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病请描述：出国进修2年多来疏于关注业内的变化和发展，回来后多少有些担心自己跟不上时代。譬如很多医生和我说医疗科普文章已经没人看了，抖音、快手等已经成为传播医疗常识的主流平台，业内大咖们都在利用这些大流量数据平台进行医患交流，而我却连相关的账号都没有，成为了同事眼中格格不入的“老古董”。坦率说，我花了很长一段时间从手机屏幕点亮日均不超过1.5小时的慢节奏频道转换到现在至少6小时的快速频道。当然，进修期间我也没有放松自我学习，观摩手术，阅读文献，参加会议，求教于某些领域顶尖的外科专家，所获颇多，在此不多做赘述。半年来临床工作亦回归正常。对于腋臭治疗，始终是我为之牵挂时常思索的问题。出国期间也断断续续接到了很多患者的咨询和反馈，拉远了距离，放宽了眼界，看问题可能更为客观些，对人对己也更诚恳些，在这个我坚持多年的科普平台闲言几句，虽然所谓网络“人气”不复从前之势，也是对自己所思所想有个交代。不断改良才是对经典最崇高的致敬虽然名目繁多的治疗方法层出不穷，但大浪淘沙过后能够留存下来的才属经典，但经典不代表维持原状不用进步。近来热播的电视剧“叛逆者”引来如潮好评，撇开朱一龙在年轻人中的人气不谈，在建党百年之际，这部通过上乘的原著、剧本改编以及全体演技在线的演员，加装了一个谍战剧的外壳，便是对经典主旋律影视剧改进最好的诠释。作为治疗腋臭的小切口根治手术乃业内经典，但是放弃改良一味死守一成不变的手术细节，把它奉为任何治疗的对立面和自己的防身术，是对经典最大的亵渎。我一直是手术治疗的坚定倡导者，但我的科普文章从未否定过其他治疗的效果，更多的是对于自己从事的手术治疗的反省。譬如肉毒素注射和微波治疗可以避免腋下疤痕形成，恢复周期也是肉眼可见的比手术快，我们不应该只抓住它根治效果不如人意的缺点不放，简单粗暴地去比较不同治疗方式的优劣，从而得出经不起推敲的结论，从而给出不负责任的建议。例如微波/注射治疗就是比手术美观；或者手术根治效果就是比微波/注射好之类的。在此问题的争论上可以举出很多反例，只要治疗的样本数够大。类似的话我之前也写过很多次，人们往往只相信他们愿意相信的。他们会自我屏蔽掉相反的论据，接受有利于他们的信息，甚至放大一些极端的案例，从而证明其正确性。相反，我想到地是如何能够减小手术的切口，缩短恢复的时间。在这些棘手的问题上，我们一直在努力去改进和解决。小切口根治手术是一个非常经典的术式，但细节之处仍待改进。. 切口的长度：我们习惯于笼统地将切口定义为1.0-1.5cm，但是汗腺范围极大和狭长的患者，亦或是多次手术复发的患者，切口应不止1.0cm，有时候要达到2.0cm或更长。一味追求切口小而忽略翻转皮瓣，暴露创面的困难实不可取。多出的这0.5cm长度不会掩盖顺皮纹切口愈合美观的优点，亦不能替代充分暴露而避免反复电凝止血的平整创面带来的益处。追求而非纠结小切口是我这些年来的感受，手术的切口有时候更像商品的价格，浅显易懂，轻而易举可以拿来比较。但我们都知道，片面追求价格上的“便宜”绝不等于商品的质优。道理简单，但并非人人能懂。2. 采用的缝线：早期我们认为5-0吸收线免于术后拆线，减轻了患者术后自我护理的负担，且吸收线普遍反应小，疤痕增生轻。这样的操作持续了10来年。但近些年发现采用8-0 的PROLENE线所产生的线结反应更小，只是对术者提出了缝合的更高要求，虽然切口只需缝2-3针，但亦至关重要。当然偶有患者说术后运动或下意识拉抬上肢造成线结脱落，这也不能否认这细如发丝的缝线有利于愈合美观，且脱落本身只要在10天以后，也免除了拆线的麻烦。