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病请描述：淋巴瘤是常见肿瘤吗？ 相比肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌这些大家耳熟能详的肿瘤来说，淋巴瘤那确实并不算很常见，不过从医学的角度，发病率在前十位的都属常见肿瘤，淋巴瘤还是够这个资格的。特别是近些年来，淋巴瘤发病率一直在逐渐上升，根据美国2008年的统计数据，淋巴瘤的年发病率居肿瘤第5位。中国的淋巴瘤患者也同样逐年增多，已经挤进前十位，成为我国常见的恶性肿瘤。拿数据说话：中国淋巴瘤每年发病人数大约为7.54万，发病率为4.75/10万，死亡人数约为4.05万，死亡率为2.64/10万。这是总体上说的，不同的省市地区之间有差别（地域差异），城市和乡村也差异明显（城乡差异）。02 淋巴瘤治疗前要做哪些事？ （1）医生问病史：医生向病人了解患病过程，症状，特别要了解是否有发热、盗汗、体重减轻，即所谓B症状，这对预后风险评分、治疗选择很有价值。 （2）医生做体格检查：医生通过视触叩听对病人进行身体检查，特别是要了解浅表部位的淋巴结（比如颈部淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结等）、韦氏环（也称咽淋巴环，是位于呼吸道和消化道开口部位的一个环状淋巴组织，包括鼻咽、舌根、双侧扁桃体和软腭等。该结构中黏膜和黏膜下具有丰富的淋巴组织，可以起到上呼吸道和消化道的免疫防御功能。原发于头颈部的结外淋巴瘤中，约有一半以上发生于韦氏环。原发于韦氏环的非霍奇金淋巴瘤中，发生于扁桃体的占40%-79%，是最常见的原发部位，其次是鼻咽部，较少见于舌根和软腭）、肝脾是否肿大等。 （3）进行体能状况评分：对病人进行体能状况评分，是淋巴瘤诊治过程中不可缺少的重要一环。 （4）实验室检查：也就是老百姓俗称的“化验”检查，包括： 血尿便常规检查（三大常规） 生化全套检查（包括肝肾功能血糖血脂电解质等） 血沉（红细胞沉降率，ESR） β-微球蛋白（β-MG） 乳酸脱氢酶（LDH） 感染筛查，包括乙肝（HBV）、丙肝（HCV）、HIV（人类免疫缺陷病毒，即艾滋病病毒）、梅毒等，如果HBsAg（乙肝表面抗原）阳性或抗-HBc阳性，那还要进一步检测HBV-DNA，对于HBsAg和HBV-DNA阳性的患者，在进行抗肿瘤治疗时（比如化疗）应预防性抗病毒治疗。 腰穿：存在中枢神经系统受侵危险因素的患者应进行腰穿抽脑脊液进行常规、生化和细胞学检查。 （5）影像学检查：包括全身CT、全身PET-CT、磁共振（MRI，特别是中枢神经系统可疑受侵者进行受累部位的磁共振检查）、内镜（胃肠镜等，适用于胃肠道可疑受侵等情况）、心电图、心脏超声（超声心动图，适用于有心血管基础病、高龄患者或应用蒽环类药物治疗的患者）、肺功能检查（拟使用博来霉素或者有肺基础病变的患者推荐进行肺功能检查）等。 （6）骨髓检查：因为淋巴瘤存在骨髓浸润的可能，所以多数情况下要做骨髓涂片和流式细胞学检查（霍奇金淋巴瘤骨髓检查时不需要做流式细胞学），以及骨髓活检。 此外，对于育龄期患者，因治疗可能影响生育，治疗前要与患者讨论生育力保留的问题。
微医药 2023-11-30阅读量3901
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量7102
病请描述：王女士（化名），28岁，山东济南人，婚后一直忙碌而幸福地生活着，并在2021年顺利怀孕，原本这是一件让全家人兴奋不已的事情，然而，这之后一系列的发展却超乎所有人的意料。 2022年5月，王女士因为“巨大儿”在当地医院行剖宫产手术，迎来了自己爱情的结晶，王女士和家人万分喜悦，但在接下来恢复的2个多月内，虽然伤口如期愈合，但间断反复出现发热症状，当地医院分别给予头孢菌素+阿奇霉素+美罗培南、左氧氟沙星+多西环素、头孢米诺+阿米卡星、比阿培南、甲硝唑+哌拉西林钠等多种方案抗感染治疗，效果均欠佳，炎性指标也一直居高不下。2022年7月，王女士又因“发热”就诊当地医院，B超检查发现盆腔一肿物，当地医院予以抗感染的同时行腹腔镜探查术，术中见子宫、右侧输卵管卵巢及肠管致密粘连包裹成团，并见乳白色脓液，分离粘连后右侧卵巢内可见多发小脓肿，进一步行右侧输卵管卵巢切除术，术后病理也提示为右侧附件化脓性炎伴肉芽组织增生。本以为手术后就好了，但情况并没有就此好转，术后体温仍然反复波动，当地医院的血培养结果显示马耳他布鲁菌（该菌为人畜共患性传染病,主要以牛,羊,猪为传染源.人主要因接触病畜而感染）和人型支原体感染，调整用药利福平+左氧氟沙星+多西环素治疗后体温恢复正常，复查盆腔B超也未见明显异常，但腹腔镜穿刺孔却迟迟不愈合，并见少量淡黄色脓液流出，进一步腹壁B超检查，竟然发现左下腹腔镜穿刺口上方皮下脂肪层内一大小约1.3*1.4*1.3cm的包块。因考虑炎性包块，当地医院予清创换药后伤口逐渐愈合。 至此事情暂时告一段落，王女士一直紧绷的心也逐渐放松了下来。出院回到家之后，王女士每天都严格按照医生的嘱咐按时口服抗生素，体温也一直处于平稳状态。然而2022-11-04前往医院复查，却让王女士再次陷入恐慌中。B超及盆腔MRI均显示左侧附件区及宫体右前方分别见大小约10.0*8.0cm, 6.0*3.0cm混合性性包块，考虑感染性病变。于是王女士再次被收入院。 2022年11月10日当地医院予超声引导下行“盆腔肿块穿刺术”，同时予头孢米诺+多西环素+左氧氟沙星+利福平+利奈唑胺抗感染治疗，病情平稳后出院。 2023年1月，王女士怀着忐忑的心情再次复查，B超再次提示子宫体前方见大小约15.0*9.5cm囊性包块。盆腔感染再次卷土重来，这可急坏了王女士和她的家人。他们实在是想不明白，为什么生完孩子厄运不断！ 她们开始四处求医均无果，最后在当地医生的推荐下她从济南来到了上海红房子医院，怀着焦急、忐忑、激动的心情，她们找到了姜桦武欣教授团队的专家门诊。在详细的问诊和体格检查后，姜教授当即觉得病人病情不简单，并当即收入院做进一步检查。 入院后完善相关检查，密切监测体温，体温波动于37.8-38.7摄氏度，完善感染指标及各种培养，盆腔B超及MRI均提示盆腔见多发的囊性包块。体表B超左下腹皮下软组织内也见囊性包块。肿瘤标记物（糖类抗原125、糖类抗原199、糖类抗原153、癌胚抗原、甲胎蛋白）均正常，抗苗勒管激素：0.25ng/ml。予以抗生素抗感染治疗，体温仍不稳定，姜桦与武欣教授经过充分的讨论与术前评估，于2023-01-17在全麻下开始了切除腹壁及盆腔肿块手术，术中左下腹脂肪层见一大小约4.5*3.5cm厚壁脓肿，大量黄色脓液自脓腔流出，完整切除脓肿至正常组织，逐层进腹后见左侧输卵管卵巢、肠管、膀胱底、子宫粘连包裹成团，其内包裹多发脓肿，脓肿与膀胱几乎无法分辨，仔细分离粘连后切除了膀胱脓肿、左附件区脓肿、肠管与子宫后壁脓肿，保住了子宫。手术中脓液培养提示支原体阳性，布鲁菌未培养出，术后继续抗感染治疗，十天后复查盆腔MRI：未见明显异常包块。 然而刚刚到达术后二十天，相似的情况再次发生，王女士再次出现体温波动，体温最高达38℃，左侧腹壁切口迟迟不能愈合，并再次见淡黄色脓液流出，病灶处培养反复提示支原体阳性，虽然一直给予相应敏感抗生素治疗，但见效不明显。