病请描述：注：下列医院排名不分先后 北京市 1.中国人民解放军总医院（301医院） [简介]：中国人民解放军总医院儿内科是解放军总医院儿童医学中心的一部分，与301儿外科、304儿科共同担负着总医院的医疗、教学、科研、保健四大任务。为解放军进修学院和南开大学的儿科学博士和硕士学位研究生培养点，以及儿科学博士后科研工作站培养点（军队和地方）。[地址]：北京市海淀区复兴路28号[治疗特色]：擅长小儿血液肿瘤、小儿神经疾病、新生儿疾病、肛门直肠畸形（尤其肛门失禁）、先天性髋关节脱位、注射性臀大肌挛缩、儿童股骨头缺血性坏死、先天性马蹄内翻足及四肢骨折等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 2.中国人民解放军第306医院 [简介]：中国人民解放军第306医院儿科是集儿童躯体疾病、儿童保健、儿童心理三位一体并兼有新生儿监护、儿童过敏、哮喘、包茎治疗、儿童康复、儿科留观等特色的立体交叉的系统儿科。是总装计划生育优生优育技术指导中心、全军儿童过敏性疾病组长单位。承担首都临床特色专项等科研课题。[地址]：北京市朝阳区德胜门外安翔北里9号[治疗特色]：擅长新生儿监护、儿童过敏性疾病、哮喘、包茎治疗、儿童康复等的诊治。[相关专家]：儿科 3.北京中日友好医院 [简介]：北京中日友好医院儿科是集医、教、研于一体的中西医结合科室，长期承担北京大学医学部、北京中医药大学、中国科技大学等临床教学任务，为中国协和医科大学博士、硕士研究生培养点，北京中医药大学硕士研究生培养基地。[地址]：北京市朝阳区樱花东路2号[治疗特色]： 擅长小儿癫痫、小儿多发性抽动症、多动症、苯丙酮尿症、哮喘、反复呼吸道感染、小儿内分泌、肾脏病、早产儿、危急重新生儿疾病等的诊治。[相关专家]：儿科 上海市 1.复旦大学附属儿科医院 [简介]：复旦大学附属儿科医院创建于1952年，系国家卫计委预算管理单位、三级甲等医院，是集医、教、研、防为一体的综合性儿童专科医院，全国儿科学重点学科、国家“211工程”和“985”工程建设单位，最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授权点、临床医学博士后流动站。医院有2个省部级重点实验室，分别为卫生部新生儿疾病重点实验室和上海市出生缺陷防治重点实验室，且其儿科位居全国前列。医院是国内首个通过第五版JCI认证的儿童专科医院。[地址]：上海市闵行区万源路399号；上海市徐汇区医学院路130号（枫林路门诊部）[治疗特色]：擅长儿内科（新生儿、呼吸、消化、血液、肾脏风湿、神经、内分泌、免疫、遗传等）、儿外科（普外、泌尿、骨科、新生儿外科、肿瘤、神经外科）、心血管中心、感染传染科、重症医学科、中医科、儿保科和康复科等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 新生儿科 神经内科 内分泌科 中医科 2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 [简介]：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心是上海市人民政府与美国世界健康基金会（Project HOPE）的合作建设项目。医院坐落于浦东东方路上，是一所集医疗、科研、教学于一体的儿科医院，医院具有完善的儿科师资队伍，儿内科、小儿外科是上海市住院医师规范化医师培训基地。[地址]：上海市东方路1678号[治疗特色]：擅长小儿心血管疾病、小儿血液肿瘤、儿童保健等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 心血管专科 血液专科 儿童保健科 3.上海交通大学医学院附属新华医院 [简介]：上海交通大学医学院附属新华医院儿内科是国家重点学科，教育部211重点建设学科和上海市教委重点学科。其儿童呼吸专业被评为国家临床重点专科，儿内科进入全国最佳专科声誉排行榜前列。[地址]：上海市杨浦区控江路1665号[治疗特色]： 擅长小儿呼吸、神经、急救、肾脏、血液、风湿免疫、消化和感染等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 小儿心血管 小儿内分泌 小儿骨科 小儿神经外科 新生儿科 4.上海交通大学医学院附属第九人民医院 [简介]：上海交通大学医学院附属第九人民医院儿科始建于1952年，首任科主任万正华，现任科主任林珍、查健忠。主要研究方向为新生儿/儿童急危重症救护、小儿哮喘及围产医学。近几年来在临床医疗、学科建设、科学研究及人才培养等方面取得了快速发展和进步。2008年被上海市卫生局确定为上海市六大危重新生儿抢救会诊中心之一。 [地址]：上海市黄浦区制造局路639号（南院）；上海市黄浦区瞿溪路500号（新门诊楼）；上海市宝山区漠河路280号（北院）[治疗特色]：擅长小儿呼吸、小儿消化、小儿多动症、小儿疑难杂症等的诊治。[相关专家]：儿科 儿科（北院） 5.上海市儿童医院 [简介]：上海市儿童医院是一所集医疗、保健、教学、科研、康复于一体的三级甲等儿童医院，遗传学是国家重点学科，儿童重症医学是国家临床重点专科建设项目，是我国第一家专科儿童医院。2003年成为上海交通大学附属儿童医院。是上海医学遗传研究所、上海市儿童保健所、上海市儿童急救中心、上海市新生儿筛查中心、上海市儿童康复中心、上海市听力障碍诊治中心、上海市新生儿先心筛查诊治中心所在地。设有博士、硕士专业点及博士后流动站。[地址]：上海市静安区北京西路1400弄24号（北京路院区）；上海市普陀区泸定路355号（泸定路院区）[治疗特色]：擅长儿童遗传病、儿童重症医学、儿童急诊医学、呼吸系统疾病、心血管病、血液病等的诊治。[相关专家]：小儿外科（北京路院区） 小儿内科（北京路院区） 小儿外科（泸定路院区） 小儿内科（泸定路院区） 重庆市 1.重庆医科大学附属儿童医院 [简介]：重庆医科大学附属儿童医院于1956年由上海医学院儿科系迁渝创建，是集医教研为一体的国家三级甲等综合性儿童医院，最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授予点、博士后流动站，是首批儿科学国家重点学科、教育部重点实验室、国家级国际科技合作示范基地、国家精品课程、国家级教学团队、国家食品药品监督管理局药物临床试验机构；拥有重庆市两个重点实验室、重庆市干细胞治疗工程中心。[地址]：重庆市渝中区中山二路136号；重庆市渝北区两江新区金渝大道20号（礼嘉分院）[治疗特色]：擅长小儿临床免疫、儿童保健、儿童呼吸病、泌尿外科、新生儿病、神经内科、心血管内科、儿童肿瘤等的诊疗。[相关专家]： 内科 心血管内科 神经内科 肿瘤外科 内科（礼嘉分院） 外科（礼嘉分院） 心血管内科（礼嘉分院） 神经内科（礼嘉分院） 2.第三军医大学大坪医院 [简介]：第三军医大学大坪医院儿科建于上世纪六十年代初，1979年建立儿科遗传实验室。现为全军优生优育技术指导中心、大坪医院新生儿救治中心、博士学位授予点。[地址]：重庆市渝中区大坪长江支路10号[治疗特色]：擅长危重新生儿、小儿哮喘、儿童保健等的诊治。[相关专家]：儿科 湖北省 1. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 [简介]：华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科是集医、教、研、防为一体的，拥有包括新生儿、儿童重症医学、儿童遗传代谢内分泌呼吸、儿童感染消化、儿童血液肿瘤以及儿童肾脏免疫心血管专科等六大专科以及儿童独立门诊大楼在内的综合性儿童专科。新生儿专科、消化专科为卫生部重点专科，儿科遗传代谢实验室为湖北省重点实验室-湖北省神经系统重大疾病实验室的重要组成部分。是最早被国家授予儿科学硕士、博士学位授权点、临床医学（儿科学组）博士后流动站单位。[地址]：湖北省武汉市解放大道1095号[治疗特色]：擅长儿科内分泌遗传代谢呼吸病、儿科血液病、儿科肾病免疫心脏病、儿童重症医学科（PICU）、儿科感染消化、新生儿专科、儿童保健等的综合诊治。[相关专家]：儿科 2. 华中科技大学同济医学院附属协和医院 [简介]：华中科技大学同济医学院附属协和医院儿科是协和医院临床四大主干科室之一，是院内首批博士点也是国务院1986年第二批批准的临床博士点授予单位。目前已经形成拥有血液病专科病房、新生儿重症监护病房、儿童重症监护病房、普通病房和各专科实验室为一体的儿科诊疗中心。[地址]：湖北省武汉市江汉区解放大道1277号[治疗特色]：擅长血液遗传、心血管、新生儿、感染、消化、呼吸、神经、肾脏、内分泌、儿童保健等的综合诊治。[相关专家]：儿科 湖南省 1.中南大学湘雅二医院 [简介]：中南大学湘雅二医院儿童医学中心由我国著名的儿科专家严淑芳教授创建于1958年。1978年为全国首批硕士点，1986年被评定为博士点，2000年建立博士后流动站。2001年被批准为湖南省重点学科。2004年被评为全国首家儿科学国家精品课程，同年成立中南大学儿科学研究所。是卫生部专科医师培训基地之一。拥有湖南省小儿肾脏病临床中心，湖南省先心病介入治疗中心；小儿肾脏病、小儿心血管病、新生儿疾病、小儿脑发育和脑损伤等4个研究室；小儿呼吸、小儿血液、儿童保健等3个实验室。[地址]：湖南省长沙市人民中路139号[治疗特色]：擅长小儿肾脏病、小儿心血管病、新生儿疾病、小儿脑发育和脑损伤、小儿呼吸、小儿血液、儿童保健等的诊治。 [相关专家]：儿科 2.