病请描述：张顺财，主任医生，博士生导师，复旦大学附属中山医院消化科 在门诊经常有患者主诉咽喉部有东西卡着，多次往返五官科，消化科，甚至胸外科等科室，经多次胃镜或喉镜等检查并未发现有异物卡在咽喉部，五官科医生常怀疑有胃食管反流的存在，推荐到消化科就诊，消化科医生给于胃镜，钡餐及24小时食管PH检查，也未发现消化道疾病，按食管反流治疗也未得到缓解。因长时间得不到有效治疗，病人忧心忡忡，焦虑万分，担心恐惧，部分病人甚至惊恐失眠。对这种主观上咽喉部感到异物存在而客观上没有发现异物的咽喉部不适症状称为咽异感症，有时就称咽喉异物感 人群中咽异症很常见，人群中发生率约3%-8%，约占五官科门诊病员总数的1/4，消化科门诊病员中也很常见，见于任何年龄，多见于中年人，女性较多见且病程较长。 咽异感症是一种症状，对身体不产生严重后果，但事实上的确有异物感存在，这常会影响到病人的工作和生活质量，持续的咽异感症会使病员担心有东西，由于检查的局限性及人体的复杂性，没有被查出来。甚至产生恐癌心理，反复到医院检查。 咽异感症有哪些表现？ 有描述咽异感症症状似有肉球阻塞咽部感，称为“咽球感症”；有描述拟有梅子的核咽部阻塞感，称为“梅核气”。门诊每个病员的咽部异物感的表述也有不同，有的说似树叶、发丝、线头、痰液黏着等异物滞留感；或有烧灼感、搔痒感、蚁行感、紧束感、闷塞感、狭窄感等。 咽异感症往往说不清准确的发病时间，会持续数月或数年；咽喉部感觉异常时好时坏，时轻时重，反复发作；咽喉部“异物”吐之不出，咽之不下，相关检查不到异物；干咽唾液、快速呼吸时明显，进食或饮水时会减轻或消失；情绪波动、焦虑、急躁、紧张等使症状加重，心情愉悦时好转；颈部紧压感而不愿系领扣、打领带，颈项部保暖运动放松好转。 咽异感症的产生原因并不是很清楚，可能与下列因素有关，①外界刺激因素：胃反流入食管咽喉的胃液、胃酸；摄入刺激性食物和饮品；吸入粉尘；咽喉部炎症或粘液分泌物增多等刺激物会造成咽喉部异物感。②神经过度反应：咽喉部的神经支配丰富，分布密集，感觉非常灵敏，对刺激过于敏感或过度反应。情绪改变通过神经反射和传导引起环咽喉部肌肉和食管上段肌肉紧张或不能舒展而产生咽喉部的异常感觉。 咽异感症诊断主要通过各种检查排除器质性疾病。当伴有咽下痛、吞下困难、声嘶、消瘦、食纳减退、贫血等“高危”症状时，应去医院就诊，医生会根据病史、症状、检查，排除隐蔽在咽部、颈部、颈椎、心肺、上消化道等部位的器质性病变。 单纯心理因素如情绪波动、生气、着急、过度紧张、工作压力、过度疲劳、不开心的事、得知他人患肿瘤自己也担心患肿瘤、失眠等所致咽异感症，相关检查未能发现明显病因，称为功能性咽异感症、癔球症、咽神经症。 得了咽异感症怎么办？ 去医院就诊，寻找病因，如有咽喉部和邻近器官疾病，则进行相应的治疗。 （1）调整生活方式，少食辛辣、过烫、过冷食物；少吸烟、饮酒、浓茶、咖啡、碳酸饮料；少做干咽唾沫动作，异物感症状明显时，可适量饮水减轻症状；冬季气候干燥时，室内应用湿化器保持室内湿度；晨练时可大声喊叫、高声唱歌、大笑等开嗓运动，可放松咽喉肌群；劳逸结合、适合运动、生活规律、充足睡眠等。 （2）心理调节：消除负面情绪，培养兴趣爱好，参加社交活动，分散注意力，舒缓情绪，不要过度关注咽喉感觉。说服自己，让自己明白咽异感症本身是一个主观症状，己排除了各种器质性疾病，不会有严重后果，并无癌变风险。 （3）药物治疗： ①质子泵抑制胃酸药：对怀疑有不典型胃食管反流者，可试服质子泵抑制剂如艾司奥美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等经验性治疗，也可试用氢钾泵抑制剂如沃克及替戈拉生治疗，如症状好转，说明咽异感症与反流有关。 ②湿润咽喉药物：各种润喉片，薄地蓝、康复新、蓝苓等具有局部保护粘膜、消炎作用，同时还兼有湿润咽喉部作用。 ③降低咽喉部高敏药：如怀疑与心理因素相关的癔球症时，可选用舒必利，黛力新、米氮平等抗焦虑药，降低咽喉部内脏高敏感性。 ④中医治疗：采用祖国医学进行辩证施治很有帮助，口服逍遥丸、穴位注射疗和针炙治疗均能取得一定疗效。
张顺财 2023-10-24阅读量2965
