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病请描述： 头晕/眩晕是神经内科门诊常见的主诉之一。临床常见的眩晕类疾病包括良性阵发性位置性眩晕、慢性主观性眩晕、前庭性偏头痛、后循环缺血、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭阵发症等。其中后循环缺血值得警惕，如果延误救治可进展为脑梗死即后循环缺血性卒中(中风)。 上海蓝十字脑科医院学术副院长、4F脑血管病科主任席刚明教授指出，后循环缺血性卒中具有一定的隐匿性，症状不典型，导致患者漏诊率约为前循环缺血性卒中患者的2.5倍，有时难以在溶栓时间窗内及时对患者进行评估并实施溶栓治疗，以致死亡率、致残率相对偏高。 “中风的典型症状多为口角歪斜，一侧肢体无力，言语不清，但‘典型症状’不是‘规定症状’”。席刚明教授提醒，中风症状有多种多样，如突发头晕，头昏，头痛，恶心呕吐，视物不清，步态不稳，定向障碍，意识混乱和记忆障碍等，同样需要引起高度重视并加仔细识别。▲ 头晕/眩晕要警惕后循环缺血 六旬男子频繁头晕，最终确诊后循环缺血性卒中 《上观新闻》2024年7月21日报道，61岁的董先生于三周前突然出现头晕。本以为是劳累所致，但休息过后头晕非但没有缓解，还逐渐出现了头重脚轻、走路摇晃等症状，随即被家属送至当地医院就诊。 医生接诊后考虑到董先生有2型糖尿病病史，日常控制血糖欠佳、尿酮体阳性，故诊断为2型糖尿病酮症、脑急性缺血可能，收治入院后积极对症治疗。可董先生糖尿病酮症明显好转后，头晕症状却并未缓解，说话也开始含糊不清了，医生考虑到患者有可能出现了急性脑梗死。最终，经检查发现双侧椎动脉开口重度狭窄，左侧椎动脉V4段闭塞，确诊后循环缺血性卒中。 后循环缺血性卒中的症状较为隐匿 席刚明教授介绍，后循环系统又称椎—基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉等组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶及上段脊髓等重要结构。急性后循环缺血性卒中是指因后循环血管狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成栓塞造成的脑组织缺血性损害，约占所有缺血性卒中的20%~25%，是卒中患者致残和致死的重要原因。但与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中的症状往往较为隐匿。 主要临床表现为头晕/眩晕、复视、呕吐、共济失调、言语障碍;口周、面部、肢体麻木等。详细的病史(症状、发病经过、持续时间及伴随症状)及体格检查(步态测试、视野测试、平衡测试、共济失调测试)等对早期识别急性后循环缺血性卒中尤为重要;MRI-DWI是急性后循环缺血性卒中的首选检查，但检查时间长为其局限性。CTA-CTP对后循环缺血性卒中早期识别有较高敏感性，为急诊筛查首选，但确诊仍以全脑血管造影检查为金标准。▲ 与前循环缺血性卒中相比，后循环缺血性卒中的症状往往较为隐匿 后循环缺血的发病机制和危险因素 1.后循环缺血的主要病因和发病机制： (1) 动脉粥样硬化是后循环缺血最常见的血管病理表现。导致后循环缺血的机制包括：大动脉狭窄和闭塞引起低灌注、血栓形成及动脉源性栓塞等。动脉粥样硬化好发于椎动脉起始段和颅内段。 (2) 栓塞是后循环缺血的最常见发病机制，约占40%，栓子主要来源于心脏、主动脉和椎基底动脉。最常见栓塞部位是椎动脉颅内段和基底动脉远端。 (3) 穿支小动脉病变，包括玻璃样变、微动脉瘤和小动脉起始部的粥样硬化病变，好发于桥脑、中脑和丘脑。 2.后循环缺血的主要危险因素： 与颈动脉系统缺血相似，除不可调节的年龄、性别、种族、遗传背景、家族史、个人史外，主要是生活方式(饮食、吸烟、活动缺乏等)、肥胖及多种血管危险因素，后者包括高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病及周围血管病等。 后循环缺血如何治疗 1.药物治疗：最常用的药物是抗血小板药物如阿司匹林或氯吡格雷，它们可以防止血小板凝集，减少血栓形成的风险。 2.介入治疗：对部分患者，介入治疗如动脉支架置入术可以有效扩张狭窄的血管，恢复正常血流。 3.手术治疗：对于严重的血管阻塞，可能需要血管搭桥手术来恢复血供，这通常是最后的选择。 其中，症状性椎动脉狭窄是后循环缺血性卒中的重要原因。席刚明教授提醒，对于椎动脉重度狭窄的患者，且颅内血管代偿不佳，建议及早行血管支架置入术，彻底改善颅内血供，预防脑梗死发生。