病请描述：患者提问：疾病:先兆性流产病情描述:末次月经：5月14日。停经44天有少量出血三次（咖啡色）您好！请问我可以减少药的剂量吗？或者是只打针？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议所就诊医院科室:上海第一妇幼保健院 妇科用药情况:服用说明:6月25日:黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒河北省人民医院生殖遗传科张宁7月2日:持续还有出血，继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次，（加针剂我问医生有没有必要才加的）。针剂打完两天就没有出血.7月8日:继续黄体酮胶囊/每日两次每次两粒+保胎灵每日三次每次三粒+黄体酮针剂20gm每天一次（开了10天的）至今每次打完针剂就犯困想睡觉，全身无力，现在已经没有出血可以减少药的剂量吗？今天怀孕整整两个月！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：事情也许和你认识的有些不同。在我眼里事情是另外一个样子的。首先我认为这个世界上就没有先兆流产这个概念。我认为医生可以看病，但是不应该去预测是否会发生流产。孕期出血本来就是怀孕后很常见的一个现象。胚胎出现问题会导致出血，正常妊娠也可以出现出血。胚胎出现问题时发生出血，是因为胚胎出现停育在前，母体自我保护将胚胎排出，所以这个过程中会有出血，而且在胚胎排出的过程中会有腹痛。此时，胚胎出现停育是出血的因，而出血是胚胎停育的果，这是妊娠出问题的情况。而另一种胚胎发育正常合并的出血我们没有必要特殊处理，就像所有出血一样，血会自己止住的。因为你现在有胎心，证实当时胚胎没有停育，所以你属于这种正常的孕期出血。血是鲜红色的，当血不出后，尤其是少量出血的情况下，你就不会发现有出血，这些出血寄存在宫腔里。当你活动过多的时候，这些血会慢慢的流出来，因为是体内的积血，所以往往是褐色的，而不是鲜红色的。这种情况我们什么也不处理过几天积血排完也就不再有了。而你当时检查发现孕酮低，以为是孕酮低导致的出血，而孕酮低又和自然流产有关系。你就误以为是孕酮低快导致你胚胎停育了，已经开始阴道出血了，又被科普告知“先兆流产”的概念，所以理所应当的害怕会出现问题。然后开始用黄体酮保胎，过了几天血自己停了，你却以为是因为黄体酮起效了，所以血不出了。把黄体酮当做了和保胎灵当做了特效药，认为自己用这些药是完全复合逻辑的。这里边的脑筋急转弯太多，连我自己也蒙在鼓里好多年。更何况是你们，经历过一两次怀孕精神高度紧张的孕期妇女。黄体酮针剂不会影响你头晕，导致你头晕的应该是黄体酮胶囊，保胎灵吃了可能会恶心。如果让我跟你说这三个药物里边效果最好的是黄体酮针剂。但是很多患者不相信另外两个药物可以不用。其实你想想，这三个药物里边哪个药物最贵，哪个药物最便宜？相差有多大？黄体酮针剂几毛钱的药物。如果其它两个几百块钱的药物效果好为什么还要用几毛钱的药物？范伟说，不求最好，但求最贵。像保胎灵这样，名字暗示效果的药物我从来不用。我建议你先把黄体酮胶囊和保胎灵停药，然后肌注3天黄体酮注射液，然后停药，观察。孕激素是一个检测值，这个检测值有不可靠性，医学上如果关注对比一个值增长的情况要比单纯评估一个数值的高低更有意义。孕酮我们只是看这个激素水平的高低，就容易受到测量不准确的误差影响。这里边同样有一个脑筋急转弯，孕激素保胎有效但是孕激素检测不可靠，所以参考孕激素的结果进行保胎就变得不可靠了。我们无法根据孕激素结果准确的去判断什么样的情况需要用保胎药什么样的情况不需要用保胎药。说孕激素检测不准，你第一次孕酮检测是14.16ng/ml，这个结果是不高，而且你又有出血，如果是我，我当时也会给你用黄体酮保胎，事后诸葛亮谁都会说。但是我不会给你用这么多的药物。你用黄体酮注射液和黄体酮胶囊，加在一起应该增加血里边14个单位的孕酮水平，也就是复查孕酮应该是28ng/ml。而你再检测是47.38ng/ml，这显然和第一次检测的结果不复合。所以这两次的结果肯定有一次是不可靠的。而在短短2周的时间里，孕激素不会自己有明显的增长。我现在建议你停药的根据是你HCG水平比较高，这说明绒毛活性比较好，而且现在也已经有胎心了。所以认为再用黄体酮保胎的意义已经不大了。12~14周复查超声，测量胎儿颈后透明带的超声，这是最早排除畸形的筛查。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《胎停育VS自然流产VS稽留流产VS清宫术》建议：点击此处参考我的文章 《孕期检查时间及常见问题（张宁版）》建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》患者提问：非常感谢您的解答！ 这儿的医生让后天去B超复查还有这个必要吗？我从知道怀孕到现在2个月已经照过4次B超了！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：距离上次超声可以两周做一次超声复查就可以，因为无关孕酮，12周之前停育的几率就是很高的，这种停育和本身妊娠出生缺陷的淘汰有关系，因为人体的主要器官发育都发生在孕12周之前，在孕12周之前是人体框架的形成，而后续则是这个框架的丰满过程。因此在器官形成期发生错误胚胎自然会终止发育而停育。这种错误可能源自胚胎自身的染色体异常或受到母体环境的干扰。把所有器官形成放到早孕期集中形成的好处是如果这个时候出现问题胚胎早期自然流产掉以有利于节约母体的营养成分，而在自然界女性怀孕对女性来说是极其不利的一件事情。因此并不是孕12周后胎盘建立了所以流产率就低了。而之前因为没有胎盘，黄体功能不好所以才导致的停育。如果真的是因为孕12周之前没有胎盘形成所以导致了绝大多数的流产发生，万能的上帝会在女人一怀孕就创造出来了胎盘而不是黄体，会让胎盘形成的更早。人体是自然的精华。而孕12周之前黄体和人体的子宫内膜构成了完美的自然清宫体系，当胚胎出现异常停育时，母体的黄体便终止了雌孕激素的分泌，因为雌孕激素的降低导致子宫和内膜分离，从而使胚胎排出体外。这几天做超声都可以，这次做完超声之后，再做超声就放到12~14周正常排畸超声检查就可以了。你之前多的有点勤，但是已经做了，后边该怎么做还是怎么做吧，12~14周超声之后20周左右再次超声。26周左右再次超声，32周再次超声，分娩前再次超声。现在补充叶酸，建议选用复合叶酸制剂爱乐维到胎儿分娩。这次去复查，只复查超声就可以了，没有必要再检验激素了。患者提问：好的，那我注射黄体酮针剂还是按照原来的20gm一天一次是吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：把其它药物先停掉，每天肌注20mg黄体酮注射液，再使用3天停药。患者提问：今天有B超，孕囊宫低偏右有问题吗？医生什么也没说就让下个月7号去复查！河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的大夫的意思就是你现在没事，不用查了，11周再去做超声复查就可以了，11-13+6周有一个超声检查叫胎儿颈后透明带的厚度，这是一个排除畸形的检查，有一定的意义，所以建议你去做。但是我认为你别7号去，你再多托一个星期，就是14号以后去，这个超声别掐着11周的边做，等到12周以后再做效果好。孕囊在哪里都没事。宫底偏右不是问题。患者提问：知道了，谢谢您！患者提问：您好！今天做NT，因为不在本地医院建卡所以没抽血，回建档医院再做早唐可以吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：可以做早期唐筛，但是我推荐你在怀孕16周以后直接做无创静脉血检测。更直接更精准，早期和中期唐氏筛查意义不大。建议：点击此处参考我的文章 《一个女人怀孕后要做多少次唐氏筛查》患者提问：好的，我想问一下：我B超单上胎盘下缘达内口是胎盘前置吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：其实现在谈这个问题没有什么意义，32周以后胎盘遮挡或者覆盖宫颈内口才叫前置胎盘，绝大多数胎盘随着子宫的增大就被拉上去了。现在最多只能叫一个胎盘前置状态没有什么意义。什么才应该是真正的先兆流产？真正“先兆流产”的概念已经失传已久。孕期出血分为两种：1.自然流产的发生过程：胚胎发育到一定阶段出现问题→胚胎停育→自然流产开始发生→雌孕激素生理性下降→母体免疫排斥→微血栓形成→子宫内膜包裹着胚胎和母体分离→分离过程中导致阴道出血（先兆流产）→宫口打开胚胎排出过程中伴随着阴道出血和腹痛（难免流产）→胚胎完全排出体外腹痛停止宫口闭合（完全流产）→阴道出血和褐色分泌物停止→自然流产结束如果在胚胎排出过程中胚胎组织没有完全排出而宫口闭合称之为不完全流产或稽留流产。因此胚胎停育≠稽留流产。而属于自然流产没有开始发生的阶段。2.其它过原因造成的阴道出血：胚胎正常发育过程中依然也有可能造成出血：胚胎正常发育→因为HCG对子宫内膜的刺激或机械力的作用造成局部血管出现破溃→少量阴道出血（不是先兆流产）→此时胎心好而后续依然正常发育因此并非所有孕期阴道出血都叫做先兆流产，只有胚胎因为停育开始要排出体外，在分离过程中出现的阴道出血称之为先兆流产。此时的先兆流产是不可避免的。而非胚胎在正常发育过程中局部小血管破溃造成的出血也叫做先兆流产。孕期出血就像所有出血一样，我们什么也不做，出血也会慢慢停止的。至于个案是胚胎停育或宫外孕导致的阴道出血还是胚胎正常发育过程中因为HCG对内膜的刺激或者外力机械性作用造成的子宫内膜血管破溃造成的出血，在孕6周前推荐靠激素（HCG，雌二醇和孕酮）检查，孕7周以后靠超声检查。月经规律的情况下停经45天以前优先激素检查，停经46天以上优先超声检查。必要时两者结合。在人类还没有激素测定，没有超声检测的时代，只是看到出血之后有一部分人发生了流产，误以为出血可以造成流产。看见自己出血习惯性的腿软休息之后有人又继续妊娠了，所以觉得休息可以避免一部分人流产，而之后“概念性医疗”的兴起，开始给孕期出血的人用药，必然那些本来出血后依然会继续妊娠的人将在用药后得以继续妊娠。而那些胚胎已经停育终归要流产的人，误以为碰到了庸医或者用药晚了而发生自然流产。再往后，因为“预防医学”概念的兴起，假如一个女人发生过自然流产再次怀孕在出血之前提前用药，自然会将药物的保胎成功率大为提高到85%。如果这个女人在孕期再次发生阴道出血而最后顺利分娩了宝贝，更突显了药物的保胎成效和预防医学的伟大意义。而当时因为统计学的空白，人类尚不知道假如一个女人发生一次自然流产再此妊娠不做任何干预的妊娠成功率是85%。而后因为检验学的发展我们开始检测孕酮，发现了停育的胚胎孕酮低，或者发现孕酮低后胚胎停育了。而众所周知女人怀孕后需要产生孕酮，就建立起孕酮低导致停育的因果联系。近代，又在停育的胚胎中发现了微血栓形成，误以为使用肝素预防血栓可以避免自然流产的发生。又因为免疫学的兴起，器官移植技术的发展，让人联想到母体怀孕是同种异体移植，开始揣测是因为母体排斥导致了自然流产的发生。并且都有各自的数据支撑各自的理论。只是人类发现停育永远是停育出现之后。因此这些数据可能只是证明了胚胎停育后母体出现的表现。量子力学中有一个不确定性理论，由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是逻辑世界中的测不准原则。因此这些数据充其量只能用于病因学相关性指导，而现实中不能作为病因的诊断，用于临床指导用药尚不够严谨。本人在此声明一点，使用孕激素保胎的确可以增加妊娠的成功率。但受限于目前的科技水平，目前检查手段的精准程度以及患者的个体差异，单靠孕激素检测结果我们尚无法区分何种情况需要使用孕激素什么样的情况不需要使用孕激素。需结合患者的病史以及雌激素的水平进行综合评估。因为黄体产生的是雌激素和孕激素，因此我认为当雌孕激素都低的时候进行雌孕激素的补充比单纯孕酮低给予孕激素的补充更有意义。换句话说用两种指标评估黄体功能比用一个指标去评估可能意义更明确。但是有过多次停育（自然流产史）的患者，以及年龄较大的患者根据情况还是推荐使用孕激素保胎的。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期激素检测之定风波》
