病请描述：术前概况几个月前一例巨大食管癌在我这儿手术。病人吞咽梗阻很明显。6年前轻微脑梗死，表现为头晕，每年两次输液治疗。高血压病7年，口服雅施达和阿司匹林。无糖尿病、心脏病、肾病、肺病、脑中风史。吸烟。江苏省**医院胃镜：距门齿27-33cm见食管新生物，贲门、胃、十二指肠球部降部未见溃疡和新生物。术前诊断：食管中段癌，高血压病，陈旧性脑梗塞，十二指肠前壁溃疡。因为南京疫情，推迟了两个月来看病，导致病情加重了才来看病。肿瘤巨大，与气管和左主支气管关系密切。术前气管镜：左主支气管和右主支气管外压性狭窄，但是支气管粘膜光滑。也就是说，肿瘤没有把支气管完全侵犯穿透。术前谈话术前和家属说：肿瘤巨大，外侵明显，手术非常困难。肿瘤巨大，目前起码还有右气管食管沟三枚淋巴结转移，恶性度很高。理论上最好新辅助化疗等治疗让肿瘤缩小一些，再进行手术治疗，这样手术难度小一些，手术风险小一些。但是，术前新辅助治疗也有缺点。假设肿瘤在术前新辅助治疗以后，不仅不缩小，反而增大，那么将丧失手术机会。谁也不能保证肿瘤治疗后一定缩小。第二个缺点，肿瘤溃疡很深，一旦肿瘤的溃疡穿孔，到时候急诊手术治疗癌性穿孔，这时手术的死亡率会升高几十倍，手术死亡率要超过50%。现在手术，也有可能出现肿瘤切除不掉，或者大出血死亡在手术台上。家属慎重考虑后决定手术治疗。手术中的困难手术较为困难，从左边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，奇静脉受侵犯时容易大出血，奇静脉直径8毫米，大出血时被肿瘤挡住，止血非常困难。从右边胸部切口手术，奇静脉在肿瘤的右边，此时奇静脉很容易处理，但是靠左边的左主支气管和降主动脉受侵犯时处理难度很大，降主动脉直径25毫米，大出血时被肿瘤挡住，像自来水龙头出水一样往外喷血，止血非常困难。反复考虑还是左胸切口手术。下面是患者的术前CT，我结合术中所见解说如下：上图，棕红色箭头指示的是巨大食管癌。四个橙色箭头和3个黄色箭头之间指示的是奇静脉弓，与肿瘤之间似乎有一道细细的缝隙。实际，手术中看，肿瘤侵犯奇静脉弓。手术中切除了奇静脉弓。两个蓝色箭头指示的是肿瘤与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管，只是靠的非常近。上图，右下角的两个黄色箭头指示的白色圆圈是降主动脉，是人体最粗的大动脉。右边的两个橙色箭头指示的是肿瘤侵犯降主动脉外膜，手术中小心翼翼将肿瘤和淋巴结和降主动脉放开，局部降主动脉外膜被切除。下方的黄色箭头指示的是降主动脉和脊柱夹角中叶有肿瘤组织，导致胸导管被侵犯，术中切除4-5厘米长的胸导管。左下角的蓝色箭头指示的是肿瘤侵犯右肺，手术中切除了局部右肺。上面的4个棕红色箭头指示的是巨大食管癌与左主支气管和右主支气管关系很密切。手术中，肿瘤没有侵犯左主支气管和右主支气管。三枚增大的右气管食管沟淋巴结，位于脊柱右前方，从右边手术较为容易，这次手术从左边手术难度较大。淋巴结旁边有喉返神经。术后声音嘶哑与切除这几个淋巴结有关。总体而言，手术难度很大，虽然没有大出血，但是手术中非常紧张危险。术后恢复的曲折之路手术创伤非常大。术后当天出现高乳酸血症，治疗后好转。术后第一天出现心房纤颤，就是心脏的心房乱跳，心率一会儿120，一会儿160.术后第二天因为喉返神经损伤，声音嘶哑，咳嗽差，出现肺部感染，不得已进行气管镜吸痰。术后第三天心房纤颤停止，心跳正常。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出10口灰黑色粘脓痰。术后第五天心房纤颤复发。肺部感染，患者自己拼命一天，咳出大约30口灰黑色粘脓痰。术后第六天晚上我值班时，心房纤颤基本上消失。但是患者胸闷明显，出现左心功能不全，就是急性心功能衰竭。患者在床上躺不下来，怎么都不舒服，在床上左右翻身，非常烦躁。我用硝酸甘油静脉泵入维持，控制血压至110mmhg左右，并且利尿脱水治疗，3小时后胸闷好转，病人可以睡会儿。晚上我两点多进病房查看病人情况时，病人和家属都睡着了。术后第7-11天，我仅仅用了硝酸甘油、利尿剂、倍他乐克等便宜西药，结合中成药输液维护心脏，病人的心功能逐步正常了。最严重时，患者血里面的B型脑钠尿肽前体 2185pg/mL，为严重心功能不全，最后治好出院，B型脑钠尿肽前体下降至300pg/mL以下。术后患者还出现贫血，低蛋白血症，低钾血症，便秘。尽量维护患者身体。后来患者一次可以步行280-300米，顺利出院。出院前CT检查没有吻合口瘘。病人和家属都很高兴。感悟心房纤颤和严重心功能不全和手术创伤过大有关。患者最后顺利出院，住院期间和出院后复查吻合口愈合良好。吻合口很通畅，病人吃东西很好。手术除了最大程度去除肿瘤组织外，还解决了病人的进食梗阻问题。食管癌大约3个月增大一倍，所以，如果手术前化疗无效，患者很快就要喝水都困难了，到时候手术，手术前的体质会更差，很可能丧失手术机会。手术非常危险，当天我瘦了1斤，病人估计也瘦了一斤。