▲ 4F脑血管病科主任席刚明教授、4A脑血管病一科副主任王贵平博士在为一位双侧椎动脉重度狭窄患者行药物洗脱支架置入术 如何预防后循环缺血? 席刚明教授表示，与其他类型的脑血管和心血管疾病相似，后循环缺血性卒中的危险因素包括高血压、吸烟、高胆固醇血症、心房颤动和冠状动脉疾病。换句话说，如果你有高血压、糖尿病、血脂异常等病史，或者有吸烟史，或者有高血压、糖尿病家族史，都需要格外关注后循环缺血的风险。 此外，不健康的生活方式，比如高盐、高糖、高油的饮食，缺乏运动，肥胖，也是后循环缺血的危险因素。因此，我们应积极进行生活方式干预，改善饮食结构，增加体力活动。当然，如果你已经患有心脏病、脑卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)、颈动脉疾病或周围血管病，那就需要及时监测病情，接受药物治疗，以避免后循环缺血性卒中的发生。另外，定期进行神经系统体检也是提早发现该病情的有效手段。 最后，席刚明教授提醒，当生活中频繁出现，头晕、恶心、黑曚、走路不稳等，万万不可大意，盲目服用药物可能使病情加重，一定要及时就医确诊。 文章部分来源：上观新闻、战略支援部队特色医学中心、医脉通神经科、中国后循环缺血专家共识 版权声明：部分图片源自摄图网，如有版权纠纷，请及时联系医院。一经查实，将立即删除。
上海蓝十字脑科医院 2025-04-18阅读量424
病请描述：目前，心血管疾病仍然是全球居民死亡原因一位。冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，是心血管疾病的主要类型，严重威胁了人们的健康。那么，对于这种心脏“杀手”，你了解多少呢？什么是冠心病？冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是一种缺血性心脏病。冠状动脉（冠脉）是向心脏提供血液的动脉，当冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而出现胸痛、胸闷等不适，这种心脏病为冠心病。1979年世界卫生组织曾将冠心病分为5型：隐匿性或无症状型冠心病、心绞痛、心肌梗死、缺血性心脏病和猝死5种临床类型。近年来，临床治疗中常趋向于根据发病特点和治疗原则不同，将冠心病分为慢性冠脉病（稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病）和急性冠状动脉综合征（不稳定型心肌同、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死）两大类。（NSCLC）如何诊断冠心病？临床治疗中，医生主要根据心电图、心电图负荷试验、冠状动脉CT、核素心肌显像、冠状动脉造影等检查的结果进行诊断。检查显示冠状动脉有狭窄就是冠心病吗？当前往医院检查后，检查结果提示冠状动脉有狭窄时一定是冠心病吗？需要立即治疗吗？冠心病的诊断不仅需要根据狭窄的严重程度，更重要的是看有没有心肌缺血或坏死。目前一般认为冠状动脉狭窄大于50%，可以诊断为冠心病。但事实上50%的狭窄和40%的狭窄，其治疗方法是一样的。因为如果患者没有症状，即便是百分之六七十的狭窄，也无需过度干预。有些人虽然有冠状动脉堵塞，但一点症状也没有，心电图也没有心肌缺血表现，诊断检查也正常，这种情况即使血管有斑块或狭窄，也不会诊断为冠心病。但无论是狭窄多少，只要判断患者冠状动脉已经有了狭窄，都需要进行生活方式的干预和冠心病的一级和二级预防治疗。冠心病的治疗手段确诊冠心病后，应该如何治疗呢？目前临床上常用于治疗冠心病的手段包括生活习惯的改变、药物治疗、介入治疗和手术治疗。改变生活习惯防治冠心病高血压、高胆固醇血症和吸烟被认为是冠心病主要的三个危险因素。因此，冠心病患者日常生活中应该做到：有效控制高血压、降低血清胆固醇，积极预防高血脂症、戒烟、合理饮食、增强运动。药物治疗缓解冠心病症状冠心病药物治疗的目的是缓解症状，减少心绞痛的发作及心肌梗死；延缓冠状动脉粥样硬化病变的发展，并减少冠心病死亡。规范药物治疗可以有效地降低冠心病患者的死亡率和再缺血事件的发生，并改善患者的临床症状。那么，冠心病的常用药物有哪些？抗血小板药物：抗血小板药物主要有阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，可以抑制血小板聚集，避免血栓形成而堵塞血管。β-受体阻滞剂：既有抗心绞痛作用，又能预防心律失常，长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。