病请描述：文章转载自：长征脊柱工匠 专家简介：史国栋，现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。长期从事脊柱外科临床工作，在颈腰椎退变、畸形方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。 病例介绍 廖女士51岁，10年前出现颈肩部酸胀不适，按摩、热敷等保守治疗，症状可缓解，但反复发作。6月前症状加重，同时伴双侧前臂及双手麻木，前往当地医院检查，诊断为颈椎间盘突出，脊髓受压明显。 近日，逐渐出现双手欠灵活，写字困难，行走时双足有踩棉花感，严重影响日常生活及工作。为求进一步诊治，慕名来到上海长征医院求医，以“多节段脊髓型颈椎病”收入院。 体格检查，步态欠稳，C3-6棘突及棘旁压痛，四肢肌力减退。颈椎X线检查，椎体后缘骨赘形成，颈椎MRI显示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，脊髓受压明显，其中C4/5节段脊髓受压最严重。 脊柱外科史国栋副主任医师带领团队详细讨论，决定行颈前路C3/4、C4/5、C5/6经椎间隙减压融合内固定术。手术历时3个小时，成功完成。 术后椎管明显增宽，脊髓压迫解除，上肢麻木症状消失。患者术后第 1 天可坐起进食， 第 2 天拔除引流管，在颈托保护下下地活动；逐渐恢复自由行走。 据史主任介绍，颈椎病是生活中常听说的一种疾病，随着人们生活方式及生活环境的改变，近年来颈椎病发病率逐年增加，并呈现出明显低龄化发展趋势。 1、什么是颈椎病？颈椎病是一种以退行性病理变化为基础，由于颈椎长期劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经或血管受压，出现一系列症状的临床综合征。 在颈椎病的发生发展中，慢性劳损是罪魁祸首，喜欢高枕，长时间低头工作，坐姿不正，缺乏运动，剧烈的旋转颈部，在行驶的车上睡觉，这些不良姿势都会促进颈椎老化，诱发颈椎病。 根据临床表现，颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型等类型，其中较为常见的是脊髓型和神经根型颈椎病。 2、什么是脊髓型颈椎病？ 脊髓型颈椎病是较为严重的一种颈椎病，指的是由于颈椎的退行性变引起椎体及椎间盘、韧带等周围软组织退化，压迫脊髓，导致肢体功能障碍。 正常颈椎椎管的直径为13～20 mm，当直径小于 13 mm 时就会引起脊髓受压，表现为四肢无力、上肢麻木、手部精细操作功能减弱（例如系扣子、写字、拿杯子等）、下肢步态不稳和双足踩棉花感，甚至二便失禁，瘫痪卧床不起。 3、多节段脊髓型颈椎病的治疗保守治疗： 一般保守治疗多为颈托佩戴、卧床休息、避免可能会加重病情的高危险动作，保守治疗适用于轻度的脊髓型颈椎病。 手术治疗： 由于脊髓损伤不可逆，脊髓型颈椎病提倡早期手术治疗，手术时机应在脊髓发生不可逆损害之前，这是提高手术疗效的关键。 颈椎前路手术可以对来自于脊髓前方的压迫如退变的椎间盘组织、椎体后缘骨赘、肥厚或骨化的后纵韧带以及增生的钩椎关节内侧进行直接减压。 并且可以直接在椎间隙植骨，恢复椎间隙高度、重建病变节段的稳定性，符合颈椎的病理生理特点，因此一直是颈椎病外科治疗的主流术式。 颈前路减压植骨融合术主要包括 ACDF 和 ACCF 两种基本术式以及在其基础上改良形成的前路“混合式”减压技术等。
史国栋 2020-12-17阅读量1.4万
病请描述：2016年，一个57岁男性，住院时已经吞咽梗阻、咽部疼痛2月，可喝粥，偶有呕吐，体重下降3-4kg。既往史：高血压病2年余。吸烟4年余，每日2支，戒烟1月。饮酒20年，每日8两白酒。查体: 双锁骨上淋巴结未及。 鼓楼医院胃镜检查示：食管距门齿30cm可见食管环周不规则隆起性病变，普通胃镜不能通过，见上方食物潴留，部分异物钳取出，更换超细胃镜后见病灶侵及距门齿35cm，贲门、胃底、胃体、胃角、胃窦粘膜光滑，幽门圆，十二指肠球部降部未见异常。实际上我看胃镜报告上的异物是一个小的花生米。要不是花生米堵住食管癌靠上面的小口子，病人还不愿意来看病。病理是中分化鳞癌。鼓楼医院胸部CT:食管中段癌，临近左主支气管。腰椎CT:腰椎退行性变伴L4/5椎间盘膨出，L5/S1椎间盘突出。入院诊断: 食管中段癌。住院后薄层CT扫描如下：上图由两张CT组成，蓝色箭头指示的是食管癌压迫左主支气管，致使左主支气管后壁变形。两个棕色箭头指示的是食管癌与降主动脉没有明显的界限。这是术前的上消化道造影，病人口服的造影剂在片子上表现为黑色。蓝色箭头指示的是食管癌处不规则狭窄中心一个溃疡，快要穿孔了。右边的照片可见片子上黑色的造影剂似乎要冲出黄色的竖线（竖线为食管壁的位置），如果冲出来的话肿瘤就穿孔了，食管癌穿孔后死亡率极高，超过50%。两张照片下面的黄色箭头可见下面的食管比较细。病人只能和非常稀的粥或者汤，稍微粘稠一些的粥就吃不下去。术中见食管中段癌7.0×4.5×3.8cm，累及食管下段局部达下肺静脉下缘下方2cm，侵及食管外结缔组织，侵犯降主动脉局部外膜，与左主支气管膜部无明显间隙，侵犯右纵隔胸膜，压迫奇静脉弓使其近于闭塞，肿瘤与周围肿大瘤旁淋巴结融合，其中一枚淋巴结侵犯左纵隔胸膜，肿瘤与胸导管、左纵隔胸膜、下肺静脉、左肺动脉干粘连，胃左（最大一枚1.0x0.8cm，肉色）、隆突下（最大一枚1.4x0.8cm，黑色）、瘤旁淋巴结肿大。手术难度大，将局部受侵犯的降主动脉外膜一并切除。上图是术后病理食管癌侵犯全层，隆突下淋巴结一枚转移， 其它看起来像转移的淋巴结没有转移。上图是术后的上消化道造影，可见术后的造影剂在食管和胃里面通行无阻，橙色箭头指示的是吻合口，吻合口直径12毫米，是术前食管癌灶内狭窄部分直径的3倍，吻合口的面积比术前食管癌灶内狭窄部分的截面积增大8倍。术后病人吃东西是说：“好久没有这么痛快的吃东西了。”我说：“你早点来看病就好了。