病请描述：根据瘘口的位置，胆囊内瘘可分为胆囊十二指肠瘘、胆囊胃瘘、胆囊结肠瘘、胆囊胆管瘘、胆囊空肠瘘等类型。 胆囊内瘘在临床上少见，据报道，该病常见于年老及女性患者，国外发生率为0.2%~1.9%，国内发生率为1%~8%。近年来，随着人们饮食结构的改变，胆囊结石的发病率较前升高，胆囊手术逐年增多，对于胆囊内瘘的报道也较之前有所增多，但其总体发病率仍低。胆囊内瘘病情复杂，临床上缺乏特异性的表现，术前诊断较为困难。但是该病多发于年老及有长期胆道疾病史的患者，基础疾病多，病程初期患者可能无明显症状。但随着病情迁延，患者会反复出现感染或胆石性肠梗阻症状，内瘘较难自愈，且并发症增多，胆囊癌变概率增加。目前手术仍是胆囊内瘘的主要治疗方式。但胆囊多因反复炎症导致致密黏连或合并胆囊萎缩，部分可有解剖变异及组织水肿，术中容易对邻近脏器造成损伤，术后可能出现胆瘘、肠瘘等多种并发症，故在诊治过程中应予以重视。 1、病因及发病机制： 胆囊结石反复刺激胆囊壁引起炎症水肿、慢性穿孔、消化性溃疡、肿瘤、损伤等均为胆囊内瘘形成的原因，临床上以胆囊结石所致感染及梗阻最为常见，其次是消化性溃疡。以胆囊结石为例，胆囊炎发作时，胆囊周围炎性渗出，长期反复炎症可导致胆囊与周围产生黏连。当胆囊结石嵌顿于胆囊颈部时，炎症侵入胆囊浆膜，胆囊内胆汁瘀滞，胆囊内压力持续增高，胆囊壁炎症水肿、胆囊静脉回流受阻、血供障碍，胆囊黏膜因梗阻、感染和局部压迫逐渐出现淤血、坏死，穿透坏疽的胆囊从而形成内瘘。内瘘形成后，胆囊内的胆汁或结石可通过瘘口排至十二指肠、结肠、胃等周围脏器中，胆囊内压力降低，胆囊壁的血液循环可以部分重建，患者可出现暂时的临床症状及体征减轻。但随着病情进展，胃肠道内容物可通过瘘口反流至胆道系统，细菌逆行入胆道，胆道系统出现纤维样变，患者可以反复出现胆道感染的症状。另外，胃肠道或血管壁可因长期慢性炎症、结石及胆汁的作用导致损伤，严重时可出现消化道出血症状。部分结石可经瘘口进入胃肠道，胆囊因胆囊内压力降低出现萎缩，当结石巨大时可出现肠梗阻症状。 2、临床表现： 胆囊内瘘临床上缺乏特异性症状及体征，常被胆囊结石症状所掩盖，临床上容易漏诊、误诊，但根据瘘的类型各异患者可有不同的临床表现。 2.1 胆囊十二指肠瘘：可有恶心、呕吐胆汁等消化道症状，当合并消化道溃疡时可表现为溃疡症状，若结石巨大阻塞肠管，可有肠梗阻表现； 2.2 胆囊结肠瘘：可表现为慢性腹泻、维生素K吸收不良，影像学上显示胆道积气，部分患者也可因细菌逆行感染出现胆管炎症状； 2.3 胆囊胆管瘘：主要表现为腹痛、高热、黄疸三联征，有时可不典型； 2.4胆囊胃瘘：除了腹痛症状外，患者主要表现为较重的胃肠道症状及反复发作的胆囊炎，甚至可出现呕吐宿食； 2.5胆囊胸腔瘘：为胆囊与膈肌粘连破溃所致，可表现为胸闷、呼吸困难，查体提示右侧呼吸音减弱； 2.6胆囊血管瘘：胆囊与血管相通，可表现为败血症或脓毒血症，血液流入胆道则表现为胆道出血； 本文选自：叶楠等胆囊内瘘39例的诊治分析。
赵刚 2022-12-17阅读量3484