病请描述：声带息肉是声嘶的最常见原因之一，多与用声过度有关。所以，声带息肉的基础治疗是病因治疗，即改变用声习惯。但很简单地叮嘱病人少讲话，针对性不强，效果并不理想。所以，要取得好的保守治疗效果，必须进行个性化病因治疗。我们把用声过度分为以下四种类型：脾气暴躁型（随意、任性大发脾气）、讲话过多型（长时间讲话）、劳累型（亚健康，一讲话就感疲劳、声嘶）和综合型。对芝麻大小及以下息肉，或扁平状声带息肉，要对病人病因进行分析，并进行性个化病因治疗。药物对声带小息肉只起辅助的治疗作用，如加快小息肉消退，我们认为并非必须，本组资料中很多病例，也只有病因治疗，息肉也能消退。本组资料显示保守治愈率为67.3%，另外，32.7%小声带息肉保守治疗无效，其主要原因还是用嗓过度，并没有真正做到病因治疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛声带息肉发病率常常与病人年龄相关，本组资料中，声带息肉好发年龄在31～60岁，发病率最高年龄为41～50岁，此年龄段是工作的黄金时间，因长时间用声过度而造成声带损伤，引起声带息肉，这与张瑾等[2, 3, 4]学者得出了相似的结论。而且以中年男性多见，这可能与饮酒以及吸烟等因素有关 [5, 6]。保守治疗无效的息肉和大息肉，必须手术治疗，全麻显微喉镜下切除息肉是最常用、最有效的手术方法之一。显微支撑喉镜具有独特的手术优点，即手术视野清晰，并可放大视野,操作可控、精准。全麻显微喉镜切除声带息肉的最大难点就是暴露声门，对小下颌、颈粗短的病人，暴露时有难度。对于较难暴露的病人，以下措施有助于暴露：麻醉加深肌松，采用小号喉镜、适当垫高头位，从外部下压喉体，头稍转向一侧、从侧面导入喉镜等，如门齿松动，也可从侧面导入喉镜暴露喉腔，但从侧面导入喉镜会加重该侧咽部损伤。本组资料中，有一例病人因暴露困难手术失败；1116例手术成功病例，咽部无损伤764例（77.5%），轻微损伤123例（12.5%），较重损伤76例（7.7%），咽部严重损伤21例（2.2%），这说明90%以上病人较容易暴露，只有10%以下病人暴露困难，才会造成较重或严重咽部损伤。对于严重暴露困难的病例，不必强行悬吊，否则强行悬吊暴露，会加大咽弓撕裂伤的风险，损伤牙齿等。对暴露困难及上列牙松动者，术前要充分沟通，使病人认识到不利于手术的自身因素，避免术后医患矛盾。另外，强行悬吊时间过长，引起舌体、舌神经、舌下神经过长时间缺血，造成味觉障碍等[7, 8, 9]，所以，喉腔暴露困难的患者，建议放弃支撑镜下手术，可改为纤维喉镜下摘除息肉。与麻醉沟通、紧密配合对声带息肉手术十分重要，声门暴露后要能估计手术时间，及时通知麻醉师，可及时停药、苏醒，提高手术效率。如手术时间稍长，术中出现声带颤动时，或声门关闭时，说明肌张力在恢复，要通知麻醉师马上加药，预防病人呛咳及燥动。术中支撑喉镜过分悬吊、牵拉刺激喉部会出现心率减慢（咽喉迷走神经反射），要配合麻醉师处理，暂缓悬吊，等待麻醉师静脉推注阿托品，使心率上升后，再继续进行悬吊、手术。我们认为咽喉迷走神经反射与是否容易暴露无关，与病人咽喉部敏感性有关。本组资料中，170例（15.2%）患者，术前心电图正常，但术中支撑喉镜悬吊拉刺激诱发心动过缓，术者必须配合麻醉师应激处理，避免意外事件的发生 [10]。利多卡因对喉腔的表面麻醉作用十分重要，利多卡因黏膜表面麻醉的起效时间约为20s，持续时间为30min，所以利多卡因对喉气管表面麻醉非常适用于显微喉镜下声带息肉摘除术，喉气管喷雾减轻气管拔管时剧烈呛咳和术后咽痛等相关症状 [1]。声带前中1/3处息肉摘除后声嘶明显改善，手术效果好。但声带全程广基底息肉，术后声嘶并未明显改善，主要因为声带全程广基底息肉较难摘除干净，术后声带并不很平整，光滑，所以仍会声嘶。另外，对于双侧全程声带息肉，至少一侧声带前端2mm区避免手术，保持此区粘膜完成，预防双声带术后粘连。所以，双侧全程声带息肉术后声带闭合不全，有时声嘶比术前还严重。通常1个月左右，声带肿胀和声带前端残余息肉会消退，声嘶明显改善。声带息肉常伴有上皮非异型增生和角化，本组资料中声带息肉伴上皮非异型增生为35.4%，其中男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%；声带息肉伴上皮异型增生为5.0%，其中男女病人声带息肉上皮异型增生分别为78.6%和21.4%；男女声带息肉角化和角化不全发生率均分别为93.1%、6.9%，这说明男性病人更易出现上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全，除用声过度外，是否与长期烟酒过度刺激有关？其原因需进一步研究。另外，上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，说明上皮增生与角化相关，上皮增生是角化的基础。尽管声带息肉上皮异型增生和角化并不多见，且主要多见于全程广基底息肉（任克水肿），如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。所以，任克氏水肿的上皮为非正常粘膜上皮 [11]，摘除息肉时宜切除其表面粘膜，不宜复位伴有上皮增生的粘膜瓣。参考文献：[1] 黄焱哲, 沈霞, 李文献. 2%利多卡因表面麻醉和静脉注射对显微喉镜下声带息肉摘除术苏醒期气管拔管的影响. 上海医学, 2014, 37(4): 284-287.[2] 张瑾, 史冬梅, 尤乐都斯·克尤木. 