病请描述：那么，与其他病因关联的无精子症是什么呢1.精索静脉曲张相关的无精子症：精索静脉曲张罕见导致无精子症，但在排除其他病因后，精索静脉曲张也是一个重要致病因素，其机制尚未完全阐明，可能与睾丸局部温度升高、血流动力学异常、代谢物返流、分泌功能障碍、自身免疫等有关。精索静脉曲张目前最有效的治疗方法是外科手术，应在睾丸受到不可逆损害前及早进行，以保护睾丸功能，避免潜在的不育风险。临床上对于只有影像学结果，而无可触及精索静脉曲张的患者，一般不推荐手术治疗［5］。手术方式除传统和腹腔镜外，显微精索静脉结扎术疗效满意、复发率低、并发症少，可显著改善精液质量，提高妊娠率［8］。有报道在精索静脉结扎术后，一部分NOA患者射出精液中出现精子，平均精子浓度升至1.3×106/mL，平均精子活力19%［52］。另有研究显示NOA合并精索静脉曲张患者，前期行精索静脉结扎术后再行睾丸取精，可以提高SRR，但仍需进一步研究加以验证［53］。一项纳入7个研究包含1241例患者的荟萃分析结果显示，无精子症患者在ART前接受精索静脉曲张手术者较未手术者的活产率提高2.2倍［54］。有文献探讨NOA合并精索静脉曲张患者手术疗效的预测因素，采用睾丸组织活检以及转录组测序对在12个月内恢复精子发生的患者（24%，20/83）与未恢复精子发生的患者进行研究，显示细胞周期相关调控基因在两组患者间存在表达差异，或可将其作为NOA合并精索静脉曲张患者手术成功与否的预测因素［55］。精索静脉结扎术后精子参数改善的时间为3~12个月，且在术后进行显微睾丸取精更有可能检出精子［56］。对于无精子症患者精索静脉曲张术后出现精子，也可选择精子冷冻保存以备生育需求［57］。2.隐睾相关的无精子症：隐睾是最常见的男性生殖器先天性畸形，出生婴儿发病率为2%~5%，在3月龄时，发病率自然降低至1%~2%［8］。隐睾患儿一般无自觉症状，多为家长给患儿洗澡时偶然发现。单侧隐睾对患者生育力影响较小，但双侧隐睾患者生育力显著下降［58］。睾丸活检研究显示1岁是隐睾睾丸生精细胞丢失最关键的节点［59］。2016年欧洲泌尿学会隐睾诊疗指南推荐6~12月龄间为最佳手术时机，不宜超过18月龄，以期最大化地保护患儿患侧睾丸的功能，减少对成年后生育功能的损害，并降低睾丸癌变风险［60］。及时矫正双侧隐睾，即使是在成年期进行手术，也可能使先前无精子症男性产生精子［7］。3. 腮腺炎性睾丸炎相关的无精子症：腮腺炎病毒通过血液循环到达睾丸间质后，可透过生精小管基膜，损伤生精上皮，引起睾丸生精上皮炎性病变，导致睾丸生精功能发生不可逆性损害。腮腺炎性睾丸炎是青春期后期男性流行性腮腺炎引起的最常见并发症，在发生流行性腮腺炎3~4 d后出现睾丸肿大，阴囊皮肤呈红色或红斑及水肿，可表现为血清FSH水平增高，有时LH水平也会增高，而睾酮水平往往正常。文献报道有60%~70%患者累及单侧睾丸，10%~30%患者累及双侧睾丸，30%~50%患者出现不同程度睾丸萎缩［61］。累及单侧睾丸的患者中12%出现无精子症，累及双侧睾丸患者中60%出现无精子症［62］。治疗以抗病毒和消肿镇痛等处理为主。由腮腺炎性睾丸炎所致无精子症可采用外科取精治疗。4.放化疗相关的无精子症：用于治疗肿瘤疾病的放、化疗常会导致男性暂时甚至不可逆的性腺损伤。化疗药物的种类、数量、剂量、用药持续时间及治疗前患者的生育状态决定了生精功能损伤程度。不育和致畸是化疗药物的常见远期毒副作用，烷化剂如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、盐酸甲基苄肼和白消安等，以及铂类如顺铂和卡铂等均为明确的性腺毒性药物，可导致无精子症，还可显著降低睾酮水平［63］。此外，抗代谢类药、长春碱类和拓扑异构酶类抑制剂也被证实与睾丸组织损伤有关［64］。放射治疗的性腺毒性更为严重，放射线可通过直接损伤睾丸精原细胞、支持细胞和间质细胞，从而阻碍精子发生［65-66］。分化的精原细胞对辐射非常敏感，单次低至0.1 Gy的辐射剂量即可导致短期内生精停滞，0.65 Gy的辐射剂量可引起无精子症，1.2 Gy的单次辐射剂量可导致永久性无精子症［64］。因此，任何剂量的睾丸放疗都应被认为可能增加生精能力受损的风险［67］。通常在放疗后6个月时精子数量最低，生精能力恢复时间与接受放疗的总剂量相关［68］。在接受<1 Gy、2~3 Gy和4~6 Gy治疗的患者中，出现无精子症的持续时间分别为9~18个月、30个月和5年。对于有生育意愿的患者，应该鼓励其在开始放、化疗之前在人类精子库保存精子，或者在化疗结束后至少2年进行精液检查，如为无精子症，可进行TESE或micro-TESE［6］，临床上优先推荐micro-TESE［46］。5.睾丸肿瘤相关的无精子症：睾丸生殖细胞肿瘤（germ cell tumors，GCTs）占男性全部恶性肿瘤的1%~2%，根据不同来源可分为精原细胞瘤、畸胎瘤、胚胎瘤和绒毛膜癌。致病危险因素有隐睾、既往睾丸肿瘤病史、睾丸肿瘤家族史、生精小管内生殖细胞瘤、睾丸发育不良综合征等。近2/3的GCTs患者精液参数呈现异常。