较为常用的药物有阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔、阿罗洛尔。硝酸酯类药物：属于稳定性心绞痛常规药物，其中硝酸甘油是稳定型心绞痛患者的常规缓解用药。另外，硝酸酯制剂可与β-受体阻滞剂或钙通道阻断剂联合应用，比单独应用效果好调脂治疗的常用他汀类药物：可以降脂，还可以稳定斑块和延缓斑块进展，适用于所有冠心病患者，并且需要长期服用，常用的药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等钙通道阻断剂：可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛，是变异型心绞痛的优选药物。肾素血管紧张素系统抑制剂：降压同时可以改善心肌重构。需要注意的是，药物的种类以及使用剂量，应由专业权威的医生依照患者本人病情决定。介入治疗创伤小当冠状动脉狭窄到一定程度，仅依靠药物治疗不能改善心肌缺血的状态、不能改善血液供应时，就需要采取进一步的治疗措施。目前主流的方式就是介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗），介入治疗是一种经由血管进行的微创治疗方法，不需要手术开胸，具有手术时间短、操作简便、创伤较小和术后康复较快等优点。然而，并不是所有的冠心病都需要做介入治疗，还需要根据检查心肌缺血情况来判断。介入治疗包括经皮冠状动脉球囊血管成形术（PTCA ）、冠状动脉支架植入术、冠状动脉旋磨术等。手术治疗是治疗冠心病的有效手段对于一些结构复杂、病情严重的冠心病，通过介入治疗还不能完全改善心肌血供，可以采用搭桥手术来治疗，即冠状动脉搭桥手术。冠状动脉搭桥手术是公认的治疗冠心病的有效手段，可以改善心肌血液供应，达到缓解心绞痛症状、改善心功能、提高生活质量、延长寿命的目的。但传统的冠状动脉搭桥手术需要开胸，手术创伤大、术后并发症多。随着心外科技术的日益成熟，冠脉搭桥方式也得到了快速的发展，从开胸到小切口微创、从体外循环设备辅助到心脏不停跳搭桥等等，为冠心病患者带来福音。总而言之，随着医疗技术的不断进步，冠心病的治疗手段正在逐渐走向微创化，为冠心病患者带来了更好的预后。
郑远 2025-02-10阅读量1135
病请描述：我们首先来看一篇9月期也就是近日在米国血管外科杂志(JVS)上发表的临床研究论著，研究团队成员全部来自米国梅奥诊所。 最后是“温故知新：解开B型IMH治疗的谜团，药物还是腔内治疗？”。 Clinical research study | Aortic dissectionsVolume 80, Issue 3p648-655.e2, September 2024 药物治疗的B型壁内血肿的自然史和长期预后 B型壁内血肿(IMH)常采用药物治疗，但可能进展为夹层、动脉瘤样扩张或破裂。本研究的目的是报告经药物治疗的B型IMH的自然史，以及与进展相关的因素。 显示主动脉壁内血肿的发病机制。血管壁外膜滋养血管破裂引起的出血削弱了主动脉壁的中膜(A)，导致主动脉直径扩大(B)。壁内血肿与主动脉夹层穿透性溃疡不同，内膜保持完整。 回顾性分析1995年1月至2022年12月在单个医学中心收治的B型IMH患者的临床资料。任何立即接受外科或血管内介入治疗的患者均被排除。 研究团队回顾了人口统计学资料、合并症、影像学和随访细节。将患者分为两组：组1为单纯性IMH，组2为IMH合并动脉瘤或夹层。 在随访中，进展定义为组1退变为动脉瘤/夹层或IMH厚度增加。在第2组中，进展为动脉瘤增大或出现新的夹层。 104例B型IMH患者中，92例接受了药物治疗。 中位年龄77岁，女性45例(48.9%)。 合并症包括高血压(83.7%)、高胆固醇血症(44.6%)和主动吸烟(47.8%)。 米国血管外科学会(SVS)的平均合并症评分为6.3分。 平均IMH厚度和主动脉直径分别为8.9 mm和38.3 mm。 中位随访时间为55个月。 1年和5年总生存率分别为85.8%和61.9%。 随访期间： 19例(20.7%)患者需要干预，以组2多见(组1,8/66; 12.3% vs 组2 11/26; 42.3%; P = .001)。这导致第1组在1年(93.5% vs 62.7%)和5年时(87.5% vs 51.1%;P < .001)免于干预的比例较高。 介入治疗指征为夹层(4例)、动脉瘤(12例)和IMH进展(3例)。 1组进展25例(37.9%)，稳定3例(4.5%)，IMH完全缓解29例(43.9%)，失访9例。 第2组中11例(42.3%)进展，7例(26.9%)稳定，8例失访。 就诊时IMH厚度>7.2 mm与疾病进展(比值比, 3.3; 95%可信区间 1.2 ~ 11.1; P = .03)和干预(优势比，5.5;95%可信区间为1.3 ~ 36.9;P = .03) 的几率增加相关。 尽管许多B型IMH患者经药物治疗后病情稳定或好转，但仍有多达40%的病例出现进展或需要干预。这与动脉瘤、夹层和IMH厚度有关。 长期随访是必要的，因为需要后期干预，特别是对于高危患者。 主动脉壁间血肿压迫了血管腔