3.包扎的时间：术后包扎需要多久？虽然相比于10年前的加压包扎，现在已经极大减轻了患者的负担，但是36个小时对于大多数从未做过任何手术的年轻患者来说仍是非常漫长。所以除了部分体型偏瘦，腋窝极度凹陷的患者，我们逐步把腋下包扎的时间缩短至24小时之内，改善患者术后的体验。这是需要患者的配合：即在此期间不要随意猛烈活动上肢，在此前提下，包扎的时间甚至可以更短。在此基础上，手术给患者带来的惊吓（主要是大量不写实的影视剧造成），包括疼痛不适等也减轻了患者选择治疗方式时的思想负担。4. 随访的时间：医生因为忙于门诊，手术和病房来回切换，有些时候对于患者的术后随访疏于管理，最普遍的情况是在手术结束或者拆除腋下包扎后即对该患者的随访告一段落。但对于患者来说，这时术后的恢复才刚刚开始。从刚开始的换药中如何处理伤口，到是否需要拆线，何时何地拆线，再到洗澡后碰水、运动后出汗甚至腋下疤痕的预防、治疗等都对于整个恢复过程至关重要，也是随访最核为心的部分。放松甚至忽略了这一环的结果便是半年甚至一年之后患者对于手术效果的抱怨。作为长期从事手术治疗的医生，翻看患者的留言你便会知道，没有异味是治疗效果重要但不唯一的评价指标。皮肤色素沉着，疤痕增生，皮脂腺囊肿，腋下硬结等，这些问题该如何预防和处理都左右着治疗的效果和体验。这并不是说只要把手术做好了，这些细节就可以忽略掉或者敷衍以对。打个不恰当的比喻，即使你买的是心仪的产品，如果没有过硬的售后，后续也会对产品乃至名牌印象大打折扣。我的患者都是长期随访，有些患者甚至之后有其他疾病也会来咨询我，甚至他们的小孩也到了要找我手术的年龄。再经典的治疗方式，不做任何改进，也架不住时间的考验和患者的诟病。例如在腹壁疝手术领域，礼金斯坦手术是被奉为经典的治疗方式，强调广泛分离和充分固定；但即便是这一论点随着材料技术的发展近些年也受到了动摇。真的经典都能够经得起时间和人民群众反复的检验。在《叛逆者》中，在上海的军统汽车都是左舵，到了香港后皆是右舵，再例如彼时的止痛还叫阿司匹灵等，细节经得起推敲才是作品立命之本。细节拿捏得当才是手术成功的根基。作为手术治疗腋臭的坚定推广支持者，必须在保证根治效果的情况下，不断地在手术细节及术后处理上精进，尽力去避免后遗症才不负广大患者对于治疗方式和医生本人的信任，也才是对于小切口手术治疗腋臭最为有效的推广和最有力的支持。
刘正尼 2021-09-03阅读量1.0万
病请描述： 腋臭（狐臭）惹人恼 ，微创治疗异味消 上海市第一人民医院整形外科 沈 华 腋臭，又称腋窝臭汗症，俗称狐臭。是由部分人腋下分泌的汗液发出特殊的臭味，在夏季特别明显，是这部分患者挥之不去的烦恼。一到炎炎夏日，腋臭发出刺鼻的异味不仅让旁人难以忍受，对患者自身也产生较大的心理负担，焦虑，苦恼，往往有抑郁和自卑感，并不可避免的对其生活、工作和社交等各方面产生影响。 腋臭带来的困惑较常见的包括以下几个问题： 1. 腋臭（狐臭）是什么原因造成的？ 人的汗腺主要分成两种，小汗腺和大汗腺。小汗腺分布于全身，主要功能为排汗。人通过汗液分泌来调节体温，分泌的汗液是含有无机盐的低渗液，略带咸酸味。大汗腺又称顶泌汗腺，一部分人的大汗腺已退化，但仍有些人的大汗腺结构有存留，肉眼可见为暗红色粟粒样的颗粒。大汗腺绝大部分分布于腋窝、少部分存在于乳晕、会阴，甚至包括外耳道和脐周等部位。大汗腺的分泌物为微黄色的乳状液，它含有蛋白质、碳水化合物、脂类、含色素和不饱和脂肪酸混合物。这些混合性的分泌物在皮肤表面细菌（如类白喉杆菌，棒酸杆菌，葡萄球菌等）的作用下，产生短链脂肪酸、氨等而发出异味。腋臭患者分泌物的量和浓度比普通人高。