支撑喉镜和电子喉镜下治疗声带息肉的对比分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(12): 687-689.[3] 赵权. 不同手术方式对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析. 浙江, 浙江大学, 2014: 1-45.[4] 黄诚. 纤维喉镜与支撑喉镜下治疗声带息肉的疗效比较. 临床和实验医学杂志, 2012, 12(20): 1648-1650.[5] 刘平. 声带息肉大小相关危险因素分析. 福建, 福建医科大学, 2013: 1-33.[6] 李慧. 声带息肉发病因素的调查分析及康复指导. 中国医药导报, 2011,8(7): 136-137.[7] 芦瓿玲. 全麻显微支撑喉镜下声带手术后并发症11例分析. 浙江创伤外科, 2011, 16(6): 828-830.[8] 谭福, 宪段敏. 显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析. 中国当代医药, 2012, 19(17): 164-167.[9] 代铁荣, 黄静, 任建容. 支撑喉镜下手术并发症的预防及护理. 护士进修杂志, 2010, 25(13): 1197-1198.[10] 杨名保, 赵海亮, 蓝建平, 邱书奇, 熊国强. 喉咽手术诱发迷走神经反射致心搏骤停1例报告. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011, 17(6): 446-447.[11] 李宁, 李进让. 声带任克水肿的临床特点及病理特征观察. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(6): 323-325.
吴海涛 2018-08-07阅读量6081
病请描述： 摘要： 目的：探讨声带息肉临床病理特点。方法：回顾性分析经手术治疗的1116例声带息肉临床、病理资料。结果：1116例声带息肉，男性741例（66.4%），女性375例（33.6%）；年龄12～79岁，平均46.2±9.8岁；31～60岁年龄段的患者993例（89.0%）。在全麻支撑喉镜悬吊过程中，170（15.2%）例患者出现心率减慢，待停止悬吊、阿托品静脉推注，心率恢复正常后继续完成手术。1116例声带息肉，治愈1094例(98%)，好转22例(2%)，无效0例。支撑喉镜咽部无损伤865例（77.5%），轻微损伤139例（12.5%），较重损伤86例（7.7%），严重损伤26例（2.3%）。声带息肉伴上皮非异型增生和异型增生的发生率分别为35.4%和5.0%。男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%，p<0.001< font="">。男女声带息肉上皮异型增生的比例分别为78.6%和21.4%，p<0.001< font="">。男女声带息肉角化和角化不全发生率分别为93.1%、6.9%（p<0.001< font="">）和93.1%、6.9%（p<0.001< font="">）。上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，数据两两比较均有统计学差异。结论：31～60岁是声带息肉高发年龄，且男性高于女性；全麻支撑喉镜术中需预防咽喉迷走反射和咽部损伤；男性声带息肉上皮非异型增生、异型增生、角化、角化不全的发生率明显高于女性。 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛 声带息肉是声音嘶哑最常见的病因之一, 部分较小息肉或肥厚型息肉通常不需要手术，可通过保守治疗（声休）治愈。但保守治疗无效的息肉，或不适合保守治疗的较大息肉，最佳治疗方法是手术治疗。临床最常用的手术方法是在全麻显微喉镜下摘除声带息肉。本文对经全麻显微喉镜下手术治疗的1116例声带息肉的临床、病理资料进行回顾性分析，探讨声带息肉临床、病理等特点。1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2011年1月至2015年12月在我院经作者成功手术治疗的声带息肉病例资料进行回顾性研究。在1116例息肉患者中，男性741例（66.4%）,女性375例（33.6%）；年龄 12～79 岁，平均46.2±9.8岁。声带息肉病程2个月～5年不等，均有不同程度的声音嘶哑。喉镜检查，见一侧或双侧声带前中1/3苍白或淡红色息肉样物，或全程鱼腹状息肉样物。 其手术适应症选择：①较大息肉，估计保守治疗无效，或不愿保守治疗的患者，直接手术治疗（897例）。②一侧或双侧声带息肉，芝麻大小及以下，或扁平状声带息肉（息肉高出正常黏膜，与周围黏膜延续性好，无阶梯感），先行保守治疗1至3个月，如保守治疗无效的患者（219/679，32.3%），行手术治疗。