临床Ⅰ期精原细胞瘤可行根治性睾丸切除手术，辅以放、化疗，可使超过90%的患者获得治愈；Ⅱ、Ⅲ期GCTs，除根治性睾丸切除手术外，还应进行腹膜后淋巴结清扫，伴有血清肿瘤标志物升高或远处转移者，以顺铂为基础的化疗可治愈大部分广泛转移的GCTs患者［4］。保留神经的RPLND可避免交感神经损伤和射精功能障碍。放疗辐射会损害睾丸精子发生。接受睾丸切除和化疗的患者发生长期无精子症的风险增加［69-70］，对于有生育意愿的患者，在接受根治性睾丸切除术前/术中或睾丸病变活检时建议冷冻保存精子或睾丸组织［71］。6.内分泌因素相关的无精子症：一些先天性和后天性因素如促性腺激素分泌不足、肾上腺生殖综合征、高泌乳素血症、LH异常、下丘脑或垂体肿瘤、抑制GnRH分泌的治疗等，由于GnRH分泌缺乏或传递异常，可抑制促性腺激素分泌，进而导致睾丸不同阶段的生精阻滞［8］；男性假两性畸形、克氏综合征、Y染色体微缺失、隐睾症、单基因突变等可致睾丸睾酮合成障碍和精子发生异常。此类患者表现为无精子症的同时，常伴有第二性征发育明显延迟［3］。血清FSH、LH、泌乳素、睾酮和抑制素B水平可以帮助评估睾丸功能。其中，FSH和抑制素B水平分别与生精功能呈负相关和正相关［8］，抑制素B是精子发生的血清标志物，对评估精子发生，检测抑制素B比检测FSH水平更可靠，且联合检测FSH和抑制素B较单项检测对睾丸生精功能的评估有更高的预测价值。由内分泌因素引起的无精子症一般可用内分泌激素治疗（如hCG、hMG等）。高泌乳素血症可用多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林治疗，一些患者需行头颅MRI排除泌乳素腺瘤可能；由下丘脑或垂体肿瘤引起的无精子症，可通过对原发病灶的处理而获改善；存在嗅觉异常，或是行GnRH激发试验后FSH、LH水平上升明显者，考虑下丘脑功能异常、垂体功能正常，在患者充分知情同意的前提下，可采用GnRH泵或hCG+hMG治疗［3］。7.遗传学因素相关的无精子症：无精子症的遗传学病因包括染色体异常、Y染色体微缺失、基因突变以及表观遗传修饰等。染色体异常包括染色体结构和数目异常。结构异常包括易位、倒位、重复和缺失等类型，其中平衡的染色体结构异常，如相互易位、罗氏易位和倒位，可以引起NOA或严重少精子症［72］。染色体数目异常常见的核型类型有47， XXY及其嵌合体（Klinefelter综合征），可表现为无精子症［73］。染色体异常导致的NOA，部分患者可通过睾丸显微取精术获得精子，结合ART获得遗传学子代。AZF各亚区包含的位点在男性生殖细胞发育的不同时期起着不同的作用，缺失区域与精子异常的表型有一定的联系。AZFa区缺失病理表现为唯支持细胞综合征；AZFb区缺失病理表现为精子发生停滞。AZFa区、AZFb区的完全缺失，手术获精概率极低［74］，一般建议供精助孕或者领养。AZFc区缺失则有多种表现，睾丸显微取精术SRR为50%~67%［48，75-76］。CFTR基因突变引起的CBAVD以及PKD1基因突变引起的ADPKD可导致OA，参见“无精子症的遗传学咨询”。此外，精子的发生和成熟涉及基因较多，如与精原细胞复制与分化相关的NANOS1、SOHLH1，联会复合体形成相关的SYCE1、SYCP2、SYCP3、TEX11、MEIOB，同源重组修复相关的TEX15、FANCM，细胞间桥形成相关的TEX14等，以上基因变异均可造成精子发生障碍［77］，但这些基因型比例低，相关研究样本较少。对于其他原因不能解释的特发性NOA，可以选择基因检测，进一步明确病因，指导后续治疗。精子发生过程中表观遗传修饰异常直接影响精子质量及受精后胚胎的发育，也是导致男性不育的重要因素。此外，无精子症与射精功能障碍的鉴别与处理呢？无精子症需要与不射精症或逆行射精相鉴别。不射精症与逆行射精，均可表现为无精液射出，前者无xinggaochao，后者有xgc且尿液离心可检出精子。射精功能障碍诊断主要依靠仔细询问病史。不射精症多为功能性，如性知识缺乏，紧张、焦虑等心理因素，多采用心理和行为治疗；另有约10%的不射精症归因于器质性因素，如脊髓/外周神经疾病或损伤、腹膜后淋巴结清扫术等因素，以及长期应用抗高血压药、抗精神病药、抗抑郁药等药源性因素［7］，针对这些病因可采用拟交感神经药物以及振动刺激、电刺激取精等诱导射精治疗［8］。逆行射精病因复杂，包括解剖结构异常、神经源性和药源性因素，如糖尿病并发症、前列腺或膀胱颈切除术、应用α受体拮抗剂等情况［7］。逆行射精可采用拟交感神经药物，诱导逆行射精转化为顺行射精，如果上述方法不成功，可以使用射精后的尿液标本提取精子或手术取精［78］。
夏烨 2021-08-03阅读量2.1万
