病请描述：我国60岁以上人群膝关节骨性关节炎的发病率达64.3%，最终的解决方案是关节置换。其中全膝关节置换术中有超过45%的患者适合单髁置换。单髁置换仅对病变间室进行表面置换，不损伤膝关节其他结构，术后关节功能及运动学更接近自然关节，同时手术创伤小，出血少，手术时间短，术后康复快。如何做好术后康复？这里给出答案！ 单髁关节置换术后，需要进行科学规律的康复锻炼，和病人充分的沟通，减轻病人的焦虑，增强病人康复的信心。原则就是从小活动量开始，循序渐进，活动量以锻炼结束，经休息后不感到疲劳和不适为度。术后康复计划如下： 术后第1天 患者卧床休息为主，患肢穿戴弹力袜，预防下肢静脉血栓，24小时内应用冰袋冷敷，2小时一次，每次维持半小时，达到消肿止痛的目的。 并于小腿远端置一软垫抬高患肢，保持膝关节处于伸直位，必要时应用沙袋压在膝关节上方，使膝关节保持伸直状态。 进行踝关节背伸、跖屈训练， 即最大限度地主动屈伸踝关节， 每个动作保持10秒，屈伸重复10次为1 组，每日做2 组或3 组。 术后第2天 患者开始下地短时间站立，并在床边练习膝关节屈曲，可行走至卫生间，休息时沙袋压于膝关节上方，辅助伸直练习。 进行股四头肌训练：（1）仰卧位，主动下压膝关节，保持大腿肌肉收缩状态10秒后，放松10秒, 重复10次为1组，每日做2组或3组。 （2）仰卧位直腿抬高，抬高在20~30°，保持10秒后放下，10次为1组，每日做2组或3组。 术后第3天 患者开始助步器辅助下行走，范围限于病房内，患肢部分负重，独立行走，每次5~10分钟，每日5~10次，膝关节疼痛即停止行走，循序渐进。然后卧床休息，抬高患肢，促进肿胀消退。并加强膝关节屈伸练习，原则上一个月内屈曲达到90°即可，注意休息和锻炼分开，劳逸结合，不可急于求成。 单髁小切口 出院指导： 患者早期的康复锻炼在医院完成,建议2周内助行器辅助下行走。后期在家也要康复锻炼，主动屈伸及负重行走练习等，注意逐渐增加活动量，防止关节肿胀、积液。注意膝关节保暖，下地行走时可佩戴护膝保护。1月左右可从事日常家务及轻体力活动，避免干重活及激烈体育活动。 不断提高自我康复训练的水平，定期到医院复查，如出现伤口红、肿、热、痛，应立即就医诊治，直至膝关节功能完全康复。 程千｜副主任医师 上海交通大学医学院附属同仁医院骨科 骨科门诊时间： 周一全天 骨关节专家门诊 周三上午 骨科特需门诊 擅长： 髋、膝、肩、肘、踝等关节疾病的诊治，关节置换及关节镜治疗；熟练开展老年股骨颈骨折人工关节置换，膝骨性关节炎单髁置换手术，让患者快速康复；擅长肩周炎，肩袖损伤，膝半月板、韧带损伤等关节镜微创手术。 执业经历： 博士，副教授，硕士研究生导师，上海市科技专家，长宁区卫健委医疗质量控制组组长。中国康协肢残康复委员会委员，中国研究型医院学会骨科创新与转化专业委员会关节外科学组委员，骨与软骨再生修复专业委员会委员，冲击波医学专业委员会委员，《中国骨质疏松杂志》编委，亚洲人工关节学会《Arthroplasty》杂志特约审稿专家，SCI杂志《International Journal of Molecular Medicine》审稿人，《实用医学杂志》、《中国组织工程研究杂志》审稿专家。曾赴德国 Johanna Etienne Hospital交流学习，师从德国肩肘外科大会主席、南部德国骨科学会主席、著名运动医学及关节外科专家Jerosch教授，学习关节置换与关节镜技术。擅长各类关节疾病的诊断和治疗，尤其在髋、膝、肩、肘等关节置换及微创治疗上有一定的造诣。编写骨科专著3部，其中海外留学生骨科英文教材1部，发表SCI论文5篇，核心期刊论文10余篇，获国家发明专利5项，主持省市厅级课题多项。
程千 2021-01-09阅读量1.1万
病请描述：文章转载自：骨科文根专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。01什么是膝关节炎，有什么表现，如何治疗？膝关节炎是老年人最常见的关节疾病，其发病率随年龄的增长而增加，通常会引起膝关节反复肿痛、行动受限等症状，长年累月会导致关节变形，出现“O型腿”或“X型腿”等畸形。其目前主要治疗方法为阶梯治疗法。早期患者首先是保守治疗，通过非甾体类消炎药或理疗、锻炼等方式缓解疼痛，延缓病情进展。当关节病变严重，则可考虑进行关节置换。对于相对年轻患者而言，可以进行保留膝关节的高位截骨术进行治疗。.02什么是胫骨高位截骨术？有哪些特点？胫骨高位截骨（High Tibial Osteotomy）简称ＨＴＯ，是指通过胫骨高位截骨，矫正力线不均，改善症状，缓解疼痛，又能最大限度地保留骨质，减少骨质破坏，从而延缓膝骨关节炎的进展。患者术后可早期下地，快速康复，完整保留膝关节功能。该手术历史悠久，最早由Jackson等人于1958年提出，治疗内外翻畸形及膝关节骨关节炎。效果良好。03HTO手术是怎么做的？手术分为闭合胫骨高位截骨术和开放胫骨高位截骨术两种：目前临床上以开放胫骨高位截骨术为主，简单来说就是把临近膝关节的胫骨内测切开，中间以扩张器扩开一定角度，外加以坚强的内固定,使得双腿变直，力线穿过膝关节外侧间室，减缓膝关节内侧磨损。闭合截骨截骨术（cwhto）：闭合截骨术是20世纪50年代由Jackson提出的，其优点是：1）截骨部位骨表面完全接触，术后愈合快，愈合速度快。结果表明，手术中不需要植骨，可减轻患者的痛苦和经济负担，避免术后髌骨下段的形成。③ 由于手术部位靠近内翻畸形，能明显矫正畸形；④内翻畸形复发率低。注意事项：①为闭合截骨端，需行腓骨截骨，容易损伤腓总神经；②矫正后角度不易控制，有时需要多次截骨；③截骨导致骨丢失较多，易导致肢体缩短；④难度大，要求高医生技术要求。开放式楔形截骨术（owhto）：随着内固定技术的不断发展，植骨材料的选择越来越广泛，owhto越来越流行。不均匀沉降理论提示：owhto能很好地校正单室内翻膝关节的双下肢受力线。其优点是：1）能较好地矫正两个骨面的受力线，更好地矫正畸形。不需要截骨术来降低腓总神经损伤的风险；3）手术中没有骨缺损，不会造成下肢缩短；4）手术切口小，不需要肌肉分离，手术难度大；⑤ 如果操作失败或以后需要修改，则更容易切换到TKA[10]。注意事项：①手术可能需要植骨，可能导致骨折延迟愈合或不愈合；②可能导致髌骨低，关节腔压力增高；③术后关节稳定性不易控制，畸形复发率高。04哪些患者适合做胫骨高位截骨术？哪些患者不适合做?HTO适应症主要包括：A、年龄在65岁以下的相对年轻患者（女性60岁以下）B、 BMI<30kg/m2；C、膝关节活动度正常，膝关节稳定性好；D、病变局限于内侧隔室、外侧隔室正常；E、保守治疗半年以上无手术禁忌症无效者。F、 屈曲畸形小于10°F，胫骨内翻畸形大于5°,胫骨近端内侧角小于85度主要禁忌症为：①年龄>65岁，一般情况较差，不能耐受手术；②高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病患者；③多室性疾病患者；④BMI>30kg/m2；⑤重症、膝关节韧带断裂、类风湿或风湿性关节炎患者化脓性关节炎⑥胫骨、股骨关节面暴露及长期吸烟。