吕平 2024-09-18阅读量1124
病请描述： 提起“血液净化”，很多人也许都会说：这不就是血液透析嘛，是帮助尿毒症患者清除体内代谢废物的一种治疗方式。其实，血液净化作为治疗的一种技术，虽源于肾脏病的血液透析，但其应用范围已经远远超出肾脏病。 血浆吸附作为一种成熟的血液净化技术，已广泛用于治疗多种自身免疫介导的神经系统疾病，如格林巴利综合征、自身免疫性脑炎、多发性硬化、视神经脊髓炎谱系病、重症肌无力等，在这些疾病的国际专家共识、指南推荐中，血浆吸附为这类疾病急性期一线治疗的手段之一。 上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】神经内科始终砥砺前行，深化内涵建设，以“323学科建设计划”为引领，广泛运用新技术、新项目打造服务和技术特色，自2021年开始，应用血浆吸附治疗神经免疫性疾病，截至目前已经治疗了众多患者，为人民群众筑牢医疗保障网络，增进患者福祉。 ▲ CRRT系统 频繁癫痫精神运动性发作，最终确诊自身免疫性脑炎 患者老张在入院前两个多月，突然频繁癫痫发作，如在情绪激动后出现发作性上肢抽动、摸索样动作伴身体转动;不能完全回忆发作时情形，无规律性;同时自言自语，语无伦次，别人听不懂其讲话内容，每次持续约10秒左右自行缓解，每天发作约3-6次，多于夜间发作;发作时无双眼上翻、口吐白沫、四肢强直等症状。 在当地医院就诊后，被诊断为癫痫，给予抗癫痫药物治疗，但是症状没有缓解，仍然反复发作。辗转多家医院，都诊断为癫痫，经过多次调整抗癫痫药物，言语错乱症状有所缓解，但仍有发作性上肢痉挛，加大药量后，仍然不能控制癫痫发作。之后，老张辗转慕名求医于对神经系统疑难疾病有丰富经验的上海蓝十字脑科医院7A神经内三科张静波主任。 结合患者症状、病史，张静波主任考虑并不是单纯癫痫发作那么简单。头颅核磁平扫、增强没有发现问题，但是海马核磁检查发现异常：双侧海马萎缩，右侧为著伴右侧海马信号增高，需要考虑炎症、免疫、肿瘤等多种可能。 之后，脑电图检查发现双侧颞叶都有异常癫痫波，张静波主任进一步考虑自身免疫性脑炎可能性大。随后，腰穿及脑脊液检查印证了张静波主任的判断，脑脊液化验结果提示：自身免疫性脑炎16项(脑脊液)：LGI1-IgG(脑脊液)：1：10(+);自身免疫性脑炎16项(血清)：LGI1-IgG(血清)1：100(+)，确诊LGI1相关自身免疫性脑炎。张静波主任表示，自身免疫性脑炎导致的癫痫发作，通常称为自免性癫痫，单纯抗癫痫药物是无法控制的，这也是为什么之前患者多次调整抗癫痫药物，但是癫痫还是频繁发作的原因。 ▲ 海马核磁检查发现异常：双侧海马萎缩，右侧为著伴右侧海马信号增高 五次血浆吸附后，“重获新生” 有了证据，找到了明确的病因，在张静波主任的指导下，立即开始治疗。在8A神经内六科张庆成主任团队的协助下开启了血浆吸附治疗，用血浆吸附把患者血清里的抗体逐一清除。5五次血浆吸附之后再结合激素治疗，老张的癫痫不再发作，言语也恢复正常，最终顺利康复出院。 张静波主任介绍，自身免疫性脑炎是一类自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎，占所有脑炎病例的10%~20%，急性或亚急性起病，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等。自身免疫性脑炎是一种中枢神经系统炎性疾病，主要与自身免疫反应有关，中枢系统自身抗原被误认为外来抗原受到攻击，产生自身特异性抗体，引起的脑炎。 张静波主任表示，自身免疫性脑炎主要治疗手段是抑制亢进的免疫功能，可采用丙种球蛋白、激素、免疫抑制剂及血浆吸附，但其中激素、免疫抑制药物长期应用会带来很大副作用，而血浆吸附治疗是一种特异性免疫治疗，针对性强，没有副作用，让病人远离药物带来的不良反应，疗效显著。并且，该项目已纳入医保。 ▲ 血浆吸附治疗 血浆吸附的适应证不断扩大 张庆成主任介绍，上海蓝十字脑科医院配备的费森尤斯重症医疗系统multiFiltratePRO是全新一代的CRRT设备。