湖南省儿童医院 [简介]：湖南省儿童医院于1987年开院，1995年成为国内首批三级甲等综合型儿童专科医院。2016年获批国家爱婴医院、国家级儿童早期发展示范基地，成为中国出生缺陷干预救助基金会湖南省项目管理机构。儿科重症是国家临床重点专科，儿内科、外科、感染、康复和护理是新一轮省级临床重点专科，拥有湖南省儿童急救中心、省儿童脑瘫治疗康复中心、省青春期医学中心、省儿童眼视光弱视斜视防治中心和省儿童肝病诊疗中心六大医疗中心。是湖南省儿科医疗质量控制中心、湖南省儿童重症临床医疗技术研究中心。[地址]：湖南省长沙市雨花区梓园路86号[治疗特色]：擅长儿科重症医学、儿童急诊医学、儿童脑瘫康复、儿童眼视光弱视斜视、儿童肝病等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 肝病中心 康复科 江苏省 1.南京市儿童医院 [简介]：南京市儿童医院暨南京医科大学附属南京儿童医院、江苏省红十字儿童医院，是一所集医疗、科研、教学、康复、保健为一体的三级甲等儿童医院。小儿消化科为国家级临床重点专科，小儿心胸外科为江苏省"科教兴卫工程"医学重点学科，小儿肾脏科为江苏省"科教兴卫工程"医学创新团队，儿童保健科为江苏省妇幼保健重点学科。[地址]：江苏省南京市广州路72号；江苏省南京市江东南路8号（河西分院）[治疗特色]：擅长小儿消化科、小儿心胸外科、新生儿科、小儿呼吸内科、小儿肾脏科、小儿外科、急诊医学科、小儿心血管内科等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 小儿内科（河西分院） 小儿外科（河西分院） 2.苏州大学附属儿童医院 [简介]：苏州大学附属儿童医院 （苏州市儿童医院）建于1959年，在原苏州医学院附属第一医院儿科基础上独立组建。血液内科、新生儿科、小儿骨科、小儿普外科、小儿神经内科和小儿肾脏内科为江苏省临床重点专科，小儿呼吸科、感染性疾病科、泌尿外科为苏州市临床重点专科。[地址]：江苏省苏州市景德路303号[治疗特色]：擅长血液内科、新生儿科、小儿骨科、小儿普外科、小儿神经内科和小儿肾脏内科、小儿呼吸科、感染性疾病科、泌尿外科等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 新生儿科 山东省 青岛大学附属医院 [简介]：青岛大学附属医院儿童医学中心已有110多年历史，1900年医院成立即设小儿科，1978年成立儿科系，为硕士学位及博士学位授予点。儿科学为省教育厅重点学科、省医药卫生重点学科、省临床重点学科。[地址]：山东省青岛市江苏路16号（市南院区）；山东省青岛市崂山区海尔路59号（崂山院区）[治疗特色]：擅长心肾免疫病、神经内分泌病、新生儿病、血液病、急诊医学等的诊治。[相关专家]：小儿内科（市南院区） 小儿外科（市南院区） 小儿内科（崂山院区） 河南省 1.郑州大学第一附属医院 [简介]：郑州大学第一附属医院儿科学专业是河南省重点学科，国务院1978年首批确认的硕士学位授予点，2006年新增为儿科学博士点，现有盛光耀教授、刘玉峰教授两位博士生导师。“河南省儿童血液病诊治中心”、“河南省儿童重症救护中心”、“河南省儿童肾脏病诊治中心”、“全国小儿血液疾病防治委员会出凝血疾病研究分中心”、“国际癌症协会小儿肿瘤研究中心”、“郑州大学儿童血液/肿瘤研究所” 均设在本学科,新生儿科目前是中国新生儿协作网副理事长单位。[地址]：河南省郑州市建设东路1号[治疗特色]：擅长血液系统疾病、新生儿重症医学、遗传神经性疾病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肾脏疾病等的诊治。[相关专家]：儿科 2.郑州大学第三附属医院 [简介]：郑州大学第三附属医院（暨河南省妇幼保健院）是1986年经河南省人民政府命名的集医疗、保健、教学、科研、培训和指导六位一体的河南唯一一家省级妇产儿童专科医院，也是郑州大学附属妇产儿童医院、河南省儿童脑瘫康复医院。其综合实力在全国省级妇幼保健机构综合实力排名中名列前茅，成功跃居全国一流妇幼保健院行列。[地址]：河南省郑州市康复前街7号；河南省郑州市康复前街54号。[治疗特色]：擅长小儿重症医学、小儿心血管疾病、小儿神经内科、儿童康复治疗、新生儿疾病等的诊治。[相关专家]：小儿内科 小儿外科 广东省 1.中山大学附属第三医院 [简介]：中山大学附属第三医院儿科是以医疗、教学、科研为一体的综合性学科。是广东省重要的儿童疾病治疗和预防保健康复中心。也是中山大学的硕士生培养基地，招收和培养来自全国各地的研究生。[地址]：广东省广州市天河区天河路600号（院本部）；广东省广州市黄埔区开创大道2693号（岭南院区）[治疗特色]：擅长小儿血液病、小儿哮喘、小儿佝偻病、儿童生长发育障碍及行为异常、新生儿脑病、儿童癫痫、儿童肾病婴儿肝炎等的诊治。[相关专家]：儿科（天河院区） 儿科（岭南院区） 2.暨南大学第一附属医院 [简介]：暨南大学第一附属医院（即广州华侨医院） 儿科是广东省临床重点专科。1989年被国务院学位委员会批准为儿科硕士学位授予点，2012年被国务院学位委员会批准为儿科博士学位授予点。。[地址]：广东省广州市天河区黄埔大道西 613 号[治疗特色]：擅长小儿遗传代谢疾病、小儿肾病、小儿神经与行为发育及新生儿疾病等的诊治。[相关专家]：儿科 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2017-04-14阅读量5.3万
