病请描述：胆囊息肉样病变（PLG），又称胆囊隆起病变，是指由胆囊壁向胆囊腔的局限性隆起的一类病变。临床上，胆囊直径大于15毫米的息肉样病变，多数是恶性的。胆囊息肉的临床分类在不同的临床研究中是不同的，最广泛使用的分类是肿瘤性与非肿瘤 息肉。非肿瘤 息肉包括胆固醇息肉、腺瘤 息肉、腺肌增生、炎 息肉，肿瘤息肉包括平滑肌瘤、腺瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。近年来，一些学者提出胆囊息肉应根据其病理类型分类：胆固醇病变、良性非胆固醇病变和恶性病变。胆囊切除术后息肉病理活检显示息肉多为良性病变。胆囊息肉高度隐蔽，通常无症状，早期容易被忽视。 大部分PLG是腹部超声检查不经意发现的。然而，大多数胆囊息肉如继续生长，可引起恶心、呕吐、腹痛等症状，导致急性胆囊炎。此外，一些息肉特别是对于直径超过10mm的息 肉有潜在的恶性危险。然而，胆囊恶性肿瘤多数在晚期才被发现，其预后远不如早期发现。胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，虽然较为罕见，但胆囊癌占所有胆道肿瘤的80-95%。因此，胆囊息肉应当进行定期复查，超过1厘米的息肉恶性肿瘤可显著增加，是预防胆囊切除术的指标。 1、胆囊息肉的发病率 根据各类研究报道，胆囊息肉的患病率差异很大，影像学方法检出率1.3%-12.8%，胆囊切除术后病理学方法检出率高达13.8%。有研究调查台湾34669人，发现台湾胆囊息肉检出率为9.8%，而在欧洲社会，这一数据为1.4%-6.9%。研究表明，亚洲地区胆囊息肉的发病率远高于西方国家，造成不同地区发病率的差异可能与研究地区、人种及生活方式、检测水平和调查方法有一定关联。这种差异是相关的，但总体数据显示近年来胆囊息肉的发病率一直在上升，其原因可能是人们生活方式和饮食结构的改变。此外，胆囊息肉样病变的检出率也随着健康体检人数的增加和腹部彩色多普勒超声准确性的提高而提高。目前，胆囊息肉发病率上升的原因尚未定论。 2、胆囊息肉病理分型 病理上，胆囊隆起性病变可分为两种即肿瘤 息肉（腺瘤和腺癌）和非肿瘤 息肉（胆固醇息肉、炎 息肉、腺肌病等）。通过对相关文献的综合分析，比较科学的分类为Rosai的分类方法，胆囊隆起性病变可分为胆固醇息肉、炎 息肉、腺肌瘤、腺肌瘤病、腺瘤样增生等。胆固醇息肉为良性病变，胆囊壁粘膜胆固醇沉积异常所致，肉眼可见线性黄色条纹，周围粘膜充血，这通常被称为“草蓦样胆囊”。在显微镜下显示结构为黄色，有小叶，绒毛顶部泡沫细胞覆盖完整的上皮细胞，通常被认为是胆固醇沉积的形态学变化。炎 息肉：伴有慢性炎症的胆囊壁，以纤维化、肌层肥厚或泡沫巨噬细胞结节状聚集为特征。镜下可见细胞膜被单核细胞浸润，上皮细胞出现正常、萎缩、增生、化生等变化，这些变化的发生随着年龄的增长而增加。 腺肌病和腺肌病：胆囊内胆汁压力升高，压迫胆囊壁，导致胆囊壁腺管结构不规则。覆盖有柱状或立方状上皮，可能含有结石。罗阿氏窦合并肥厚肌层，称为腺肌瘤（局灶性结节）和腺肌病（弥漫性病变）。病变可累及胆囊的任何部分，但大多数病例位于胆囊底部，形成清晰的病变。腺瘤性增生与腺肌瘤相似，它继发于炎症及结石的茹膜改变。与胃肠道相应病变相似，可见管状、管状绒毛（管状乳头状）或绒毛（乳头状）生长，可见局灶性鳞状细胞化生。大多数管状腺瘤由幽门腺组成，在某种程度上通常是不典型的。他们中的少数为局部浸润癌或原位癌，恶性转化的可能性与腺瘤大小呈正相关。 本文选自王凯旋等，胆囊息肉发病及诊疗研究概况。 原文链接地址：铁路系统职工胆囊息肉和胆囊结石患病与危险因素分析-中国知网(cnki.net)