病请描述：曹先生一周前突发腹痛，急忙到医院就诊，经检查，医生告诉他患有胆总管结石合并胆管炎、胆囊结石合并胆囊炎。曹先生一头雾水，胆囊里有结石自己早就知道，因为没有什么不舒服的症状也没去管它，怎么现在又多出了胆总管结石？ 什么是胆总管结石？人的胆道系统非常复杂，而且与外貌类似，一人一个样子，大体上可以分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，经各级胆管汇合，流入胆总管。当未在进食时，胆总管末端的括约肌收缩，胆汁流入胆囊中暂存；进食后，括约肌开放，胆汁经十二指肠乳头进入肠道帮助消化。胆结石的形成原因复杂，至今尚未完全清楚，结石存在于胆道不同的位置会引起不同的症状。胆总管结石通常会导致急性炎症，出现腹痛、寒战、发热、黄疸（皮肤黏膜黄染、尿液发黄），严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎（AOSC），可在数小时内危及生命；也可以导致慢性炎症，反复出现腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量；结石长期存留还会导致胆管癌[1]。 那么，胆总管结石从何而来？大部分普通人和部分外科医生认为，胆总管结石大都是胆囊或肝内胆管形成结石后掉落下来的继发性结石，胆总管原发结石占比很小[2]。但该假设尚未得到严格的证实，而且胆道外科医生在治疗胆总管结石时也经常会发现一些难以解释的情况：有些成块的胆总管结石直径远大于胆囊管，它是如何从胆囊中掉落下来的？胆囊管的管径大多在2~3mm，而十二指肠乳头开口直径在2.6~3mm，如果结石能从胆囊中经胆囊管落入胆总管，那它为什么不能再经乳头进入肠道呢？胆囊切除术后的病人，一段时间后发现胆总管内出现了新的结石，这些结石又是从何而来呢？以上这些疑问实际上已经有了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的改变有关，而胆道环境改变主要是因为胆道内液体流速和流向的变化[3]。在正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胆汁和胰液不应发生反流，肠液也不应反流入胆总管或胰管。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。 当出现先天发育异常、或后天发生胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常（PBM）或隐匿性胰胆管反流（OPBR），胰液或肠液就会反流进入胆总管，此情况会导致胰酶在胆总管中被激活，引起胆管黏膜组织、细胞、蛋白质、DNA及RNA的损伤，进而导致结石的形成[4-6]。
杨玉龙 2022-07-30阅读量1.1万
病请描述：很多中老年女性经常会出现皮肤瘙痒，人总是感觉疲劳，去皮肤科就诊，也没有发现湿疹，于是诊断为：慢性瘙痒、皮肤干燥等。药膏涂了一管又一管，抗过敏药吃了一盒又一盒，可是瘙痒还是在哪里。然后一查肝功能，指标高了，才发现，真正的病因原来是这个。 原发性胆汁性胆管炎（PBC，旧称原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性自身免疫性肝内胆汁淤积性疾病。其病因和发病机制尚未完全阐明，可能与遗传因素及其与环境因素相互作用所导致的免疫紊乱有关。 PBC多见于中老年女性，最常见的临床表现为：疲劳乏力和皮肤瘙痒。查肝功能会发现：血清碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高，但是转氨酶和胆红素可以是正常的。免疫指标中：抗线粒体抗体（anti-mitochondrial antibodies，AMAs）阳性、血清免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）升高。排除了胆道梗阻的原因后，就可以确诊为该病。 治疗方面，目前西医的治疗只有一种——熊去氧胆酸（ursodeoxycholic acids，UDCA），但是长期服药，会引起“耐药”（UDCA生化不应答）。中医对这方面的治疗有也有一定的疗效，尤其是在改善UDCA的生化不应答、缓解瘙痒和疲劳症状方面，有明显的疗效。
