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病请描述：急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症，腹腔镜下胆囊切除术（LC）是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难，术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除，或心肺功能差、不能耐受手术的患者，经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段，其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高，腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便，甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果，特别是伴有认知障碍的患者，更可能发生主动性暴力拔管。以内镜（胃肠镜技术）下胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效，逐渐成为管理AC的有效手段，其更符合微创理念，禁忌症范围缩小、并发症减少，且内镜取石也成为可能。一、历史起源1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石，1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎，2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本将内镜下胆囊引流术写进指南，在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。二、不同程度胆囊炎的处理方式选择2018东京指南认为，对于轻度AC的患者，原则上LC为一线治疗，若不能耐受手术的患者，需先考虑保守治疗；对于中度AC（即局部炎症）的病人，病人无法耐受LC时，需药物支持和胆囊引流；对于重度AC（器官功能衰竭），伴有神经功、呼吸功能紊乱，建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著，经济方便。对于部分存在禁忌症的患者，如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍，胃肠镜技术则提供了另一种选择。三、手术方式主要分为内镜下鼻胆囊引流（ETGBD）和超声内镜下胆囊引流术（EUS-GBD）两类。具体步骤是：内镜下经乳头插管成功；导丝进入胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管，鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%，主要的并发症有术后胰腺炎、出血，胆囊管、胆囊穿孔等，发生率为0～4％。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题，也可在直视下完成胆囊管插管引流，必要时采用液电碎石。EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为：经胃和经十二指肠。主要过程为：EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁，导丝插入胆囊内并保持固定；用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件发生率9.5%，并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检，也是胆囊癌诊疗的新思路。四、优势及局限性 相对于传统的PTGBD，扩大引流的适应症，缩小禁忌症，快速减缓症状、改善生活质量，延长有效引流时间，胆囊炎复发率低，部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是，本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术，目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。本文选自穆培磊，ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。
赵刚 2021-05-08阅读量1.2万
病请描述：胆囊疾病患者胆汁排泄障碍，脂肪消化与吸收受阻碍，加之患者受疾病影响蛋白质消耗多，食欲下降，摄入量减少，易引起营养不良。临床上常采用体质指数(BMI)肱三头肌皮褶厚度(TSF)及血清白蛋白(ALB)指数进行营养风险的评估，但此类评估仅从疾病及营养角度分析，未从患者人口学和饮食习惯来分析，不利对患者进行营养指导。本文对303例胆囊疾病患者进行营养不良风险筛查，对其中181例存在营养不良风险患者进行人口学和饮食习惯等调查，现将调查及结果报告如下。 患者303例，男98例，女205例;年龄30-75岁，平均年龄56岁;文化程度:小学及初中210例，高中及以上93例;急性结石性胆囊炎73例，慢性结石性胆囊炎90例，结石性胆管炎50例，急性胆囊炎75例，急性化脓性胆管炎15例。 BMI评价:BMI<18.5为低体质量，判定为营养不良。TSF评价:TSF男性为12.5mm、女性为16.5mm。TSF测量值>标准值的90%为营养正常，81%-90%为轻度体脂消耗，60%-80%为中度体脂消耗，<60%为严重体脂消耗。ALB指标:正常参考值35-55g/L,<35g/I存在营养不良风险。 结果：303例患者中181例存在营养风险，经分析胆囊疾病患者营养风险与性别、年龄、文化程度及是否低脂饮食等相关。 讨论： 存在营养不良风险需要营养支持的胆囊疾病患者占59.7%，说明胆囊疾病患者发生营 养不良的风险较高。女性患者较男性患者发生营养不良的风险高，可能与女性患者的生理、心理特点有关，女性患者心理承受能力较差，患病后自我保养、自我干预能力较差;患者年龄越大发生营养不良风险越高，其原因可能为年龄越大，患者机体抵抗力越差，消化吸收功能越差，同时随着年龄增加，患者记忆力逐步下降，再加老年人主观性强、脾气固执，对饮食指导不能完全遵从;文化程度低的患者发生营养不良的风险高，其原因可能为文化程度低的患者，患病后关注胆囊疾病治疗高于营养支持，同时目前营养指导时医护人员仅对低脂饮食作简单指导，患者对营养支持了解一知半解，再加上文化程度低对疾病的相关知识了解途径少，导致患者饮食依从性低，存在营养风险高。 胆囊疾病患者营养不良风险与饮食的关系：胆囊疾病患者发生营养不良的风险高，与 非低脂饮食高度相关。本次调查显示，有55.4%的患者进非低脂饮食，其中部分患者饮食不控制脂肪，不了解低脂饮食对胆囊疾病的必要性，由于所进饮食不易消化吸收，易发生营养不良;部分患者饮食完全控制脂肪，不清楚限制脂肪的程度，不了解脂肪是人体不可缺少的营养成分之一，能供给必须脂肪酸促进脂溶性维生素吸收收，长期缺乏能发生营养不良;更有患者对食物营养成分不了解，误将清蒸鱼、瘦肉等高蛋白饮食作为高脂肪饮食加以控制，食物中蛋白质摄入不足，造成血清白蛋白合成原料缺乏，使机体营养状况下降。 在作营养指导时，要结合患者特点进行饮食干预。告知患者机体对脂肪的消化吸收能力下降，进食脂肪能刺激胆囊收缩素的分泌而增强胆囊收缩，导致疼痛，因此，宜进食低脂肪(≤20g/d)、低胆固醇(≤300mg/d)、适量蛋白质(50-70g/d)、高糖(300-350g/d)、丰富维生素的饮食，强调低脂饮食的重要性、脂肪限制的程度及哪些是低脂肪食物，动态评估患者对所宣教内容的掌握程度;对老年患者，宣教要突出重点、通俗易懂、反复讲解，直到掌握为止;对女性患者多沟通，以聊天方式渗透胆囊疾病患者低脂饮食的知识，提高女性患者对治疗的信心;对文化程度低的患者，通过简单易懂、图文并茂的资料进行具体的饮食宣教。患者出院后，对年龄大、女性、文化程度低的患者定期电话回访或短信回访，以提高患者的饮食依从性;患者出院后低脂饮食的依从性，关键在于患者良好的自我护理和自我管理，以家庭为中心的健康教育，有助于提高患者的自我管理能力。 本文选自邵如意等，护理与康复，2013年8月第12卷第8期
赵刚 2018-01-12阅读量1.1万