赵刚 2023-10-12阅读量2551
病请描述：同样是乳头状癌，为什么你的就容易发生转移？不同的病理亚型决定不同的预后！ 原创 甲状腺doctor 甲状腺Doctor 2020-06-28 12:05 甲状腺癌除经典的乳头状癌之外，还包括超过10种组织学亚型。某些亚型完全是依据其特殊的镜下形态区分，而其他亚型则是具有独特的临床和预后特点。 1.乳头状微小癌 无临床症状的甲状腺癌有3种：①检查其他甲状腺疾病时偶然发现的偶发癌；②发现淋巴结转移灶后追查出来的甲状腺原发癌；③尸检时才发现的甲状腺隐匿癌。 2004年WHO肿瘤分类中提出的甲状腺乳头状微小癌是指上述的第一种癌，即偶然发现的直径在1cm或以下的乳头状癌。此定义比以往研究中所用的标准更严格，以往研究中仅用大小标准来定义此亚型。WHO定义限于那些术前没有诊断，亦未被怀疑，因良性疾病而手术切除的甲状腺标本中真正是偶然发现的直径在1cm以下的乳头状癌。 乳头状微小癌常见，是乳头状癌中增长最快的一个亚型。在因良性甲状腺疾病而切除的甲状腺组织中，乳头状微小癌可见于5%~17%的病例。一组流行病学研究表明，在1988年，乳头状微小癌约占所有乳头状癌的30%，到2003年上升到40%，成为最常见的乳头状癌亚型。这可能是由于超声及其他影像学技术广泛应用所致，这些技术可以检测出0.2~0.3cm大小的肿瘤。据南北美洲和欧洲的尸体解剖报道，在无甲状腺病史的病例中，乳头状微小癌检出率为6%~9%，而日本和芬兰则为28%~36%。大部分这些隐匿的肿瘤都非常小，通常<0.3cm，其检出率并不随着年龄增加而增加，说明许多是非进展性、无临床表现的疾病。 乳头状微小癌多由乳头状、滤泡结构或两种结构混合构成。边界可为侵袭性，或有薄厚不等的包膜，并可伴有显著纤维化。30%~40%的微小癌病例为多灶性，部分研究中发现，肿瘤多灶性或严重的肿瘤纤维化与肿瘤复发或转移的生物学行为相关。 在一组仅根据肿瘤大小选择的病例中对这类肿瘤的恶性潜能进行过探讨。4432例肿瘤<1cm的病例中，7.2%的病例镜检发现腺外侵犯，28%的病例有淋巴结转移，0.7%的病例发生远处转移，5%的患者肿瘤复发，0.3%的患者死于肿瘤相关疾病。重要的是，尽管肿瘤较小，但患者的许多并发症是在术前得到诊断的，高达80%的病例并非偶然发现。真正偶然发现的乳头状微小癌的远处转移、肿瘤复发以及与肿瘤相关死亡的数据尚不清楚，但相信是非常的低。 2.滤泡亚型 这也是一个常见亚型，占所有乳头状癌的15%~20%。其诊断标准为：①完全没有典型乳头状结构；②全部滤泡结构或以其为主；③具有乳头状癌的典型核特征。可以出现实体、巢状、梁状结构，以及散在的顿挫型乳头，但滤泡结构必须占优势，即>50%。 以往所有具滤泡结构的甲状腺癌都被诊断为滤泡癌。滤泡亚型乳头状癌原于1960年由Lindsay所描述，后经Chen 和Rosai进一步特征化而作为一个独立的亚型。他们认识到，尽管该肿瘤呈滤泡状生长，但胞核却具有乳头状癌的核特征性，并认为其生物学行为更倾向于乳头状癌而不是滤泡癌。滤泡亚型乳头状癌常具有RAS突变，该突变常见于滤泡性肿瘤而罕见于经典的乳头状癌，滤泡亚型乳头状癌出现非整倍体的频率较高，并呈现类似滤泡性肿瘤的染色体获得和丢失类型，同时显示不同于经典的乳头状癌的基因表达谱。Chen近来亦对包裹性滤泡亚型乳头状癌重新加以认识，认为目前诊断为包裹性滤泡亚型乳头状癌的大多数病例，在生物学上应是滤泡性腺瘤或滤泡癌。 3.高细胞亚型 高细胞亚型以高柱状肿瘤细胞占优势(超过50%)为特征，细胞高度至少是其宽度的3倍，这是2004年WHO分类要求的诊断条件，使高细胞亚型的诊断标准更为严格。