余奎 2022-07-19阅读量1.2万
病请描述：2、优思弗与利胆类中药联合应用除熊去氧胆酸类药物，利胆类中药也广泛应用于胆道结石等疾病。二者联合应用是否有叠加作用呢？覃冰心等对胆宁片联合优思弗治疗慢性胆囊炎的疗效进行了随机对照试验，通过胆囊壁厚、毛糙、透声三项来评估治疗的有效程度，结果示治疗组（优思弗联用胆宁片）症状改善总有效率为97.0%，优于对照组（单用优思弗）的67.7%；治疗组胆囊Ｂ超改善总有效率为93.9%，优于对照组的73.5%。胆宁片中含有的各种中药成分可升高胆汁酸含量，从而帮助胆固醇、脂肪酸的消化分解，减少结石的形成，起到溶石、防石的功效，同时可利胆消炎，对肝脏脂肪变性等也有良好作用。3、ERCP术后胆管结石复发的相关因素3.1结石本身特性：一方面可能与饮食结构不合理，饮食中脂类物质尤其胆固醇占比高有关，另一方面可能与合成或降解胆固醇的酶相关。胆总管结石中除胆囊结石外，尚一部分为胆色素结石，其产生与胆管炎密切相关。除了结石成分，结石数目也是另外一个影响因素，结石数目与复发率呈现正相关。3.2胆道解剖形态的异常壶腹周围憩室是常见的胆道结构异常，通常指先天或后天形成的位于壶腹2～3cm半径范围内的囊袋装凹陷，随年龄增长憩室发生率增加。研究发现：(1)憩室内易残留食物，细菌因此繁殖造成胆道感染，感染为胆色素性结石的形成奠定基础。(2)因憩室位置特殊可能对乳头的正常解剖结构造成影响，从而可能压迫胆总管或胰管远端，胆汁或胰液流出压力增加，造成一定梗阻。憩室直径＞2cm时更容易形成结石；(3)憩室干扰Oddi括约肌功能，使其有效控制胆汁排泄的“阀门作用”减弱，胆道发生痉挛或压力升高，同样造成梗阻。(4)胆总管扩张也可见于部分胆道结石患者。胆道结石、胆道梗阻、胆道下段的狭窄及慢性炎症等原因造成的胆道长期扩张会引起胆道平滑肌纤维回缩性能差，胆官壁弹性丧失而导致胆道运动功能减弱，又加重胆汁淤滞和细菌感染，这种情况即使结石取出或者梗阻解除胆道也难以恢复原来形态。3.3与手术相关的因素ERCP的独特优势使其成为目前治疗胆总管结石的重要方法。术中根据结石大小等情况，选择合适的操作，常规有十二指肠括约肌切开术（EST）及乳头球囊扩张术（EPBD）。相比EST，EPBD对括约肌损伤小，简单易操作，较EST更为安全，降低了EST引发胆道并发症的风险，同时降低结石复发率。EST术破坏了Oddi括约肌的屏障作用，十二指肠反流明显增加，同时胆管炎、胆管结石的发生率也相应增加，鉴于此，临床上建议尽量实施避免大范围切开乳头，切开方向也有要求，以减少EST术后上述并发症的出现，乳头小切开联合球囊扩张术(ESBD)是不错的选择。综上所述，多种因素导致ERCP取石术后结石复发，根据优思弗增加胆固醇向胆汁酸的转化，同时减少肠道胆固醇的吸收等，降低胆汁胆固醇饱和度的作用原理，其对于胆固醇性结石的作用较胆色素性结石和混合性结石更明显。优思弗不管联合还是单用均在ERCP取石术后预防胆管结石复发方面效果明显。本文选自：李妮，优思弗预防ERCP取石术后结石复发的相关研究进展。
赵刚 2022-05-20阅读量1.1万