CRRT的主要治疗模式包括：连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)、连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)、连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)、缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltration, SCUF)、连续性血浆滤过吸附(CPFA)、内毒素吸附、血浆置换(PE)、双膜血浆置换(DFPP)。该技术与机械通气、体外膜肺合成并称为为危重病人的“三大生命支持技术”，是做好危重症病人救治的坚强保障。 血浆吸附是将高度特异性的抗原、抗体或有特定物理化学亲和力的物质(配体)与吸附材料(载体)结合制成吸附剂(柱)，选择性或特异地清除血液中内源性和外源性致病因子的血液净化技术。 血浆吸附是从最初的单纯血浆置换发展而来的，从血浆置换发展到DFPP，再发展到血浆吸附。血浆吸附对血液中致病因子清除的选择性、完全性、特异性更高，并且回输给患者的是自身血浆，减低了过敏、输血相关性疾病、低钙血症等不良反应发生率。此外，血浆吸附不影响同时进行的药物治疗，耗材少。 张庆成主任表示，随着疾病发生机制的不断阐明，生物材料、技术的革新及临床实践，血浆吸附的适应证逐渐扩大，广泛用于神经病学、血液病学、肾脏病学、风湿性免疫疾病及代谢紊乱性疾病等多种临床疾病的治疗。 血浆吸附的适应症有哪些? 01、免疫性神经系统疾病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、多发性硬化、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、重症肌无力、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎、视神经脊髓炎谱系疾病、神经系统副肿瘤综合征、激素抵抗的急性播散性脑脊髓炎、桥本脑病、儿童链球菌感染相关性自身免疫性神经精神障碍、植烷酸贮积症、电压门控钾通道复合物相关抗体自身免疫性脑炎、复杂性区域疼痛综合征、僵人综合征等。 02、肾脏疾病 ANCA 相关的急进性肾小球肾炎、抗肾小球基底膜病、肾移植术后复发局灶节段性肾小球硬化症、骨髓瘤性肾病、新月体IgA 肾病、新月体性紫癜性肾炎、重症狼疮性肾炎等。 03、风湿免疫性疾病 重症系统性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关性结节性多动脉炎、嗜酸性粒细胞肉芽肿性血管炎、重症过敏性紫癜、抗磷脂抗体综合征、白塞病等。 04、消化系统疾病 急性肝衰竭、重症肝炎、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红素血症等。 05、血液系统疾病 血栓性微血管病、冷球蛋白血症、高黏度单克隆丙球蛋白病、多发性骨髓瘤(伴高黏滞综合征)、自身免疫性溶血性贫血、溶血尿毒症综合征、新生儿溶血性疾病、输血后紫癜、肝素诱发的血小板减少症、难治性免疫性血小板减少症、血友病、纯红细胞再生障碍性贫血、噬血细胞综合征、巨噬细胞活化综合征等。 06、器官移植 器官移植前去除抗体(ABO血型不相容移植、免疫高致敏受者移植 等)、器官移植后排斥反应等。 07、自身免疫性皮肤疾病 大疱性皮肤病、天疱疮、中毒性表皮坏死松解症、硬皮病、特异性皮炎、特异性湿疹等。 08、代谢性疾病 家族性高胆固醇血症和高脂蛋白血症等。 09、药物、毒物中毒方面 药物中毒(与蛋白结合率高的抗抑郁药物、洋地黄药物中毒等)、 毒蕈中毒、动物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。 10、其他 肝豆状核变性(威尔逊病)、干性年龄相关性黄斑变性、特发性扩张型心肌病、突发性感音神经性聋、新生儿狼疮性心脏病、甲状腺危象、脓毒血症致多器官功能衰竭等。 血浆吸附的禁忌症是什么? 无绝对禁忌证。 相对禁忌证包括： 1、对血浆、人血白蛋白、肝素、血浆分离器、透析管路等有严重过敏史。 2、药物难以纠正的全身循环衰竭。 3、非稳定期的心肌梗死或缺血性脑卒中。 4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。 5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。
上海蓝十字脑科医院 2024-09-06阅读量2085