吃饭刚有点堵时就应该来看病。”最后病人和家属高高兴兴出院了。术后2年半，患者突然出现颈部接近下颌骨的地方淋巴结转移和中腹部淋巴结转移。颈部穿刺病理如下面的照片，病理证实为转移癌。如下图。 这个病人术后存活时间差2个月满3年。这么厉害的食管癌能活这么长时间已经很不错了。假设这个病人没有吃花生米，再推迟1个月来看病，肿瘤再增大会失去手术机会，病人寿命也就一年左右。所以应该感谢这一粒花生米。假设病人早6个月来看病，按照食管癌3个月增大1倍计算，提前6个月手术的话，肿瘤只有后来的四分之一大，可能还没有淋巴结转移，这样这个病人术后很可能能够活5年。假设病人早12个月来看病，按照食管癌3个月增大1倍计算，提前12个月手术的话，肿瘤只有后来的十六分之一大，应该还没有淋巴结转移，这样这个病人术后应该能够活6-7年。所以这个病人的教训就是，吃饭有的堵就应该去看病，查一下胃镜，连同病理检查花费不到1000元，就可以知道有没有食管癌和贲门癌、胃癌，不至于后面肿瘤长大了堵住食管，饿得要命，病重了治疗很困难，自己寿命也大大缩短。我建议40岁以上的人，应该每5-6年检查一次胃镜，早发现，早治疗，可以大大减少中晚期食管癌和胃癌，延长生存期。大家还可以参考我的其它健康号文章，以下标题可以直接点击：食管癌常见症状有哪些？食管癌有什么表现？食管癌侵犯深度的分期彩图 第8版食管癌分期TNM定义彩图巨大食管癌根治术+主动脉弓下结节切除术
陆欣欣 2020-12-06阅读量1.1万
病请描述：文章转载自：长征脊柱工匠 专家简介：史国栋，现任第二军医大学附属长征医院脊柱外科分管行政及医疗副主任，副主任医师、副教授、硕士研究生导师，博士学位。长期从事脊柱外科临床工作，在颈腰椎退变、畸形方面积累了丰富经验，尤其在颈腰椎手术的微创治疗领域有很深的造诣。1、腰椎间盘突出是怎么回事？腰椎一共有五块椎骨，分别是腰椎1～5（L1～L5）。连接上下椎骨之间的组织是椎间盘，其外侧是一圈有弹性的纤维环，中间是胶冻样的髓核。人体活动的时候，腰椎有一定的活动度，腰椎间盘起减震作用。 正常的椎间盘跟腰椎体后缘是一致的，但随着椎间盘的退变，逐渐向后突出，如果突出在三毫米之内，一般称为腰椎间盘膨出。超出了椎体后缘三毫米以上的突出，往往造成了椎间盘的纤维环破裂，里面的髓核就会漏出去，引起后方神经或脊髓挤压，造成神经刺激症状，称为腰椎间盘突出症。椎间盘突出是临床中常见的一种疾病，主要表现为腰痛，同时伴有下肢的一些神经症状。从节段上来看，最多的就是腰4、5椎间盘突出和腰5、骶1椎间盘突出。2、腰椎间盘突出症的病因？第一，年龄的原因，随着年龄的增长，椎间盘的水分逐渐丢失，引起椎间盘纤维环的破裂，造成腰椎间盘突出症，这是第一个原因。第二，不良的姿势，比如长期坐在电脑前，长时间保持同一个前倾的姿势，引起椎间盘局部的压力集中，造成椎间盘突出。第三，外力的原因，比如经常开车，引起反复的振荡，椎间盘反复的受到了刺激和变形，尤其是长途汽车司机，容易造成椎间盘纤维环的破裂，引起椎间盘突出。3、腰椎间盘突出症状？腰椎间盘突出症的典型症状是腰疼，同时伴着一侧或双侧下肢麻木、疼痛。腰疼是由于椎间盘纤维环破裂以后，耐受不了上半身的负重，导致腰椎及腰背部肌肉的疼痛。长时间神经卡压，引起局部神经根血流不畅，患肢就会产生麻木的症状。突出椎间盘压迫相应的神经根，造成大腿和小腿的疼痛，有些是小腿的后侧，有些是小腿的外侧，甚至到了足底和足背。严重的椎间盘突出，甚至产生马尾症状，即大小便的功能障碍，阴区的麻木。另外，由于脊髓从上到下，延续至腰一和腰二水平，因此如果出现了腰一二节段的腰椎间盘突出症，压迫的不光是神经根，而且包括脊髓，有可能引起瘫痪。4、腰椎间盘突出要做哪些检查？体格检查可以发现患者肌力下降，X线能看到增生的骨质，但看不到软组织。核磁或CT检查，能够明确看到椎间盘的形态和突出椎间盘的情况。正常的椎管横切面像一个倒三角形，突出的椎间盘会引起椎管形状改变，也就是神经通道变窄，这是腰椎间盘突出的重要影像学表现。5、如何预防腰椎间盘突出？重体力劳动者，可以带围腰或支具，减轻腰椎压力。长期前倾姿势者，可以适当做后伸运动，比如小燕飞，打羽毛球或游泳，避免腰椎过度旋转或屈曲。
史国栋 2020-12-04阅读量1.3万
病请描述：2020年6月23日（周二），复旦生物医药医务界同学会携手复旦青年同学会联合上医校友会举办了一场主题为《职场人士，破解腰痛的关键 6 步》的沙龙活动。本期分享嘉宾为复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师王洪立医生。感谢丰实金融的赞助支持! 感谢东沙湖基金小镇的直播支持! 感谢蔚来中心|兴业太古汇的场地支持！嘉宾介绍:王洪立, 复旦大学附属华山医院骨科/复旦大学脊柱外科中心副主任医师; 硕士研究生导师；AOSpine、NASS国际会员、中国骨科菁英会脊柱专业会员。主要从事脊柱疾病的临床诊断与微创治疗，擅长各类腰痛的临床诊治。独立承担国家自然科学基金等课题8项；第一/通讯作者发表学术论文40余篇，参编参译专业著作10余部。目前担任中华医学会骨科学分会第十一届委员会青委脊柱学组委员兼秘书、中国医师协会骨科医师分会胸腰椎专委会委员等学术兼职。连续入选复旦大学附属华山医院“优秀人才培养奖励计划-华秀-华菁-华英奖”、 哈佛医学院“全球临床学者科研培训(GCSRT)项目”、“上海青年医师培养资助计划”等人才项目；并获得中华医学科技奖二等奖、上海医学科技奖一等奖、全国骨科中青年优秀论文评比一等奖、“上海优秀青年医师”等奖励与荣誉。讲座干货:王医生指出腰痛非常常见，约80%个体一生中存在腰痛经历，人群患病率约18%，是导致就医的第二位原因。腰痛的病因复杂，并不仅仅是肌肉/韧带等软组织问题，也可能是比较严重的疾患。本次的讲座主要围绕破解腰痛的关键6步展开。 破解腰痛之关键第 1 步1、知轻重——腰痛的红色预警指标/Red flags，了解吗？