姜教授、武教授高度重视，组织了放射科、检验科、病理科、华山医院抗生素研究所等多学科会诊，并特邀了我院疑难病症诊断具有极丰富经验的孙莉主任再次B超检查寻找线索。居然发现子宫前壁下段切口有一线装窦道，自宫腔内蜿蜒延伸直达盆腔。这一发现让扑朔迷离的病情看到了光亮。疾病的诊治任何原因都不可怕，最可怕的是不明原因。医生们马上行动起来为王女士进行了子宫碘水造影也证实了这一连通宫腔和盆腔窦道的存在，这就是导致盆腔反复感染的关键原因。谜题似乎解开了，于是2023-2-15决定腹腔镜下切除全子宫，完全斩断疾病源头，手术顺利，故事似乎结束了。然而，故事并未向想象中的发展，术后平稳2周后王女士又出现了反复发热的症状，复查盆腔MRI再次见到了新生的肿块。故事仿佛又回到了原点，医疗团队和家属的情绪也进入了谷底，郁闷的医疗团队与郁闷的王女士及家属反复沟通，偶然间王女士提起自己既往曾被诊断为视神经脊髓炎，有过激素治疗和抗免疫治疗病史，于是团队当即对王女士进行了免疫系统的相关检查，结果显示B淋巴细胞远远低于正常值。武教授再次组织免疫科会诊，原来王女士为继发性免疫缺陷，目前自身免疫能力极为低下。故事越来越清晰明朗了，于是针对免疫状态进行针对性的免疫治疗，同时进行腹腔冲洗、阴道顶穿刺引流，腹壁伤口每日换药，定期培养，抗感染，充分补充营养。一周后王女士各项指标恢复正常。一个月后各伤口愈合、各伤口培养、体温、影像检查、免疫状态保持在了治愈状态，腹部和阴道顶伤口也逐渐正常愈合起来。三个月后，一切正常，王女士继续着免疫维持治疗。 经过长达11个月的疑难病症“热”战，经过福尔摩斯探案集般对罕见病因的抽丝剥茧，使得病情逐渐明朗，最终采用精准的治疗方案，最终取得了这场迷雾重重的战争的胜利。王女士也终于摆脱了不断发热、不断感染的噩梦，摆脱了如影随形、无论怎样都挥之不去的肿块，完全治愈！她终于回归到了忙碌而幸福的生活中！
武欣 2023-05-10阅读量4240
病请描述： 肺孢子菌病是由肺孢子菌（ pneumocystis）感染机体引起的真菌病。肺孢子菌肺炎（ pneumocystis pneumonia, PCP）是肺孢子 菌感染所导致的最为常见的疾病，多发生于免疫功能缺陷患者，尤多见于艾滋病患者，还有就是长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损患者，这个人群的数量不在少数。 【病原】 1909年肺孢子菌被首次发现，只不过彼时的研究者误认其 为克氏锥虫（Trypanosoma cruai）生活史中的某种新形态。1912 年法国巴斯德研究所的 Delanoës等提出肺孢子菌是一种新物种，曾被认为是某种原虫，因而也曾名为肺囊虫或肺孢子虫。 直到近年，分子生物学研究分析显示，肺孢子菌的超微结构，以及基因和编码蛋白均更类似于真菌。肺孢子菌具有严格的宿主特异性，为了避免混淆，特别将人肺孢子菌病的病原体命名 为耶氏肺孢子菌（Pneumocystis jiroveci)，以区别感染啮齿类动物 的卡氏肺孢子菌（Pneumocystis carinii)。 肺孢子菌在繁殖及生长过程存在两种不同形式：滋养体和包囊。肺孢子菌滋养体直径为1~4μm，最外层为质膜，无坚硬细胞壁。滋养体通过二分裂等方式进行增殖，包囊为圆形，直径达8~10um，由单倍体滋养体接合生殖后形成。显微镜下观察成熟包囊内可见8个孢子，有坚硬的包囊囊壁。囊壁主要成分为（1,3)-β-D﹣葡聚糖，功能为支持和稳定包囊。成熟包囊破裂后释放出新的滋养体，可以继续生存。患者体内肺孢子菌主要以滋养体形态为主，包囊仅占10％左右。 【流行病学】 1942年，vanderMeer和Brug等人首先报道了一种流行于欧洲早产、营养不良婴幼儿的间质性肺炎。1952年，尸检结果确认了肺孢子菌是导致此类肺炎的病原菌。随后，PCP病例主要存在于血液系统恶性肿瘤患者中。20世纪80年代，伴随艾滋病的流行，PCP发病率显著上升。耶氏肺孢子菌在免疫功能正常者体内，多表现为不引起症状的肺部定植菌。当宿主免疫功能下降时，潜伏在肺内或新入侵的肺孢子菌得以大量繁殖，诱发炎症，导致PCP。在PCP预防用药及抗反转录病毒疗法应用前，艾滋病患者中约70％会发生PCP，病死率高达10%~20%%。预防用药及抗反转录病毒疗法应用后，PCP的发生率显著下降。 非HIV感染者发生PCP的主要危险因素包括长期应用糖皮质激素及细胞免疫功能受损。导致免疫功能受损的因素包括：服用免疫抑制剂、恶性肿瘤（特别是血液系统的恶性肿瘤）患者、造血干细胞或实体器官移植受者、先天性免疫功能缺陷及严重营养不良等。 【发病机制与病理】 肺孢子菌经呼吸道吸入肺内，黏附于I型肺泡上皮细胞。肺泡巨噬细胞是宿主内的主要嗜菌细胞、艾滋病及恶性肿瘤患者等，其肺泡巨噬细胞功能受损，无法有效清除肺孢子菌，促进了PCP的发生。主要表面糖蛋白（majorsurfaceglycoprotein,MSG）是肺孢子菌表面含量最丰富的抗原物质，变异的MSG可帮助肺孢子菌逃避宿主的免疫反应。 在和肺孢子菌的相互作用过程中，肺泡巨噬细胞和上皮细胞会产生大量促炎的趋化因子、细胞因子及炎症介质。激活的CD4⁺T细胞在肺孢子菌抗原的作用下，可活跃复制并产生IFN-Υ及淋巴细胞趋化因子，进一步募集和激活单核细胞、巨噬细胞等免疫效应细胞，参与免疫炎症反应。PCP病情严重时，过多的中性粒细胞浸润可通过释放蛋白酶、氧化物及阳离子蛋白，直接损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞，导致弥漫性的肺泡损害和气体交换功能受损，进而导致呼吸衰竭。 PCP的肺部组织病理学表现具有特征性。患者肺组织标本行HE染色后，可见肺泡内充满泡沫样、嗜酸性渗出液。严重者表现为肺组织水肿、肺纤维化及透明膜形成等间质性病变。 【临床表现】 (一）肺孢子菌肺炎免疫功能正常者感染肺孢子菌多无明显的临床表现或仅有轻微的临床症状。 艾滋病患者合并PCP多逐渐起病，数天至数周内出现包括发热（80%~100%)、干咳（95%）和呼吸困难（95%）在内的典型临床表现。呼吸困难等症状逐渐加重，严重者发生呼吸窘迫。查体可发现80％以上的患者有超过38℃的体温升高，60%以上存在呼吸急促，肺部听诊较少闻及干湿啰音。部分患者症状较为隐蔽。脓痰、寒战和胸痛等在PCP患者中并不常见。5%~10％患者可无症状。 严重艾滋病合并PCP患者在抗PCP治疗的同时予以高效抗反转录病毒治疗（HAART)，并在治疗3~6周后出现原有肺部感染加重，这和抗反转录病毒治疗后机体免疫功能重建所引发的免疫反应相关。 非艾滋病患者出现PCP时，多呈爆发性的呼吸衰竭伴有发热和干咳，病情重且进展较迅速，预后差。多见于长期应用糖皮质激素等免疫抑制药物的患者，临床症状严重程度随着免疫抑制剂用量的减少而上升，这是由于随着免疫抑制剂用量的减少而导致炎症反应增强。不过，近年来随着对非HIV感染者出现PCP临床意识的提高，早期诊断和干预的患者可表现为轻到中度的呼吸困难和咳嗽。几乎所有PCP患者均存在低氧血症或肺泡﹣动脉血氧分压差（PA-aO2）升高。 （二）肺外感染肺孢子菌肺外感染极少发生，相较于肺部感染其发病率仅为其千分之一，通常见于晚期艾滋病患者，以及接受氨苯砜和喷他脒对PCP进行二级预防者。肺外肺孢子菌感染发生时，肺孢子菌肺炎并不一定同时发生或曾经发生。目前所报道肺孢子菌肺外感染部位包括眼、耳、中枢神经系统、骨髓、淋巴结甚至多器官播散性感染，多因在组织中找到肺孢子菌包囊或滋养体而确诊。 【实验室检查】 （一）血气分析 PCP最显著的实验室检查异常为低氧血 症，轻度（PaO2>70mmHg或PA-aO2<35mmHg）、中度（PA-aO2 <45mmHg）而重度（Pa O2<70mmHg或PA-aO2>45mmHg)。疑为 PCP的患者，入院时必须进行血气分析以评估病情。 （二）外周血检测 在 HIV感染者中，乳酸脱氢酶（LDH) 升高（>5000mg/L）常可作为可能存在 PCP的提示。β-D﹣葡聚糖试验（简称G试验）阳性对于诊断 PCP有一定提示意义。合 并 PCP的艾滋病患者，其外周血 CD4⁺T细胞计数多小于200/μl。 （三）肺弥散功能检查 肺一氧化碳弥散量（DLCO）用于衡量身体通过肺泡毛细血管膜转移氧气的能力。若患者DLCO 正常（≥70%预计值），PCP可能性极低。 （四）影像学检查 1.胸片 胸片典型表现为双肺弥漫性实质和／或间质浸润，呈点状或磨玻璃样模糊影，一般由肺门向外扩展的蝶形影有明显的融合趋势。X线改变可归纳为4种类型：①肺间质浸润；②轻度弥漫性肺渗出病变；③中度融合性肺实变；④重度弥漫性肺实变。此外，也可有一些非典型的表现如结节影、肺大疱或囊肿、上叶局限病灶及气胸等。 HIV感染者发生气胸时应考虑PCP可能。一般无空洞、淋巴结肿大及胸腔积液。 2.高分辨率胸部 CT 对胸片正常或不典型者，高分辨率 CT有助于发现病变。其典型改变是肺部磨玻璃样阴影。肺部高分辨率 CT呈阴性结果者，PCP可能性小。 3.核医学检查 PCP患者的肺组织可摄取放射性核素标记的单克隆抗体。常用的标记物有⁶⁷Ga、¹¹¹In 和⁹⁹Tc。如果扫描阴性，诊断PCP的可能性较小。 （五）病原学检查 1.病原体检测从呼吸道或肺组织标本中检出包囊是确诊依据。各种病原体检测方法的敏感性如下。 ①痰液检查：痰液检查方便且廉价，盐水雾化诱导排痰可大大提高检出率。 ②支气管肺泡灌洗术：支气管肺泡灌洗大大提高了肺孢子菌的检出率，阳性率达30%~70%。③其他：支气管镜适用于轻中度患者。 检测 PCP各种方法的敏感率及评价如下 ①自然排痰，敏感率／%为10~30，很少使用。 ②诱导排痰，敏感率／%为10~97，许多医院采用。 ③非纤支镜灌洗，敏感率／%为可变，少数医院应用。比纤支镜操作简单。 ④纤支镜洗涤，敏感率／%为30~70，很少使用 ⑤纤支镜刷洗，敏感率／%为30~70，很少使用。 ⑥支气管肺泡灌洗，敏感率／%为95~99，根据病情选用。 ⑦经气道活检，敏感率／%为70~90，很少用于诊断PCP。 ⑧开胸活检，敏感率／%为99，很少使用。 2．病原体染色方法 甲苯胺蓝染色、六胺银染色只能检出包囊，吉姆萨染色、Diff-Quick 染色、免疫荧光技术可以同时检出包囊和囊内孢子。 ①六胺银（GMS）染色：是检查包囊的最好方法。包囊多呈塌陷形空壳或乒乓球样外观，直径为2~ 5μm，囊内容物不着色。同时作吉姆萨染色，可以提高特异性。 ②吉姆萨染色：包囊呈圆形或椭圆形，直径为1.5~4μm，囊壁不着色，胞质呈淡蓝色，核为蓝紫色，有4~8个深红色囊内孢子，形态多样，胞质为淡蓝色，核为深紫色。该方法操作简便， 但敏感性较低。 ③其他染色：甲苯胺蓝染色和 Diff-Quick染色只能缩短染色时间，并不能提高敏感性。免疫荧光技术快速方便，现逐渐被采用，其敏感性高，但存在假阳性。 3. 核酸检测技术 可用于检测的标本有肺组织活检标本、支气管肺泡灌洗液、痰液、口腔含漱液等。宏基因组二代测序检测可用于检测上述标本（如肺组织标本，支气管肺泡灌洗液，痰液等），在少部分呼吸道感染患者的血液标本中也可检测到PCP序列。因该技术通过单次检测可检测到多种合并感染病原体，所以在 PCP通常存在的免疫抑制人群中有重要价值。
王智刚 2023-05-04阅读量1.0万
病请描述：【诊断】 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出诊断。 值得注意的是，艾滋病患者合并PCP的同时，13%~18％还存在合并感染。艾滋病患者出现肺部症状，还应与结核分枝杆菌感染、非结核分枝杆菌感染、组织胞浆菌等其他真菌感染、巨细胞病毒性肺炎、流感病毒性肺炎、肺卡波西肉瘤等相互鉴别。 【预后】 PCP如不治疗，其病死率接近100%。早期抗真菌治疗可有效降低患者的病死率。艾滋病患者经积极抗肺孢子菌治疗后病死率可降低至 15%以下，然而严重肺孢子菌感染导致患者出现呼吸衰竭相关病死率仍高达60%。非艾滋病患者发生肺孢子菌病经治疗后病死率高达40%。 【治疗】 (一）对症治疗 卧床休息，吸氧、改善通气功能，注意水和电解质平衡。 （二）病原治疗 首选复方磺胺甲恶唑（复方新诺明，SMZ-TMP），片剂含磺胺甲恶唑(SMZ)400mg及甲氧苄啶(TMP)80mg，注射剂每1ml含SMZ400mg和TMP80mg。轻至中度患者一般口服TMP15~20mg/(kg·d)和SMZ75~100mg/(kg·d)，分3~4次用，疗程21天。重症患者应静脉用药，剂量同口服。治疗期间注意电解质监测和随访，老年及肾功能不全患者易发生高钾血症。对于重症患者，如一般情况极差，可考虑加用卡泊芬净（首日负荷量70mg，以后每日50mg），疗程14天。替代治疗方案有三：克林霉素600~900mg，静脉滴注，每6~8小时1次，或450mg口服，每6小时1次；联合应用伯氨喹15~30mg，口服，每天1次，疗程21天；也可用氨苯砜100mg，口服，每天1次；联合应用甲氧苄啶200~400mg，口服，每天2~3次，疗程21天；还可用喷他脒，3~4mg/kg，每日1次，缓慢静脉滴注（60分钟以上），疗程21天。 （三）糖皮质激素治疗 中重度PCP患者（PaO₂<70mmHg或PA-aO₂>35mmHg)，早期（72小时内）可口服泼尼松40mg，每天2次，5天后改为20mg，每天2次，又5天，再改为20mg，每天1次至抗PCP结束；如静脉用甲泼尼龙，用量为上述泼尼松的75%。激素应在早期应用，可部分免除使用呼吸机、降低病死率。 （四）呼吸机辅助呼吸 若呼吸困难进行性加重，应给予无创呼吸机辅助呼吸。仍无法维持正常血氧饱和度时，应给予气管插管或切开，由呼吸机辅助通气。一般选择同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）模式。注意机械通气的气道护理，并检测患者的血气等指标，及时调整呼吸机参数。 PCP的疗程一般为21天，在疗程中应及时复查胸部X线片或胸部CT，如病灶明显吸收，疗程足后可改为预防用药，如病灶仍无明显好转，应继续治疗，同时应排除合并其他的机会性感染。 （五）抗HIV治疗 PCP的患者的CD4⁺T细胞计数<200/μl，明确有HIV感染者，应选择适当的时机开始抗HIV治疗，但应该防止药物毒性的叠加。对于一般情况尚可，经抗PCP治疗后病情改善明显者，可尽早开始抗病毒治疗，通常在抗PCP的2周内启动。