05HTO术后效果如何?据文献报道，95%的患者在截骨术后5年内没有做其他手术，91.6%的患者术后10年没有做其他手术，90%以上的患者在HTO术后10年没有做其他手术。即在大多数患者中，保膝手术的效果可以维持10年以上。术后康复快，效果好。手术后第二天，他们可以拄着拐杖走路，三四天后就可以出院了。一个半月即可可以缓慢行走。06除了HTO，患者还有哪些其他手术方式可以选择？（1）单髁置换术(UKA)只置换内侧部分关节面，可矫正轻度内翻，保留韧带，缓解关节内侧疼痛疗效明确。适用于单纯内测软骨磨损。（2）TKA：置换整个关节面，矫正力线，假体寿命长，疗效肯定，适用于全膝关节软骨磨损伴内翻畸形者。07HTO可能会出现哪些术后并发症？术前进行全面的体格检查和病史收集，严格掌握手术适应证和禁忌症，选择合适的内固定方式，开展良好的术后康复训练，有助于减少并发症，改善患者预后。HTO术后大部分患者恢复良好，但也有一些并发症，如下肢深静脉血栓形成、腓总神经损伤、手术切口感染、胫骨平台骨折、髌骨下段、膝关节周围韧带损伤、内固定松动、骨筋膜室综合征等。08HTO进展如何？近年来，随着保膝理念的普及，HTO作为一种特殊的微创手术，以其操作简单、操作方便、易于掌握、出血少、术后并发症少、临床效果显著等优点，被越来越多的患者所接受。同时，HTO联合关节镜作为一种安全有效的手术方法，也受到越来越多患者的青睐。术前病人的选择、膝关节功能、手术方式的选择、内固定的良好性以及术后力线角度的矫正是影响HTO术后疗效的重要因素。然而，相信随着技术的发展，3D技术可以用于将来HTO力线校正更准确，从而在手术后减轻疼痛，延缓膝关节炎的进展，为患者带来更多福音。
文根 2021-01-05阅读量1.2万
病请描述： 「医生，我这膝盖开了刀以后痛的厉害，都不敢弯了，帮帮我吧！」想必这是关节外科中听到最多的术后主诉，也是病人复查的时候膝关节屈曲角度不理想的主要原因。TKA 围手术期的疼痛，被认为是所有外科手术中最严重的，其严重降低患者手术依从性，延缓术后膝关节功能康复，更增加了手术并发症（下肢深静脉血栓形成、组织粘连、感染等）的风险，同时，延长的住院时间使周转率下降！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮一定有战友会问：术后用镇痛泵不就万事大吉了吗？NO！传统的镇痛方案，尤其是广泛使用的自控镇痛（PCA）存在术后尿潴留、呼吸抑制、谵妄等严重并发症，大家在管理病人时或多或少都遇到过。所以，寻找一种安全、有效的围手术期镇痛方案，成为目前骨科医师及麻醉科医师噩待解决的问题。疼痛原因有哪些？疼痛的原因：①术中直接的组织（包括神经）损伤 ②手术创伤炎症反应导致疼痛阈值降低。因此，可以通过以下 3 种方法达到镇痛的目的：①减少致敏因素对感受器的刺激 ②阻滞伤害性刺激的传入 ③降低中枢兴奋性。何为「鸡尾酒」？此种镇痛方式来源与英语「cocktail」，意思是混合饮品，相信大家都对艾滋病的鸡尾酒疗法如雷贯耳。在骨科领域，「鸡尾酒」指将混合的局麻药物（主要为罗哌卡因/布比卡因、糖皮质激素、吗啡类药物等）混合后利用局部浸润麻醉（LIA）技术注射于膝关节周围，起到术后镇痛的作用。自澳大利亚学者 Kerr 最初提出切口周围注射药物缓解术后疼痛至今，多位学者已经通过临床观察证实：TKA 术中注射「鸡尾酒」较传统的镇痛方案相比，可明显降低术后 24 小时吗啡类药品用量及 VAS 疼痛评分，提高患者满意度评分。2.「鸡尾酒」的构成元素3.「鸡尾酒」常用配方及注射部位目前「鸡尾酒」的配方五花八门，也并没有统一的定论该选用固定的哪几种配方、在何时何处注射之。但有文献研究可循的且具体好记的方案有以下几种，战友们可以根据实际情况选择，并反馈一些意见。4. 注射部位示意图5. 虽然「鸡尾酒」止痛方案目前已得到临床医师的认可及广泛应用，但其组成药物的配比仍众说纷纭，需各位同道因人、因地制宜，临床观察中仍需大样本数据对其配比组成进行规范。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢骨科时间 王海波的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.7万
病请描述： 三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是指腕关节尺侧的一组重要结构，包括关节盘（腕三角纤维软骨），半月板同系物，掌侧和背侧远尺桡韧带，尺侧伸腕肌腱鞘深层，尺侧关节囊，尺月韧带和尺三角韧带。掌侧和背侧远尺桡韧带包括浅层和深层纤维，二层在桡骨附着处汇合。浅层部分包绕关节盘，止于尺骨茎突，但没有一个界限清楚的止点。深层部分的掌侧和背侧纤维在近止点附近汇聚相互交错形成一个联合腱，止于尺骨茎突基底凹陷部位，此处也是尺头韧带的尺骨附着点。这一组复合结构在解剖上融合，但功能不同。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮TFCC的主要功能有（1）桡骨远端关节面的尺侧延伸，覆盖尺骨头；（2）传导尺腕关节间的轴向应力，吸收部分负荷；（3）形成桡骨、尺骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性；（4）对腕关节尺侧部提供支撑。TFCC复杂的解剖和多重的功能，使其易于遭受外伤和出现退变。腕三角纤维软骨又称腕关节盘，是位于尺骨和三角骨之间的纤维软骨，呈三角形。三角形的较厚的尖端借纤维组织附着于尺骨茎突桡侧及其基底小窝，三角纤维软骨较薄的底附着于桡骨远端的尺骨切迹，与桡骨远端关节面相平行，成为桡腕关节尺侧的一部分。三角纤维软骨掌背侧与腕关节囊及桡尺远侧关节的掌背韧带紧密相连。腕关节盘横隔于桡尺远侧关节与桡腕关节之间，而将此两关节腔完全隔开。为增强关节的滑动性并防止在回旋时的损伤，有囊状隐窝借以缓冲。三角纤维软骨是腕关节尺侧的缓冲垫，是桡尺远侧关节的主要稳定结构，也是TFCC中最薄弱也最容易发生损伤的一部分。关节盘的组织结构是纤维软骨，为了适应多方位的压力，关节盘由紧密交织的胶原纤维所组成，中央部分没有血供。什么情况下容易发生TFCC损伤？TFCC损伤可在摔倒手撑地时发生，此时腕关节在伸腕、旋前的位置受到轴向应力。其他损伤机制包括较大的旋转暴力或牵张暴力造成损伤。其他常见致伤原因包括：（1）网球、高尔夫球、羽毛球等运动者手腕尺侧受力和快速扭转活动；（2）车祸中司机手握方向盘腕部受到旋转牵张暴力；（3）与人扭打过程中手腕受到暴力；（4）提重物不慎或手腕用力不当时扭伤。由于TFCC结构深藏于尺腕关节较小的空间内，受伤后的当时的疼痛和肿胀症状不一定会特别明显，病人通常误认为只是普通的手腕扭伤，常延误就诊和治疗伤。摔倒手撑地的损伤常合并桡骨远端骨折等其他症状更明显的损伤，TFCC的损伤也容易在初次就诊时被忽略或遗漏。TFCC可以分为哪些类型？三角纤维软骨复合体损伤最常用的分型是Palmer分型。该分型分为创伤性（I型）及退变性（II型）损伤，对治疗有指导意义，因此理解Palmer分型非常重要。