腰痛的警戒指标（Red flags）: 存在这些情况需要尽早就医1) 年龄＜20岁/＞55岁儿童一旦主诉腰痛，年纪越小越需要引起警惕，有可能是先天发育性疾病、腰椎感染等较严重的问题。55岁意味着人体机能全面下降，特别是女性，雌激素水平下降会引起骨质疏松等诸多问题，可能轻微外力即会导致腰椎骨折；另外，中老年也是脊柱肿瘤、腰椎退变性疾病（椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、腰椎侧弯）的高发年龄，如存在较长时间的腰痛，必须引起重视。2) 存在明显外伤史对于老年个体，即使是轻微外伤也需要引起足够重视，老年个体轻微外伤引发的腰酸腰痛，可能发生骨质疏松性椎体压缩性骨折，老年人的疼痛要引起注意。3) 症状持续且逐渐加重腰痛症状存在≥2-3周，且疼痛程度持续无缓解或加重。4) 卧床休息无明显缓解或夜间疼痛明显提示可能存在肿瘤性疾患。5) 恶性肿瘤病史几乎所有的恶性肿瘤都可以发生脊柱转移。6) 难以解释的体重下降提示可能存在肿瘤性疾患。7) 伴神经症状/体征如存在腿痛、腿麻、行走无力等可疑神经受损的表现等。8) 明显的脊柱失平衡明显身体倾斜、严重的驼背等表现，提示脊柱存在较为严重的变形。9) 长时间服用激素服用糖皮质激素可能导致骨质疏松、免疫力下降等一系列改变，从而显著增加椎体骨折、感染等发生风险。10) 服用免疫抑制药物将会显著脊柱发生各类感染的风险。11) 感染的症状/体征存在发热、咳嗽、小便疼痛等表现。12) 一般状况不佳体型瘦弱、存在贫血或低蛋白状态、长期素食主义者等。 破解腰痛之关键第 2 步2、懂缓急——突然腰痛了，能不能准确评估、自我搞定？1) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我评估自我评估（1）：是否存在明显外伤史 ？有没有明确的外伤史？如果有，是严重外伤（交通事故、高处坠落等）与轻度外伤（运动中轻度碰撞、姿势不当的扭伤、弯腰状态搬抬重物等）自我评估（2）：是否存在腰痛的其他警戒指标自我评估（3）：腰痛症状的性质及其严重程度a. 轻度疼痛：如仅在站立、弯腰等特定姿势或动作时出现腰部酸痛不适b. 中度疼痛：持续性腰部酸痛、但卧床休息后可明显缓解、不服用止痛药物的情况下不影响睡眠c. 重度疼痛：如疼痛剧烈、严重影响日常活动，或夜间疼痛加重、影响正常睡眠2) 中青年（20-55岁）急性腰痛（＜3周）的自我处理“三步走”第一步：制动休息、服用对症药物、慎用热敷/推拿a. 急性腰痛症状出现早期（1-3天）。b. 如疼痛明显建议卧床制动休息不建议过久制动休息,如使用腰围, 在没有医生指导下腰围制动建议不超过2周，以免肌肉退化。c. 可自行服用非甾体类消炎止痛药和肌松药等药物。d. 此阶段不要进行热敷、理疗、推拿，并慎重使用外用膏药, 急性腰痛可能是软组织急性损伤, 如果热敷, 做手法比较重的推拿, 可能加重病情。第二步：适当活动、辅以物理治疗对于肌肉扭伤等导致的急性腰痛，不建议长时间进行卧床制动，鼓励2~3天后腰围保护下逐渐进行下地活动，此阶段可适当进行热敷等物理治疗。第三步：寻求专业诊治经以上两步自我处理，大多数中青年个体的急性腰痛可得到良好转归；如2~3周后腰痛症状仍然存在，建议至医院寻求专业诊治。 破解腰痛之关键 第 3 步3、有方向——医院就诊选择哪个科室？哪些检查比较好？慢性腰痛（症状存在超过3个月）,可分为机械性腰痛、非机械性腰痛、脏器疾病。机械性腰痛是指源于脊柱及相关结构（骨骼、韧带、椎间盘、关节、神经、肌肉等）、以影响脊柱机械性能为特点的病变或疾病，约占所有腰痛97%；临床研究显示椎间盘（41.8%）、关节突关节（30.6%）、骶髂关节（18.2%）是慢性腰痛常见来源。非机械性腰痛仅占腰痛病因的3%，根据病变部位的不同可进一步分为非机械性脊柱疾病和脏器疾病。王医生认为熟悉脊柱解剖结构与生物力学特点的骨科/脊柱外科医生，对于腰痛病因的临床诊断具有较大的综合优势，王医生建议腰痛患者到医院就诊首选骨科/脊柱外科，经骨科/脊柱外科医生专业评估后，可进一步至康复理疗科、疼痛科等相关科室进行针对性治疗或评估, 建议先诊断、再治疗。懂得如何看病的患者，能在医院就诊过程节约很多宝贵时间，王医生建议复旦校友们就医前做好功课，避免在医院来回排队。 破解腰痛之关键第 4 步4、重预防——预防重于治疗，办公室内外如何科学用腰？青壮年（办公室人群）腰痛，绝大多数源于肌肉、韧带等软组织问题; 而中老年腰痛多与椎间盘或骨性结构退行性改变相关。王医生形象的将人体腰部肌肉状态比作手机电池，晚上睡觉休息就是手机充电过程，如果晚上睡觉时间过少或者睡眠质量较差，意味着手机充电不足，第二天早晨出门时手机电量无法达到“满格”，极易出现电量不足、从而导致腰酸、腰痛、无力感。而即使手机电量是“满格”状态出门上班，如果过度使用（腰部姿势不良、较长时间弯腰、负重工作等），也会比较容易导致下午或晚上出现电量不足的情况。所以，所谓办公室内外如何科学用腰，即想办法降低腰部肌肉的耗能，从而使腰部肌肉始终处于电量充足的状态，避免腰酸腰痛的发生。肌肉状态 vs 手机电池如果腰痛睡一晚上起来舒服很多，上午没有明显疼痛，随着工作时间的推移，疼痛感、无力感加剧,到晚上基本“电量耗尽”，可能是肌肉状态引发的腰痛。策略：减少耗电量ü 首先，需要选择高度合适且相互匹配的电脑桌和椅子ü 要尽量选择有靠背且靠背弧度接近腰椎自然弯曲的椅子，腰后要有靠垫的支撑以减轻腰部承受的重量ü 靠垫要有一定硬度，对腰椎要能起到一定的支撑作用，使得坐位时腰部肌肉能保持放松ü 坐位时，腰要挺直，双腿平放于地面，坐位1-1.5小时后定时起身适当活动，以缓解腰背部肌肉的疲劳ü v.长时间站立时，把一只脚放在一定高度的支撑物上 破解腰痛之关键第 5 步5、勤锻炼——究竟要选择哪些锻炼项目？怎样锻炼算合理？锻炼：增加电容量王医生建议，对于小时候没有进行柔韧性训练的普通个体，可以采用游泳和飞燕运动、桥式运动等居家锻炼的方法进行腰背肌锻炼。