病请描述：房颤的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗两方面。药物治疗不可以根治房颤，药物治疗的主要目的是恢复窦性心律、控制快速心室率 、防止血栓形成，预防脑卒中。手术治疗可以根治房颤但是有一定复发率，主要包括射频消融和外科迷宫手术。急性期治疗第一次房颤发作的患者建议及时去医院就诊，由医生进行处理。如果房颤再次发作，可以采取上次的治疗经验，比如服用药物等，为去医院就诊争取更多时间。一般治疗心理护理：和患者充分沟通，消除其思想顾虑和悲观情绪。给氧及血氧监测：缺氧可导致或加重房颤，当患者动脉血氧分压（PaO2）低于60 mmHg时应给予吸氧并进行血氧监测。心电监护：对因房颤导致血液动力学不稳定的患者应行心电监护。病因治疗：伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，应针对病因治疗。药物治疗药物治疗房颤可控制节律、心室率、预防血栓栓塞的发生。抗凝药物房颤患者栓塞发生率较高，应积极配合使用抗凝药物进行预防。抗凝治疗一定要有专科医生指导，抗凝过度可能导致出血，抗凝强度不够则没有预防作用。合并瓣膜病患者应采用华法林抗凝，需定期监测INR，将值控制在2.0~3.0。非瓣膜病患者应根据CHA2DS2-VASc评分法（具体评分细则如下表）进行危险分层评估后用药。≥2分的患者需要使用抗凝药物预防血栓形成，常用药物包括新型口服抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）以及华法林。患者应在医师指导下选取合适抗凝药物，一般而言，新型口服抗凝药疗效稳定，不需要反复复查凝血指标，同时颅内出血等大出血事件风险较低，为多数房颤患者的优选方案。CHA2DS2-VASc评分法危险因素 分值充血性心力衰竭/左心功能不全 1高血压 1年龄≥75岁 2糖尿病 1中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史 2血管病变 1年龄65～74岁 1性别（女性） 1总分值 9危险因素充血性心力衰竭/左心功能不全高血压年龄≥75岁糖尿病中风/短暂性脑缺血发作（TIA）/血栓史血管病变年龄65～74岁性别（女性）总分值需要电复律的房颤患者当房颤持续时间不超过48h，可在使用抗凝药的同时进行电复律；超过48h，需接受3周抗凝药物治疗后再行电复律，或经过经食道超声心动图证实无左房血栓形成并给予充分抗凝的同时可行电复律。待心律转复后继续抗凝治疗4周。节律控制药物IA类（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC类（普罗帕酮）或III类（胺碘酮）药物均可能转复房颤。房颤持续时间越短，用药越及时，转复成功率越高。用药注意事项IC类药物可致房室传导阻滞，室性心律失常、低血压，严重器质性心脏病患者不宜使用。胺碘酮是目前常用的维持窦性心律药物，可用于合并器质性心脏病的患者，不良反应包括低血压、心动过缓以及肝功能异常、甲状腺功能异常、肺纤维化等。控制心室率药物有效控制心室率，可以尽可能降低房颤引起的心脏功能紊乱。控制心室率的常用药物包括：β受体阻滞剂，如阿替洛尔和美托洛尔，经常单独应用。钙通道拮抗剂，如维拉帕米和地尔硫䓬，多用于无器质性心脏病。洋地黄类如地高辛，目前医生多用于伴有左心衰时的心室率控制。手术治疗房颤的常见的手术治疗包括射频消融和外科迷宫手术。射频消融射频消融对房颤有显著的治疗效果，适用于绝大多数房颤患者。其主要优势包括微创、无痛、恢复快等。2018欧洲心脏病学会指南指出，目前房颤消融成功率可达60%~90%，再次消融成功率将进一步提高。射频消融治疗术一般是比较安全的，但也同样存在一定的风险性，比如可能导致房室传导阻滞、血栓形成、心脏压塞和局部血管出血等。术后须卧床6~12小时，同时在穿刺部位压迫止血，术后应继续服用抗凝药2~3个月，对于术中消融范围广泛的患者可给予4周的抑酸药物治疗以预防食管黏膜损伤。术后需定期复查动态心电图以评估手术效果。外科迷宫手术治疗外科迷宫手术即按照心脏“迷宫路线”进行切割和缝合心房肌肉，是最早的房颤非药物治疗方法之一，被称为外科治疗房颤的金标准。目前主要用于因合并其他心脏疾病需要行心脏手术治疗的房颤患者，可有效维持窦性心律，具有较高的成功率。随着新型外科手术技术的发展，迷宫手术治疗房颤从以往的1个小时缩短到20分钟左右。但是该手术缺点是手术创伤大，特别是术后出血和病态窦房结综合征的发病率较高。术后需严密监测患者心电图，每日进行一次心排出量测定。术后常规抗凝治疗6~8周，如果同时为心脏瓣膜置换术者，则术后终生抗凝治疗。射频消融及外科手术风险血管穿刺并发症：包括局部出血、血肿形成、穿刺部位的感染等；心脏组织损伤：如房室传导阻滞、瓣膜反流、肺静脉狭窄、心脏穿孔及心包压塞；术中可出现冠心病、心衰等基础疾病加重；脑梗及脑出血；伤口感染；其他：如食管黏膜损伤及左心房食管瘘、心脏损伤后综合征、药物过敏及药物不良反应等。其他治疗电复律是治疗房颤的物理疗法，是指将两个电极片放置在患者胸部的适当部位，通过除颤仪发放电流，重新恢复窦性心律的方法。电复律适用于：紧急情况下出现的房颤（如心肌梗死、心率极快、低血压、心绞痛、心衰等）；房颤症状严重，患者难以耐受；上次电复律成功，未用药物维持而又复发的房颤。电复律不是根治房颤的方法，房颤往往会复发，而且部分患者还需要继续服用抗心律失常药物维持窦性心律。
赵飞 2020-06-19阅读量1.2万
病请描述：先天性心脏病术后发热并不可怕。 手术后发烧是术后常见症状，发现孩子发热不要害怕，术后导致发烧的原因有很多，小儿体温调节中枢发育不完善，调节能力相对较差，剧烈活动、哭吵、室内温度过高等都会引起发热，术后发热的原因还有脱水热、术后吸收热、肺部感染、伤口感染、泌尿道感染、血栓等原因，在医院术后会检查血常规、胸部平片、高热血培养等病原学等检查。我们会给予对症的抗感染治疗，对于发热的治疗也不是一蹴而就的，发热会有个逐渐恢复的过程。 假如已经出院回家怎么办？出院回家后建议自行准备温度测量仪，口温、耳温、肛温相对准确，其中肛温相对温度高0.5℃，所以肛温大于38度才是发热，大于39度为高热。假如孩子出现发热千万不要用捂出汗的方法，正确的治疗方法是先选择物理降温，减少异物的遮盖，让孩子充分的散热，可以给予冰冰贴、冰袋、擦身等方法降低体温，当温度大于38.5℃建议采用退热药物处理，建议布洛芬或乙酰氨基酚等使用，若孩子反复超过38.5℃建议来医院就诊，切记，高热不能拖，小儿高热甚至会出现惊厥等症状。董卫医生简介：2006年毕业于上海交通大学医学院，上海市优秀毕业生，现任上海儿童医学中心心外临床工作组组长。2014至2015于德国慕尼黑心脏中心学习微创侧开胸及复杂心脏外科手术技术，原上海儿童医学中心团委副书记，获上海市优秀青年教师外出访学技划、儿科学“5+3”师资培训境外研究项目。担任uptodate临床顾问，加拿大渥太华医学院兼任教授，2019年于美国匹兹堡大学，UPMC学习，担任儿外科模拟教学青年学科带头人，擅长先天性心脏病小切口及微创技术，累积参与手术大于5000例，年手术量大于600例/年。
董卫 2020-05-29阅读量1.1万