Ⅰ型急性、创伤性损伤根据其损伤部位不同分为四个亚型。ⅠA型损伤是近桡骨的水平撕裂，一般从背侧到掌侧，距桡骨附着部2〜3mm;指中央无血供区损伤，通常不能直接修复；ⅠB型（尺侧撕脱）是指TFCC自尺侧附着点的撕脱，有时会合并尺骨茎突骨折；ⅠC型（尺侧远端）是指损伤累及TFCC掌侧附着部位或尺腕关节远侧韧带，可以被修复；ⅠD型（桡侧撕脱）的损伤位置在TFCC桡侧附着点，可合并或不合并桡骨乙状切迹骨折。Ⅱ型退化性TFCC损伤均累及中央部分，并依据有无TFCC穿孔、月骨及尺骨软骨软化、月三角韧带损伤及退化性桡腕关节炎的存在分为A到E五期。A. 关节盘变薄；B. 关节盘变薄，骨软骨软化；C. 关节盘撕裂，骨软骨软化；D. 关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带部分撕裂；E.关节盘撕裂，骨软骨软化，月三角韧带撕裂，桡尺远侧关节炎症。这些病理变化多继发于尺骨撞击，一般来讲，Ⅱ型损伤不能通过外科手术修复。TFCC创伤性和退化性损伤无法根据症状区分。不管何种原因，腕关节旋前或旋后时增加应力都可以导致的腕关节尺侧疼痛。因此，Palmer分型是根据损伤的病因，而不是根据症状分型。实际上，Ⅰ型损伤多因过伸位摔伤或腕关节旋前和\或尺偏时的突然应力造成，而Ⅱ型损伤的病史多为隐匿慢性的，没有急性的创伤病史。根据TFCC损伤时间进行分型，急性损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，可以恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤还可以直接修复，但一般力量会减退。偶尔慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关，慢性损伤通常需要尺骨短缩和/或TFCC清创。TFCC损伤有哪些表现？急性创伤型患者，往往有前臂旋前位跌倒，腕背伸或者腕尺侧直接撞击的病史。患者常因腕部尺侧疼痛、腕无力或腕关节弹响就诊。这是由于前臂旋转时，破裂的纤维软骨瓣被挤压于尺骨头和月骨或三角骨之间。TFCC损伤的症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适，有时有烧灼感，一般向背侧放射，很少向掌侧放射。疼痛也可以在用力抓握物体时诱发，从而导致握力减弱。这些症状在腕尺偏，腕过伸位用力和前臂用力旋转时加重。患者常诉做旋转手腕的动作时出现手腕尺侧的疼痛，从而难以完成拧毛巾、开车和使用勺子等动作。很多患者会出现用力撑床或撑椅子扶手起立时手腕尺侧疼痛，但该症状并不是特异性的诊断指标。体检时患者肘置于桌上，手指向天花板，前臂旋转中立位，医生面对病人。急性TFCC损伤患者可有腕尺侧肿胀，TFCC和尺骨远端区域有压痛点，腕部轴向加压尺偏可诱发疼痛，前臂被动旋转时常有弹响声。稳定桡骨，被动活动尺骨，如果相对于桡骨尺骨前后滑移度增大，表明远尺桡关节（DRUJ）不稳定。要在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并检查尺骨头的钢琴键征（piano key sign）(尺骨头突出，提示TFCC 的桡尺韧带部分有明显的撕裂损伤)是否阳性。如果合并月三角韧带撕裂，可伴月三角间隙压痛及月三角剪切试验阳性。腕关节的桡侧也应检査，以排除舟月韧带损伤。TFCC损伤应该做哪些检查明确诊断？影像学检査首先可以从X线平片开始，应包括X线平片、前臂旋转中立位时后前位和侧位片，在后前位上可以观察尺侧变异情况，月骨和远端尺骨是否有关节病改变，月三角间隙是否正常，DRUJ是否有退变性关节病。骨折必须予以排除，特别是尺骨茎突和远端桡骨的月骨凹处的骨折。X 线、CT 仅能显示尺桡骨阳性或阴性变异，骨折或骨质坏等有一定的诊断价值，而不能反映关节盘及其周围韧带、软组织的损伤情况。MＲI检查因为对肌肉、韧带等软组织，及软骨均有良好的显示价值，随着敏感性、特异性和准确性的提高，近年来核磁共振成像（MRI）已经成为诊断TFCC主要手段。但MRI诊断局限性TFCC损伤的有效性仍然有赖于影像质量的提高和读片者的经验。总的来说，当需要进行切开或腕关节镜手术前，MRI检查可为手术医生提供一些必要的有价值的信息。目前认为腕关节镜是诊断腕部尺侧疼痛的金标准，其基本指征是经保守治疗失败，持续腕部疼痛和功能障碍。在关节镜下检查，可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。这种微创技术允许在强光和放大的条件下直接观察软骨盘，也可以通过探针探查软骨盘的张力。关节镜还同时具有诊断和治疗的功能，不可修复和退变性的TFCC损伤可以进行清创，而可修复的损伤可以同时修复。TFCC可以怎么进行治疗？治疗TFCC损伤的方法很多，需采取何种治疗取决于下列因素：是否存在腕关节疼痛（包括损伤引起的机械性刺激或滑膜炎导致的持续性关节疼痛），是否伴发骨折或骨折畸形愈合，以及是否存在远尺桡关节不稳定。如果病人病史和检查都提示TFCC损伤，X线检查正常，临床上没有不稳定的证据，急性期可以用长臂石膏或支具固定4-6周。偶尔也可以应用物理治疗。若经过固定后症状没有缓解，则需要进一步的检查，如核磁共振成像及关节镜。 保守治疗2-3个月无效的TFCC损伤有进行关节镜手术的指征。另一个手术指征是远尺桡关节不稳定。如果病人存在放射学或临床上的不稳定，应该考虑早期进行关节镜检查评估，并进行修复。手术治疗的方式取决于损伤的类型。总的说来，对于创伤性中央型损伤，如果损伤未累及掌背侧韧带，不会影响TFCC的功能，关节镜下清创可获得不错的治疗效果。对于TFCC外周部撕裂，可在关节镜下进行修复。如果合并尺腕撞击的因素，需同时进行手术处理。对于退变性TFCC损伤，多继发于尺骨撞击，一般来讲，这类损伤不能通过外科手术修复TFCC本身的损伤，但可通过对退变的原因进行处理而获得不错的疗效。现在的手术治疗方法包括尺骨短缩，关节镜下或切开wafer手术，对退化TFCC、软化软骨、撕裂的韧带、关节囊瘢痕及滑膜清创。如果只进行了关节镜下TFCC清创手术，术后一般不需要进行制动。如果进行了关节镜下TFCC的修复，术后需佩戴腕关节中立位肘上支具制动4-6周。6周后，开始循序渐进的被动关节活动练习和轻柔的主动力量训练，约10－12周后逐渐恢复日常活动，一般6个月后逐渐恢复体育活动。TFCC损伤的治疗效果怎么样？关节镜的应用改变了TFCC损伤治疗的现状及结果，腕关节尺侧疼痛，即使是较少见的ⅠC型损伤，也可以在关节镜的辅助下得到有效治疗。手术瘢痕小，术后需要制动的时间短，可以使患者有机会较早恢复工作。急性TFCC损伤指损伤时间距修复时间小于三个月，与健侧对比，很多情况可以有机会恢复80%以上的握力及关节的活动度，其预后优于亚急性（三个月到一年）和慢性损伤（一年以上）。TFCC亚急性损伤有时还可以直接修复，但一般力量会减退。很少的情况慢性损伤也可以修复，但结果与急性损伤相比不满意，估计原因与韧带的牵拉和纤维软骨边缘的退变有关。因此，对于慢性损伤，通常需要进行尺骨短缩和/或TFCC清创，如果合并有症状的慢性远尺桡关节不稳定，一些患者还需进行远尺桡韧带的重建。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢刘波、周祖彬、万梦楠、米琨等人的分享！附注：图文部分来自网络，如涉及版权问题，请及时私信联系，图片版权归原作者所有。