可以先从桥式运动开始, 增强了肌肉力量后再做飞燕运动和平板支撑, 三个动作可以穿插进行，平板支撑可以作为评估肌肉力量的测试, 不建议只以平板支撑作为锻炼方式。 破解腰痛之关键第 6 步6、善决断——哪些可以静观其变？哪些要“当机立断”？有些腰痛可预防，有些腰痛可等待，有些腰痛可能需要积极进行手术干预。老年的腰痛很多是骨骼运动系统退变相关的腰痛。下图是临床比较常见的终板炎分型图片，箭头所指的白色部分是终板无菌性炎症，是椎间盘早期退变的征象, 这样的终板炎在40-60岁比较常见。终板炎早期（I型）可能会导致明显的腰痛症状，但随着进一步退变，终板炎会逐渐转变为II型或III型，此阶段大多由此引起的腰痛症状会逐渐减轻，甚至完全消失。类似终板炎、椎间盘源性腰痛，随着时间的推移，部分个体会获得良好的转归，这是一个通过“等待”而搞定腰痛的过程。但有些严重腰椎退变性问题（如：椎间盘突出、退变性腰椎滑脱、老年性腰椎侧弯）导致的腰痛，通过肌肉锻炼等干预方法可能在一定程度上得以延缓、降低其严重程度, 但是做不到绝对的避免。疼痛是一种个体的主观感受, 同样的病不同的人治疗方案可能不同, 建议病人与医生配合, 选择最适合自身的治疗或干预手段。Q & AQ:老年人腰痛怎么办?A: 老年人的腰痛原因更为复杂，很难给出简单而唯一的答案。但有一个方面不容忽视，很多老年人腰腹部的肌肉萎缩、功能退化严重，但很多锻炼腰背部肌肉的动作已经无法完成,所以无法通过锻炼来缓解腰痛，这种情况医生已经很难解决。所以建议广大中青年校友，要从年轻阶段就要养成科学、规律的锻炼习惯。Q: 上班族必须穿高跟细,又没有时间游泳怎么办?A:条件允许的情况下可以在办公室内穿平底鞋, 仅在必须的场合穿高跟鞋,没有时间去游泳馆可以在家游“旱”泳——飞燕运动，结合臀桥、平板支撑等一起使用。 文章来源：上海复旦大学校友会秘书处
王洪立 2020-07-05阅读量1.2万
病请描述：颈椎受伤了，X线和CT检查没有骨折和脱位，为什么还是需要手术？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立 姜建元近年来较多老年个体因跌倒等轻微外伤而发生颈脊髓损伤、导致手麻、无力、活动受限的比例逐渐升高，虽然颈椎X线和CT检查显示并无明显的颈椎骨折或脱位存在，但随着磁共振技术的不断提高，目前对于该类急性颈脊髓损伤的临床评估与认识较以往发生了较大变化，越来越多的循证证据支持早期进行手术干预，以提高最终治疗效果。我们在总结132例不伴颈椎骨折和脱位的急性颈脊髓损伤临床病例资料的基础上，根据影像学上是否存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变、椎间盘韧带复合体损伤情况以及是否存在产生硬膜囊压迫表现的硬膜外血肿或急性椎间盘突出等表现，将无骨折脱位型急性颈脊髓损伤分为I~IV型。根据华山医院骨科临床诊治经验及相关文献结论，针对性提出以下临床处理建议。 I 型：影像学资料显示存在颈椎后纵韧带骨化和（或）颈椎管狭窄等基础病理改变，且存在明显的脊髓受压表现；可伴或不伴外伤性椎间盘突出、硬膜外血肿及椎间盘韧带复合体损伤表现。该类患者受伤之前已经存在颈椎后纵韧带骨化或（和）颈椎管狭窄等病理性改变，部分可能已经存在轻度或隐匿性脊髓受损的症状或体征，在低能量跌倒损伤或交通事故后导致脊髓功能的急性恶化；且影像学评估证实存在脊髓持续性受压状态，可理解为颈椎后纵韧带骨化症或脊髓型颈椎病（轻微）外伤后的急性进展，故该类患者存在明确的尽早手术干预指征。根据Vaccaro等提出的下颈椎损伤评估与分类系统进行分析，I型患者大多为不完全性脊髓损伤（3分），且存在脊髓持续性受压（+1分），术前影像学至少可疑性椎间盘韧带复合体损伤征象（根据笔者团队临床经验颈椎前路术中绝大多数患者存在明确的前纵韧带或纤维环断裂，故椎间盘韧带复合体损伤评分应为1-2分），下颈椎损伤评分为5-6分，存在明确的手术干预指征。 II 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患；MRI图像显示存在外伤性椎间盘突出或（和）硬膜外血肿形成，并导致脊髓受压表现；可伴或不伴椎间盘韧带复合体损伤表现。由于存在明确的急性椎间盘突出或硬膜外血肿压迫局部脊髓产生不完全性脊髓损伤表现，对于该型患者尽早进行手术干预则有利于患者的脊髓功能恢复。 III 型：影像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，但存在明确的椎间盘韧带复合体损伤表现。该型患者多见于高能量损伤（如坠落伤、交通事故等）中青年个体，因存在明确的椎间盘韧带复合体损伤证据（2分）且伴有不完全性脊髓损伤表现（3分），其下颈椎损伤评分为5分，存在明确的手术治疗指征；而且对于该类患者的手术干预还可以有效避免潜在的远期节段不稳导致的脊髓继发性损伤。 IV 型：像学资料显示不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现。该型多见于年轻个体，不伴颈椎基础疾患及明显的脊髓受压表现，不伴或仅存在可疑椎间盘韧带复合体损伤表现，故治疗建议以严格佩戴颈围制动12周，然后采用颈椎动力位X线片评估节段稳定性，如存在明显的节段不稳证据则仍需考虑进行手术干预。
王洪立 2020-06-06阅读量1.3万