但病情危重，极度消耗，一般情况差的患者应暂缓。 （六）药物不良反应及处理 SMZ-TMP在艾滋病患者中不良反应有皮疹（包括Stevens-Johnson综合征）、发热、粒细胞减少、血小板减少、氮质血症、肝损害及高钾血症等。 （七）治疗失败时的处理 临床治疗失败是指在4~8天的抗PCP治疗后患者的临床症状及血气分析指标显示患者的呼吸功能恶化。此时需作以下考虑： ①患者是否同时合并其他呼吸道疾病，可行纤维支气管镜检查，以进一步明确，必要时加用其他治疗； ②首选药物出现治疗相关性毒性时应换用替代治疗药物； ③如未加用激素治疗，在开始治疗的3~5天患者可能出现病情加重，但在加用激素后可逆转，这是由于治疗导致的肺内病原体溶解，引起炎症反应； ④中至重度患者无效率约10%，此时可选替代药物取代首选药，此类患者的预后极差。 （八）孕妇及新生儿用药 妊娠期妇女的诊断及治疗与未妊娠妇女相同。妊娠期妇女首选的治疗药物为SMZ-TMP，当患者不能耐受或疗效不佳时可给予替代治疗。在妊娠的头3个月应用TMP可能导致胎儿畸形，故早期妊娠应避免应用。在临产前应用磺胺或氨苯砜有可能导致新生儿黄疸。动物实验证实喷他脒具胚胎毒性，但并不会导致胎儿畸形。辅助应用激素的原则与未妊娠的妇女相同，如在妊娠6~9个月应用时则需密切监测孕妇的空腹及餐后血糖，可能出现糖耐量的异常。患肺炎的孕妇易出现早产，妊娠20周后患肺炎的患者应监测子宫收缩情况。 首选预防药物为SMZ-TMP，早期妊娠选用相对安全的喷他脒喷剂，避免全身用药。 【预防】 预防性用药是预防肺孢子菌病的主要措施。 艾滋病患者是肺孢子菌病的高危人群。艾滋病患者 PCP 的发病率与 CD4⁺T细胞计数密切相关， CD4⁺T细胞计数低于 200/μl者必须予以预防性用药。CD4⁺T细胞计数虽大于 200/μl的艾滋病患者，但若 CD4⁺T细胞百分比低于 14％或曾发生过艾滋病相关性机会性感染的患者也应予以预防性用药。 儿童的CD4⁺T细胞计数随着年龄变化有较大波动，因此艾滋病未成年患者预防性用药的时机需根据患者的年龄作相应调整。 对长期（大于6周）同时使用2种免疫抑制剂和同时使用 2种及2种以上免疫抑制剂（如糖皮质激素、磷脂酶抑制剂、西罗莫司、利妥昔单抗等）的患者都需予以药物预防， SMZ-TMP 已成为高危患者预防 PCP的首选药物。
王智刚 2023-05-04阅读量4606
病请描述： 于是，我便辞去老家小县城的工作，搬到市里，换了家市级医院做试管，准备做最后的尝试，来市里一年多，一边开始新的工作一边和老公学习关于试管婴儿的相关知识，发现做试管婴儿从备孕调理、到怀孕后养胎、保胎的学问还是蛮多的，在这里我也把我这些年做试管的经验和学到的试管知识分享到各位姐妹们： 首先，重视和医生的充分沟通 要想提高试管的成功率，可以说80%关键在于和医生沟通上，在做试管前，要将自身情况详细告知医生，以便医生为你制定符合你自身条件的助孕方案，积极配合医生执行方案。像我前几次失败我觉得在和医生的沟通上有很多的问题，总是她不问，我就不说，对医生也是半信半疑，再加上身边还有个朋友也是做试管，总喜欢拿她和我自己比较，医生稍微开的药贵了点就不想用，最后的结果也就往往不如人意。 其实，每个人情况不同，用药方案也不一样，产生的费用也略有差异，不要因为这个就猜疑医生，有任何疑惑请先问医生，而不是找网络和病友。 作为医生来说，他们的成就感来源于患者的治疗成功，没有人比他们更希望你能尽快好孕的。所以，姐妹们为了宝宝，积极配合医生，相信医生才是明智之举。 其次，要重视试管过程中的心理调节 试管婴儿的过程非常漫长，十分考验一个人的承受力，一个周期虽然只有1-2月左右的时间，但是一次成功的人是少数的，大部分人都要经历失败到成功的过程，对身心都是一种煎熬，而且，在试管婴儿过程中，女方往往比男方承受更多的压力和痛苦，我当时前几次试管失败后，我陷入严重的抑郁中，尽管非常羡慕有孩子的妈妈们，但一想想我这都尝试好几次都不成功，挫败感就非常的强，要不是我老公总是鼓励我，要不然真的就撑不住。 所以，做试管婴儿的同胞们，千万不要让你的老公当甩手掌柜，试管怀孕可不是你一个人的事情，请让你的老公和你一起共渡难关，因为宝妈的情绪对试管的成功率起着至关重要的作用。 如果女性的情绪不稳定，就会影响到内分泌的正常水平，从而对月经周期产生影响，体内激素水平异常，卵巢功能异常，子宫内环境等都会受到一连串的影响，做试管婴儿成功也就遥遥无期。 第三，重视试管移植前的检查 因为做试管婴儿比较复杂，而且要有一定花费，需要不停的往返医院。所以在做试管婴儿之前，应该做全面体检，保证目前男女双方是在身体非常健康、正常的情况下去受孕。这样才能避免后期一些不必要的花费和试管失败的概率。 当然，检查项目也很多，尤其是女性检查的项目包含各个方面，比如甲状腺、乳腺、肝、胆、胰、脾、肾、妇科，各个脏器超声、胸透，心电图等。 另外血液化验也要做很多的项目，如肝、胆、胰、脾、肾功能怎么样。 还有相关传染病检查，如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，看有没有这些潜伏感染，另外还要做血常规、尿常规、凝血时间等，我当时就是来了个全套的检查，花了好几个W，最后查出凝血功能异常，再加上宫腔粘连，还有刮宫引起的子宫内膜薄，导致怀孕一直都很困难，检查完毕后又配合医生做了治疗，用了一段时间的戊酸雌二醇片和依诺肝素钠。 当时，我记得吃戊酸雌二醇片是长子宫内膜的，但是注射依诺肝素钠，我就不太明白，仔细询问医生后，才了解到肝素是防止血液高凝、改善子宫血液循环的，可以为子宫创造良好的孕育环境，滋养胚胎，提高母体的免疫力。 听医生这么说，我才不纠结，但是刚开始打肝素的时候，肚子上总是会有淤青，出血的情况，我还怀疑是不是这个肝素有什么问题，仔细询问医生后才知道，打肝素出现淤青、出血是很正常的现象，大多数都是由于没有正确掌握打肝素的技巧引起的，这种情况大多数出现在新手身上，只要正确的掌握注射技巧就可以解决80%的问题，另外，就是选择5切面针头和带安全装置的依诺肝素钠，也会减轻皮下淤血和淤青的情况，而且带安全装置的，用起来也方便很多，即使是新手小白第一天打肝素也能轻松get打肝素的技巧。做了试管后不方便来回跑的话，也可以去网上看看，凭处方单就可以购买到，就不用来来回回跑医院了。 我记得我听完医生的建议后我回家后就拿着医生的处方单在网上买了依诺肝素钠注射液，带安全装置的针头感觉更细，手持部分更宽，打起来很稳，我还在肝素宝宝上领了出院关爱包，定期的孕检也是一路绿灯，在试管移植前后，很多姐妹们会因为复发性流产、静脉血栓等问题需要用到肝素，如果有需要的姐妹到时也可以考虑一下哦~ 最后，放松心情 积极的心态是试管婴儿成功的重要助力，我看很多姐妹们为了做试管，把工作辞了，一门心思全扑到做试管婴儿上去，其实，这样做不仅给自己增加经济负担，同时也让我们的心理承受着巨大的压力，很多时候我们越是看重，越是容易失败。 其实，你正常生活、正常工作，可以转移注意力，让自己放松下来，繁琐的过程也就没那么难熬了。像我经历了3次试管失败后，换个环境，换个生活方式，远离小县城的人情世故，心情就好了很多，随之而来的就是好孕连连~ 好啦，希望做试管的姐妹们都能拥有良好的自己我调节能力，调整好自己的情绪，保证充足的睡眠，放松心情，正常生活，不焦虑，不盲从，相信我们，最终都会成功抱娃。 加油，妈妈们~点击此处，进入“抗凝专区”