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述： 自然流产的原因包括：1. 胚胎因素（最常见）2. 母体因素（相对常见，包括黄体功能不足，高泌乳素血症，甲状腺功能减退，糖尿病等）河北省人民医院生殖遗传科张宁3. 父亲因素（少见，男方只需要检查染色体）4. 环境因素（极少见，不易明确关系） 胚胎自身因素是孕早期自然流产的最常见原因。胚胎染色体异常约占自然流产比例的50~60%。（这个数字是目前绝大多数文献资料中使用的数字）。关键是我们怎么去认识这个数字。胚胎自身异常构成了自然流产最主要的原因，我们可以把这种原因看成是自然淘汰。许多患者经常会反问我，那我总不能两次都是自然淘汰吧。但是，为什么不能是呢？如果您能接受一次自然流产有60%的可能性是胚胎自身异常的原因导致的，那么两次自然流产至少有30~40%群体都是由胚胎自身异常导致的。也就是说在两次自然流产的夫妇中至少有三分之一的群体是找不到原因的。可是医生和患者在做什么？不停地找原因，越来越不靠谱的找原因。开始用一些尖端的概念找原因，但其实这些所谓高尖端的概念不堪一击。唯有患者宁愿深信其中。例如封闭抗体，过去的精子畸形率和现在翻版的再生的精子DNA碎片率。胚胎染色体异常多是由于精子或卵子在减数分裂时候形成的错误染色体数目导致的。或2个精子和卵子结合形成的多倍体等情况。其中最常见的染色体异常以三体居首，三倍体及四倍体少见。具体常见染色体类型请参考PDF文档。胚胎因素导致的自然流产虽然是最常见的原因，却是对技术要求较高的一个检查。且检测费用不菲。目前临床开展和推广都有一定的瓶颈。正因为进行胚胎染色体检测的人很少，才容易让我们忽视了这个最常见的自然流产的原因，而过度的在母亲和父亲身上找原因。甚至在丈夫的精液上大下文章。 下面PDF中的文档是我看到的一篇不错的文献，思路很清晰，样本量充足，科普性很强分享给大家。这样正统的学术文章大家读一读还是很有价值的。
张宁 2018-11-26阅读量1.7万
病请描述：看到在进行下面相关知识的邀稿，并给了模板（黑字部分），我把模板的顺序颠倒了一些。最近一直在写关于自然流产方面的知识，本来想过一阵子写精液检查的问题。看了别人用这个标题写的文章，感觉太“恶心了”，其实这个题目很好写。所以就忍不住想写两笔。关于中国精液的问题，我早就想写一点东西了。只是题目和思路一直没有想好，或许我会叫“乱花渐欲迷人眼的精液化验”吧。河北省人民医院生殖遗传科张宁下面所涉及的问题是给的问题模板，我觉得有些问题可以放在一起讲，更容易让人理解，所以就打乱了顺序。在我进行下面讲述时，想大家先和我统一一下“世界观”。这样我们看待问题的角度才会一样。1， 在物质世界中有两个恒定不变的定律“相对论”和“测不准原则”，只要是关于测量的问题，都会充斥着不可靠性在其中。只是有时我们不是很重视这些问题而已。2， 疾病往往是一个综合征。而不是一个“指标”或者“症状”。我们把“不孕症”作为一个病去看，精液检查只是这个病的一个指标，即使指标正常也是或需要治或不需要治。而不是靠精液检查来诊断不育的。这就是我通常所提到的“庸医治症（症状、指标），中医治病，上医治心”。3， 怀孕是夫妇两个人的事情，我们诊断不育的标准是“夫妇同居不避孕1年不孕”。而过去的诊断标准是“夫妇同居不避孕2年不孕”。之所以将同居不避孕2年不孕的诊断标准变为1年，是因为因人类社会文明的发展，人类的生育年龄后移了，违背了自然规律。而人类最佳生育年龄是女性的21~28岁。自女性28岁后生育力逐渐下降，至32岁后生育力下降速度将会加快，35岁后生育力下降速度会进一步加快。但是不孕症诊断标准：从夫妇同居不避孕2年未孕诊断为不孕，变为1年诊断不孕，无形中所需要诊治的群体数量增加了。如果对患者进行个体化分析，这样因为诊断标准的更改，有许多人“被误伤了”。4， 不孕症的病因可以是精子不好，诸如或少精子症，或弱精子症，或其它异常，或女性排卵障碍，或女方输卵管阻塞。但是我们诊断不育的标准却不是少精子症，精子活力低，女性排卵障碍等，因为“个体差异”的存在，这些均不是导致不孕的绝对因素。因此在一年以上不怀孕的群体中去进行精液检测比在孕前作为常规体检去检查精液更有意义。☆ 1.什么是少精症，精子少于2000万/ml（20×106/ml）即可以确诊么？☆ 2.只要少精就会影响生育吗？达到什么程度会严重影响授孕？☆ 4.什么是弱精症？ ☆ 5.只要弱精就会影响生育吗？达到什么程度会严重影响授孕？我的答案是当然不能确诊。当然是不一定会影响到生育。这个概念不知道把多少人带到沟里了。我觉得两个问题应该放在一起阐述更好理解。(首先纠正一下感念，没有少精症。有少精子症和少精液症。精液量少我们称之为精浆异常。通常说的少精症是精子数量少。但是我所说的把人带到沟里的不是这个。) 在第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中精液检查的正常标准的确是精子密度大于20×106/ml。但是我想问个问题，如果少精子症可以影响生育的话，19×106/ml l就是异常，影响生育？21×106/ml就是正常吗，不影响生育吗？显然这种说法缺乏逻辑性。 01年出版的第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，我们一直参考上述标准，而11年出版的第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》将精子浓度的正常值规定为15×106/ml。但目前因为我国绝大多数医院使用的是计算机精液分析，如果要采用第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，医院计算机软件存在无法更新的问题。因此5年时间过去了大多数医院还在采用第四版中所引用的标准。其实我想说，从第四版到第五版的诊断标准，精子密度整整差了5百万（5×106/ml）。那过去被误伤的患者群体呢？因此靠指标去看病本身是不可靠的。 我认为精液质量的好坏是否影响到生育需要评估的是一份精液标本中有多少个“活力好的精子，严谨的说法是有多少个向前运动的精子”而不是死精子占精子总数的百分比。就是众人所说的成活率，也许许多人都很重视自我身上的的瑕疵，又或者不孕的群体过度焦急想找原因，而草率的轻易接受一个所谓的原因。且生育相关的问题很容易联想到精子，而这部分患者大多数伴有十分焦虑的心境，因此过度的看重了这份精液报告带给我们的价值。 其实根本没有精子活力与成活率的说法。我们将精子分为“向前运动的精子”和“原地打转的精子”和“不动的精子”。不动的精子不一定是死精子，你如何去计算成活率，因此科学的说法是活动率，但是认为只有向前运动的精子可以游动进入女性体内和卵子结合，而原地打转的精子是不可能进入女方体内的，因此活动率这个数值对评估能否怀孕也没有太大的帮助。通常我们所想要了解的活力应当是向前运动精子的百分比，在第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中称为a级精子与b级精子，正常参考值为a+b＞50%。但是a级和b级精子本身是一种不严谨的说法，首先精子是a级还是b级与检测时的温度有关系，因此第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》取消了a级精子与b级精子分类而统称为PR，即“前向运动精子”，正常参考值下限为32%。。在精子活力评估中我不知道是否存在一个这样的类似误区。假如说精子活力是50%，你认为是所有精子的活力都是50%还是说活力好的（前向运动）精子占到了50%？显然第一种说法是错误的。因此精子活力反应的是前向运动精子和非前向运动精子的情况，将前向运动精子的百分比乘以密度，我们得以计算出精液标本中大概前向运动精子的总数，对这个总数的评估有助于我们评估患者的生育能力。因此抛开精子密度谈活力或者抛开活力谈精子密度都是没有意义的，同时还有一个非常重要的容易被忽视的指标精液量。因为不同的精液总量同样预示着前向运动精子的总数。但其实这样计算也有很大的不准确性，我们知道一般精液量在2~7ml，而我们通常进行精液检查检测的精液标本是5微升，千分之一的检测，因此也只是只见一斑，因为不可避免的抽样误差的存在因此极易造成对精液真实结果的评估失真。 如果问什么样的精子质量可以生育，什么样的精子质量不可以生育？我想这几乎是一个无解的问题。首先要从检查方法上考虑，是用的计算机精液检测还是“手工”精液检测，如果是计算机精液检测用的是荧光识别系统进行检测还是利用灰度识别系统进行的检测。而且这个报告出自哪个检测机构。比如北京协和医院的医生在制定诊疗方案的时候会参考一个乡镇卫生院的血常规结果吗？这是一个道理。 目前不同医院有的使用计算机辅助精液检测有的使用手工精液检测。即使同是使用的计算机辅助精液检测系统（CASA），在检测程序，版本，厂家，计数板规格也各不相同。而统统的套用了《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中使用的手工进行精液检测方法的正常参考值范围。因此患者如果没有这点常识在进行精液报告解读一份计算机分析的精液报告时，而套用了报告单下面的正常值时就会容易被误导。例如计算机辅助精液分析系统容易将检测标本中的杂质误认为是精子，而这些杂质又是不动的，因此会造成计算机检测出来的精子密度较实际高，而精子活力较实际水平低的情况。同时还有一些更专业的问题，就是计算机精液检测是进行随机检测，而计数板检测是进行计数固定的计数格检测。计算机精液检测更容易受标本分布不均的影响尤其是在精子密度较少的情况。我知道这点对于非专业人士是比较抽象的。但是总的来说计算机精液分析对精子密度的检测肯定是高于实际的，因此我认为计算机检测的精子密度低于40×106/ml都有可能存在生育力低的情况，当然我同样也不会以这一个数字做为诊断依据，同时需要对照病史，和女方情况给出具体建议。 假如您了解了精液检查的误差问题，希望没有给您带来的困惑。任何测量都是有误差的，不止医学即使是你的手表时间。其实血常规，尿常规的误差应该更大，只是你对待这些结果不像对待精液结果那样重视。其实不仅是患者，有很多医务人员因为自己的一知半解，或者纯粹书本的理论也过度的关注了精液报告。尤其作为一个专科医生有时太过专注是不好的事情。许多医务人员和患者把注意力集中在了比如精液量1.8ml，而正常值是2.0ml，精子（a+b）活力是45%而正常值是50%。我想如果你精子密度高的情况下a+b就算只有25%也是没有问题的。我们能不能怀孕，是看是否有足够数量的活精子，而不是看有多少的死精子，以及活精子与死精子的比例。精液报告后边所提示的正常值是一个很教条的东西，必须要把精子的密度与精子活动率结合起来去看才有意义。但是大多数患者只关注了“成活率”或者“活力”，那我反问一下，假如您精液中就三个精子，一个死的两个活的这样成活率就60%，您能怀孕吗？ 精液报告在大多数情况下只能作为对不孕人群的筛查。除非患者的精子极少，甚至没有的时候，或者只有极少的活精子大多数精子都是死的等极端情况下才有意义。因此我个人非常反对新婚夫妇在孕前检查时查精液。