高细胞亚型占乳头状癌的5%~10%。BRAF突变十分常见，占大约80%的病例。 大部分研究中，高细胞亚型肿瘤见于年龄较大者，肿瘤体积较大，常出现腺外侵犯，出现远处转移较经典的乳头状癌多见。此外，大量报道显示此亚型有较高的复发率，肿瘤相关病死率也较高(22%~25%）。在一组没有腺外侵犯的乳头状癌病例中，高细胞亚型与经典的乳头状癌在平均年龄及瘤体大小方面并无差异，但仍显示较高的淋巴结转移率及远处转移率，并有较高的复发倾向。高细胞亚型乳头状癌易于去分化，常见到高分化成分伴有低分化癌和未分化癌，这也就可能使患者生存期缩短。 4.实体亚型 这一亚型乳头状癌全部或大部分瘤体（>50%）呈实体、梁状或巢状(岛状)生长。最常见的生长方式是实体型。肿瘤细胞具有中等量胞质，核具有明显乳头状癌核的特征性，可能见到散在的砂粒体。成人实体亚型预后稍差，更常伴有远处转移，尤其是转移到肺，可见于约15%的病例。因而病死率稍高。在平均随访10年和19年的两组病例中，病死率分别为10%和12%。儿童患者肿瘤的生物学行为是否与成人相似尚不得而知，在切尔诺贝利核事故后发生的儿童乳头状癌中，大多数形态学表现为实体亚型，但在第一个10年的随访中，病死率非常低（<1%）。同样，乳头状癌伴有少量实体成分是否会影响预后也还不清楚。 5.弥漫硬化亚型 此亚型一般见于儿童及青年人，以甲状腺单叶或双叶被肿瘤组织弥漫性累及为特征。约占乳头状癌的2%，女性占多数。患者确诊时候的平均年龄为18-29岁。此亚型可发生于有射线暴露史的患者。此组肿瘤常有RET/PTC重排，而BRAF突变罕见。 甲状腺外侵犯常见，大约80%的病例出现淋巴结转移，常累及双侧颈部的多个淋巴结，转移灶常为实体、乳头混合结构，有大量砂粒体，偶见鳞状化生灶。文献报道中远处转移率（主要是肺部转移）有显著不同，有研究者回顾性分析了近100例发表的病例，远处转移率大约为15%。 有学者认为此亚型是一种更具侵袭性的肿瘤类型，因为它常表现为甲状腺大部分受累，就诊时局部扩散及远处转移的比例较大。不过，其总体病死率似乎较低，随访10年的生存率约为93%。预后较好可能与患者年龄较轻有关，老年患者鳞状化生转化为高侵袭性鳞癌的病例已见报道。 6.柱状细胞亚型 当初，柱状细胞亚型是作为一种伴腺外侵犯、远处转移、而且能够致死的侵袭性亚型来报道的。然而，最近报道了许多被包裹的伴有或无腺外侵犯的柱状细胞亚型乳头状癌病例，这些患者预后很好。有一组16个病例，其中13例(81%)肿瘤局限于甲状腺内。在平均5.8年的随访中，69%无病生存，12%复发，1例死于与肿瘤无关的疾病，2例(12%)出现肺部转移，这2例初诊时肿瘤较大，呈浸润性生长，累及腺外。这说明，预后不良可能仅局限于那些初诊即为晚期的柱状细胞亚型的不寻常形态可能相似于原发其他部位的转移性腺癌，免疫组化能够加以鉴别。 7.嗜酸细胞亚型 嗜酸细胞亚型乳头状癌罕见。此肿瘤中约50%有BRAF突变。10例嗜酸细胞性乳头状癌中有3例可见GRIM-19基因的体细胞突变及种系突变，该基因与线粒体新陈代谢及细胞死亡通路有关。采用高度敏感的技术可检测到高比率的RET/PTC重排，其意义尚不清楚，因为这些高敏感的技术也可以在许多嗜酸细胞滤泡性腺瘤和腺癌中检测到RET/PTC重排。38%~87%的嗜酸细胞亚型乳头状癌伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎背景，提示与该亚型的发病机制有关。 8.Warthin样亚型 此罕见亚型可能是嗜酸细胞性乳头状癌的一种亚型。因其镜下特点类似诞腺的Warthin瘤而得名。