微医药 2022-11-17阅读量4207
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 性病感染后，经过一定时间的潜伏期后才会出现症状，也要经过一段时间的窗口期后才能检测出来。本文讨论了常见性病的潜伏期和窗口期。 潜伏期和窗口期 性病的潜伏期是指从性病病原体感染到出现症状的时间，而窗口期是指性病病原体感染到检测阳性的时间。窗口期的长短随性病检测技术的不同而变化。 潜伏期和窗口期往往相同或一致，但潜伏期是一个临床症状相关概念，而窗口期是一个化验相关概念。有些性病感染后，可以没有症状，这种情况不存在潜伏期，但仍然有窗口期。 不过，窗口期这一概念主要用于HIV感染/艾滋病、梅毒和肝炎，而极少用于其它性病的陈述。对于普通性病，更多是用感染后检出时间来代替窗口期。 性病暴露后何时去做检测为宜？ 性病感染后，一般需要做检测才能明确诊断。多数性病在感染数周内可以检测出来。淋病、衣原体感染和梅毒等可治愈的性病在治疗后也需要再次做检测来判断是否痊愈。常有高危性行为或性病暴露风险的人，需要定期做性病艾滋病检测。 HIV感染/艾滋病 HIV感染后，部分感染者经过1-2周的潜伏期后出现流感样症状，即急性感染期症状，这种症状在2-4周内自行消退，然后进入平均7-10年的临床潜伏期，最后发展到艾滋病期。大部分HIV感染者并无急性感染期症状，而是长时间处于临床潜伏期，直至进入艾滋病期。 HIV感染的检出（检测阳性）时间随检测方法不同而异。如果采血做核酸检测，可在感染后10-33天检出。如果采血做抗原抗体检测，可在感染后18-45天检出。如果采血或唾液做抗体检测，可在感染后23-90天检出。 如果某人在窗口期后做HIV检测阴性，而且窗口期内及此后没有高危性行为（与可能有HIV感染的人发生性接触），那么可以判定此人没有HIV感染。 衣原体感染 性传播沙眼衣原体感染后，无症状感染者常见。对于有症状者，潜伏期为7-21天。一般在感染后1-2周可检出衣原体。可取阴道、宫颈、肛门、咽部拭子、尿道拭子或尿液标本做衣原体检测。 淋病 淋病潜伏期为1-2周。多数感染者在感染后5天至2周可以检出淋球菌。如果暴露后短时间内化验检查阴性，可在2周后复查一次。可取尿道、肛门、咽部、宫颈拭子或尿液标本做淋球菌检测。 生殖器疱疹 生殖器疱疹的潜伏期很短，多为2-12天，平均4天。生殖器疱疹的症状可以不典型，或非常轻微而容易被忽视。单纯疱疹病毒血清抗体检测有助于确诊疱疹感染。部分感染者可在感染后两周左右检出血清抗体，但多数在感染后一月内可检出抗体。 HPV感染/尖锐湿疣 尖锐湿疣的潜伏期为3周至8月，平均3月。HPV感染后常常无症状，但具有传染性。 HPV的检测手段有限。对男性无症状HPV感染者，尚无推荐检测办法，虽然也可取包皮龟头、肛门、咽拭子做HPV部分类型核酸检测，但价值有限。在女性中，可做宫颈刮片检查和取宫颈拭子做HPV核酸检测，在感染后3周至数月可检测到宫颈细胞异常或HPV核酸阳性。目前的HPV核酸检测，主要针对HPV常见类型，包括引起尖锐湿疣的低危型（HPV-6，11）和引起宫颈癌的高危型（HPV-16，18，31，33，45，52，58）。 肝炎 我国不将肝炎视为性病，但乙肝和丙肝可以通过性接触传播。乙肝的潜伏期为6周至6月。丙肝潜伏期为2-6周，也可长达6月。部分病例中，乙肝和丙肝感染后可数年不出现症状。 乙肝窗口期为3-6周，而丙肝窗口期为2-6月。肝炎暴露后2月时做检测会漏诊部分肝炎感染者，推荐在暴露后6月时复查一次。 梅毒 梅毒潜伏期为一周至三月，平均为3周。梅毒抗体检测窗口期为4周，一般在硬下疳出现后1-2周可检出梅毒抗体。 由于梅毒临床表现多态性和梅毒的危害性极大，推荐梅毒暴露后一月时检测阴性者，在暴露后三月时复查一次。 隐性/无症状感染 不少性病感染后，长时间不出现临床症状，这种情况称为无症状感染，也称隐性感染。隐性感染或无症状感染常见于HIV、疱疹、丙肝、衣原体感染、梅毒和HPV感染。 无症状感染没有症状，但同样有传染性。性病感染不能仅仅依据临床症状来诊断，性病检测和筛查非常重要。推荐性活跃者或多性伴者，每年至少做一次性病和艾滋病检测。 性病检测重要性 性病检测的重要性和临床价值，体现在以下几个方面： 性病治疗越早，疗效也越好。性病检测有助于性病的早期诊断和早期治疗。 性病检测可尽早发现病例，防止性病传染给性伴。 性病感染可没有任何症状，病人并不知道已经感染，只有通过性病检测才能发现。 性病不及时治疗可导致严重并发症，危害身体健康。性病检测可确保性病得到及时治疗，防止不良后果。
赖伟红 2022-10-24阅读量1.3万
病请描述：作者： 赖伟红 医学博士，临床信息学管理硕士，副研究员 作为一种极为常见的性病，“尖锐湿疣”非常吸人眼球，也让人联想颇多。然而，尖锐湿疣是怎样的一种疾病？尖锐湿疣的诊断和防治有什么特别之处？得了这种病该怎么办？看完本文，或许您会对尖锐湿疣有所了解。 丑陋的“菜花” 尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣，是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染生殖器、肛门部位而引起的一种增生性疾病。这种疾病的皮肤粘膜损害形同污秽丑陋的菜花。男性的尖锐湿疣常见于冠状沟、龟头、包皮、包皮系带、尿道口，少数见于阴茎体，罕见于阴囊。同性恋者则常见于肛门及直肠。女性尖锐湿疣常见于大小阴唇、阴蒂、宫颈、阴道及肛周。除了累及生殖器和肛门部位外，尖锐湿疣还偶尔发生于生殖器外部位，如乳房、趾间、腋下等容易潮湿的部位。 尖锐湿疣的潜伏期(从接触感染病毒到发病的时间)为3周～8月，平均为3月。尖锐湿疣患者多无不适感觉，少数有瘙痒及局部压迫感。破溃及继发感染者可有恶臭。发生于阴道及宫颈者可出现白带增多、刺痒或偶有性交后出血现象。发生于肛门及直肠者可有疼痛及里急后重感。 尖锐湿疣在全世界流行，为最常见性病之一。在我国，尖锐湿疣是仅次于淋病而居第二位的性病。尖锐湿疣发生后可给患者带来一定身体上和心理上的痛苦，也给其生活带来许多不便。尖锐湿疣的并发症罕见，其中HPV某些型别的感染与生殖器、肛门部位的恶性肿瘤有关。在孕妇，偶可引起婴儿喉乳头瘤病。 人乳头瘤病毒：尖锐湿疣的元凶 尖锐湿疣的病原体是人乳头瘤病毒(HPV)。这种病毒有100种以上类型，其中至少35种类型可感染生殖器、肛门部位引起尖锐湿疣。多数HPV感染为无症状或亚临床型感染，肉眼是看不见的。临床上常见的尖锐湿疣多由HPV-6或11型引起。HPV-16、18、31、33、35、39型偶尔可引起临床肉眼可见的尖锐湿疣，这些病毒类型与外阴、肛门、宫颈的恶性肿瘤(如阴茎癌、女阴癌、肛门癌、宫颈癌等)有明显的关联。 性乱：得尖锐湿疣的主要原因 HPV在人体的温热湿润条件中容易生长繁殖，外生殖器及肛门部位非常适合这种病毒的生长繁殖。尖锐湿疣的传染途径有三种：①性接触传染，为主要传染途径。在与尖锐湿疣患者有性接触者中，2/3会被传染上该病。②间接传染，少见。