即使精液指标不好也是可以怀孕的，但是如果精液检查指标不好可能给被检测者带来更大的困惑和压力，甚至给性生活带来压力。即使对于一个的确存在一年以上不孕的患者，检查出来精液指标异常了我也不希望这个指标给你带来太大的打击，我想同一份精液质量，你一周和爱人性交5次和性交1次所带来的效果是完全不同的。但也许导致你们不孕的主要因素并不是你的精子质量而是你爱人的一些因素，例如女方排卵障碍，输卵管阻塞这些才是导致不孕的绝对因素，而精液检查精子质量低并不是不孕的绝对因素。通常我的女患者有排卵障碍时，男方只要精液检查不是处于极度异常的情况我都会建议他们先给女方促排卵尝试，而不给男方治疗，并且鼓励他们增加性生活的次数。 我不知道我在上述讲述精子“正常值范围”的时候我没有直接说精子正常值而是说“正常参考值”您有没有注意。也就是说我们针对精液报告的态度应当是参考，而不是以这个来判定是否正常。 ☆ 3.少精症影响胎儿质量么？☆ 6.弱精症影响胎儿质量么？☆ 7.少精与弱精发病率高吗？是否常常同时出现？我想精子出现问题导致自然流产和胎儿出生缺陷，就像从高处同时落下的铁球比木球先着地一样容易被人接受且深入人心。去谈这个问题我认为本没有太大的意义，以我门诊的经验大多数人来检查都会存在或多或少的问题。但是我想这些问题相当大的原因归结于“检测方法自身的问题”，当然“医务人员和患者的认识偏差”也同样重要。其实胎儿出现缺陷或自然流产很容易让人联想到精子的原因，的确有这种可能。但是精液检查是检查不出来这种“相关性”的，我可以跟您说目前没有检查方法可以检查出来这种相关性。即使可以检查出这种相关性也因为一次射精过程中千百万条的精子同时进入女方体内，无法确定具体是哪个精子和卵子结合，因此去谈类似检测是完全没有意义的。在这里我用几个隐喻。假如让如此之大的患者群体去做血常规化验，我想血常规结果没在正常范围之内的患者群体也同样会不小。假如你来我的门诊做了一个血常规的化验，白细胞高，白细胞的正常值是4~10×109/L，假如你的白细胞是12×109/L，我说你这种情况需要住院输液。你在没有任何发热、不适的情况下我觉得你肯定会不认同。其实任何检测或测量都是不准确的，在医学诊疗中应当更注重“逻辑关系”而不是“因果关系”。逻辑关系应当注重对患者临床表现及病史的评估。医生看的应该是病，而不是一个指标。只是假如你的血白细胞增高了你不会太在意，而当你因为不孕或反复流产已经饱受疾病困扰与折磨之后你就会更注重的这个想当然的结果。孕妇的血白细胞有生理性增高，要大于16×109/L才考虑有感染可能，但是鉴于孕妇的特殊心理状态，即使是轻度升高在11~15×109/L之间她们也会异常关注。而血常规后边的正常参考值是不提供孕妇这个特殊生理群体的正常值范围的。假如一个孕妇的血白细胞大于16×109/L，在没有任何症状的前提下，医务人员往往也不做任何处理，即使建议孕妇使用抗生素，孕妇往往也会评估白细胞升高与使用抗生素利弊而担心药物对胎儿的影响拒绝使用。精液检查是查什么的？评估生育能力的。就算说的在“天花烂坠”，少精子症，弱精子症，畸形精子症都是和胎儿出生缺陷与自然流产没有任何相关性的。及时现在开展的“精子DNA碎片”之类的检测意义也相当有限。精液是怎么做的？你在一个显微镜下，数数一个高倍镜下有几个精子，再通过除以计数的精液体积就得出了精子的密度，那么假如显微镜下精子少就会导致自然流产或胎儿出生缺陷？这肯定是站不住脚的理论。在计数一定精子之后，分别计数这些精子有几个是向前运动的，有几个是原地打转的，有几个是不动的，再计算得出百分比，得出所谓的精子“活力”，如果向前运动精子数目比例低就会导致自然流产或胎儿出生缺陷？和卵子结合的精子肯定是活的精子，那你关注这些活精子的半分比干什么？你射精射在了阴道里，精子和卵子受精的部位在距离此处“十万八千里”的输卵管壶腹部。死精子是不可能漂过去的！其实从接触到的一些常识性的科普资料中我们都听说过这么一句话“最优秀的一个精子和卵子结合了，所以我们每个来到这个世上的生命都是最幸运的那个”。如果您同意原地打转的精子和死精子不可能和卵子见面更谈不上授精了，因此成活率和自然流产与胎儿出生缺陷的关系也是站不住脚的。关于精子畸形率的说法，这是一个升级版的概念。因为精子畸形率的名称给更多的人带来了迷惑。我认为应该把精子畸形率的命名更改一下，其实人家这个检测本来真正的名称是“精子正常形态百分比”。太可悲了，很多男科医生都不知道畸形率的概念是怎么来的！什么样的精子是正常形态什么样的精子是畸形精子，谁说了算？总的有个标准吧？那正常形态精子的标准从何而来？摘自第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中的原文如下：由于人类精子形态的多样性，造成精子形态评估困难。但是，通过观察从女性生殖道，特别是性交后宫颈粘液回收的精子，或者从卵子透明带表面回收的精子，有助于定义具备潜在受精能子精子的外观（形态学正常）。从上述文字中的表述，我们得知正常精子形态是以女方体内精子的形态做为正常形态精子的标准的，也就是说只要进入女性体内的精子从逻辑上判断不论别人说它是否正常那么它都是正常的。只要确实是畸形的精子就不可能进入女方体内。那我们做精子“正常形态检测”有什么意义呢？精子畸形率检测最早的应用是试管婴儿（体外受精-胚胎移植）助孕技术，因为此时精子和卵子的受精部位从人体内移到了人体外，而以人类目前的精液处理能力是不足以把所有形态上有缺陷的精子统统处理去除的。鉴于畸形精子提示低受精率的存在，所以要参考精子正常形态百分比进行计算，在体外的环境下一个卵子要加入多少个精子才能完成授精。畸形率检测主要适用于做试管婴儿的夫妇决定授精方式，因为试管婴儿采取的是体外授精而不是体内授精。畸形精子是指精子形态不是正常的，而不代表携带的遗传物质是异常的。如果你能自然怀孕根本不用考虑畸形率的问题。即使是外观畸形的精子所携带的遗传物质也不一定有问题。即使是畸形精子同样可以在进行试管婴儿时进行显微授精，并且没有数据表明和胎儿出生缺陷有关。（关于畸形精子症的问题，我打算在以后的文章中再做详细的阐述，以免将问题扯的太远。）当畸形率的概念人们慢慢搞清楚后，现在又出现了“精子DNA碎片”之类的检测。这些检测我没有见过，也不了解。但是我在这里可以这样说这又是一个概念的升级，“精子DNA碎片”出来的结果无非也依然是一个百分比，而这个百分比依然是人为规定的，或许随着认识的深入我们更能给出一些对现有检测模式的评价。就一句话就足以否定，因为一次射精过程中千百万条的精子同时进入女方体内，无法确定具体是哪个精子和卵子结合，你不论百分比如何最后需要的只是一个精子。而你去给精液中的所有精子而不是活精子去检查“精子DNA碎片”有什么意义？因为一个人精液中死精子的百分比是不同的必然会对这个结果产生影响。 ☆ 8.少、弱精症会遗传吗？弱精子症，或者说死精子多没有听说过会遗传。但是精子数量少有遗传的风险，但是前提条件是分娩的宝宝是“男孩”，因为人类明确的与精子数量减少的相关基因在Y染色体上。但是如果是基因缺陷导致的精子数量减少，往往是极其严重的精子数量减少。精液报告单往往提示“偶见精子”，或精子密度低于2百万/ml的患者群体中。对于担心的患者可以进行“Y染色体微缺失检测”。但是这个基因检测项目中涉及的基因没有被发现可以导致诸如其它异常。 还有一种导致精子数量减少甚至大多数情况下没有精子的遗传病，是克氏征，大概在男性中的发生率为1/700，染色体核型为47，XXY。这种遗传病为精子和卵子结合时发生的受精错误有关系。多了一条X染色体，这条染色体一般认为来自母方卵子在受精前最后一次减数分裂时候的错误有关系。而这种染色体病导致的精液异常，多数为精液中完全没有精子，有极少情况下患者会有极少数的精子。假如有极少数的精子是可以通过第二代试管婴儿-显微受精（ICSI）解决生育要求的。而这种情况我可以明确的告诉您是不会遗传给下一代的，因为假如在精液中发现了少数的精子，这些精子只要是活的携带的遗传物质一般认为是没有问题的。 这篇文章已经写完了，下面是我想对患者说的话：我觉得在现实医疗中有很多疾病都无法有效治疗，在网络医疗更不可能轻易的诊治了。但是网络平台能对患者进行很好的科普与教育，这才是最重要的。 我认为假如您能怀孕，而妻子发生自然流产或者出生缺陷，本来去查精液就是一个错误的方向。也就是说您在可以让妻子怀孕的情况下，假如您检查出来的精液结果有问题，而我告诉您精液检查本身是评估生育力的。这说明什么问题？我们精液检查目前使用的“检测方法太烂了”，或者说给你“检测的机构做的太烂了”，而大多数人却认为问题发生在自己的身上。就像你去参加一个考试没有通过，有些人认为是自己没有准备充足，有些人会抱怨“考试题出偏了”，“题太烂了”。不知道您会对自我如何界定。 中国的男科医学发展目前还存在很多问题与瓶颈。首先去哪里找那么多的男科医生，要知道在此之前是没有男科这个专业的。而即使是在目前，依然没有男科医生的执业注册。如果一个生殖中心的医生要负责男科这部分患者，这个男医生要注册泌尿外科。而许多泌尿外科医生其实不直接从事与生殖有关的工作，却可以直接做生殖男科。例如反复自然流产在教科书中是属于妇产科教材中的内容，因此一个泌尿外科医生做起来自然不够专业。对于不孕的夫妇，我认为女性可能涉及输卵管，排卵，子宫内膜等问题，而这些问题统统涉及妇产科专业，而所谓的泌尿外科对这些却一套不通。不孕诊治的逻辑思维应当是夫妇双方的问题，可是目前中国的诊疗是不孕群体男方找男大夫（泌尿外科）看，女方找女大夫（妇产科）看，这就无异于头疼治头，脚疼治脚。而泌尿外科大夫能看的也只有精液报告了，因此和我们的患者都过度的关注了这份精液报告。我认为对于大多数不育的情况下如果男方精液不是极度的异常，尤其有过妊娠史的情况下，应当再审视女方的原因。对双方病史综合评估来考虑到底是哪个最主要的原因导致了不育。就是所谓的用心去看病而不是用眼去看病。 我国的专业男科医师注册问题相信不久会得到解决的。我想一个专业的男科医生不仅要对泌尿外科的知识有所了解，最重要的是对精液检测的流程熟悉，甚至应当有1年左右的精液操作精液，这样才能真正读懂精液报告单的意义。其次还要对辅助生育技术有一定的了解，知道什么样的精子有一定的治疗可能性，治疗价值，什么样的精液水平只有做辅助生育技术的可能。再者对女性不孕有相当的知识，其次就是要对遗传学有一定的了解。而目前我想大多数由泌尿外科医生兼职的男科医生对相关知识的了解是不够丰富的。且男科市场目前只存在利润而不存在医疗风险，因此许多中医大夫也进来趟这个浑水。且在不涉及医疗风险的前提下很少会有人去计较是否属于非法行医。 如果一个医生只会用精液报告单下面的正常值给你看病，我想这是一种不够专业的表现。希望我这篇文章能给更多的人解开心结。我认为目前没有十分可靠的药物能对提高精子的质量，因为首先精液检查的不准确性就可以完全的影响对药物治疗效果的观察，而目前使用的许多药物我想大家看说明书都没有写可以治疗精子的问题吧，因此也就是说我们通常使用的药物没有特效药。目前许多患者的诊治还停留在用一段药物后观察精液指标的变化而不是观察爱人是否已经怀孕，及时怀孕也应当想一想爱人是否也同时进行了相关治疗。我认为评估药物的效果与用药的价值应当以女方是否妊娠为结论而不是精液指标的变化，因为精液指标的检测本身就是一个非常模糊，“定性而半定量”的检测。及时在不用任何药物的情况下定期多次复查精液就可以观察出每次精液检测的不同，有时候还相差甚大，我认为理论上相差甚大的可能性应当是不大的，因为人类的生育能力即使波动也不应当有太大的波动。如果有患者愿意通过药物治疗我建议在用药前先检测两次精液作为参考再和用药后的精液指标进行对比。 而我所能做的就是用我的经验去给人解读这份精液报告到底会对不育造成多大的影响，或者从参数上去分析这份精液报告的可信度有多高。