病请描述：65岁的陆先生30多年前移居美国，因为得了肛瘘疾病，跑遍当地医院，均无法医治。陆先生通过网络查询，得知中医对治疗肛瘘有显著优势，于是买了机票飞回上海，找到上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科主任王振宜，经过2次手术，彻底治好了肛瘘。陆先生返回美国后，又陆续介绍了几位肛瘘患者前来上海手术。 王振宜表示，对于肛瘘这类感染性疾病，中医无论是在治疗手段和重视术后创面愈合方面都有着丰富的经验和独特的方法。中西医结合治疗，可显著提高手术的疗效，减少并发症的发生，为患者治疗顽疾的同时减轻痛苦。 肛瘘好发于青壮年 肛瘘，又称肛门直肠瘘。简单地讲，就是肠道和肛门交界处的肠内部分发生了急性感染，细菌沿着肛门内扩散到肛门直肠外的疏松结缔组织和肛门周围肌肉之间的腔隙中，继而引发的一系列炎症反应。急性阶段患者肛门周围发生肿块，红肿热痛，经过引流、切开治疗后而形成肛门直肠和肛周交通的一种管道。因为有着较高的复发率和一定的肛门术后失禁风险，所以是目前国内外公认的一大肛肠难治性疾病。 肛瘘好发于中青年人群，数据显示，欧美人群发病率占到肛肠疾病的25%，中国约4%，但逐年有增加趋势，男女发病的比率约5:1。患者局部肛周肿痛，反复局部肛门边上流脓流血，严重影响生活质量，甚至反复不愈合的肛瘘还有一定的癌变可能。由于此病发生的部位隐秘，较容易忽视或误诊，因此明确诊断后对症治疗十分重要。 王振宜就遇到过一位40多岁的男性，某次感觉肛门处不适，却被医生诊断为痔疮，由于治疗无果，便来咨询王振宜，王振宜根据症状判断，感觉像肛周脓肿。因患者不在上海，后经过王振宜指导才最终找到了对症治疗的医生，确诊为肛周脓肿，排脓后，形成肛瘘，经过治疗后痊愈。 从提高治愈率到保护肛门功能 肛瘘通常都是由急性肛周脓肿引流后演变而来。肛瘘根据感染的部位，深浅分为不同的类型，其治疗的困难之处在于，因为疾病是发生在肛周包绕肛门收缩控便功能的肌肉和组织间隙中，每一瘘管和分支的窦道都要得到清除的同时，又要最小程度地减少肛周肌肉的损伤，避免术后引起大便失禁。因此，提高治愈率和尽可能保护肛门正常功能始终是手术需要考虑平衡点。 “就好比屋子漏水，被浸泡了一段时间，排空水之后，要在房子里修复被水浸泡后损坏的家具和屋子内饰，同时不能损坏它原有的结构和功能，而肛瘘手术又是在一个极其狭小的空间内完成。”王振宜说，没有一种技术适合所有肛瘘的治疗，因而肛瘘的治疗是根据外科医师的经验和判断，应权衡括约肌切断的程度、术后治愈率和功能损伤。 就手术方式的选择而言，对于不同类型的肛瘘以及患者本人自身的基本条件，选择“定制式”的手术方式显得尤为重要。“从围手术期到手术阶段到术后康复一系类的过程，如果缺少对其全过程以及某些关键细节的了解，那么看似依样画葫芦的手术，结果却会和术者的效果大相径庭。”王振宜曾前往法国等国家学习深造，积累了丰富的经验，形成了海纳百川的开阔视野，这也帮助他在临床上熟练运用中西医结合技术，治疗各类复杂性肛瘘。 中西医结合取长补短 24岁的大学生小黄，因克罗恩病伴发肛瘘，腹痛腹泻，肛周破溃溢脓反复4年，体重急剧下降，后找到岳阳医院肛肠科治疗。王振宜说，小黄曾在外地多次手术排脓，肛门口可见瘘管外口6个，感染侵犯整个肛门周围。经过保留括约肌手术的方式治疗，及术后中西医结合，西药类克控制克罗恩病病情，中医祛瘀生新的药物调理肠胃和结合内服外用药物促进创面愈合，最终使伤口临床痊愈，随访三年未复发。 很多患者手术效果不理想，术后复发或者功能有损伤，除了手术技巧和方法的原因，还和术后的护理有着密切的关系，因为肛瘘术后的伤口是有菌伤口，患者每天的排便都可能对伤口造成污染，如果术后换药的疏漏，也可能导致原本理想的伤口出现假性愈合或者肛门伤口的锁匙装缺损，影响肛门控便功能和疾病复发。王振宜说，西医对于肛瘘病治疗，早期在引流脓肿之前，只能用抗菌素治疗，但如果无法控制感染，往往会加重感染向更深的肠外间隙渗透，导致病情加重，为以后的手术增加了难度。同样引流后的换药，由于方法的原因也给患者带来很大的痛苦。在这个领域，中医无论是在治疗手段和重视术后创面愈合方面都有着丰富的经验和独特的方法。 岳阳医院肛肠科，由上海市名中医闻茂康教授于1954年创立，是上海最早的肛肠病专科。在中医方面，对于肛瘘的治疗，前期有一系列口服和外用药来提脓消肿，可以早期干预，降低肛周脓肿最终演变为肛瘘的发病率。一旦形成肛瘘，在成脓阶段，有药线引流，含有中药提腐祛脓的中药，可以大大减轻术后换药的痛苦。同时，口服中药清热解毒活血凉血的药物，可控制病情进一步发展。后期手术后有促进伤口愈合的内服中药，辅助以不同阶段祛腐、补益，生肌的外用中药，大大促进了创面愈合的速度和质量。王振宜说，运用中西医结合治疗的方法，在术式上不断改进的同时，在围手术期和术后，尤其是针对一些如糖尿病、炎性肠病、血液病患者伴发的肛瘘治疗上有着更多的手段，能够取得更好的疗效。 新民晚报记者 左妍
王振宜 2020-05-16阅读量2.7万
病请描述：膳食是病人摄取营养的主要途径。根据人体的基本营养需要和各种疾病的医疗需要而制订的医院病人膳食，可分为基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食和配方膳食等。各种膳食的食谱应按膳食常规要求进行设计和配制。一、基本膳食是医院膳食的基础，约50％以上的住院病人采用此膳食，大多数治疗膳食都是在基本膳食上衍化出来的。（一）普食１、特点：本膳食与健康人饮食基本相似，每日供应早、午、晚三餐，每餐间隔4－6小时。２、适应症：消化机能正常，无发热者，疾病恢复期病人，体格检查者等均可采用。３、膳食原则：（１）每日供给的营养素应达到我国成年人推荐供给量要求，蛋白质70－90克，总热能2200－2600千卡，膳食配制应以均衡营养为原则。（２）每日供给的食物品种不少于五大类，保持色、香、味、形俱全，以增进食欲。（３）免用强烈辛辣刺激性的食品，油炸食品及不消化的食品应少用。（二）软饭１、特点：介于半流至普食之间的一种饮食，每日除主食三餐外，另加一餐点心。２、适应症：低热，消化不良，急性肠炎恢复期，口腔疾病，老年人或有咀嚼障碍者。３、膳食原则：（１）肉、鸡、菜等一切食物都应切小制软。（２）食物无刺激性易消化，主食以馒头、烂饭、面条、粥等为主。每日供给的营养素应达到或接近我国成年人推荐供给量。（３）免用油炸的烹调方法，不用强烈刺激性调味品。选用含粗纤维少的蔬菜。不用或少用大块的肉、禽、韭菜、豆芽、咸鱼、咸肉和其他咀嚼不便的食物。（三）半流１、特点：为流质至软食或普食的过渡膳食，每日5－6餐，全日蛋白质50－60克，总热能1500－2000千卡。２、适应症：发热，消化道疾病，施行手术后，咀嚼不便者。３、膳食原则：（１）采用无刺激的半固体食物，少量多餐，每餐食物的总容量为300毫升左右。（２）各种食物均应细、软碎、易咀嚼、易吞咽。（３）少量多餐，忌用粗纤维、粗粮、咀嚼吞咽不便的食物。（４）一般半流质膳食：食物稀软、膳食纤维较少，根据病情和消化能力许可吃些软荤菜、软素菜及去皮软水果等；少渣半流质膳食：比较严格地限制膳食中的纤维，除过滤的菜汤、果汤、果汁外，不用其他果菜。（四）流质１、特点：食物为液体状，热能、蛋白质及其它营养素不足，只能短期１－２天使用，如需较长期进食流质，则应改用配方膳。２、适应症：急性感染，高热，大手术后，急性消化道炎症，吞咽困难，重危病人。３、膳食原则：（１）所用的食物皆需制成液体或进口即能溶化成液体。（２）每日供应６－７次，每次200－250毫升，总能量不超过1000千卡，特殊病人按营养师医嘱而定。（３）避免过咸或过甜。注意饮食中成酸食物和成碱食物之间的平衡。（４）根据病情不同，调整流质内容。在一般全流质之外，为了适应病情需要，医院膳食中还设有清流质、冷流质、忌甜流质等。