病请描述：急性胆囊炎(AC)是一种常见急腹症，腹腔镜下胆囊切除术（LC）是标准治疗方式。胆囊炎急性期往往给手术造成一定困难，术中视手术困难程度可予以中转开腹、胆囊部分切除、胆囊造瘘等应对措施。对于胆囊炎症重、难以手术切除，或心肺功能差、不能耐受手术的患者，经皮经肝胆囊引流(PTGBD)为其治疗手段，其不足在于对凝血机制较差的患者出血风险较高，腹壁长时间携带引流管带来护理困难及生活不便，甚至不慎暴力牵拉可能导致肝脏撕裂从而引发严重后果，特别是伴有认知障碍的患者，更可能发生主动性暴力拔管。以内镜（胃肠镜技术）下胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）等为基础的内镜技术也能取得满意的临床疗效，逐渐成为管理AC的有效手段，其更符合微创理念，禁忌症范围缩小、并发症减少，且内镜取石也成为可能。一、历史起源1990年经内镜胆囊插管成功后尝试用药物或机械手段在胆囊内碎石，1991年报道内镜下鼻胆囊引流用于治疗急性胆囊炎，2002年EUS引导经胃十二指肠壁行胆囊穿刺尝试诊断微小结石。2007报道EUS引导下胆囊穿刺并完成引流（EUS-GBD）。2018年，日本将内镜下胆囊引流术写进指南，在大的ERCP中心可将此技术作为推荐选择。二、不同程度胆囊炎的处理方式选择2018东京指南认为，对于轻度AC的患者，原则上LC为一线治疗，若不能耐受手术的患者，需先考虑保守治疗；对于中度AC（即局部炎症）的病人，病人无法耐受LC时，需药物支持和胆囊引流；对于重度AC（器官功能衰竭），伴有神经功、呼吸功能紊乱，建议早期、急诊引流。经皮胆囊造瘘术的技术成功率高、临床效果显著，经济方便。对于部分存在禁忌症的患者，如大量腹水、肝硬化失代偿期、门静脉高压、凝血功能异常或服用抗凝药物、恶性肿瘤可能、认知障碍，胃肠镜技术则提供了另一种选择。三、手术方式主要分为内镜下鼻胆囊引流（ETGBD）和超声内镜下胆囊引流术（EUS-GBD）两类。具体步骤是：内镜下经乳头插管成功；导丝进入胆囊管并进入胆囊，扩张胆囊管，鼻胆管置入胆囊。鼻胆囊管引流的技术成功率、临床有效率、不良事件发生率分别是96%、88%、6.3%，主要的并发症有术后胰腺炎、出血，胆囊管、胆囊穿孔等，发生率为0～4％。孕妇患者可利用内镜技术避免X线辐射问题，也可在直视下完成胆囊管插管引流，必要时采用液电碎石。EUS-GBD是ETGBD的有效补充。其按穿刺透壁位置分为：经胃和经十二指肠。主要过程为：EUS引导下在胃体、胃窦部或十二指肠选择最短路径穿刺胆囊壁，导丝插入胆囊内并保持固定；用扩张探条或柱状球囊扩张穿刺通道，再放置引流管或塑料支架、金属支架。文献报道EUS-GBD成功率97.3%，不良事件发生率9.5%，并且无手术相关的胰腺炎和胆管炎。自发性气腹、胆瘘、支架堵塞和异位为常见并发症。通过直视检查、评估胆囊壁增生情况或癌变、必要时可取活检，也是胆囊癌诊疗的新思路。四、优势及局限性 相对于传统的PTGBD，扩大引流的适应症，缩小禁忌症，快速减缓症状、改善生活质量，延长有效引流时间，胆囊炎复发率低，部分病人甚至可保留胆囊。遗憾的是，本技术处理急性胆囊炎要求操作者精通ERCP、EUS等内镜技术，目前国内仅能在一些较大的内镜中心实施。本文选自穆培磊，ENGBD与PTGBD对胆囊切除高风险急性胆囊炎患者的影响比较。
赵刚 2021-05-08阅读量1.2万
病请描述： 胆总管结石会出现什么问题？1、上腹部疼痛：这是由于胆结石阻塞胆总管所引起疼痛，一般位于上腹中部或右上腹部，常常突然发作，疼痛程度多较剧烈伴有恶心呕吐。 2、黄疸：病人感到腹痛后次日，会出现眼白和皮肤发黄，小便颜色变深。这也都是胆总管结石阻塞胆管引起，胆总管结石引起的胆管阻塞常常是不完全的，阻塞胆管的结石也常会发生松动，因此胆总管结石所致的黄疸一般不会太深，而且在病程之中黄疸会时浅时深，而且呈进行性加深。 3、发热：如在结石阻塞的基础上在合并细菌感染时病人会在腹痛之后，接着出现发冷、发抖和发热，体温常在39℃甚至40℃ 4、休克：如果病情得不到治疗，随着病情进展，会逐步恶化，主要表现有血压下降，脉搏快而弱，四肢湿冷等，若不及时治疗，病人可能迅速死亡。 5、中枢神经系统症状：可表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；或表现为烦躁不安、谵妄等。是全身出现炎症后的表现。