病请描述：来源：麻醉前访视和评估专家共识（2020版）1.了解吸烟史、饮酒史、麻醉手术史、家族史和药物过敏史等，重点关注药物过敏史以及与麻醉不良事件密切相关的家族史，如恶性高热的家族史、假性胆碱酯酶缺乏史等。2.高血压病患者了解平时降压药使用情况以及平时血压控制情况，ACEI和ARB类降压药可能引起围术期低血压，如病人平时血压控制较好手术当天早晨药量减半或暂停服用，长期服用利血平降压患者建议术前7天停用以免引起术中顽固性低血压，其他类降压药应服用至手术当天早晨。3.合并冠心病，心脏瓣膜疾病或心律失常等心脏疾病患者应了解既往有无心肌梗塞病史，目前有无胸痛、胸闷和心悸等症状。评估目前临床心功能和运动耐量。对合并严重心脏疾病患者术前应完善心彩超、24小时动态心电图或冠脉CT等检查，请心脏专科医师共同会诊评估。4.合并有慢性阻塞性肺疾病或哮喘等呼吸系统疾病术前应了解患者平时是否有呼吸困难、喘息或慢性咳嗽、咳痰等症状，近期有无急性加重等情况。肺部听诊有无哮鸣音、干啰音或湿啰音等异常呼吸音。采用6min步行试验或心肺运动试验评估患者活动耐量,对慢性阻塞性肺疾病可通过BODE评分系统进行综合评估，术前应积极改善肺功能，支气管扩张剂和激素等药物应用至手术当天早晨。5.合并有神经系统疾病的患者应了解患者的疾病类型和严重程度，要特别关注脑血管疾病，建议所有老年患者术前采用Essen卒中风险评分量表进行卒中风险评估。癫痫患者抗癫痫药物应服用至手术当天早晨，长期服用抗癫痫药物患者应注意是否有肝功能损伤。长期服用三环类抗抑郁药的患者术前应进行全面的心功能检查，不建议术前常规停止抗抑郁药物治疗，仅需在术日早晨停用;选择性5-羟色胺再摄取抑制剂撤药可能产生严重的撤药反应。不推荐术前常规停用5-羟色胺再摄取抑制剂，但若患者有较高的出血风险可考虑术前2周停用;不可逆性单胺氧化酶抑制剂(第一、二代)应在术前2周停用，并转换为可逆性的同类药物;术前72h停用锂剂。6.对合并内分泌疾病的患者术前需详细评估原发疾病，特别是并发症的评估非常重要，必要时需请专科医师进一步评估。糖尿病患者手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂,停药期间监测血糖，使用常规胰岛素控制血糖水平；甲状腺功能亢进患者抗甲状腺药物和β受体阻滞剂应持续应用到手术当天早晨；甲状腺功能减退患者甲状腺素应服用至手术当日早晨。7.合并有肝功能不全或肝脏疾病患者进行常规肝功能评估，肝硬化患者可根据Child-Pugh分级标准对肝脏储备功能进行量化评估。8.合并有肾脏疾病患者进行常规肾功能评估，对于所有需手术的肾脏疾病患者推荐根据慢性肾脏病流行病学合作(CKnEPI)公式估算肾小球滤过率(GFR)，以评估患者的肾功能状况及术后发生急性肾损伤的风险。9.建议对所有患者进行围术期血栓栓塞风险及手术出血风险评估。根据评估结果合理制定围术期抗凝药物管理方案。
张振国 2021-08-02阅读量1.1万
病请描述：什么是肾囊肿？随着经济社会和现代医学的飞速发展，越来越多的人得到了最基础的健康体检保障，常常有患者拿着体检报告来门诊找我们，体检结论页写着肾囊肿，必要时泌尿外科就诊，这个谈“肿”色变的年代，外加医学的专业壁垒，还有互联网信息的干扰，一看到囊肿就吓破了胆。其实啊，肾囊肿是成年人肾脏非常常见的一种病症，形成的原因很多，感染或者血管变异等造成的肾小管憩室增多增大而形成的结构异常，随着年龄的增长有些患者的囊肿会越来越多越来越大。 肾囊肿有什么症状？绝大部分肾囊肿一般不会有临床症状，尤其是体积较小的囊肿，如果囊肿较大产生局部的血管或尿路压迫，出现腰酸腰疼的症状就需要就医处理了。有些遗传性多囊肾患者，可能会有肾功能不全甚至高血压、血尿等症状，更有甚者会发展为尿毒症，这种有家族史的患者应该尽早就医，密切随访。 肾囊肿会癌变吗？ 其实绝大多数肾囊肿都是良性的，只是说绝大多数，并不代表全部，也不代表它一直就是良性，所以囊肿患者定期体检还是非常必要的，如果出现囊肿迅速增大，囊内液体出现密度和成分变化，囊肿壁存在分隔，增厚，结节，钙化等性质变化，建议咨询专业的泌尿外科或者影像科医生，警惕是否发生恶性变化。 肾囊肿有没有可靠的诊断系统？说到诊断系统，还真有这么一套沿用了近40年的优秀分级系统——肾囊肿的Bosniak分级。这个分级系统是1986年Bosniak首先提出的以CT表现为肾囊性肿物制定的分级标准，也是目前泌尿外科和影像科医生最广泛采用的肾囊性病变定性系统。它把囊肿分为I到IV级，其中特殊的地方在于某些介于Ⅱ级与Ⅲ级之间的病变，归为ⅡF级。Bosniak肾囊肿分级系统和处理原则：I 级：良性的单纯性和多发性肾囊肿，通常圆形或椭圆形，薄壁规则，境界清，无分隔、钙化或实性成分，CT无强化表现。处理：一般良性，直径4cm以下建议随访，出现症状（如出血、感染、疼痛等），需要手术干预。4cm以上，可手术治疗。II级：良性囊性病变，囊内有薄分隔；囊壁或分隔存小的、线状钙化；3cm以下的高密度囊肿CT上无明显强化。处理：通常认为是良性的，不用处理。但是如果囊肿的体积较大≥ 3 cm或者出现较厚的结节样钙化，可能囊肿会被归为IIF级囊肿， IIF 级囊肿有相对较高的恶性倾向，建议严密随访。每半年随访CT 或MRI增强，出现变化建议手术。III 级：不能定性的囊性肿物，介于良恶性之间，有着厚而不规则的囊壁或者囊壁结节化；不规则、增厚或钙化的分隔；分隔可有强化。