病请描述：预防胜于治疗，复发在于预防--哪些因素会增加腰椎间盘突出症术后复发？复旦大学附属华山医院 骨 科复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心王洪立单纯髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的常用术式，但无论何种形式的单纯髓核摘除术（包括各种孔镜、通道微创、小切口开放等）均存在着一定的术后复发率（大约为3%~5%），故充分了解腰椎间盘突出复发的相关因素，进行积极预防，可以有效的降低复发概率。1. 年龄、椎间盘退变程度、椎间隙高度与腰椎间活动度（不可干预因素）有研究显示40~59年的中年患者，因发生突出的椎间盘多为中度退变，与年轻患者（椎间盘轻度退变为主）和年老患者（椎间盘重度退变为主）相比，具有相对较高的复发率。另外，腰椎X线、磁共振等影像学检查显示术前椎间高度越大、椎间活动度越大，术后存在相对较高的复发概率。2. 肥胖与体重（患者可干预因素）肥胖与超重者，椎间盘长期受到较大的应力负荷，单纯髓核摘除术后残留的椎间盘在应力状态下更容易通过纤维环薄弱部位突出，是增加术后复发的明确因素之一。3. 腰椎间盘突出节段及突出类型（不可干预因素）多项临床研究证实，相比于上腰椎（L3节段以上），下腰椎（L4-5、L5-S1）节段因本身固有的生物力学特性，发生腰突症术后复发的概率相对较高。且不要突出类型术后复发概率也存在较为明显的差异，突出型（突出本身及初次手术对纤维环的损伤较严重）术后复发概率远远高于髓核脱出型和游离型。4. 初次手术术式选择及操作技术（术者可干预因素）腰突症具有多种形式的单纯髓核摘除手术方式，目前临床最常使用的为脊柱内镜下（又称：孔镜/椎间孔镜）微创髓核摘除术，另外还包括显微镜辅助下单纯髓核摘除术、通道辅助下单纯髓核摘除术、传统小切口单纯髓核摘除术等。文献资料显示上述术式之间术后复发率存在一定的差别，如部分研究结果显示脊柱内镜下微创髓核摘除术略高于传统小切口单纯髓核摘除术。但不同术式的复发率差异，很大程度上取决于术中对纤维环的损伤破坏程度，理论上损伤破坏程度越大，术后复发概率越高。5. 术后制动与康复锻炼（患者可干预因素）术后一段时间的卧床休息（一般建议为3周），有利于破损纤维环在低应力进行修复、愈合，从而减少椎间盘突出的复发概率。而规律、有效的腰背肌锻炼，通过提高腰背肌肉状态，可以潜在的降低中远期的突出复发。6. 术后运动类型及运动量（患者可干预因素）从预防或减少腰椎间盘突出术后复发的角度而言，不推荐进行对抗性剧烈运动（如篮球、足球）；常见运动种类中，比较推荐采取游泳进行腰背肌锻炼；而对于跑步等运动形式要适当控制运动量，特别是在初次术后早期阶段（3~6个月）。7. 工作状态与基础疾病（存在可干预性）术后从事重体力劳动、久坐状态、特定职业类型（如卡车司机、举重运动员）等均会在一定程度上增加椎间盘突出复发概率，故对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，如有可能建议调整/更换工作状态。有研究表明，糖尿病、高血压等慢性疾病可能对椎间盘的组织代谢存在一定影响，与其他个体相比该类个体椎间盘突出复发的概率相对较高，调控血糖、血压数值对预防椎间盘突出复发有一定积极意义。8. 吸烟（患者可干预因素）部分基础与临床研究表明，长期吸烟影响椎间盘周围毛细血管舒缩状态，进而导致椎间盘内物质代谢异常、局部营养缺乏、代谢产物积聚，破坏椎间盘代谢平衡；吸烟还可影响术后纤维环修复进程，从而增加椎间盘突出复发概率。综上，对于腰突症单纯髓核摘除术后患者，术后进行一定时间的卧床制动休息、规律进行腰背肌锻炼、控制体重、戒烟、选择合适的运动类型及运动量、积极调控血糖、血压数值，如有条件更换或调整工作状态，对于预防或降低椎间盘突出复发具有良好意义。
王洪立 2020-05-01阅读量1.1万
病请描述：颈椎曲度消失/变直：要不要紧？如何理性对待？ —— 战略上不可藐视，战术上更需要重视 复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 1. 颈椎曲度消失/变直，究竟是怎么回事？ 颈椎曲度消失/变直，是颈椎X线检查报告上的常用形态学描述性用语。正常个体的颈椎具有凸向前方的生理弯曲（颈椎前凸），该角度大约在20°-50°，平均在40°左右。 与上述正常数值范围相比，如果颈椎前凸角度在0°-20°，一般描述为颈椎前凸不良/不佳、前凸角度变小；如果在前凸角度为0°或向后成角小于10°，通常会描述为颈椎曲度消失/变直、轻度后凸；如果颈椎向后成角大于等于10°，即纳入到形态学上的颈椎后凸畸形的概念范畴（下图，颈椎正常生理前凸与不同的颈椎曲度异常）。 2. 出现了颈椎曲度消失/变直，还能恢复吗？ 颈椎曲度消失/变直，甚至是反屈/反弓发生的原因众多，根据发生的原因不同可以初步分为保护性、姿势性、退变性、先天性、特发性等类型，其中保护性、姿势性、退变性较为常见。对于因颈部慢性疲劳或轻微外伤等因素出现颈部酸痛者，颈部肌肉可能处于一定痉挛状态，此时进行颈椎X线检查常可出现了颈椎曲度消失/变直，此种类型属于保护性，后续随着颈部疼痛症状的缓解，颈椎前凸大多可逐渐恢复。对于长期伏案、低头族的颈椎曲度消失/变直一般属于姿势性，如纠正不良姿势、辅以针对性颈项部肌肉锻炼，颈椎前凸大多也可以恢复。 而对于退变性的颈椎曲度消失/变直，根据退变的严重程度，可以分为4级（下图，颈椎曲度异常分为1-4级），其中1级和2级属于退变早期，颈椎间盘高度尚无明显降低、椎体前后缘及关节突关节未发生明显增生、颈椎被动活动度尚处于正常范围，此阶段如接受合适的干预（规律的颈项部肌肉锻炼、纠正不良姿势、适当理疗/牵引、选择合适的枕头高度和睡眠姿势），颈椎前凸尚有恢复的可能；而对于伴有严重退变的3、4级颈椎曲度异常，则基本上属于不可逆状态。 3. 为什么战略上不可藐视？颈椎曲度消失/变直潜在影响与危害 颈椎曲度消失/变直可导致颈椎生物力学出现明显异常。正常个体的颈椎负荷，30-40%由前方的椎体和椎间盘进行承载，60-70%由位于后方的关节突关节等后结构承担。颈椎曲度消失/变直将显著增加前方椎间盘所承受的负荷，从而导致椎间盘退变加速、从而大幅度增加椎间盘突出、骨赘增生、神经压迫、韧带钙化/骨化等病理状态的发生率，最终会导致颈椎病的发生，即长期的颈椎曲度不良（消失/变直、反屈/反弓）是颈椎病发生的明确危险因素。 