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65，升高到了90；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。虽然手术中我不觉得累，实际这种特大手术对手术医生的身体是有损伤的。手术当天晚上我一个人在办公室写完手术记录后，我的心率由平时的65次/分，升高到了90次/分；白天的紧张情绪一直持续到晚上，导致我一夜只睡了3个小时，睡得比病人少多了。一般的食管癌手术，住院期间患者体重要下降10斤左右。我们这个病人战胜了重重困难险阻，虽然恢复困难，但是病人最终只瘦了8斤左右，体重下降没有超过10斤。病人能够顺利过关，除了需要手术技巧，还需要高度的围手术期管理技巧。有一个外科院士说过：一个病人能够顺利恢复，50%的工作在于手术中努力， 50%的工作在于术前术后的良好管理。我的手术知识和技巧、基础外科知识、重症医学知识、心脏内科知识、呼吸内科知识、气管镜知识、肠内营养知识都用在这个病人身上。这个病人住院，我也会有心理疲劳，会很长时间不愿意收这样的病人。而且，以后医保控费越来越严格，这种特殊病人稍微不顺利，必然费用大大超标，会导致我被罚款很多。
陆欣欣 2021-12-04阅读量1.0万
病请描述：很多患者生了胰腺肿瘤，对于手术方式的选择可以说到了纠结的地步，因为获得的信息往往不对称，什么意思，就是和你交流的医生，也许在沟通的时候存在一定的倾向性，比如这个医生不会做微创，他本身反对微创，可能会极力推崇开腹；又比如这个医生微创做的很好，他只做微创手术，可能会极力推崇微创，在他眼里，开腹是对病患的不公，甚至说犯罪。当然，大部分医生本着客观的态度，和患方沟通，希望患方自己选择。但是碰到选择障碍者怎么办？纠结。再者，患方自身的理解和认知问题，开腹怕病人知道生大病，开腹怕开完刀起不来，微创，又怕开不干净，怕播散等等，所有的顾虑，不解，怀疑，在最后都化作纠结。所以今天我们就胰腺肿瘤，来简单谈谈开腹，腹腔镜和机器人的选择。首先我们看看三种手术切口的区别，见下图，很显然，开腹切口大好多，腹腔镜和机器人都是微创，所以切口是差不多的，那腹腔镜和机器人为什么还要做选择，机器人为何还要贵3-5万？首先明白，这三种仅仅是手术方式的区别，进入腹腔，该切的脏器，做的清扫、吻合，是一样的。好比，我去北京，可以坐飞机，也可以动车，甚至可以自己开车，最后都到北京了，这就是路径和方法不同，但结局是一样的。区别在哪里，开腹是打开肚子，医生靠手，血管钳，镊子，进行解剖和分离，必要时手还可以伸进去；微创是先把一个高清的镜头伸入腹腔，腹腔内充气建立很大的操作空间，在镜头放大的视野下，主刀和助手一共操作4把器械（和开腹类似的但是做了延长和先进化改造），完成类似开腹的操作。开腹的视野是上帝视角，只能从天上往下看；微创的视野则是内镜视野，可以从各个角度观察操作区域，所以某种程度上来说，看的更清楚。那么有人要说了，微创貌似看的更清楚，做的更透彻？是的，如果这个肿瘤没有血管侵犯，周围没有炎症，微创手术做的不会比开腹差，但是你要说好，也就胜在切口上了，因为开腹我们现在也有放大镜可以戴着做，看的也很清楚，这就是为什么目前的临床研究，没有一项可以证明，微创比开腹，更具有肿瘤学优势，你说开的更干净，那是吹牛，也就一样。但是微创的优势就胜在一是切口，二是恢复，是被实践证明的，做完微创，平均术后住院时间，患者的康复时间要短，所以也是值得的，有微创需求的姑娘、儿童或老人等，更是值得。回过头来说腹腔镜和机器人的区别，首先机器人不是真的机器人在做，二是主刀医生控制着机械手在做，这个同步是精准而没有延迟的，看过《环太平洋》的可以脑补一下。区别则是，腹腔镜的器械是直来直去，就像筷子一样；机器人的器械模拟了人手，可以做到不同角度的弯曲，操作上来说，体验更好，这个区别仅仅是对于医生而言，落实到患者身上，则是机器人的手术时间要比腹腔镜快，但是机器人有个装机的时间，约15~30分钟。目前国内外普遍的共识是，机器人在复杂的手术中，比腹腔镜更有优势，因为复杂的手术更需要操作的稳定性和精准性，机器人是过滤人手的颤抖的，胰腺肿瘤大多复杂，在血管丛中前行，所以，机器人可能更适合。机器人的设备目前都是进口的，且是耗材，所以每台的开机费和器械费打包在3~5万，上海是固定3万，这个目前尚未做到医保。说完，我们来总结一下，如果胰腺肿瘤巨大，或侵犯血管，或周围炎症渗出，或二次手术后，建议还是开腹，其余的情况可以考虑微创，如果术前怀疑腹腔转移但又没法明确的，可以先腹腔镜探查，之前说过了内镜视野，在腹腔里可以无孔不入，看的更清楚，一旦发现转移，只要取个活检便可。微创的情况下，如果复杂的位置，比如靠近血管，靠近胆管或胰管又不能损伤的，想保留脾脏的，保留胰腺功能的等等，可以考虑机器人，不过我还是要说，腹腔镜更便宜，能腹腔镜的没必要机器人（我们现在有临床研究，机器人手术可减免费用，欢迎咨询）。最后，不管做什么手术方式，患者都有知情同意和选择权，不管做什么手术方式，我们作为术者，都希望手术顺顺利利，术后恢复平平安安。
金佳斌 2021-08-21阅读量1.0万