这就是我一个生殖男科医生的告白，目前我还是注册的妇产科专业，但是为了配合医院生殖医学的发展，我马上就要更改注册为泌尿外科了，而在此之前我的工作一直是复发性流产诊治，女性促排卵，遗传咨询，甚至是胎儿出生缺陷预防，产前诊断，更早之前曾在实验室从事过大概1年左右的精液检测。解决男性不育的可靠办法是增加性生活频率，必要时使用辅助生育技术，同时积极寻找女方的问题。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述：患者提问：疾病:唐氏筛查异常病情描述:早期唐氏筛查hcg.较高，21三体低风险临界，这是第二胎，第一胎已经快五周了，第一胎是剖腹产的。预产期是2016年3月，孕妇到2016年11月35周岁。请问我这种情况该怎么办？直接做无创dna吗？还是等做中期唐氏筛查后再做？如果做中期唐氏筛查什么时间做最好？期待潘专家能在百忙之中给予指导，非常感谢您！谢谢了河北省人民医院生殖遗传科张宁希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？所就诊医院科室:福建省妇幼保健院 产科河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：唐氏筛查的检测不够精准，大概有30~40%漏诊的风险，筛查出来即使是高风险有问题的几率也仅仅是2%左右。这是一个很古老的检测，只是现在才做到普及。也就是说即使你做了唐氏筛查没有问题也没有人保证你孩子生出来能够除外21-三体和18-三体这两种情况。 因为你的年龄问题本来就在高风险的边缘，所以这个比较粗放的产前筛查不适合您。35~36岁的孕妇，唐氏儿的出生风险大概是1/300~350。 至于接受羊水穿刺还是无创静脉血检测，我建议首选考虑无创静脉血检测，因为无创静脉血检测能除外绝大多数染色体异常，而且精准程度很高。至于具体如何选择，我建议参考孕18~24周的超声检查，如果这个超声检查发现一些问题可以进行羊水穿刺，如果这次超声检查没有发现问题可以进行无创静脉血检测。不要用一条腿走路。 如果两种方法都不能接受可以后期正常检查，你做的这个产前筛查没有诊断意义，只是一个筛查而已。
张宁 2018-11-26阅读量4623
病请描述： 胚胎染色体异常分为多倍体和非整倍体。人类的染色体数目是46条为23的倍数关系。多倍体是指受精卵有69,92条染色体的情况，这种情况为精子和卵子的授精错误导致。非整倍体是指受精卵为45,47,48,49条染色体的情况不是23的倍数。这种情况往往是精子和卵子携带的染色体数目异常造成的。河北省人民医院生殖遗传科张宁因为卵子携带了22或者24条染色体，或者精子携带了22或者24条染色体，分别和携带染色体数目正常的精子或者卵子受精导致了受精卵的非整倍体异常。目前医院的检查技术无法完成对卵子或者精子携带的染色体数目进行检测。卵泡是卵子的外在，就像苹果的果实和苹果种子的关系，我们对卵泡的检测不能评估卵子携带染色体数目的正常与否。但是卵泡的发育情况的确和流产有一定的相关性，只是卵泡排卵后我们习惯性的不再称之为卵泡，而是称之为黄体，卵泡发育不良和黄体功能不足有一定的相关性，而黄体功能不足可以是增加早孕期胚胎丢失的原因。自然卵泡发育不良容易造成胚胎丢失的几率增加。规避卵泡发育不良造成胚胎丢失最直接可靠的方法就是怀孕后补充雌孕激素以补充黄体功能的不足。但是目前没有确凿的依据改变卵泡发育的情况能改变卵子携带染色体数目的情况。精液是精子的群体，精液检查指标描述的是精子群体的情况，和精子携带染色体数目正常与否没有关系。精液指标用于评估男性的生育能力——让一个女人受孕的能力。和胚胎停育流产无关。精子畸形率和精子DNA碎片都是针对精子群体进行的描述，和精子携带遗传物质正常与否，以及携带遗传物质正常与否的精子比例都是没有关系的。精子DNA碎片检测目前是精液检测中最昂贵的检测项目。
张宁 2018-11-26阅读量1.3万
病请描述： 自然流产最常见的原因是胚胎自身染色体异常，所以自然流产可以是一种很常见的生理现象。胚胎染色体异常能占到自然流产比例的60%。（这是在一次自然流产中的比例）。那么两次自然流产如果按数学方法去计算大概有36%的几率（人群）都是因为胚胎染色体异常导致生理性自然流产。两次自然流产的人群中，胚胎染色体是否每次都是异常是无从考证的，因为没有办法做到每个人每次流产都去检查胚胎染色体。但两次都是因为胚胎自身异常导致自然流产的可能性是成立的，且比例不容小觑。河北省人民医院生殖遗传科张宁自然流产此外还和甲状腺功能，黄体功能（雌孕激素水平），泌乳素，糖尿病，血栓性疾病等都有关系。还有一种可以导致自然流产的可能性，母体对胚胎的排斥作用。但是我们目前尚不能确定什么样的情况是母体对胚胎排斥导致的自然流产，什么样的情况不是因为母体对胚胎排斥作用导致的自然流产。（而是因为胚胎自身异常导致的自然流产。 如果除外了上述已知的甲状腺功能异常，黄体功能不足，泌乳素，糖尿病，血栓性疾病等原因，还有胚胎自身异常这种最主要的导致自然流产原因是没有办法除外的，因为流产当时没有进行相关检查。因为不可能每次自然流产都是因为胚胎自身异常导致的。反之推理女方流产次数越多因为母体对胚胎排斥作用导致自然流产的可能性越大。所以对于多次自然流产的妇女尤其是三次和三次以上的妇女进行主动免疫治疗是可能有效的。为了评估免疫治疗的效果，在进行完主动免疫治疗后给患者检查封闭抗体，如果封闭抗体呈阳性就达到了治疗的效果，患者就可以怀孕了。但是为了评估免疫治疗的效果，就需要在进行免疫治疗前先做一下封闭抗体证明是阴性的。否则等患者做完免疫治疗查封闭抗体阳性了，患者说我本来就是阳性的，这样医生就说不清了。所以封闭抗体只能作为评估免疫治疗效果的对照指标而不能做为自然流产的病因学诊断。如果封闭抗体真的能做为病因学诊断为什么不在怀孕前都去检查一下来降低怀孕后流产的风险呢？相反任何一种检查本身都是不可靠的，假如封闭抗体出现假阴性或者假阳性怎么办？所以任何检查的前提都是给有问题的人检查，或者说给有问题的人检查要比给没有问题的人检查更有意义。即使给孕中期的妇女进行封闭抗体检测，也只检测出来一少部分是阳性的。因此跟不能作为病因学诊断。流产次数越多越说明进行免疫治疗有一定的必要性，所以1次自然流产的患者一般也不建议去查封闭抗体，即使封闭抗体阴性也不建议去做免疫治疗。即使两次自然流产甚至第三次怀孕的时候什么也不去做夫妇得到一个健康宝宝的几率也是很高的。我认为在三次和三次以上自然流产的群体里开展免疫治疗可能有一定的帮助。但是目前针对两次自然流产的夫妇也开展免疫治疗可能就存在过度医疗的嫌疑了，毕竟在两次自然流产的群体中应当有30~40%的比例都是由于胚胎自身异常导致的生理性自然流产而和夫妇是没有关系的，也不是因为母体对胚胎排斥作用导致的自然流产。其实孕激素本身就有抑制母体对胚胎产生排斥的作用。地屈孕酮在这方面做了大量的研究。但是并不是只有地屈孕酮才可以抑制母体对胚胎的排斥作用。反而相反我认为肌注大剂量黄体酮对母体抑制胚胎的排斥作用反而比单纯口服地屈孕酮片效果要好。建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》其实排卵后3天给予雌孕激素的足量补充也不失为对抑制母体排斥系统的一种有效治疗方法。而且更简单与廉价。对于两次自然流产我的建议是给予足够的重视就可以了。没有必要十分的担心。因为过度的担心对再次怀孕是没有任何帮助的。鉴于胚胎自身异常属于流产最常见的原因，过去医学界一般建议发生过三次自然流产的妇女，称之为习惯性流产，再进行系统检查与治疗。因人类生育年龄后移，三次自然流产之后许多患者将面临不孕的问题，因此目前将诊治标准修改为发生过两次及两次以上的妇女诊断为“复发性流产”而建议进行系统检查。标准的修改是要我们更积极的面对反复流产的发生，但并不意味两次自然流产之后，医生给您诊断为“复发性流产”就说明您一定有问题，是“病人”，一定要查出来原因。相反这种情况下至少有30%的人群是没有任何问题的。而且随着年龄的增加这个数字比例是升高的。一次自然流产称之为偶发性流产，目前不做特殊处理，个人建议除外一下甲状腺功能异常，黄体功能不足，泌乳素等最基本检查即可。为什么过去要患者流产三次在系统检查，现在流产两次再系统检查，而不是建议一次就做相关检查？或者孕前去做相关检查。这里边有一个哲理，人类文明不可避免的“相对论与测不准原则”。因为检查的不准确性给有病史的人检查远比给没有病史的人做筛查更有意义。医疗的真谛应该是尽量少做筛查的。因为大多时候筛查给我们带来的是更多的迷惑。建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》在公元前460年，那个时代僧侣与巫医和医生都在给患者看病。医生给患者用了药好了，僧侣给患者改了风水患者也好了，巫医给患者驱了鬼神也好了。希波克拉底站在一旁观察患者的病情发展，照顾患者，患者的病也好了。希波克拉底像世人证明了“自愈”。证明了医生在疾病痊愈过程中能做的仅仅是“有时治愈、常常帮助、总是安慰”，给患者提供可能有必要的帮助或者说是治疗。其实不仅封闭抗体不能作为病因学诊断，那些凝血指标，甲状腺功能指标，泌乳素，黄体功能，生殖抗体都不能轻易作为自然流产的诊断指标，用有问题就一定会发生的问题的观点一概而论。这些指标只有严重到一定程度才可能导致自然流产，即使是胚胎染色体异常也有可能表现为宝宝的出生缺陷，21-三体（唐氏患儿），47，XXY（克氏症），45，XO（特纳综合征）都是因为染色体异常导致的出生缺陷。我想告诉那些曾经发生过自然流产的妇女，自然流产绝大数情况下是一种生理现象。即使两次自然流产，也有可能是生理现象，但是给予足够重视即可。如果过度担心只会蒙蔽了您的双眼。建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》封闭抗体与免疫治疗是否真正有效果一直是有争议的，但是对于复发性流产夫妇的特殊心理往往是宁可信其有不可信其无。只是有一个客观规律，事不过三，在两次发生自然流产的夫妇中，第三次怀孕即使不做任何处理，得到一个健康宝宝的几率也是很大的。儒家思想中的“格物致知”，就是讲只有我们抛开各种人为喜好情感因素，才能对事物有一个客观正确的认识。当一对夫妇面对自然流产充满了恐惧，又怎么能对自然流产有一个正确的认识呢？事不过三，是中国民族的智慧，万物生长繁衍都是一样的，可以问问家中年迈的父母，种玉米的时候放几个豆？三个豆，放一个豆出芽率太低，不可能都发芽的，植物尚且如此况如此精密的人体。而人类作为高等生物为了避免对胎妊娠对妊娠时间的影响，只能选择一次次的尝试。我知道有些人会说现在我们种玉米放一个豆，那是因为你买的是种子，经过优选的种子。从另一个方面看封闭抗体与免疫治疗。常规保胎治疗方案，黄体酮保胎或联合地屈孕酮，安琪坦等孕激素制剂保胎到孕12周的费用大概是150元至900元（包括药物成本）。而免疫治疗一次的费用据我了解全国各医院在300元~700元/次不等，孕前4~7次，孕后在3次~5次，如果封闭抗体转阳后3个月不能怀孕还需要进行数次加强治疗，以我中心为例一对进行免疫治疗的夫妇整体花费至少在4000元，还不包括孕期其它检查和同时使用的保胎药物的费用。而免疫治疗的耗材成本费用在每人每次20元，给我花10000元配备两个离心机和一个无菌超净工作台，一个护士采血，我一上午能完成20例免疫治疗。我见过有医生给患者单用黄体酮保胎的，有医生给患者用黄体酮结合免疫治疗保胎的，但没有见过只做免疫治疗保胎的患者。免疫治疗那么有效为什么还加用黄体酮或地屈孕酮保胎？我曾从事过5年的免疫治疗工作。免疫治疗的效果虽然一直有争议，但是免疫治疗的“暴利”是不可否认的。不得不承认我们的医疗已经开始违背最简单化原则，医疗行为在围绕利润最大化的原则而开展。皆为利来，皆为利往。自古如此。。。“封闭抗体与免疫治疗”并不是保胎的最好方法，却是保胎毛利率最高的方法。