出现急性梗阻性化脓性胆管炎合并全身重症感染的表现，若不及时治疗，死亡率极高。 一般需急症行ERCP（逆行性胆胰管造影）+ENBD（内镜下鼻胆管引流术）治疗，治疗效果显著，病人创伤小、恢复快，明显降低死亡率，一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。 但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现。如何诊断患有胆总管结石？1，对肝外阻塞性黄疸的病例应考虑胆总管结石诊断，同时应排除是否由恶性肿瘤或良性狭窄引起的可能。 2，胆总管结石的诊断可根据临床表现及病史，肝功能检查显示阻塞性黄疸，常伴有症状，腹痛，黄疸，寒战和高热提示胆管炎，需急诊处理。 3，有时胆总管结石排石时堵塞胆胰管共同开口并发急性胰腺炎而危及生命。 4，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，经皮经肝胆管造影(PTC)，CT，MRCP和超声波检查都可为诊断提供不同程度详细准确的资料。同时ERCP可取组织作病理检查。 超声波和CT，MRCP检查能可靠地发现阻塞所致的胆管扩张。目前学术界已公认ERCP是诊断胆总管结石的金标准。 如何治疗胆总管结石？1，胆总管结石是肝外阻塞性黄疸，严重或致命性感染(如胆管炎)，胰腺炎或慢性肝病的最常见原因。 2，阻塞的胆管很快就出现细菌感染，由此造成的胆管炎是菌血症和全身感染的重要病源灶，应早期进行手术或内镜下胆道减压术。 3，尽管胆总管结石患者的临床表现各异，但结石是该病的重要原因，一旦发现，就必须清除。对合并有胆管炎的患者在手术或内镜下清除结石前，需进行抗生素治疗。 4，经内镜乳头括约肌切开术(EST)是ERCP在治疗方面的应用：安全，有效，微创，痛苦小，可重复性强，诊断与治疗一体化。 这种治疗方法主要是用高频电刀电将十二指肠乳头切开，利用金属取石网篮直接将结石取出。这种技术安全微创有效，可重复性强，据相关文献统计EST引起的死亡和并发症的发生率分别为0.3%~1.0%和3%~7%，比手术治疗时低。 5，对于胆总管结石的老年及已行多次胆道手术的患者，EST的确为一种良好的微创治疗方法。 6，当这些患者出现急性胆管炎或胆结石性胰腺炎时，内镜下胆胰分流、胆管减压能起到和外科手术减压同样的效果。 7，在结石阻塞胆管而胆囊功能良好的患者，最佳的方法是行内镜下十二指肠乳头括约切开、胆胰分流、取石术或乳头括约肌气囊扩张术，如果结石过大，取出困难，可先经机械碎石或激光、液电碎石后再取出结石。
杨玉龙 2021-05-02阅读量1.0万
病请描述：1、消化不良的定义、治疗：消化不良其定义为：上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。从病因上分为器质性化不良（OD），常见病因有消化性溃疡、胃食管反流病、胰腺炎、胆道疾病等；功能性消化不良（FD），常见病因包括性别、精神紧张、心理障碍、饮食不当、慢性胃炎等）。OD原因中除了消化科所包含的疾病外，还可以由全身其他系统疾病引起，比如内分泌疾病中的糖尿病、甲状腺功能亢进和慢性肾功能不全等，治疗以针对原发病为主。而FD的病因并不是很清楚，可能是因为运动功能不全、人体脏器的敏感性、胃内的酸度异常、幽门螺旋杆菌感染、精神心理疾患等，治疗包括一般治疗和经验性治疗，前者主要包括指引患者对于疾病的有正确的认识，调整饮食、生活方式，后者包括抑酸、保护胃粘膜、改善动力、根除幽门弯曲菌、消化酶、精神心理治疗等。但是不同的消化酶由于其不同的成分及作用机制，均有各自的优点，因此在治疗不同原因如胃肠、肝胆疾病等引起的消化不良时，应根据病人具体情况如耐受性、过敏反应、药物间相互作用、经济情况等选择不同方案。2、胆囊切除术后消化功能的减退的原因与治疗：胆汁中的成分可以作为一种化学调节剂来降低脂肪表面的张力，使脂肪裂解成直径小至单位为微米的脂肪微滴，增加了脂肪与消化液中胰脂肪酶的接触几率；另外，可以与不溶于水的脂肪分解产物形成能够溶于水的物质，并将其送到小肠粘膜表面，这样对人体消化和吸收脂肪来说，是非常有利的。有症状的胆囊结石患者，不管是开腹还是腹腔镜下手术，10%-30%的病人术后2天至25年出现或重新、反复出现的一组类似术前的症状，包括非特异性的消化道症状（如腹胀、腹部烧灼感、恶心、嗳气等）、特异性的胆道症状（典型的胆绞痛、右上腹痛、胆管炎等），伴或不伴黄疸，以上临床症状被成为胆囊切除术后综合征。