沈炜亮 2019-12-12阅读量2.8万
病请描述： “骨髓水肿”这一词经常出现在检查报告中，那它到底是什么意思呢？这是一个很严重的病吗？骨髓水肿(bone marrow edema,BME)是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象。常见于关节外伤后的MRI，以股骨和胫骨常见。在这里，我们做了一个简单的梳理，供有兴趣的患者朋友自我了解。但是如果自己不明确，或者是医生建议进一步复查的情况（一般是考虑肿瘤等病变），一定不要自作主张，需要谨遵医嘱！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮骨髓水肿是如何发生的？骨髓水肿在骨伤疾病检查中经常遇到,骨髓和肌肉等软组织一样,随外界环境的改变容易发生动态化,多种疾病可合并有骨髓水肿,如：一过性骨质疏松、反射性交感神经营养不良、外伤、骨感染及肿瘤等。目前国内外学者对BME形成机制主要有两种观点:一种是继发性骨髓水肿,如感染、骨肿瘤、创伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎等,其中以外伤性为主,一些学者认为外伤性骨髓水肿可能是一定能量的外力作用在松质骨上,使骨小梁发生微骨折,造成局部毛细血管通透性增加,细胞液外渗,局部血管灌注量亦增多,并伴有部分毛细血管破裂出血所致。二是生理反应性骨髓水肿,一些学者研究认为长期的外力作用抑或改变骨骼的正常负重,都会使相应骨髓产生生理反应,骨髓局部充血,毛细血管床过度灌注即骨髓水肿。这种骨髓水肿是可逆性的,多在2周后其长T1、长T2信号消失,故认为这种骨髓水肿是骨髓的一种生理反应。哪些情况下会发生骨髓水肿？“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独立的疾病！它的出现可以见于：一、骨感染性疾病：细菌性感染，例如骨关节结核、化脓性感染、或其他类型的病菌或病原体感染，这是由于感染时由于炎性细胞的侵润而使得骨组织中的水成分增多，即骨髓水肿。二、骨关节外伤：由于骨折、骨损伤（虽没有骨干的骨折，但是存在骨小梁的骨折）、疲劳骨折等而使得病骨中水成分增多。三、肿瘤：在某些骨肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤中，由于肿瘤细胞的侵润或或其他伴随的病理因素而导致病变区或邻近骨组织的水成分增多。四、骨的缺血性疾病：由于缺血造成骨组织的坏死，在进展期：病变区骨小梁中断、破碎，这样使得坏死区或相邻骨组织的水成分增多。五、骨关节免疫性疾病：最常见的是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，由于滑膜或肌腱韧带等软组织增生性病变而引起的骨质病变，骨的病变区出现单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞侵润而伴水成分增多。六、退行性骨关节病：由于椎间盘退变或关节软骨的退变与破坏，形成椎体终板炎或软骨下囊变或水肿。七、血液系统的疾病：例如白血病，由于白血病细胞的骨髓侵润而同时伴随骨髓水肿。八、其他：如一过性的原因不明的骨髓水肿（比如常见的股骨头、颈，属于自限性疾病，原因不明）；中毒性骨病，如镉中毒等造成骨溶解而伴骨髓水肿；痛风性关节病（嘌呤代谢异常）等。为什么常常只有MRI才能发现骨髓水肿？由于骨髓水肿未有骨骼轮廓及骨皮质断裂等形态变化,因而X线平片及CT对于骨髓水肿的诊断存在很大的局限性。在现代化影像辅助检查方法中MRI显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性,是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床提供诊治信息,具有重要的临床指导意义。正常骨髓腔内含有较多的脂肪颗粒,T1WI,T2WI均呈较高信号,FE-T2WI及STRI-T2WI骨髓水肿呈相对明显高信号,故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤,呈明显高信号改变。如果常规X线平片、CT未见异常,而患者局部持续疼痛,肿胀者应及时行MRI检查,以明确隐性创伤的存在,否则会延误病情,加重局部骨髓水肿,造成缺血缺氧、微循环障碍,骨小梁微骨折不能及时修复,加重病人的痛苦。骨髓水肿会有哪些临床表现？骨髓水肿有时会出现疼痛和骨关节机能障碍等问题。这些症状往往与导致液体积聚的潜在原因有关。一般外伤导致的骨髓水肿疼痛会很剧烈，但这种疼痛多数是静息痛，稍微活动后疼痛反而减轻。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致，随着MRI骨髓水肿严重程度的减退，患者的疼痛的程度也相应减轻。移动引起轻微疼痛可能与关节结构改变有关。出现骨髓水肿该怎么治疗？对于骨髓水肿，在治疗上首先需要进一步明确病因，根据病因治疗原发病，可以避免长期的并发症和不良后遗症,同时可以避免不必要的治疗。外伤所致及一些不明原因的骨髓水肿是一种自限性疾病,可自行恢复,对于这类骨髓水肿，目前主要对症治疗为主,治疗对策包括减轻负重,缓和的镇痛药和非类固醇类的消炎药,物理疗法。外伤后骨髓水肿一般会持续多久？外伤后的骨髓水肿是由于软骨下骨的骨小梁的微骨折，引起局部的出血水肿，局部微细结构的改变，类似骨折愈合的过程，先形成内部的血肿，经过一段时间后，血肿逐渐机化，重新有骨小梁形成，钙质填充到骨陷窝中，最后是再塑形，软骨下骨的各层重新排列，恢复到正常软骨下骨的解构。因此外伤后骨髓水肿信号一般会持续几个月到半年的时间。我将用我的所学和经验，为您解疑答惑，解决疾病之苦，在此也谢谢广大患友的信赖！ 患者可根据自我病情需要在沈炜亮个人网站中的“文章-分类阅读区”中选择性阅读！（患者在手机上诊后报道成功后，建议登录电脑网页版本查看文章更加快捷和方便——已按特色技术和疾病部位进行分类！）二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢杨景震医生，蒋科卫医生，关天雨医生及陈军等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量2.0万