通过非性途径的密切生活接触，或接触污染物品(如内裤、浴盆、毛巾等)传染。③母婴传播，为胎儿在分娩时经过母亲携带HPV的产道，或出生后婴儿与患尖锐湿疣的母亲密切接触而感染。 病毒感染后的“冰山一角” 尖锐湿疣的外观多样，可以为典型表现，也可为不典型表现。典型损害：初发时为柔软的淡红色乳头状肉质赘生物，帽针头至绿豆大小，表面呈颗粒状增殖而粗糙不平。继续增大呈花生米大小，或互相融合呈菜花状、鸡冠状或巨大团块，表面凹凸不平或呈密集的尖峰状，灰白或粉红色，可粘附有分泌物。继发感染或疣体内供血不足可导致糜烂或溃疡。 尖锐湿疣发生在较干燥的部位如阴茎体和大阴唇时，表现为细小扁平突起的斑片或丘疹，约1～3mm大小，易被忽视。还有一种巨大型尖锐湿疣，好发于龟头、包皮，也可见于女阴和肛门，是恶性病变。此外，当尖锐湿疣发生于女性的阴道、宫颈，或男、女性的尿道和直肠时，患者常常难于发现。 然而，人体感染HPV后，亚临床或无症状感染比临床明显的病变更常见。这也就是说，有临床表现者只占病毒感染者的一小部分。正如大海上飘浮的冰山，露出水面上的只是冰山的一角。这就是病毒感染后的所谓“冰山现象”。 诊治重在正确和规范 在发生在非婚性行为之后，或配偶有感染史的情况下。当生殖器或肛门部位出现单个或多个乳头状、菜花状或鸡冠状，表面粗糙角化而潮湿的肉质赘生物时，要高度怀疑患了尖锐湿疣。当怀疑自己患有尖锐湿疣时，应该到皮肤科或性病科医生那里就诊，医生会根据你的病史、症状、体征、必要的临床及化验检查来作出诊断。 一个不容忽视的问题是，尖锐湿疣必须与发生在生殖器和肛门部位的其它疾病区别开来。尖锐湿疣容易与女性的假性湿疣(也称为绒毛状小阴唇)、男性的珍珠样阴茎丘疹相混淆。这两种疾病在成年女性和男性中很常见，本身无需治疗。但是，临床经验不足或非专科医生常常将这两种疾病误诊为尖锐湿疣。此外，尖锐湿疣还可与生殖器癌、梅毒的扁平湿疣、鲍温样丘疹病、汗管瘤、皮脂腺异位症相混淆，这些疾病往往有自身的特征，必要时可作相应的化验检查来区别。 一旦尖锐湿疣诊断清楚，则要进行正规合理的治疗。和其它许多病毒性疾病一样，迄今为止尚无能够根除尖锐湿疣的治疗办法。治疗的目的在于去除肉眼可见的疣体，消除症状和减少复发。通过治疗可以减轻患者的痛苦，并降低传染性。目前治疗尖锐湿疣的方法，主要有：1、外用药物化学疗法，主要是用足叶草脂和足叶草毒素制剂，如“疣特”、“疣脱欣”等外搽，以刺激疣体，激发局部炎症反应，从而去除疣体，这类药物应在医生的指导下使用。2、物理疗法，通过激光、冷冻、电灼等直接破坏去除疣体。3、免疫疗法，通过外用咪喹莫特等免疫制剂或免疫调节制剂以增强局部免疫力，有助于促进疣体及潜伏感染病毒的消除。4、外科切除，这主要是针对巨大疣体的一种治疗手段。5、光动力治疗，采用ALA等光敏剂标记病毒感染或异常增殖靶细胞后，再用特定波长的红光照射诱发光化学反应来清除光敏剂标记靶细胞，有助于去除小的疣体和潜伏感染病毒。 直面尖锐湿疣的复发 不管采用什么方法治疗，尖锐湿疣都可能复发。原因是HPV病毒感染生殖器、肛门部位的皮肤粘膜后，在温热湿润条件下，在皮肤粘膜上皮细胞中大量生长繁殖，一方面可形成肉眼可见的赘生物，另一方面病毒在非皮损区、尿道内形成潜伏感染。局部治疗时，只能去除赘生物及其部分基底组织，但并不能完全彻底清除基底部及其周围、非皮损区、尿道内处于潜伏感染状态的病毒。这些病毒在适宜的条件下，可以死灰复燃，形成新的赘生物。因此，尖锐湿疣治疗后容易复发。 尖锐湿疣的复发尚有一定的促发因素。一方面与机体的免疫力及抵抗力有关，免疫力下降时，在使用皮质激素及免疫抑制剂、感染艾滋病病毒等情况下，尖锐湿疣容易复发。另一方面，与生殖器、肛门局部潮湿、炎症及分泌物增多有关，在妊娠、包皮过长、痔疮、合并其它泌尿生殖器感染(念珠菌、梅毒螺旋体、单纯疱疹病毒、衣原体、支原体等感染)、物理治疗创面处理不当等情况下，尖锐湿疣均有可能复发。 在尖锐湿疣的治疗过程中，采取一定的措施可减少尖锐湿疣复发的可能性。在治疗前，首先应该作全面检查以排除其它可能合并存在的性病或泌尿生殖道感染，如果发现梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、念珠菌性包皮龟头炎、念珠菌性阴道炎、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病等疾病，要及时治疗。在治疗时，可应用醋酸白试验确定皮损范围，以便较彻底进行治疗。在治疗后，可酌情使用一些抗菌抗炎药，以促使创面尽快愈合，防止继发感染，同时必须注意保持局部干燥和清洁卫生。治疗伤口愈合后，原疣体部位较长时间外搽咪喹莫特乳膏或做光动力治疗，也可减少尖锐湿疣复发。 怀孕和妊娠须知 未生育的年轻女性患尖锐湿疣后，首先必须积极治疗，暂时不宜怀孕。尖锐湿疣治疗后存在着复发的问题，复发最常出现于治疗后3个月内。一般而言，随着时间的延长，患者的传染性降低，复发的可能性亦降低。治疗后一年不复发，其传染性和复发的可能性极小。因此，治疗后一年以上未复发的年轻女性可以考虑怀孕。但需要重视的是，在怀孕后应定期作产前检查，注意泌尿生殖道的清洁卫生。 妊娠期尖锐湿疣的治疗很棘手。妊娠期尖锐湿疣往往增大迅速，这与妊娠时女性激素水平变化、白带增多导致外阴更为潮湿有关。对于小的皮损，可暂时不进行治疗；而对于皮损较大者，可手术切除。由于剖宫产术在预防新生儿HPV感染(主要是喉乳头瘤病)中的作用不肯定，因而不主张为了预防新生儿HPV感染而进行剖宫产。但是，如果疣体阻塞产道或经阴道分娩有导致大出血危险时，应作剖宫产术。妊娠期尖锐湿疣的处理，需咨询妇产科医生。 防患于未然 预防尖锐湿疣的根本方法是严格遵守一夫一妻制度，杜绝非婚性行为。为防止间接传染，提倡不共用毛巾、浴巾和浴盆，注意个人卫生。在高危性行为人群中，提倡安全性行为，推广安全套的使用是预防HPV感染的一种有效手段。 疫苗是预防尖锐湿疣的最佳手段，但目前已有的HPV疫苗只能针对部分常见HPV类型。现有多种HPV疫苗可供选择使用： 美国默沙东Gardasil 9 ：一种九价疫苗，既可预防HPV-6，11，16，18这4种最常见HPV类型的感染，也可预防HPV-31，33，45，52，58等另外5种HPV类型的感染。 美国默沙东 Gardasil 4 (佳达修)：一种四价 疫苗，针对HPV-6，11，16，18这4种最常见HPV类型。 葛兰素史克Cervarix(希瑞适)：一种二价疫苗，针对HPV-16,18这两种高危型HPV感染。 接种HPV疫苗时，在6个月内连续接种3次。为达到良好效果，必须完成全部3次疫苗接种。年龄不满15岁的儿童接种疫苗时，仅需在6至12个月内接受两次疫苗接种。虽然推荐儿童，无论男女，在11岁左右接种HPV疫苗，但对于成人而言，在45岁之前均可接种。 总之，尖锐湿疣有其自身的特点，诊断和治疗也有规范可循。远离尖锐湿疣的关键在于洁身自爱。非常推荐在儿童中接种HPV疫苗。而对病人而言，该病并不可怕，应该懂得这种病的一些知识，从而得到合理治疗，减少复发。
赖伟红 2022-08-17阅读量2.4万