病请描述：经常会听到问诊的病人说，自己已经确诊肺癌，想排查下其他部位有没有可能转移了，听说做PET-CT最好，但是当地医院没有设备，怎么办？ 的确，PET-CT对于全身各器官的高代谢病灶的排查效果很好，特别是对怀疑转移或者术前良恶性诊断不明确的病人。但PET-CT设备本身就很昂贵，甚至很多三甲医院现在都还未配备，面对这种情况，又不想跑远路，其实也可以利用其他检查组合替代。 一般我们针对肺癌常见的转移部位：脑、骨骼、肝脏、肾上腺等器官，相应地可进行头颅CT/MRI、骨扫描、腹部超声或CT等检查，就可以基本替代PET-CT。毕竟PET-CT目前价格仍然较贵，对不少家庭仍然是个不小的经济负担。而我们上面说的几个检查，加起来大概也就1000块钱左右，着实便宜了不少。但要提醒大家的是，这并不意味着上述的几个检查能完全替代PET-CT，在必要时以及有条件的时候，该做PET-CT还是要选择PET-CT！ 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2021-08-07阅读量9871
病请描述：肺癌转移，就意味着病情到了四期，是最晚期的肺癌，没有什么好的治疗办法，不能手术，只能通过全身治疗，比如靶向治疗、免疫治疗、放疗等手段控制病情。但最新研究重新定义了转移，在没有转移的原发肺癌病灶与广泛转移之间，我们引入了寡转移这个概念。所谓的寡转移就是指那些数量和分布都很有限的转移性疾病，一般指5个以内相对稳定的转移灶。这类病人除了全身综合治疗外，还是可以积极地进行手术、放疗等局部治疗的。 就比如目前对于脑或肾上腺转移者可积极行手术切除或者立体定位放射治疗，而骨转移者推荐接受放疗联合双膦酸盐治疗，若是承重骨转移还推荐转移灶手术加放疗。尽管目前对于包括寡转移在内的转移性肺癌病人在全身治疗基础上是否进行手术仍然存在争议，但随着研究的进行，或许我们会重新审视手术在这类病人中的作用。 如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！
张鹏 2021-07-21阅读量8405
病请描述：上腹隐痛，饱胀，烧心，嘈杂，嗳气，返酸，饮食不振等是胃病的常见症状，也只消化病最常见的表现，有时伴有腹泻，便秘等肠道症状，也可伴有失眠，烦燥，出汗，心慌，尿频，放屁等焦虑症状。症状来回重复，反复发作，到医院就诊做了各种检查如胃肠镜，腹部CT，B超，甚至做了PET栓查，没有发现特别可解释的疾病，有时仅发现慢性胃炎，胃肠道息肉，胆囊小息肉，胆囊璧毛糙，肝脏血管瘤，肝囊肿，但这些疾病应该是无症状的，不足以解释这些消化道症状。处理胃肠道息肉后或有人甚至把胆囊切除后症状仍无改善或缓解。有人吃了许多胃肠道药物，症状可能得以暂时好转，但继续服用不一定有效。其实这些表现的根源并不是真正的胃病，而是胃肠功能紊乱。正常时胃肠紧张性收缩、分节运动、蠕动，袋状往返等运动有利于食物充分混合、利于吸收、促进血液和淋巴液回流，将食物向下推。总之胃小肠大肠的各种自主运动互相配合，协调，有规律的将食物充分消化，吸收，并将不能消化的东西以粪便形式排出。当然胰液中的胰酶，胆汁，肠道益生菌在消化吸收过程中也起着重要的作用。之所以胃肠道能有规律的自主运功，处决于正常的迷走交感神经功能。发怒，紧张，担心，过度关注，恐惧，整天心烦意乱，仿佛身体有重大疾病没被查出来，内心处于高度警觉状态等可导致反应性的交感神经兴奋，可导致胃肠道运动功能不协调，不规律，从而产生一系列症状，另外过度担心的的人对各种症状的感受更敏感且对症状的不适有放大作用。 它是胃肠病，但也不完全是真正的胃肠病，因为各项检查又没有查出明确的胃肠疾病。事实上它是各种原因所致的胃肠功能性紊乱综合征。 医生对于这些疾病的解释或说法各不相同，有的恐怕漏诊，开出各种各样检查包括脑核磁，胶囊内镜，甚至小肠镜。因此，患者除了症状所致本身的痛苦外，更重要的是对这些症状的担心，加上医生及网络上不一致的五花八门的解释，有的医生甚至夸大疾病的危害，给患者带来了困惑、紧张、不安、焦虑和恐惧等不良情绪，患者往往反复多次要求胃肠镜及CT，B超等检查。 正确理解胃肠道功能紊乱的本质，才能选择正确的治疗方式，使胃病长期缓解。总体上来说，需根据病因、疾病类型采用综合治疗。 一，一般处理 1.帮助病人认识，理解胃肠功能紊乱发生机制，使他们充分认识这些症状是功能性的，对人不会产生大的危害，更不会变化为癌之说，使其放松对症状的担忧。 2.保持良好睡眠，参加社交活动，培养兴趣点，参加户外运动等使其放松心情，转移关注点，避免焦虑及担心。 3.对肥胖的人需适当减肥，加强运动，控制饮食，减少碳水化合物及糖的摄入。对瘦形的患者避免受凉，重点保护好腹部。 4.饮食规律，不宜过饱，年长者可少量多餐。忌生冷及某些寒性食物如大闸蟹，某些海鲜如牡蛎，某些多水份的水果如西瓜。忌太油腻食物如肉汤，烧烤等。忌刺激性物。减少酒烟及咖啡摄入。对忌口非常严格的患者，劝说适当放开某些不必忌的食物，过份的忌口本身会带来担心和压力。 二，药物对症处理 由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。 