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病请描述：1、术后胆漏常见的临床原因 造成胆漏的临床因素主要有：⑴术前患者年龄较大，一般情况较差，长期使用激素类和免疫抑制药物，合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、肝硬化是造成胆管损伤术前的主要危险因素。⑵术中术者对解剖结构的错误评估、电刀的使用不当造成电灼伤以及传导性损伤、夹子错误夹闭胆管、夹子移位、解剖胆管过程缺乏保护胆管血供意识、吻合针距过密造成吻合口张力过高、缝合线选取过粗或者吻合针距过宽以及吻合时漏针、胆道本身疾病导致胆道水肿影响吻合、T管型号选取不当以及裁剪不当、术者术中操作粗暴造成胆管撕裂等因素是术后胆漏的主要危险因素。⑶术后误拔T管、拔T管时操作不当造成窦道损伤均可导致术后胆漏。2、术后胆漏的诊断 术后胆漏通常在明显的延迟后才能诊断出来，术中可识别出<30%胆道损伤，一般结合胆漏患者的临床表现和辅助检查，可明确诊断。2.1临床表现通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查发现术后胆漏的平均时间为9.5天。这可能是由于其非特异的临床表现，通常伴有轻度或中度的腹痛或腹胀、发热、恶心、呕吐和肠梗阻。留置腹腔引流管的患者，可在腹腔引流袋看到胆汁。但在那些没有腹腔引流管或有腹腔引流管引流不充分的患者中，最初的临床表现可能不易察觉。然而，当发生肠梗阻，胆汁性腹膜炎和脓毒症时，患者的临床状况可能在几天内迅速恶化，因此需要高的临床怀疑指数来早起诊断和及时处理。2.2辅助检查当怀疑有胆漏时，目前可用于评估胆管损伤的方法包括：B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）、经皮肝穿刺胆道引流术（PTCD）和ERCP。胆道造影可以直接显示胆道并精确定位缺损。通过ERCP可以在>95%的患者中识别漏出部位，并可以为残留的胆管结石和狭窄提供治疗。因此，ERCP是临床上明确胆漏首选诊断和治疗的方法，并且在大多数情况下，不需要再次手术。除了对内镜治疗或经腹腔穿刺引流无反应的严重的胆源性腹膜炎外，几乎不需要诊断性剖腹手术。同样重要的是排出任何相关的胆汁聚集（胆汁瘤）以最大程度地减少与胆汁性腹膜炎相关的风险，在大多数情况下，由介入放射科医师行经皮穿刺引流，通常在ERCP实施之前完成。3、内镜治疗内镜治疗的目的是消除Oddis括约肌两端的压力梯度，促进胆汁优先流入到十二指肠或体外，并促进漏口愈合。如果胆管中存在残留结石或胆泥，当Oddis括约肌切开后将从胆管中清除。通过置入胆管支架或鼻胆管，降低壶腹压力梯度。数据可用于指导内镜治疗的最佳治疗方式和最佳支架尺寸及材料。3.1.1 十二指肠乳头括约肌切开术：早期研究表明，内镜下行十二指肠括约肌切开术（EST）可能比胆道支架置入术在治疗术后胆漏方面有更高的治愈率。然而，EST的并发症发生率高达9.8%，死亡率高达1.3%。并发症包括胰腺炎、出血、脓毒症。此外，EST与迟发型乳头狭窄有着相关显著的风险，并且慢性十二指肠球部反流的长期影响尚不清楚。而且，EST不能用于伴有凝血疾病的患者。本文选自：锁嘉鑫，术后胆漏的诊断及不同内镜治疗方式的应用。
赵刚 2022-04-24阅读量1.1万
病请描述：3、胆囊穿孔的临床表现及诊断 胆囊穿孔的发生和胆囊炎的病程时间长短的关系究竟如何，目前仍难以确定，也缺乏相对的资料。胆囊穿孔的诊断主要依靠影像学辅助检查以及术中所见，有病例报道称在手术中观察胆囊，未见胆囊破口但是腹腔内明显胆汁样腹水，这可能是导致一些胆囊穿孔的病例误诊的重要原因。胆囊穿孔的术前诊断率并不高，因为其临床症状并不突出。在急性胆囊炎的患者常常表现为:胆囊壁增厚、胆囊扩张、胆囊周围液体积聚以及超声Murphy症阳性，这些现象也可以出现在胆囊穿孔病例中。胆囊穿孔的表现可以是非常没有特异性的，包括发热、急性腹痛、黄疸以及右上腹包块。肝功能的检查中肝酶的升高是一种常见现象（特别是碱性磷酸酶）。