保守治疗方法：病因治疗（声休），或病因治疗加中成药治疗（患者坚决要求药物治疗者，口服玄柏爽声颗粒3～4周，玄柏爽声颗粒为本院自制制剂，由玄参、山豆根、紫苑、蝉蜕、桔梗、黄柏、甘草组成，功能清热润燥、消肿止痛、开音利咽）。1.2 手术方法 术中患者平卧、垫肩, 头置于后伸位，用消毒纱布保护门齿，经口插入不同型号（大、中、小）喉镜：并将支持喉镜固定于患者胸前。声带全程息肉，尽量采用中号或较大喉镜，手术视野更好，利于手术操作，其余前中1/3处息肉，采用小喉镜操作，减轻咽部损伤。如患者颈粗短，小下颌，则选用小号喉镜操作，如暴露还不佳，可以适当垫高头位, 再加上外压喉体，直至喉腔充分暴露；如还不能充分暴露，则放弃手术。双侧全程息肉，一侧声带息肉全程摘除，另一侧声带前端2mm区不手术，预防术后双侧声带粘连。1.3 术后处理术后第一天出院，声休2周（但无需禁声）。术后咽部无损伤及轻微损伤者，一般无需使用抗生素；咽部损伤较重者，术后口服抗生素3~5天；咽部严重损伤者，可静脉使用抗生素数日。术后1个月复诊一次，如仍有声嘶，每1~3个月复诊一次。2 治疗结果2.1 声带息肉临床特点 1116例患者中，右侧声带息肉431例（38.6%），左侧声带息肉393例（35.2%），双侧声带息肉292例（26.2%）。741例（66.4%）为男性患者（20～77岁，47.2±9.4岁），其中右侧声带息肉290例（39.1%），左侧声带息肉269例（36.3%），双侧声带息肉182例（24.6%）。375例（33.6%）为女性患者（12～79岁，44.3±10.2岁），其中右侧声带息肉141例（37.6%），左侧声带息肉124例（33.1%），双侧声带息肉110例（29.3%）。在31~40岁，41~50岁，51~60岁，61~70岁年龄段，男性患者明显多于女性。声带息肉的高发年龄为31～60岁，平均占例为88.9%；而31～60岁的男性患者占所有男性的90.0%，女性占86.9% (表1、图1) ；总体30岁以下和60岁以上声带息肉占例很低（11.1%）2.2 手术治疗效果经手术治疗的1116例声带息肉中，治愈1094例(98%)，好转22例(2%)，无效0例。咽部损伤情况：无损伤865例（77.5%），轻微损伤139例（12.5%），较重损伤86例（7.7%），咽部严重损伤26例（2.3%）。咽部较重和严重损伤的病例中，门齿表面有磨损的患者35例，但无牙松动脱落。原有上列牙松动，术后牙脱落者5例。有85例（7.6%）病人声带息肉于术后3～12个月复发。
吴海涛 2018-08-07阅读量5271
病请描述： 慢性阻塞性肺病（COPD）是多发病、常见病，我国约有800万～1000万患者，约占总人口的0.6%～4.3%，严重影响患者的生活质量，是老年人致死和致残的主要病因之一。除了肺移植外，对于适当的患者，肺减容术（LVRS）是目前减轻气急症状、改善生活质量的有效方法。由于此类患者术前往往有比较严重的气急症状，呼吸肌耐力比较差，术后可能出现咳痰无力等情况，导致痰液潴留、肺部感染等并发症，严重影响术后恢复。肺减容术前呼吸康复治疗可以减少术后并发症发生率，这一点在国内外业界已取得大多数人的认同，多数医疗机构将其作为一项术前常规准备工作，主要包括呼吸康复药物治疗和呼吸康复锻炼两部分。上海市肺科医院胸外科谢冬一. 呼吸康复中的药物治疗：在呼吸康复治疗中，给予解痉、祛痰治疗，必要时使用抗生素治疗感染、吸氧提高患者的运动耐力，使患者顺利完成康复计划，把呼吸机能恢复到可能的最佳状态，为即将到来的手术做好准备。1. 支气管扩张剂(1). 拟交感类药这类药物被普遍用于治疗COPD的一线用药。β肾上腺素能受体激动剂促进cAMP的形成，而后者导致了细胞内钙离子浓度的改变，对呼吸、心血管系统产生多重效果。刺激β1受体主要引起心脏的正性变时和正性变力效应，而刺激β2主要引起呼吸系统的改变，如支气管平滑肌松弛、肺动脉舒张、气道黏液清除作用加强、嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放介质减少等。拟交感类药β2激动剂对β2受体的刺激还能减少支气管微血管的高通透性，可引起骨骼肌震颤，并可能对心脏产生一些直接作用。β肾上腺素能激动剂可分为四类：儿茶酚胺(catecholamines)、间苯二酚(resorcinols)、水杨甙（saligenins）和前药物（pro-drugs）。在临床上一般采用β2肾上腺素能受体特异性激动剂，代表药物有异丙肾上腺素、沙丁胺醇等。一般的口服或者胃肠外注射给药所需药量大，肌肉震颤、外周血管舒张等副作用也很大，仅有限用于耐受能力较好的年轻患者；通过气雾剂方式给药，因用量少而能减少副作用，但维持时间不长；通过口服控释片用量稍大，但能有效缓解晚间症状。