处理：恶性倾向，通常建议手术切除治疗。IV 级： 囊壁增厚；分隔毛糙，出现结节样的增厚；除了分隔和囊壁强化外，囊内有增强的软组织成分。处理：各种文献统计85%以上恶性，建议手术切除。 复旦肿瘤肾癌团队首席专家叶定伟教授告诫肾囊肿患者注意定期复查监测囊肿变化老郭，55岁，右肾囊肿多年，单位1年1体检变化不大，平素好贪杯，周末喝酒后自觉头晕，当地医院体检发现以前的肾囊肿有一个出现了变化，囊内强化，有软组织成分变化。随听朋友说，复旦大学叶定伟教授肾癌团队每年为千名肾脏肿瘤患者进行手术解决病痛，帮助下门诊求助于叶定伟教授，叶教授告知囊肿内可能发生恶性病变可能，建议登记入院手术。老郭糖尿病高血压多年，考虑到今后这些慢性病对肾功能的恢复，入院后叶教授亲自为患者制定了微创保肾手术方案，在完整切除肿瘤的同时尽可能的保留了老郭的肾功能。手术非常成功，老郭3天下地，5天出院，病理I期I级的肾癌，叶教授告知后续观察随访即可，老郭全家喜悦之情，溢于言表，万般感谢叶定伟教授医疗团队。
叶定伟 2021-07-25阅读量1.1万
病请描述：10个人里4人患有血脂异常，你是其中一员吗？ 所谓“三高”，即高血糖、高血压、高血脂。在日常生活中，高血压、高血糖常被提及，而高血脂却经常被忽略，实际上，高血脂的危害一点也不比其他“两高”低。而近10年来，随着生活水平的不断提高以及生活方式的改变，血糖、血压、血脂异常的人数明显增加。 调查研究显示，中国的糖尿病人数已达1.14亿，成人糖尿病患病率已高达11.6%[i]，；18岁及以上成人高血压患病率为25.2%，患者人数2.7亿[ii]；中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%[iii]，也就是说每10个人里就有4个患有血脂异常。三高的危害高血糖伤全身 高血糖是指血液中的糖分过高。高血糖对人体全身血管、神经系统、免疫系统、代谢系统等都会造成较大损伤。血糖升高会让血管变细，弹性相对降低，还会使血液黏稠度增加，从而导致身体的循环系统出现问题——血流不畅、堵塞。高血糖引起的缺血缺氧，是导致糖尿病各种并发症的最主要原因，如冠心病、脑梗、中风等。高血压伤肾、伤脑 血压过高会给人的器官造成伤害，其中，对肾脏和大脑的伤害最为严重。当人体出现高血压时，会引起肾小动脉血管硬化，还会损伤肾脏血管的内皮细胞，使微量白蛋白漏出，导致肾脏功能损伤，长期以往，可导致肾功能衰竭。而高血压也是脑血管疾病最重要的发病因素。高血脂伤心脏、伤血管 血脂代谢异常是冠心病的主要发病原因。如果血液中的脂蛋白浓度持续偏高，脂类物质会沉积在动脉血管壁，逐渐会出现动脉粥样硬化，形成血栓，对血管造成严重伤害。若冠状动脉内血流量变小，还会造成心肌缺血，导致心绞痛，形成冠心病等。高血脂像是一颗危险的隐形血管炸弹 因为高血脂的症状不明显，所以当我们发现的时候，往往身体就已经出现了很严重的问题。那么，血脂异常是怎么发生的呢？ 在我们血管中，血脂的组成成分，会不断进入到有小损伤的血管内膜下，形成脂质斑块。我们可以把它想象是由内膜做皮儿、血脂做馅儿的“饺子”。 一开始饺子很小个，对血管血流影响不大，不会出现什么症状。随着血脂成分不断进入内膜下，饺子变得越来越大，血管内就会出现堵塞。而随着饺子馅儿（血脂成分）不断增多，撑得皮儿越来越薄，最后皮儿被撑破，脂质的内馅流出，就会形成血栓，彻底堵住血管。最后导致心梗、脑梗，甚至各肢体的坏死出现，严重的还会危及到生命。高血脂跟高血糖、高血压一样，严重危害到我们的身体，在我们不注意的时候就已经悄悄地威胁着所有人的健康。所以，我们要重视高血脂，对于血脂异常要及早发现、规范治疗、科学用药。每10个人里就有4个患有血脂异常，你会是其中一员吗？ [i] 《中国成人糖尿病流行与控制现状》[ii] 《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》[iii] 《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》
微医药 2021-07-16阅读量9864
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。 最近一年连续碰上10例左右的急性胆囊坏死。有的胆囊炎进展迅速，风险极大，极易导致急性脓毒血症。进展比你想得快。危险比你想得大。肉身没有你想得强！生命没有你想的那么坚不可摧！ 提起胆囊炎，也许大家并不陌生，在人群中属于常见病，多发病。根据其并且严重程度，大致可分为单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎和坏疽性胆囊炎。急性坏疽性胆囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎进展而来，此类型胆囊炎病情重、预后差，是急性胆囊炎中最为严重的一种类型。 但还有一部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内常常并发胆囊壁坏死，迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。