别说不怕花钱，为了应对一些人花钱买放心的思想，如果你不怕花钱你给我500块钱你怀孕我给保胎，做你的家庭医生，让你不走冤枉路，让你有信心，绝对给你省出来不止500块钱，这就是诊费的作用。可是大部分中国人瞧不起诊费，又会心有不甘，认为不做检查化验，不做治疗为什么给大夫钱？目前社会价值观中忽视了医疗行为中知识与经验的价值。因此免疫治疗的“高暴利复杂医疗模式”应运而生并且发扬光大就成了必然。这种噱头式治疗方式的存在又有其时代的合理性。就好像被滥用的概念性补肾一样。医学的检查是讲究相对性的，任何疾病因为疾病的程度不同，所带来的影响也是不同的。绝大多数实验室指标是不能以正常就不会有问题，不正常就会出问题去看待。患者不能轻易以一个指标阴性就认为是有问题，阳性就代表没有问题而论。对待医学问题的态度我们应当更关注逻辑关系而不是因果关系。我想没有一个医生敢和你说怀孕前封闭抗体一定要是阳性的，如果真的如此为什么不作为孕前检查项目？那么封闭抗体和自然流产有什么逻辑关系呢？假如“封闭抗体——胚胎排斥”的理论真实存在。那么理论上从受精卵形成开始，母体的免疫系统就已经开始对胚胎产生排斥攻击了。而不会等胚胎发育到有胎心以后，甚至是孕12周以后。所以我认为有胎心以后又发生胎停的应该和封闭抗体缺失导致的母体排斥没有关系。有两次自然流产是很常见的一个现象，许多时候是生理现象，在一个很常见的现象里边用一个“绝大多数人都是阴性的指标——封闭抗体”去找寻病因，意义是有限的。我们应当试着区分哪些指标是可能有意义的，哪些指标可能是没有意义的。也就是说假如是有过胎心后又出现的胎停育即使检查出来封闭抗体阴性也和这些胎停育没有关系。而此时最大的可能是胚胎自身异常或者甲状腺功能异常等。始终有人会说不做免疫治疗我们不放心。你可以去做免疫治疗，我这篇文章就算是免疫治疗的知情同意书吧。记得刘德华的电影《投名状》里，清军在和洪秀全的部队作战时，因为没有战马，在骑兵作战时都把马的眼睛蒙上了，以避免马受惊吓。不可否认的是封闭抗体——免疫治疗，给很多人壮了胆。很多人宁愿相信自己是因为封闭抗体的问题导致了自然流产。因为这样让她们觉得自己找到了真正流产的原因，对再次怀孕更有了信心。但是假如做完免疫治疗又失败了呢？这样对患者的心理打击将是巨大的。所以我希望您不论是否接受“封闭抗体——免疫治疗”，都应当对这个检测和治疗有一个正确全面的认识。甲状腺功能异常和高泌乳素血症和自然流产的相关性还是比较明确的。对于那些检查出来甲状腺功能异常和高泌乳素血症的患者我认为是没有必要进行免疫治疗的。古调多自爱，今人多不谈。在排卵后5~7天抽血检查雌二醇和孕酮水平。这称之为黄体功能评估，这是一个非常简单有必要的检测，可是却被很多人忽略了。假如此时雌二醇＜ 200pg/ml，孕酮＜20ng/ml都有可能是导致胚胎停育的原因，我们不能只被封闭抗体迷惑住双眼。
张宁 2018-11-26阅读量1.3万
病请描述： 精子携带遗传物质异常可以因为造成胚胎染色体异常从而导致胚胎停育，但是这种可能性较小，且很少重复，且无法避免。因精子携带染色体异常造成的胚胎非整倍体异常只占胚胎非整倍体异常中的10%。针对精液检测的实验室指标——精子密度，活力百分比，成活率，畸形率，都是针对精子群体进行评估的指标，反应的是男性的生育能力而不是精子携带的遗传物质是否正常。检查大多数男性精子携带遗传物质是否正常最简单的唯一方法就是抽血检查男性的染色体。如果男方的染色体没有问题就认为大多数的有授精能力的精子携带的遗传物质是正常的。河北省人民医院生殖遗传科张宁两次流产的夫妇进行夫妻双方染色体检查夫妇有一方染色体异常的检出率在4~6%的可能性。胚胎停育之后母体将其排出称之为自然流产。胚胎停育最主要的原因是胚胎自身异常而出现的生理性终止。胚胎自身异常分为胚胎结构性异常和胚胎染色染色体异常。最主要的原因是胚胎染色体异常。在一次流产中，胚胎染色体异常占早孕期（12周之前胚胎自动终止）流产病因学中的60%。胚胎染色体异常分为非整倍体异常与多倍体异常。人类有46条23对染色体，一倍为23条染色体，整倍体是指46条染色体。多倍体是指69条和92条染色体，分别是23的3倍和4倍。例如69XXY，92XXXX。多倍体多数为精子和卵子受精异常或者受精后分裂异常导致的。引用白泉教授额一句话，我建议大家把这种情况看做是工厂出次品，而非生产线有问题。以妊娠风险来认知。而非当作用有母体疾病。非整倍体异常是指不是23倍数的染色体异常。例如45,47,48,49条染色体。通常是47和45条染色体。非整倍体异常是早孕期流产最常见的原因，这种情况是因为卵子和精子携带了异常遗传物质导致。其中90%的是因为卵子携带的异常遗传物质导致的，10%是因为精子携带的异常遗传物质导致的。精子和卵子携带遗传物质正常与否除了父体与母体自身染色体有关之外，最主要的原因是人类的生殖细胞减数分裂错误的遗传保留。在人类繁衍过程中，夫妻双方的遗传物质发生交融，首先生殖细胞在生成过程中存在减数分裂的过程，中学生物课是学过的，夫妻双方的生殖细胞要从46条染色体变成23条染色体的过程。正常情况下是从46条染色体变成两个携带23条染色体的配子（精子和或卵子的统称）。但是在减数分裂的变化过程中会出现错误，例如从46条染色体变成了分别携带24和22条染色体数目的配子。当携带24条染色体的配子和携带23条染色体的配子相遇结合，最终形成了携带47条染色体的受精卵，大多数表现孕12周之前的胚胎停育-自然流产，极少数表现为出生缺陷，例如21-三体，18-三体，13-三体，分别代表了21,18,13号染色体减数分裂时出现了错误，造成了21,18,13号染色体比正常胚胎多一条的情况。我们孕期进行的唐氏筛查就是筛查的21-三体，平均出生率1/700。通常男性的精液中不计是否有授精能力的精子，有3~4%的精子携带遗传物质是异常的。而卵子携带的遗传物质异常的概率有18~19%。精子携带的遗传物质异常认为是工厂出次品般的不可避免，而非是生产线出现了问题，仅占造成非整倍体异常可能性的10%甚至更低。而卵子携带的遗传物质异常被认为是导致胚胎停育最常见的原因。针对精液进行检查检查的不是精子的遗传物质，而是评估的男性的生育能力。精子和精液本身就是两个完全不同的概念。精子是个体，精液是群体。依靠精子的群体行为让一个女人怀孕，而最终和卵子结合形成胚胎却是精子的个体行为。针对精液检测的密度，活力百分比，成活率，畸形率，都是针对精子群体进行评估的指标，反应的是男性的生育能力，而非检测精子的遗传物质正常与否。我们无法预测最终授精的精子是哪个精子，更不知道最终授精的精子携带遗传物质正常与否，而针对精子携带遗传物质虽然尖端的科研机构已经能够进行检测，但是这项检测技术无法平民化普及更不就有普及的意义，尽管医院已经富丽堂皇也不具有检测精子遗传物质的技术能力。最主要的问题是检测后精子即会死去无法再用于授精，去授精的精子我们永远也不知道其携带遗传物质是否正常，因此而不具有临床普及的价值。为了避免胚胎停育而针对精液甚至精子的检测都是徒劳的，上帝无法做到让男人的精子不出现携带异常遗传物质的精子，而以目前尚处于启蒙阶段的人类也根本无法做到规避因为精子携带遗传物质异常造成的胚胎停育。人体是经得起反复推理的精密机体，本身具有合理性，只有人类还没有认识到的一面，当改变一个变量之后可能带来了人体其它变量的改变。我认为我们不具有针对精液检查后使用药物对男性精液进行调理而避免因为精子携带异常物质异常导致胚胎停育的能力。反正我国家三甲级医院河北省人民医院男科医生做不到，我也不认为我们医院能够做到。我也不知道谁能做到，如果有医生能够做到你可以自主选择尝试与否。但是我在这里提醒你一点，人类过程中的一大重要定律就是，当初人类被设计的时候就是考虑到自然流产存在的情况下经过三次妊娠95~99%的夫妇都是可以得到一个孩子的。25~34岁之间两次流产的群体不做任何处理50%的夫妇再次妊娠是可以成功孕育一个宝宝的。但是现实中因为清宫的普遍使用可能使再次妊娠的成功率下降了。所以两次妊娠失败的妇女我推荐再次妊娠常规使用孕激素必要时结合雌激素保胎，以规避之前清宫对子宫内膜造成的可能的不良影响。而另一种情况就是因为男方染色体平衡易位造成的精子携带遗传物质异常可能性增加，从而导致的的胚胎染色体异常，即使是这种情况人类也是无法规避的，即使是第三代试管婴儿技术——植入前遗传学诊断。第三代试管婴儿技术是在受精卵形成以后针对胚胎的染色体进行检测，如果发现胚胎的染色体出现问题就将异常的胚胎遗弃，只植入正常的胚胎。染色体平衡易位自然界的发生风险约为1/1000~1500，在两次流产的群体中夫妻一方出现染色体平衡易位的可能性达到4~6%。因为平衡易位男方或者女方染色体结构出现问题，而遗传物质的总数没有出现问题，因此父母本身没有问题，但是却增加了夫妻双方遗传物质交融时产生错误的风险。
张宁 2018-11-26阅读量1.0万
病请描述： 越来越多的医生和患者开始迷信TSH2.5μIU/ml这个数字，如果只是看这个数字不论你怎么看我认为都是迷信。 河北省人民医院生殖遗传科张宁甲减的确会造成自然流产，胎儿出生缺陷（明确的有先天性心脏病，唇腭裂），早产，低出生体重儿。我们建议您重视对甲状腺功能的检测，但不是迷信甲状腺功能检测的数据。甲状腺功能检测里边最重要的数据就是促甲状腺素（TSH）了。 疾病造成的影响是相对的，不是绝对的。任何疾病如果要造成某种影响，首先这个疾病要达到一定的程度，更何况我们在这里谈的是疾病，而不是一个指标，许多人误以为一个指标异常就代表是一个疾病，从而延伸出必然会导致某种结果。这种看待问题的角度是错误的。任何检测都是不可能精确的，或者更广义的讲任何测量都是不准确的。包括用尺子去测量一个桌子，甚至是用手表去记录时间。不同的尺子会测量出不同的结果，不同的手表记录时间时会表现出时间有快有慢，但我们会理所当然的认为是表错了而不是时间变化了。但是假如一个检测指标出现异常患者往往会认为是自己出了问题而不是医院出了问题。日常生活中我们往往忽略了这些误差的存在。甲状腺功能测定也不例外，更何况不同的医院由不同的医务人员用不同的设备和不同的试剂采用不同的指控周期和定标标准去测量同一个激素水平。鉴于此，我们需要用一个考虑更周全的角度去审视问题。只是在面对疾病时人们有着特殊的心理，很难从这些指标中走出来。甲减及亚临床甲减，只有甲状腺功能减退到一定程度，才是有可能对妊娠造成自然流产，出生缺陷，早产，低出生体重等影响，而不是轻度的亚临床甲减也一定会造成类似的问题，甲状腺功能异常越严重造成类似的风险越大。如在甲状腺功能TSH＞10μIU/ml的情况下，这时候对妊娠的影响才是比较明确的。我们才必须用药予以控制，用药物把甲状腺功能控制到一个相对安全的程度。此时用药控制的安全范围不是报告单中TSH正常值范围4.2μIU/ml以内，而是将TSH控制2.5μIU/ml以内，为什么？正是考虑到甲状腺功能检测本身的不可靠性，考虑到甲状腺功能异常对妊娠的确有明确的影响，不论4.2还是2.5都是不可靠的。倘若我们将TSH为4.2μIU/ml定为正常值范围，假如患者甲状腺TSH实际水平是5.0μIU/ml时，检测结果可能是3.9μIU/ml，让医患误以为甲状腺功能控制到了正常范围之内，从而减少了本应该使用的药量。为了避免因为实验室数据误差对患者用药量的影响，标准制定者将孕期的正常范围从4.2μIU/ml局限到了2.5μIU/ml，采用了正常值范围的三分之二。采用了一个更严格的标准去控制甲状腺功能，以一个谨慎的态度去看待这个检测结果，这才是标准制定者的初衷。对于不同试剂商提供的TSH水平正常值参考范围不同，我们孕期均采用了相同的三分之二正常值控制标准。标准制定者考虑到检测本身的不可靠性，考虑到全国不同医院，不同级别医院，不同级别实验室，之间的误差不容忽视，不同实验室之间的微小误差，被放在如此庞大的群体中，微小的误差就会被无形的放大了。