Warthin样亚型乳头状癌显著多见于女性（女：男=10:1)。大部分病例与慢性淋巴细胞性甲状腺炎有关，肿瘤一般境界清楚，呈实体性生长，但有些病例可见到显著的中心囊性变。乳头轴心部的浸润细胞为T淋巴细胞、B淋巴细胞和浆细胞混合物，可见生发中心，炎性浸润常侵入邻近甲状腺实质。初诊时这些肿瘤大部分局限于甲状腺。淋巴结转移可能发生，但远处转移罕见，预后与经典的乳头状癌无差别。 9.透明细胞亚型 乳头状癌的此种罕见亚型主要由胞质透明、核具乳头状癌特征的细胞构成，此型透明细胞必须占所有肿瘤细胞的50%以上。细胞免疫组化甲状腺球蛋白和TTF-1阳性，但甲状腺球蛋白染色常为灶性弱阳性。透明细胞亚型肿瘤因瘤细胞胞质透明而类似于转移癌，尤其是来自肾的转移癌，此亚型肿瘤还要注意与透明细胞型髓样癌和甲状旁腺肿瘤鉴别，其鉴别依靠于查见乳头状癌核特征性和后者特异性免疫组化表达。 10.筛状-桑甚状亚型 乳头状癌的这种独特亚型首次见于伴家族性腺瘤性 息肉病（FAP)的患者。免疫组化CK和TTF-1强阳性，甲状腺球蛋白表达为灶性弱阳性。10%~20%的患者发生淋巴结转移，患者生存率与一般的乳头状癌无差别。此亚型罕见，占所有乳头状癌的0.5%以下。由于许多伴有筛状-桑甚状亚型的患者有FAP，且甲状腺癌可在临床检测到结肠异常之前出现，因此查到此亚型要警惕家族性疾病的可能，及时做结肠检查，并尽可能地做APC种系突变的遗传学检测。
费健 2022-05-01阅读量1.3万
病请描述：胆囊隆起性病变(PLG)是一个形态学名称，泛指向胆囊腔内突出或隆起的病变。大多数病变属于良性病变，包括胆固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤样息肉等。近年来，随着影像学检查方法的改进和公众健康意识的提高，多数患者在毫无症状的时候接受了过度治疗。而绝大多数的胆囊息肉是良性的，仅有3-5%的息肉是恶性的。术前对该病各种病理类型的推断仍比较困难，因此术前鉴别隆起性病变的性质，对患者临床治疗手段的选择有一定的指导意义。 一、流行病学特点 在世界范围内，关于PLG发病率的报道差异很大。德国医师认为，德国人胆囊息肉的发病率仅为6.1%，而韩国医师报道称，在9.96%的健康韩国人群中发现了胆囊息肉。在我国的不同地方，PLG的发病率也有很大不同。在浙江宁波当地人的胆囊息肉的总体发病率达到了7.4%，低于台湾省的9.5%，比北京和上海的发病率要高，而后者的发病率分别为6.9%和4.2%。研究显示，该病的发病率在性别、年龄方面有很大差异。来自德国的的报道发现，男性的发病率和女性接近（在全部2099个病例中，二者发病率均为6.1%）。除此之外，大部分文献都认为男性PLG的发病率要高于女性。在上海的全部受检者中，7174位男性受检者中发现了332个胆囊息肉，4642位女性受检者中发现了163个胆囊息肉，发病率分别为4.6%和3.5%，男性的发病明显高于女性。来自宁波的一份流行病学调查显示，男性8.5%的发病率更是显著高于女性的5.0%。另外，中年人PLG的发病率普遍比其他年龄段的要高。在40-49岁的中年男性受检者中发现了10.5%的发病率，在各年龄段中最高。而台湾的中年男性的发病率最高。 二、病理学分型 胆囊隆起性病变在病理上可分为：①肿瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌；②非肿瘤性息肉，包括胆固醇性息肉、炎症性息肉、腺肌增生等。 胆固醇息肉：胆固醇异常沉积于胆囊壁内粘膜层形成的良性病变。