病请描述：注：本指南由中华医学会风湿病学分会制定。来源：摘自《中华风湿病学杂志》2010年4月 第14卷 第4期一、概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄，以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率约为0.2％~0.4％。本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。二、临床表现 (一)症状和体征 RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。(二)实验室检查 RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ACF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。这些实验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。(三)影像学检查 1.X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。根据关节破坏程度可将X线改变分为4期（表1）。表1 RA X线分期 2.磁共振成像（MRI） MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已越来越多地应用到RA的诊断中。MRI可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于RA的早期诊断。3.超声检查高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（CDFI）和彩色多普勒能量图（CDE）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距离，用以指导关节穿刺及治疗。三、诊断要点 (一)诊断标准 RA的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。典型病例按1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准（表2）诊断并不困难，但对于不典型及早期RA易出现误诊或漏诊。对这些患者，除RF和抗CCP抗体等检查外，还可考虑MRI及超声检查，以利于早期诊断。对可疑RA的患者要定期复查和随访。表2 1987年美国风湿病学会的RA分类标准 2009年ACR和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出了新的RA分类标准和评分系统，即：至少1个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学RA骨破坏的改变，可诊断为RA。另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上也可诊断RA（表3） 表3 ACR／EULAR 2009年RA分类标准和评分系统 (二)病情的判断 判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ESR、CRP）等。临床上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。这些因素包括病程、躯体功能障碍（如HAQ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和HLA-DR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏等。(三)缓解标准 判断RA的缓解标准有多种。表4列出了ACR提出的RA临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因RA所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。