所以将正常值范围设定为非孕期正常值范围的三分之二，从而变相精确了实验室指控的标准差，是要我们对甲减患者孕期控制甲状腺水平采取更严格的控制标准，但不是滥用这个TSH2.5μIU/ml的概念。标注制定者有运筹全局的气魄，只有西方学者才能制定出如此的标准，可悲的是标准已经制定，而许多国内学者却不能理解其深意。 这个标准的制定本是要我们采取更审慎的态度去看待问题，却不知道被多少医患误解为孕期所有妇女的TSH水平都要控制到2.5μIU/ml以下。近来去北京参加了国内第二届母胎医学大会，有学者提出中国人种和西方人种不同，所以中国人没有必要所有孕妇孕期都将TSH水平控制在2.5μIU/ml以下。只有甲减及亚临床甲减的患者需要将TSH水平控制在2.5μIU/ml以下就可以了。我认为问题不是出在人种，而是出在文化。 亚临床甲减非孕期没有必要特殊处理，只有当甲状腺功能异常TSH≥10μIU/ml，出现高胆固醇血症，或者女性打算妊娠时才需要用药控制。如果出现TSH≥10μIU/ml或者高胆固醇血症时，TSH控制到4.2μIU/ml以内完全是可以的。 因此，TSH2.5μIU/ml是甲减患者和亚临床甲减患者孕期的治疗标准，而不是亚临床甲减的诊断标准，也不是所有孕妇孕期的正常值标准。TSH水平高于4.2μIU/ml才是亚临床甲减的的诊断标准。用一个2.5μIU/ml将所有孕期妇女一刀切，本身从逻辑上讲，这种行为就是愚昧的。一个医生如果要求她管理的所有孕妇孕期都要将TSH孕期都控制到2.5μIU/ml，那这个医生看够100个病人就会发现自己是250了。曾经发生过这样的事情，甲状腺功能检测已经成为孕期必查的检测项目，有一个孕妇（非甲减患者）常规检测的甲功报告中的TSH水平是2.6μIU/ml，有一位医生说你这个稍高一点，孕期最好控制到2.5μIU/ml以下，就给这个孕妇用了很小剂量四分之一片的优甲乐连续服用一个月后复查，结果一个月以后的检查结果是2.7μIU/ml。这就贻笑大方了。甲状腺功能轻度异常，当TSH水平在4.2~10μIU/ml之间时，是否会对妊娠结局产生影响目前尚无定论，只是碍于甲状腺功能异常的确和自然流产以及出生缺陷等有明确的关系，所以目前TSH水平在4.2~10μIU/ml之间不推荐也不反对使用优甲乐治疗，由患者和医生商议后决定。当TSH水平升高越多用药控制的必要性也就越大。目前我是推荐使用的，尤其是复发性流产的患者，指南推荐TSH水平大于4.2μIU/ml以上且同时伴有甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）阳性时是需要使用优甲乐治疗的。孕期甲状腺功能轻度异常的潜在风险大于孕期给予不必要的优甲乐使用的风险。目前孕期使用优甲乐被认为是安全的。对于TSH水平在4.2μIU/ml以内，而抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-AB）升高正常值范围数倍以上应当给予重视，非孕期可以定期复查，孕期可是预防性使用优甲乐口服。《自然流产辩证法》为了阐述我的观点，我采用倒叙的方法先阐述了我对甲状腺功能检测的认识。我们说亚临床甲减可以导致自然流产，但是并没有说TSH高于正常值上限4.2μIU/ml就会导致自然流产。TSH4.2μIU/ml是亚临床甲减的诊断标准而不是确定是否会发生自然流产临界值。写这篇文章让我最担心的就是那些复发性流产的妇女看到。担心她们本以为自己流产的原因是因为甲状腺功能轻度异常。可是现在又说TSH水平在4.2~10μIU/ml之间对妊娠是否有影响尚不明确，那到底是否需要控制？虽然甲状腺功能测定本身不是绝对可靠，但是把这个指标轻度升高局限于特定人群，例如复发性流产的人群，可能就变得相对有意义了。但反过来讲甲状腺功能异常的群体中只有约20%会出现自然流产。对于TSH轻度升高的情况，有过一次尤其是两次自然流产的特定群体，这些指标我们可以平衡利弊宁可信其有不可信其无的控制一下。但是没有必要迷信，有过自然流产的妇女（非甲减）没有必要把TSH水平必须控制到2.5μIU/ml以下。对于复发性流产的患者，我知道你们随着自然流产次数的增加，越来越变得自我否定，是一个很迷茫的群体。胚胎自身异常是自然流产最常见的原因，因此自然流产在绝大多数情况下是一种生理现象，因为当时没有检查过胚胎染色体，所以现在围绕夫妇进行检查而检查不出来问题是很正常的。在一次自然流产（胎停育）的群体中，针对胚胎染色体进行检测，能检测出60%胚胎染色体自身异常。在发生过两次自然流产的夫妇，其中有30~40%的夫妇都是因为胚胎自身异常导致的。但是复发性流产的夫妇容易陷入一个诊治误区，假如在一个医院没有找到导致自身自然流产的原因就会去另一个医院继续找原因，一个医院开展的检查项目越多就越有吸引力。但是大多数检验指标都是相对有限的，甚至许多检验指标意义不明确，还有许多检验指标根本没有意义。自然流产最大的可能——胚胎自身异常没有去检查，却南辕北辙的从另一个方面去查自然流产的原因，因此许多人就会走不少的弯路。我想对复发性流产的妇女说，有些事情适可而止。你应该能走进这些指标也能走出这些指标。假如你们是因为胚胎异常导致的自然流产你们反反复复围绕自己做检查怎么可能找到原因？而随着这些检查项目开展的越来越多，你们如何辨别假阳性和临界值的问题？大多数孕妇选择了宁可信其有不可信其无，我无论如何不能再自然流产了的偏激思维。可是你如何避免女性妊娠后大概10%的因为胚胎自身染色体异常导致自然流产的风险？所以说假如你已经有两次自然流产的经历了我推荐你如果再次发生自然流产必查一个胚胎染色体，对第三次流产有一个正确的认识，以免将你的精神彻底的摧毁。胚胎自身异常是导致自然流产最常见的原因，即使多次自然流产也有可能都是因为胚胎自身异常导致 的，也有可能其中有1~2次自然流产是胚胎自身异常导致的。胚胎自身异常是可以连续发生的，胚胎自身异常是可以再次发生的，但是完全是因为巧合。胚胎自身异常你是看不到的，但是孕酮低，TSH水平高，泌乳素高，包括那些凝血指标，抗体等指标异常你是可以看到的。这些指标虽然我们不能完全否认其存在的价值，但是当医患太过关注这些乱花渐欲迷人眼的检验指标却阻碍了你对自然流产的正确认识。牛顿用三棱镜将光分为七色，世人知道了光是由七种颜色组成的。而牛顿此时已经不再相信自己的眼睛，受限于当时的科技局限，牛顿用钢针插入自己的眼睛和眉弓之间希望通过改变眼睛房水的压力来寻找那些我们肉眼不可见的光。或许自然流产的真正原因，且最大的可能性——胚胎自身异常，却可能隐藏在你所看到的这些检验指标的背后。自然流产其实分为很多种自然流产，而不只一种自然流产。连续发生的自然流产可能病因均不相同。《有多少种自然流产》未截稿。胚胎流产后针对胚胎去进行染色体核型检测，如果检测出来胚胎染色体异常，这个报告具有诊断报告的价值，可以是导致自然流产的决定性因素。但是其它导致自然流产的因素，例如黄体功能不足，甲状腺功能异常，糖尿病，高泌乳素血症等都不能说必然会造成自然流产，而取决于这些疾病的程度。但是在现有医疗检验技术的平均水平下，去评估疾病的程度可能有一定的不可靠性，这些指标必要时候多次检查也是有必要的，但是没有必要在短时间内重复检查。必要时候用药却不一定要参考检验数值。例如我在另一篇文章中阐述的，孕激素检测不可靠，但是孕激素保胎却是可靠的。因为孕激素检测不可靠所以参考孕激素检查结果进行保胎就变得不可靠了。例如孕期孕酮水平＞25ng/ml我们视为正常，但是如果我要给一个人保胎的话我给她补充的孕酮剂量要让她的孕酮检测水平＞30ng/ml以除外检测误差带来的影响。如果要做到这些直接给予黄体酮注射液40mg肌注就可以了而没有必要参考孕激素检测结果。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》黄体功能不足是指排卵后或者妊娠后女性机体不能产生充足雌孕激素来妊娠以及维持妊娠。排卵后5~7天或妊娠早期雌激素＞200pg/ml，孕酮＞25ng/ml认为是黄体功能良好的表现。黄体功能不足可以导致胚胎停育，但是假如胚胎因为自身异常已经发生了胚胎停育，此时机体会自我保护性的出现雌孕激素下降。而诊断胚胎停育却可能在发生雌孕激素下降之后，因此我们不能以雌孕激素的低水平而轻易的诊断是因为黄体功能不足导致的胚胎停育。因此黄体功能的检测应当在妊娠早期越早评估越有意义。这种意义主要在于假如发生自然流产回顾性评估是否是黄体功能不足导致的，但是假如用来预测是否会发生自然流产就变得相对不可靠。血清泌乳素水平升高分为生理性升高和病理性升高，往往泌乳素出现轻度升高时，我们没有办法区分是泌乳素的生理性升高还是病理性升高，还是检测误差导致的。泌乳素是垂体分泌的，当垂体有问题时导致的泌乳素轻度升高，往往容易合并甲状腺功能异常，如果两者同时出现则更有意义。如果只是泌乳素轻度升高可以至少两次复查来除外泌乳素的生理性升高或者检测误差导致的。对于两次检测泌乳素轻度升高的患者，可以使用小剂量溴隐亭将泌乳素控制到正常范围之内后再怀孕。泌乳素轻度升高影响的主要是人体的黄体功能，因此对泌乳素轻度升高的患者需同时注意对患者黄体功能的补充。也就是说假如一个黄体功能不足的患者同时伴有泌乳素轻度升高，可能我们去人为干预的必要性越大。从黄体功能的检查又衍生出子宫动脉血流的检测。我想这个学说可能源于雅培公司对地屈孕酮的产品推广。雅培公司为了证实自己的药品地屈孕酮片具有保胎作用在这方面的做了大量的研究。因为地屈孕酮和黄体酮胶囊或胶丸的不同之处在于地屈孕酮和人体自身产生的孕激素分子结构不同，黄体酮胶囊和胶丸和人体自身产生的孕激素分子结构相同，因此黄体酮胶囊或者胶丸只要证明自己可以增加孕妇血清中的孕激素水平就可以间接被默认为可以增加妊娠成功率。而地屈孕酮片与人体自身分泌的孕激素分子结构不同，血清中无法检测到相应的数值。因此地屈孕酮片为了证实自己对保胎的有效性就需要绕开能够提升血清孕酮水平而拿出其它有效的数据。雅培公司从两个方面阐述了地屈孕酮片增加妊娠成功率的有效性。一个是地屈孕酮片对母体淋巴细胞的免疫抑制，一个是妊娠12周后对子宫动脉血流改善程度。间接证明了孕激素制剂可以增加子宫动脉血流。但是现在却有人把子宫动脉血流用来找自然流产的原因，正常值何在？最主要的问题在于非孕期和孕期的子宫动脉血流肯定会不同，用非孕期的子宫动脉血流来预测孕期子宫动脉血流来间接预测这是否是自然流产的发生原因，结果必然是不可靠的。孕激素检测都不准如何能做到子宫动脉血流检测准确？本身非孕期排卵后孕激素水平都是变化的，或者说每个月排卵后的黄体功能都是有差别的，既然雌孕激素会影响到子宫动脉血流，你又如何客观评估子宫动脉血流呢？建议：点击此处参考我的文章 《地屈孕酮VS天然黄体酮》既然手表记录的时间不可靠，甲状腺功能检测不可靠，孕酮检测不可靠，那么精液检查也是不可靠的。精液检查只能评估一个人的生育能力而不能告诉我们这个人是否能让女人怀孕，这还取决于这个男性的性交频率和性伴侣的情况，因此孕前检查精液的意义非常有限。如果在不孕夫妇群体中进行精液检查就变得更有意义。然而在不孕的群体中如果发现男性精液异常，也不能说明不孕就是因为男子精液有问题导致的，只有男方精液指标异常越严重才越有临床参考价值。因此在不孕夫妇中假如发现男方精液有问题需要同时除外女方问题。建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》一个实验室指标只有运用于特定的人群进行检测才是有意义的。比如将精液检查运用于发生自然流产的夫妇就是没有意义的。精子携带遗传物质异常可以导致妻子发生自然流产，但是精液检查却不是检查精子携带遗传物质是否正常。是对精子群体的检测而不是对精子个体的检测。是对精子整体中有生育潜能精子的数量进行评估，常用的数据是精子密度与精子活动率。是对男性生育能力的评估，死精子和畸形精子不可能进入女方体内和卵子结合完成受精。