肉眼可见在凸起的嵴上可见线状的黄色条纹，周围粘膜伴有充血，即我们通常所说的具有特征性的“草莓胆囊”。镜下的结构呈黄色分叶状，绒毛顶端可见充满脂质的泡沫细胞，表面有完整的上皮细胞覆盖，常被看作是胆固醇沉着症的形态学变异。 炎症性息肉：胆囊壁总是伴有慢性的炎症，可见纤维化、肌层肥厚或泡沫状巨噬细胞结节状聚集。显微镜下，黏膜层伴有不同程度的单核细胞浸润。上皮细胞相对正常或萎缩，或显示增生性或化生性改变，这些化生性改变的发生率随着年龄的增加而升高。 腺肌瘤与腺肌瘤病：胆囊内胆汁压力升高后压迫胆囊壁，致使胆囊壁内出现一些形状不规则的腺管结构，这些腺管结构被称为“罗阿氏窦”。它们表面覆盖有柱状上皮或立方上皮，内部可能藏有结石。罗-阿氏窦大量存在并且合并有肌层肥厚，则被称为腺肌瘤（局灶性结节）与腺肌瘤病（弥漫性病变），局灶性病变可累及胆囊的任何节段，但大多数病例位于胆囊底，形成界限清楚的病变。 腺瘤性增生：与上文提到的腺肌瘤相似，也是继发于炎症和（或）结石的黏膜反应性变化。它类似于胃肠道的相应病变，可以有蒂或无蒂，可表现为管状、管状绒毛状（管状乳头状）或绒毛状（乳头状）的生长方式，其中可见局灶性鳞状细胞化生。大部分管状腺瘤由幽门型腺体组成，并且经常可以见到一定程度的非典型性。少数表现为原位癌或局部浸润癌。一般来讲，腺瘤愈大，出现恶变的可能性就愈大[。但是，胆囊粘膜的腺瘤性增生似乎并不是重要的癌前病变。胆囊腺瘤中常见的β-连环蛋白基因的突变，在胆囊癌中比较少见；见于胆囊癌的tp53、k-ras和p16突变在胆囊腺瘤中也少见。 本文选自谢强强等，胆囊隆起性病变危险因素分析及手术指征探讨
赵刚 2019-06-09阅读量1.0万
病请描述：肺癌是目前癌症死亡中的“第一杀手”，但它却是各种癌症中病因最为明确，因而是最可以预防的癌症。肺癌高发因素主要是人类自身行为造成的。从某种意义上说，肺癌是一种人造肿瘤，是一种生活方式疾病，因而只要我们行动起来，改变不良的生活方式与习惯，远离烟草和危险致癌因素，就可以有效避免肺癌的侵扰。 肺癌常见四大杀手 1、吸烟 长期吸烟可引致支气管粘膜上皮细胞增生磷状上皮生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌但腺癌较为常见.，纸烟燃烧时释放致癌物质。 2、肺部慢性疾病 如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌并存这些病例癌肿的发病率高于正常人此外肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生在此基础上部分病例可发展成为癌肿。 3、人体内在因素 如家族遗传以及免疫机能降低代谢活动内分泌功能失调等。 4、职业因素 长期接触铀、镭等放射性物质及其衍化物，致癌性碳氢化合物砷、铬、镍、铜、锡、铁、煤焦油、沥青、石油、石棉、芥子气等物质均可诱发肺癌。 肺癌早期四大征兆 一般来说，肺癌早期常有以下四大征兆： 1、咯血 是肺癌早期最常见的症状之一。有研究曾统计312例肺癌病人，发现最先出现这一症状者占40.9%。其特点是中老年人突然咯血痰，或痰中反复带血，常被误诊为支气管扩张、支气管炎、肺炎等疾病。 2、杵状指 表现为指、趾第一关节肥大，指甲突起变弯，常伴有疼痛。国外报道，21%的肺癌早期有杵状指，且大多数在肺癌手术后消失。关节炎常与杵状指同时存在，可在肺癌病灶很小，尚难被发现时首先出现，表现为游走性关节炎症状，肘、膝、踝、指掌关节烧灼样疼痛，活动障碍，可能出现水肿和胫骨、腓骨骨膜增生等，被称为类风湿关节炎，在肺癌手术24小时后疼痛可以消失。 