同时，颈椎曲度消失/变直会明显增加颈部后方肌肉、韧带等结构的牵拉应力，从而出现颈部酸痛不适（某种意义上，颈部酸痛与颈椎曲度消失/变直可互为因果，颈部酸痛会导致颈椎曲度消失/变直的出现，而颈椎曲度消失/变直又会反过来加重颈部酸痛）。有研究显示，颈椎曲度不良者（颈椎前凸角度小于20°）的颈痛发生率是颈椎曲度正常者的18 倍，由此可知颈椎曲度消失/变直（颈椎前凸角度为0°）发生颈部酸痛的概率会更高。而且由此引起的酸痛症状，有时并不局限于颈后部，向上可累及头枕部、向下可至肩胛区，甚至会出现不同程度的头晕、短暂性视物模糊等症状（下图，女性，28岁，X线上不仅提示颈椎曲度消失/变直，而且伴有枕部牵张骨赘形成，可推测该个体大概率存在枕项部慢性酸痛不适）。 4. 从战术上怎样进行重视？颈椎曲度消失/变直的评估与日常干预策略 如果已经出现了颈椎曲度消失/变直，需要从以下几个方面进行针对性处理干预。 首先，需要判断颈椎曲度消失/变直发生的原因，是颈痛导致的保护性改变，还是长期屈颈低头状态导致的姿势性问题，还是是年龄相关的退行性改变？ 然后进行针对性的干预处理。 其次，明确并去除相关诱发因素，如存在慢性颈部疼痛症状，需要通过纠正不良姿势、理疗、服用消炎止痛药物等措施进行积极干预，争取尽早促使疼痛症状缓解。如存在长期伏案工作、低头刷手机等状态或因素，则需要进行针对性姿势纠正。使用电脑时，要适当调整屏幕高度（屏幕上缘与视线持平），选择具有腰部和颈部支撑的座椅，坐姿适当后倾（25-30°），使颈部肌肉处于相对放松状态；减少手机使用时间，使用时尽量减小低头的角度。 第三，平时规律进行针对性颈项部肌肉功能锻炼：“小燕飞”游泳、平板支撑、引体向上等动作。（“小燕飞”锻炼方法：俯卧，去枕双手背后或伸向前方，用力挺胸抬头，使头胸离开床面；同时膝关节伸直，两大腿用力向上抬离床面；维持2～3秒，然后肌肉放松休息2～3秒为一个周期。开始阶段，锻炼的次数和强度要需量力而行、循序渐进，可分次进行，每次30~100个周期。逐渐增加锻炼量，最终达到每天300~500周期的维持量。） 第四，针对不同人群，需要采取不同的随访评估策略。对于中青年伴有酸痛症状者，待酸痛症状完全缓解后可考虑复查颈椎X线，评估颈椎曲度是否恢复及后续干预措施。对于伴有手麻等潜在神经受损症状的中老人，或者颈椎X线提示颈椎曲度异常属于3、4级者，建议进一步接受颈椎磁共振检查评估，以早期明确椎间盘退变情况、是否存在脊髓或神经根压迫等潜在严重问题。 第五，重视颈椎曲度消失/变直的预防：纠正长期屈颈/低头等不良姿势、规律进行颈项部肌肉锻炼、选择合适的枕头高度和睡眠姿势，等。
王洪立 2020-03-28阅读量1.4万
病请描述：老年人脊柱侧弯临床诊治需要关注的几个问题复旦大学附属华山医院 骨 科 复 旦 大 学 脊 柱 外 科 中 心 王洪立 姜建元 随着人口老龄化的不断加剧，老年人退变性脊柱侧弯的临床发生率逐年增多；但该类患者影像学表现复杂多样、临床症状轻重不一，如采取统一的干预方案显然存在较大的不合理性。故对老年人退变性脊柱侧弯的临床诊治需要关注、明确以下几个关键问题。1. 老年退变性脊柱侧弯，严格意义上讲仅是一个影像学概念 成人脊柱侧凸是指年龄20岁以上在冠状面上Cobb角大于10 °的脊柱畸形。而其中40岁后新出现、多集中在腰段、伴有腰椎退变性改变（或侧弯由退变引起）的脊柱侧凸畸形即为老年退变性脊柱侧弯。其病理发展是基于椎间盘和椎小关节严重的退行性改变、椎体间稳定性降低而出现。且其影像特点是腰段严重的退行性改变，侧凸角度一般不大，顶椎位置多存在明显的侧方滑移或旋转滑移。该概念仅从影像学角度对老年退变性脊柱侧弯进行了阐述，并未包含临床症状与体征的界定。故严格意义上讲，老年退变性脊柱侧弯仅为一影像学概念。2. 并非所有的症状都来自影像学上显示的侧弯畸形 多项研究表明老年退变性脊柱侧弯在老年人群中具有较高比例的发生率，但多数个体可以长时间不伴有任何不适症状。出现症状的老年退变性脊柱侧弯患者常伴有中度至重度的腰痛，以及局限于侧弯节段的椎管狭窄症状，可伴或不伴有根性症状。由于老年退变性脊柱侧弯多伴有腰段严重的退行性改变，包括：侧向滑移、节段不稳、椎管狭窄、关节突关节炎等，故老年退变性脊柱侧弯人群的临床症状并不能全部归因于侧凸畸形，该类患者的临床症状是由多方面因素所导致。腰痛症状可能会有复杂的伴随症状，因此，临床上应重点关注每个个体疼痛的特点，并进一步明确症状的来源部位和责任节段，这与后期治疗方案选择与最终的临床预后密切相关。 老年退变性脊柱侧弯患者腰痛的发生原因包括以下几个方面：腰部肌肉强度不足，关节突关节炎症，椎间盘退变，躯体矢状位或者冠状位的显性或者隐性失稳（后凸畸形或平背畸形），椎体的滑脱或者侧向滑移。除腰痛症状，老年退变性脊柱侧弯患者常会伴有根性疼痛，伴或不伴神经源性间歇性跛行。有研究提示此类患者的根性症状中有15%会自发缓解，40%在之后随访的2～3年中症状不断加重需要外科干预，其余45%的患者能在长时间内维持相对稳定。一般认为，退变及侧弯的进展均会导致椎管或者根管狭窄。侧弯患者凸侧神经根的牵拉以及凹侧根管的狭窄（特别是顶椎节段）导致的神经根受压会引起根性症状及椎管狭窄症状，股前区的根性疼痛与椎体的旋转程度联系更为密切，特别是在L3/4及L4/5节段。而单纯退变引起的黄韧带增生钙化，椎间盘突出以及小关节退变也能引起类似症状，但无法通过躯干前屈获得缓解。因此，临床上需要分析患者的根性症状及间歇性跛行症状的来源，是主要处理椎管狭窄还是矫正畸形阻止侧弯发展，该问题的明确对于临床治疗方案的选择非常重要。3. 重视老年退变性脊柱侧弯进展因素的临床评估 据报道，老年退变性脊柱侧弯的发生率在50岁以上的人群中为6%-68%并随着年龄的增加逐步上升，且右侧凸侧弯随着年龄增长进展程度大于左侧凸侧弯。在一份无侧弯病史60人（50-84岁）的研究中，22(36.7%)例出现了老年退变性脊柱侧弯（平均13°）。有学者曾随访过160名腰椎曲度较差的患者，在7年的时间内有55例(34.4%)出现了侧弯表现。