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病请描述： 近年来近视的发病人数大幅增加，上海地区，18岁以上成年人中，近视患者数已大于非近视人数。有一些爱美的姑娘和喜欢体育运动的小伙子都有摘掉眼镜的愿望，目前又有各种各样的近视手术方式，那么近视手术有那些风险？近视手术是否安全？那种手术方式更安全？我作为一位在上海三甲医院眼科临床工作了三十年，开展近视手术二十余年的老医生，觉得有必要和大家谈谈近视手术的安全性。 首先回答一下“近视手术有没有风险?”这个问题，答案是肯定的，近视手术和其他眼科手术一样，是有风险的，不同的手术方式面临着不同的手术风险。 近视矫正手术目前主流的有两大类：1.角膜激光类，包括全飞秒激光（smile手术，学名：飞秒激光辅助小切口角膜基质透镜取出除术），半飞秒激光（FS-LASIK手术，可认为是LASIK手术的飞秒激光进阶版）以及浅层基质准分子激光切削手术（包括：PRK、Trans-PRK又叫全激光手术、SMART、LASEK、Epi-LASIK等）。角膜激光类手术是通过削平角膜来矫正近视的，近视度数越高，消去的角膜就越多，制作的光学区越大（光学区大有眩光小、视觉质量好的优点），去掉的角膜也越多。2.晶体植入类：目前主要是ICL手术，在眼球内植入一片类似于隐形眼镜一样“眼内镜”。 角膜激光类手术，最令人担心、也是最严重的可能并发症是圆锥角膜，虽然在我院的临床实践中发生率很低，但圆锥角膜一旦发生，角膜散光会大大增加，同时出现不规则散光，角膜中央呈锥型隆起，最严重的需要进行角膜移植手术。如何避免术后圆锥角膜的发生，最重要的是通过系统的术前检查和医生对检查结果细致准确的评判，尤其是对术前角膜地形图报告的分析、研判：角膜地形图机器自带的自动诊断分析系统的错误率较高，这就需要有经验的主刀医生在术前对角膜地形图进行仔细的分析研读。如果把有圆锥角膜风险的患者误判为能安全手术的，那术后圆锥角膜发生的概率大大增加；反过来，如果把能安全手术的患者误判为不能激光手术的，那患者在误判诱导下可能会选择手术费用更高的ICL手术，同时还需经历更高的眼内手术风险。那么，哪些人容易发生圆锥角膜？从年龄上讲越年轻的患者术后发生圆锥角膜的概率越高；从度数上讲，度数越高切削的角膜量越大；发生圆锥角膜的概率越高。所以在手术设计上，不能一味的要求大光区，首先要把手术安全放在第一位，留有足够的安全角膜厚度。从角膜形态识别上讲，要精准识别，在尽量避免有圆锥角膜趋势的患者进行手术的同时，也避免过高的假阳性误判。 角膜激光类手术另外常见的风险有：1.切削偏心。轻度的切削偏心，一般不会引起散光增加、矫正视力不佳、视物不清等情况；重度的切削偏心会引起明显的散光，而且矫正无效，视力不佳。产生的原因有：（1）半飞秒、准分子激光手术：患者注视配合不好，机器自动跟踪系统不佳，手术医生缺乏经验等。（2）全飞秒手术：患者注视配合不好，Kappa角偏大和手术医生缺乏经验等。2.术后干眼：角膜手术后发生干眼的比例很高，但手术造成的干眼往往不严重，但还是要避免一下几种情况：有干燥综合征的患者不能进行手术；有红斑狼疮等结缔组织病的患者不建议手术；有中重度干眼的患者，BUT<5s，要先治疗干眼，干眼缓解后再考虑手术。3.眩光：眩光会影响夜间的视力，严重的会影响夜间驾驶。眩光的发生理论上和暗瞳大小有关，但暗瞳的测量受环境、情绪影响较大，不同时间、不同情况下测量，数值相差较大。我们观察下来，术后眩光和治疗的度数相关性更强，近视度数越高，术后眩光约明显，术后影响夜间驾驶的概率越高，尤其是近视加散光超过800度的患者。4.术后回退：中低度近视术后发生回退的概率较小，高度近视，尤其800度以上近视，术后发生回退概率较高，回退幅度大多在原度数的25%以内。 ICL手术可能出现的风险：ICL属于眼内手术，眼内手术风险总体上说比激光类眼表手术高。主要的风险有：1.眼内感染：眼内感染发生率极低，一旦发生，可能是毁灭性的。从患者的角度，避免的方法有：有麦粒肿、急性结膜炎、慢性泪囊炎等患者应避免手术，术前1周以上开始不用假睫毛、眼部不化妆、不戴隐性眼镜、清洁睫毛根部，按要求使用清洁结膜囊的眼药水。可要求双眼分期手术，自己麻烦一些，但更安全。2.镜片大小不合适：选择的镜片直径过大，术后表现为拱高过高，术后前房浅，容易眼压增高、角膜内皮减少，需再次手术更换镜片。3.