(2). 甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类代表药物有茶碱、咖啡因,可可碱等。茶碱使用了半个多世纪，作用机制还不明确，它可以松弛支气管平滑肌，加强膈肌的收缩能力，降低膈肌疲劳易感性。有人认为茶碱的药理作用可能与其抑制磷酸二酯酶有关，磷酸二酯酶抑制导致cAMP破坏减少，从而增加了cAMP在细胞内的浓度。氨茶碱是茶碱和乙二胺的复盐，最常用的茶碱制剂，是治疗支气管痉挛的重要药品。黏膜纤毛的(3). 抗胆碱能支气管扩张剂抗胆碱能制剂通过阻断M胆碱能受体，降低cGMP，使支气管平滑肌松弛。这类药和β肾上腺素能制剂扩张支气管的效果是独立的，长期使用，抗胆碱能制剂比β肾上腺素能制剂更有效。但是，抗胆碱能类代表药物硫酸阿托品还有抑制支气管腺体分泌的作用，使痰液变稠，不易咳出。人工合成的异丙阿托品等制剂有明显的扩张支气管作用，且不影响痰液的粘稠度和拍出的痰量。（4）糖皮质激素糖皮质激素的抗喘机制可能与其消炎、抑制变态反应等作用有关。注射用糖皮质激素是重要的抢救药物，用于哮喘持续状态或危重发作病例。气雾剂局部给药可以解除支气管痉挛，没有全身用药的负作用，但长期吸入可以引起口咽部真菌感染。2. 镇咳、化痰、溶痰药咳嗽咳痰是呼吸道疾病患者常见的症状，可能提示未发现的重要疾病，如肺癌等，所以一定要注意排除COPD以外的病因，方可进行康复治疗。有明确病因的应给予针对性的治疗，没有明确的则给与非特异性的治疗。溴化异丙阿托品、溴化甘油等镇咳药通过改变激发咳嗽反射的黏膜纤毛装置起到镇咳作用，吗啡等通过增加咳嗽反射中枢的阈值或延长不应期而发挥作用。化痰、溶痰药通过增加呼吸道分泌稀释痰液，或者裂解痰液中的纤维蛋白（黏液溶解），从而使痰液容易咳出。比较常用的药物有祛痰灵口服液、沐舒坦、吉诺通等。3. 防治呼吸道感染为了预防COPD急性发作，必须保证患者摄取充足的营养和水分、戒烟，并能有效咳出气道内的痰液。其它的预防措施有接种常见呼吸道病毒或细菌的疫苗，服用抗病毒制剂，以及增加患者免疫力的治疗。如果有了呼吸道感染的症状，应该及时使用抗生素等药物进行治疗。4.氧疗众多的研究资料表明，与吸入室内空气相比，低氧血症患者在吸入各种浓度的氧气时都能提高运动耐受力，吸氧对那些只在运动时才出现动脉血氧合不足的患者同样有提高运动耐力的作用，但是吸氧是否能提高最大运动能力还不清楚，对于吸入浓度与耐力提高的关系也有争议，有人认为吸入高浓度氧与吸入低浓度氧是等效的。氧疗可能对外周化学感受器有重要的生理效应。PaO2增高导致颈动脉体传入冲动减少，可能是吸氧减轻正常人和COPD患者气急症状的重要机制。但是，也有人认为氧疗的疗效更多的是体现在吸氧的安慰剂效应上。对于氧疗的指征，同样存在许多争议，应用比较广泛的标准有美国标准、英国标准、欧洲标准和澳大利亚标准。我们推荐使用美国标准。氧疗的美国标准：1. 呼吸室内空气时，PaO2≤55mmHg，或者SaO2≤88%2. PaO2≤59mmHg且至少有下列一种情况：肺动脉高压（II、III、aVF导联P波>3mm）；肺原性心脏病；红细胞增多症（红细胞压积>56%）二. 呼吸康复锻炼的主要方法：50年前,Alvan Barach 和William F. Miller首先提出了控制呼吸技术(controlled breathing)：缩唇呼吸、前倾体位和控制腹式呼吸，这三个主要的呼吸锻炼方式一直沿用至今。通过这些锻炼有意识地改变患者的呼吸模式，可以减轻慢性阻塞性肺病、囊性纤维化、支气管扩张症、慢性哮喘等患者的气急症状。但并非每种方法都适用于任何患者，在决定进行呼吸康复锻炼之后，应该根据患者对这些方法的反应制定个体化的方案。1. 缩唇呼吸：方法：用鼻深吸气，缩唇作吹口哨状，用4-6秒钟缓慢呼出。效果：显著增加潮气量、PaO2，减少呼吸频率、PaCO2和分钟通气量；增加休息状态下的动脉血氧饱和度，但运动时无明显改善。可能的机理：尽管许多研究观察了缩唇呼吸生理反应，但是仍然没有一种解释可以完全阐述气急缓解的原因。COPD患者存在弥漫性气道狭窄、肺弹性回缩力丧失等解剖生理变化，患者被迫越来越多地动用呼气肌，用力呼气产生的胸膜腔正压传向胸腔内气道，使原本就比正常人更易萎陷的气道过早关闭，限制了呼出气流。缩唇呼吸增加呼出气道压力，把一大部分呼气压从气道转向气道，从而抑制了动力性呼吸气道萎陷。这可能是气急症状和某些生理指标改善的原因。另一种解释是，缩唇呼吸使膈肌恢复到一个比较有利的位置，但是Thoman、Ingram和Schilder等研究发现，缩唇呼吸并不能明显减少功能残气量，如果这个观察结果正确，那么膈肌就不是改善的主要原因了。Roa等人提出第三种解释，缩唇呼吸把大部分呼吸做功从膈肌转移到肋间肌，患者因而感觉气急缓解。缩唇呼吸能够减轻气急症状，但迄今没有一项临床研究显示缩唇呼吸可以减少呼吸做功。