现在认为，在中老年人群中，大于65岁、终板侧缘出现大于5mm的骨赘或者出现大于3°的非对称性椎间隙成角为侧弯发生的危险因素。此外，由于大量患者为50岁以上女性，因此也有学者认为绝经期后的骨质疏松也是导致侧弯发生的一个潜在因素，但仍有相当一部分学者持不同意见。有文献报道，侧弯会以每年1–6°（平均3°）的速度进展，且在不同年龄及性别的患者中进展程度无显著差异。虽然侧弯也会通过椎间隙或者椎体的楔形变自发纠正，但在临床中仍需要十分重视并能够准确判断侧弯是否会进展加重。 4. 正确把握老年退变性脊柱侧弯的手术指征 众所周知，矫形和美观并非老年退变性脊柱侧弯临床治疗的主要目的。首先要对临床症状，以及症状与影像学表现的一致性方面进行评估分析，在此基础上结合影像学评估结果选择合理的临床干预方案。对于无症状的老年退变性脊柱侧弯患者，并不需要进行特殊处理，但是周期性随访侧弯进展程度仍显得十分必要。手术只在积极保守治疗无效的情况下方能纳入考虑范围。老年退变性脊柱侧弯患者中，严重的腰痛是最常见的手术指征，然而腰痛的程度在每个个体中描述不同，也颇为主观无法进行严格标准化。此外，因手术对患者腰痛的缓解效果尚不明确，因此术前（特别是在行融合术前）需告知患者疼痛可能不会完全缓解。除腰痛外，伴有矢状位失稳的进展性侧弯；伴有严重的根性疼痛的侧弯同时伴或者不伴神经功能受损、间歇性跛行；出现进行性神经功能损伤也是常见的手术指征。 手术治疗的主要目的为：通过创伤最小的术式解除神经压迫、缓解腰痛来以提高患者的生活质量，并重建脊柱在冠状位及矢状位上的稳定性，同时矫正畸形，实现牢固的骨性融合，同时尽量避免二次手术；而对于同时有椎管狭窄症状的患者，需解除对神经组织的压迫缓解根性症状及间歇性跛行。手术需全面考虑患者的综合情况，力求做到安全、有效，将术后并发症发生的概率降至最低。 总之，随着中老年人群数量的增长与平均寿命的增加，老年退变性脊柱侧弯的发病率将会显著上升。在临床诊疗过程时，应对该类患者进行临床症状与影像学检查相结合的全面评估，明确每一症状的临床特点、来源部位及责任节段；根据患者全身健康状况、骨质疏松程度、侧凸类型与部位、脊柱稳定和平衡状况以及与临床表现的相关性，权衡各种手术方案的利弊，制定合理的阶梯化治疗方案，以期在尽可能小的创伤条件下达到有效解除神经压迫、稳定脊柱和重建脊柱平衡的目的。
王洪立 2020-03-02阅读量1.2万
病请描述：【项韧带钙化/骨化】：究竟是怎么回事？复旦大学附属华山医院骨科 复旦大学脊柱外科中心 王洪立 项韧带是颈部最后方的三角形纤维膜性韧带结构，从头颅的枕骨隆凸延伸至第7颈椎棘突。它具有维持颈椎前凸和限制颈椎过度活动的作用。然而，项韧带相对于其他颈部韧带较为脆弱，颈部的急性创伤、慢性负荷过重、年龄和全身性因素都会对项韧带造成一定的影响，导致项韧带钙化/骨化的发生。项韧带钙化/骨化在X线上表现为颈椎棘突后方的不透光钙化灶，有研究表明项韧带骨化的发生会加重颈椎不稳。而颈椎的不稳定会诱发椎体骨赘的增生，从而导致颈椎病的发生，这说明项韧带钙化/骨化与颈椎病的发生存在一定的关系。华山骨科脊柱外科团队既往对372名颈椎退变性疾病患者的颈椎X片和CT进行了回顾性分析。我们发现不同年龄区间，项韧带钙化/骨化的发生率存在显著不同，具体为在<40岁、40-49岁、50-59岁、60-69岁和>69岁的患者中，发生率分别为23.5%、40.7%、55.5%、52.8%和69%；其中C4-5节段水平和C5-6节段水平的项韧带钙化/骨化最为常见。根据项韧带钙化/骨化灶在X线上的形态学表现将其分为5型，分别为：局限型、连续型、间断型、混合型和未分型，5种分型所占比例分别为：49.7%，33.0%，3.2%，8.6%和5.4%。进一步研究发现：项韧带钙化/骨化灶与脊髓受压最严重节段、椎体前后缘骨赘增生节段等存在较大的一致性。节段失稳、项韧带受到异常的力学负荷是其发生钙化/骨化的潜在机制之一，故项韧带钙化/骨化的发生提示该节段的力学异常，如不进行有效可能，可能会发生严重的椎间盘突出、骨赘增生等病理改变，从而产生脊髓等神经压迫。基于以上，我们可以初步认为：颈椎X线检查报告上的项韧带钙化/骨化并没毫无临床意义。项韧带钙化/骨化提示颈项部长期慢性的受力异常（长时间低头、屈颈伏案等），是颈项部酸痛、僵硬不适等症状的潜在原因之一；也是颈椎发生严重退变、增生，甚至神经压迫的早期预警征象之一。故如存在项韧带钙化/骨化，建议：①注意纠正平时的颈部不良姿势或习惯，避免尝试低头、屈颈等；②规律进行游泳、平板支撑、“小燕飞”等方法进行颈项部肌肉锻炼、提高肌肉强度，不仅可以缓解颈部酸痛等不适症状，而且有助于延缓椎间盘退变、骨赘增生等颈椎问题的发生；③另外，可以尝试热敷、冲击波等物理治疗措施进行干预。参考文献：1. Wang H, Zou F, Jiang J*, Lu F, Chen W, Ma X, Xia X, Wang L. The correlation between ossification of the nuchal ligament and pathological changes of the cervical spine in patients with cervical spondylosis. Spine (Phila Pa 1976). 2014;39(26 Spec No.):B7-11. 2. Wang H, Zou F, Jiang J*, Lu F, Chen W, Ma X, Xia X, Wang L. Analysis of Radiography Findings of Ossification of Nuchal Ligament of Cervical Spine in Patients With Cervical Spondylosis. Spine (Phila Pa 1976), 2014;39(1):E7-E11.