即使精子携带遗传物质是否正常也是没有必要进行检测的，精子染色体异常携带率是3~4%，人类千百年来都没有过在生育之前进行精子携带遗传物质是否正常的检测。即使现在能够检测精子携带遗传物质是否正常，也无法做到让遗传物质正常的精子去和卵子结合，因为对精子遗传物质进行检测后这个精子就死掉了。而其实卵子的染色体异常携带率有18~19%。卵子的染色体异常携带比精子的染色体异常携带更有意义，因为卵子具有唯一性。建议：点击此处参考我的文章 《致自然流产夫妇，男方查精液查不出自然流产的真正原因》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产VS精子DNA碎片率》建议：点击此处参考我的文章 《男性不育，会是精子太少或不够强壮吗？（张宁版）》 说到检验指标的滥用，在这里想和复发性流产的妇女说一下那些凝血指标的异常和自然流产的关系。我没有数据证实这些凝血指标的检测没有意义。但是我可以从方法学上讲这凝血指标检测的意义尚不明确。我不知道大家有没有想过一个问题，我们说亚临床甲减可以导致自然流产，但是并没有说TSH高于正常值上限4.2μIU/ml就会导致自然流产。TSH4.2μIU/ml是亚临床甲减的诊断标准而不是确定是否会发生自然流产临界值。这些凝血指标在复发性流产的夫妇面前更是被妖魔化了。首先我们说这些指标是怎么来的？凝血指标的评估当然是运用于凝血性疾病，但凝血疾病的诊断并不是单靠这几个凝血指标的异常。如果把这些凝血指标运用于整个健康人群中筛查，想必出现凝血指标异常却不会对身体产生不良影响的不在少数。可是假如这些指标运用在高度紧张的发生过两次自然流产的夫妇身上，再灌以“微血栓”的概念，他们就容易茫然的接受是因为这些指标的异常导致了自然流产。但假如这些指标真的和自然流产有关系，运用在自然流产夫妇的身上进行筛查除外和自然流产的关系时，那么这些指标需要有自己的另一个正常值范围，而不是直接套用诊断血栓性疾病的正常值范围。孕妇患有血栓性疾病的确有增加自然流产的风险，但绝不是凝血指标异常就会导致自然流产，也绝不是一两个凝血指标的轻度升高或者下降超出临界值范围就代表有凝血性疾病。因为这些指标学术界尚无统一的规范与统一的诊断标准，所以一般我不关注这些指标。而至今肝素和阿斯匹林保胎的有效性尚未被学术界所证实。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》抗磷脂综合征是可以导致自然流产的，抗心磷脂抗体的检测也是被医学界认可的。抗心磷脂抗体可以导致女性出现自然流产，但同时也可以导致血小板减少和血栓形成。可是面对许多发生自然流产的妇女查出了抗心磷脂抗体阳性。难道抗心磷脂抗体阳性就是抗磷脂综合征？难道抗心磷脂抗体阳性就是她们出现自然流产的原因？为什么抗心磷脂抗体阳性你只出现了自然流产却没有出现血小板减少和血栓呢？我认为抗心磷抗体阳性如果合并血小板减少和血栓性疾病史才更有意义。 抗体检测通常使用的方法是酶联免疫方法，这种方法本身的问题就是假阳性率高。只是患者们习惯的认为医院的检查是精确的。抗心磷脂抗体，抗精子抗体，抗卵巢抗体，抗子宫内膜抗体，抗胚胎抗体，抗封闭抗体都是使用的酶联免疫的方法。因此假阳性或者假阴性本身就不可避免。最主要的问题在于你把这些检验看成是诊断报告了，看成是可以做为病因学诊断的报告了，其实非也。即使在大多数妊娠中期的孕妇血清中封闭抗体也同样是阴性的，不能做为病因学诊断。抗精子抗体等生殖抗体做为“器官特异性抗体”同样不做为病因学诊断。受精卵都已经形成了哪里还来的精子？又怎么会因为抗精子抗体导致自然流产呢？但是总有一些理论在试图证实这些关系，欲加之罪何患无词。母体对胚胎免疫排斥导致自然流产的理论虽然有其合理性，但是目前我们尚没有办法确定什么情况导致的自然流产是因为母体排斥导致的，绝对不是简单的单一的封闭抗体阴性。在没有进行胚胎染色体检测的情况下就贸然以封闭抗体的阴性与阳性做为病因学诊断是不严谨的。建议：点击此处参考我的文章 《封闭抗体VS免疫治疗VS自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《生殖抗体检测》 我们常说“庸医治症，中医治病，明医治心”。我们看的是病，不是指标。疾病往往是一种综合征，往往不会只有一种临床表现，不用能轻易用一个指标去诊断一个疾病，任何疾病的诊断都是这样的。自然流产可以是生理性的也可以是病理性的，许多人戴着病理性的有色眼镜去看待这种以生理性原因占主导的自然现象。因为恐惧，担心，焦虑等个人情感的存在，很难做到格物致知，对自然流产有一个全面正确的认识。建议：点击此处参考我的文章 《生理性自然流产》建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》 自然流产在绝大多数的情况下都是一种生理现象，而非病理现象。即使连续两次自然流产也完全可能是一种自然淘汰现象的生理现象，而非母体或者配偶疾病所造成。只有很少的自然流产和父亲或者母亲的疾病有关系。我们目前开展的检测与治疗远比我们明确意义的检测要多的多。截至目前，对于反复自然流产的夫妇，我推荐的检查项目，仅仅是夫妻双方染色体检查。女方甲功四项，泌乳素，血糖，黄体功能检查，抗心磷脂抗体检查，对于有多次刮宫史者可行宫腔镜检查。分析病因的意义远大于进行广泛性检测和非针对性治疗的意义。经过两次自然流产，即使我们什么也不做，第三次妊娠至少有50%的机率夫妇会得到一个健康的宝宝。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：第八版妇产科教材-《自然流产》解读》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：垃圾的保胎方案》 关于孕期补碘的问题，妊娠的妇女可以去超市买孕妇碘盐。甲亢的女性孕期也应当使用孕妇碘盐，因为胎儿的甲状腺大概自怀孕9周开始工作，即使患甲亢的孕妇不需要碘胎儿也是需要碘补充的。我认为孕期补碘应该是有意义的，因为人类的进化来自海洋，而不是来自树上。所以人类的皮肤和海豚非常的相近而不是和猴子非常相似。人类的汗腺会分泌代谢掉大量的盐，但是这对一个陆生动物来说却是非常奢侈的。假如一个灵长类动物进入水里，水的浮力将使这个灵长类动物得到直立，经过多年的沉积进化使得骨骼结构和肌肉分布发生了变化。水猿就是这个当年进入水中的灵长类动物。水就像妈妈一样搀扶着我们教会我们直立。是水的浮力让人类学会了直立，而不是劳动。假如在水里从后面进行性交是不可能的，因此人类才有了灵长类中独特的从前面进行性交的方式。而从后面性交却可能更舒服。假如阴茎短小在水中很难完成性交，但是在陆地上却不是。所以人类才如此崇尚阴茎的大小，而比人类体积更大的黑猩猩的阴茎却小于人类。所以，后来我们又有了水中分娩，水的压力可以帮助胎儿的娩出。水中分娩痛苦更小，分娩速度更快。后来我们开始给孕妇孕期补碘，后来。。。。。。因为外部环境改变了，劳动使人站立不能得到重演，但是历史虽然变迁了，水的浮力让一个灵长类动物站立起来却可以实现。达尔文只是发现人类和古猿骨骼的相似之处，就推理人是古猿进化来的，可是马和驴的骨骼相似之处更多，我们却知道这只是相似的两种动物。因此，达尔文的进化论不攻自破。人究竟是什么动物进化来的我们只能是从推理的角度去分析。但是你可以分析哪个观点更有说服力。你曾深信不疑的，不一定是真相。医学观点众说纷纭，你应该去想谁说的更有道理，而不是在乎这些话是谁说的。当人得到直立以后，双手解放出来，可以做的事情越来越多，双手的使用率不断提高，又反馈的刺激了人脑的发育，脑发育的程度被一代代通过生物遗传与社会遗传传承下来。人脑虽然不是自然界生物中发育最完备的大脑却应该是使用率最高的大脑，如此说来真的是劳动创造了现代人。我认为教育应当注重对人脑的培养，而不只是灌输知识。教育关注的应当是对动手能力与思维能力的培养。而我们现在往往过于关注右手而忽略了左手。我们的学校在教授知识，但是却没有教给孩子如何学习知识，消化知识，甚至连基本的记忆方法与阅读技巧都没有进行传授，所以只能说是灌输知识。不可否认艺术在人类历史上对人类脑发育的刺激也起到了重要的影响，所以我们培养孩子艺术天分时应当注重的是这个学习过程中对孩子脑发育的意义，而不是在乎孩子学会了几种技能，否则就变成了玩物丧志。孔子学琴追求的是精尽而不是最终学会了多少首曲子。孔子反复精练一首曲子，最后竟然从曲中的韵味领悟到谱曲之人非周文王莫属。所以我经常给大家的建议是反复阅读以了解知识的精髓。脑发育程度的不断提高是生物进化的必然，人类社会的发展只是必然中的偶然。只有抛开社会思想对我们的束缚才能让我们对自然流产有更深层次的认识。接下来的一段日子，我会和大家阐述《妊娠时间与自然流产》的关系。
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述： 这篇文章讲述的是讲的是一个很焦虑的妈妈，从之前自然流产多次，到成功妊娠。直到后期的孕检。我写这些的目的就是想告诉大家。怀孕流产其实是一件很常见的事情，有些时候我们什么都不用管，可能所有都会得到了。有时候你的情况或者说病情并没有你自己想象的那么严重。而你的焦虑只能加重的你的挫折感让你不知所措。河北省人民医院生殖遗传科张宁患者提问：疾病:胚胎绒毛检查结果是92XXXY是如何造成如何预防和医治，小孩以停育三个病情描述:之前已怀三次小孩都未打到胎心，最后一次为2013年2月，胚胎绒毛检查结果是92，XXXY，产前检查全部正常，性激素全套，不育抗体，染色体g带下个月初拿报告，主要是不明白这个绒毛检查结果是什么意思？是什么原因造成异样？怎么去预防和医治？以后能怀上健康的孩子吗？希望提供的帮助:请医生给出详解，本人都已30，需要小孩。所就诊医院科室:华西第二医院 优生遗传河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 这个问题其实很简单。你没有必要去深究。这种情况在自然界并不少见。只是平时不去检测就不会发现。可以理解为你这次流产和这个孩子自身染色体的异常有关系。四倍体，比我们正常人多了一倍的染色体数量。这个和卵子，精子或者受精卵发育过程中出现了错误有关系。我们可以简单的理解为偶然事件。间隔半年后再次怀孕就可以了。自然界最常见的流产原因就是胎儿自身染色体的异常。只是目前流产组织物检测没有普及。大部分患者流产后也只能针对自身的原因进行检测了。 但是并不能简单的理解为三次流产都是胎儿自身的异常。 医学上与流产有关的原因很多，内分泌疾病，双发染色体的问题，子宫畸形，凝血相关疾病，胎儿染色体的问题，以及母体对胎儿的排斥，一般建议两次以上流产再做系统性检查。怀孕前可以检查甲功四项，泌乳素水平。凝血异常相关疾病，如抗心磷脂抗体，血浆D二聚体。如果没有问题间隔半年即可再次怀孕，怀孕后及时检查HCG，雌二醇，孕酮水平.必要时可进行宫腔镜检查除外子宫腔粘连。患者提问：意思是我不用太去在意这个检查结果对嘛？我在拿到这个报告单前就做了基础体温测量，检测排卵，排卵后第六天做性激素全套，不育抗体，染色体检测。排卵为后期排，如：8月10号来月经，检测排卵日期为9月1号，每月月经总是退后4到7天不等。至于性激素和其他报告要10月初拿。请问张宁大夫，我现在是不是就不要纠结于这个92，XXXY这个问题上？而是已我现在做的这些检查为医治根本？谢谢张宁大夫河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：对，不建议在纠结这个报告了。而且完全可以解释你这次流产的原因是自然淘汰应该和其它原因没有关系。这次流产是很正常的，不流产就奇怪了。现在有一点很关键，在你这三次流产之前有没有做过人工流产。几次？是否做过宫腔镜检查。可以考虑做宫腔镜治疗。