术后眼压增高：术后早期一过性眼压增高，经过前房放液、降眼压药物使用等眼压会恢复正常，这个不用过于担心。有极少数患者眼压在术后晚期慢性增高，这中情况是需要手术把植入的镜片取出的。4.术后白内障：植入眼内的镜片可能会对眼内自身的晶状体代谢产生一定影响，在5至10年以后可能会造成白内障，由于新一代镜片V4C，有中央孔设计，对房水循环影响小，造成白内障的概率比没有中央孔的镜片会明显降低。2021年V4C镜片84眼7年的随访报告（Luis Fernández-Vega-Cueto），没有发现一例由于眼内镜片导致的白内障及眼内的并发症。目前笔者尚未看到有10年以上的临床应用随访报告，眼内镜片的安全性尚需更长时间的临床观察验证。 因为近视手术对象多数是在年轻的、健康眼，而且多数是双眼手术，因此手术的安全性尤为重要，作为医生来说，有责任向患者交代手术存在的潜在风险，严格把握手术适应症，如果适合手术，推荐合适的手术方式给患者。避免经济利益的诱导，一切从患者利益出发。从患者角度来说，要清晰的了解手术可能存在的风险，选择靠谱的医院、靠谱的医生，拒绝忽悠。在手术方式选择上，从度数上讲，800度一下近视，如果角膜足够厚、形态正常，首选考虑角膜激光类手术；1000度以上首选考虑晶体植入类手术；800-1000度两类手术各有优缺点，可综合考虑。
周浩 2025-02-05阅读量1050
病请描述：7.全飞秒和半飞秒哪个好？ 应该说是各有利弊，全飞秒是近几年才出现的新技术，也是现在国内炒的很热的一种手术方式，它比较适合应用于中度近视，优点是伤口小，对外力的抵抗力更强，术中以及术后的舒适度更高，干眼的发生率也更少，但是它也有它的缺点，就是不能做个性化激光切削，对于一些散光度数比较高或者角膜形态不是很规则的病人可能视觉质量上效果要略差一些。半飞秒经过近十年的发展，已经是一项比较成熟稳定的技术，可以用于任何低中高度近视以及散光，并且可以进行个性化切削，适应症更加广泛。其实很多人像原来我们做的就是只有半飞秒，那也不存在全和半之分了，现在很多人可能会搞不清楚，他也不知道到底哪一种好，或者我眼睛应该做哪一种，首先如果病人选择的话我觉得还是应该要听医生的建议，你来了以后我们医生首先会查，检查眼睛，查完以后会建议你会告知你你的眼睛适合做哪一种，适合的才是最好的。 然后理论上面它们这两种完全是不一样的，其实它们的手术原理、方法是完全不同的，手术时间的确是差不多，半飞秒的话呢它是建立在原来准分子激光的基础上面的，它其实跟准分子激光是比较相似的，就是我前面讲的这个手术过程。全飞秒的话就比较适合于像运动员或者征兵那种有这种外伤可能性的，因为它的伤口会更小，它只有2毫米的一个小切口，然后其他地方都不动的，原封不动，没有任何损伤，它就通过这个小切口里面打一个隧道，把这个基质层给挖出来，把这个透镜，薄薄的一层透镜给取出来，所以它的安全度更高，如果要去征兵的或者要去报考军校的这一类的，我们会建议他做全飞秒比较合适，对以后外伤啊以后的眼睛安全度牢固度会更高一点。 另外，全飞秒对减少术后干眼的发生是特别好的，所以对有的人眼睛本身就有干眼症的或者用电脑比较多的，还有的病人就是长期戴隐形眼镜的那些美女，长期戴隐形眼镜就是比较容易引起眼干的，所以这种人比较适合，它为什么会干眼症比较少呢，因为全飞秒呢刚才已经讲了它的口子很小，然后呢眼睛其他的部位都没有切开来，也没有伤口的，它对眼睛的神经切断就很少，只有在这两三毫米的地方这口子这边呢有些神经可能会被打断，那么其他地方都是保持原型的，而不像准分子和半飞秒，做了一个大大的角膜瓣以后呢，这个角膜瓣边缘的神经都是被切断的，所以手术后容易引起眼干，但是这个神经呢以后也是慢慢能修复，要半年以后是能修复的，所以呢刚刚做好的话前面几个月可能有的人会有眼干症状，但是它这种毕竟修复以后跟原来还是有点区别的，所以这种全飞的话它的干眼就发生会更低一点。 8.手术前后有哪些注意？ 近视激光手术术前必须停戴软性隐形眼镜１周以上，硬性隐形眼镜也就是RGP３周以上，如果是OK镜那要停戴更长时间，要3个月以上；手术前１个月避免接睫毛，纹眼线等；手术前三天开始滴消炎眼药水。 手术当天来的时候不能化妆尤其是眼妆，还有就是特别要强调不能涂香水，因为这种挥发性气体香水的话你进去以后会影响激光的能量，然后你度数打的就会不准确了，再有就是手术当天需要戴一个透明眼罩，最好有一个家属陪伴。 