如有腹胀、早饱、嗳气等症状可选用多潘立酮（吗丁啉），莫沙必利、伊托必利及西尼必利等促动力药。 如有中上腹痛、烧灼感，返酸，烧心者为主要症状者可选用止酸药如直接中和胃酸如达喜，H2受体拮抗剂如雷尼替丁，质子泵抑制剂如奥美拉挫等拉唑类药物。 如有肠鸣，上腹绞痛或较剧烈的腹痛可用解痉药如匹维溴铵、曲美布汀等。 如有腹泻者可用止泻药如洛哌丁胺及益生菌等。 如有便秘者可用导泻药或促泌剂如乳果糖及中药制剂 益生菌是常用的调节肠功能紊乱制剂，可调节肠内菌群，可减少内脏高敏性和炎症反应。 如有幽门螺旋杆菌感染者，可抗幽门螺旋杆菌治疗，目前主要推荐质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素的四联疗法，推荐的疗程为10天或14天。 三，抗焦虑抑郁药 对于部分患者理解疾病发生机制，解除对疾病的担扰，注意饮食及一般药物短期治疗后，胃病自行缓解。但部分患者经上述处理后，症状仍反复，应评估是否存在着焦虑状态，及时进行抗焦虑治疗。 此类药物的使用应在医生指导下应用。对于伴有睡眠质量差，多梦，失眠，出汗，消瘦，心慌，尿频等焦虑症状者应使用此类药物，有时起到明显意想不到的疗效，但在临床实践中，病人往往不承认自己有担心焦虑，也不理解肠胃道疾病与精神之间的关系，拒绝服用此类药物，有时当场不开心，对医生表示不满。有的配了药后拒不服用。有的服用一段时间症状明显好转，但停药后复发，再不吃这类药物，担心药物的副作用，这给医生治疗带来较大的困难，也是造成胃病老是不断根的原因。 二氮䓬类 苯二氮䓬类药物，就是通常所指的安眠药，其抗焦虑作用强，起效较快，能改善睡眠，不良反应较小，一般治疗时间不超过2～3周，轻症患者可以间断使用。 非苯二氮䓬类抗焦虑药 非苯二氮䓬类抗焦虑药（如丁螺环等），因药物没有明显的镇静、嗜睡及体重增加的不良反应，将逐渐成为苯二氮䓬类的替代品。但起效慢，作用弱。 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）因其安全性和有效性，已成为治疗焦虑症的首选药物。
张顺财 2021-06-05阅读量1.6万
病请描述：临床上常听到一句话Q：“确诊是肠癌了吗？是否有转移？”转移对肠癌患者来说，无疑是雪上加霜。大肠癌是起源于大肠粘膜上皮的一种恶性肿瘤，是人体最常见的恶性肿瘤之一。在我国所有恶性肿瘤中发病率高居第三位。对于大肠癌来说，癌细胞可以从肠腔内生长到肠腔外，还可以侵犯周围的组织器官，甚至会发生远处转移，一旦转移，将会加大治疗难度，严重影响患者的生命健康。今天我们科普下——大肠癌的转移主要途径有哪些？大肠癌发生发展的过程大肠癌扩散和转移的主要途径 1.直接浸润大肠癌可以沿着肠管壁的纵轴扩散，还可以沿着肠管周径扩散，以及向肠管壁的深层浸润。大肠癌向肠管壁的深层浸润，可以直接突破浆膜层而侵入邻近器官如胆、肝、膀胱、子宫、阴道等。2.种植播散常见的种植方式有以下3种情况：医源种植：通常在手术过程中，种植于腹壁切口和吻合口。手术时，应采取必要防范措施，避免种植。肠腔种植：大肠癌灶附近的肠腔内常有脱落的癌细胞附着，在粘膜完整时，癌细胞不会种植生长，但若肠粘膜有伤口，则可在伤口处种植，这也通常是大肠癌常有多发转移病灶的原因之一。腹腔种植：大肠癌细胞侵犯至浆膜外时，可以广泛种植于腹腔内，形成癌性腹膜炎。腹腔种植转移的好发部位有肠系膜、大网膜、膀胱直肠陷凹、子宫直肠陷凹等。 3.血行转移血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等其它组织脏器。但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血管，发生血行转移。4.淋巴转移结直肠癌的转移会通过淋巴进行转移，包括肠本身的淋巴结、肠旁淋巴结，还有肠系膜的淋巴结以及系膜根部的淋巴结等，通过这些多组的淋巴结转移。低位直肠癌不仅可以转移到肠系膜血管旁淋巴结，还可以转移至腹股沟淋巴结。大肠的淋巴结大肠癌最容易转移到哪里？ 大肠癌最容易发生远处转移的脏器大肠几乎所有的静脉血都通过肠系膜血管回流到肝脏大肠癌最容易转移到的脏器依次是肝、肺、骨骼和脑。一般是大肠癌癌肿首先侵犯至毛细血管小静脉内，癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、骨、脑等远处脏器。因为大肠几乎所有的血液都要通过肠系膜血管回流到肝脏，所以大肠癌最容易转移到肝脏。人体所有的血液最后都要通过心脏泵入肺内，所以肺也容易发生转移。全身骨骼众多，发生血行转移的可能性高，而且大肠癌可以直接通过椎旁静脉丛转移至脊柱。大肠癌伴肝转移注 A:CT平扫;B:CT增强扫描的动脉期;C:CT增强扫描的肝实质期;D:CT增强扫描的冠状位图像。温馨提示：结直肠癌虽然会出现转移，但仍可以通过手术进行切除，转移灶也可通过射频消融等方式治疗，还可以根据实际情况来选择放化疗进行辅助治疗，提高整体的治疗效果。当不幸患上结直肠癌后，患者朋友除了积极接受治疗，调整心态也非常重要，保持心情舒畅，更有利于提高治疗效果，延长生存期。