称之为：急性进展迅速型坏疽性胆囊炎。 病例1 2020年5月的某个傍晚，84岁的李先生因突发晕厥被家人送至医院急诊，到急诊时病人已经处于休克状态，血压、心率等生命体征均已出现明显下降，生命危在旦夕。急诊检查提示：非结石性胆囊炎，胆囊坏疽可能。 初步诊断为： 1、感染性休克； 2、坏疽性胆囊炎； 3、2型糖尿病。 肝胆外科医师查看患者后决定迅速行胆囊切除术，抢救患者生命。考虑到患者高龄，一般情况差，难以耐受腹腔镜手术，在告知患者家属病情严重性并取得知情同意后，当即在急诊下行胆囊切除术。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春节的某天，35岁的赵女士在与朋友聚会回到家中突然感到上腹部剧烈疼痛，伴随体温升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛药后未予处理，直至第二天早晨再发腹痛，家属急忙将患者送至医院急诊科，入院血压明显降低，心率明显偏高，提示处于休克早期。急诊医生查体发现：墨菲氏征阳性，伴有上腹部局限性压痛、反跳痛。查CT提示：胆囊颈部结石嵌顿，坏疽性胆囊炎。 初步诊断为： 1、腹膜炎； 2、胆囊颈部结石伴坏疽性胆囊炎。 急诊医师立即联系肝胆外科医师，查看患者后肝胆外科医师告知患者及家属胆囊颈部结石嵌顿的危险性，并建议急诊手术。在取得家属之情同意后，急诊行腹腔镜下胆囊切除术，术后患者病情转归良好，痊愈后出院。 在临床工作中，施宝民教授团队发现部分胆囊炎病人起病迅速、病情进展快，自腹痛发作开始７２ｈ内迅速演变为坏疽性胆囊炎，非手术治疗常无效，需早期及时手术干预。笔者将之定义为急性进展迅速型坏疽性胆囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 诊 断 标 准 为：自腹痛发作开始72h内迅速演变为坏疽性胆囊炎。ＡＰＧＣ在临床上较为常见，且常伴有较重的全身症状，不及时外科干预，可能发生严重不良事件，甚至危及生命。 大多胆囊炎患者在急性发作期经过抗炎等保守治疗，病情多可缓解，然而部分胆囊炎患者常保守治疗无效，且迅速进展为坏疽性胆囊炎，甚至胆囊穿孔，诱发感染性休克，危及生命。在通过大量临床样本回顾及文献阅读后，施宝民教授团队发现高龄、合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿等因素往往会加速单纯性胆囊炎向坏疽性胆囊炎进展，而结石颈部嵌顿更是极有可能在短期内（≤７２ｈ）诱导单纯性胆囊炎迅速演变为坏疽性胆囊炎。因此对于患有胆囊炎且合并上述因素的患者，应在发病早期及时就诊，以免错过最佳手术干预时机，导致病情恶化，甚至危及生命。 腹腔镜下胆囊切除术是治疗各类胆囊疾病的首选手术方式，因其技术成熟，安全有效已广泛应用于各级医院。对于反复发作的单纯性胆囊炎，各种化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，建议早期手术治疗；而合并有合并基础疾病（糖尿病，高血压等）、高龄、感染指标明显升高、结石颈部嵌顿的患者更是应将早期LC作为其首选治疗方案。- 患者痊愈后送上锦旗 - 总之，有腹痛、发热等症状的患者应当尽快就诊；对于已经明确胆囊炎的患者应尽快实施治疗措施；对于合并多种疾病、结石颈部嵌顿等因素存在的患者更应尽快就诊，早期手术干预！
施宝民 2021-06-29阅读量1.0万
病请描述：很多人都曾经历过鼻出血，无论出血多少，通常都有些担心害怕，出血多的担心失血过多危及健康甚至生命，有的人出血虽少，却担心可能是鼻咽癌、鼻部肿瘤、白血病等疾病引起的出血。为什么鼻子这么容易出血呢？由于鼻腔黏膜担任着对吸入空气加温加湿的工作，此处血运丰富，某些原因损伤鼻黏膜后可引起鼻黏膜血管破裂导致鼻出血。图1 鼻中隔前端黏膜下血供丰富，是鼻出血的常见部位鼻出血最常见的原因有哪些呢？1.冬春季节气候干燥，再加上室内使用供暖设备使室内空气变得更加干燥，容易造成鼻黏膜干燥糜烂，形成干痂，挖鼻或擤鼻造成干痂脱落后可出现鼻出血。儿童鼻出血大多是这种类型。图2 鼻中隔前端糜烂覆有干痂 2.感冒、过敏性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等常存在频繁擤鼻、打喷嚏等症状，高速气流及鼻涕反复刺激可引起鼻黏膜血管扩张、粘膜受损、血管壁破裂而出现鼻出血。图3 过敏性鼻炎患者反复喷嚏、流涕导致鼻中隔黏膜破损出血 3.鼻中隔偏曲的患者的鼻中隔软骨可弯曲突起，使得局部鼻黏膜变薄，血管扩张，容易破损导致鼻出血。图4 患者鼻中隔突起处血管扩张，容易出现鼻出血 上述几种原因引起的鼻出血，大多发生在鼻中隔或下鼻甲前方，通常出血量不太多，大多为涕中或回吸涕中带血，稍严重者可为有鲜血自鼻孔中滴出或流出，按捏鼻翼后多数情况下可以止血。 4.鼻黏膜小血管瘤破裂也可引起鼻出血，常见的有两种。