手术做完以后呢，首先等麻药过了以后呢病人可能会感觉到眼睛有点难受，会有异物感，就像沙子进去一样会比较磨，会流眼泪，那个都是正常的，大概呢需要难受3-6个小时，可能有的人眼泪会流的比较多，不停的擦，那有的病人会比较紧张打电话来问，那个完全是正常情况，等那个角膜上皮慢慢长好以后才会好起来。 手术后必须按医嘱定期滴眼药水，按时来医院复查；术后初期病人看近可能会有一定的困难，可以远近交替多看看，练习眼睛调节力，大多数病人术后一天就能恢复视力，如果做表层手术，需要一周后逐渐恢复视力。初期病人可能出现双眼视力不均、视物模糊、重影等现象，要注意休息用眼。恢复的时间与年龄、自身度数也有关系，度数深、年龄大的人需要的恢复时间长，度数浅年龄小的人就比较快一些。术后一周内不要挤眼和用手揉眼睛，洗头洗澡不能进脏水，术后不限制活动，可以坐飞机。如果做表层手术，它是恢复比较慢的，紫外线会对它伤口恢复有一定影响，一个月里面可以戴一下墨镜，如果太阳大的话戴一下墨镜，像现在全飞和半飞这种恢复快的手术基本上都是没任何影响的。再有就是术后一个月以内禁止抽烟禁止游泳，一个月后可以戴泳镜游泳，三个月后可以正常游泳。一个月内最好不要进行眼部化妆，接烫睫毛；术后半年内注意避免外伤等。 长期的话，因为近视度数高的人本身也是视网膜脱离的高危人群。虽然做过近视激光手术的人并不会增加网脱的风险，但是如果有眼前黑影浮动大量增多，视野有暗影浮动或者视力突然下降，时好时坏，视物变形的情况，那么就有网脱的可能，需要立即来医院检查治疗。
胡启迪 2024-12-31阅读量1606
病请描述：1.胆固醇等血脂正常为何还得动脉粥样硬化? 糖尿病1年，刚做了检查，血液综合检查各项都正常，胆固醇、血脂指标等也属正常值，但是颈动脉B超却显示是早期动脉粥样硬化。 胆固醇、血脂等指标都正常，为什么还会得动脉粥样硬化?可以通过治疗使其回复原状? 动脉粥样硬化的发病是一个复杂的过程，迄今仍未得到完全阐明。同时，动脉粥样硬化又是一个漫长的过程，其形成与多种因素有关。 年龄是一个不可改变的因素，随着年龄的增长，动脉粥样硬化的几率增加。血压增高、血脂异常、血糖升高、吸烟等因素均可以促进动脉粥样硬化的进展。危险因素的存在与动脉硬化的发生发展密切相关，危险因素的聚集可以使病人成为动脉硬化／冠心病的高危人群，但没有危险因素的人同样具有患病的危险。因为除了上述的主要危险因素以外，还有很多因素与动脉硬化相关，另外，动脉粥样硬化可能还与社会心理因素有关，例如工作紧张、生活压力过大、情绪抑郁焦虑等都会加快动脉粥样硬化的形成。血脂异常是动脉粥样硬化的一个重要的危险因素，但不是唯一的因素。 2. 高同型半胱氨酸血症（Hcy）如何导致动脉粥样硬化？ Hcy是一种强有力的兴奋性神经递质，它可以与N一甲基一D一天冬氨酸受体结合导致氧化应激、细胞质钙内流、细胞凋亡和血管内皮功能障碍。 许多研究者认为血管内皮功能障碍是动脉粥样硬化的早期表现 。Hcy能够促进氧化，导致内皮功能受损，导致内皮细胞一氧化氮合酶活性降低，一氧化氮生成减少，NO介导的血管内皮舒张功能出现障碍。通常，动脉粥样硬化的发生、发展被认为是一种慢性炎症。Hcy能够增强促炎性因子的表达。综上，氧化应激和炎症会导致血管内皮功能障碍，而血管内皮功能障碍又会加重氧化应激和炎症，它们之间相互作用，最终导致动脉粥样硬化。 3.纤维蛋白原水平与动脉粥样硬化相关？ 纤维蛋白原含量增高导致凝血机制激活，使血小板黏附和聚集于血管壁，形成血栓，由纤维蛋白原转变的纤维蛋白及其产生的纤维蛋白降解物，可以沉积于血管内皮细胞，由于血管内皮受损有利于平滑肌细胞生成，脂质沉积于血管壁，促进动脉粥样硬化发生，它还可诱发机体的炎症反应和免疫反应。这些过程促使斑块易损，加速动脉粥样硬化的程度。 4. 低高密度脂蛋白血症 4.1 Tanginer病 Tangier病是由于三磷酸腺苷结合盒转运体1（ABCA1）基因突变所致导致三磷酸腺苷结合盒转运体1功能异常，属于常染色体显性遗传，使细胞内的胆固醇不能转运到细胞外与载脂蛋白AI 结合形成成熟的HDL，导致血清HDL和apo AI缺乏或极度降低，血清TC低而细胞胆固醇积聚。可以无症状，由于低HDL使纯合子及杂合子患者早发动脉粥样硬化的风险增加，尽管低胆固醇，但胆固醇在巨噬细胞积聚，促进AS的发生。有些表现为扁桃体桔黄色肿大、肝脾和淋巴结肿大、角膜浸润和神经系统异常。没有有效的方法，可以采取低脂饮食及对症治疗。降胆固醇治疗并不合适，因为胆固醇低。 4.2.卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）缺陷 卵磷脂胆固醇酰基转移酶将盘状的前β-HDL和球形的α-HDL表面的游离胆固醇转化为胆固醇酯。缺陷时导致成熟的HDL颗粒形成障碍。 4.3.血浆胆固醇酯转移蛋白（CFTP） 血浆胆固醇酯转移蛋白将HDL的胆固醇酯转移到其他脂蛋白（CMs,VLDL及HDL）,其转移比例与HDL基LDL的代谢率密切相关，如果CETP活性高，将导致HDL的胆固醇水平减低，影响其逆向转运胆固醇的功能。现在期望通过抑制其功能来升高HDL水平。 4.4.乳糜颗粒潴留（Anderson’s 病），由于SAR1B基因突变导致乳糜颗粒向血液转运障碍所致。导致apoB48和富含apoB48的脂蛋白缺乏，导致血清胆固醇降低，CM降低，LDL低，HDL低，以及脂溶性维生素吸收不良(E,A) 4.5apo AI由肝及小肠合成后直接释放入血，CMs也含有apo AI在LPL作用下，释放apo AI。在血浆HDL的代谢过程中，肝酯酶水解HDL的甘油三酯使HDL颗粒变小，同时释放apo AI。apo AI缺乏会导致低HDL。临床可以表现黄色瘤、角膜弓。 5.低CFTP如何引起AS? 低活性出现高HDL,这反映体内HDL-CE的转换率低，大颗粒的HDL促进巨噬细胞对CE等脂质的吞噬作用，诱发AS;另外血中异常的LDL与细胞膜LDL受体的亲和力降低，导致血中LDL升高，这也是诱发AS的原因。相反高活性的CFTP增加HDL的胆固醇逆向转移，减低HDL。通过抑制酶活性来提高HDL，能否逆转AS。 6.ABCA1 人类ABCA1的基因位于9q3l，在结构上有共价结合的两个相似部分组成。每部分含核苷酸结合区，有称为WalkerA和WalkerB的两部分组成，能与ATP结合，为跨膜提供能量。同时，每部分还含有一个跨膜结合域，由6个a螺旋即l2个跨膜部分组成 。转运分子的特殊性即由该跨膜区决定。 ABCA1如何转运脂质到目前还不是特别清楚，根据其他ATP一结合盒转运蛋白推测，ABCA1可能是以ATP为能源来转运脂质和其他代谢产物穿过细胞膜的ATP一结合转运蛋白超家族中的一员 。ABCA1协助胆固醇等脂质与载脂蛋白结合。 这一转运过程又是如何实现的呢?通过抑制剂研究实验发现ABCA1介导转运脂质的过程涉及到了高尔基体 。ABCA1不仅仅存在于细胞膜表面，在胞浆和高尔基体中也有发现， 因此推测ABCA1可能以泡状运输的方式来往于细胞膜和高尔基体之间。 可能有两种机制解释这一过程：一是细胞内过剩的胆固醇和磷脂在高尔基体内组装在一起，形成囊泡再转位至含有ABCA1的浆膜结合区域。脂质转运到浆膜与载脂蛋白结合，转运出细胞。另外一种是载脂蛋白与ABCA1一起经胞吞作用进入细胞内，与高尔基体结合。脂质被转运至囊泡腔内与载脂蛋白结合，形成囊泡后于细胞膜融合，脂质一载脂蛋白复合物就被转运出细胞“ 。而具体是哪种或两种同时存在，还需进一步研究。 7.胆固醇逆向转运 肝外组织过剩的胆固醇被转运到肝，然后分泌至胆汁，最终排出的过程。 细胞内胆固醇经ABCA1排出，其接受体apoAI，HDL及前β-HDL;还有巨噬细胞表达的ABCG1也参与其中，活性增加可以诱导胆固醇的排出（到HDL2，HDL3）。在CEFP作用下，胆固醇从血液转运到肝脏，当然也可以被其他组织器官摄取，为无效的逆向转运。HDL 能够从泡沫细胞乃至外周As 斑块中将蓄积的胆固醇转运到肝脏，代谢转化为胆汁排出体外，进而产生抗As 的作用。 其他途径：通过肝脏肝细胞上的清道夫受体B,SR-BI;HDL颗粒被肝脏吞噬及被溶酶体降解。 8.高密度脂蛋白逆转运胆固醇 HDL 大小：5-17nm 密度：大于1.063 组成：三酰甘油、胆固醇脂、 磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白apoB100 还有：apoAs,Cs,E，D等 前β-HDL由ABCA1把细胞内的磷脂及胆固醇至细胞外的apoAI形成。ABCA1缺陷将导致tangier病，血液HDL及含apoAI的脂蛋白降低。 低浓度的血浆高密度脂蛋白(HDL) 与动脉粥样硬化(As) 进程密切相关，是导致缺血性心脏病的危险因素之一。其后基础研究发现低浓度的血浆HDL 可以损伤动脉壁上脂质的清除功能，加快As 进程，病理过程涉及血管舒缩功能、血小板活化、血栓形成、细胞黏附、细胞凋亡和细胞增殖，以及细胞胆固醇的体内平衡等各个环节。 