许多研究也证实了腋臭的产生与个体的大汗腺解剖结构异常有关：即数量多、体积大、分泌旺盛。在全球，腋臭的发病率随地区、人种的不同各有差异，腋臭与家族的遗传亦有一定的相关性，研究发现约80%的腋臭患者有遗传倾向。 2. 腋臭（狐臭）的轻重怎么判断？ 由于腋臭的轻重程度决定了治疗方式的不同，有些人一直在纠结，自己的腋臭需不需要治疗，因此有必要了解患者的腋臭轻重程度。 在医学诊疗中，通常采用棉签测试法来评估。轻度：用无菌干棉签反复擦拭腋窝皮肤，医生、患者及其附近的人均能闻及此棉签上有刺鼻的异味；中度：医师、患者附近的人在距离患者30cm内均能闻到棉签及患者腋下有刺鼻的异味；重度：医生、患者及其附近的人在距离患者30cm外，均能闻及棉签及患者身上有刺鼻的异味。 我们也可以通过简单的嗅觉判断方法对腋臭进行分度：重度：进屋后短时间内就能闻到异味。中度：坐在医生对面不必暴露腋窝就能闻到异味。轻度：在医生对面需暴露腋窝才能闻及异味。轻微或临界：在暴露的腋窝附近需要用力吸鼻，或在腋下夹上纱布，5-10分钟取下纱布闻及异味。 3. 腋臭（狐臭）的治疗方法有哪些？ 了解了腋臭的轻重程度，我们就可以采取不同的治疗方法。主要包括非手术治疗和手术治疗。 非手术治疗有药物喷涂、皮下注射、微波、激光治疗等。轻度的患者，可以通过勤洗澡，勤换衣服，注意个人的清洁卫生，喷涂一些去味的药物或者化妆品来短时间内减轻异味。 中重度的腋臭一般需要手术治疗，年龄通常选择在18岁后，未到18岁的青少年因其大汗腺还未发育完全，随着年龄的增加大汗腺还有可能会继续增殖发育，因此建议在年满18岁后行手术治疗。微创手术因其效果好，创伤小，术后美观，在临床中得到广泛应用。通过在腋窝皱襞做微创切口，直视下将腋窝的顶泌汗腺及其周围的附属结构去除可以达到理想的治疗效果。上海市第一人民医院整形外科二十余年来对数万例病患开展了深入的临床研究，对腋臭的病因，严重程度，大汗腺病理分布做了细致分析，总结出针对不同年龄，不同轻重程度的人群采取个体化的微创治疗方法，取得了相当不错的治疗效果，为广大腋臭患者消除了长期异味的烦恼。 温馨提示，虽然腋臭（狐臭）手术是整形外科的一个普通手术，但由于患者个人体质的不同，也存在出现各种少见并发症的情况，如瘢痕体质者可出现有瘢痕增生，凝血异常者可能出现血肿，部分患者伤口皮肤愈合时间延长，特别严重者存在复发情况等。所以腋臭（狐臭）患者在治疗前需要和主治医生进行面诊沟通，完善常规检查，做好治疗前准备，制定个体化的治疗方案，共同努力去除恼人的难言之隐。
沈华 2020-05-26阅读量9369
病请描述：腋嗅是一个令人尴尬的问题，会影响到患者的正常社会交往和工作学习。腋窝皮肤下大汗腺的脂性分泌物是腋窝异味产生的主要原因。大汗腺在出生后即存在，但青春期前其尚未有分泌功能。因此，健康的儿童腋窝一般是不会产生这种汗臭味的。青春期发育后，在雌激素的作用下，大汗腺开始发育，并产生大量脂性分泌物至体表，在腋窝皮肤表面细菌的代谢作用下，从而转变为具有特殊味道的物质。青少年患者的生活质量和心理发育往往会受到较大的影响，因此，有必要全面认识青少年腋嗅患者的这一特殊群体，并为患者提供一个有效的治疗方案。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科何金光虽然成年腋嗅患者手术治疗后可获得相对永久的根除效果，但是青少年患者（小于18岁）由于发育不完全，不管采取哪种手术方式，均难以清除所有大汗腺，因此，术后复发率仍较高。在临床工作中，对于青少年腋嗅患者，整形外科医生多建议患者待18岁后身体基本发育完成后再考虑手术治疗。