病请描述： 骨组织与全身其他组织和器官一样，存在着生长、发育、衰老、病损等生命现象。骨转换的基本过程就是去除旧骨，形成新骨，最后表现为骨的重建。在骨的重建过程中，每天都有一定量的骨组织被吸收，又有相当数量的骨组织合成。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮随着年龄的不断增长，老化、衰退的旧骨组织被破骨细胞吸收清除的速度越来越快，新的空洞形成更多更大,这便发生骨质疏松、关节炎等退行性骨病。在转换过程中产生的代谢物即骨代谢标志物也称为骨转换标志物，标志物分为两类：直接标志物和间接标志物——直接标志物1. 形成标志物：代表成骨细胞活动及骨形成 时的代谢产物如：骨钙素、Ⅰ型胶原蛋白等；2. 吸收标志物：代表破骨细胞活动及骨吸收 时的代谢产物，尤其是骨基质的降解产物如：β胶原降解产物等。间接标志物一些激素、细胞、体液因子等物质（如：PTH、降钙素、Vit-D），影响骨的重建过程，通过促进或抑制成骨细胞和破骨细胞的发育来提高或抑制其活性对骨转换起加速或抑制作用。人在不同的年龄阶段或疾病状态，血液中骨代谢标志物的水平会发生不同程度的变化。通过检测血液中骨代谢标志物浓度能够间接反映：骨代谢变化速率、破骨和成骨细胞功能、骨转换的频率和速率。 骨代谢标志物6项包括：骨钙素、总Ⅰ型胶原氨基端延长肽、β胶原降解产物、甲状旁腺素、降钙素和25-羟基维生素D3。目前除β胶原降解产物（β-CTX）为自费项目，其他5项全部纳入医保。一 人N中段骨钙素（N-MID）骨钙素是骨骼中含量最大的非胶原蛋白，是反映成骨细胞活性最为敏感、特异的指标。N-MID在血清（血浆）中的含量与骨转换率有关，并随年龄的变化以及骨更新率的变化而不同：骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。通过血清中N-MID的测定可以了解成骨细胞的活动状态，是诊断骨质疏松综合征、佝偻病、代谢性骨病、甲状腺功能亢进或减退症等疾病的参考指标，也可作为老年骨代谢的重要指标之一。研究表明：原发性骨质疏松症患者，女性(年龄42-84岁)N-MID水平增高，这主要与雌激素不足有关 ；男性(年龄54～88岁)N-MID水平增高，主要与年龄变化有关。绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显，故可根据骨钙素的变化幅度鉴别骨质疏松是高转换型的还是低转换型的。另外, 监测N-MID浓度的高低，可用于评价绝经后骨质疏松患者对抗骨吸收药物治疗的反应。研究显示, 绝经后骨质疏松的妇女予以激素补充后N-MID浓度明显降低, 而且早期N-MID浓度的下降提示后期骨密度(BMD)将增加。目前血清（血浆）中骨钙素（N-MID）已被视为骨形成标志物，适用于抗骨重吸收治疗（如骨质疏松症和高钙血症）的疗效评估。二 总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）骨基质为骨组织的结构基础，其化学成分包括有机成分和无机成分。有机成分包括大量的骨胶纤维，骨胶纤维占有机质的90%，主要由Ⅰ型胶原蛋白组成。成骨细胞先合成Ⅰ型前胶原继而再形成Ⅰ型胶原。Ⅰ型前胶原在其氨基端（N）和羧基端（C）存在延伸肽链，这些延伸肽链（前肽）在前胶原转化为胶原的过程中将被特异性的蛋白酶切割，当成熟的胶原形成后便沉积在骨基质中。P1NP是氨基端延长肽，为三聚体形式，进入血液后很快会在热降解作用下成为单体，我们检测的是血液中所有的P1NP形式，因此称为总Ⅰ型胶原氨基端延长肽（TP1NP）。检测TP1NP可直接反映成骨细胞合成骨胶原的速率，也是一项骨形成标志物，可监测成骨细胞活力和骨形成情况，对骨病患者医治的疗效评估很有价值。三 β胶原降解产物（β-CTx）Ⅰ型胶原在骨中合成的同时也被分解成碎片释放入血，重要的Ⅰ型胶原分解片段是C端肽链(CTx)，在骨成熟过程中，CTx的α-天冬氨酸转变成β型（β-CTx），所以CTx又称β-Crosslaps。当破骨细胞活性增强时骨胶原溶解释放Ⅰ型胶原蛋白，再分解为CTx和NTx，此时均可在血中、尿中检测到。CTx是作为骨吸收的指标，可了解骨转换的程度。对于监测骨质疏松症或其他骨病的抗吸收治疗有重要作用。四 甲状旁腺素（PTH）甲状旁腺细胞合成和分泌的一种多肽活性物质，是体内调节血钙、血磷水平的重要激素，它的分泌受血钙浓度的直接控制。它具有加强溶骨作用，动员钙进入血液，并加强肾小管对钙的重吸收，使血钙升高，使体液内钙离子浓度保持恒定的作用。PTH增高常见于：甲状旁腺瘤、单纯性甲状腺肿病人、甲旁亢患者；老年骨质疏松症PTH可增高。目前主要用于高钙血症和低钙血症的鉴别诊断。五 降钙素（CT）降钙素是甲状腺的滤泡旁细胞产生和分泌，主要生理功能是：降低血钙、增加骨钙水平、拮抗甲状旁腺素的作用，抑制破骨细胞，减少骨骼中钙离子流失到血液中，是骨吸收作用的抑制剂，防止钙应激状态（如妊娠、哺乳、生长）时的骨丢失。雌激素能使CT分泌增加，CT分泌减少是绝经后妇女骨质疏松的重要原因。现代研究表明，使用降钙素治疗骨质疏松症、畸形性骨炎（Paget骨炎病），不仅能提高骨的密度，还能改善骨的质量。老年人通过补充降钙素，可以防止“钙搬家”，预防骨质疏松，治疗因骨质疏松引起的腰背酸痛、身高变矮、驼背等。定期检测降钙素（CT）有助于疗效评价及指导临床用药。六 25-羟基维生素D3（Vit-D3）外源性（少部分）来源于富含维生素D2动物性食物，如：鱼、蛋、乳类等；内源性（大部分占90%）自身合成，皮肤微血管中的7-脱氢胆固醇经日光照射可转变为维生素D2。现已知对人体较为重要的是维生素D2（麦角钙化醇，只能从强化食品或食品补充剂中获取）和维生素D3（胆钙化醇）。25-羟基维生素D3是人体内维生素D的主要储存形式，也是在血中被检测的代谢物。维生素D是一种激素源，而不是维生素，为类固醇衍生物，脂溶性。所以肥胖的人易维生素D缺乏，患有骨质疏松症。维生素D的生理功能是：1. 调节体内钙磷代谢，维持血磷和血钙浓度；2. 促进生长和骨骼钙化，促进牙齿健全；3. 促进骨形成，刺激骨吸收，促进钙盐沉着；4. 减少多种骨疾病的发生风险；5. 降低多种慢性疾病患病率，减少多种癌症风险。检测血液中25-羟基维生素D3，可以：1. 权威、详细而精确的监测体内维生素D的状态，以便决定饮食或综合补充，并帮助判断如何进行补钙；2. 用于特定的代谢紊乱诊断（骨软化、佝偻病、肌肉病、维生素D过量、中毒等）；3. 用于各种病变群的病理生理学的探究和危险评估（如骨质疏松症、跌倒、骨折等）；4. 服用维生素D的患者，必须定时进行维生素D水平监测，以随时调整用药，避免维生素D中毒。总结这6项骨标志物可反映全身性的骨代谢变化，是国际骨质疏松基金会(IOF)推荐使用的监测和随访指标。它们能能反映骨质疏松症患者在3～6个月内的治疗效果和治疗依从性，同时再联合骨密度检测，可作为诊断骨质疏松症的重要指标。二次整理者： 阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院·骨科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；致谢：感谢检验医学 赵立铭的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量1.4万