HDL 是一组大小不同、成分各异的异质性颗粒，包含大约等量的脂质( 胆固醇和磷脂) 和蛋白质，主要由肝脏和小肠分泌，其中70% ～ 80%来自于肝脏，是循环系统中HDL 的主要来源。 HDL 颗粒的密度范围介于1. 063～ 1 .210 g /L 之间，直径大约5 ～ 17 nm。根据所含的脂质、载脂蛋白( apolipoprotein，Apo) 、酶和脂质转运蛋白的不 同及亚组间颗粒的密度、大小、电荷等差异，再以不同物理和化学方法，可产生不同的亚组分类方法。 HDL 负载的外周游离胆固醇( 包括泡沫细胞和血管内皮细胞中的胆固醇) 被酯化为胆固醇酯(CE) 后，经过HDL 的转运到达肝细胞，经肝细胞代谢成为胆汁，随粪便排出体外，这一过程被称为HDL 的ＲCT。流行病学研究表明，HDL 浓度降低是心脑血管疾病的独立危险因素，循环中HDL 的浓度每降低10 mg /L，则冠心病的发病概率增加2%～3%。 HDL 在将游离胆固醇代谢排出的过程中，需要各种受体和酶的参与，包括ATP 结合盒转运体A1( ATP-binding cassette transporter A1，ABCA1 ) 、 ABCG1 和B 族1 型清道夫受体(SＲ-B1) 等。其中位于细胞膜上的ABCA1 负责 调节细胞内胆固醇和磷脂到ApoA1 的转运，形成盘状的新生HDL; 在卵磷脂-胆固醇酰基转移酶(LCAT) 、胆固醇酯转移蛋白(CETP) 、磷脂转运蛋白(PLTP) 等参与下，新生的盘状HDL 转化为成熟的球形HDL; ABCG1 虽然不参加新生HDL 的装配，但可促进游离胆固醇流出到成熟HDL，增加HDL 的胆固醇含量。SＲ-B1 的功能在不同的细胞有所差异，在泡沫细胞SＲ-B1 调节细胞内的游离胆固醇到成熟HDL，而在肝脏和类固醇合成组织中，SＲ-B1主要作为受体，选择性摄取HDL 上的CE。 SＲ-B1表达升高会减少ABCA1 的调节能力，但不影响磷脂的流出。增加SＲ-B1 的表达会抑制ABCG1 诱导游离胆固醇流出能力。 HDL 的分解包括HDL 上脂质CE 和ApoA1 的分解。其中CE 被SＲ-B1 转运进肝细胞内，合成胆汁酸或者中性脂质，作为胆汁分泌，形成粪便，排出体外。研究表明，SＲ-B1 表达升高，HDL 的清除也会明显增加，使血液中HDL 水平降低，而当SＲ-B1发生基因突变，HDL 水平明显增高。ApoA1 主要在肝脏和肾脏中分解，其中2 /3 在肝脏，1 /3 在肾脏。血液中的成熟HDL 被脂肪酶处理后，转化为贫脂的ApoA1，ApoA1 被肾小球过滤，进入肾小管上皮细胞被降解。
杨春华 2024-10-24阅读量2012
病请描述：[摘 要] 目的：探讨连续缝纫式复位、囊膜拉钩固定联合囊袋张力环（CTR）植入超声乳化治疗外伤性虹 膜根部离断合并晶状体半脱位的效果。方法: 对2016年1月至2020年6月台州市眼科医院收治的19例（19 眼）外伤性虹膜根部离断和晶状体半脱位伴外伤性白内障患者行内路连续缝纫式虹膜根部离断复位，联合临时性自制囊膜拉钩囊袋固定下的晶状体半脱位超声乳化及CTR和人工晶状体（IOL）植入。术后随访6个月,观察视力、眼压、虹膜根部复位、瞳孔形状和IOL位置情况。结果：19眼手术成功，术中无虹膜损伤及后囊膜破裂等并发症。术后所有术眼虹膜根部离断完全复位；瞳孔基本圆形15眼，近似圆形或竖椭圆形各2眼；IOL位置均良好。术后最佳矫正视力较术前明显提高，差异均有统计学意义（P＜0.01）；术后眼压正常，与术前相比差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：连续缝纫式复位、囊膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化治疗外伤性虹膜根部离断和晶状体半脱位，手术损伤小，提高了超声乳化手术的安全性。术后虹膜离断根部复 位 ，IOL位正，视力恢复理想。[关键词] 虹膜根部离断；晶状体半脱位；缝纫式复位；超声乳化眼球钝挫伤可造成虹膜根部离断、悬韧带离断、晶状体半脱位等闭合性复合伤。大的虹膜根部离断，可产生双瞳，出现单眼复视、眩光和畏光等 症状。晶状体半脱位和外伤性白内障除引起视力下降外，还可能导致继发性青光眼。这种复合伤严重危害患者眼内结构及视功能，应适时手术治疗，以达到离断的虹膜根部解剖复位和视力提高的目的 [1-2]。