临床上胆囊穿孔容易发生延误治疗的主要原因之一是胆囊穿孔病例比较少见，对其认识不足亦导致诊断过程中的忽视；对检查结果没有全面分析，容易忽略，延误诊断。更有患者在胆囊穿孔后胆囊内压力降低导致腹痛得到缓解，也有一部分患者因为长期腹痛，更加耐受腹痛（如胰腺炎患者），当胆囊穿孔发生后，患者对胆汁刺激腹膜产生的疼痛敏感度降低，症状、体征不明显。对胆囊穿孔的诊断依赖影像学辅助检查；超声检查是首选的影像学检查，“空洞征”是穿孔的超声影像学表现，胆囊壁的缺损可以通过腹部B超观察到，当超声检查结果与临床症状有差异或者是超声检查不能确诊，此时CT检查是必要的。通过超声检查确诊胆囊穿孔后行CT检查可以为手术方法提供帮助并且在诊断穿孔时CT比超声更为敏感。在患者就诊时，即使B超未探及胆囊壁连续性中断，若有明确的胆囊周围积液，应怀疑胆囊穿孔，并积极处理。胆囊穿孔的CT和MRI的表现主要有三种类型：胆囊结石型、单纯胆囊炎型和胆囊癌型，其中胆囊结石型最常见；胆囊壁局部缺损或“壁龛征”及胆囊与十二指肠瘘口是胆囊穿孔最直接的证据，以及与胆囊相通的肝内脓肿或胆囊周围包裹性积液。一般来说，MRI显示胆囊壁情况较CT更佳。间接征象有胆囊壁水肿分层并弥漫性增厚，外壁模糊，腔内可见结石，胆囊周围积液、腹腔少量积液及胆囊周围肝脏脓肿形成。除了依靠影像学辅助检查，当高度怀疑急性胆囊穿孔，诊断性的腹腔穿刺对疾病的诊断具有非常大的意义，然而，仅从胆汁样的穿刺液并不能将胆囊穿孔和上消化穿孔区分开，此时要和十二指肠破裂、穿孔鉴别，因为许多胆汁性腹膜炎是由十二指肠溃疡穿孔引起，所以说胆囊穿孔的诊断需要通过对病史的全面采集，结合症状、体征、实验室检查和影像学辅助检查。 4.治疗 手术是彻底治愈胆囊穿孔的唯一途径，不同分型的胆囊穿孔手术方式和手术时机不同；一般而言，若能在腹腔镜下完成手术，尽可能施行腹腔镜胆囊切除术，若手术不顺利，可中转开腹。胆囊穿孔手术的原则是解除脓毒症、控制腹腔内的感染，要快速的清除腹腔内胆汁和脓性分泌物，彻底清洗腹腔，仔细寻找穿孔部位，小心胆石从胆囊破口掉入腹腔，胆囊颈部嵌顿的结石要妥善处理，目的是防止胆囊管内的结石掉进胆总管。对附有脓苔的部位，可用吸引器吸净脓苔。胆囊周围脓肿的患者术前可先接受抗炎、抗感染治疗，待胆囊周围脓肿形成后接受手术或者可以通过超声引导经皮穿刺排出物减轻感染后进行。胆囊穿孔合并肝内病变可能导致腹腔镜胆囊切除术的困难，转化为开放性胆囊切除术的概率较高，也可先行经皮穿刺引流（可以是超声引导或者介入引导）。 综上所述，胆囊穿孔病因复杂多变，病程长短的差别可以分成不同类型的穿孔。不同分型的胆囊穿孔在症状、体征以及辅助检查存在较大差异。在许多文献报道中急性胆囊炎患者发生胆囊穿孔的病例低于10%。经皮穿刺(PTGD)对存在手术禁忌症的患者提供了除手术外的另一个选择，尽管日后仍需接受胆囊切除术。PTGD的施行降低了胆囊内的压力，同样杜绝了胆囊穿孔的发生，降低急性胆囊炎治疗过程中出现并发症的概率。 本文选自杜青，41例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2021-04-04阅读量1.0万
病请描述：急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。1、PTGD概述1.1概念：PTGD是通过B超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。1.2手术适应症：AC患者病程超过72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行PTGD姑息治疗。1.3手术禁忌症：凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。1.4术后护理：术后24h卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食24h以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。