王洪立 2020-01-11阅读量1.0万
病请描述： 后纵韧带骨化症(Ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)是指后纵韧带异位骨化形成，压迫脊髓或神经根而出现脊髓损害及神经根刺激的症状,多发于颈椎，胸椎较少，鲜见于腰椎。流行病学调查显示，日本人颈椎OPLL的发生率较高，50岁以上人群的发生率约为3.2%～4%，而在韩国的发病率仅为0.6%。图1 颈椎后纵韧带骨化CT影像表现及示意图（图片引自网络）颈椎后纵韧带骨化进展非常缓慢，其间伴随着后纵韧带肥厚，只有当不断增生肥厚和骨化的后纵韧带挤压椎管超过了脊髓的避让空间，才会产生神经症状，这点不同于椎间盘突出而引发的“颈椎病”，因此，它常被称为颈椎的“静默杀手”，当出现轻微的创伤时即可导致颈脊髓损伤引起四肢瘫痪。那么，如何早期发现颈椎后纵韧带骨化症呢？研究表明，遗传因素或者基因突变、多态性改变等，可能会促进颈椎后纵韧带骨化的发生；其次，地域、种族和性别因素：亚洲、黄种人和男性都是高危因素；再者，高盐饮食、低动物蛋白摄入、稻米饮食及糖尿病患者易患病；还有，颈椎不稳、外伤或手术也是此病的高危因素；最后，骨代谢激素紊乱等，如甲状旁腺功能亢进症、弥漫性特发性骨肥厚症等。总之，OPLL是一种多因素共同致病的复杂疾病，其具体机制仍未明确。颈椎OPLL早期的表现与颈椎病相类似，比如：颈肩痛、上肢疼痛、麻木、行走不稳表现以及颈部弹响、头痛头晕、高血压等不典型症状。一旦怀疑患有颈椎OPLL，应立即去医院脊柱外科就诊，需要行颈椎X线、核磁共振（MRI）和CT检查，可以全面显示骨化物形态及脊髓受压状况，利于医生评估病情轻重及手术风险。图2 颈椎后纵韧带骨化CT及MRI影像可以显示骨化物形态及脊髓受压状况确诊颈椎OPLL后，少数患者需要立即手术，多数只需定期随访、避免外伤及减少可能致病的高危因素即可。同时密切关注神经功能变化，如果出现症状进行性加重，应及时就医进行重新评估。影像学检查显示严重的后纵韧带骨化造成椎管明显狭窄、脊髓高信号改变、OPLL相关症状及体征明显异常的患者，应该考虑进行手术治疗。如需手术治疗，建议至有OPLL外科治疗经验的脊柱外科医生就诊，因为目前对于手术时机、手术方式、术中风险及术后并发症还没有形成统一的意见。其手术风险比普通颈椎病要高，但是，也不能因为害怕手术而致延误病情，出现神经受损、肢体瘫痪，再进行手术效果均不佳。而且，主要风险以脑脊液漏、大出血为主，对于有经验的脊柱外科专业医生可以很好的控制风险，真正出现脊髓神经功能恶化或者瘫痪的几率不到1%。因此，在当前技术和工具条件下，大多数颈椎OPLL患者不应因手术恐惧心理而耽误治疗。对于前路手术还是后路手术治疗选择，可以通过下面的例子进行类比。假设椎管为一只鞋子，脊髓就像我们的脚，骨化的后纵韧带（蓝色）在鞋子的前方，前路手术就是把骨化块切除，恢复椎管的正常形态和容积；后路手术就是不处理鞋子前方的骨化块，通过后方延长鞋帮的长度，扩大鞋子的容积，使得脚可以后移，达到减压的目的（见图3）。图4为颈椎OPLL患者分别行前后路手术后的影像学表现。图3 颈椎管前后路减压示意图图4 前后路手术后的影像学表现颈椎OPLL患者术后的康复同普通的颈椎手术。由于术后椎管容积扩大，脊髓缓冲空间增多，因此，轻微外力即可产生严重神经损伤的危险基本解除。但是，术后一段时间（一般为3-4周，具体根据术者要求），还应该佩戴颈托保护，必要时需行头颈胸支具保护，以暂时稳定脊柱，等待骨性融合。外出和乘坐交通工具时需要佩戴颈托，在家卧床时可以摘去。侧卧、平卧均可，枕头以“一拳高”为宜，无需去枕平睡。近年来，随着对颈椎OPLL发病机制研究的逐步深入和基因检测、靶向治疗的发展，有望在不久的将来，可以对高危人群进行筛查，或者通过基因治疗达到避免发生OPLL，免除外科手术的痛苦，我们拭目以待！进一步内容请参照已发表文章：Peng Xu, Ce Wang, Hailong He, Guohua Xu and Xiaojian Ye. Spinal balance failure: A potential cause of spinal ligament ossification. Medical Hypotheses. 2011. 76(6): p. 908-10.（译注：脊柱失衡：脊柱韧带骨化形成的潜在因素）Hailong He★, Lingzhou Mao★, Peng Xu, Yanhai Xi, Ning Xu, Mingtao Xue, Jiangming Yu, Xiaojian Ye. Ossification of the posterior longitudinal ligament related genes identification using microarray gene expression profiling and bioinformatics analysis.Gene 533(2014)515-519.（译注：利用芯片基因表达谱和生物信息学分析筛选后纵韧带骨化相关基因）许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,陈德玉,张伟,何海龙.《周期性张应变对颈椎后纵韧带细胞形态及凋亡影响的体外研究》.中华医学杂志. 2011.91(11):786-789.许鹏,叶晓健,许国华,余将明,朱云荣,何海龙.《改良“贴壁法”培养颈椎后纵韧带骨化成纤维细胞》.脊柱外科杂志.2010.8(4):224-226.许鹏,何海龙,叶晓健.后纵韧带骨化症发病机制与非遗传因素.国际骨科学杂志.2011.32(1):11-13.许鹏,何海龙,叶晓健.机械应力刺激在脊柱韧带骨化发生中的作用.中华临床医师杂志（电子版）.2011.5(4):1075-1077.副主任医师 医学博士上海长征医院骨科 担任国际AO内固定协会会员（AO Spine）、北美脊柱学会会员（NASS）、上海市医学会骨科专科分会第十届委员会微创学组机器人技术研究小组副组长、中国残疾人康复协会肢残委脊柱康复学组委员、上海市中西医结合学会脊柱专业委员会创伤学组委员、中国医药教育协会毕业后与继续医学教育指导委员会委员、欧美同学会中国留学人员联谊会医师协会转化医学分会委员、上海市住院医师规范化培训考官、第二军医大学规范化培训住院医师导师、《中国组织工程研究》青年审稿专家、《转化医学电子杂志》编委和《Translational Surgery》青年编委等。先后以优异成绩通过上海市住院医师规范化培训及专科医师培训，获得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美国进修脊柱外科。近年以第一作者在国家核心刊物发表论文10余篇，SCI论文4篇，主持国家自然科学基金1项，主持市、校、院级课题3项，主持军事论坛1次，第一发明人获得国家专利3项，参与各级课题10余项，参与编写专著4部。从事脊柱外科临床及科研工作10余年，以脊柱常见疾病的微创治疗与复杂疑难疾病的综合治疗为特色，积累了丰富的临床经验。熟练应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等，经皮椎体成形术治疗压缩骨折，微创通道治疗各型脊柱疾病等；在脊柱退变、外伤、畸形等疑难危重疾病方面有独到诊治经验与特色，如颈椎病、腰椎病（间盘突出、滑脱、椎管狭窄等）、枕颈畸形、脊柱侧弯畸形、脊柱韧带骨化病等。
许鹏 2018-08-21阅读量1.2万