傅传刚 2021-05-25阅读量8917
病请描述：早期胃癌术后复发率为1.5%～13.8%，其中约30.0%复发病例为血行转移复发。无症状性复发病人有45.0%是血行转移，血行转移的主要部位为肝脏，其次为肺、骨、脑等器官。早期胃癌复发危险因素主要为淋巴结转移及浸润深度及胃癌家族病史。
付晓伶 2021-03-11阅读量8998
病请描述：现代爸妈养娃，早已不局限于吃饱穿暖，这不，小小年纪，娃娃们就陆续走上了兴趣班、早教班的“上班”生涯。眼见着小学、陪读的生活也在来的路上，培养娃的自控力，无疑是家庭生活母慈子孝、其乐融融、幸福美满的必备保障。而关于自控力，离不开著名的“棉花糖”实验：斯坦福大学心理学教授Walter Mischel将4-6岁的孩子们带至房间，并提供给每个孩子一颗棉花糖。孩子们可以选择现在吃掉一颗棉花糖，但如果能坚持十五分钟不吃糖，他们将会再获得一枚棉花糖。若干年后，跟踪调查显示，坚持过了十五分钟的孩子们，在学习发展等各方面的表现都更为优秀。研究者由此认为，延迟满足可以反映孩子的自控能力，而自控力则足以影响孩子未来的成败。在这个实验的影响下，不少家长纷纷开始进行延迟满足的实践：孩子想吃冰淇淋了，爸爸脑内顿时响起“延迟满足”的警钟，决定坚持半小时之后再给。孩子想买机器人，妈妈马上想起“延迟满足”准则，告诉孩子：下次过节的时候才能买。孩子想看动画片，妈妈谨遵“延迟满足”，跟孩子商量：练一页字才能看哦。这完全是假的“延迟满足”！延迟满足≠“大人延迟满足宝宝的愿望”。正所谓“得不到的永远在骚动”，这种简单粗暴的强制延迟，恰恰是在剥夺宝宝的满足感，增加了他的匮乏感，可能会造成不良的后果：不敢去要：相信我们很多人就是这么走过来的：在经历过被一次次拒绝的场景，逐渐“自觉”地不去提要求，压抑自己的愿望，最后变成别人口中“懂事”的孩子。拼命地要：有的孩子，平时不许吃糖，一旦家长不在，会疯狂地吃下很多糖果。一如小时候不允许穿裙子，长大后为自己置办满满一衣柜长裙、短裙的“中年少女”们。讨好着要：在被反复告知“写完作业才能看电视”“这周乖乖才能买滑板车”之后，“我只有顺从爸妈，做个乖宝宝，才能被‘满足’”的规则已经悄然埋进孩子心底。可以说，错误的“延迟满足”是家长的强制干预、替宝宝控制欲望。不但无法锻炼孩子的自控力，还会磨灭孩子们处理情绪、独立思维的能力。真正的延迟满足：提供自主权真正的延迟满足法，是让孩子自己逐渐形成控制自己欲望的能力。宝宝之所以在1岁之后常常变身“小恶魔”，就是因为他们开始有了自主的欲望。在他们的能力范围内，允许他们决定一些事情，达成自己的愿望，才能慢慢发展出自控力。毕竟，只有当孩子不“饿”的时候，他们面对“诱惑”才会慢条斯理，有耐心思考。只有先尝到满足、自主的感觉，孩子才不会事事心急火燎。原则1：别让孩子成为饥肠辘辘的“饿狼”对可以满足的事物，家长一定要尽量满足孩子。哪怕手头上想“延迟”，口头上也应该勤快些：宝宝想吃饼干了是吧？妈妈看看，还真到了吃东西的时候呢。可是妈妈的手不干净，你等我洗个手，马上就给你拿，好吗？有的家长或许会表示反对：“能满足的都满足？那还有没有规矩了？小孩冬天非要吃冰淇淋，也去满足他吗？”这就涉及到下面第二个话题了。原则2：“延迟”标准要统一对于不能满足的，家长要坚持原则，但要注意统一口径，不能一个家长一个说法，更不能随口哄骗宝宝。当然，无法“满足”的宝宝肯定会伤心、愤怒。面对“化身恶魔”的宝宝，家长们应当温柔地对宝宝的情绪表示理解，然后坚定地表达自己的立场，并用宝宝听得懂的方式解释给他听。比如，“天冷，不能吃冰淇淋！”对宝宝来说太过抽象，不如告诉他：天气很冷，所以宝宝穿了很多衣服保护自己不生病。但是宝宝肚子里面的肠胃没有办法穿衣服，如果碰到很冷的冰淇淋，它就会生病噢。然后宝宝就会开始肚子痛，不停地上厕所。一开始，宝宝可能会沉浸在愤怒的情绪中，无法接受父母的解释。这时候父母更应该紧紧地抱着孩子，温柔地帮他从情绪中平静下来：爸爸/妈妈知道你很想吃冰淇淋，现在没法吃，所以很生气。等天气变暖的时候，爸爸/妈妈就可以和你一起吃冰淇淋了。你想吃什么口味的呢？最后抛出的问题，既是让宝宝的注意力从负面情绪中转移的小手段，也是对下一次满足的承诺。原则3：别用不兑现的延迟满足，断自己的后路假如父母给予了延迟满足的承诺，请一定要及时兑现，不能随口说完之后就忘记了。否则，等天热的时候，没有吃到冰淇淋的宝宝会认为与其“延迟满足”，不如想办法撒泼打滚，赶紧吃到冰淇淋再说。经过一段时间的沟通，相信宝宝会有自己的成长。但是，宝宝的自控力到底怎么才算好，其实没有统一的标准。即使同样的事物，对不同孩子的吸引力也不一样。“明天再看《小猪佩奇》”对喜爱佩奇的忠粉宝宝来说简直令人抓狂，但对没那么喜欢的孩子可能不算什么。因此，家长们也不应该拿孩子对某一样事物“延迟”的程度做对比哦。毕竟，当原本靠“本能”驱使的宝宝能够耐下性子，学会等待，就已经很棒棒了呀！如果说自控力是宝宝成长的“内力”，那么免疫力就是保护宝宝的“金钟罩、铁布衫”了。