3、男乳女化 男性的乳房出现女性化，一侧或两侧增大，甚至变得像女性乳房那样丰满，也常是肺癌的早期信号之一。日本有人调查了267例肺癌病人，其中早期出现男性女乳者占7.5%。男乳女化常易被忽视，甚至误诊为单纯乳腺增生而被切除。 4、多发性肌炎 亦为肺癌早期症状之一，据统计85%先于肺癌典型症状出现，表现为渐进性周身无力，食欲减退，加重时可行走困难，卧床难起。其他表现还有无明显原因的声音嘶哑伴气喘、一侧颈部明显浮肿、一侧眼裂变、眼脸下垂等。肺癌的诊治关键在于早发现、早诊断、早治疗。中老年人，尤其是长期吸烟者，如出现上述可疑症状，千万不可掉以轻心，应及时去医院作胸部X线照片或CT等检查，排除肺癌的可能。当然约有15%有肺癌病人早期可完全没有症状。因此，中老年每年作一次胸部X线照片检查，对及时发现肺癌有积极意义。 生活中如何预防肺癌 肺癌主要是环境性因素引起的疾病，其中吸烟是重要的致癌因素，因此劝阻吸烟对肺癌的预防有积极意义。根据肺癌的发病原因，提出以下几点肺癌预防方法： 1、控制与禁止吸烟。肺癌主要是环境因素引起的疾病，其中吸烟是重要的致窟因素，因此控制与禁止吸烟，首先要着眼于减少吸烟者在人群中的比例，特别是限制青少年吸烟。对肺癌的预防有积极高义。 2、职业防护。对开采放射性矿石的矿区，应采取有效酌防护措施，尽量减少工作人员受辐射的剂量。对暴露于致癌化合物中的工作人员，必须采取各种切实有效的劳动防护措施，避免或减少与致癌因子的接触。 本文为转载文章，如有侵权请联系作者删除。
谢冬 2018-12-18阅读量8952
病请描述： 膀胱癌是泌尿系统肿瘤中最常见的恶性肿瘤，其病理分型中90%以上是移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。膀胱癌的临床表现多为间歇性无痛性血尿或显微镜下血尿。膀胱癌目前诊断主要依靠膀胱镜下对肿瘤和可疑病变进行组织活检，以取得病理诊断。当然，这也是诊断膀胱癌的金标准。但膀胱镜检查具有一定的创伤性，同时受病变体积、位置以及环境和时间的限制。这对于膀胱癌的筛查产生了一定的局限性。相对与膀胱镜的局限，尿液脱落细胞技术就解决了这一问题。复旦大学附属华山医院泌尿外科张敏光（一）脱落细胞学诊断的优缺点1．优点①安全，病人痛苦少，无不良反应可多次重复取材；②所需设备简单，操作方便，可用于普查；③癌细胞检出率较高，一般在60%以上，如技术条件好，方法得当，某些肿瘤检出率可达80%，尤其对早期癌；④采集的细胞代表范围较大的粘膜脱落细胞，如肾盂、输尿管和傍胱的癌细胞均能在尿液细胞学涂片中检出。2．缺点①有一定的误诊率，仍有10-40%假阴性。有时将具一定异形的良性细胞误诊为恶性细胞而造成假阳性的比例约占报告的阳性病例1-3%。出现上述误诊的原因一方面是由于细胞学检查局限性，只看单个或一小堆细胞，不能全面观察病变组织结构。另一方面脱落细胞学诊断难度较大，需要有经验的医生复验。遇到可疑或无把握病例应重复取材，仔细观察；②细胞学诊断往往不能确定肿瘤的具体部位，需结合其它方法，例如尿液中发出癌细胞时，不能确定病变在肾盂还是膀胱，需结合活检或X线等确诊。③有时不易对癌细胞做出明确组织分型。（二）对肿瘤防治的重要性癌症患者早期常无症状或症状很轻而被忽略。由于癌细胞代谢比正常细胞高，分裂生长速度快，癌细胞间的粘集力较正常细胞低10倍，故在癌症早期，即使病灶很小，仍可有较多癌细胞从病灶表面脱落。应用脱落细胞检查，可经检出癌细胞，能够做到早期发现、早期诊断。癌症早期诊断的重要方法之一是进行肿瘤普查，在高危有群中普通作脱落细胞涂片，可以检出可疑早期癌、癌倾向、或早期癌患者，以利于作进一步活检或追踪观察，便于早期治疗。