缩唇呼吸也不能减少呼吸肌耗氧量。Mueller等认为，尽管分钟通气量减少，但是它所导致的呼吸肌耗氧量下降被每次呼吸所增加的呼吸做功抵消掉了。缩唇呼吸时潮气量增加、呼气阻力加大，呼吸肌必须为每次呼吸做更多的功。2. 头低前倾位：方法：坐位时用手或肘支在膝或桌子上，行走时借助手杖或扶车，保持前倾20-45°体位。效果：保持这种体位可以使分钟通气量下降20%，患者气急症状明显缓解。可能的机制：约50年前Barach和Beck观察到COPD患者在仰卧、头低前倾位时常可缓解气急症状，但是产生这种效果的机制同样没有完全阐明。Barach和Beck提出过比较直观的推测，低平的膈肌由于腹腔脏器上移而使收缩能力改善。多项试验表明，体位的改变的确使隔肌上移了3CM以上，但是膈肌运动幅度并没有明显增加。比较有意义的是Sharp及其同事的一个重要发现：一部分COPD患者在直立坐位或站立位吸气时，胸廓上部向外扩张，但是下位肋骨和上腹部并不协同扩张、甚至内陷，形成矛盾运动。这类患者肺过度充气更严重，总肺容积、功能残气量等都比较大，膈肌处在深度压抑状态，临床上只要观察患者呼吸运动方式就能明确判断。这个COPD亚群在仰卧或前倾坐位吸气时，呼吸模式外观和肌电图等显示上腹部运动转向正常的向外扩张，而且气急缓解程度和一些功能指标明显优于其他COPD患者。Druz和Sharp随后用实验证实，直立或者端坐时膈肌机械做功减少，是因为膈肌形状与肌纤维长度发生了变化，而不是膈神经电活动减低所致，前倾位或卧位改善了膈肌将电活动转化为机械功的能力。另外，前倾坐位或行走时，用上肢支撑有助于改善几个辅助呼吸肌的功能（如：胸大肌、胸小肌等），这些肌肉因胸廓外支撑点固定而在胸廓肋骨支点上产生更大的拉力。膈肌和辅助呼吸肌的效能提高，呼吸费力程度降低，这可能是气急缓解的原因。这一个发现不仅为解释机制提供了可靠论据，也为制定康复计划增加了一个参考依据。但是，还有一部分COPD患者这种体位并不能缓解气急，所以，体位缓解的机制还有待进一步研究。3. 腹式呼吸：方法：每次至少锻炼半小时，每天2-3次，起初在仰卧位，然后在站立、行走或日常活动时也可进行锻炼，常与缩唇呼吸或前倾体位结合应用。在进行腹式呼吸锻炼前，有可逆性气道阻塞的患者应予支气管舒张剂，气道分泌物增多明显的患者应进行体位引流、有效咳痰，家庭氧疗的患者应予用氧。准备工作完成后，患者平卧或头低位倾斜15-25°仰卧，将右手放在中上腹部（左利手者用左手），左手放在前上胸部，尽量放松胸部和颈胸部的辅助呼吸肌。深慢呼吸，经鼻吸气，缩唇缓慢呼气。经鼻吸气时有意识地使用膈肌、收缩腹前壁肌肉，尽量使腹部隆起，促进膈肌运动和下胸廓的扩张，用手感知、监测这种呼吸运动。呼气时尽量收缩腹壁肌肉，使膈肌尽量向头侧移位，可以在下腹部放置或捆绑8-10磅的重量协助进行腹式呼吸。患者掌握卧位腹式呼吸的技巧之后，还可以在前倾坐位或立位进行同样的腹式呼吸锻炼。效果：单独进行腹式呼吸锻炼可以使一部分患者的气急症状明显缓解，但是文献报道的呼吸生理学研究结果不一，矛盾很大，因此至今没有定论。机制：目前没有一个理论能够解释腹式呼吸环节气急的机理。腹式呼吸时腹部肌肉做功占总的通气做功比例从40%升至67%，但是这种呼吸模式改变了骨性胸腔和腹腔的松弛状态，使二者运动的不协调性增加，机械作功效能可能比原本的自然呼吸模式还低。同位素扫描显示，腹式呼吸时肺通气并未出现重新分布，因此肺通气效能的改变也不会是吸入气均衡分布的结果。三. 实施呼吸康复计划的具体方案近年来，随着肺减容术的逐步开展和人们对呼吸康复的日益重视，出现了出许多呼吸锻炼的具体方法，但这些方法实质上是上述三种锻炼方法的衍生，只是更加方便实用。根据患者的具体情况，选用合适的锻炼方法，制定个体化的康复方案。下面是上海市肺科医院肺减容术前呼吸康复计划的一个呼吸康复方案：1. 病例选择：确定符合肺减容术病例选择要求的COPD患者，近期无支气管炎急性发作，同意遵照要求进行为期3月的呼吸康复计划，经试验性锻炼证实主要锻炼方法有效。2. 呼吸康复计划：为期3个月，呼吸康复计划开始前和结束后问卷调查患者气急症状的主观感受，根据国际气急标准定级，并由肺功能室测定肺功能、6分钟行走试验(6-MWD)等反映患者肺功能和活动耐力的客观指标。主要内容包括：①呼吸锻炼：缩唇腹式呼吸和使用呼吸容量锻练器吸气锻炼；②卫生宣教：介绍慢性阻塞性肺病的科普知识，如何正确呼吸、有效咳痰和适应术后的卧床咳痰，如何进行日常体能锻炼；③个别心理辅导：针对患者的具体问题，提供心理帮助，增强患者信心；④根据患者具体情况进行个体化药物治疗，有支气管痉挛者使用爱全乐气雾剂等药治疗，有黏痰者选用祛痰灵口服液、沐舒坦等治疗，血氧饱和度低、锻炼耐力受影响的患者间断氧疗。在完成锻炼前测试、基本掌握锻炼方法后，患者在家中锻炼，定期召集检查锻炼情况并进行有关宣教、指导。这些工作在医生的指导下，由经验丰富的护士具体负责实施。