病请描述：“医生，我是不是得了癣?”这是我们在皮肤科门诊经常听到老百姓会问的问题。可是，你知道到底什么是“癣”吗? “癣”是指皮肤癣菌感染，是一种真菌感染导致的皮肤病，是皮肤、毛发和指/趾甲真菌感染的主要原因。皮肤癣菌感染可根据部位分为体癣、足癣、手癣、股癣、头癣、甲癣。其中体癣是除足部、腹股沟、面部、手部、头皮或胡须以外的其他体表部位的皮肤感染。 体癣最初往往表现为圆形或椭圆形、红色或褐色的皮疹，伴有鳞屑和瘙痒，随后逐渐扩大，中心消退，而边缘向外扩大。医生通常在门诊会首先开具皮肤真菌检查来帮助诊断。一般从皮疹的边缘刮取皮屑，可直接显微镜下观察或者进行真菌培养。如果发现了菌丝，即可明确诊断。 因为体癣常常伴有瘙痒，有一部分患者可能自己会先去药店购买药膏试图止痒。这个时候可千万要看清楚药膏的成分哦。如果药膏里面含有激素，比如某某松，可能会越用越糟糕，皮损反而越长越大，越来越红。 那么体癣应该怎么治疗呢? 首先，我们要保持清洁，比如勤洗澡、勤换贴身衣物，不与他人共用毛巾、衣物等。家里养动物的人群还应该带宠物去定期做下检查，因为有很多真菌可以从动物的毛发上面传染到人的皮肤。 其次，皮肤癣菌喜爱在温暖、潮湿的环境中生存，因此我们应该尽量避免皮肤出汗，在一些皮肤皱褶处或者容易出汗的地方比如腋下、乳房下等，更要注意保持干燥透气。在洗澡的时候我们可以使用一些含硫磺的肥皂或洗剂，可以用于杀菌。 第三，我们可以使用一些外用抗真菌药膏外涂治疗。比如酮康唑乳膏、萘替芬乳膏、布替萘芬乳膏等，这些药膏通过不同的作用机理能够抑制真菌生长，从而消灭真菌。 但是随着致病菌的复杂性，以及部分药物出现的耐药性问题，多种抗菌成分的复方制剂显示出了明显优势。盐酸萘替芬为烯丙胺类抗真菌药物，对皮肤癣菌具有特效，而酮康唑属于唑类药物，对念珠菌及其他酵母菌具有很好的杀灭作用。这两类药物也是目前临床上治疗真菌感染的主要药物，将这两种药物作为复方的必亮-萘替芬酮康唑乳膏，可谓强强联合，大大的扩展了药物的抗菌谱。 如果皮疹很多，仅靠外用药物无法完全彻底治疗的时候，我们可以口服抗真菌药能够起到更强大的治疗效果，但口服药通常都有一定的副作用，需要在医生指导下才能使用。 最后还要提醒大家注意的是，真菌在自然界中很常见，大部分人是不容易感染的。但是在免疫力低下人群中，比如糖尿病、免疫缺陷、HIV人群中，就容易出现真菌感染，甚至有些会出现严重的感染情况，比如深部真菌感染或内脏器官真菌感染等。因此，当出现比较广泛或严重的真菌感染时，有必要进行全身的检查，及时发现基础病因进行治疗。
王轶伦 2022-08-04阅读量1.4万
病请描述：本文是我去年发表的一篇甲母痣英文综述的部分中文翻译，原文题为“Longitudinal Melanonychia: How to Distinguish a Malignant Condition from a Benign One”，发表于《中国整形与重建外科（英文）》2021年第1期。原文刊于OA期刊，有兴趣读者可查询英文全文阅读。阅读此文后，相信能对甲母痣的成因、治疗及预后有一定了解。 一、前 言 纵向甲黑线，又称黑甲条纹，临床上并不少见。它主要特点是指甲上出现纵行的、边界清晰的色素带。指甲和/或甲床中的黑色素表现为褐色、棕色或黑色条纹。在一些病例中，可观察到色素带同时伴有甲畸形或脆甲。纵向甲黑线在深色人种中比较常见，尤其在非洲裔人群中。据报道，近100%的非裔美国人在50岁之前可能出现甲黑线。与深色人种相比，白种人的发病率非常低，仅约1%。Kopf和Waldo曾报道约20%的日本人出现甲黑线；然而，目前仍缺乏亚洲人种发病率的权威数据。 拇指、食指的指甲以及第一足趾趾甲最易出现纵向甲黑线。临床上大多数甲黑线病例为良性病变；然而，有些病例最终被诊断为甲下黑色素瘤，需要特殊治疗和护理。甲下黑素瘤是一种恶性疾病，预后差，5年生存率仅30%，10年生存率仅13%。在中国人和日本人中，甲下黑素瘤分别占全身皮肤原发性黑素瘤的17%和19%。30%以上的甲下黑素瘤病例开始于出现纵向甲黑线。 Haneke和Baran报道约三分之二的甲相关黑素瘤表现为指甲纵向棕色到黑色的色素带。由于这种恶性疾病在发病初期常表现为纵向甲黑线，甚至连续多年为良性，因此，及时准确地将其与良性甲母痣区分开来就显得非常重要。甲下黑素瘤的误诊或延迟诊断通常会导致较差的预后，并在最糟糕的情况下导致死亡。 然而，良性和恶性甲黑线病变的临床表现很相似，特别在早期阶段很难区分这两种病症。因此，本文就纵向甲黑线的诊断与鉴别诊断进行综述，更重要的是对该病的病因进行分析，这被认为是确诊的重要标准之一。 二、病因学 指甲中的黑色素由位于指甲根部、甲上皮下方的甲基质内的黑素细胞分泌。正常情况下，甲基质中的黑素细胞处于未激活状态，无法产生黑色素。一旦黑素细胞被激活和/或进一步发展到增生状态，分泌的黑色素就会在甲板内积聚，最终形成色素带。根据黑素细胞的状态，纵向甲黑线的病因一般分为两大类：黑素细胞活化和黑素细胞增生。1、黑素细胞活化 黑素细胞的激活不涉及黑素细胞数量的增加，而是黑素细胞被激活后产生更多的黑色素。据我们所知，黑素细胞活化的原因有很多，主要分为生理性和病理性两大类。 生理性原因与种族和怀孕有关。甲板纵行色素带常见于深色人种，通常为良性。色素带的数量和宽度会随着年龄的增长而增加。除了种族因素外，纵向甲黑线有时也见于孕妇。根据我们的经验，一些女性患者在怀孕后出现了纵向甲黑线，而另一些在怀孕前就有甲黑线的患者，其甲黑线的数量或宽度通常会随着怀孕而增加。这表明妊娠相关激素会影响纵向甲黑线的进展。分娩后，随着体内激素水平下降，甲黑线的自然消退或逐渐消失似乎能证实上述理论。 黑素细胞激活的病理性原因相当广泛，如区域性、全身性、皮肤病学性、医源性和某些综合征等。表1提供了与不同病理因素相关的详细原因，其中有些在临床较常见。例如，与局部反复创伤相关的纵向甲黑线常伴有指甲或甲周组织的畸形或脆性。足趾趾甲上的甲黑线若表现对称性，这在临床中并不少见，病因可能需要考虑不合脚的鞋子对足趾造成的反复挤压。此外，在医源性病因中，药物摄入可能与人体黑素细胞的活化过程有关。因此，硫酸博来霉素、白消安、环磷酰胺、达卡巴嗪、盐酸柔红霉素、阿霉素、足叶乙甙、5-氟尿嘧啶、羟基脲、伊马替尼、促肾上腺皮质激素、阿莫地喹、阿莫罗芬、氯喹、氯法齐明、环孢素、氟康唑、氟化物、金盐、布洛芬、酮康唑、美帕林、汞、黑素细胞刺激素、米诺环素、丙卡巴嗪、苯妥英钠、吩噻嗪、补骨脂素、罗红霉素、类固醇、磺胺类、铊、噻吗洛尔和齐多夫定等药物可引起纵向甲黑线。药物摄入继发的甲黑线更易累及多个指/趾甲。不过，一旦患者停止服用这些药物，大多数与服药相关的甲黑线会逐渐消退，且继发恶性黑色素瘤更是罕见。图3显示一位患有溃疡性结肠炎的17岁女性患者，在接受糖皮质激素治疗后，其手部和前臂分别出现的纵向甲黑线以及两枚色素痣。2、黑素细胞增生 与黑素细胞活化不同，黑素细胞增生的主要特征是甲基质内黑素细胞数量的增加。这一类包括三种类型的纵向甲黑线：雀斑样痣、甲母痣和甲下黑素瘤。前两者为良性病变，后者为恶性病变。 雀斑样痣和甲母痣是具有相似临床特征的良性疾病，两者的区别主要在于患者年龄的差异和组织病理学的不同。雀斑样痣通常见于成人，而甲母痣多见于儿童。在组织病理结果中，雀斑样痣一般没有黑素细胞巢，而甲母痣中至少可观察到一个黑素细胞巢。甲母痣可根据先天性或后天性进一步分类。