（三）泌尿系统脱落细胞检查标本采集1.自然排尿法：可用中段晨尿。若怀疑有泌尿系统肿瘤时，可收集初始尿。尿液标本采集的注意事项：①标本采集：标本必须新鲜，泌尿系统脱落的上皮细胞在尿液中易退化变性或自溶。②防止各种污染：除要求盛尿容器清洁以外，防止阴道分泌物、尿液被外源物质（如润滑剂）污染。③留取标本的量要充足，一般不少于50ml。2.导尿：当怀疑肾盂、输尿管肿瘤时适用。3.膀胱冲洗液：对获得鳞癌及原位癌标本效果较好。（四）尿液正常脱落细胞1．移行上皮细胞：涂片中表层细胞体积大，呈扁圆形或多边形，胞膜光滑，可见双核或多核，大小相当于鳞状上皮表层细胞，又称伞细胞或盖细胞。胞核圆形或卵圆形，染色质呈细颗粒状，分布均匀，核仁不明显，底层细胞为圆形或多边形，核居中位，染色质较致密，中层细胞介于前者之间，铲圆形或倒梨形，也可呈多边形，梭梭形。由于尿液渗透压的变化，尿液中脱落的移行上皮细胞常有不同程度的变性。2．鳞状上皮细胞：正常尿液中少见。形态同阴道涂片。妇女尿液涂片中有时多见，为阴道脱落细胞污染造成；或受激素影响，膀胱三角区上皮鳞状化生脱落形成。3．柱状上皮细胞：正常尿液中极少见。其形态亦与阴道涂片所见相同。4．非上皮细胞成分：可见少许中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、浆细胞和红细胞等。（五）泌尿系统良性病变脱落细胞泌尿系统炎症时，涂片内细胞数目明显增多，包括上皮细胞及炎症细胞，且细胞常变性，体积增大，胞质内可有液化空泡或核固缩细胞。涂片中见大量鳞状上皮细胞，多为不全角化细胞和角化前细胞。少量中层和底层细胞。在慢性腺性膀胱炎时，可见柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片中有轻度核异质细胞。1．炎症性疾病：炎症时，涂片中细胞数目明显增多，包括上皮细胞胶炎症细胞，而且细胞常常变性，体积增大，胞质内出现液化空泡或核固缩细胞。涂片中可见多量鳞状上皮细胞，多为不全角化和角化前细胞，体积大，呈多边形。有少量中层和底层细胞。在慢性腺膀胱炎时，尚可见较多柱状细胞。长期炎症刺激尿液涂片内有轻度核异质细胞。核异质（dyskaryosis）是指脱落的细胞的核异常，表现为核的大小、形态及染色质的分布异常，核边增厚，核的边界不整齐，胆胞质的质和量的分化正常，核异质细胞形态介于良性和恶性细胞之间，相当于病理组织学的不典型增生，根据核异质细胞形态改变的程度，分为轻度和重度核异质。①轻度核异质细胞：常是慢性炎症等刺激所致又称炎性核异质，多数在外因去除后仍可恢复正常，少数发展为重度核异质。轻度核异质多见于鳞状上皮的中、表层细胞。细胞核轻度增大，其体积比正常大约关倍。核染色质轻度增粗，染色加深，有时至中度畸形，但仍有适度的胞质，菲薄透明，嗜好酸性，可见核周空晕等，与正常鳞状上皮中、表层细胞胞质相似，故又称为成熟的核异质。炎性增生细胞与轻度核异质细胞的区别为炎性增生的上皮细胞核增大，但染色质仍呈细颗粒状，分布均匀，无当然加深及畸形。只有在炎症刺激较强，细胞增生活跃时才出现轻度的核异质。②重度核异质细胞：也可以由慢性炎症引起部分可发展为癌细胞，故又称癌前核质。细胞核体积比正常大1-2倍。染色质呈粗颗粒或粗网状，偶见染色质结块，分布略有均。核边增厚，胞核有中度以上。偶见核仁增大、增多。胞质与正常细胞无大区别，核与胞质比例轻度增大。重度核异质又称不成熟核异质。重度核异质与癌细胞的鉴别要点为重度核异质细胞虽有胞核的异型性，但其大小，染色及形态谈化均未过到恶性肿瘤细胞标准，特别是核与胞质比例仍无明显的改变。