母婴育儿健康号 2020-12-29阅读量8434
病请描述：一、肾肿瘤肾癌：肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。1.病理肾癌局限在包膜内时恶性度较小，当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后，除侵及肾周筋膜和邻近器官组织外，向内侵及肾盂肾盏引起血尿，还可直接扩展至肾静脉、下腔静脉形成癌栓，经血液和淋巴转移至肺、脑、骨、肝等。淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。2.★★临床表现典型三大症状血尿、疼痛、肿块三大症状，出现上述症状如何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。(1)血尿标明肿瘤已侵入肾盏、肾盂（2）疼痛多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、临近脏器所致。（3）肿块肿瘤较大时可在腹部或腰部被触及。（4）★肾外表现发热、高血压、血沉快、高血钙、红细胞增多症、肝功能异常、同侧阴囊内精索静脉曲张（5）其他晚期并发症状：消瘦；贫血；体重下降3.诊断（1）B超是最简便无创伤的检查方法，在常规体检中。（2）CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。4.治疗根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。肾母细胞瘤 1、★肾母细胞瘤 是小儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤。是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽三种成分组成的恶性混合瘤。 2、临床表现 腹部肿块是最常见也是最主要的症状。 3、诊断 小儿发现上腹部肿块，应想到肾母细胞瘤的可能，B超、X线检查、CT、MRI对诊断有决定意义。 4、治疗 肾母细胞瘤时应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性肿瘤。 肾盂肿瘤 肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤5％，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 1、临床表现 发病年龄大多数为40～70岁。男：女约2：l。早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，偶可出现条形样血块，少数为显微镜下血尿。 2、诊断 膀胱镜检查有时可见输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤。 3、治疗 肾切除及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁切除。 膀胱肿瘤 膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为移行上皮肿瘤。 一、病因 引起膀胱肿瘤的病因很多，一般认为发病与下列危险因素相关。 1、外在苯类物质致 2、吸烟 3、膀胱慢性炎症和异物慢性刺激 4．长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常等。 二、病理 常与肿瘤的组织类型、细胞分化程度、生长方式和浸润深度有关，其中细胞分化程度和浸润深度对预后的影响最大。 淋巴转移是最主要的转移途径。血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、骨和皮肤等处。 ●病理分期： Tis：原位癌，肿瘤仅局限于膀胱粘膜内，未突破基底膜 Ta：无浸润的乳头状癌 T1：局限于粘膜固有层 T2：浸润肌层 T2a浅肌层T2b深肌层 T3：浸润膀胱周围脂肪组织 T4：浸润前列腺及子宫等邻近组织 三、肿瘤的扩散 1、肿瘤扩散主要向膀胱壁内浸润，直至累及膀胱外组织及邻近器官。 2、淋巴转移时最主要的转移途径（盆腔淋巴结） 3、血行转移多在晚期，主要转移肝、肺、骨等。 四、临床表现 ①★血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿。 ②尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现。 ③膀胱颈部和三角区的肿瘤可梗阻膀胱出口，导致排尿困难。 ④浸润癌晚期，出现下腹部的肿块。 五、★诊断 凡40岁以上出现无痛性血尿的患者均应首先考虑膀胱肿瘤的可能性 1、尿脱落细胞学检查 可作为血尿的初步筛选。 2、影像学检查： ①B超（可发现0．