胆切术后患者消化不良可能的原因有：（1）进入十二指肠的胆汁，并没有经过胆囊的加工、处理，浓度明显下降，即为稀释的胆汁，因此肠道内胆汁酸、胆盐的成分较术前是明显减少的，致使脂肪的消化和吸收出现问题。而且，而且肠道正常的酸碱度和生理功能也发生了改变。另外，有研究发现术后患者肠道菌群发生变化，易引起肠功能紊乱。（2）胆囊切除术后胃肠激素、胃电生理出现异常，影响胃蠕动、排空，造成从胃到球部、降部的协同运动出现紊乱现象，肝胆疾病的患者较正常人易发生胆汁反流，胆切术后更明显，加之不管进食与否，大量胆汁不断进入十二指肠，较术前更易发生反流。 治疗胆切术后消化不良症状并没有特效药，只是缓解症状，原则是修复胃黏膜、抑酸、促进胃肠动力等。第三代抑酸剂PPI、达喜联合应用对术后反流的疗效，结果显示联合用药明显优于单一用药，能够有效缓解患者的症状。泌特（复方阿嗪米特）联合快力（莫沙必利）对术后反流的效果好，得出消化酶与促动力药合用效果更佳，缓解快。抑酸药、抗酸药、促动力药、消化酶在治疗胆切术后消化不良方面的疗效是肯定的，而且中草药治疗反流也是一种不错的选择。另外患者消化不适在某些时候与情绪、心理状态都有一定的关系，因此，对自身疾病有要有一定认识，调整生活状态、放松心情、音乐治疗等不失为一种好的治疗方法。3、消化酶：消化酶不足或活性下降的病因有：胰腺外的病（肠胃病、肝胆病、糖尿病、老年人群等）和胰腺自身的病（急慢性胰腺炎症、胰腺肿物、先天性胰腺疾）。胆囊切除术后胆汁质和量的均有下降、餐后胆汁排泌不能满足人体需要、胆汁向肠内的排放与进食关联性减小等各种原因而影响消化过程，以致患者出现消化不良症状。如果想要达到理想的缓解消化道不适的效果，消化酶应具有一些特质。医院里常用的消化酶种类繁多,以前用的如胰酶肠溶片、多酶片等。新一代的消化酶制剂中代表药物得每通、达吉、慷彼申、泌特，克服了传统消化酶的不足，有较强的抗酸性,保证不同活性的酶可以在胃肠道的不同地方发挥作用，疗效好。总之，胆囊切除术后消化功能减退虽然不危及生命，但严重影响患者手术恢复、生活质量和身心健康，造成反复就医，复诊率高。针对胆囊切除术后消化不良的出现，应积极寻找能够有效改善患者消化不良症状的药物，而如何选择合适的治疗方案应受到临床医生的重视。本文选自：贾茸茸，消化酶与胆囊切除术后综合征。
赵刚 2021-03-20阅读量1.3万
病请描述：大家都觉得癌症是非常可怕的，往往会跟死亡紧密相连，但是癌症引起的死亡往往也需要一段时间。 而急性化脓性梗阻性胆管炎，大家可能都没有听说过，但是这种疾病往往可以在短时间内引起死亡。今天我们病房又收治了一个急性化脓性胆管炎的患者。急性梗阻性化脓性胆管炎，往往是因为胆囊内的结石掉到胆总管里梗阻而诱发，胆总管内因梗阻可以出现大量的脓性胆汁，患者可以出现腹痛，寒战，高热，黄疸，休克和精神神经系统症状，是一个极其危重的疾病，如果无法得到有效及时的救治，严重的可以在24~48小时内就死亡了。以往需要做T管引流来解除胆道梗阻，而且2月后需再次入院接受治疗。感谢医疗技术的发展，我们可以通过新的技术：腹腔镜下的微创手术lcbde+1期缝合来治疗，一次手术同时解决胆囊和胆总管的问题。胆囊管内的结石可以通过术中胆道镜直视下取出。
徐彬 2021-01-31阅读量9739
病请描述：3、ERCP术后急性胆囊炎的诊断 急性胆囊炎的诊断标准：依据2018年东京急性胆囊炎指南，以下三个方面为基础：(A)局部炎症征象，包括(1)墨菲征；(2)右上腹部象限肿块/疼痛/压痛，(B)全身炎症征象，包括(1)发热，(2)CRP升高，(3)白细胞计数升高；(C)急性胆囊炎的影像学表现。怀疑诊断：A1项+B1项目；明确诊断如下：BC中一项中有一项。值得注意的是，PEC除了具有一般急性胆囊炎的特点以外，其还具有以下临床特点：（1）发病时间:症状出现的较晚，一般于ERCP术后24-48小时后才开始出现症状，一般术后第一天可能没有明显症状，甚至出院后才出现腹痛等症状；（2）白细胞计数较高，一般多在15.0×109／L以上；（3）影像学特点:除了胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊周围积液等表现之外，有时候胆囊壁或胆囊内，甚至胆囊周围和腹腔显示空气，此时应该考虑气肿性胆囊炎，这种病人胆囊往往已经坏疽。