介绍如下：A：清流质1）特点：是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，在结肠内应留最少的残渣，比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。2）适应症：腹部手术后，由静脉输液过渡到信用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物，以液体及电解质为主，仅作为严重衰弱患者的初步口服营养。3）膳食原则：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易致胀气的食品，每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。B：冷流质1）特点：完全用冷的、无刺激性的流质食品。2）适应症：用于喉部手术后最初一、二日，如扁桃体割除患者，上消化道出血患者也适用。3）膳食原则：不用热食品、酸味食品及含刺激性食品，防止引起伤口出血及对喉部刺激。；C：忌甜流质1）特点：本流质膳食中的糖类以多糖类为主，忌用单糖浓缩甜食。2）适应症：倾倒综合征、糖尿病患者。3）膳食原则：流质内容应尽量减少糖类的食品，禁用浓缩甜食、果汁饮料等。可用蒸鸡蛋、鸡汤过箩粥、豆腐脑、稠米汤等。二、治疗膳食（一）高蛋白膳食1、特点：提高每日膳食中的蛋白质含量，占总能量的15%-20%，以公斤体重计算，每日每公斤1.2-2克。2、适应症：各种原因引起的营养不良，手术前后，贫血，结核病，低蛋白血症。3、膳食原则：（1）供给充足热能的基础上，增加膳食中的蛋白质，每日总蛋白质供给在90-120克，但以不超过摄入能量的20%为原则。其中蛋、奶、鱼、肉等优质蛋白占1/2-2/3。（2）对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋、肉、奶等优质蛋白丰富的食物。（3）对食欲欠佳的患者可采用含40%-90%蛋白质的高蛋白配方制剂，如酪蛋白、乳清蛋白、大豆分离蛋白等制品，以增加其蛋白质的摄入量。（二）低蛋白膳食1、特点：控制每日膳食中的蛋白质含量，以减少含氮的代谢产物，减轻肝肾负担。在控制蛋白质摄入的前提下，提供充足的能量和其他营养素，以改善患者的营养状况。要根据患者的病情个体化决定其蛋白质的摄入量，一般每日蛋白质总量在20-40克之间。2、适应症：肝昏迷前期，急性肾炎，急、慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）视肝肾功能情况，确定每日膳食中的蛋白质量。（2）每日膳食中的热能应充足供给，鼓励病人多食碳水化物，蔬菜及水果，必要时可采用纯淀粉及水果食品以增加能量。（3）肾功能不良者在蛋白质定量范围内选用优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，并可以适量采用麦淀粉来代替部分主食。（4）肝功能衰竭患者应选用高支链氨基酸，低芳香族氨基酸以豆类蛋白为主的食物，要避免肉类蛋白质。（5）维生素、无机盐等营养素应充分供给。（三）低脂膳食1、特点：控制每日膳食中的脂肪摄入量以改善脂肪代谢和吸收不良而引起的各种疾患，根据患者病情不同，脂肪摄入的控制量也有所不同。一般可分为：一般限制、中度限制和严格限制。2、适应症：急、慢性肝炎、肝硬化、胰腺炎、胆囊疾患、高血压、冠心病、肥胖、高脂血症、与脂肪吸收不良有关的其他疾病如腹泻等。3、膳食原则：（1）食物配制以清淡为原则。10%-15%，多不饱和脂肪不超过7%-10%。（2）一般限制——限制膳食脂肪总量，占总能量的25%以下，不论其来源如何，不超过50克。如：高脂血症、高血压、冠心病患者；B：中度限制——限制膳食的脂肪总量，占总能量的20%以下，不论其来源如何，不超过30克。如胆囊炎的恢复期、脂肪吸收不良患者；C：严格限制——限制膳食的脂肪总量，包括食物所含脂肪及烹调油，不超过15克。如：急性胰腺炎、急性胆囊炎等患者。（3）烹调用油限制使用，烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主。（4）禁用油炸食物、肥肉、猪油及含脂肪多的点心，少用全脂奶，可用脱脂奶及奶粉、蛋清、鱼虾禽肉类、鲜果蔬菜等。（四）低胆固醇膳食1、特点：在低脂膳食的前提下，胆固醇每日控制在300毫克以下2、适应症：高脂血症、胆结石、高血压、冠心病患者等。3、膳食原则：（1）控制总能量摄入，使其体重控制在正常范围内。（2）控制脂肪总量，在低脂肪膳食的基础上，减少饱和脂肪酸的摄入，限用胆固醇高的食物如蛋黄、猪脑、动物肝、肾及鱼子、蟹黄等。（3）在烹调用油中，多选用茶油等含单不饱和脂肪酸含量高的油脂，有助于调整血脂。（4）多用香菇、木耳、海带、豆制品、橄榄菜等利于调节血脂的食物，适当增加膳食纤维的含量，有利于降低血胆固醇。（五）低盐膳食1、特点：控制盐量，全日供钠量不超过2000毫克。2、适应症：心力衰竭、高血压、急性肾炎、妊娠毒血症、各种原因引起的水潴留患者。3、膳食原则：（1）每日膳食中的食盐含量不超过3克，具体根据病情确定每日膳食中的具体含盐量。如腹水明显者1克/天，一般高血压3克/天。（2）烹饪中用的食盐，在食物准备和烹调前应用天平称量后，再加入食物中，为了调剂口味，亦可用糖醋烹饪。（3）已明确含盐量的食物先计算后称重配制，其它营养素按正常需要供给。（4）禁用一切盐腌食物，如咸鸭蛋、皮蛋、酱菜等，免用含盐量不明的食物和调味品。（六）无盐膳食1、特点：膳食在烹调中免加盐、酱油和其他钠盐调味品，全日供钠量在1000毫克以下。2、适应症：同低盐膳食，惟症状较重者。3、膳食原则：（1）一般只以短期使用。（2）禁用一切含盐食物及腌制品。在膳食配制过程中禁用食盐和高盐调味品。（3）使用期间观察病人血钠，以防低钠血症。必要时可用少量钾盐酱油代替食盐。（七）少渣膳食1、特点：限制膳食中的粗纤维，减少膳食纤维总量，其目的是减少对消化道的刺激，减少粪便的数量。2、适应症：腹泻、肠炎恢复期、伤寒、肛门肿瘤、咽喉及消化道等手术、消化道出血、食管静脉曲张、结肠过敏。3、膳食原则：（1）一切食物均需切小制软，蔬菜类去粗纤维后制成泥状，同时给予低脂膳食。（2）主食宜用白米白面等细粮，禁用各种粗粮、大块的肉、油炸食物、强烈的调味品、整粒的豆、硬果、多纤维的蔬菜水果，如：芹菜、豆芽、豆苗、韭菜、菠萝等。（3）少量多餐，根据病情进食少渣半流或软饭。（八）高纤维膳食1、特点：增加膳食中的膳食纤维，每日膳食纤维总量不低于25克，目的以增加粪便体积及重量、刺激肠道蠕动、降低肠腔内的压力，增加粪便当胆汁酸和肠道有害物质的排出。2、适应症：便秘、糖尿病、肥胖病、肛门手术后恢复期、心血管疾病等患者。3、膳食原则：（1）在普通饭基础上，增加含粗纤维的食物，如粗粮、麦麸、豆芽、芹菜、韭菜等食物。（2）鼓励病人多饮水，每天至少喝6-8杯水，空腹可饮用淡的盐水或温开水，以刺激肠道蠕动。（3）少用精细食物，不用辛辣调料。（4）如在膳食中增加膳食纤维有困难时，也可在条件许可下采用膳食纤维商业配方。（九）高能量膳食1、特点：每日供给的能量每公斤体重在35千卡以上，总能量在2000千卡以上，满足营养不良和高代谢病人的需要。2、适应症：体重过低、贫血、结核病、伤寒、甲亢、恢复期病人。3、膳食原则：（1）在均衡膳食的原则下，鼓励患者增加食物量。尽可能配制容易引起患者食欲的菜肴。（2）除正常膳食餐外，可另行配制能量代谢高的食物或以加餐的方法提高能量的供给量。（3）对胃纳欠佳者，可用部分配方营养剂来增加总的能量和相关营养素的摄入量。