病请描述：胆石根据其成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合结石，胆固醇结石常见于胆囊而胆色素结石多见于胆道，二者形成机制不同。1、胆固醇结石1.1与胆色素结石和混合结石相比，胆固醇结石具有更高的总胆固醇、磷脂、脂肪酸（酯化）、无机磷酸盐和铜含量。胆结石最初成核过程是胆固醇结石形成的前提条件，该过程从胆固醇过饱和的小囊泡产生的。首先小的单层过饱和囊泡聚集或融合成较大的多层囊泡（“液晶”），其次胆固醇晶体分离Ｗ。人类胆囊胆汁中的胆固醇结晶途径和序列与模型相同，胆盐－磷脂－胆固醇三种胆脂混合物不同的比例存在时将会发生胆结石。1.2胆固酵结石形成的病理生理学机制与增加的胆盐疏水性和磷脂合成相比，过量的胆汁胆固醇显然起到了更为关键的作用。据报道，在智利患者（特别是美洲印第安人后裔）胆汁中，胆盐和胆固醇合成均增加。该缺陷被认为是继发于胆盐肠丢失增加，并在胆石形成之前。有报道称在胆固醇结石受试者中高膳食胆固醇增加胆汁胆固醇分泌，减少胆汁酸合成，但在对照组不成立。这些发现表明肠道胆固醇吸收在胆结石发病机制中的起重要作用。此外，用阿托伐他汀抑制胆固醇的吸收可以防止小鼠模型中胆囊结石的形成，也可以通过减慢结晶速度降低胆囊结石患者胆固醇饱和度。然而，此前的证据表明肝脏高分泌胆固醇是大多数西方胆固醇结石患者的主要生理缺陷在体内，胆汁脂质组成在很大程度上是在肝细胞囊膜水平上确定的。2、胆色素结石与胆固醇结石和混合结石相比，胆色素结石的总胆红素、胆汁酸、钙、草酸、镁、钠、钾、氯化物和可溶性蛋白含量更高。在西方世界，大约３０％的胆囊结石携带者表现为黑色胆色素结石（＜２０％胆固醇含量）。虽然黑色胆色素结石在５０岁以下是非常罕见的，但老年人中这种结石类型随着年龄的增长比例逐渐增高。在东亚，胆管内的棕色胆色素结石发病率相对较高，并可能造成毁灭性的胆管炎。黒色胆色素结石形成于胆囊内的无菌胆汁中。与胆固醇结石不同，胆囊运动受损与黑色素结石发病机制无关。黑色胆色素结石主要由胆红素钙组成，其他重要成分是粘蛋白糖蛋白的聚合物样复合物中的碳酸钙和磷酸钙。通常大多数胆红素是血红蛋白的分解产物，其在肝脏中与胆红素单葡萄糖醛酸结合，然后与水溶性胆红素二甲醛酸结合，未结合的胆红素很难溶于水。与黑色胆色素结石不同，棕色胆色素结石是在胆管中形成的。它们主要由未结合胆红素的钙盐和不同数量的胆固醇和蛋白质组成。棕色胆色素结石与大肠杆菌等慢性细菌性胆道感染及与蛔虫等寄生虫感染有关。胆道中的细菌产生葡萄糖苷酶、磷脂酶Ａ和胆汁酸水解酶，导致未结合胆红素、棕榈酸和硬脂酸以及未结合胆汁的数量增加，它们可以与钙复合导致结石的形成。胆道中的寄生虫可能通过寄生虫卵的钙化大衣刺激形成结石，寄生虫卵又可以充当孵卵所来増强胆红素钙的沉积作用。胆石症是肝胆外科常见病、多发病，在我国一些特定人群的普查中发现胆石症约占成年人的７％左右，由于超重患病率增加及人口老龄化进程加速，胆石症的患病率可能在不久的将来进一步增加。目前主张采用积极的外科手术取出患者体内结石，但是取石毕竟是治标不治本的治疗方式，多数情况下需要连同人体器官一并切除，况且手术本身造成的并发症危害不可忽略。外科手术的力量仅取出了患者体内己形成的结石而未改变其易产生结石的体内环境，导致胆石症术后复发率居高不下，所以阻断胆石症的形成才是首要的。本文选自：髙帆、徐鹏远，阻断胆石症形成的药物的研究进展。
赵刚 2022-04-11阅读量9560
