与手术的研究，扩大了证据基础，但给读者容易造成“主动监测”等同于“非手术治疗”的错误印象，因此该部分的结果不能用于主动监测与手术治疗的研究中。
费健 2022-05-05阅读量9230
病请描述：嗓音是人类声音的总称，包括讲话、歌声、笑声等，健康的嗓音优雅动听，一旦嗓音出了问题，常常会出现声音嘶哑、说话费力、发音疲劳等。出现嗓音问题，多数与不良讲话习惯有关，如大喊大叫不、大发脾气、讲话太多等不科学发声，很容易损伤声带，导致声带充血肿胀、长声带小结声带息肉等。烟酒过度、环境污染也会损害声带，引起声带发炎、声带白斑甚至喉癌等。只有保持良好的科学的用嗓习惯，才能保证健康嗓音。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛 复旦大学附属眼耳鼻喉医咽喉科咽喉科，是国内最大的嗓音疾病诊治中心之一，拥有国际一流嗓音评估检查设备和最先进的手术治疗设备。嗓音疾病设有特需门诊、专家门诊和专科门诊，嗓音疾病治疗设有行为学治疗和手术治疗，嗓音疾病的行为学治疗包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳等。嗓音疾病的手术治疗：包括声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟和早期喉癌等）的显微喉镜下手术治疗；声带粘连的预防和治疗，声带麻痹的声带注射、声门扩大和甲状软骨成型等手术治疗。嗓音疾病原因 发声是多器官的综合作用，声带振动产生的声音通过鼻腔、鼻窦、口腔和胸腔的共鸣作用，再通过唇、舌、颊、腭等的共同调节作用，才能形成美妙的嗓音。所以，声带是嗓音的核心结构，嗓音异常的根源主要在于声带，如果声带发炎、长肿物或声带运动障碍，就会出现声门关闭不全，造成嗓音障碍，包括声音嘶哑（轻者发音粗糙，音质欠圆润，重者发音沙哑，甚至完全失声）、 发音时气喘、微弱、疲倦、费力、音调改变（如声音低沉，或者音调过高）、音量减小、发音中断（无力伴气息音）等。常见的嗓音疾病原因包括：一．喉炎性疾病：常见的有急、慢性喉炎，一些特异性感染如喉结核、喉梅毒等。1、急性喉炎。劳累、受凉或烟酒过度，可引起喉部急性发炎，轻者音调降低、声音粗糙，发音费力，重者可失音。此病多发于冬、春、秋季节，儿童急性喉炎症状较重，因为小儿喉头组织疏松，一旦发生水肿，很容易堵塞声门，引起呼吸困难。这时小儿除有发烧、声音嘶哑外，还有犬叫样咳嗽；严重者吸气费力，夜间憋醒，甚至有生命危险，应及时到医院治疗。成人急性喉炎一般无呼吸困难现象，声音嘶哑是主要症状。急性喉炎通过适当药物治疗及休息、少说话，可在短期内恢复正常。2．慢性喉炎。多见于长期烟酒过度、过度劳累，生活或生产环境中有灰尘烟雾、挥发性气体刺激，使喉部粘膜慢性发炎，说话声音粗糙，音调较低，早期为间歇性，逐渐发展变为持续性，但完全失音的很少。要治慢性喉炎，应首先戒除烟酒，生活有规律，避免过度劳累。二、声带良性增生性病变：常见的有声带息肉、声带小结、声带囊肿、声带任克氏水肿、喉接触性肉芽肿、喉淀粉样变等。声带小结和声带息肉：声带小结和息肉患者大多是好发于用声过度者，如教师、商人及其他讲话较多的人群，此类声音嘶哑表现为进行性加重，但进展比较缓慢。声带小结和息肉较小时，经适当休息（尽量控制用声强度和时间，保证声带有充分的休息时间）后，声带小结和会有所减小或消失。但存在较小声带小结和息肉的情况下，如继续用嗓过度，声带小结和息肉会不断增大，到一定程度，保守治疗无效，可在显微喉镜下手术切除声带小结和息肉。儿童声带小结，都因大喊大叫引起，不喊不叫后都能恢复到正常，因此不需要手术治疗。三、喉癌前病变-声带白斑和慢性肥厚型喉炎：声带白斑虽然不是恶性肿瘤，但有10-15%的患者会发生癌变，应定期到医院检查，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗（如激光和部分喉切除术等），达到既根治肿瘤又可保留发音功能的最佳治疗效果。如没有及时尽早到医院检查，很多病人到了晚期才去医院就诊，此时已丧失最佳治疗时机，只能切除全喉来治疗喉癌。慢性肥厚型喉炎，与抽烟和过多讲话有关，也会癌变，要及时治疗。普通慢性喉炎，一般不会癌变。四、喉乳头状瘤，儿童喉乳头状瘤很容易复发，常常需要多次手术，但一般不会癌变。成人喉乳头状瘤也容易复发，还会癌变，要高度重视，及时手术治疗。五、喉癌。喉癌（特别是声带癌）是引起声音嘶哑最严重的疾病。长期烟酒过度、空气污染、喉部的病毒感染等原因可致喉癌。长期慢性肥厚性喉炎、声带白斑和成年人喉乳头状瘤，如不及时治疗，也可癌变。