病请描述：随着老龄化时代的到来，中国的老年人口越来越多，骨性关节炎严重影响老年人的生活质量，使得老年患者饱受病痛折磨，同时也给社会和家庭带来许多负担。青岛市海慈医疗集团关节外科主任王相利医生希望大家能认识骨性关节炎，关爱老年人健康！ 骨性关节炎是最常见的一种关节炎，以中老年患者居多， 是老年人关节致残的主要原因。骨性关节炎是由于多种因素引起的关节结构的退行性变，以及继发于退行性变而导致的关节软骨的破坏或增生性变化，从而引起关节疼痛和功能障碍的关节疾病。骨性关节炎产生的根本原因是关节软骨的退化和损伤。 世界卫生组织（WHO）统计，骨性关节炎在女性患病率中占第四位，在男性患病率中占第八位。在我国，老年人口约2.2亿，其中约1亿有骨性关节炎的X线表现，约8000万人有骨性关节炎的相关症状。随着人类平均寿命的延长，骨性关节炎的发病率越来越高，其致残率可高达53%，成为50岁以后人群丧失劳动力的第二大常见原因，仅次于心脏病。 骨性关节炎的主要临床表现为疼痛，常在关节负重时，如上下楼时或下蹲起立时髋、膝关节酸痛胀。发病初期，休息后关节疼痛可缓解，但随病情的发展，即使休息时疼痛也较明显，甚至出现跛行，影响日常活动。临床表现第二个方面是关节僵硬，如晨起时或久坐起立时出现髋关节或膝关节僵硬。临床表现第三个方面是关节功能障碍，可出现受累膝关节邻近肌肉萎缩、关节畸形，最终导致功能障碍。 俗话说，人老先老腿，防老先护膝。虽然目前尚不能完全防止骨性关节炎发生，但是通过一些措施，可以减少或延缓骨性关节炎的发生。这些措施包括减轻体重，尽量不穿高跟鞋，保护关节不要受到损伤，如避免关节受到反复的冲击力或扭力，尽量减少做频繁登高运动，如果有半月板损伤应及时通过关节镜进行修补或缝合，如果有关节韧带损伤要及时治疗，关节内骨折要手术解剖复位。如果关节周围有畸形要及时手术矫型。另外，服用维生素A、维生素C、维生素E及补足维生素D等对骨性关节炎也有一定的预防作用。 1．应尽量减少关节的负重和大幅度活动，以延缓病变的进程。2．肥胖的人，应减轻体重，减少关节的负荷。 3．下肢关节有病变时，可用拐杖或手杖，以减轻关节负担。4．发作期应遵医嘱服用消炎镇痛药，尽量饭后服用。关节局部可用湿热敷。5．病变的关节应用护套保护。6．注意天气变化，避免潮湿受冷。 物理疗法对于非常早期、症状非常轻的骨性关节炎患者，可以不用药物治疗，可以考虑单独采用物理方法治疗。物理方法包括：对患者的教育、减轻体重、调整运动方式、按照正确的方法进行运动、做增强肌肉力量的锻炼、减轻体重、使用辅助措施（如助行器及拐杖等），还可以使用内低外高的鞋垫和膝关节内侧支具等。药物治疗治疗骨关节炎的药物有：（1）控制症状的药物。此类药物能较快地止痛和改善症状，但对骨关节炎的基本病变不产生影响。· 非甾体类抗炎药。对骨关节炎病人的炎性表现如关节肿胀、疼痛、积液及活动受限有较好的治疗作用，但有的非甾体类抗炎药物如阿司匹林、消炎痛等，对软骨基质的合成有抑制作用，长期应用虽然关节疼痛改善，但是骨性关节炎的基本病变反会加重。 · 镇痛剂。经研究，镇痛剂和非甾体类抗炎药两者的止痛作用无显著差别，而止痛剂的胃肠道不良反应较少。 · 肾上腺皮质激素。当骨性关节炎伴发滑膜炎，出现关节腔积液时，则可在严密消毒下，予关节腔内或病变部位局部注射得保松、利美达松等。 （2）改变病情药。即过去所称的软骨保护剂。这一类药物见效较慢，一般需治疗数周后才见效，但停药后疗效仍持续一定时间，同时又能减缓、稳定甚至逆转骨关节炎软骨降解过程。1. 透明质酸。透明质酸是关节液的主要成分，也见于软骨。 2. 过氧化物歧化酶(SOD)。能清除氧代谢过程中产生的副产品，从而减少对关节软骨的损害。 3. 盐酸氨基葡萄糖。 手术治疗 只要是出现严重关节骨破坏，关节发生了疼痛、畸形和功能受限，在没有出现细菌性感染的时候都需要进行手术治疗。（1）人工关节置换术。 人工关节置换术治疗骨性关节炎在过去的２０年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。人工关节置换术是将已磨损破坏的关节面切除，如同为磨损的车轴换一副"轴瓦"和给坏牙安装一副"牙套"一样。目前它已用于治疗肩、肘、腕、指、髋、膝及踝等关节的疾患，但以人工髋关节与膝关节置换最为普遍。（2）关节镜清理术。 关节镜清理术的效用在于切除或修整引起关节机械性障碍的软骨碎片、半月板碎片以及骨赘，并通过术中大剂量关节灌洗，清除致滑膜炎的炎性因子。关节镜清理术通过消除机械性障碍因素及致炎因素而减轻症状。对退变的软骨和半月板进行刨削并不能使其修复，因此手术目的不是希望有新的软骨再生（相反可能加速退变），而只是为了缓解症状，它不会改变骨性关节炎的病理改变和进程。 骨性关节炎的治疗目的是减轻症状，延缓关节结构改变，维持关节功能，提高生活质量。所以骨性关节炎治疗基本包括三个方面，即物理（非药物）治疗、药物治疗、手术治疗。然而骨性关节炎作为一种多病因、临床表现不尽相同的慢性疾病，应进行综合治疗，并遵循个体化原则，因此这三方面的治疗并不完全拘泥于先后顺序。另外还要强调体育疗法，适当的关节活动是必要的，它可增强肌力，改善关节的稳定性，但应适可而止。对于骨关节炎不应采取无能为力的消极态度，应早期进行积极治疗，其中应特别重视对患者的教育和生活指导。作者简介：王相利。青岛市海慈医疗集团关节外科 主任医师
健康资讯 2019-11-27阅读量2.3万
病请描述：红瓦绿树，碧海蓝天，骨科专家齐聚威海-聚焦PRP！2019年3月16日，由威海市立医院主办、山东威高新生医疗器械有限公司承办的2019年关节骨科威海市继续医学教育会议在威海召开。威海市立医院关节骨科于洪波教授主持开幕式并隆重介绍出席会议的嘉宾，上海交通大学附属第六人民医院副院长张长青教授，上海交通大学附属第六人民医院袁霆教授，威海市立医院郭燕庆博士，山东威高新生医疗器械有限公司总经理孔建明，威海安辰贸易有限公司总经理于晓东，山东威高新生医疗器械有限公司研发副总吕汝举等作为特邀嘉宾出席本次会议，本次会议吸引来自北京、上海、广东、辽宁、吉林、湖北、甘肃、山东等14省市的160多位同行，共同探讨PRP技术的热点、难点话题。 张长青副院长在致辞中表示PRP是一种生物治疗的新技术，我院和威高研发团队一起经过十五年的探索和研究已经完成了PRP的医学转化，现已应用于临床，今后为更多的疑难病症提供有效的治疗方法，让更多的患者受益。并从各个领域讲解了PRP的过去、现在和未来。PRP由最初的用于替代纤维蛋白胶修复创面到现在应用于医学的各个领域，PRP的市场潜力逐年增加。目前骨科领域，PRP在创面修复、骨不连、骨髓炎、肌腱韧带损伤等方面得到了广泛的应用，效果显著。张院长指出PRP的未来研究的方向是如何实现精准化和标准化。 袁霆教授指出骨科领域应用的PRP成分主要是富含生长因子、白细胞和纤维蛋白才能达到促进骨伤愈合的效果。通过生动形象的动态细胞活动视频，让参会者了解了PRP的作用机制。他重点介绍了PRP在慢性难愈合伤口和骨髓炎的临床应用，创面修复效果显著，提高了患者生活质量。 于洪波教授总结了自己多年来将富血小板血浆（PRP）产品在运动医学领域的临床应用。重点介绍了在膝关节与肩关节方面的临床应用。通过临床对照试验证明，PRP用于治疗膝关节和肩肘关节方面的疾病，可以明显改善关节功能，安全性高，预后效果好，应用前景广阔。但是PRP作为一种新产品，临床上还有许多PRP的相关问题亟待解决。 吕汝举教授讲解了PRP治疗在中国的法律法规监管要求，PRP为三类医疗器械，生产单位及使用单位应严格按照国家食品药品监督管理总局令第18号文件-《医疗器械使用质量监督管理办法》执行，对于以非医疗器械冒充医疗器械，或者以他种医疗器械冒充此种医疗器械的，如二类采血管（Ⅱ类，22-11-04）冒充PRP（Ⅲ类，10-02-08），国家将给予严厉处罚。 郭燕庆博士从PRP技术在慢性难愈合创面应用中的注意事项、PRP技术在骨关节炎及腱病方面的应用细节及注意事项进行病例讨论，并分享了PRP在治疗慢创、骨关节炎、腱病、骨折延迟愈合等典型病理，为参会骨科同道带来一场PRP学术及病例盛宴！