表4 RA 临床缓解标准 (四)鉴别诊断 在RA的诊断中。应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（uSpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征（SS）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。1.骨关节炎该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Heberden）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Bouchard）结节。骨关节炎患者很少出现对称性近端指间关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。此外，骨关节炎患者的ESR多为轻度增快，而RF阴性。X线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期可由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。2.痛风性关节炎该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。3.银屑病关节炎该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，RF阴性。4.强直性脊柱炎（AS）本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。该病常伴有肌腱端炎，HLA-B27阳性而RF阴性。骶髂关节炎及脊柱的X线改变对诊断有重要意义。5.其他疾病所致的关节炎SS及SLE等其他风湿病均可有关节受累。但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。不典型的RA还需要与感染性关节炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。四、治疗 (一)一般治疗 强调患者教育及整体和规范治疗的理念。适当的休息、理疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。(二)药物治疗 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。1.非甾体抗炎药（NSAIDs）这类药物主要通过抑制环氧化酶（COX）活性，减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用，是临床最常用的RA治疗药物（表5）。 NSAIDs对缓解患者的关节肿痛，改善全身症状有重要作用。其主要不良反应包括胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先选用一种NSAID。应用数日至1周无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX-2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID；⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用，建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能的定期监测。NSAIDs的外用制剂（如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等）以及植物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应较少，应提倡在临床上使用。表5 治疗RA的主要NSAIDs 2.改善病情抗风湿药（DMARDs） 该类药物较NSAIDs发挥作用慢，大约需1~6个月，故又称慢作用抗风湿药（SAARDs ）。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。常用于治疗RA的DMARDs见表6。表6 治疗RA的主要DMARDs (1)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：口服、肌肉注射、关节腔内或静脉注射均有效，每周给药1次。必要时可与其他DMARDs联用。常用剂量为7.5～20 mg/周。常见的不良反应有恶心、口腔炎、腹泻、脱发、皮疹及肝损害，少数出现骨髓抑制。