一种是毛细血管瘤，出血量通常不大，出血后血管瘤表面形成血痂后可自止，血痂脱落可出现反复鼻出血。另一种是小动脉瘤，患者常伴有高血压病，寒冷刺激、情绪激动导致血压上升、血管破裂可引起大出血，表现为大量鲜血从一侧或双侧鼻孔中涌出，同时口中也有鲜血吐出。图5 图中可见小动脉瘤破裂正正喷射出血 5.鼻腔、鼻窦肿瘤、鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤等亦可导致鼻出血，患者通常还伴有鼻塞、流涕等症状，瘤体破溃时，早期反复少量出血或涕中带血，晚期可因肿瘤破坏临近大血管导致大出血。 其他一些引起鼻出血的病因包括鼻部、颅面部外伤、鼻腔异物、抗凝药物应用、化学物质中毒、血液系统疾病、肝肾慢性疾病、传染病等，这些情况相对较少，在此不再赘述。 引起鼻出血的原因很多，大多数情况为良性疾病，因此发生鼻出血后无需过于忧虑，但若反复发生也不可掉以轻心，建议及时就医。
汪毅 2021-06-16阅读量2.0万
病请描述：专家简介：施宝民，中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院普外科主任、同济医院大外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治，尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。年初的一个凌晨，黄先生送至急诊时已经陷入昏迷状态，血压、心率明显下降，体温急剧升高，急诊CT提示：胆总管下段结石伴其上方胆管扩张。生死攸关，急诊医生立即展开抢救。进一步检查后诊断为：1. 感染性休克；2. 急性梗阻性化脓性胆管炎；3. 胆总管结石急性重症胆管炎。原来黄先生是一名重症胆管炎患者，有多年胆结石病史，合并高血压、糖尿病等慢性病。肝胆外科医生当机立断，决定紧急手术解除梗阻，抢救患者生命，在告知患者家属病情并取得同意后，立即行腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术（LCBDE）。术后患者病情转归良好，痊愈后出院。急性重症胆管炎十分凶险，如果不早期手术干预，很可能会危及生命。胆石症患者应警惕进展为重症胆管炎。胆管炎多是在胆道梗阻的基础上发展而来，最常见病因是胆道结石。正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，结石导致梗阻，胆汁引流不畅，继发细菌感染。典型临床表现是腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联征，而在此基础上并发休克、神经系统症状则称为Reynold五联征，可诊断为急性重症胆管炎。因此清除胆道结石是防治重症胆管炎的重要环节。胆结石的形成是包括个人生活方式、环境因素、遗传因素等在内的多因素共同作用的结果，而暴饮暴食、进食油腻食物则是主要诱因，精神紧张、劳累也可能加重疾病进展。大多数胆结石病人均无明显临床症状。但是结石在胆道系统并非静止不动，胆囊内结石也可随着胆道的收缩、外因刺激而移动至胆管。对于明确诊断为胆石症的病人，均应当警惕重症胆管炎的发生。对于明确重症胆管炎的患者应当早期手术干预，解除胆道梗阻。临床上主要手段有内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、腹腔镜下胆总管切开胆道镜取石术治疗（LCBDE）。EST是指经自然腔道在内镜下用高频电刀将十二指肠乳头括约肌及胆总管末端部分切开，取出胆道结石的技术。LCBDE是指在腹腔镜下切开胆管，使用胆道镜取出结石的技术。随着内镜技术的开展，其并发症屡见不鲜，比如容易诱发胰腺炎、取石失败、结石残留等。腔镜手术因具有术后恢复快、不损伤十二指肠乳头括约肌、彻底治愈等特点，推荐将腔镜手术作为治疗重症胆管炎的首选。总之，胆石症患者历时多年未经正规治疗，重症胆管炎的发生风险将显著增高。强烈建议患者应及时就诊并接受有效治疗，一旦明确并发了重症胆管炎，更应该及早手术。
施宝民 2021-06-14阅读量9996
病请描述：肾上腺皮质激素具有抗炎、抗过敏等作用，在很多科室，糖皮质激素都是不可或缺的药物，它有其不可替代的作用。激素可改变应激状态，控制一些危重或顽固性疾病的发作；但同时，糖皮质激素也是滥用最为严重的药物之一，很多医疗机构，尤其是基层的，在治疗发热感冒的患者时都有“三素一汤”的用法（抗生素+糖皮质激素+维生素）。用在慢性病如间质性肺病时往往造成长期依赖，尤其是长期口服激素极易产生下丘脑-垂体-肾上腺皮质-胸腺（HPAT）轴功能抑制，致垂体、肾上腺皮质储备功能下降，若突然停药或迅速减量容易引起疾病复发，甚至出现危象。长期使用激素的副作用包括有：感染，高血压，高糖血症，骨质疏松，肥胖，撤药反跳，股骨头无菌性坏死，精神兴奋，消化性溃疡等。临床上经常听患者诉说激素的各种苦恼，头面部、背部的痘痘，毛发生长旺盛、激素吃得量越多，食欲也越大，身材越来越变样，整晚整晚彻夜难眠等等。