病请描述： 腹痛多由腹部疾病，或腹部以外疾病，或全身性疾病引起。 腹痛相关的常见疾病。 伴随症状 腹痛伴发热、寒战 提示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外感染性疾病。 伴黄疸 多与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克 伴贫血可能是由腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）所致；不伴贫血可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎等。心肌梗死或肺炎也可出现腹痛伴休克。 伴呕吐 提示食管、胃肠疾病，呕吐量大者提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气 提示消化道溃疡、胃炎或消化不良。 伴腹泻 提示肠道炎症、溃疡或肿瘤等。 伴血便 可能为肠套叠、缺血性肠病、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾或肠道肿瘤等。 伴血尿 可能为泌尿系统疾病（如结石）。 实验室检查：血常规、尿常规和其它尿液检查、粪常规和隐血试验、血生化、肿瘤标记物、诊断性穿刺。 影像学检查：X线、超声、CT、MRI、内镜。 其它：心电图、脑电图、血管造影。 手术探查 在急性腹痛病因不明、保守治疗无效、病情转危的紧急情况下，为挽救生命应该考虑手术探查。 诊断 接诊医生会结合病史、临床表现、辅助检查综合分析。多次反复的评估和多学科会诊有助于及时正确诊断。 治疗 应针对病因治疗。病因不明，对于伴随症状较重者，应积极给予对症处理。 气道维护、呼吸和循环维护。 胃肠减压 适合胃肠梗阻者。 止痛剂 没有证据表明使用止痛剂会掩盖腹部体征或引起病死率、致残率升高。如小剂量吗啡。 灌肠和泻药 未能排除肠坏死、肠穿孔等情况下，不宜使用。 抗生素 有明确感染病灶时。 总的建议：当出现腹痛时，请到较大的医院首诊，因为由上可知，腹痛的病因复杂，涉及多系统多种疾病，可能是腹部疾病，也可以是腹腔外疾病或全身性疾病，需要多学科会诊，可能会安排较多的辅助检查，病情可能随时迅速改变，需要不断地分析、比较，不断地调整诊疗思路。就诊时请保持情绪稳定，检查间期请仔细地阅读一下这篇短文，详细提供线索和适时地提问促进医生思考地更全面。 以上图片均来自网络。
蒋伟 2022-04-07阅读量1.6万
病请描述：原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性肝硬化）是一种慢性进行性肝内胆汁淤积性疾病，可引起肝纤维化直至肝硬化及最终肝衰竭。疲劳是该病主要症状，影响生活质量。 本院正在进行的一项临床项目，在标准治疗的基础上，加用益气补虚中药颗粒剂可能延缓病情进展、并改善您的生活质量。 项目：原发性胆汁性胆管炎中重度疲劳的临床评价和研究（观察益气补虚中药对原发性胆汁性胆管炎中、重度疲劳的临床疗效） 方案：疗程6个月，随访3个月 药物：益气补虚中药颗粒 初步入选标准： 1. 年龄18-70岁（含），性别不限； 2. 符合原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性肝硬化）诊断； 3. 有疲劳症状； 4. 病程≥1年； 5. 签署知情同意书。 受试者获益： 1.免费提供6个月中药颗粒剂； 2.免费提供4次相关检查：血常规、凝血、肝功能、肾功能、胆固醇、B 超、肝脏瞬时弹性超声等； 3.研究结束时给予受试者一定的交通补贴。
蒋式骊 2021-12-29阅读量1.2万