（4）早期很容易与ERCP术后急性胰腺炎、消化道穿孔、胆管炎等其他并发症互相混淆，增加诊断及治疗的难度。（5）病情较重，进展快，容易发生急性坏疽性胆囊炎，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳。 4、ERCP术后急性胆囊炎的治疗 4.1胆囊切除术：首选治疗方法是腹腔镜胆囊切除术，在如病人能耐受手术，应该尽早行腹腔镜胆囊切除术(LC)。如果病人不能耐受手术，可以考虑行保守治疗和急诊胆管引流，通过保守治疗情况好转后行LC。手术风险高的患者行LC时，须注意预防术中损伤，必要时，及时开腹手术或腹腔镜胆囊次全切除术。ERCP术后急性胆囊炎其与普通的急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，容易发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，保守治疗效果差，应该尽早行手术治疗。 4.2经皮经肝胆囊穿刺引流法（PTGBD）对于有严重基础疾病，病情危重，无法耐受全麻手术，患者及家属拒绝手术或者合并肝胆恶性肿瘤晚期保守治疗的患者,可采取在Ｂ超定位下经皮经肝胆囊穿刺置管引流的治疗手段，该技术具有快速、简单、疗效好、创伤小、安全性高及并发症少等优点。PTGBD经过多年的发展已成为以上不适合急诊LC的重症胆囊炎患者的重要治疗方法。PTGBD可以迅速地降低胆囊内的压力，创伤小，有效改善临床症状，明显降低急性期死亡率。对于部分非结石性急性胆囊炎患者甚至能达到治愈效果。但长时间外引流可引起水电解质紊乱，管口皮肤感染，引流管脱落等问题。 4.3超声内镜引导下胆囊引流（EUSGBD） EUSGBD是一种新的胆囊引流术式，可以提供生理性胆汁引流，避免与外部引流（PTGBD）相关的问题，提高患者的生活质量。有文献报道，EUSGBD在多方面优于PTGBD，因此，EUSGBD可作为急性胆囊炎患者的初始、中期，甚至最终治疗。因此，内镜胆囊引流术已被用于高龄合并胆囊切除术高危患者，作为手术前的临时措施或作为最终治疗手段。简单地说，高危的PEC患者可以用内镜下放置的鼻胆囊管或塑料支架进行引流术。但该技术开展受到医院条件和医生能力的影响，同时价格较高。 4.4保守治疗：保守治疗包括（1）禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质异常、维持内环境稳定等对症、支持治疗；（2）解痉镇痛、给予广谱抗生素进行抗感染治疗。但是，PEC的治疗与一般急性胆囊炎不同，病情进展很快，感染较重，抗生素保守治疗效果欠佳，不宜过长。如果通过抗生素保守治疗24～48小时后，如果患者病情无好转反而加重，则应该积极采取外科手段治疗。 本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-27阅读量1.3万
病请描述：ERCP技术自从1968年被首次报道以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；经过50多年的应用及发展，随着内镜技术水平的不断提高、影像学及医学设备的迅速发展，目前ERCP已经成为临床上诊断及治疗胆道和胰腺良恶性疾病中不可缺少的重要手段。ERCP目前临床上经常用于胆总管结石、胆道良恶性狭窄、恶性梗阻性黄疸的内引流、Oddi括约肌功能障碍以及慢性胰腺炎胰腺疾病的诊断和治疗。其因具有安全、可靠、疗效好、微创、术后恢复快、痛苦少、对病人的心肺功能要求低等优点被广泛应用。然而，ERCP是一种复杂的内窥镜手术，技术含量高，操作风险大，手术后无法避免一些并发症。ERCP后整体并发症的发生率4%-9.8%，主要包括ERCP后的急性胰腺炎（PEP），胆管炎、出血、穿孔、急性胆囊炎等，急性胰腺炎是最为常见的，发病率为9.7%，死亡率0.7%。相对而言，ERCP术后急性胆囊炎（PEC）的发生率较低，但与一般急性胆囊炎不同，患者病情进展迅速，感染较重，较快发展为急性坏疽性胆囊炎，可以导致胆囊穿孔，胆囊周围脓肿，腹腔脓肿，若不及时诊治，会造成严重后果，甚至危机患者生命，这使ERCP的应用受到了一定的限制。1、ERCP术后急性胆囊炎的危险因素1.1患者相关因素：PEP与患者相关的危险因素包括女性、合并高血压、糖尿病史、oddi扩约肌功能障碍、服用糖皮质激素史、慢性胆囊炎、胆囊结石、ERCP术前急性结石性胆囊炎反复发作史、急性胰腺炎史、ERCP术前白细胞计数高等。