（十）产后膳食1、特点：高热能、高蛋白、多用汤类。2、适应症：乳母。3、膳食原则：(1)足够的热能供给足量的蛋白质，钙磷铁铜等矿物质和微量元素，以及维生素。每日供给蛋白质100-120克，脂肪80-90克，碳水化合物400-500克。(2)足量水分。除三餐主食外，增加汤类1-2次。（十二）低碘膳食1、特点：每日碘摄入量不超过50微克。2、适应症：甲状腺肿。3、膳食原则：（1）避免或少吃含碘丰富的食物，如海产品。（2）不用加碘盐及禁饮用高碘水。（十三）素食1、特点：禁用一切荤食。2、适应症：佛教、重症高血压、高血脂等。3、膳食原则：（1）保证热能供给量，选用植物蛋白及植物油，多吃水果、新鲜蔬菜、豆类及豆制品食物。（2）禁用动物食品及动物油，单独烹调。（十七）回族膳食1、特点：禁止用猪肉类食品2、适应症：回族3、膳食原则：（1）忌用猪肉、猪内脏及猪油类制品。（2）选用羊、牛、鸡、鱼等荤菜，蔬菜全可选用，根据病人饮食习惯订食谱，炊具要专用。三、特殊治疗膳食（一）糖尿病膳食1、特点：营养膳食治疗是糖尿病最基本的治疗措施，其他的治疗方法均必须在饮食治疗的基础上实施。通过饮食控制和调节，可以起到保护胰岛功能；控制血糖、血脂；预防和延缓并发症的发生；供给患者合理营养；提高患者生活质量的目的。2、适应症：各种类型的糖尿病。3、膳食原则：(1)根据病情及病人的身高、体重、年龄、性别、血糖、尿糖及有无并发症等病理生理情况和其劳动强度、活动量大小等因素计算热能需要量，总能量以维持理想体重低限为宜。（2）碳水化合物供给量宜占总热能的50%-60%，以复合碳水化合物为主。（3）脂肪占总能量代谢的20%-25%，或按每日0.8-1.0克/公斤体重供给。其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比值为1:1:0.8。胆固醇小于300毫克。（4）蛋白质宜占总能量的12%-15%，成人按每日1克/公斤，凡病情控制不满意，易出现负氮平衡者按1.2-1.5克/公斤体重供给。动物蛋白质应不低于30%，并应补充一定量的豆类制品。（5）多供给含膳食纤维丰富的食物，每日总摄入量应在20克以上。（6）供给充足的维生素和无机盐。适量补充B族维生素和维生素E，钙、硒、铬、锌等无机盐和微量元素应充分供给，食盐不宜过高。（7）合理安排餐次。每日至少三餐，定时、定量。餐后血糖过高的可以在总量不变的前提下分成4餐或者5餐，注射胰岛素或口服降糖药时易出现低血糖，可在两餐中加点心或睡前加餐。（8）计量控制糖尿病膳食：应根据总能量计算出的食物量，按计划食谱在烹调前称重后配制，并要密切观察治疗效果，及时调整饮食配方。（8）特殊情况下糖尿病膳食1）妊娠糖尿病：妊娠期前4个月营养素供给量与正常人相似，后5个月需要量每天增加能量200千卡，蛋白质在原供给量的基础上，孕早期、孕中期和孕后期每天分别增加5克、15克、20克。2）糖尿病肾病：能量的供给应能满足机体需要，蛋白质根据尿量、尿蛋白丢失情况及肾功能损害的严重程度来决定供给量。肾衰早期0.8-1克/公斤,血尿素氮大于25mmol/L者,0.5克/公斤或全日30克左右,以蛋、乳、瘦肉等动物性蛋白质为主，也可用麦淀粉制品。必要时补充肾病氨基酸。3）急重症的糖尿病：按医嘱给予流质或半流质。进食量少者可补充适量甜食以满足能量和碳水化合物的需要。凡不能正常进食者，应从肠外或肠内营养支持以满足营养需要并预防酮症出现。4）酮症酸中毒昏迷时的饮食：除临床静脉补液外应按医嘱管饲糖尿病配方膳食，等病情好转后可用糖尿病半流质或普通膳食。（二）低嘌呤膳食1、特点：限制膳食中嘌呤的摄入量在150毫克/天，调整膳食中食物配比，增加水分的摄入量以减少食物性的尿酸来源并促进尿酸排出体外，防止因饮食不当而诱发急性痛风的发作。2、适应症：急、慢性痛风；高尿酸血症；尿酸性结石。3、膳食原则：（1）适当控制能量，以使体重控制在理想体重的下限，一般每日为1500-1800千卡。（2）适量的蛋白质：按理想体重每日为1克/公斤。全日50-65克，以谷类和蔬菜为主，选用含嘌呤低的白米、富强粉等。优质蛋白质选用不含或少含核蛋白的奶类、蛋类、干酪等。限制肉类、鱼、虾、禽类等食物。（3）脂肪要减少，每日供给量按理想体重0.8克/公斤/天。（4）维生素及无机盐：宜供给充足B族维生素和维生素C。痛风患者易患高血压和高脂血症等，食盐每日2-5克为宜。（5）多饮水分：无肾功能不全时宜多喝水。每日入液量保持在2000-3000毫升，以增加尿酸的排出。（6）不用食物：脑、肝、肾等动物内脏、凤尾鱼、沙丁鱼、肉汁、鸡汁等含嘌呤高食品。（三）麦淀粉膳食1、特点：本膳食是以麦淀粉为主食，部分或者全部替代谷类食物以减少体内含氮废物的积累，减轻肝肾负荷，给予患者在肝肾功能允许摄入的限定数量的优质蛋白质，改善患者的营养状况，使之接近或达到正氮平衡，纠正电解质紊乱，维持病人的营养需要，增加机体抵抗力。2、适应症：肝功能衰竭、肝昏迷前期；急性肾功能衰竭；慢性肾功能衰竭。3、膳食原则：（1）能量要充足。如食物量不能满足能量需要时可以考虑以膳食补充剂或肠外营养的方式提供能量。（2）蛋白质：根据肾功能受损的程度来确定蛋白质的摄入量。轻度受损，每日0.7-1.0克/公斤或按40-60克/日,中重度受损每日0.4-0.6克/公斤或按30-40克/日,如系儿童每日蛋白质不低于1克/公斤；其中优质蛋白质要占50%以上。（3）钾与钠：应根据血钾、血钠变化调整钾和钠的摄入。（5）钙、镁、磷：当病人出现低血钙、高血磷时，膳食中适当补充含钙丰富的食物，注意限制磷的摄入量，每日700-800毫克。合并高镁血症时，应限制镁的摄入量。（6）水分：水的摄入量视尿量和呕吐、腹泻等情况来全面考虑，必要时要控制水分的摄入。（7）注意补充B族维生素和维生素D，但不适宜补充过多的维生素C和维生素A。（8）不用或少用的食物：干豆类、含膳食纤维高的食物，辣椒等刺激性的调味品。（四）急性肾功能衰竭膳食1、特点：急性肾功能衰竭以急性循环衰竭为主，急剧发生肾小球滤过率减低和肾小管功能降低为主。合理膳食能有益受损伤肾功能的恢复，维持和改善病人的营养状况。2、适应症：急性肾功能衰竭患者。3、膳食原则：（1）能量：少尿期碳水化合物应占总能量的85%。每日35-40千卡/公斤体重，以麦淀粉膳食为主。恢复期每日30-35千卡/公斤体重。当进食量少时可用肠外补充营养。（2）蛋白质：少尿及无尿期应严格限制蛋白质的摄入量。当少量排尿，病情有好转时，每日可摄入16-20克高生物价蛋白质。多尿期氮质血症减轻时，每日蛋白质0.5-0.8克/公斤，约45克。恢复期每日蛋白质1克/公斤体重。（3）钠：少尿及无尿期水肿明显，或高血压严重每日钠摄入量控制在500毫克。多尿期按每排1000亳升尿，补充氯化钠2克。（4）钾：少尿及无尿期应严格控制钾的摄入。多尿期应多食富含钾的新鲜水果、蔬菜等。钠、钾的供给需结合血钠、血钾化验结果来调整。（5）水分：少尿及无尿期应严格限制水分，每日500毫升。如有发热、呕吐及腹泻时，可酌性增加饮水量。（五）肾透析膳食1、特点：血透或腹透均为清除体内代谢毒性产物的方法，但也相应增加了组织蛋白及各种营养素的丢失。膳食营养补充应结合透析方法、次数、透析时间、消耗程度及病情而定。2、适应症：血液透析，腹膜透析。3、膳食原则：（1）血液透析1）蛋白质：凡进行定期血液透析的病人每日至少摄入50克蛋白质。若每周进行30小时血液透析时，膳食中蛋白质可不予限量，其中优质蛋白质应占50%以上。2）能量：每日应供给30-35千卡/公斤体重，凡超重及体重不足者，应结合具体情况减少或增加能量。