袁霆 2019-03-19阅读量1.0万
病请描述：。。 一、目的及意义清除前臂伸肌总腱起点处的炎性退变组织，创造一个有利于肌腱完全修复的内部环境，消除疼痛等症状。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武 二、适应证症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。 三、手术方法（一）术前准备：1．仔细查体，必要时行X线、MRI检查，明确诊断。2．做好预防术中伸肌腱和外侧副韧带撕裂（或撕脱）的准备。（二）麻 醉：臂丛麻醉（三）体 位：仰卧位（四）手术操作程序1．第一步：病人取仰卧位，前臂内旋位，肘关节下方垫高。在肱骨外上髁中心的近端开始，沿前臂轴线向远端做3-5 cm长的皮肤切口。钝性分离皮下组织，暴露指总伸肌腱膜和桡侧腕长伸肌。 2．第二步：沿肱桡关节的中央劈开桡侧腕长伸肌与指总伸肌腱膜间的间隙，掀起前方的桡侧腕长伸肌暴露其下退变的桡侧腕短伸肌起点，注意将桡侧腕短伸肌与其下的关节囊分离，有时桡侧腕短伸肌不能与其下的关节囊分开，可将此肌从起点处切开，以暴露关节腔。3．第三步：切除外观灰暗无生机、无正常组织结构、黏液样的腱组织。病变组织要彻底切除，直到其边缘出现正常组织结构。没有必要完全切除桡侧腕短伸肌起点，健康的组织应当保留。切除范围通常1-2cm长、5-10mm宽，指总伸肌的底面也可能发生退变，这部分组织同样需要切除。应当探查关节腔内有无退变组织，特别是皱襞下，则应切除退变的皱襞。4．第四步：用咬骨钳咬除肱骨外上髁前方部分骨质，直到其表面渗血，不要去除皮质骨。外上髁的突起较显著时应当去除。肌腱缺失处用可吸收线连续缝合（0或0-1号线，锥形针）。如果关节囊破裂，没有必要进行单独的闭合。肌腱近端修复至接近外上髁处，紧密缝合以防止发生腱鞘囊肿。可吸收线间断包埋缝合真皮层，然后缝合皮下组织和表皮。 （五）术后处理：前臂用软敷料无压力包扎，上肢用吊腕带固定。术后3-5天，可以在能忍受的范围内带颈腕吊带进行日常生活活动，每天进行数次去除颈腕吊带运动范围训练。避免过度用力，6周后开始力量训练。所有限制在3个月后解除，但直到术后4-6个月方能进行带有撞击性的运动。术后6-12个月可进行正常运动。 四、陷阱与要点1．手术指征：症状持续至少3-6个月，非手术治疗无效。2．伸肌腱断裂：桡侧腕短伸肌腱的断裂不必修复；指伸肌腱的断裂必须修复，可以将桡侧腕长伸肌移到深面、将尺侧腕伸肌移到前面，这样可以修补产生的缺损。如果仍无法闭合可将肘肌旋转以覆盖缺损。3．术中未能彻底清除失活的组织，可能导致手术结果不理想或术后症状复发。4．外侧副韧带损伤：该韧带位于肱桡关节中央的深面，应避免过度切开这一区域。损伤后可导致肘关节不稳定。五、并发症及其处理1．手腕握持、伸曲和旋转力弱：可能与术后未能及时锻炼、制动时间过长有关。2．外侧副韧带损伤：损伤后导致肘关节稳定性减弱，内翻畸形。术中应予修补。 参考文献Stasinopoulos D, Johnson MI. "Lateral elbow tendinopathy" is the most appropriate diagnostic term for the condition commonly referred-to as lateral epicondylitis. Med Hypotheses. 2006 67(6):1400-1402.Greenbaum B, Itamura J, Vangsness CT, Tibone J, Atkinson R. Extensor carpi radialis brevis: An anatomical analysis of its origin. J Bone Joint Surg Br. 1999 (81):926-929.Nirschl RP, Pettrone FA. The surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979 (61):832-841.Hay EM, Paterson SM, Lewis M, Hosie G, Croft P. Pragmatic randomised controlled trial of local corticosteroid injection and naproxen for treatment of lateral epicondylitis of elbow in primary care. BMJ. 319(7215):964-968, 1999.Martin CE, Schweitzer ME. MR imaging of epicondylitis. Skeletal Radiol. 1998 Mar;27(3):133-8.Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mameren H, van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: A prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993 (75):1034-1043.Nirschl RP, Davis LD. Mini-open surgery for lateral epicondylitis, in Advanced Reconstruction Elbow. American Academy of Orthopadic Surgeons. 2007:129-135. （王金武，Peter J. Evans）
王金武 2018-08-04阅读量9484