但是，患者从出现腋窝异味到18岁前这段时间，仍受到腋嗅的严重困扰。A型肉毒素注射是近十余年来出现的治疗腋嗅的新方式，具有无创、有效以及安全等优点。我们腋嗅专业治疗团队，经过5年以上的长期研究证实，对于青少年患者，A型肉毒素注射，同样是一种安全有效的治疗方式，但是，维持时间个体差异较大，需要根据患者对A型肉毒素的敏感程度，精细调控注射剂量，以达到最佳的治疗效果。具体研究成果即将发表在国际期刊 Journal of Dermatological Treatment上（SCI收录）。以下对患者门诊咨询过程中常见的问题，做一简要回答：1.A型肉毒素治疗腋嗅的作用机理是什么？对于青少年患者安全吗？A型肉毒素主要是通过抑制支配汗腺分泌的交感神经功能而发挥作用的。腋窝皮肤下大汗腺失去神经支配后，分泌功能会大大降低，腋窝也就基本无异味了。安全性往往是患者父母关心的首要问题。A型肉毒素对神经的化学抑制作用是暂时性的，随着时间的延长，受抑制的神经近端轴突会通过芽生的方式再生，从而恢复对汗腺的支配。因此，它不会对机体产生永久的影响，也不会影响青少年患者的身体发育。另外，我们采用的注射剂量也都在安全推荐范围内，不会因剂量过大而产生副作用。通过我们大样本（62例）长期随访（5年）研究，目前，尚未有患者出现任何与注射相关的并发症。2.A型肉毒素注射过程是怎样的？有疼痛吗？A型肉毒素整个注射过程约需10-15分钟，在门诊注射室即可完成。首先，根据腋毛范围，每侧腋窝均匀地标记约20个注射点，常规消毒后，用约2ml溶液在各标记点的真皮内注射，形成小的“皮丘样”外观。注射后纱布包扎6小时自行揭掉就可正常生活。对青少年患者，为了做到全程完全无疼痛，我们注射前在双侧腋窝皮肤敷利多卡因软膏，30分钟后再行治疗，这样，可以大大缓解注射时的疼痛感。3.A型肉毒素注射剂量是多少？费用多少？根据我们专业团队多年的随访研究发现，相对于成人患者，青少年腋嗅患者对A型肉毒素治疗的敏感程度差别较大，需要精细地个性化调控注射量，剂量可从50U-300U不等。目前，注射费为2100元，九院A型肉毒素有国产和进口两种，可以根据需求选择。4.A型肉毒素每次治疗能够维持多长时间？A型肉毒素治疗维持时间与患者个体差异和注射剂量密切相关。根据我们研究，对于青少年患者，A型肉毒素是一种安全有效的治疗腋嗅的方式，但是维持时间，个体差异较大。我们通过对62例青少年腋嗅患者，长达5年的随访发现，首次给予100U的A型肉毒素注射，61.3%的患者（38/62）注射后维持时间大于4周（4周-44周，中位数24周）。38.7%的患者（24/62）注射后维持时间小于4周（1周-3周，中位数2周）。其中，19例患者，增加注射剂量至200U，维持时间明显延长（p<0.05），增至16周（12-24周）。因此，对首次采用A型肉毒素治疗患者，我们建议采用100U的注射量，如果能维持3个月以上的时间，一般认为，此类患者对A型肉毒素治疗反应良好，可以继续保持此剂量治疗；如果患者维持时间少于1个月，则说明此类患者对A型肉毒素反应较差，可以通过增加剂量来提高维持时间或者放弃选择A型肉毒素治疗；如果患者维持时间介于1-3月之间，说明此类患者对A型肉毒素反应中等，建议维持此剂量，同时辅助应用外用药物，等3月后再行下次注射治疗。5.A型肉毒素可以反复注射吗？注射间隔是多长时间？多次注射后，维持时间会延长吗？A型肉毒素非常安全，可以反复注射。一般症状再次出现，即可考虑下次A型肉毒素注射。但为了减少机体抗体产生及耐药可能，通常建议注射间隔为3个月以上。对于很多患者，每年1-2次的注射，即可保持全年不受腋嗅困扰。同时，我们研究也证实，多次A型肉毒素注射，能够起到持续抑制大汗腺分泌功能的作用，每次注射后维持的时间也会延长。6.我现在选择A型肉毒素注射，对我以后再选择手术方式会有影响吗？对于目前选择A型肉毒素治疗的患者，很多到18岁后，仍会考虑选择手术方式彻底根除腋嗅。A型肉毒素治疗对以后的手术没有任何影响，相反，术前应用A型肉毒素，抑制大汗腺的功能，诱导大汗腺萎缩，会更有利于手术彻底清除大汗腺，提高手术治疗效果。