偶见肺间质病变。是否引起流产、畸胎和影响生育能力尚无定论。服药期间应适当补充叶酸，定期查血常规和肝功能。 (2)柳氮磺吡啶（salicylazosulfapyriding，SASP）：可单用于病程较短及轻症RA，或与其他DMARDs联合治疗病程较长和中度及重症患者。一般服用4～8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应。可每次口服250~500mg开始，每日3次，之后渐增至750mg，每日3次。如疗效不明显可增至每日3g。主要不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、转氨酶增高，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者慎用。服药期间应定期查血常规和肝功能、肾功能。(3)来氟米特（leflunomide，LEF）：剂量为10～20 mg/d，口服。主要用于病程较长、病情重及有预后不良因素的患者。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和白细胞下降等。因有致畸作用，故孕妇禁服。服药期间应定期查血常规和肝功能。(4)抗疟药（antimalarials）：包括羟氯喹和氯喹两种。可单用于病程较短、病情较轻的患者。对于重症或有预后不良因素者应与其他DMARDs合用。该类药起效缓慢，服用后2~3个月见效。用法为羟氯喹200mg，每天2次。氯喹250mg，每天1次。前者的不良反应较少，但用药前和治疗期间应每年检查1次眼底，以监测该药可能导致的视网膜损害。氯喹的价格便宜，但眼损害和心脏相关的不良反应（如传导阻滞）较羟氯喹常见，应予注意。(5)青霉胺（D-penicillamine，D-pen）：250～500mg/d，口服。一般用于病情较轻的患者，或与其他DMARDs联合应用于重症RA。不良反应有恶心、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉减退和肝肾损害等。治疗期间应定期查血、尿常规和肝和肾功能。(6)金诺芬（auranofin）：为口服金制剂，初始剂量为3mg/d，2周后增至6mg/d维持治疗。可用于不同病情程度的RA，对于重症患者应与其他DMARDs联合使用。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、口腔炎、肝和肾损伤、白细胞减少，偶见外周神经炎和脑病。应定期查血、尿常规及肝肾功能。(7)硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）：常用剂量为1~2mg·kg-1·d-1，一般100~150 mg/d。主要用于病情较重的RA患者。不良反应有恶心、呕吐、脱发，皮疹、肝损害、骨髓抑制，可能对生殖系统有一定损伤，偶有致畸。服药期间应定期查血常规和肝功能。(8)环孢索A（cyclosporin A，CysA）：与其他免疫抑制剂相比，Cys A的主要优点为很少有骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的RA患者。常用剂量1~3mg·kg-1·d-1。主要不良反应有高血压、肝肾毒性、胃肠道反应、齿龈增生及多毛等。不良反应的严重程度、持续时间与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规、血肌酐和血压等。(9)环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）：较少用于RA。对于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时可酌情试用。主要的不良反应有胃肠道反应、脱发、骨髓抑制、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制等。临床上对于RA患者应强调早期应用DMARDs。病情较重、有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑2种或2种以上DMARDs的联合应用。主要联合用药方法包括MTX、LEF、HCQ及SASP中任意2种或3种联合，亦可考虑环孢素A、青霉胺等与上述药物联合使用。但应根据患者的病情及个体情况选择不同的联合用药方法。3.生物制剂可治疗RA的生物制剂主要包括肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂、白细胞介素（IL）-1和IL-6拮抗剂、抗CD20单抗以及T细胞共刺激信号抑制剂等。