如何在撤减激素同时又能保持疗效，我院沈自尹院士认为：“若要有效地撤减激素同时控制病证复发，取决于中药对该病种的疗效。”中药对某病证敏感程度高，在撤减激素时往往能取得首先控制病情的优势，能有效地戒除激素。而对中药不敏感，或疗效甚微的如红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等病证用中药撤减激素就较难奏效，因此中药对疾病的疗效是戒除激素的先决条件”。（一）病证结合用方以温补肾阳药右归丸或温阳片，如有明显阴虚症状则用阴阳并补法，用药介于左归丸和右归丸之间，不用附子、肉桂，以巴戟肉、仙灵脾、补骨脂等温补肾阳，并以生地、山茱萸肉、淮山药等滋补肾阴，阴、阳药的比例酌情按排；如对激素依赖型顽固性支气管哮喘患者常配三拗汤或定喘汤；对激素依赖性肾病综合征患者常配玉屏风散；激素依赖性亚急性甲状腺炎配清热解毒、软坚化痰药。如疾病发作期间可暂停补肾法，若疾病发作较轻，仍可采用补肾为主，标本同治。（二）不同阶段调整阴阳、补偏救弊在激素应用或撤减激素过程中根据临床所出现证候规律以及体内隐潜性变化，用药性之偏纠正人体之偏盛偏衰。分两个阶段论治。第一阶段大剂量激素治病期，以中药滋阴泻火纠偏，善用大补阴丸或阴中求阳的左归丸随证加减。常用滋补肾阴又有清热效应的生地、养阴泻火的知母、能解毒又有清热作用的生甘草等为主。第二阶段病证缓解期，此期开始递减激素，在减到接近生理的维持剂量（此剂量因人而异，在强的松5-10 mg范围）时，患者外象可能仍有“热”或“火”，而其体内隐伏的实质已是阴阳两虚，这时要改用或加用温补肾阳药以阳中求阴。（三）补肾药递增与激素递减相结合已知激素用量愈大，疗程愈长，对HPAT轴功能抑制越深，恢复HPAT 轴功能所需时间就越长。如何恢复HPAT 轴功能，提高撤减激素成功率，沈教授采用补肾药递增与激素递减相结合方法。认为用补肾药来调节HPAT轴功能，提高垂体肾上腺皮质细胞储备能力需要一个缓慢逐步替代过程。且曰：“正常生理皮质醇分泌量为5-10 mg ，而长期用激素患者肾上腺皮质已停止分泌，而且处于废用性萎缩状态，常见减量为10 mg时症状易反复，故在这时期宜放慢递减的速度与剂量并逐渐增加补肾药用量来促进自身激素的分泌。”值得一提的是沈教授从长期用药经验中，体会出应将仙灵脾作为补肾重点用药，曰：“该药性温而不燥，助阳不伤阴，有温煦肾之元阳，直接振奋命门之火，从人和动物实验中都看到其对肾上腺皮质有直接保护与促进的效应”。在递减激素时，首选仙灵脾，用量10 g→15 g→20 g。 其次附子，具有峻补元阳的作用，主要成分乌头碱，在实验中亦证明有增加下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）含量，进而提高HPAT轴功能，因附子为大热之品，易耗阴液，一般在温补肾阳疗效欠佳情况下或冬季才考虑使用，剂量3 g→6 g→10 g。另外黄芪一味，虽不属补肾药，但有补气升阳固表之功，对免疫有双向调节作用，与补肾药同用以益气补虚，亦有加强HPAT轴功能的作用。每2周递减激素5 mg，服至维持量10 mg时，以1/4剂量递减。例如激素以10 mg/日与隔日7.5 mg/日递减，每2周递减一次，而补肾等药如仙灵脾10 g→15 g→20 g，生地15 g→20 g→30 g，附子3 g→6 g→10 g的剂量相应递增。摘自《海派中医恽氏中西医结合汇通》
刘宝君 2021-06-06阅读量1.7万
病请描述：肾脏病大部分没有症状，因此被称为“沉默的杀手”，甚至有体检发现尿毒症的情况。目前，晚期肾脏病没有特效药物，治疗棘手，终末期肾病只能依靠透析或者肾移植存活。那么，如何才能发现早期肾脏病？最简单的方法就是每年做一次体检，需要包括肾脏的三大检查：尿常规、肾功能和泌尿系统超声（肾、输尿管和膀胱）。另外有哪些情况提示肾脏病呢？1. 泡沫尿：尿液中蛋白质、葡萄糖、粘液、矿物盐等增多时可引起泡沫增多。正常尿液也有些泡沫，但是很快能消散，如果发现异常，需尽早做尿常规以鉴别。2. 腰酸、腰痛：肾炎和肾功能不全的腰酸腰痛一般是对称的。急性肾盂肾炎的腰痛比较剧烈，一般为单侧，伴有高热、尿频尿急尿痛等症状。如果只有腰背部正中疼痛，先考虑腰椎等疾病。3. 夜尿增多：大部分是前列腺增生和饮水多引起，少部分是因为肾脏浓缩功能减退引起。4. 水肿：肾性水肿一般首先出现在眼睑或颜面部、足踝部，晨起明显，严重时会发展到下肢和全身。肾性水肿用手指按压多可出现凹陷。心脏、肝脏、甲状腺疾病也可以引起水肿，需排除。5. 尿液变颜色：如果尿液出现洗肉水样、酱油色、乳白色、浓茶色等异常颜色，均应尽早就诊。6. 血压升高：5-10%高血压由肾脏病引起，称为“肾性高血压”。因此第一次发现血压升高时，都应该全面检查，排除肾脏病。7. 贫血：肾功能减退时，肾脏产生的EPO(促红细胞生成素)减少，会引起肾性贫血。8. 恶心、呕吐：急性和慢性肾功能不全都可引起恶心、呕吐。因此出现这些症状时，不能仅仅看消化科。
王一梅 2021-06-02阅读量1.3万