本研究对虹膜根部离断合并晶状体半脱位伴外伤性白内障患者19例（19眼）采用微创方式的联合手术，一期同时行内路连续缝纫式虹膜根部离 断复位联合自制临时性囊膜拉钩囊袋固定下的白内 障超声乳化，以及囊袋张力环（capsular tension ring, CTR）和人工晶状体（intraocular lens, IOL） 植入。经临床观察，效果良好，达到了虹膜离断根部解剖复位和视力提高的目的，现报告如下。对象和方法1.1 对象选取2016年1月至2020年6月台州市眼科医院收治的因眼球钝挫伤所致的虹膜根部离断合并晶状体半脱位患者19例（19眼），其中男13例，女 6例；左8眼，右11眼； 年龄31～65（48±17）岁。眼外伤距手术时间为5～7 d者3眼，8～10 d者7眼，13～15 d者5眼，18～20 d者3眼，24 d者1眼。本研究经台州市眼科医院伦理委员会批准，所有患者 或家属均签署知情同意书。1.2 术前检查裂隙灯显微镜检查：19眼均见虹 膜震颤，虹膜根部不同程度离断。离断范围≤ 90°者5眼，100°~120°者12眼，130°~150°者2眼。虹膜根部离断位于鼻侧者9 眼，位于下方者2 眼，位于颞侧者8眼。瞳孔呈“D”形或不规则形，其中虹膜背面翻转遮掩部分瞳孔并粘连者4 眼。19 眼均见晶状体半脱位并伴外伤性白内障。核硬度I级者 7 眼，II级者 11 眼，III级者 1 眼。超声生物显微镜 （ultrasound biomicroscopy, UBM）检查：虹膜根部离断，离断范围与裂隙灯显微镜检查所见相当。悬韧带部分离断，晶状体半脱位。悬韧带离断范围< 90者4 眼，90°~120°者10 眼，130°~150°者4 眼，160°~180°者1眼。悬韧带离断部位与虹膜根部离断部位相仿。19 眼均无睫状体离断。眼B超检查：19眼均无视网膜脱离。对伴玻璃体前房脱出、积血或继发青光眼者本研究排除在外。1.3 囊膜拉钩制作于手术台上取5/0 聚丙烯缝 线约15 mm长，用眼科电凝或球形止血器将其一端 热处理，弯成头端呈钝圆的钩状。将硅胶块切成 3 mm×3 mm大小，作为能起定位作用的拉钩塞子。25G注射针头穿过硅胶塞子，将制作成囊膜拉钩形状的5/0聚丙烯缝线尾端引入针尖孔内；再把针头上的硅胶塞子前推，套在5/0聚丙烯缝线上；从针头上拔出5/0 聚丙烯缝线，完成囊膜拉钩的制作。拉钩头部的弯钩约2 mm长或根据术中需要，弯曲角 度根据术中情况调整。1.4 手术方法以右眼为例，局部或表面麻醉后，作颞侧或颞上方透明角膜1.8 mm切口及相应的辅助 切口，前房注入黏弹剂。按以下步骤依次手术：① 内路连续缝纫式虹膜根部离断复位：经角膜主切 口，对离断虹膜呈翻转卷曲的用黏弹剂展平。29G注 射针头经角膜主切口进入前房，从虹膜根部离断一 端的虹膜缘穿过；于原虹膜根部位置穿出眼外。将 10/0尼龙缝线自针尖孔处引入并从其尾端拔出，两头各留一定长度后针头尾端套入针管。带缝针一 侧的缝线留于眼外，针头退回前房；再次从虹膜离 断缘穿过，亦从相应的虹膜根部位置穿出。将针尖旁的缝线拉出成圈状，把留置眼外的缝针从第一针缝线根部的结膜针孔处穿入，经结膜下或巩膜浅层，紧贴注射针头穿出，再穿过线圈。带线针头再次退回前房，如此反复至虹膜根部离断另侧端。抽紧眼内外缝线，确定虹膜根部复位后，两线头打结并剪断缝线，线结埋于结膜下。②囊膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化：前囊膜连续环形撕囊（continuous circular capsulorhexis, CCC）后，依晶状体悬韧带断裂范围，于靠近虹膜根部的透明角膜做1～4个穿刺口，间距均匀。自穿刺口向前房置入拉钩，钩住CCC边缘，固定囊袋；硅胶塞子固定 拉钩位置。轻柔水分离分层后做晶状体超声乳化 I/A吸净皮质。前房及囊袋内注入黏弹剂，植入CTR 于囊袋赤道部后，推注器囊袋内植入美国博士伦 Akreos MI60或蔡司CT ASPHINA 509M型折叠式IOL。撤除拉钩，吸净前房黏弹剂，水密角膜切口。1.5 术后处理术后术眼局部予以托吡卡胺滴眼 液每晨1次以活动瞳孔，共2～3 d。妥布霉素地塞米松滴眼液4 次/d，2 周后停用。随后局部予以双 氯酚酸钠滴眼液，4 次/d，持续 1 个月。视术眼炎 症反应情况，酌情全身予以皮质类固醇药物。