1.2手术操作相关因素：ERCP术中导丝及其他器件多次误入胆囊管是导致术后急性胆囊炎的重要因素，因为这些操作会造成胆囊管黏膜损伤，造成胆囊管黏膜水肿，从而导致胆囊流出道阻塞。根据文献报道，术中胆囊显影的患者PEC发生率达10％以上。ERCP过程中胆囊显影后，粘稠的造影剂进入胆囊，过度填充胆囊甚至排空障碍会导致PEC。另外，ERCP胆道支架置入可能会增加术后胆囊炎的发生率，因为胆道支架内引流，使得肠腔内细菌易于进入胆道，并在胆囊驻留并繁殖加重感染。1.3感染因素：ERCP术中胆道括约肌切开、插入导丝、胆道支架置入、鼻胆管引流等带来的逆行感染或内镜及其配件等消毒不严等都会导致细菌的带入，增加术后急性胆囊炎发生的机会。除此之外，ERCP手术当中，行逆行胰胆管造影时，如果发现胆囊也显影，说明造影剂误入胆囊管，这样可造成胆囊逆行感染，从而导致术后急性胆囊炎的发生。2、ERCP术后急性胆囊炎的预防：如今对于PEC的预防的相关研究鲜有报道。研究得出改良的胆道塑料支架对ERCP术中胆囊显影的患者有效的预防术后发生急性胆囊炎。他们认为改良的胆道塑料支架增多了胆囊管开口处的侧孔，这样胆囊管开口附近胆管的引流明显改善，促进胆管内压力的降低，从而改善胆囊的引流，有助于胆囊内造影剂的及时排泄；另外，侧孔的存在，可有效避免支架置入后胆汁引流不畅的发生，同时又不会导致支架压迫胆囊管。根据相关文献报道，胆道支架的长度是术后发生急性胆囊炎的又一个独立危险因素。因此，在ERCP术中病情需要胆管支架置入的病人，根据每个患者的胆道解剖特点，选择合适长度的支架，可以有效降低术后急性胆囊炎的发生。严格掌握手术适应症、加强对内镜及配件的清洗消毒、严格无菌操作、减少操作时间、提高操作技能、避免导丝及附件反复进入胆囊、选择合适的胆道支架、必要时术前使用抗生素及术后正确的饮食指导均可以在一定程度上预防或减少PEC的发生。本文选自：如斯太木·麦麦提图尔荪，经内镜逆行胰胆管造影术后急性胆囊炎的危险因素分析。
赵刚 2020-12-19阅读量1.2万
病请描述： 一次内镜下微创手术，“同步治愈胆囊结石和胆总管结石”！“感谢中山医院内镜中心钟芸诗教授，也感谢内镜中心的医务人员！”来自新加坡的56岁外籍华人赵先生顺利出院，临走前，他还不忘向钟芸诗教授连连道谢，感谢他让自己能这么快免受胆系结石的疼痛之苦，更重要的是保留了胆道器官的完整性。这是复旦大学附属中山医院内镜中心内镜下诊疗新技术的创新：经自然腔道内镜下微创手术（NOTES）：经胃内镜下保胆取石，联合内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP），一次性内镜微创手术，治愈胆系多发问题，目前在全国、世界范围内也处于领先水平。8年前李先生因腹痛发现“胆囊结石”，半年前上腹剧痛再次上演，“胆囊炎”再次发作，为了保留胆囊，仅做保守治疗未再诊治。4月前突发上腹痛，外院检查后发现“胆总管结石”，急诊行ERCP胆总管取石。3周前类似症状再次发作。想根治性解除痛苦，又不想开刀手术，更想保留器官的完整性（不愿意切除胆囊）……诸多“心病”一直困扰着李先生，随之带来的焦虑、恐惧对李先生更是一种精神打击。辗转多家大医院，得到的结果均是微创手术也需要2次，一次内镜下ERCP取石，一次腹腔镜下胆囊取石，但这些都达不到李先生内心的满意。经多方打听，最终来到了复旦大学附属中山医院内镜中心，找到了中心副主任钟芸诗教授，没想到住院3天时间，一次内镜下微创手术，一系列问题就解决了。一台内镜下微创手术在复旦大学附属中山医院内镜中心“上演”：经口内镜下同时取出胆总管结石和胆囊结石，并切除多发胆囊息肉。主刀医生正是复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授。借助高清显示屏，钟芸诗教授将镜子缓缓探入患者体内，通过十二指肠乳头，在胆总管找到结石顺利取出。再次通过镜子，在胃壁切开小口，让镜子能通过这个小孔进入腹腔，随后运用内镜切开刀打开胆囊，在胆囊内找到多发结石及胆囊息肉，逐步取出胆囊结石的同时，细致切除胆囊息肉。不到半小时，胆系多种问题内镜下一次性全部解决，更主要的是保留了胆囊、胆总管等器官的完整性，手术顺利完成。 内镜逆行性胰胆管造影取石（ERCP） 经口内镜下保胆取石（切除胆囊息肉）术 随着外科技术的迅速发展及患者要求的不断提高，微创治疗理念逐渐成为外科学发展的主流。