下面是呼吸康复锻炼的具体操作方法：缩唇腹式呼吸:患者取平卧位,全身放松,在腹部平放一本书,双手自然摆放在身体两侧。用嘴快速呼吸数次，然后用鼻缓慢深吸气，使平放在腹部的书尽量抬高，在吸气末缩起口唇作吹口哨状，用口慢慢呼气，使平放在腹部的书尽量下降。这种深呼吸每分钟8—10次，持续5分钟，每天3次，坚持3个月。呼吸容量锻练器(Volumetric Exerciser)锻炼：采用Voldyne5000呼吸容量锻练器（ 美国Sherwood公司），该锻练器由一个较粗和一个较细的透明塑料柱以及一条带吸嘴的呼吸机用塑料管组成。用吸嘴吸气时，空气由粗柱底部进入，向上推动粗柱内的白活塞，用以指示吸入气体的容积。吸入气体随后通过连接管从底部进入细柱，由于细柱内的黄活塞不完全密闭，所以黄活塞的高度随吸入气体的流速变化，由低到高依次为“最好”、“较好”和“好”。锻炼时，患者挺胸直立位或坐位，先把粗柱边的指示箭头移到预定吸入气体量的高度，正常呼气后口含吸嘴缓慢吸气，尽可能使白活塞达到箭头指示的高度，并使指示流速的黄活塞在整个吸气过程中保持在“最好”范围内。吸气完成后，拿开吸嘴，屏气1-5秒，然后正常呼气，完成一次锻炼。拿开吸嘴后，活塞会自动复位。这种吸气锻炼每分钟8-10次，持续5分钟，每天3次，坚持3个月。锻炼过程中逐步提高吸气总量的标准。术后随访：详细记录术后发生的并发症及死亡情况，术后每隔一年复查一次肺功能检查、动脉血气分析和6分钟行走试验。四.结语根据我院的统计资料，完成呼吸康复计划以后，97.6%的患者反映气急症状缓解，使用呼吸容量锻练器的吸气量、6分钟行走距离和MVV在实施康复计划前后也有显著改善，但是FEV1、PaO2、PaCO2变化无统计学差异。肺减容术后的并发症发生率为42.86%，死亡率为4.76%，与国外文献报道基本持平，明显好于未进行呼吸康复病例。肺减容术前呼吸康复尽管对一些客观指标无明显改善作用，但它确实提高了患者的呼吸耐力，改善了主观症状，也在一定程度上恢复了自信，为下一步的肺减容手术作好了生理和心理上的准备。我们认为，术前呼吸康复的重点有以下三个方面：呼吸肌锻炼、有效呼吸模式训练和心理康复。同时，呼吸康复计划还应该简便易行，费用少，不需要复杂的器械和技巧，适合在家庭、社区开展。
谢冬 2018-08-06阅读量6013
病请描述： 声带息肉是声嘶的最常见原因之一，多与用声过度有关。所以，声带息肉的基础治疗是病因治疗，即改变用声习惯。但很简单地叮嘱病人少讲话，针对性不强，效果并不理想。所以，要取得好的保守治疗效果，必须进行个性化病因治疗。我们把用声过度分为以下四种类型：脾气暴躁型（随意、任性大发脾气）、讲话过多型（长时间讲话）、劳累型（亚健康，一讲话就感疲劳、声嘶）和综合型。对芝麻大小及以下息肉，或扁平状声带息肉，要对病人病因进行分析，并进行性个化病因治疗。药物对声带小息肉只起辅助的治疗作用，如加快小息肉消退，我们认为并非必须，本组资料中很多病例，也只有病因治疗，息肉也能消退。本组资料显示保守治愈率为67.3%，另外，32.7%小声带息肉保守治疗无效，其主要原因还是用嗓过度，并没有真正做到病因治疗。 声带息肉发病率常常与病人年龄相关，本组资料中，声带息肉好发年龄在31～60岁，发病率最高年龄为41～50岁，此年龄段是工作的黄金时间，因长时间用声过度而造成声带损伤，引起声带息肉，这与张瑾等[2, 3, 4]学者得出了相似的结论。而且以中年男性多见，这可能与饮酒以及吸烟等因素有关 [5, 6]。 保守治疗无效的息肉和大息肉，必须手术治疗，全麻显微喉镜下切除息肉是最常用、最有效的手术方法之一。显微支撑喉镜具有独特的手术优点，即手术视野清晰，并可放大视野,操作可控、精准。全麻显微喉镜切除声带息肉的最大难点就是暴露声门，对小下颌、颈粗短的病人，暴露时有难度。对于较难暴露的病人，以下措施有助于暴露：麻醉加深肌松，采用小号喉镜、适当垫高头位，从外部下压喉体，头稍转向一侧、从侧面导入喉镜等，如门齿松动，也可从侧面导入喉镜暴露喉腔，但从侧面导入喉镜会加重该侧咽部损伤。本组资料中，有一例病人因暴露困难手术失败；1116例手术成功病例，咽部无损伤764例（77.5%），轻微损伤123例（12.5%），较重损伤76例（7.7%），咽部严重损伤21例（2.2%），这说明90%以上病人较容易暴露，只有10%以下病人暴露困难，才会造成较重或严重咽部损伤。对于严重暴露困难的病例，不必强行悬吊，否则强行悬吊暴露，会加大咽弓撕裂伤的风险，损伤牙齿等。对暴露困难及上列牙松动者，术前要充分沟通，使病人认识到不利于手术的自身因素，避免术后医患矛盾。另外，强行悬吊时间过长，引起舌体、舌神经、舌下神经过长时间缺血，造成味觉障碍等[7, 8, 9]，所以，喉腔暴露困难的患者，建议放弃支撑镜下手术，可改为纤维喉镜下摘除息肉。 