1.5并发症：PTGD术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括：（1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重者甚至可引起休克。在B超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达23％，另外还有引流管脱出，引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有PTGD术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。
赵刚 2021-01-02阅读量1.1万
病请描述：胆囊穿孔一般视为是急性胆囊炎最严重的并发症，总体发生率占急性胆囊炎的2％～11％。此数字在老年患者中更高。急性胆囊炎的发生在女性中比男性更为多见，但是根据报道男性比女性更为容易发生胆囊穿孔。外伤、结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎均可导致胆囊穿孔。胆囊穿孔的发生与胆囊的解剖结构特点以及胆囊壁的可扩张性相关。由于胆囊穿孔在临床工作中较为少见并且其分型较多，临床症状及体征多变，影像学检查确诊率有限，故有许多患者在手术探查之前难以确定诊断，只能在术中通过直接观察胆囊来确诊。延迟的外科干预行为是高并发症率和病死率的重要原因。如果在即将发生穿孔或胆囊穿孔24 h内实施胆囊切除术，能明显改善预后。所以充分认识胆囊穿孔，提高诊断率是治疗胆囊穿孔的关键。 1、穿孔分型: 胆囊穿孔可以有一下几种形式: I 型胆囊穿孔或者急性胆囊穿孔造成弥漫性胆汁性腹膜炎；Ⅱ型或亚急性型胆囊穿孔形成胆囊周围脓肿和局限性腹膜炎，多发生在发病后 2 周，此类型最常见；Ⅲ型也可叫做慢性胆囊穿孔，特点是形成胆肠内瘘，常见的是形成胆囊十二指肠、胆囊结肠瘘或胆囊胆总管瘘[4]；Ⅰ型和Ⅱ型胆囊穿孔多见于较年轻的患者（＜50 岁），Ⅲ型胆囊穿孔见于年长的、有较长胆石疾病病史患者. 根据报道急性胆囊炎并发胆囊穿孔的发生率在 10%左右；在所有胆石病患者中大约 10%的病人为无症状性胆囊炎，这其中的 2%的病人可能存在胆囊穿孔;穿孔患者的死亡率为 12-16％。 2、病理生理特点和病因： 胆囊是个盲袋，血供来自胆囊动脉，这一点胆囊与阑尾极为相似，所以胆囊胆囊出现梗阻（通常由于结石），胆汁排出困难胆汁淤积同时胆囊内胆汁存在细菌，更容易碎胆囊壁造成损伤，另外胆囊壁分泌功能会使胆囊进一步膨胀，紧随发生的是腔内压力增加淋巴及静脉回流受阻，血管损伤导致胆囊壁的坏死，最终导致胆囊穿孔。由于胆囊底部位于胆囊解剖位置的最末端并且胆囊动脉和阑尾动脉一样，为终末动脉，所以胆囊底部的血供最少，因此胆囊底部是最易穿孔的部位。胆囊底部极少被网膜覆盖，因此，胆囊底部穿孔经常会导致胆汁流入腹腔引起胆汁性腹膜炎；非底部发生的穿孔经常被网膜或者内脏覆盖，此时症状局限于右侧季肋部。 近一半的胆囊穿孔发生于胆囊炎的首次发作，有学者认为胆囊壁的纤维化是影响大囊穿孔的一项重要因素。从胆囊自身的因素分析胆囊穿孔的原因大致有以下几方面：胆囊内压力升高的速度、胆囊壁的厚度、纤维化的程度、胆囊自身的可膨胀性、胆囊内部结石的机械性压迫，周围组织和胆囊壁粘连等。胆囊结石、胆囊癌、胆囊腺肌症均可导致胆囊壁的可膨胀性降低。 胆囊穿孔的原因除外伤直接造成穿孔，多数与胆囊的炎症有关，胆囊炎也可分为结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎，后两者也是导致胆囊穿孔发生重要的直接原因。有报道称胃癌术后接受化疗、鼻咽癌患者化疗和放疗以及口服抗凝剂继发胆囊穿孔。另外放疗、化疗以及抗凝药物的使用也可以导致胆囊壁的坏疽穿孔。 本文选自：杜青，41 例胆囊穿孔的急腹症特征性表现及临床分析。
赵刚 2020-05-23阅读量1.3万