部分传统的开腹手术如胆囊切除术、阑尾切除术已经逐步被腹腔镜手术所取代；一些疾病常规的外科处理如急性胆源性胰腺炎等，已经从传统的开放手术转变为内镜治疗、介入治疗。在此基础上，随着内镜微创技术的不断成熟，及消化内镜设备的不断更新，复旦大学附属中山医院内镜中心在内镜ESD、POEM、STER、EFR等技术基础上，进一步开展内镜下NOTES手术：经胃保胆取石、经胃保胆切除胆囊息肉及NOTES经胃胆囊、纵膈肿瘤及腹腔肿瘤切除、NOTES经盲肠阑尾切除等。目前疗效良好，患者术中术后并发症发生率较低、术后疼痛评分减低，住院时间缩短，大量患者从中获益。 专家科普： 1.胆囊的作用 胆囊位于右侧肋骨下缘，肝脏的后面，是一个中空的囊袋状器官，其主要作用之一就是浓缩和存储胆汁。胆汁促进脂肪的消化分解和脂溶性维生素的吸收。正常情况下，肝脏分泌的胆汁，在胆囊中存储，经胆囊浓缩。我们进食后10分钟作用，胆囊开始收缩。浓缩后的胆汁便顺着胆囊颈部的胆囊管进入十二指肠，帮助消化吸收食物。因此，胆囊是非常重要的一个消化器官。 2.胆管的形成 胆管主要作用是输送胆汁进入胆囊和十二指肠。胆囊通过吸收、分泌和运动发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆管系统起源于毛细胆管，在肝脏内逐渐汇集形成左、右肝管，左、右肝管出肝门汇合形成肝总管，肝总管与胆囊管汇合形成胆总管进入肠道。左、右肝管汇合部以上为肝内胆管，汇合部以下为肝外胆管。 3.胆囊结石的由来 胆汁中含有胆固醇、胆色素、钙质等成分，在高脂饮食和女性激素等作用下，胆汁中胆固醇增加，能抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀的胆汁酸减少，胆固醇就会沉淀成结石。胆囊结石分为：胆固醇结石和胆色素结石。胆固醇结石体积比较大，容易嵌顿在胆囊管，引起胆囊肿大，导致腹痛；胆色素结石体积比较小，类似泥沙样，在胆囊管卡不住，但排下去容易堵塞在胆总管。现在我们生活水平提高，肉吃得多了，胆固醇也就越高，所以常见是胆固醇结石。随着年龄的增长，胆囊排空功能减弱，再结合高脂饮食、不吃早餐、肥胖，都可能会引发胆结石。有些没有症状的胆囊结石可以定期随访，但有些胆囊结石是需要手术治疗的。 4.胆总管结石的由来 胆总管结石的形成可能和胆道的感染、胆道的畸形、胆汁长期淤积、胆道有蛔虫等等因素有关，这些来源于胆道本身的结石称为原发性胆总管结石。如果是胆囊里的结石掉落到胆总管，称为继发性结石。胆总管结石其实还是很危险的，是胆道梗阻最常见的原因，当胆总管因为结石堵塞胆总管，可能会引起胆源性胰腺炎、全身毒血症、中毒性休克、急性梗阻性化脓性胆管炎等，严重时会危及生命，胆总管结石可比胆囊结石更危险！ 5.切胆？or保胆？ 一直以来，胆囊切除被认为是治疗胆囊结石的标准治疗手段，可降低急性胆囊炎并发坏疽、穿孔的风险，更是去除了发生胆囊癌的风险。但胆囊切除也存在相应的手术风险，如术中胆管的损伤、胃肠道的损伤、出血、感染等。少数患者因为胆囊切除术后胆道功能障碍，仍会有右上腹疼痛、饱胀不适、恶心呕吐等症状，还有些研究认为胆囊切除患者患结肠癌、胰腺癌的风险将会升高。 随着医学的进步，学者对胆囊的功能有了进一步的认识，同时内镜在临床上的广泛应用将外科医生的视野延伸至胆囊内，开启了微创保胆取石的新时代。相比胆囊结石胆囊切除术，保胆取石的优势在于取净结石的同时保留了胆囊的功能，同时如果发现胆囊息肉，也可以内镜下一并切除。保胆取石切除胆囊息肉已成为治疗胆囊良性疾病的主要手术方式之一。我团队通过经胃这一自然腔道进入腹腔，定位胆囊，完成保胆取石（可以同时切除胆囊息肉），技术日趋成熟。 6.ERCP开展 胆总管结石的治疗方法，目前有：1）药物治疗，用药物进行溶石和排石。2）在内镜下行ERCP术，它是公认的诊断胰胆管疾病的金标准。3）外科手术治疗等等。我团队内镜下逆行性胰胆管造影取石（ERCP）技术已经非常成熟完善，来我中心就诊患者，大多数“非富即贵”，很多高龄患者，合并多系统严重疾病患者，当地医院不能解决的问题，来到我中心，我团队尽力解决，收到广泛好评。 7.多项技术完美结合 将此两种内镜下治疗结合再一起，一次性完成，在国内及世界范围内也处于领先水平，给患者也带来非常大的收益。 8.取石术后饮食注意 术后患者饮食宜进清淡易消化、低脂少油腻的食物，以免引起不适。