3）钠和钾：钠一般限制在1500-2000毫克/天。少尿时应严格限制钠盐的摄入。每日钾摄入量为2030毫克，还应根据病情变化补钾。糖尿病肾病患者透析时，更要慎重控制钾摄入量。当尿量大于1000毫升时，不须再限钾。4）磷和钙：应结合血液化验结果调整，必要时可适量补充钙剂和维生素D以预防血磷过高。5）脂肪和碳水化合物：肾衰病人常伴有高甘油三酯血症和高血糖，所以脂肪的摄入量不宜过高，脂肪应占总能量的30%左右，并避免摄入过多的含糖食品。6）维生素：除膳食中摄入外，还应口服维生素制剂。如维生素B族、叶酸、吡哆醇等。7）水分：一般每日不少于1000毫升，或按前一日尿量再加500毫升。（2）腹膜透析1）蛋白质：每日1.2-1.5克/公斤，优质蛋白质占60-70%。2）能量：每日35-45千卡/公斤体重。3）钠和钾：钠每日摄入2000-3000毫克；钾每日摄入量2925-3500毫克，亦可结合血检验结果调整用量。碳水化合物、脂肪、维生素、钙、磷及水分与血透相同。4、食物选择（1）可用食物：蛋、奶、瘦肉、谷类、蔬菜类、结合病情决定供给量。（2）少用食物：食盐、果汁及含钾丰富的蔬菜和水果；（3）忌用食物：干豆类、动物脂肪、带刺激性的食物。（六）肝功能衰竭膳食1、特点：肝功能衰竭时病人血浆中支链氨基酸明显下降，但芳香族氨基酸则明显升高。通过供给高支链氨基酸低芳香族氨基酸的低蛋白膳食，有助于血浆氨基酸谱恢复正常。2、适应症：肝性脑病，肝功能衰竭。3、膳食原则（1）蛋白质：有轻度或中度血氨增高而无神经系统症状时，可用低蛋白膳食，每日蛋白质0.5克/公斤,等病情好转,每日蛋白质可增加至0.8克/公斤；血氨明显增高同时存在神经系统症状，给予完全无动物蛋白质的膳食，每日蛋白质＜20克。病情好转时，可选用少量乳类蛋白，以后视病情适量增加，每次增加量低于10克。每日总量不得超过0.8克/公斤；病情反复时，更应严格地限制蛋白质。（2）能量及碳水化合物：能量每日宜不低于1800千卡，其中碳水化合物400克左右，肝昏迷患者应用管饲低蛋白饮食。（3）脂肪：每日30-40克，必要时可采用脂肪乳剂。（4）水及电解质与酸碱平衡：限制钾、钠或补充应结合血检验结果、有无腹水及严重程度、排尿量、体重变化等加以调整。如需限水者，可用浓缩食品。肝功能衰竭常易发生锌、镁、钙、铁等的缺乏，应根据临床血液检验指标给予补充。（5）维生素：注意多种维生素的补充。（6）给适量质软而无刺激性的膳食纤维。所有新鲜蔬菜及去皮水果应切碎煮烂，并应除去粗糙纤维。（7）少量多餐。每日4-6餐，每次摄入量不可过多。（8）必要时可用肝衰专用要素配方膳。4、食物选择：乳类、蛋类产氨少于肉类可限量食用，植物性食品含蛋氨酸低可适当食用。鱼肉和鸡肉所含支链氨基酸比畜肉多，可酌量采用。忌用食物：肉类、油煎炸的、粗纤维多的、坚硬的、刺激性强的、带刺多的鱼类及带碎骨的禽类等。（七）管喂膳食1、特点：是一种由多种食物混合制成的流质状态的膳食，具有充分而适当的营养，粘稠度适宜，便于通过管子饲喂，是供给不能口服食物病人的一种营养全面的肠道营养膳食。2、适应症：（1）不能自口中进食，需用管喂方法来维持营养的患者，如咀嚼吞咽困难，食管、胃手术后或食管粘膜被强碱损伤、颜面烧伤等。（2）严重昏迷、失去知觉如脑外伤、脑血管意外、脑肿瘤患者。（3）病人急需增进营养，但口服食物又不能满足营养需要时，如严重烧伤、肿瘤切除后采用化疗的病人等。3、膳食原则：（1）管喂部位：通常有鼻胃管喂养、胃造口喂养、空肠造口喂养等。（2）食物内容成流质状态，其稠度要易于通过管子，便于饲喂。（3）管喂膳食营养要充分、平衡。液体总量要适当，必要时在管喂膳食之外，适当补充水分，防止水分不足。（4）管喂膳食在制备、输送、保存及饲喂的每一过程中，都必须严格遵守卫生要求，保证卫生安全。24小时内未用完部分应弃掉。4、管喂膳食的内容：有自制的混合奶或匀浆膳、或市售配方（非要素膳）。5、要素膳：是单体物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物，并经胃肠道供给。要素膳既能为人体提供必需的能量及营养素，又无需消化即可直接或接近直接吸收和利用。（1）要素膳的基本组成1）氮源：L-氨基酸、蛋白质完全水解物或蛋白质部分水解物。2）脂肪：红花油、葵花子油、玉米油或花生油。3）糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精。4）维生素和矿物质。（2）要素膳的特点：营养全面，所含各种营养素可满足膳食营养素参考摄入量标准；无需消化即可直接或接近直接吸收；组成成分明确，便于根据病情需要调整营养素构成；不含残渣或残渣极少数；不含乳糖，适用于乳糖不耐受者；口味较差，适于管饲输入。
彭靖 2020-05-09阅读量1.1万
病请描述：输尿管为一细长而有肌肉黏膜构成的管形器官，位于腹膜后间隙，周围的保护良好并有相当的活动范围。因此，由外界暴力（除贯通伤外）所致成的输尿管损伤殊为少见；但在输尿管内进行检查操作和广泛性盆腔手术时常引起输尿管损伤。输尿管受外界暴力损伤时，其症状几乎全被伴发的其他内脏损伤所隐蔽，故多在手术探查时才被发现。 1.病因 （1）手术损伤：常发生在骨盆、后腹膜广泛解剖的手术如结肠、直肠、子宫切除术以及大血管手术，由于解剖较复杂，匆忙止血，大块钳夹、结扎致误伤输尿管；肿瘤将输尿管推移或黏连，后腹膜纤维化等会使手术发生困难，较容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。 （2）腔内器械损伤：经膀胱镜逆行输尿管插管、扩张、套石、擦刷活捡，输尿管肾镜检查，取（碎）石等操作均可发生输尿管损伤。当输尿管有狭窄、扭曲、黏连或炎症时，可能发生输尿管被撕裂、甚至被拉断，务必慎重处理。 （3）放射性损伤：见于宫颈癌、前列腺癌等放疗后，使输尿管管壁水肿、出血、坏死、形成尿漏或纤维瘢痕组织形成，造成输尿管梗阻。 （4）外伤外界暴力引起输尿管损伤，多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤，以及交通事故、从高处坠落引起输尿管撕裂，常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。 2.临床表现 （1）血尿：常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自身缓解和消失。输尿管完全断离者，不一定有溢尿出现。故损伤后至尿有无或轻重，并不与输尿管损伤程度一致。 （2）尿外渗：可以发生于损伤一开始，也可于4～5天后因血供障碍（嵌夹、缝扎或外膜剥离后缺血）使输尿管壁坏死而发生迟发性尿外渗。尿液由输尿管损伤处外渗到后腹膜间隙，引起局部肿胀和疼痛，腹胀、患侧肌肉痉挛和明显压痛。如腹膜破裂，则尿液可漏入腹腔引起腹膜刺激症状。一旦继发感染，可出现脓毒血症如寒战、高热。 （3）尿漏：如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿漏，经久不愈。 （4）梗阻症状：输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，因肾盂压力增高，可有患侧腰部胀痛、腰肌紧张、肾区叩痛及发热等。如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。输尿管狭窄者可致不完全性梗阻，也会产生腰部胀痛及发热等症状。 （5）其他：结扎输尿管可引起患侧腰区胀痛、叩击痛，体检时可扪及肿大肾脏。