喉癌引起的声音嘶哑早期较轻，逐渐加重，无缓解期，最后可完全失声；还常伴有咳嗽、咳痰、痰中带血丝，晚期则有呼吸困难症状。很多喉癌病人因早期声音嘶哑不注意，直到出现呼吸困难才去医院看病，失去了保留喉发音功能的治疗时机。早中期喉癌可保留发音功能，晚期喉癌只能切除全喉。造成声音嘶哑的原因很多，轻则由轻微感冒引起，重者则可能由喉癌引起。一旦出现声音嘶哑，不可忽视，特别是有长期吸烟史、年龄45岁以上的成年男性，如果声音嘶哑超过2周，经发声休息（少讲话）仍无好转者，应该及时到耳鼻喉科进行喉镜检查，及时寻找声音嘶哑的病因。声带白斑、成年人喉乳头状瘤和慢性肥厚型喉炎病人，应定期到医院检查，尽早治疗，如有癌变，可实现早期发现、早期治疗。六、声带麻痹（一侧或二侧声带固定不活动）。病毒感染、颅脑肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺癌等压迫喉神经而引起。甲状腺肿瘤、食管癌、肺癌手术也会损伤喉返神经引起一侧或二侧声带麻痹。声带麻痹表现为语音单调、声音低而粗糙，不能发高音，重者呈耳语状，经过一段时间代偿后会有所有好转。出现声带麻痹，应尽快查找病因，及时发现相关疾病并进行治疗。七、功能性发音障碍：最常见于年轻女性患者精神性发声障碍（如癔症性失声），于情绪激动或精神创伤之后突然失音。喉镜检查表现为言语性发声时，声带不内收，处于外展位或声带飘动不定，声门裂忽大忽小，非言语性发音正常，如咳嗽、笑和打哈欠等动作时，发音是正常的。其它如肌紧张性发音困难，假声发音，功能减弱性发音障碍。八、先天性疾病：如先天性喉蹼，先天性喉裂，先天性喉软化。九、全身因素:很多全身因素疾病也能导致嗓音问题，常见有以下情况:1、反流性咽喉炎：反流性咽喉炎在嗓音疾病的患者中的发病率高达50%。此病主要是各种原因导致的胃食管括约肌一过性或者持续松弛，导致胃内容物反流或气体反流到达喉部引起炎症，但很多患者本身并没有感觉反酸存在。很多耳鼻喉科专科医生也没引起足够重视，或对咽喉反流了解不够。2、内分泌功能异常:嗓音对机体内分泌水平的变化异常敏感，如性激素水平对于男性变声期及女性月经期声音变化影响都很大。甲状腺功能减退或亢进能影响声带固有层液体成分的变化，引起声带体积及形状的变化，导致嗓音变化。此外甲状旁腺、肾上腺及垂体等其他激素水平的异常也可以导致发声障碍。65岁以上的老年人还因为激素水平的改变导致声带萎缩而出现嗓音改变。3、神经源性疾病:包括帕金森氏病、各种震颤性疾病、重症肌无力等均可影响嗓音。另外各种其他疾病导致的支配声带运功的神经麻痹而导致的声带运动功能障碍，引起嗓音障碍。4、风湿性关节炎和痛风性关节炎也能影响到环杓关节导致嗓音障碍。十、喉外伤十一、其他:如声带沟，老年喉声带萎缩等。嗓音疾病检查诊断一、喉镜检查：用于了解声带外观、运动情况及良恶性鉴别诊断。1.普通喉镜2.窄带成像（NBI）：利用滤光器过滤掉内镜光源所发出的红蓝绿光波中的宽带光谱，仅留下窄带光谱用于诊断各种疾病。NBI内镜技术主要的优势在于观察上皮血管网的形态改变，提高喉镜对早期肿瘤诊断的准确率。3.动态喉镜：评价声带振动特征，观察声带形态改变，通过声带粘膜波、声带振动幅度的观测对早期声带癌、声带白斑等进行早期诊断。同时由于放大的倍数大，可以检查到其他喉镜看不到的细小病变。4.高速摄影二、声音（声学）分析三、喉神经肌肉电功能评估。通过皮肤插入小针以测量语音框肌肉中的电流。四、咽喉反流24小时PH监测。嗓音疾病治疗一、病因治疗：1.声带休息。像身体的其他任何部位一样，声带需要经常休息，少讲话。2.戒烟、酒。如果您的嗓音问题是吸烟、饮酒的结果，戒烟酒可以帮助改善声音质量。3.抗反流治疗二、行为学治疗（语训）包括功能性失声，男声女调、肌紧张性发声障碍、发声疲劳、声带小结、声带麻痹等。三、药物治疗。根据嗓音疾病的原因，可采用药物来减轻炎症，PPI治疗咽喉反流；痉挛性发音困难，可采用肉毒杆菌注射，减少肌肉痉挛或异常运动。四、手术治疗：1.KTP激光治疗：KTP激光治疗是一种较先进的疗法，通过切断病灶的血液供应来治疗声带病变（如血管瘤、声带白斑和喉乳头状瘤等）。2.声带良恶性病变（声带息肉、白斑、乳头瘤、囊肿、声带沟等）的显微喉镜下手术治疗。3.早期喉癌CO2激光治疗4.声带粘连的预防和治疗：喉内植入硅胶膜防止双声带粘连。5.声带注射：一侧声带麻痹和声带萎缩后行声带注射，可改善声嘶。6.双侧声带麻痹声门扩大术，解决呼吸困难。7.甲状软骨成型：治疗一侧声带麻痹、声带萎缩引起的声嘶。8.喉癌喉部分切除术后喉功能重建、吞咽功能康复（解决术后呛咳）9.全喉切除术后发音功能恢复重建（食道发音训练、电子喉、手术发音重建）。
吴海涛 2018-08-07阅读量6853