5cm以上的肿瘤） ②IVU了解上尿路情况（肾盂、输尿管有无肿瘤） ③CT和MRI多用于浸润性癌，可发现浸润膀胱壁深度及淋巴结转移 3、膀胱镜检查（金标准★） 直接窥查膀胱肿瘤大小、数目、形态、部位、蒂及浸润情况；明确肿瘤，取活检，可疑者行地图式活检。 4、膀胱双合诊 六、治疗 以手术治疗为主。 前列腺癌 1、病因 前列腺癌的病因尚不清楚，可能与种族、遗传、食物、环境、性激素等有关。 2、病理 前列腺癌98％为腺癌，前列腺的外周带是癌最常发生的部位。 转移 血行、淋巴、直接侵犯。以血行转移至脊柱和骨盆最为常见。 ABCD分期 A期：前列腺增生手术时偶然发现的小病灶 B期：局限于前列腺包膜内 C期：穿破包膜并侵犯邻近器官（膀胱颈） D期：有骨盆局部淋巴结转移或远处转移灶 3、临床表现 前列腺癌多数无明显临床症状，常在直肠指检时偶然被发现。肿瘤较大时可以出现与良性前列腺增生相似的膀胱颈梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。前列腺癌转移病灶可以引起骨痛、脊髓压迫神经症状及病理性骨折。 4、诊断 直肠指检、经直肠超声检查和血清前列腺特异性抗原(PSA)测定是临床诊断前列腺癌的三个基本方法。前列腺癌的确诊依靠经直肠针吸细胞学。
吴玉伟 2020-10-17阅读量1.0万
病请描述：最近邻居何老伯胃口不好，肝区隐隐地不舒服，去医院做了个CT，报告拿回来一看，考虑肝癌，让进一步复诊检查。他的儿女们一下都炸了锅，赶紧上网去查怎么治。大儿子说，看外科，手术切除最靠谱；二儿子说，现在有最新的微创消融和介入治疗，不开刀就能治好；小女儿说，爸爸年纪大了折腾不起，吃靶向药打免疫针也能治肝癌，看内科。大家商量来商量去，没了方向。肝癌治疗有这么多选择，那么肝癌患者怎么选择最佳的治疗方案呢？我们先来谈一谈手术治疗吧！肝癌的手术治疗其实包括2个方面，那就是手术切除肿瘤或者肝移植。而无论是手术切除或者肝移植，都得有个前提条件，就是发现的肿瘤属于早期，没有转移，这样的患者外科手术效果才比较好。那么什么样的肝癌属于早期肝癌呢？我国2019年版《原发性肝癌诊疗规范》指出，肝功能良好，不伴有血管，淋巴结及远处转移的单个的肿瘤，或3枚以内的多发肿瘤，属于早期肝癌，适合外科手术切除。在术前应对病人的全身情况及肝脏储备功能进行全面评价，肝功能良好且切除后余肝体积足够是实施手术切除的必要条件。而对于术前评估肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者，肝移植是最好的选择。关于肝癌肝移植适应证，国际上主要采用米兰（Milan）标准、美国加州大学旧金山分校（UCSF）标准等。国内有杭州标准、上海复旦标准、华西标准和三亚共识等，这些标准对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求都是一致的，但对于肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。现阶段我国卫健委规范推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm；肿瘤≤3个，其中最大肿瘤直径≤4.5cm，且肿瘤直径总和≤8cm；无大血管侵犯。符合移植标准的肝癌患者，移植后五年生存率可达到70%。说完了肝癌的外科治疗，那么肿瘤消融又是怎么回事呢？肝移植对于肝功能不佳，无法耐受手术切除的早期肝癌患者来说，可以达到根治的效果。但肝移植手术复杂，技术要求高，且肝源紧缺，移植费用高昂，术后需要长期服用免疫抑制药物，对患者及家庭都是不小的挑战。对于无条件进行肝移植，或者高龄，合并心肺慢性疾病的早期肝癌患者，经皮微创消融治疗是最佳选择。经皮肿瘤消融术是在超声或CT、核磁共振等医学影像设备引导下，通过经皮穿刺等方式，对肿瘤组织运用化学消融、热消融或者冷冻消融技术，诱导肿瘤细胞坏死及肿瘤组织的局部灭活。灭活的肿瘤组织无需切除，会逐渐缩小并成为疤痕，疗效等同于手术切除。临床上最常应用的肝癌消融治疗主要为热消融，包括射频消融，微波消融、激光消融、高能聚焦超声和不可逆电穿孔（纳米刀）等。治疗过程中，医学影像设备为手术“导航”，精准定位肿瘤，在最大限度保护器官及组织功能的情况下消灭肿瘤，因此具有创伤小、疗效好、恢复期短，并发症轻微的特点。和手术切除相比，经皮消融治疗小肝癌有哪些优势？1.对于肿瘤直径小于3厘米的肝癌，消融疗效确切、创伤小，不用开腹，避免了大手术的创伤；2.术后恢复快，术后1-2天即可出院，对生活质量影响小；3.安全性高，术后并发症发生率低于开腹手术；4. 适应症较手术切除广，不仅适合原发性肝癌，对于手术无法切除的多发的转移性肝癌也适用；5. 消融治疗可以重复进行，特别适合多次复发的肿瘤病灶；6. 对患者肝功能、心肺功能要求较低，适合肝功能欠佳或其他器官功能不全而不能进行手术切除的患者；肝癌的介入治疗又是怎么回事呢？我们常说的肝癌介入治疗，也叫肝动脉化疗栓塞术（TACE术），是在不开刀的情况下，在皮肤上做3-5毫米的切口，经大腿的股动脉或者手腕处的桡动脉插管至肝动脉，将化疗药物、血管栓塞剂注射入肿瘤血管的一种微创治疗方法。