少进辛辣等刺激性的食物，避免碳酸饮料、浓茶、浓咖啡、酒等。饮食应有规律，三餐应定时定量。 专家温馨提示： 胆囊大小适中、胆囊收缩功能良好、近期无胆囊炎急性发作、患者有保胆的意愿，并充分理解结石复发的风险，均可以行经口内镜下保胆取石术。 对于胆囊息肉直径＞５ｍｍ，<1cm，患者有手术意愿，均可行内镜下保胆息肉切除术。 发现胆总管结石，建议内镜下ERCP取石治疗。 内镜技术微创、安全，短期内疗效显著，解除了患者的痛苦，改善了其生活质量，而且恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。 专家介绍 钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。
钟芸诗 2020-09-12阅读量1.4万
病请描述：3、 经内镜逆行胰胆管造影术及其相关技术： 近年来经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术发展迅速，随着相关经验积累及技术成熟，目前 ERCP 已从单纯的诊断手段升级为以治疗胆管疾病为微创手术方法，是现代诊治胆管疾病重要的手段。但 ERCP 后并发症是个临床难题，其中急性胰腺炎更可引起患者多脏器功能障碍甚至死亡等严重后果。ERCP 后急性胰腺炎的高危因素有：年龄小于 60 岁、既往急性胰腺炎史、Oddi 括约肌功能紊乱、操作中误入胰管、胆管插管困难等。内镜下 Oddi 括约肌切开（EST）取石术是在 ERCP 基础上发展起来的一种治疗手段。EST 主要用于直径较大、数量较多的胆总管原发性结石或胆囊切除术后残留的胆总管继发性结石。EST 治疗胆囊切除术后并发胆总管结石是一种微创、安全、有效的手术方法。但是，EST 术后较多患者出现消化道出血或穿孔、急性胰腺炎、急性腹膜炎、反流性胆管炎、 胆总管结石复发等严重远期并发症，这在一定程度上制约着 EST 应用于治疗胆总管结石。 内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）是治疗性 ERCP 的另一种常用方法，通过控制气囊压力，将乳头括约肌扩张，乳头开口被扩大以便取出胆总管结石。该技术的优点是可以保留乳头黏膜的完整性，降低了 EST 可能造成的出血、消化道穿孔等严重并发症。EPBD 并不会额外增加术后发生急性胰腺炎的风险，且操作难度较低，术后出血、消化道穿孔发生率低，总体疗效优于 EST。EPBD 治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石有效、可靠，其对保留 Oddi 括约肌功能意义重大。胆囊切除术后残留胆总管结石直径均较小，且多为圆形或类圆形结石，对此类患者 EPBD 可替代 EST，应进一步推广应用。 4、 结语 对于胆囊切除术后再发胆总管结石的患者，LCBDE 是一种创伤小、安全、有效的手术方式。但 LCBDE 需全身麻醉，对心肺功能可耐受麻醉的患者，在严格掌握适应证的基础上有一定优势。LCBDE 后一期缝合胆总管，与 EPBD 和 EST 以及留置 T 管引流比较，对机体生理功能影响更小，同时并不增加手术并发症，可能是更为理想的方案。EPBD 对心肺功能要求低，对于不能耐受麻醉的患者可发挥优势，但球囊扩张能力有限，对胆总管结石直径较大，球囊扩张后仍无法取石者，EST 可作为备选方案。在具体临床工作中应该坚持个体化的治疗策略。充分考虑具体疾病特点， 结合医院设备条件、自身经验和技术水平基础上合理选择治疗方案。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-28阅读量1.0万
病请描述：胆囊切除术后胆总管结石残留或复发的情况并不罕见，可达 3%～14.7%。胆囊切除术后出现胆总管结石有原发性结石和继发性结石，原发性结石的病因有两类：（1）术前既有胆囊结石合并胆总管小结石但胆总管结石诊断被遗漏。（2）胆囊切除术后 Oddi 括约肌功能改变，更易发生反流性胆管炎，使高危患者胆总管结石形成几率进一步增加。胆囊切除术后继发性胆总管结石多见于术中因操作不当使小结石经胆囊管排入胆总管。部分患者胆总管结石可诱发急性胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎等严重并发症，术后发生急性胰腺炎，若未能及时解除梗阻，可引起患者死亡，有报道其病死率可达15％。 