与麻醉沟通、紧密配合对声带息肉手术十分重要，声门暴露后要能估计手术时间，及时通知麻醉师，可及时停药、苏醒，提高手术效率。如手术时间稍长，术中出现声带颤动时，或声门关闭时，说明肌张力在恢复，要通知麻醉师马上加药，预防病人呛咳及燥动。术中支撑喉镜过分悬吊、牵拉刺激喉部会出现心率减慢（咽喉迷走神经反射），要配合麻醉师处理，暂缓悬吊，等待麻醉师静脉推注阿托品，使心率上升后，再继续进行悬吊、手术。我们认为咽喉迷走神经反射与是否容易暴露无关，与病人咽喉部敏感性有关。本组资料中，170例（15.2%）患者，术前心电图正常，但术中支撑喉镜悬吊拉刺激诱发心动过缓，术者必须配合麻醉师应激处理，避免意外事件的发生 [10]。利多卡因对喉腔的表面麻醉作用十分重要，利多卡因黏膜表面麻醉的起效时间约为20s，持续时间为30min，所以利多卡因对喉气管表面麻醉非常适用于显微喉镜下声带息肉摘除术，喉气管喷雾减轻气管拔管时剧烈呛咳和术后咽痛等相关症状 [1]。 声带前中1/3处息肉摘除后声嘶明显改善，手术效果好。但声带全程广基底息肉，术后声嘶并未明显改善，主要因为声带全程广基底息肉较难摘除干净，术后声带并不很平整，光滑，所以仍会声嘶。另外，对于双侧全程声带息肉，至少一侧声带前端2mm区避免手术，保持此区粘膜完成，预防双声带术后粘连。所以，双侧全程声带息肉术后声带闭合不全，有时声嘶比术前还严重。通常1个月左右，声带肿胀和声带前端残余息肉会消退，声嘶明显改善。 声带息肉常伴有上皮非异型增生和角化，本组资料中声带息肉伴上皮非异型增生为35.4%，其中男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%；声带息肉伴上皮异型增生为5.0%，其中男女病人声带息肉上皮异型增生分别为78.6%和21.4%；男女声带息肉角化和角化不全发生率均分别为93.1%、6.9%，这说明男性病人更易出现上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全，除用声过度外，是否与长期烟酒过度刺激有关？其原因需进一步研究。另外，上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，说明上皮增生与角化相关，上皮增生是角化的基础。 尽管声带息肉上皮异型增生和角化并不多见，且主要多见于全程广基底息肉（任克水肿），如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。所以，任克氏水肿的上皮为非正常粘膜上皮 [11]，摘除息肉时宜切除其表面粘膜，不宜复位伴有上皮增生的粘膜瓣。 参考文献： [1] 黄焱哲, 沈霞, 李文献. 2%利多卡因表面麻醉和静脉注射对显微喉镜下声带息肉摘除术苏醒期气管拔管的影响. 上海医学, 2014, 37(4): 284-287. [2] 张瑾, 史冬梅, 尤乐都斯·克尤木. 支撑喉镜和电子喉镜下治疗声带息肉的对比分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(12): 687-689. [3] 赵权. 不同手术方式对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析. 浙江, 浙江大学, 2014: 1-45. [4] 黄诚. 纤维喉镜与支撑喉镜下治疗声带息肉的疗效比较. 临床和实验医学杂志, 2012, 12(20): 1648-1650. [5] 刘平. 声带息肉大小相关危险因素分析. 福建, 福建医科大学, 2013: 1-33. [6] 李慧. 声带息肉发病因素的调查分析及康复指导. 中国医药导报, 2011,8(7): 136-137. [7] 芦瓿玲. 全麻显微支撑喉镜下声带手术后并发症11例分析. 浙江创伤外科, 2011, 16(6): 828-830. [8] 谭福, 宪段敏. 显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析. 中国当代医药, 2012, 19(17): 164-167. [9] 代铁荣, 黄静, 任建容. 支撑喉镜下手术并发症的预防及护理. 护士进修杂志, 2010, 25(13): 1197-1198. [10] 杨名保, 赵海亮, 蓝建平, 邱书奇, 熊国强. 喉咽手术诱发迷走神经反射致心搏骤停1例报告. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011, 17(6): 446-447. [11] 李宁, 李进让. 声带任克水肿的临床特点及病理特征观察. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(6): 323-325.
吴海涛 2016-11-06阅读量9617