对于儿童患者，尤其是3岁以下的儿童，很难确定甲黑线是先天性还是后天性，因为甲母痣在早期可能呈无色带。 临床上，超过三分之一的甲下黑色素瘤病例最初表现为良性的纵向甲黑线，通常诊断为甲母痣。与人体其他部位的黑素瘤一样，年龄是甲下黑素瘤发生的重要因素之一。这种疾病主要发生在50至70岁之间。男性和女性患者的发病率无统计学差异。尽管甲母痣在儿童中并不少见，但甲下黑素瘤在儿童中不常见。有回顾性研究表明，手或足局部的反复创伤是恶性黑素瘤形成的重要原因。Milton等人得出结论，外伤可能导致41%的甲下黑素瘤。但是，另一些研究报告却认为创伤并非黑素瘤的关键因素。 除了上述所述的黑素细胞活化和黑素细胞增生的病因外，一些病原体，如细菌和皮肤真菌，由于其分泌黑色素的能力，可导致甲板出现棕色或黑色条纹。然而需要注意的是，这与上述甲真菌病或甲沟炎引起的纵向甲黑线是不同的（参考黑素细胞活化的病因学中所述）。 三、诊 断1、病史 对于大多数患者来说，向医生咨询纵向甲黑线的主要目的是想了解他们是否患有恶性的甲下黑素瘤。因此，对医生来说，在确诊之前，询问详细的病史和进行全面体检非常重要。完整的病史应包括性别、年龄、发病时间、病变部位、色素带色泽和宽度变化、甲疼痛和/或出血、甲畸形/脆甲，以及患者职业、外伤史、家族史、疾病史和药物史。女性患者应询问妊娠史，以及妊娠与纵向甲黑线发生或进展的关系。2、体格检查 初步的体格检查主要为纵向甲黑线的大体观察。根据Jefferson等人研究，首先应仔细评估患者所有指/趾甲。另外，受累的指/趾甲数量，色素带的颜色和宽度，以及甲上皮、甲下皮或甲沟处的皮肤都应仔细评估。尤其应注意以下细节：1) 色素带的位置，观察位于甲板的上面、内部或下面；2) 色素带是否是线性；3) 色素带近端是否较宽、深；4) 甲板营养不良是否共存。根据我们的经验，如果色素带在近端较宽、深，或形成梯形状，近端底部较宽，远端顶部较窄，这通常表明甲黑线的形成还处于黑素细胞增生的初始或进展阶段。这是一种特殊情况，医生必须提醒患者密切、仔细地观察自己指甲色素条的变化。 如果黑色素延伸到皮肤和甲板周围的软组织，如甲上皮、甲下皮或甲侧沟，则被认为是Hutchinson征阳性。Hutchinson征几乎被认为是甲下黑素瘤的病理特征，通常需要引起重视和进一步检查。然而，有些甲周色素沉着并不一定代表Hutchinson征阳性。如下为假性Hutchinson征：1) Laugier-Hunziker综合征；2) 先天性指甲痣；3) 放射治疗；4) 营养不良；5) 少数民族的指甲色素变化，尤其在深色人种中；6) 获得性免疫缺陷综合征；7) 药物摄入；8) 日本儿童退行性痣样指甲黑变病。此外，一些儿童的甲周皮肤比成人薄，假性Hutchinson征可能更常见，也使确诊更复杂。在这种情况下，可能需要进一步皮肤镜检查和/或活检。 2000年，Levit等人为甲下黑素瘤确立了“ABCDEF”原则。在此原则中，“A”代表患者年龄，甲下黑色素瘤多发生在50-70岁。“B”代表指甲上出现的棕色到黑色条纹，宽度超过3毫米，边缘不规则或模糊。“C”代表甲黑线的宽度以及甲板形态的突然或快速变化。“D”代表单个指受累，主要影响拇指、食指和第一足趾。“E”代表色素带延伸到甲周组织旁，显示Hutchinson征阳性。“F”代表黑色素瘤的家族史或个人史。3、皮肤镜 对于纵向甲黑线患者，皮肤镜检查提供了更多直观的信息，以帮助确诊以及决定是否需要进一步活检。使用皮肤镜检查，不难将甲黑线与血斑或其他物质（如污垢、焦油和烟草）区分开来。为了检查黑色素，通常进行皮肤镜检查，以区分近端甲上皮中的色素和透过薄角质层和甲上皮远端显现的内层色素带。后一种关于内层色素带的描述被称为伪Hutchinson征，在诊断恶性黑素瘤时并无意义。Ohn等人对成人和儿童甲母痣的皮肤镜特征进行了对比分析。儿童患者中的不规则形状和伪Hutchinson征更为常见，表明儿童中甲黑线具有更多与黑素瘤相关的特征。尽管如此，与良性或恶性甲黑线相关的皮肤镜检查结果仍然缺乏令人信服的证据，在医生中仍存有争议。4、活检 由于甲黑线的临床诊断困难，有时需要进行活检以排除甲下黑色素瘤。通常采用2到3毫米的钻孔活检来获取标本。组织活检前无需拔除甲板。在色素带的近端和甲基质的远端进行钻孔活检。通常情况下，活检是直接穿透甲板直达指骨，然后从指甲中取出一枚圆形标本。由于活检可能与后期甲畸形或甲营养不良的发生有关，因此需要在术后进行仔细护理。Krull强调了6种可能的活检适应征，其中一些符合Levit等人提出的“ABCDEF”原则。这些适应征如下：1) 突然变宽和/或变深；2) 边界模糊而不是界线分明；3) 色素带颜色不规则；4) 单发的甲黑线，尤其在白色人种中；5) 甲畸形或甲营养不良；6) 较宽的色素带。 2018年Lee等人报道了经活检确认的最大的甲母痣病例系列。他们发现儿童中的甲黑线比成人中的更宽，主要表现为一条宽度均匀、边界清晰的色素带。更重要的是，Hutchinson征伴纵向刷状色素沉着可能有助于判断良性甲母痣还是甲下黑色素瘤。 四、治 疗 本篇综述中，纵向甲黑线的治疗方法将主要集中于笔者的经验。甲下黑素瘤的治疗涉及更广领域，故这里不作阐述。对于儿童患者，我们通常要求家长密切观察甲黑线的变化。由于恶性黑素瘤很少在儿童中发现，故大多数情况下暂无需手术切除。对于成人患者，尤其是50岁以上患者，如果色素带宽度增加迅速或突然，或宽度超过5mm，或边界变得模糊，我们会建议尽快手术切除。 手术操作不复杂，专家们的做法也颇相似。它通常包括纵行切除纵向甲黑线。然而，Richert等人报道了对色素病变使用切线切除技术。他们开发了一种新的手术方法“剃削式活检技术”，用于切除纵向甲黑线。在甲基质上皮和真皮乳头层作一个表浅切除，切口两边留有1-2 mm的边缘。尽管术后指甲畸形的发生率较低（74%无甲板营养不良），但色素带的复发率相当高（70%复发率）。 在笔者的工作中，我们一般自甲基质到远端甲下皮处完整切除可疑的色素带。手术切口位于近端折叠的甲上皮。小心移除甲板后，在显微镜下可以看到痣或色素斑。色素条纹主要来自甲基质的远端；因此，为避免损伤甲基质近侧区域，我们设计锥形尖切口来切除色素带。切除物包括1-2 mm的横向边缘。如果甲单位的病变较宽，甲周软组织将向甲板中心拉拢并缝合。所有切除标本进一步进行组织学检查。如果病理结果为恶性，我们通常会将患者转诊至肿瘤专科医院，进一步行黑色素瘤的相关治疗。手术切除后复发并不罕见，尤其在大面积或完全黑甲的病例中；然而在笔者实际工作中，超过2/3的手术患者未有复发。 综上所述，虽然临床上不易区分恶性黑色素瘤和良性纵向甲黑线，但详细的病史、全面体格检查以及必要的皮肤镜检查和活检可以协助诊断。对于老年患者，如果是单条存在的色素带和/或色素带可观察到明显的变化，建议行彻底的切除手术。 参考文献：Yi CAO, et al. Longitudinal Melanonychia: How to Distinguish a Malignant Condition from a Benign One. Chinese Journal of Plastic and Reconstructive Surgery. Mar 2021 Vol.3 No.1.
曹怡 2022-05-20阅读量2.6万