术 后及随访期间检查最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）、裸眼视力（uncorrected visual acuity, UCVA），并通过非接触性眼压计（non contact tonometer, NCT）测量眼压。观察前房、虹 膜根部复位和IOL位置等情况。术后3 个月随访时 做UBM和前房角镜检查以进一步了解前房角、虹膜 根部复位和IOL位置情况，术后随访6个月。1.6 统计学处理方法采用SPSS23.0软件进行统 计分析。计量资料以±s表示，不同时间点间的比 较采用重复测量资料的方差分析。计数资料以频数 和百分比表示，2组间比较采用χ2 检验或Fisher确 切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。结果2.1 术中情况19眼手术均顺利完成，无虹膜误 吸、后囊膜破裂、悬韧带离断范围扩大等情况。囊 膜拉钩植入数量为悬韧带断裂范围＜ 90°的4 眼植 入1～2 个拉钩，90～120° 的10眼植入3～4个拉钩， 其余5 眼植入4 个拉钩。CTR均顺利植入。其中CCC完成后，行囊袋水分离再加弥散型黏弹剂（Viscoat, 美国Alcon公司）分离后植入3眼，核吸除后植入7眼，皮质吸除后植入9眼。2.2 术后情况术后检查所见：出院时裂隙灯显微镜检查：19眼前房深度可，虹膜离断根部复位，原根部离断 处未见裂隙。瞳孔基本圆形 15 眼，近似圆形2 眼，竖椭圆形并鼻侧轻度移位2眼。瞳孔直径约3 mm者 15眼，4～5 mm者4眼。19眼IOL位置良好。随访时 19眼虹膜根部均完全复位，瞳孔形态与出院时基本 相同；IOL居中。术后3个月UBM检查证实19眼离断 的虹膜根部均复位；IOL位置可，末见明显偏位或倾 斜者。图2 为 1例患者的右眼外伤性虹膜根部离断 及晶状体半脱位术前、术中及术后3个月UBM检查图 像。前房角镜检查19眼虹膜根部离断处复位良好， 基本附着于巩膜突部位。16眼房角开放，未见与小 梁明显粘连者，亦无周边虹膜前粘连者。3 眼见虹 膜根部离断复位处房角局限性狭窄，范围为1～2钟 点。随访期间无黄斑水肿、视网膜脱离、脉络膜脱 离或玻璃体积血等与手术相关的术后并发症。19眼术后BCVA均较术前明显提 高，术前BCVA（LogMAR）为1.19±0.39，术后1 d提高至0.40±0.14，术后 1、3、6 个月进一步提高至 0.18±0.07、0.17±0.16、0.15±0.06，差异均有统 计学意义（P＜0.01）。19眼术前UCVA为眼前指数者 3眼，0.06者4眼，0.08者4眼，0.1者6眼，0.2者2眼； 视力均无法矫正。3 眼术后有轻度畏光症状，可能 与外伤性瞳孔散大有关。术前19眼眼压为10.2～19.6 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），平均（14.9±4.7）mmHg；术后 1 d所有术眼眼压为11.4～18.6 mmHg，平均（15.0± 3.6）mmHg；术后 1 个月眼压为 10.6～19.8 mmHg， 平均（15.2±4.6）mmHg；术后3个月眼压为12.6~ 19.4 mmHg，平均（16.0±3.4）mmHg；术后6个月眼 压为13.4～18.6 mmHg，平均（16.0±2.7）mmHg；术 前和术后不同时间相比，眼压差异均无统计学意义 （P＞0.05）。讨论本研究为外伤性虹膜根部离断合并晶状体悬 韧带离断伴外伤性白内障复合伤的手术处理，采用 的是微创方式的一期联合手术。虹膜根部离断修复 的方法很多，常用的方法有外路开放式和内路闭合 式。外路开放式需作虹膜根部离断处相应的角巩膜 缘切开，夹出虹膜根部离断缘，将其缝合或嵌于角 巩膜缘切口内 [3-4]，故此类复位手术切口长，创伤 大，术后恢复慢，术源性散光（surgical incision astigmatism, SIA）大，虹膜嵌顿于切口中亦有可能 发生交感性眼炎 [3]。内路闭合式复位系用针芯带线 的注射针头从角膜穿刺口进入并穿过离断的虹膜根 部，从相应的角巩膜缘穿出，作褥式或锁边式缝合来复位离断的虹膜根部 [1，5]。本研究亦为内路法，其连续缝纫式缝合复位源自我院对睫状体离断的复 位方法 [6]，用针芯带10/0尼龙线的29G注射针头将 离断的虹膜根部无间断地以缝纫衣服的方式复位于 原先位置上，较内路闭合式复位效果更好，且不作角巩膜缘切开。