如无继发感染，结扎一侧输尿管不一定有严重症状而被忽视，但患者常因之损失了一个肾脏。孤立肾或双侧输尿管结扎后可发生无尿。故凡盆腔或腹部手术后12小时仍无尿者，均应警惕输尿管损伤之可能。 3.检查 外部暴力引起的输尿管损伤90%表现为镜下血尿，其他原因引起的输尿管损伤行尿液检查及其他检查对诊断的帮助很小，除非双侧输尿管梗阻，否则，血肌酐水平是正常的。 （1）静脉尿路造影：95%以上的输尿管损伤都能通过静脉尿路造影确诊，50%可定位输尿管损伤部位的水平，可表现为输尿管完全梗阻；输尿管扭曲或成角；输尿管断裂、穿孔，而表现为造影剂外渗，病变上方肾盂输尿管扩张。 （2）逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影：当静脉肾盂造影不能明确诊断或有疑问时，应配合逆行输尿管插管和肾盂输尿管造影以明确诊断。 （3）超声检查：可发现积水和尿外渗，是术后早期排除输尿管损伤的较好检查手段。 （4）CT检查：由于损伤部位和性质的不同，CT表现不同，盆腔手术造成的输尿管破裂往往有造影剂外漏，CT扫描到高密度的腹水。 （5）靛胭脂静脉注射试验 手术中怀疑输尿管有损伤时，由静脉注射靛胭脂，蓝色尿液就会从输尿管裂口流出。术中或术后作膀胱镜检查，并做靛胭脂静脉注射时，如伤侧输尿管口无蓝色尿液喷出，输尿管插管至损伤部位受阻，多表示输尿管梗阻。 （6）美蓝试验：通过导尿管注入美蓝溶液，可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘，若膀胱或阴道伤口流出的液体仍澄清，可排除膀胱瘘。 （7）排泄性尿路造影和电脑断层扫描均可显示输尿管损伤处的尿外渗，尿漏或梗阻，逆行肾盂造影可显示梗阻或造影剂外渗。 （8）放射性核素肾显像 可显示结扎侧上尿路梗阻。 4.诊断 腹部手术尤其是后腹膜和盆腔手术时，应时时警惕有输尿管损伤之可能。手术时缝扎、切断管状组织时当应考虑有输尿管可能。手术时发现创口内不断有血水样液体积聚时由静脉注射靛胭脂，观察创口内有无蓝色液体积聚，由此可以早发现输尿管损伤。外伤或术后常因尿外渗、无尿等情况时才考虑到此诊断。但需与肾、膀胱损伤相鉴别。肾图常可显示结扎侧上尿路梗阻。而排泄性尿路造影或逆行输尿管造影常可以明确诊断。 5.治疗 输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管黏膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。上段输尿管损伤可经腰切口探查，中下段输尿管损伤可经伤侧下腹部弧形切口或腹直肌切口探查。探查时应注意中、下段输尿管常与腹膜一起被推向前方，使寻找发生困难。 （1）输尿管外伤：如伴有其他脏器的严重损伤，病情危重，应首先抢救患者生命。外渗尿液可彻底引流，可以行伤侧肾造瘘，以待二期修复输尿管损伤。 （2）逆行插管引起的输尿管损伤：一般不太严重，可以保守治疗。但如发生尿外渗、感染或裂口较大者仍应尽早手术。在施行套石时不应使用暴力，如套石篮套住结石嵌顿，无法拉出时，可立即手术切开取石。暴力牵拉可引起输尿管断裂和剥脱，使修复发生困难。 （3）手术时发生输尿管损伤 应及时修复。如有钳夹、误扎时应拆除缝线，并留置输尿管内支架管引流尿液。但如估计输尿管血供已受损，以后有狭窄可能时应切除损伤段输尿管后重吻合。为保证手术的成功，无生机的损伤输尿管应彻底切除。但吻合口必须无张力。吻合口必须对合好并用可吸收缝线间断缝合。下段输尿管近膀胱处损伤可用黏膜下隧道法或乳头法等抗逆流方法与膀胱重吻合。如在手术后才发现输尿管损伤或结扎，原则上应争取尽早手术。术后患者常无再次手术的条件而漏尿又常发生在术后10天左右，此时创面水肿，充血脆弱，修复的失败机会较大。故无手术修复条件者可先作肾造瘘，以后再二期修复。为预防手术中误伤输尿管，可于术前经膀胱留置输尿管导管，作为手术时的标志。以肠道替代输尿管的手术方法并发症较多，应慎用。
吴玉伟 2020-04-23阅读量1.1万
病请描述：肾损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤、贯通伤以及医源性损伤（手术、体外震波碎石或肾活检），开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂 伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。 1.病因 （1）直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。 （2）间接暴力：人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 （3）穿刺伤：常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部分，一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。 （4）自发破裂肾：也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。 2.肾损伤的临床分级 Ⅰ级肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤； Ⅱ级肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口＜1.0cm； Ⅲ级肾实质裂伤＞1.0cm无尿外渗； Ⅳ级实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统，医学教育|网搜集肾段动脉和静脉损伤； Ⅴ级肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成。 3.临床表现 （1）腰部外伤：有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴肉眼血尿，肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。 （2）局部肿块：伤侧腰部或腹部出现包块。 （3）休克：伤情严重、出血多时可出现失血性休克。 （4）血尿：绝大多数的患者都有此症状，血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现，但亦可在损伤初期血尿停止后2～3周内再度出现继发性血尿。 4.辅助检查 （1）X线检查：腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大，静脉肾盂造影可见肾脏形态增大，肾盂、肾盏充盈缺损，肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。 （2）CT检查：可了解肾脏的形态，损伤的类型，肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。 （3）肾动脉造影：可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。 5.诊断 诊断需要详细的病史、体格检查、特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现、开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查、密切观察病情或手术探查着手。