病请描述：专家简介：史国栋，现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。长期从事脊柱外科临床工作，在颈腰椎退变、畸形方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。提到颈椎病，相信大家都不陌生。可是大家都并不意味着大家都真正了解颈椎病，人们对颈椎病的认知还存在许多的误区，而这些误区主要集中在颈椎病的症状、治疗与日常管理方面。本文就教您如何避开这些误区。关于颈椎病症状方面的误区：误区一：脖子疼就是颈椎病？提到颈椎病，绝大多数人想到的就是脖子疼，脖子疼确实是颈椎病的症状之一，但我们不能说只要脖子疼就是颈椎病。一方面，很多疾病都会有脖子痛的症状，脖子疼并不是颈椎病的“专利”；另一方面，颈椎病有很多类型，有些类型的颈椎病不一定会表现出脖子疼的症状。颈椎病作为一种疾病它有严格的诊断标准，除了脖子痛等症状以外，还要由医生做一些必要的体格检查，再结合拍片等辅助检查结果，最后综合分析以上三方面信息才能判断是否得了颈椎病。在绝大多数情况下，脖子痛仅仅是一种预警信号，是在提醒我们脖子太累了，要省着点儿用，注意休息。误区二：脖子响就是颈椎病？有些人反映自己在扭脖子的时候经常发生“嘎嘎”的响声，是不是得了颈椎病？这种情况，临床上称为颈椎弹响，一般是关节和肌肉摩擦或者关节内空气排出造成的。年轻人出现这种现象不用紧张，但如果年龄在40岁左右且伴有颈部疼痛、麻木、无力等症状时应该到医院排查。误区三：头晕就是颈椎病？颈椎病可以分为多种类型，头晕是椎动脉型颈椎病主要症状表现之一。但是，头晕是极其常见的临床症状，大脑供血障碍、高血压、低血糖、心脏病等很多疾病都可能引起头晕症状。因此，出现头晕症状以后千万不要简单地认为就是颈椎病，但是最好做个检查。出现上面这些误区，主要是因为大家都只知道颈椎病这个名词，而不了解其具体的症状，想当然地把和脖子及以上的病都归类为颈椎病。依据受累的部位和临床表现，颈椎病主要分为五型：神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型和混合型，每种类型的颈椎病的症状都不尽相同：最早期仅仅窦椎神经受刺激，引起颈部不适、颈痛及活动受限等；如果脊神经根受压，则除颈部症状外，还表现为手麻、手指上肢放射痛、抓握无力及指尖敏感等；如果椎动脉受压，则主要表现为头痛、眩晕、视力障碍等；当脊髓受压，则此时颈痛不明显，而以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的症状，严重时可表现为四肢瘫痪，大、小便功能障碍等。误区四：颈椎病治不好有一部分患者认为，颈椎病就是个“老顽固”，根本治不好，因此不愿意配合治疗，这种想法大错特错！无论是长期劳累导致的颈椎病，还是脊髓受到压迫导致的颈椎病，都是可以治疗的，治疗的方法也很多：颈托、颈部牵引、多种电疗、非甾体类消炎药物、针灸、推拿、关节松动手法、实在不行还可以做手术，总有一种方法适合您。所以，得了颈椎病不要心灰意冷，还没开始治疗就给自己一个“颈椎病治不了”的心理暗示，而是积极配合治疗，严格按照医生的建议服药、锻炼等。误区五：长期牵引可以治疗颈椎病牵引的原理是把椎体之间的距离拉大，从而达到减轻锥体之间压力的目的。“牵引”在过去是治疗颈椎病的首选方法之一，但是，一方面牵引只是一种保守治疗的方法，另一方面，牵引时力的方向很重要，否则，力的作用部位偏了，该拉的地方没拉到，不需要拉的地方反而被拉伤了。所以牵引不宜长期进行，毕竟凡事过犹不及，反复进行不恰当的牵引，可导致颈椎附着的韧带松弛，加速颈椎的退行性病变，降低颈椎的稳固性，不仅不能治疗疾病，还可能加重病情。误区六：得了颈椎病就不能按摩了/颈椎病按摩就能治好这两种说法都是错误的。按摩推拿是颈椎病较为有效的治疗措施，它的治疗作用是能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，恢复颈椎活动，松解神经根及软组织粘连来缓解症状。但是必须要提醒的是，并不是所有的颈椎病患者都可以按摩，比如脊髓型颈椎病的患者按摩的话极有可能导致患者瘫痪。因此，患者在出现症状以后应该首先到正规医院就诊，如果医生确认可以按摩，再选择专业的医疗机构按摩治疗。误区七：颈椎病患者用枕头越软越好颈椎病患者选择一个好的枕头确实很重要，但是好枕头并不是越软越好。一款好的枕头应该能够同时满足不同睡姿的要求，这就要求枕头的材质软硬适中、富有一定弹性、可以自由塑形；其次，枕头的高度，应该比自己一侧的肩膀宽度稍微高一些，这样以来，当侧睡下去以后，枕头的高度正好与肩宽匹配，脖子就不会向左或右倾斜，基本上处于中立位置，比较容易放松而恢复疲劳，侧睡时还要避免将枕头压于肩下。仰睡时，枕头要垫到脖子和头的下面，当头把枕头压下去以后，颈椎下面仍然保持着一定的支撑，刚好把颈椎正常的生理弧度拖起来，颈椎也会感觉比较舒适放松。总结总之，颈椎病作为一种高发病率的疾病，和我们的生活息息相关，了解一些相关的知识是非常必要的，千万不要主观臆测，不然很容易走进上面的误区。
史国栋 2021-05-15阅读量1.1万