病请描述：肥胖及其相关代谢疾病引起全球广泛关注，目前外科手术仍是治疗肥胖及相关代谢疾病的最有效手段。随着肥胖患者对疾病的认识及对生活水平要求的提高，在世界范围内减重手术量日益增加。国内外医师和患者更加关注减重术后生活质量的问题。减重术后除了常见的术后并发症以外，术后胆囊结石发病率存在升高现象，对肥胖患者术后生活质量造成一定影响。腹腔镜胃袖状切除术(LSG)，因其良好的减重和改善代谢紊乱效果，在临床上得到了广泛应用，也是目前最常用的减重代谢手的一种，成为了许多减重代谢中心的首选的手术方式。我国2011年至2014年LSG手术的患者比例增长了约34％。LSG后出现胆石症也很常见，事实上，任何减重过程都会使胆囊结石风险增加，因为肥胖和快速减肥都与胆结石的形成有着密切关系。1、肥胖与胆囊结石相关性胆囊结石是最常见的普外科疾病之一，胆囊结石的成因与多种因素有关，如：年龄、女性、遗传、营养及环境因素、代谢综合征的相关因素等与其发生密切相关。肥胖是胆囊结石形成相关的重要独立危险因素，尤其是腹型（内脏型）肥胖与其有更密切的相关性，与正常体重人群相比，肥胖人群胆囊结石、胆囊炎、胆源性胰腺炎的发病率明显较高。研究证明体质指数（BMI）增高与胆石症的发病有着直接的关系。2、不同减重手术后胆囊结石发病率众所周知，许多研究已经证实胆囊结石是减重术后远期并发症之一，不同减重手术后胆结石发病率都有不同程度的增加，不同减重术后胆囊结石的发病率也存在差异。减重手术后患者胆囊结石的发病率要高于一般人群，发病率通常在28%~71%之间，但多数报道中常见的发病率评估为32%~42%。有文献报道，腹腔镜胃旁路手术（LRYGB）术后胆囊结石发病率评估为30%~52.8%，高达40%的患者会因出现症状性胆囊结石需要行胆囊切除术。腹腔镜胃束带术(LAGB)后有症状性胆结石的发生率为6.8%。最近北美的研究报告中指出，LSG后胆囊结石发病率为29.8%，国内的报道中，术后胆囊结石发病率为19.4%，术后行胆囊切除术的概率相对于LRYGB较低。3、发病因素及机制目前关于腹腔镜胃袖状切除术（LSG）后并发胆囊结石的发病危险因素尚未完全了解，各研究者持有不同观点。根据国内外相关研究较为一致观点认为肥胖患者术后减重速度和程度是术后胆囊结石发病的主要因素，另一重要因素为减重术后总胆固醇升高及体内激素水平的变化。此外女性和血脂异常也被列为潜在的危险因素。其发病机制可能是减重术后短期内快速减重，导致胆固醇代谢的变化，从而增加胆固醇在胆汁中的浓度，达到胆固醇过度饱和状态促进结晶形成结石，尤其是在快速减肥过程中钙和黏液粘蛋白分泌增加的情况下，花生四烯酸衍生物浓度增加，刺激胆固醇晶体聚集，减重手术后胆汁内黏液浓度可增加，从而促进胆囊结石形成。胆囊排空不完全、排空缓慢也会增加胆结石形成的风险，导致胆汁淤积，继而发展为胆囊结石，并可引起胆囊炎、胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症。减重术后胆囊结石的发病机理是多种因素相互影响所致，目前此方面的研究较少，其发病机制尚不完全清楚，有待进一步研究。本文选自：迪力夏提·吐恩巴克，腹腔镜胃袖状切除术后胆囊结石发病及其相关因素研究。
赵刚 2021-12-12阅读量1.2万