所有血流动力学稳定的患者都应该进行放射照相检查，以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳、镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年患者。 6.治疗 （1）抗休克 尽快建立输液通道，镇静止痛，绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重，在抗休克的同时抓紧检查，确定伤情，酌情予以相应处理。 （2）保守治疗 适用于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周，保持大使通畅，预防呼吸道感染，避免腹压突然增高导致继发性出血。 （3）手术治疗 （l）手术指征 ： ①开放性肾脏创伤； ②伴有腹内脏器伤，或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎； ③抗休克治疗血压不能回升或升而复降，提示有大出血； ④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢，有较大肾实质破裂或肾盂损伤； ⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞； ⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不止，短期内出现严重贫血； ⑦明显肾周围感染。 （2）手术方式 先控制肾蒂，制止出血，清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。 ①肾脏裂伤修补术：肾脏裂伤范围较局限，整个肾脏血运无障碍者予以修补； ②肾脏部分切除术：肾的一极严重损伤，其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者； ③肾血管修补或肾血管重建术：肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者； ④肾切除术：肾脏严重碎裂伤无法修补者，严重肾蒂伤血管无法修补或重建者；肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者；肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前，必须明确对侧肾脏功能良好，方可进行切除。
吴玉伟 2020-04-22阅读量9996
病请描述：尿道综合征是指有尿频、尿急、尿痛等症状，但膀胱和尿道检查无明显器质性病变的一组非特异性症候群。多见于已婚的中青年女性。常由于尿道外口解剖异常（如小阴唇融合、尿道处女膜融合、处女膜伞等）、尿道远端梗阻、泌尿系感染以及局部化学性、机械性刺激等因素所引起。 1.病因 （1）泌尿系统感染 患者尿道口组织的病理改变均为慢性炎症反应。多数患者尿培养可能阳性，厌氧菌培养可增加阳性发现。 （2）尿道梗阻 如膀胱颈梗阻、尿道远端周围组织纤维化或括约肌痉挛导致远端尿道缩窄。 （3）尿道外口解剖异常 如尿道处女膜融合、处女膜伞、小阴唇融合等。有报道，尿道外口至阴道口距离与尿道综合征关系密切，间距越近患病率越高，间距在3mm以下者患病率达72.15%。 （4）神经功能异常 损伤、感染、X线照射等引起尿道内纤维组织增生，使神经发生异常反射。 （5）心理因素 如紧张焦虑、多疑及内向等心理状态是尿道综合征的易感因素。 （6）其他 如免疫因素、雌激素水平下降、镁离子缺乏、医源性因素等。 2.临床表现 （1）症状 有尿频、尿急、尿痛症状，部分患者伴尿道烧灼感及排尿困难症状。同时，可出现耻骨上膀胱区疼痛、腰痛和性交痛等。 （2）体征 于尿道外口处可见黏膜水肿、尿道分泌物，有时还可见尿道肉阜、尿道处女膜融合和处女膜伞等。尿道、膀胱颈部有压痛且伴尿道硬结。 女性尿道综合征是在排除其他可以引起尿路刺激症状的疾病后才能确诊定为尿道综合征。 3.检查 （1）尿常规检查 在非感染性尿道综合征无异常发现；在感染性尿道综合征，仅有少许脓细胞，少于5个/高倍视野。 （2）无真菌性细菌尿 三次中段尿细菌培养均为阴性。同时排除结核菌、厌氧菌、真菌等致尿路感染的假阴性之可能。 （3）衣原体、支原体检查 在感染性尿道综合征，有时可寻及膀胱、尿道或邻近器官感染之病灶，合并衣原体、支原体检查阳性。 （4）IVU(静脉尿路造影) IVU可初步排除泌尿系畸形、结核、肿瘤、结石以及膀胱憩室等疾病。 （5）膀胱尿道镜检查 了解尿道、膀胱有无感染、肿瘤、结石，有无尿道狭窄及间质性膀胱炎等。 （6）尿动力学检查+排尿期膀胱尿道造影/影像尿动力学检查：表现为膀胱过度活动、膀胱逼尿肌收缩力减退、远端尿道缩窄和尿道压力增高等。其中远端尿道狭窄最常见，而膀胱过度活动症往往是其症状迁延的病理基础。 4.诊断 具有典型的症状：如尿频、尿急、尿痛、排尿困难及尿潴留等；盆腔检查未发现生殖道尖锐湿疣，萎缩性外阴阴道的改变、宫颈炎、尿道旁腺感染、局部化学物质刺激和罕见的外阴恶性病变等。 5.治疗 （1）一般治疗 休息、利尿、热水坐浴、下腹热敷、理疗及针刺治疗等。 （2）行为治疗 包括心理治疗及生物反馈治疗。医生需与患者进行耐心的交谈，使患者对疾病能有正确的认识，并积极配合治疗。 膀胱功能训练是行为治疗和生物反馈治疗的重要内容，通过膀胱功能训练能增强神经系统对排尿的控制能力，降低膀胱的敏感性，重建正常的排尿功能，从而缓解或消除尿频及尿急症状。具体方法是白天鼓励多饮水，进行其他劳作或休闲活动，分散对尿意的注意力。主动控制排尿时间，逐渐延长排尿间隔时间，适量配合有关药物治疗。 （3）药物治疗 1）α-受体阻滞药 如阿夫唑嗪、萘哌地尔、特拉唑嗪、多沙唑嗪或坦洛新（哈乐）等口服。 2）解痉镇痛药 抗胆碱类药物如溴丙胺太林（普鲁本辛）、山莨菪碱（氢溴酸山莨菪碱）；或选择性平滑肌松弛剂如泌尿灵；毒蕈碱受体阻滞药如舍尼亭等。 3）镁离子口服液 可以提高细胞外液镁离子的浓度，降低逼尿肌的兴奋性，使之处于舒张状态，提高膀胱的顺应性。 4）镇静及抗抑郁药 如阿普唑仑（佳乐定）或氟西汀（百忧解），有抗焦虑、抗抑郁的协同作用。 5）抗生素 感染仍可能是本症的基本因素，故仍主张在发作时，适当选用抗生素治疗，但应避免长时间应用。 6）局部封闭治疗 常用封闭药物如庆大霉素、地塞米松加入普鲁卡因。可用于膀胱颈及近端尿道封闭，膀胱三角区封闭。 7）雌激素 用于雌激素水平低下者，分全身用药和局部用药。常用尼尔雌醇每半月或1月1次；或己烯雌酚（5mg，1次/日）连用3周，停药1周，酌情重复1疗程；或替勃龙（利维爱）或己烯雌酚霜剂，外阴或阴道局部应用等。 （4）外科治疗 1）尿道扩张 适用于不同程度包括无症状的尿道梗阻，在尿道黏膜麻醉下施行，每周1次，尿道扩张器号码应逐渐增大直至F36，多数患者症状得到改善。如果治疗中断仍可再次出现排尿梗阻症状。 2）尿道松解术 尿道狭窄经扩张术无效者，可在局麻下行此术，待伤口愈合后可配合使用每两周1次的尿道扩张。手术去除尿道阴道膈间远端1/2弹力组织索或多处环形切开弹力组织索，可降低尿道阻力。
吴玉伟 2020-04-18阅读量9939