(1)TNF-α拮抗剂：该类制剂主要包括依那西普（etanercept）、英夫利西单抗（infliximab）和阿达木单抗（adalimumab）。与传统DMARDs相比，TNF-α拮抗剂的主要特点是起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。依那西普的推荐剂量和用法是25 mg/次，皮下注射，每周2次或50 mg/次，每周1次。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg·kg-1·次-1，第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。阿达木单抗治疗RA的剂量是40mg/次，皮下注射，每2周1次。这类制剂可有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有药物诱导的狼疮样综合征以及脱髓鞘病变等。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。(2)IL-6拮抗剂（tocilizumab）：主要用于中重度RA，对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效。推荐的用法是4~10mg/kg，静脉输注，每4周给药1次。常见的不良反应是感染、胃肠道症状、皮疹和头痛等。(3)IL-1拮抗剂：阿那白滞素（anakinra）是目前唯一被批准用于治疗RA的IL-1拮抗剂。推荐剂量为100mg/d，皮下注射。其主要不良反应是与剂量相关的注射部位反应及可能增加感染概率等。(4)抗CD20单抗：利妥昔单抗（rituxiamb）的推荐剂量和用法是：第一疗程可先予静脉输注500~1000mg，2周后重复1次。根据病情可在6~12个月后接受第2个疗程。每次注射利妥昔单抗之前的半小时内先静脉给予适量甲泼尼龙。利妥昔单抗主要用于TNF-α拮抗剂疗效欠佳的活动性RA。常见的不良反应是输液反应，静脉给予糖皮质激素可将输液反应的发生率和严重度降低。其他不良反应包括高血压、皮疹、瘙痒、发热、恶心、关节痛等，可能增加感染概率。(5)CTLA4-Ig：阿巴西普（abatacept）用于治疗病情较重或TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者。根据患者体质量不同，推荐剂量分别是：500mg（4.糖皮质激素糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经系统等受累的患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而定。针对关节病变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。激素可用于以下几种情况：①伴有血管炎等关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。使用激素必须同时应用DMARDs。在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，但过频的关节腔穿刺可能增加感染风险，并可发生类固醇晶体性关节炎。5.植物药制剂(1)雷公藤：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏尚乏研究。一般给予雷公藤多苷30~60 mg/d，分3次饭后服用。主要不良反应是性腺抑制，导致男性不育和女性闭经。一般不用于生育期患者。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。(2)白芍总苷：常用剂量为600mg，每日2～3次。对减轻关节肿痛有效。其不良反应较少，主要有腹痛、腹泻、纳差等。(3)青藤碱：每次20～60mg，饭前口服，每日3次，可减轻关节肿痛。主要不良反应有皮肤瘙痒、皮疹和白细胞减少等。(三)外科治疗 RA患者经过积极内科正规治疗，病情仍不能控制，为纠正畸形，改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治RA，故术后仍需药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、人工关节置换术、关节融合术以及软组织修复术。1.滑膜切除术对于经积极正规的内科治疗仍有明显关节肿胀及滑膜增厚，X线显示关节间隙未消失或无明显狭窄者，为防止关节软骨进一步破坏可考虑滑膜切除术，但术后仍需正规的内科治疗。2.人工关节置换术对于关节畸形明显影响功能，经内科治疗无效，X线显示关节间隙消失或明显狭窄者，可考虑人工关节置换术。该手术可改善患者的日常生活能力，但术前、术后均应有规范的药物治疗以避免复发。