病请描述：三．胆总管结石外科手术治疗胆总管结石一旦明确，应尽快取出，以防止并发症，如黄疸、胆管炎或胰腺炎。目前治疗的基本原则仍然遵循“解除梗阻、去除病灶、通畅引流”的原则。内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）联合EST切开取石术、球囊扩张术和腹腔镜经胆总管探査（LCBDE）、开放性胆总管探查是治疗胆总管结石的有效方法。１、随着内镜技术的迅猛发展，内镜技术在胆总管结石及相关疾病的治疗应用越来越广泛，特别是对于心功能较差等原因不能耐受手术的高危患者，是一个行之有效的技术。对于年轻患者，为了不破坏Ｏｄｄｉｓ括约肌功能，还可以选择ERCP下球囊扩张。LCBDE术虽然在一次性切除胆囊和清除胆总管结石有优越性。但缺点是，它需要更多的技术专长和设备，需要更长的手术时间。而ERCP的优点在于能够内镜下清除胆总管结石而无需手术。它的缺点是，ERCP如果取石失败，需要再次进行手术。在随机试验和观察研宄中，比较了腹腔镜和内窥镜治疗的结果，无论是LCBDE还是ERCP，它们在死亡率和总再发病率方面均无显著差异。但住院时间ERCP患者明显比LCBDE缩短。至少在美国，ERCP的使用正在上升，而外科胆总管探查的使用正在下降。在2002年接受腹腔镜胆囊切除术的４万多名胆总管结石患者的研究中，93%接受ERCP，7%接受LCBDE。在1998到2013年间，一项针对37000多名患者的类似研宄发现，97%的患者接受了ERCP，3%的患者接受了LCBDE。２、腹腔镜胆总管探查术：LCBDE可以通过胆囊颈管和胆总管两个径路进行。一般来说，胆总管远端小结石最适合于经胆囊管取石，而大结石或近端结石可能需要胆总管切开取石术。对于结石小于１０ｍｍ且胆总管直径较小的患者，腹腔镜经胆囊管取石术与腹腔镜经胆总管切开取石术相比，更快、更安全、侵袭性更小。特别是随着输尿管软镜在肝胆结石的创新引用，以及钬激光碎石在胆管多发性结石、结石巨大的广泛应用，经胆囊管取石的成功率得到大大的提高。在113名接受CBD探查的患者的观察系列中，胆总管切开术的手术时间和医院住院时间显著长于经胆囊管探查，尽管结石清除率和发病率相似，这种术式的优越性是明显的。胆总管切开术可以利用胆道镜逆行插入肝总管和右／左肝管，以及顺行插入胆总管。通过胆道镜的操作通道，可以通过取石篮来取出1-2级肝内胆管及胆总管内结石。腹腔镜下胆总管切开术的一期闭合胆总管与留置“Ｔ”管引流相比，Ｉ期缝合可以缩短手术时间、减少术后和胆道并发症、缩短病程及恢复时间以及降低住院费用。但对怀疑有残余结石且不具备ERCP技术的情况下，放置Ｔ管，可以胆道减压和为胆道再探查保留通道，用于胆道造影和清除残余结石；但缺点留置Ｔ管可能会导致胆漏、感染、管脱落或胆管梗阻等情况。此外，Ｔ管是异物，可能会引起胆汁色素和胆盐在其周围沉淀，潜在地导致结石复发。３．电液碎石术：随着内镜技术的提高，为胆管巨大结石、肝内多发性结石提供了有效的治疗手段。它的原理是在位于纤维末端的两个隔离电极之间产生高压电火花。电火花以短脉冲形式传递，产生周围液体的直接膨胀，引起球形冲击波。冲击波振荡，产生足够的压力碎裂石头。总之，胆管结石是引起大部分肝胆疾患的重要原因，治疗必须根据结石的分布个体化，采用最适宜的治疗手段，竭尽体现外科爱伤观念运用对患者创伤小的治疗方式。腹腔镜、内窥镜技术已经在外科治疗中起到至关重要的作用，而微创理念以及加速康复外科学理念更进一步要求外科大夫精益求精。如果病例选择合适、治疗预案详实、操作技术得当，就会对胆管结石治疗达到好的疗效，值得在今后外科领域中进一步广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究。
赵刚 2021-12-01阅读量1.3万