涂片中出现轻度核异质多见于慢性炎症刺激所致重度核异质见于癌前期病变及原位癌，或浸润癌的癌旁细胞。2．尿结石症:尿结石症涂片中见上皮细胞呈轻度核异质改变，核染色质增多，深染，核形不规则，胞质内见尿酸盐结晶。在肾盂和输尿管结石的涂片中还可见多量体积大，含多个核的表层细胞。3．膀胱粘膜白斑:在慢性炎症，结石或埃及血吸虫病等刺激下，膀胱中肾盂粘膜发生鳞状化生，出现完全角化的鳞状上皮，使其粘膜呈白色，故称膀胱粘膜白斑。涂片中见多量成熟鳞状细胞，胞质丰富，红染或橘黄色。无细胞核，为完全角化的鳞状上皮细胞。只有通过导尿采集的标本发现完全角化细胞时，才能确诊为粘膜白斑，女性自行排尿涂片中出现鳞状细胞时，无诊断意义；男性患者则可能是鳞状化生。膀胱高分化鳞癌的脱落细胞也可出现完会角化细胞，但仔细全面观察涂片，会发现具异型性的癌细胞。4．放疗和化疗后膀胱脱落细胞改变:盆腔器官肿瘤作放射治疗时，影响膀胱粘膜上皮细胞，使之发生明显变化。尿液中上皮细胞体积增大，胞质嗜酸变性，呈浓红染色。胞质内有时见中性粒细胞。细胞核肿胀，也出现空泡。5．同种肾移植术后急性排异后应的尿液细胞学改变:急、慢性排异反应的细胞学变化可从尿液涂片中反映出来。所以对肾移植患者在连续定期检查尿液。涂片中可出现多量淋巴细胞、肾小管上皮细胞和移行上皮细胞。（六）泌尿系统常见恶性肿瘤脱落细胞泌尿道恶性肿瘤约95%以上来源于上皮组织。尿液细胞学检查以肾盂肾盏、输尿管、膀胱发生的移行细胞癌（transitional cell carcinoma）最常见，鳞状细胞癌与腺癌少见。非上皮性肿瘤如平滑肌肉瘤、脂肪崩瘤、胚胎性横纹肌肉瘤则极为罕见。尿液中不易发现肾细胞癌癌细胞，除非肿瘤组织侵犯肾盂和血管，引起患者无痛性血尿时，方可发现肿瘤细胞，但肿瘤细胞易退化变性，给细胞学诊断造成一定困难。1．乳头状瘤（papilloma）及乳头状移行细胞癌Ⅰ级：涂片中两者瘤细胞形态与正常移行上皮细胞相似，或有轻度异型性，若出现长形细胞团，细胞大小，形态一致，排列紧密，胞核染色略深，细胞团围绕一细长结缔组织轴心，或轴心周围见多层细胞紧密排列呈乳头状，对诊断有一定价值。移行细胞癌Ⅰ级涂片中有时可见上皮细胞显轻度或中度异型性，有轻度核与胞质比例失常。可见坏死灶。2．移行细胞癌Ⅱ级和Ⅲ级：涂片中异型细胞数目明显增多，胞核明显增大，核边不规则，呈锯齿状，核与胞质比例明显失常。并出现癌巨细胞，胞核高度畸形。涂片背景污秽，有较多坏死癌细胞碎屑和炎症细胞。3．鳞状细胞癌：涂片内见较典型鳞状细胞癌细胞，其形态与宫颈和支气管鳞癌相似。4．腺癌：癌细胞形态与其它部位所见者相同。（七）脱落细胞诊断将涂片中细胞学检查发现的细胞变化，用分级方式表示。它的优点是能真实地反映细胞学所见。较这客观。目前有三级、四级、和五级三种分类方法。五级分类法过于繁琐，实际应用中较难掌握。因此国内仍常用三级或四级分类法，该两种分类法较为简单明确，易于掌握，能够更准确地反映涂片的本质。（1）三级分类法：将细胞学检查结果分为阴性，可疑和阳性三级。Ⅰ级：阴性：无核异质细胞，涂片中均为正常细胞或一般退变细胞。Ⅱ级：可疑。涂片中发现核异质细胞，但不能肯定的是肿瘤细胞，应重复送检。Ⅲ级：阳性。涂片中发现典型癌细胞，有时根据癌细胞形态特征及分布，初步进行分类。（2）四级分类法：将细胞学检查结果分为阴性、核异质，可疑和阳性四级。Ⅰ级：阴性。Ⅱ级：核异质。涂片中发现少量核异质细胞，由高度炎症增生所致。Ⅲ级：可疑。涂片中见重度核异质细胞，其形态基本符合恶性肿瘤细胞标准，但数量过少，还不能完全排除癌前期病变或高度炎症坟生的可能，建议临床重复送检。Ⅳ级：阳性。
张敏光 2018-07-30阅读量7184