对虹膜根部离断范围大者而言，术源性创伤小，SIA亦小。1.8 mm的角膜主切口可作在 11点及其附近位置，如虹膜根部或悬韧带离断处恰好位于该处或附 近，则主切口应避开此处，可作在角膜颞侧。另外，因虹膜根部离断的部位和范围不同，如经角膜主切 口不便操作时，可将29G针头从虹膜根部离断位置 中点对侧的角膜穿刺进针，并以此为支点作离断虹 膜根部的连续缝纫式缝合复位。缝合时可经角膜主切口或辅助切口伸入辅助器械双手操作。虹膜根部离断成功复位后，为使半脱位的晶状 体超声乳化顺利进行，应在CCC完成后作角膜穿刺切 口，前房置入囊膜拉钩，钩住CCC边缘以固定囊袋。 置入拉钩的数量可视悬韧带离断范围而定，以囊袋 被充分固定为准。囊膜拉钩可维持术中囊袋的稳定， 防止术中对悬韧带和囊袋的进一步损伤，避免玻璃 体脱出。并能抵抗水分离、转核、抽吸、CTR及IOL植 入时对悬韧带的干扰；使半脱位的晶状体超声乳化 吸除和CTR及IOL的植入更为简便和安全。本研究使 用的临时性囊膜拉钩，在形态和功能上与虹膜拉钩 颇为相似。自制拉钩取材容易，可随时于手术台上 制作，制作简单快捷，成本低廉。5/0聚丙烯缝线直 径细小，有一定的柔韧性，固定囊袋时不会对囊膜和 悬韧带造成进一步损伤，稳定囊袋的作用令人满意。 自制的囊膜拉钩也有不足之处。如制作时对其头部 弯曲的长度、弧度和角度会不甚准确；其头端热处 理后会不甚光滑等，可导致术中操作不理想，而不得 不重新制作，手术会因此暂停而使手术时间延长。为使手术更加可控及术后囊袋的稳定，术中应行CTR囊袋内植入。有研究者 [7]在囊袋水分离后， 再用弥散型黏弹剂作囊袋黏弹剂分离并植入CTR。 其认为可在囊袋和晶状体皮质间产生一定的间隙，使CTR易于进入到囊袋赤道部，与囊膜拉钩一起，加 强囊袋的稳定。亦有研究者 [8-9]认为在超声乳化前 植入CTR，皮质会卡在CTR和囊袋间，不利于皮质的 吸除。本研究认为术中何时植入CTR， 应根据术中 情况而定，估计手术进展顺利者，可在晶状体核超 声乳化吸除后或晶状体皮质吸除后植入。CTR囊袋 内植入后，其于囊袋赤道部360度的支撑力，能均 匀地分布于全周赤道部上。囊袋赤道部会向外伸展，使松驰的囊袋变得平整；减少悬韧带离断部位的囊 袋皱褶、后囊前凸或囊袋赤道部的内陷；维持囊袋 的轮廓，提供足够的囊袋空间。另外，由于CTR固定 支撑于囊袋赤道部，在一定程度上阻止了前囊膜下 晶状体上皮细胞向后囊膜的迁徙增殖，并可对抗术 后可能出现的进行性囊袋收缩；从而减少术后后发 性白内障和囊袋收缩综合征的发生 [10]。因此囊膜 拉钩和CTR的应用，在晶状体半脱位状态下能更好 地稳定囊袋并恢复囊袋的正常形态，提高超声乳化 手术的可操作性和安全性，并避免悬韧带的进一步 损伤，CTR更可稳定术后的囊袋和IOL[8-9，11]。术中应注意以下几点：①植入临时性囊膜拉钩 时，透明角膜穿刺口要尽量靠近角膜缘；穿刺方向 与虹膜面平行，将拉钩近平行角度接触囊膜，使其 呈放射状向外方式固定囊袋。②尽量避免囊袋内超 声。术中如能使核倾斜或脱出囊袋最为理想，可行 削梨法、倾斜翻转法或囊袋上超声乳化吸除。劈核 最好水平劈核，并尽量避免转核。③瓶高要降低， 避免压力过高或前房涌动致悬韧带损伤。超声乳化 的参数设置应低流量、低灌注压及低负压 [9] 。④拉 钩牵拉囊袋方向为向上向周边，使该处囊膜及赤道 部挤向悬韧带离断区域，使之变窄。在一定程度上 能减少术中灌注液通过悬韧带断裂处的流入，从而 起到防止或降低术中灌注液错流综合征的发生。因 术中灌注液可通过悬韧带断裂处迷流进入玻璃体， 形成水液腔而引起术中灌注液错流综合征 [12] 。如 出现前房变浅，切口处虹膜脱出，应予以高度重视。 ⑤术中植入拉钩的数量根据悬韧带离断范围决定。CTR植入时机亦依术中情况决定，必要时可先行囊 袋水分离再加弥散型黏弹剂分离后植入。综上所述，连续缝纫式虹膜根部离断复位、囊 膜拉钩固定联合CTR植入超声乳化治疗外伤性虹膜 根部离断合并晶状体半脱位，手术损伤小，超声乳 化手术的安全性有所提高。术后虹膜根部离断复位， IOL位置良好，视力提高。达到了恢复眼内解剖结 构和提高视力的双重目的，是处理外伤性虹膜根部 离断合并晶状体半脱位的理想手术方式。
微医药 2024-10-14阅读量2208