何金光 2018-08-04阅读量7264
病请描述：腋嗅是一个令人困扰的问题。它主要是由于腋窝皮下大汗腺的分泌物被皮肤表面的细菌代谢后产生的。因此，临床上所有行之有效的治疗方法均是从皮肤下的大汗腺着手，从抑制大汗腺的功能到最大程度去除大汗腺的数量，来实现腋窝异味的大幅度降低或消除。上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科何金光对于腋嗅的治疗，人们总是期望获得持续地、永久地消除异味效果。理论上讲，只要我们整形外科医生能够将腋窝皮下所有的大汗腺全部去除，就可以得到彻底根除腋窝异味的效果。但是为什么在实际临床工作中，医生常常要告知患者腋嗅很难得到完全根治呢？这一切还得从大汗腺的解剖讲起。大汗腺散在分布于腋窝皮肤下面，密度约为10-20/cm2。从分布层次上讲，它的位置非常表浅，紧贴真皮下，与供养皮肤血运的真皮下血管网相互交错。这样，当我们试图通过各种手术方式去除全部的大汗腺时，势必会同时对腋窝皮肤的血管网造成严重的破坏，术后发生皮下血肿或皮肤坏死等严重并发症的风险就会增高；反之，如果我们仅适当去除大汗腺，就能够减少皮肤血管网的破坏，从而降低术后并发症的发生，但是术后腋窝异味就仍会少量存在。通过以上的分析，大家不难得出，如果想去除大汗腺越彻底，那么术后发生并发症的风险就会越高；如果要控制术后发生并发症的风险，那么大汗腺就很难得到彻底根除。这根主线清晰之后，我们就可以从容地梳理目前让人眼花缭乱的各种治疗腋嗅的手段，并从中选择出最适合自己的治疗方式。首先，我们从传统的腋窝大汗腺联合皮肤切除手术分析。由于此手术方式将腋窝皮肤连同皮下汗腺一起切除，所以术后大汗腺残留可以说是所有手术方式中最少的，但是，术后伤口愈合慢，遗留的疤痕也是最明显的，同时，对于腋毛范围比较广、大汗腺分布区域大的患者，考虑到缝合的张力，在腋毛周围也容易有大汗腺残留，造成术后腋窝异味仍然存在。现在，此类手术方式几乎已经被淘汰。其次，我们提倡的微创小切口腋窝大汗腺切除+刮吸术。此手术方式通过腋窝顶部皱襞下约1cm切口，首先用组织剪刀，将大汗腺和皮下组织分离，再通过机器辅助的皮下刮吸方式，来彻底去除大汗腺，从而得到非常高的大汗腺去除率。它的主要优点为，在保证较高的大汗腺清除率的同时，将术后并发症降到可接受的较低水平。同时，术后疤痕也不明显，但缺点为患者需要约10天的恢复期，无法正常工作或学习。因此，此手术方式主要针对期望腋窝异味根除率高、能够接受相对长时间恢复期的患者。另外，我们也曾广泛开展的微创腋窝大汗腺刮吸术。此手术方式，采取的腋窝顶部皱襞下切口更小，约0.5cm，仅通过机器辅助的皮下刮吸方式，来去除大汗腺，省去了剪刀皮下分离大汗腺的步骤，因此，手术创伤要明显小于前述手术方式，术后无明显并发症，疤痕也基本看不出，但是，它的主要缺点是对大汗腺的根除率也要小于前述手术方式。同时，它也需要3-5天的恢复期。因此，此手术方式主要针对仅要求中等程度减轻腋窝异味，接受短时间恢复期的患者。