1、开放手术治疗：术式主要有开腹胆总管探查 T 管引流术与胆总管离断、胆总管-空肠吻合术。有研究中发现，胆肠吻合术治疗原发性胆总管结石的术后结石残余率与胆总管探查 T 管引流术相比差异无统计学意义，但术后出现胆管炎风险明显高于胆总管探查 T 管引流术。对于胆总管极度扩张（直径＞2.5cm）的患者，选择开腹胆总管离断、胆总管-空肠吻合术的预后优于腹腔镜手术。反复多次胆总管探查会显著增加结石再复发的风险，且结石复发率随着胆总管探查次数的增加而成倍上升，因此，对既往有胆总管探查术史的患者，也可采取胆总管离断、胆总管-空肠吻合术以降低远期结石复发率。 2、腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）：是肝胆外科非常重要的一项微创手术技术，因 LCBDE 未破坏 Oddi 括约肌功能及完整性，保留了胆总管正常解剖及生理功能，故治疗胆囊切除术后并发胆总管结石的围术期并发症相对少、远期疗效较好。有报道，既往有腹部手术史的患者再次行 LCBDE 的手术时间虽较对照组长，但手术成功率、术中出血量、术后并发症、 术后结石复发率等方面与对照组无显著差异。随着腹腔镜技术的熟练应用，既往有腹部手术史不再是腹腔镜手术的禁忌症，胆囊切除术后再次行 LCBDE 的可行性逐渐被大家所接受。 2.1 腹腔镜下胆总管切开取石术： 腹腔镜下胆总管切开取石术因其创伤小、术后恢复快等特点而用于胆囊切除术后并发胆总管结石的手术治疗并疗效确切。尤其适用于结石直径较大或数量较多、多次经内窥镜取石失败等患者。对于 LCBDE 术中留置 T 管或一期缝合胆总管的问题，研究结果提示与 T 管引流相比，胆总管一期缝合更安全、有效，不建议 LCBDE 术中常规留置 T 管。但是有临床分析认为，肝内胆管结石，胆总管结石未取净，重症胆管炎，胆总管下端狭窄为 LCBDE 术中一期缝合胆总管的禁忌症。上述情况下建议留置 T 管引流。 LCBDE 术中一期缝合胆总管可有效避免 T 管引流引起的胆汁流失，预防电解质紊乱、引流管相关感染等并发症。因胆囊切除术后患者大都有胆总管不同程度的代偿性扩张，故对此类患者建议术中行胆总管一期缝合，更能体现 LCBDE 的微创优势。 2.2 腹腔镜联合胆道镜取石术：纤维胆道镜在胆道外科手术中的应用，克服了传统腹腔镜在胆道手术的盲区，实现了直视胆总管内部真实情况的可能。腹腔镜联合纤维胆道镜联合取石治疗胆囊切除术后再发胆总管结石安全可行，其结石取净率可达 100%，且在术后 18 个月的随访期内未出现结石复发，可推广应用。在碎石术的患者的观察中发现，碎石术在结石嵌顿、结石直径较大等情况取石困难时可以发挥其优势。 本文选自：艾尼·艾尔肯，LCBDE 与 EST 治疗胆囊切除术后胆总管结石的疗效。
赵刚 2020-06-20阅读量9867
病请描述：一，首先要分析是什么原因1.胆胰汇合部疾病，如十二指肠乳头炎、十二指肠乳头旁憩室、乳头过长、肿瘤等导致胆胰流出道不畅，而发生的继发性胆囊结石，胆总管结石，胆源性胰腺炎，这种情况多见于同时既有胆囊结石又有胰腺炎，胆囊结石多呈现泥沙样结石，或者偶尔发生胰腺炎，彩超检查报告显示胆囊内有絮状物或胆囊涨大，肝功化验rGT、AKP升高，而胆红素不高，经过保守治疗或输液对症治疗缓解，这种情况反复发生，待病情平稳再去专科专家检查会诊又大多正常。这些信息提示胆囊结石和胆总管结石是继发于胆胰汇合部疾病引起的，治疗方案就要针对这些情况，仅仅胆囊切除或保胆取石，胆总管取结石是不够的，因为胆胰流出道不畅问题还没有解决，结石和胰腺炎复发不可避免。2.另外一种情况是先患有胆囊结石，这种胆囊结石不是胆胰汇合部疾病引起的，而是由于过于肥胖代谢失衡导致，胆囊内的小结石经过胆囊颈管顺势掉到下方的胆总管里，这样就同时得了胆囊结石和胆总管结石。胆囊结石越小越危险，因为越小的胆囊结石越容易掉到胆管里，甚至卡在胆总管下端的胆胰管汇合处，引起急性梗阻性化脓性胆管炎，刺激和堵塞胰管括约肌开口导致急性胰腺炎。这种情况要积极解决胆囊结石，胆总管结石可以ERCP解决，也可以腹腔镜手术治疗。所以，治疗方案的选择需要针对不同原因，第一种情况ERCP是必须选择的，第二种要谨慎选择ERCP，即使要选择ERCP，要精细EST，避免胆道密闭性的破坏。
杨玉龙 2020-05-23阅读量9654