我国是乙肝大国，大部分肝癌患者都是由于感染乙肝而起病。由于肝癌起病隐匿，早期通常没有任何症状，大部分患者确诊时就是中晚期肝癌，肿瘤直径较大，或多伴有肝内血管侵犯或远处转移，没有手术切除或者消融治疗机会。这部分患者是接受介入治疗的主要人群。介入治疗肝癌的优点在于：1 、通过肝动脉选择性灌注化疗药物，化疗药物浓度较静脉化疗高数十倍，毒性却比全身化疗小，通过碘油，明胶海绵等栓塞剂阻断肿瘤血供，双管齐下疗效好。介入术后疗效好的患者甲胎蛋白迅速下降，肿块缩小，疼痛减轻；2、介入手术属于微创治疗，局部麻醉即可，手术切口只有几毫米，高龄及体弱的患者也能进行。3、大部分患者介入术后恢复较快，治疗耐受性较好，4-6周左右即可重复治疗；4、介入治疗费用较低，部分不能手术切除的大肝癌，经过介入治疗肿瘤缩小后，可以进行手术切除；TACE治疗的最常见不良反应是栓塞后综合征，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害等不良反应。介入治疗术后的不良反应持续5~7d，对症治疗后大多数病人可以完全恢复。最后，我们来谈一谈肝癌的靶向治疗。肝癌作为一种全身性的疾病，早期或者中期可以通过多种局部治疗手段，包括手术切除，肝移植，射频消融，介入等方法进行治疗。而对于已经发生血管，淋巴结或远处转移的晚期肝癌患者，靶向治疗是标准治疗策略。根据国际权威指南及卫生部诊疗规范，以下几类肝癌患者推荐进行分子靶向治疗：1、诊断肝癌时合并肝内大血管侵犯（如门静脉，肝静脉，下腔静脉）的患者；2、肝癌合并远处转移的患者，如淋巴结转移，肺转移，骨转移，脑转移的患者；3、虽然没有出现血管侵犯、远处转移，但肝内多发性肿瘤，进行介入治疗效果不佳的患者；目前肝癌分子靶向治疗药物有哪些？一线分子靶向药物：1、索拉非尼索拉非尼是第一个获得美国FDA批准用于晚期肝癌的一线靶向治疗药物。在欧美地区开展的SHARP临床研究和在亚太地区开展的ORIENTAL国际多中心临床研究证实了索拉非尼在晚期肝癌中的治疗疗效和安全性。作为口服的酪氨酸激酶抑制剂，索拉非尼的作用主要是通过抑制肿瘤增殖及肿瘤血管生成，能够有效地延长晚期肝癌患者生存时间。2、仑伐替尼继2007年索拉非尼被批准为晚期肝癌一线用药后，多种抗血管分子靶向药物陆续展开国际大型III期临床试验，如布立尼布(Brivanib)、舒尼替尼 (Sunitinib)、 利尼伐尼(Linifanib)等，然而这些药物在控制肝癌的疗效方面均未能超过索拉非尼，试验都以失败告终。仑伐替尼(Lenvatinib，E7080)是新型酪氨酸激酶抑制剂。2018年，一项开放性、多中心、Ⅲ期非劣效研究(REFLECT)证明仑伐替尼在总体生存期OS方面不劣于索拉非尼。尤其值得一提的是，REFLECT研究亚组分析发现仑伐替尼对于亚洲肝癌患者，尤其是乙肝相关的肝癌患者生存获益显著。基于REFLCET研究，仑伐替尼先后获得日本，欧美，中国FDA上市批准，并与索拉非尼共同作为一线推荐地靶向药物写入了2019版卫健委《原发性肝癌诊疗规范》及 《CSCO原发性肝癌诊疗指南》。二线分子靶向药物：很多肝癌患者在运用索拉非尼初始有效，后期出现耐药的情况，这时就需要使用二线靶向药物进行治疗。瑞戈非尼是索拉非尼的氟代药物，其分子结构与索拉非尼相似，可抑制肿瘤微环境中的多种激酶，具有抗血管生成、抗肿瘤细胞增殖等作用。2016年，瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌RESORCE临床研究发现，瑞戈非尼较安慰剂可延长患者中位生存期和中位疾病无进展生存期。基于RESORCE研究，2017年，美国FDA和中国FDA相继批准瑞戈非尼用于索拉非尼治疗进展或耐药的晚期肝癌患者。对于其他晚期肝癌的二线治疗，美国FDA批准纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。目前，中国企业自主研发的免疫检查点抑制剂，如卡瑞利珠单抗、特瑞普利单抗、信迪利单抗等正在开展临床研究。免疫治疗与靶向药物、化疗药物、局部治疗的联合方案也在不断地探索中。国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼用于肝癌病人二线治疗的临床研究近期也获得了成功，预计年底会获批肝癌二线靶向治疗适应症。此外，美国FDA批准卡博替尼用于一线靶向治疗进展的肝癌病人，批准雷莫芦单抗用于血清AFP水平≥400ng/mL肝癌病人的二线治疗。但是，这两种药物均未在国内上市。肝癌的治疗选择众多，看完了本文，希望能大家明确这样一个理念——患者的肝功能基础，年龄，体能状况，肿瘤的大小和数目，是否存在转移及其他慢性基础疾病，决定了肝癌的治疗策略。在肿瘤治疗前，建议在有经验的中心进行全面、个体化的评估，选择最适合患者的治疗策略，才能使患者获得最佳的生存获益。
殷欣 2020-10-02阅读量1.0万