病请描述：一、滥用抗生素竟然会导致肺癌免疫治疗效果变差 一直以来，医学界始终强调合理使用抗生素，这主要是因为滥用抗生素极易导致耐药菌出现，最终导致病人无抗生素可用。要知道抗生素于人类的意义之大，在青霉素未出现之前，随便一个伤口感染常见的结局就是败血症死亡。这也是我们一直严管严控抗生素使用的原因。 近几年，国内外众多研究提示，抗生素影响抗PD-1免疫治疗的疗效。免疫治疗本身就是基于调动自身的免疫系统发挥抗肿瘤作用的，但大剂量广谱抗生素的使用，会导致菌群失调，进而导致病人机体内的免疫反应紊乱，最终大幅度削弱PD-1抑制剂的疗效，甚至出现治疗有效率打折，生存期减半。 那是不是接受了免疫治疗，就一定不能再用抗生素呢？ 显然不是！如果患者在治疗过程中，出现了明确的细菌感染指征，比如发热、咳嗽咳痰、白细胞升高等，该抗感染还是要用，我们强调的是反对滥用抗生素，不是不能用！ 二、护胃也护癌，这是危言耸听？ 不少癌症病人在接受化疗、免疫治疗都会出现恶心、 呕吐、反酸烧心、胃部不适等症状，一般医生在化疗时加用护胃药、止吐药，问题就出在这护胃药。 “护胃药”专业名称叫做质子泵抑制剂（PPI），通过抑制胃酸分泌来护胃，常用的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑等都属于这类药物。 但最新研究显示，除了之前所说的抗生素，这类质子泵抑制剂也可能导致免疫治疗疗效大打折扣。在一项临床试验中，234名患者使用护胃药，其中位总生存期大幅缩短，从14.5个月缩短到了9.6个月，缩短近5个月！ 所以才说护胃可能也护癌，这并不是危言耸听！类似的结果也在化疗上出现，因此建议大家：如果没有明确的胃酸分泌明显增多、胃部不适，在治疗期间，不要轻易使用质子泵抑制剂，真有需要，短期控制症状使用，避免长期使用。 三、免疫治疗的死对头——激素和免疫抑制剂 相信大家听说过激素，全称糖皮质激素，这可是不少“黑诊所”的神药，不少“神医”一遇感冒就在感冒药里混颗激素，鼻塞流鼻涕喉咙痛等感冒症状立马消失，活似赛神仙。 为什么这么神？这就要从激素的作用说起，我们专业上对激素药理作用的描述是：抗炎、抑制免疫等。感冒本身就是病原菌在人体翻江倒海，调动免疫系统引起炎症反应。 一看上面所说的激素抑制免疫，不少读者肯定反应过来的，免疫治疗的作用机制就是调动人体免疫系统打肿瘤，一旦被抑制，免疫系统溃不成军还怎么打？但这在目前临床试验中也比较矛盾，目前的认识是小剂量激素可改善患者免疫治疗不良反应且不影响疗效，但大剂量激素可能干扰疗效。至于那些真名就叫免疫抑制剂的，鉴于种类繁多，有待一一验证，已知的TNF-α抑制剂英夫利昔已证实会影响免疫治疗疗效。 欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2020-04-18阅读量1.0万
病请描述：随着母婴阻断和乙型肝炎疫苗的普及，我国肝炎病毒感染者（主要是乙型肝炎）人数已由1992年的1.2亿人降至当前的约8000万人，原发性肝癌的发病和死亡也呈现缓慢下降趋势。 但是，目前全球仍有一半的因肝癌死亡者是中国人，所以肝脏防治工作仍然任重道远。平常生活中多关注一些身体上的症状，可以提早发现一些肝脏的病变。 肝功能异常的表现 1、脸色发黑 肝脏对铁代谢起着重大作用。血液中的铁含量过高会使脸色发黑，这种常出现在闭经后的女性妈妈身上。 2、伤口容易化脓 肝脏具有解毒功能，肝功能下降皮肤再生受到阻碍，伤口易感染细菌。 3、肝脏自身的病变 发生还有殃及周围的器官，因为周围器官需要肝脏代谢物来维持供应,如果肝脏供应量减少就会导致消化道出现厌食、恶心、食欲不振的现象。 4、出现急性黄疸 另外在肝脏异常初期的时候，还会出现急性黄疸的现象，皮肤发黄等症状。 5、眼睑浮肿 早晨起床时，眼睛干涩，或许你会认为是前一天在电脑前工作太久的缘故，但仔细观察一下,下眼睑是否浮肿得厉害？小心，这些都可能是肝肾功能异常有关。 6、脱发增多 肝功能异常经常会在身体上有所展现的，而脱发增多就是其中的一种，如果脱发不是其他原因所导致的话，那就要考虑是肝功能的异常了。 7、更年期提前 肝功能异常也是会导致更年期提前的，更年期提前的症状有潮红、盗汗、月经周期拖后,情绪波动等症状。 另外我国是乙肝病毒感染人数最多的国家，每年约有40万人死于与肝炎有关的并发症。很多人只知道乙肝会传染，却缺少对乙肝的科学认识及重视，而关于乙肝，不论我们有没有，以下这些都需要了解一下。 人们常说的「乙肝二对半」是什么？ 对乙肝稍微有些了解的人一定都听过「乙肝二对半」（也叫乙肝五项），在医学上称为乙肝血清学标志，是发现乙肝初筛的检查指标。 这五项重要的指标分别为： 第1项表面抗原（HBsAg） 第2项表面抗体（HBsAb/抗-HBs） 第3项e抗原（HBeAg） 第4项e抗体（HBeAb/抗-HBe） 第5项核心抗体（HBcAb/抗-HBc） 一般这些项目只要有一项阳性，即表明被检测者曾经或正在被乙肝病毒感染，不过阳性项目不同，临床意义不同。以下是乙肝五项检查内容的对照： （1）乙肝五项全阴，说明过去和现在未感染过HBV，但目前没有保护性抗体。 （2）乙肝五项第1项阳性，其余四项阴性，说明是急性病毒感染的潜伏期后期。 （3）乙肝五项第1、3、5项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝大三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较强。 （4）乙肝五项第1、4、5项阳性，其余两项阴性，俗称乙肝小三阳，说明是急、慢性乙肝，传染性相对较弱。 （5）乙肝五项第1、3、4、5项阳性，说明是急性乙肝感染趋向恢复，或者为慢性乙肝病毒携带者。 （6）乙肝五项第2项阳性，其余四项阴性，说明：①曾经感染过乙肝病毒，且机体产生了保护性抗体，对乙肝病毒产生了免疫力；②曾经注射过乙肝疫苗并产生了抗体，有免疫力。 注：根据乙肝五项的检查结果，不仅可以了解被检验者是否感染乙肝病毒，还可为乙肝患者选择治疗方式并判断其预后情况。但乙肝五项的相关指标解读，需在专科医生的指导下进行。 疫苗是预防乙肝最有效的方式 我国是世界范围内的慢性肝炎大国，也是乙肝的高流行区，而乙肝疫苗是预防乙肝最有效最直接的方法，因此大家可根据个人情况来决定是否接种： 1.对于普通人群，如果身体健康，免疫力正常，没有查到乙肝表面抗体，且没有处在高危环境下，可自行考虑要不要打。（实在担心被感染，就选择接种） 2.对于新生儿、婴幼儿及15岁以下无保护性抗体人群以及乙肝高危人群，还是建议接种。高危人群主要是可能大量或密切接触乙肝病毒的人群，包括乙肝患者、乙肝病毒携带者的家庭成员，经常接受输血、血制品者或器官移植受者，免疫功能低下者，医务人员，幼托机构工作人员，多个性伴侣或静脉注射毒品者。
微医健康 2020-04-01阅读量9884
病请描述： 经常有人问起下颌角手术有什么副作用么？你认为啥样的症状叫副作用呀？ 伤到神经？那是设计和手术控制不精准，忽略安全线所致。 松弛下垂？那是截得过量所致。 容易骨头疼不能拔牙？那是过度磨削外板所致。 影响后期咬合(恢复期后)？那是截骨的位置不当影响到了颞颌关节所致。 很多宝宝怕是误解了副作用和不当操作后果的区别意思吧。以上担心的这些所谓的副作用，都不是医学上的副作用，都是不当操作和过犹不及的结果。那到底有没有副作用呢？如果把恢复期内的各种不适算成副作用的话，恢复期内尤其是刚手术后的各种肿胀疼，嘴巴麻木,咬合困难，口内伤口容易感染。这些都是必要的，而且每个人体质不同各种表现和程度速度并不一致。科学照顾自己，正确对待术后不适，不要没事就怀疑正常的术后不适就是手术有问题了。 以上，相信科学，别信迷信。正确理解每个词的含义。
柴岗 2020-03-16阅读量8210