近些年来，还出现了许多新的治疗方式，如微波、激光以及黄金微针等，这类治疗方式，更加强调将手术创伤降到最低、疤痕做到最小甚至无疤痕，基本对生活或工作无影响，一时让无数患者心动不已。对此，广大患者应该保持理性，客观对待此类新技术。任何腋嗅治疗方式仍遵循我们前述的规律：手术创伤越低，伴随的必然是对大汗腺的清除效果越差，腋窝异味去除效果越差。因此，此手术方式仅仅适用要求轻度改善腋窝异味，不接受术后恢复期的患者。客观地讲，微创乃至无创，仍是腋嗅治疗的发展趋势。我们通过大量的临床研究证实，A型肉毒素注射能够有效地抑制腋窝大汗腺的分泌功能，明显地改善腋窝异味。每次注射可以维持4-6个月，每年1-2次注射，基本可实现腋窝全年持续无异味的效果，安全性可靠。此治疗方式，没有任何创伤，安全有效，尤其适合于青少年腋嗅患者（小于18岁，尚不宜行其它手术治疗）。综上，我们可以得出，腋嗅根治程度由高至低：传统腋窝大汗腺联合皮肤切除手术>微创小切口腋窝大汗腺切除+刮吸术>微创腋窝大汗腺刮吸术>微波、激光以及黄金微针等>腋窝肉毒素注射；对机体创伤程度及疤痕由低到高：腋窝肉毒素注射>微波、激光以及黄金微针等>微创腋窝大汗腺刮吸术>微创小切口腋窝大汗腺切除+刮吸术>传统腋窝大汗腺联合皮肤切除手术。以上，是对现在琳琅满目的腋嗅治疗方式，进行一个简单的梳理，以期广大患者对每种治疗方式都有一个全面的认识，既不被一些夸大宣传所迷惑，也可根据自身的情况，选择一种最适合自己的治疗方式。另外，我们研究团队经过对腋嗅治疗多年的研究，已在国际期刊发表多项成果，同时附上，供有兴趣的患者阅读参考。1.He Jinguang,et al.A close positive correlation between malodor and sweating as a marker for the treatment of axillary bromhidrosis with botulinum toxin A.Journal of Dermatological Treatment.2012;23:461–464.2.He Jinguang,et al.Excision of apocrine glands and axillary superficial fascia as a single entity for the treatment of axillary bromhidrosis.Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology.2012,26,704–709.3.He Jinguang,et al.A low initial botulinum toxin A treatment response does not predict poor long-term outcomes in patients with axillary bromhidrosis.Journal of Dermatological Treatment.2017,DOI:10.1080/09546634.2017.13295122017.4.He Jinguang,et al.Effectiveness of botulinum toxin A injection for the treatment of secondary axillary bromhidrosis.J Plast Reconstr Aesthet Surg.2017,pii:S1748-6815(17)30292-9.doi:10.1016/j.bjps.2017.06.037.
何金光 2018-08-04阅读量7535