患者提问：在这三次之前没有做过人工流产，前2次怀孕是不准备要，但是医生有说怀疑是死胎，打不到胎心，但如果是后期排卵那就有这个可能，因为我不要，所以就没有去深究到底是不是死胎，是不是真的打不到胎心，但今年怀的这个是要的，打不到胎心就联想起之前2个认为有问题才去医治的，我的身体全方面都很好，宫腔也很好，医生现在就是从不育抗体是染色体下手了。。怀孕前做过优生优育几项检查来的。。我现在就是在想总要有个原因才会导致是92XXXY啊，是不是我哪方面没有做好或者是吃错东西了，总要有个原因啊。。知道原因好预防啊。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：怀孕前可以检查甲功四项，泌乳素水平。凝血异常相关疾病，如抗心磷脂抗体，血浆D二聚体。如果没有问题间隔半年即可再次怀孕，怀孕后及时检查HCG，雌二醇，孕酮水平.如果平时月经规律，30天左右的周期，如果8周没有看到胎心则说明有问题。孕期还可以观察HCG，雌二醇和孕酮水平的变化来评估胎儿是否发育正常。患者提问：怀孕40天查出IgM弓形虫抗体弱阳性，怎么办？现在都44天了。你看看我之前和你的对话，我太想要这个孩子了。患者提问：IgG还没有查，本地医院不能查河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复： 你在哪个医院进行的检测，是定性还是定量检测。你可以看看我转载的文章宝宝和猫猫-弓形虫的困惑。上边有句话说的很好，目前我们所采用的检测方法是不能进行确诊的。IgM代表近期感染指标，IgG代表远期感染指标。当人体被感染后产生IgM后大概持续两个月，IgG会和IgM有重叠的一段时间。而IgG持续的时间更长。如果只是IgM阳性而IgG一直为阴性的情况下则说明IgM为假阳性，所以你要做的是马上在这家医院进行IgG检测，然后马上换家医院进行IgG和IgM检测。因为该类化验假阳性的可能性不小。先观察两个指标变化的情况。你现在最重要的是进行HCG，雌二醇和孕激素检测。根据孕激素情况进行保胎治疗。因为有过三次流产史，虽然第三次是胚胎自身异常导致的流产。但是还是建议你先使用上地屈孕酮片10mg，日二次口服。还有不知道你是否进行了甲功四项的检测。甲功是否正常和能否正常妊娠的关系也很密切。患者提问：昨天去了华西附二，重新检查病毒，下周拿报告。现在我还在打黄体酮，21号查HCG是1500多，孕酮20.91。24号是5000多，孕酮19.71，医生就开始让我打黄体酮，31号去查HCG是40000多，孕酮36点多，专家继续叫打黄体酮，我想请问指数是不是有点偏低？会不会又出现以前那种状况？这样的指数发展趋势是好是坏，还有我今天突然很没有精神，吃东西不香，不想吃，呕吐反应已经开始几天了，但是只是吐清口水。为什么我会突然没有力气和精神？患者提问：我是9月16号来最后一次月经之前做的甲功这些全部正常，就是病毒还没有来得及查就怀孕了。。患者提问：31查的HCG是40580河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你现在HCG增长的很好，胎儿发育的应该没有问题。如果是我会让你肌注40mg黄体酮注射液日一次，再加上地屈孕酮片10mg，日二次。我不知道你现在黄体酮注射液用多大的剂量？至于你没有力气精神这些没有必要太在意了。患者提问：华西一级专家给我开的是注射40，没有开药。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：地屈孕酮片我还是建议你用上。一般大一点的药房都有。地屈孕酮片和黄体酮胶囊、胶丸不同。和你肌注的黄体酮注射液也不同。它的分子结构不是天然的黄体酮。我们称之为逆转录孕酮。目前许多学术研究认为它的保胎效果在某方面甚至优于天然的黄体酮注射液。患者提问：我现在在吃惠氏玛特纳，里面含叶酸1毫克，今天听你建议去买了地屈孕酮片，上面说明书没写饭钱还是饭后吃，早晚吃还是什么的？可以和我的惠氏玛特纳一起服用吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：地屈孕酮片和是否吃饭没有关系。早一片晚一片即可。是否可以和别的药物同服。和玛特纳同服应该问题不大。或者错开半个小时即可。地屈孕酮片这个药物是保胎药，但是当你测血清孕激素水平时，地屈孕酮所补充的孕激素在血里是检测不到的，因为它的分子结构和自身产生的孕激素不同。1mg的叶酸没有什么问题，再多吃也没有关系的。用这么大剂量可以了。目前推荐至少服用0.8mg。0.4mg日一次是很久之前的一个标准了，源于美国的一个降低神经管缺陷的研究报道。并不是只能吃0.4mg的。患者提问：这是唐筛检查，看看过了没？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：恭喜你，你的结果没事，新年快乐。患者提问：怎么值都上万了，是不是越多越好啊？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：你的就是最好患者提问：请帮我仔细看看这个系统彩超报告单，我打了三次，三次胎儿都是把屁股撅起的，右肾看不清楚，医生给了这个结论，还有就是唇部怎么也写的皮肤回声连续，代表什么？我看网上很多报告单写的是唇部无明显中断。还有脊柱也写的皮肤回声连续。胎儿左心室腔内点状强回声有无影响，我心脏彩超全部正常的。还有这个肾脏不一样是不是由于我胎儿位置不正造成的？就算是真的不一样，那对胎儿的影响大不大？基本上我可以放心在家待产了不？患者提问：请尽快详细回复下，我很着急。宝贝对我来说太重要了。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：肾脏的问题再复查看吧，没有太大的问题，即使是异位肾也不会有什么问题。给你看病的医生怎么解释的？唇部正常的描述就是回声连续，如果中断了就是唇裂。胎儿心室上有个强光斑代表乳头肌的微钙化，很多人都有这种情况，大约2%的正常胎儿可以有心室强光斑。心室强光斑过去不用特殊报告。目前之所以要特殊描述主要是基于一份国外的资料，在染色体异常的情况下，如21三体的情况下，心室强光斑的发生率会增加。但是并不代表有心室强光斑孩子就一定有问题。孕期进行胎儿染色体检查是有一定必要性的。在心室强光斑存在的情况下，胎儿患有21三体等染色体异常的概率约为1%，这是国外一份资料的报道。但是目前关于心室强光斑的强度没有特殊要求。目前国内统计出来胎儿心室强光斑胎儿有问题的数据应该不到1%。你进行产前筛查没有。但是你现在孕周较大如果进行产前诊断需要进行脐带血穿刺。还有另一种进行胎儿染色体检查的办法就是进行无创静脉血检测。但是目前因为国内市场有些混乱，国家紧急叫停，整顿半年，没有获得资质认证的单位取消进行无创DNA胎儿非整倍体检测检测。目前只有一家贝瑞还在进行无创DNA检测，这家公司是进行无创静脉血检测较早的一个机构，规模也较大因为报告由家辉遗传专科医院出，所以目前还在进行。也就是说你现在可以选择脐血穿刺，无创静脉血检测，或者观察。我给你的建议是进行无创DNA检测或者观察。因为你除了心室钙化斑并没有其它异常。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《胎儿染色体非整倍体无创基因检测常见问题》您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《转载《什么是无创DNA产前检测技术》》患者提问：我找的是华西附二张光玗教授，她说心室那个不管，我心脏彩超全部正常，所以她说心室那个胡略不计。。肾脏问题不大吧？还有就是怎么没写耳朵啊？我孕前检查全部做了，染色体，病毒(托齐)全部正常，教授直接说我可以怀孕了。患者提问：我看有些报告单上面就有双耳轮廓显示，我这个没有。。河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：没事。这个耳朵的问题你只能找给你做超声的医生沟通了。患者提问：我身上长红豆豆，好像是湿疹，很痒，能用硫磺香皂洗澡吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：如果管用就洗吧
张宁 2018-11-26阅读量1.2万
病请描述： 神经管畸形是由于神经管闭合不全所引起的一类先天性缺陷。主要包括为无脑儿、脊柱裂、脑疝。发生率为30/10万~210/10万。我是世界上神经管畸形高发区。每年约有8~10万神经管畸形儿出生。河北省人民医院生殖遗传科张宁病因和遗传方式：神经管畸形的病因一般认为是多基因遗传和环境因素共同作用的结果。环境因素主要与叶酸缺乏、高热及药物致畸等。此外，部分染色体病，如21-三体，18-三体，13-三体等可伴有神经管畸形。环境因素中最主要的是孕早期缺乏叶酸。现已有大量研究表明孕早期叶酸的补充可以有效降低神经管缺陷的发生率。孕早期母亲因癫痫服用抗惊厥药物可诱发神经管缺陷。所有抗惊厥药物均可干扰叶酸代谢，所以患者在服用抗惊厥药物时可能会导致叶酸缺乏。对于有神经管缺陷家族史的患者，神经管缺陷发生率显著增加。一对正常夫妇已生育一个神经管缺陷的患儿，再生一个神经管缺陷患儿的风险为3~5%。如果双亲中有一个是神经管缺陷患者，那后代神经管缺陷发生风险为5%，如果已生育两个神经管缺陷患儿则再发风险高达6%~10%。临床特征：1.无脑畸形：无脑畸形儿的头部没有发育完全，没有完整的头颅，皮肤，头盖骨甚至大脑都没有发育好。无脑畸形为致死性畸形。大约3/4的胎儿以死胎而告终，即使出生也会在短时间内死亡。2.脑疝：脑疝又称脑膨出，较少见，是因为神经管在靠近延脑部位缺损，造成脑组织向外膨出，外面有封闭的囊状组织包囊。多伴有严重的神经系统症状和智力低下。3.脊柱裂：脊柱裂是神经管缺陷中最常见的一种。因脊柱骨骼发育不完全，致使本应被脊椎骨保护的脊髓突出或暴露于体表。可分为开放型脊柱裂和脊膜膨出（见下图）。脊柱裂的症状包括：腿部无力或瘫痪、腿部变形，大小便失禁，病变一下的皮肤没有痛觉，有时出现脑积水。开放型脊柱裂一般在出生前后很快死亡。脊膜膨出一般会导致下肢功能障碍，感觉丧失，泌尿系统的功能障碍。此外，有一种隐性脊柱裂发生在第五腰椎和第一骶椎之间。一般不会造成损害，可在缺损处见到小凹陷，并伴有体毛生长。诊断方法及标准：1.产前筛查：妊娠期孕妇血清及羊水中甲胎蛋白升高，妊娠期孕妇血浆及尿中雌三醇浓度显著降低。2.超声检查：孕期通过超声波检查可以准确地查出无脑儿和脊柱裂畸形。预防：本病的重点在于预防。孕期叶酸的补充可以有效降低60~70%的神经管缺陷的发生。疾病预防和控制中心基于英国医学研究会的研究结论公布了孕期叶酸推荐剂量，从至少孕前4周至孕12周给予叶酸口服。，每日口服0.4mg叶酸。对于生育过或怀过神经管缺陷患儿的妇女，平时可补充0.4mg叶酸，当她们计划妊娠时建议每天口服4mg叶酸。对于患有癫痫服用抗惊厥药物的妇女怀孕前后都要补充叶酸，推荐剂量是4mg/d。叶酸广泛的存在于绿叶蔬菜，水果，动物肝肾，瘦肉，谷类等食物中。叶酸的摄取还和饮食习惯相关，中国人食用蔬菜在烹调过程中叶酸被加热破坏。而西方生吃水果，蔬菜沙拉较多，因此体内叶酸含量较国人高。目前我国营养学家推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。（我们从市面上买到孕期使用的叶酸片主要是斯利安或金斯利安之类的产品。斯利安每片规格为0.4mg，其说明书推荐为每天0.4mg。跟大家解释一下，过去的确是这么推荐孕妇们使用的。但是现在许多标准已经改变，目前我国营养学家的确推荐孕期妇女每日补充0.8mg叶酸。只是这些药厂不可能因为临床标准改变而却改说明书和药品规格，这些更改手续会相当繁琐。因此您所看到的会和我的推荐有所出入。）
张宁 2018-11-26阅读量1.0万