病请描述：膝关节损伤可以占到运动损伤总数量的25%左右[1]，是运动损伤的高发部位。这是由于膝关节是人体下肢重要的骨连接，除了起着承重作用以外，人体的下肢活动、转向变向都需要膝关节的协同作用，这就导致其受伤风险陡增。膝关节作为人体最大最复杂的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨共同构成。其中胫骨上端基本上是一个平面，而股骨下端的关节面则是一个椭圆形，两个关节面一圆一平，并不完全贴和，所以需要半月板来帮助关节面完整贴和[2]。同时，由于构成膝关节的关节窝比较浅，需要依靠周围的大量软组织来维持关节稳定，所以软组织受伤的可能性也比较高。下面我就跟大家说几种常见的膝关节运动损伤。上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科王金武膝关节X光片（矢状面）。看门狗总是先受伤前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL），国外有些地方也叫“看门狗韧带”（watchdog ligament），因为它对于维持膝关节的稳定非常重要，其主要作用是限制胫骨过度前移、膝关节过伸、胫骨旋转等。正是由于其重要作用，这才造成了在各种膝关节的急性伤病中，它总是很不幸的首当其冲。图：膝关节解剖结构及各处韧带。膝关节前交叉韧带防止胫骨过度前移。图片来自：hardsnow.blogspot.com。（配图出现错误，经果壳网友guanjiaoyang指出，已经做出修改。）前交叉韧带的受伤一般是由于膝关节过伸或者过度外展造成的。这种损伤在需要急停、急转这样结合各种变向动作的运动中会非常的常见，典型的就是足球、篮球。足球运动中抬脚射门时出现的“踢漏脚”（也就是一脚踢空），是比较典型的会导致前交叉韧带受伤的动作，这是由于突然失去受力点导致了膝关节过度前伸。另外，在身体对抗后失去重心导致膝关节过度外展也很可能造成前交叉韧带撕裂。今年的NBA常规赛中，雷霆后卫梅诺（蓝色球衣运动员）受伤离场的视频截图，赛后梅诺被诊断出右膝前交叉韧带撕裂，赛季报销。图中我们可以清楚地看到，他的右膝明显过度外展。另外，在一些短时内急速发力动作较多的运动中，前交叉韧带的损伤同样比较常见，比如棒球、垒球、短跑等；而暴力撞击也是造成各种膝关节损伤的重要原因，因此摔跤、跆拳道等等则也有可能导致受伤。不过，膝关节的外翻所造成的伤病不只是前交叉韧带撕裂，就以前面梅诺的受伤视频为例，由于膝关节过度外翻，梅诺在前交叉韧带断裂的同时一定还有内侧副韧带的损伤。相反，如果梅诺出现的是膝关节内翻过度，则有可能发生外侧副韧带损伤。这些损伤在足球、橄榄球、跳远、滑雪等运动中比较常见。左右为难的缓冲垫半月板是在股骨和胫骨之间的两块半月形的纤维软骨，分别被称为内侧和外侧半月板。它的主要作用是传导载荷、协助维持膝关节稳定、增强润滑、调节关节压、吸收震荡、感受本体感觉等[3]。半月板常常会因为膝关节活动中突然出现变化而导致受伤。内外侧半月板位置。图片来自：consoleandhollawell.com。例如，当膝关节同时进行屈伸运动和旋转运动时，半月板需要按照这两种运动的不同要求进行移位变化。结果，一心不能二用的半月板就有可能出现“自相矛盾”，导致半月板没有出现在合适的位置上，被膝关节关节面挤压，造成半月板挤伤或者破裂。半月板损伤在足球、体操等等运动中比较常见。在足球运动中，右脚向左踢球用力过猛，造成身体过度左旋，左小腿内收内旋，就造成了左侧半月板损伤。在跳箱时落地重心不稳，身体左偏，左小腿内收内旋导致左膝半月板损伤。在举重中，两侧膝盖有可能同时外翻并膝，这也容易导致半月板损伤。虽然举重不是我们的常见运动，但在体育爱好者的力量训练中依旧有可能出现类似情况，需要注意。我们可以清晰地解释每一种伤病的主要形成原因以及高危因素，但是正可谓是“覆巢之下，焉有完卵”，绝大多数的膝关节伤病都会形成多重的损伤。最常见的就是我们所说的“膝关节三联征”，这一般是膝关节受到强大的旋转暴力造成的，内侧副韧带、内侧半月板和前交叉韧带同时受伤的三重打击。躲得了急性伤，却逃不过劳损病大家千万别以为只有啥急性扭伤拉伤才是伤病，也不要以为只要小心点就能够躲得开这些膝关节伤病。要知道，我们的身体就好像一台机器，总会有零件磨损，唯一的区别是机器齿轮老化你能买个新的，但是如果你的膝关节老化了……最常见的膝关节慢性病变当属髌骨末端病了，它是指由于运动损伤或者劳损造成的髌腱组织变性。其中，髌腱是连接髌骨到小腿胫骨的肌腱结构，与股四头肌、髌骨共同构成“伸膝装置”。而髌骨末端病就是由于反复进行伸膝动作造成“伸膝装置”过度载荷，而形成的髌腱微损伤。什么动作最需要伸膝？显然就是跳跃了。跳跃较多的项目，比如篮球、排球、田径等是主要的诱发髌骨末端病的运动。也是由于这个原因，髌骨软骨病也被叫做“跳跃膝”或者“篮球膝”。此外一些长时间进行伸膝动作的项目也可发生，比如举重、自行车等[4]。另外一个容易被我们过度使用的是刚刚还左右为难的半月板，由于半月板有吸收震荡的作用，在跳跃落地、转向等动作中都要起到很重要的缓冲作用。所以，长期的运动可能会造成半月板的反复磨损或者微小创伤，从而形成疲劳伤。在需要频繁跳跃的篮球、排球等项目中比较常见。前一段在NBA中大红大紫的纽约尼克斯后卫林书豪最终赛季报销的原因，就是膝关节过度使用造成的半月板损伤。林书豪照片。预防和低调是最好的医生膝关节伤病确实常常在运动中困扰我们，对于运动爱好者来说，进行预防是最为重要的。那么我们应该做好以下几点（当然，这些都是老生常谈的几点）：热身运动不能少。热身运动能够帮助体温提升，肌肉深部的血液循环增加，增强关节柔韧性，很大程度上可以减小膝关节伤病（当然也是所有运动损伤）的发生机率。建议在运动之前进行15-20分钟的热身运动，内容应该包括慢跑、韧带拉伸、肌肉拉伸等，在外界温度较低的情况下热身运动最好能进行到30分钟。运动环境要挑好。一个安全的环境对于防止受伤是非常重要的。对于足球、篮球这种高危运动来说，雨后潮湿的场地应该避免，转向发力时脚下打滑对于膝关节来说可是非常危险的（如今的职业足球总是喜欢比赛前在球场上洒水，这可是坑了不少的球员。另外我们踢球可没有职业球员们那样的防滑长钉鞋。）。整理运动不要忘。这往往是很多运动爱好者忽略的。在运动结束后进行整理和放松活动能够让体温、心率等恢复到正常水平，有效减轻运动后的肌肉、关节的疲劳和酸痛，也能够起到防止伤病的作用。当然，有条件的话进行一些物理手段的恢复（电疗、水疗、热疗法等等）同样是不错的选择。重点部位重点防。对于身体来说，保护自然是必要的。对运动来说，保护就分作两种：自身的保护和外界的保护。所谓自己的保护，就是我们需要把这些重点部位训练得更加强壮来保护自己的身体，那么在膝关节，我们加强一些股四头肌的锻炼，提升膝关节周围肌肉的力量，对防止膝关节伤病自然是有益无害的。而在此同时，使用一些护具来保护也会是不错的办法。做人还是要低调。对于防止伤病，我们还有最后一条、也是最实用的一条，就是运动的时候一定要对自己的能力有清楚的认识，对于自己的能力达不到的动作千万不要轻易尝试，否则为了耍帅搞伤了自己绝对得不偿失。能够记住以上几点，相信我们可以一起安心地享受运动带来的乐趣。保护好自己，才能让我们的膝盖“伤不起来”。参考文献: [1]实用运动医学，第四版[M]，北京大学医学出版社[2]系统解剖学，第六版[M]，人民卫生出版社[3]张东龙，高顺生，章晓霜，膝关节半月板的形态学研究进展及其临床意义，北京体育师范学院学报[4]运动创伤学，第一版[M]，人民军医出版社[5]运动解剖学，第二版[M]，人民体育出版社
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