病请描述：胆总管结石是常见的胆道疾患，据统计学统计胆总管结石常继发于胆囊结石。原发性总胆管结石较少见，可能因胆汁淤积后反复感染而形成胆总管结石，合并有十二指肠憩室的病人更易形成原发性胆总管结石。胆总管结石造成的梗阻可引起一系列胆道疾病：急性胆管炎，胆道出血，Ｏｄｄｉｓ括约肌功能紊乱等，据统计这些胆道疾患跟胆道结石迁移过程中造成十二指肠乳头括约肌痉挛或结石嵌顿在乳头壶腹部，引起一系列胆汁生化的改变及胰液的变化，出现凶险的急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、甚至引起胆管癌，严重威胁着人们的生命及生活质量。据国外统计，胆管结石的发病率因地理区域而异，其患病率的变化可能是遗传因素和饮食因素共同作用的结果。我国也是肝胆管结病的高发地区，其中以西南、华南、长江流域尤为多见。而且该疾病，约占我国胆石症病例的15-30%。一、诊断：１、临床表现：常表现为右中上腹或上腹疼痛、可伴有恶心、呕吐，疼痛通常比典型的胆绞痛更持久。部分患者出现间歇性疼痛，结石自行排出或取出疼痛消失。在体格检查中，胆总管结石患者常有右上腹或上腹压痛，也可出现黄疸。它有两个主要并发症分别是急性胆管炎和急性胰腺炎。如果胆总管结石长期造成胆道的梗阻，严重时甚至引起继发性胆汁性肝硬化。２、检査：2.1 肝功能检测：胆总管结石血清谷丙转移酶（ALT）和谷草转移酶（AST）浓度在胆管梗阻早期升高。随后，胆汁淤积造成肝功能其他指标升。血清胆红素、碱性磷酸酶和Y-谷氨酰转肽酶（ＧＧＴ）升高超过血清ＡＬＴ和ＡＳＴ升高。血清胆红素升髙确诊胆总管结石的敏感性为69%，特异性为88%。血清碱性磷酸酶升高值分别为57%和86%。但是肝功能异常可由多种病因引起，所以不能完全依靠这些指标来诊断，还要结合其他检查来明确诊断。2.2 腹部超声：由于它检查便利、成本低，腹部超声作为诊断的首选。Ｂ超对胆总管结石的敏感性为20%-90%，特异性为91%。但Ｂ超对远端胆总管结石的敏感性较差。2.3 内镜下逆行性胰胆管造影术（ERCP）：ERCP对总胆管结石的敏感性估计为80%-93%，特异性为100%。由于不需手术，ERCP对胆总管结石引起的高危患者，特别是有胆管炎证据或在其他影像学检查中显示结石的患者更有价值。然而，ERCP具有侵袭性，需要技术专长，并且容易引起胰腺炎、出血和穿孔等相关并发症。2.4 超声内镜（EUS）和核磁胰胆管成像（MRCP）：EUS和MECP已经大大取代了ERCP用于诊断胆总管结石的中等风险患者的胆总管结石。EUS的侵袭性较ERCP低，MRCP无侵袭性。这两项检查对胆总管结石都有高度敏感和特异性。应该首先进行哪种检查要取决于各种因素，如易用性、成本、与患者相关的其他因素，以及对小结石的怀疑。EUS和MRCP用于胆总管结石的诊断已经优于ERCP而作为参考标准。然而，MRCP对小结石（＜６ｍｍ）的灵敏度可能较低，但可以通过EUS检测。因此，尽管MRCP阴性，但怀疑胆总管结石的患者仍应考虑EUS。2.5 ＣＴ和经皮肝穿胰胆管造影术（PTC）：是确诊胆总管结石的替代方式。平扫腹部ＣＴ对胆总管结石既不敏感也不特异。然而，使用静脉造影剂结合螺旋胆道造影方案可以提高敏感性和特异性，分别从65%增加到93%和84%增加到100%。2.6 术中胆道造影：对有胆源性胰腺炎病、术中探查明显胆总管增宽的患者可以作为一个诊断手段。2.7 术中超声检查：与术中胆道造影相比，术中超声不需要进入胆管有它的优越性，但是它需要较长的学习累积经验，所以目前还没有得到广泛应用。本文选自：夏泽斌，腹腔镜手术和内镜治疗胆总管结石对括约肌功能影响的临床对比研究
赵刚 2021-11-21阅读量1.2万