3.关节融合术随着人工关节置换术的成功应用，近年来，关节融合术已很少使用，但对于晚期关节炎患者、关节破坏严重、关节不稳者可行关节融合术。此外，关节融合术还可作为关节置换术失败的挽救手术。4.软组织手术RA患者除关节畸形外，关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因。因此，可通过关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术等改善关节功能。腕管综合征可采用腕横韧带切开减压术。肩、髋关节等处的滑囊炎，如经保守治疗无效，需手术切除。胭窝囊肿偶需手术治疗。类风湿结节较大，有疼痛症状，影响生活时可考虑手术切除。(四)其他治疗 除前述的治疗方法外。对于少数经规范用药疗效欠佳，血清中有高滴度自身抗体、免疫球蛋白明显增高者可考虑免疫净化，如血浆置换或免疫吸附等治疗。但临床上应强调严格掌握适应证以及联用DMARDs等治疗原则。 此外。自体干细胞移植、T细胞疫苗以及间充质干细胞治疗对RA的缓解可能有效，但仅适用于少数患者，仍需进一步的临床研究。 五、预后 RA患者的预后与病程长短、病情程度及治疗有关。对具有多关节受累、关节外表现重、血清中有高滴度自身抗体和HLA-DR1/DR4阳性，以及早期出现骨破坏的患者应给予积极的治疗。大多数RA患者经规范内科治疗可以临床缓解。
就医指导 2016-07-05阅读量9074
病请描述： 古话说：病从脚入，脚暖则体暖；中医养生也认为“寒头暖足”是养生保健的重要准则；民间自古更是有“养树护根，养人护足”的说法。由此可见足部保暖对身体健康的重要性。 那么为什么足部保暖会如此重要呢？微医邀请 江苏省中医院 肾科 孙伟主任 为大家从中医角度介绍下足部保暖与保健养生的关系。 一、脚被称为人体的第二心脏 现代医学认为脚部有许多神经末梢与大脑紧密相连，并参与和调节大脑的活动。 1.解剖学：双脚保温能力差，受寒使人抵抗力降低 从解剖学观点看，人的双脚远离心脏，双脚末梢血液循环差，皮肤下面的脂肪堆积少，保温能力亦弱，同时脚的皮下脂肪层较薄，保温性能差，所以在一般情况下，脚的皮肤温度较低，对寒冷刺激的适应性和耐受力较差。 一旦保暖不当，寒冷低温刺激双脚，容易使毛细血管紧缩，血液回流心脏能力减弱，出现血液循环不畅，全身不适的情况；另外，如果足部保暖不足，就会反射性地引起鼻咽、气管等上呼吸道黏膜的毛细血管收缩，使人体局部抵抗力降低，病菌、病毒乘虚而入而患上感冒。 2.中医学：脚是寒邪侵犯人体的主要途径之一 中医学认为，双脚是运行气血、联络脏腑、沟通内外、贯穿上下经络的重要起始部位，人的五脏六腑的功能在脚上都有相应的穴位来反应，脚部不仅是足三阴经的起始点，还是足三阳经的终止处。这六条经脉之根都分别在脚上的6个穴位中。仅足踝以下就有33个穴位，双脚穴位达66个，占全身穴位的十分之一。 中医理论认为脚位在下属阴，而寒亦为阴邪，故脚是寒邪侵犯人体的主要途径之一。而怕冷手脚冰凉的老年人或女性多属气血不足的虚弱体质，因为气虚、血虚所造成的血液运行不畅、血液量不足，不能温暖身体以抵抗外来寒邪的侵袭，寒邪则通过脚部侵袭人体，损伤洋气而致病，或使旧病复发，病情加重甚至恶化。 寒邪侵犯脚之后还会影响心脏，引起胃痛，造成月经不调、行经腹痛，发生腰腿痛、阳痿等。 二、如何使脚部保持最佳温度？ 1.加强锻炼，多活动，以保证脚部的血液供应 建议平常久坐或工作中长时间站立的女性，应当有意识地让自己多走动，多做手脚和腰部的局部运动，伸缩手指、手臂绕圈、扭动脚趾，原地跳跃等，使身体产生热量，促进血液循环。 2.坚持睡前用热水洗脚 每晚临睡前，用保持在40°左右的温水浸泡双脚（水淹没脚踝关节处），坚持15—20分钟，浸泡同事揉搓双脚张星涌泉穴，浴脚后皮肤呈为红色为佳。能促进足部血管扩张，血流加速，加快血液循环，同时使脑部血液相对减少，促进睡眠。 另外脚部的太冲、隐白、昆仑等穴位都受到热力刺激，就会刺进人体血脉运动，调理脏腑，平衡阴阳，疏通经脉，强身健体，推迟衰老，祛病延年。 风湿寒邪引起的关节酸痛等症者可在泡脚水中加入吴茱、萸桂枝、丁香等中药，起到温经散寒，驱风止痛的作用；感冒初起的市民在家泡足时，也可以在泡脚水中加入食盐一小勺、生姜一两。 3.要选择大小肥瘦都合适的鞋 因为穿过紧的鞋，让脚上的皮肤血管受到重压后，使血液的正常循环受影响。 专家提醒： 不要以为足部保暖只是在冬季做的事情，在夏季同样要注意足部的保养，不要经常用凉水冲脚，可能会诱发关节炎、风湿病等疾病。 专家简介： 如有【肾内科】方面的问题，可点击上图↑↑↑进入医生个人微站，在线问诊。 感谢孙伟主任的权威医学科普 微医出品 如果您喜爱这篇文章，欢迎点击右上角分享到朋友圈，让其他朋友得到帮助。
健康资讯 2016-06-17阅读量5293