病请描述：患者钱某，2022年12月份发现胸腺鳞癌。 2023年2月20日PET-CT示：右侧纵隔软组织占位，大小约9.9x6.6cm，形态不规则，代谢增高，SUVmax12.9，纵隔气管旁（4R）淋巴结肿大，大小约1.6x0.9cm，代谢增高，SUVmax6.5，双肺门及双侧腋窝淋巴结未见明显肿大及异常代谢增高。食管管壁未见明显增厚及异常代谢分布。 后行四次化疗及一次放疗，同时在付教授处进行中医药治疗。 2023年11月14日复查PET-CT示：前纵隔内见软组织密度团块影，形态不规则，边界欠清，大小约5.3X2.9cm，代谢不均匀增高，SUVmax约7.0；病灶与局部心包和血管分界不清，邻近前纵隔脂肪间隙模糊。右侧胸膜多发结节状增厚，代谢增高，SUVmax约7.1；心包局部增厚伴代谢增高，SUVmax约5.7。纵隔4R组及右肺门淋巴结可见，代谢增高，SUVmax约4.1;左肺门及双侧腋窝淋巴结未见明显肿大及异常代谢增高。右侧少量胸腔积液。食管管壁未见明显增厚及异常代谢分布。 报告及舌象如下： 案语： 胸腺癌通常是指胸腺上皮细胞发生的恶性肿瘤,最常见的组织类型是鳞状细胞癌和未分化癌。可能是由于电离辐射、吸烟、酗酒或者慢性炎症等因素导致胸腺上皮细胞异常增生而引起的疾病,患者可能会出现胸部肿块、胸部疼痛、呼吸困难等症状,还可能会出现全身乏力、贫血、发热等不良症状，须尽早治疗。我们在临床中的治疗通常是促进血液循环，消除血瘀，化痰软坚。 同时，付教授在治疗此病的过程中主张注重身体自身的正气，运用补虚扶正之药。《黄帝内经》上说〝正气存内，邪不可干〞，外邪正是通过内虚起作用的健康的精神状态和脏腑平衡的阴阳气血功能就是正气，自然界各种有形无形的有害物质都属于邪气，正气亏虚导致邪气入侵，这是发病的内因。现代医学观点中的免疫功能，组织修复和代偿能力，即属于中医的〝正气〞范畴。在病人放化疗过程中，结合中医药治疗，9个月后患者的病灶明显缩小，其症状与舌脉也得到较大改善。 付教授在治疗中更注重辨病因、病机，重点治疗肿瘤“虚”、“瘀”、“毒”三大本质，并且调整全身的免疫和阴阳平衡，所以治愈后不易复发，疗效持久稳定。
付晓伶 2023-12-19阅读量1613
病请描述：最近78岁的退休教师蒋老师遇到了烦心事，本想准备出国看儿子，出国前检查身体，却发现了异常，验血的肿瘤指标“前列腺特异性抗原”升高达到19.485ug/L，需要去看泌尿外科，于是他非常焦急的来到杭州市第一人民医院，泌尿外科的邓刚主任主任接待了他，邓主任告诉蒋老师前列腺特异性抗原（简称PSA）是判断前列腺恶性肿瘤的特异敏感指标，随着经济发展生活水平的提高，前列腺癌的发病率是越来越高，世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势。我国前列腺癌的发病率也是急剧升高，一组来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国30个登记处的数据显示，1988～1992年的前列腺癌发生率为1.96/10万人口，1993～1997年为3.09/10万人口，1998～2002年为为4.36/10万人口。1979年中国台湾地区仅有98位前列腺癌新病例；1995年已上升至884位，年龄标准化发生率达7.2/10万人口，2000年有635人死亡，死亡率为5.59/10万人口。2007年上海市疾病预防控制中心报道的男性前列腺癌发病率为11.81/10万人，居男性恶性肿瘤的第五位。前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。在美国，大于70%的前列腺癌患者年龄都超过65岁，50岁以下男性很少见，但是大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数增长。引起前列腺癌的危险因素尚未完全明确，但是其中一些已经被公认。最重要的因素之一是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加1倍以上。2个或2个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至5~11倍。 邓主任看过检查单后，告诉蒋老师出国游可能要改变了，罹患前列腺癌的可能很大，邓主任说：直肠指检（DRE）联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后再决定是否进行前列腺活检。美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议50岁以上男性每年应接受例行DRE和PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识，推行美国建议为佳，中国大陆专家也是同样看法，国内经专家讨论达成共识，对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象（如骨痛、骨折等）或影像学异常等的男性应进行PSA检查目前国内外比较一致的观点是，血清总PSA（tPSA）＞4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响，我国前列腺增生（BPH）患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为：40～49岁为0～1.5ng/ml，50～59岁为0～3.0ng/ml，60～69岁为0～4.5ng/ml，70～79岁为0～5.5ng/ml，≥80岁为0～8.0ng/ml。临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠B超等引导下的前列腺系统穿刺，除特殊情况不建议随机穿刺。所以蒋老师首先需要住院进行前列腺穿刺活检。蒋老师无奈地接受了这个现实，住进了市一医院的泌尿外科病房，做了相关检查，经直肠前列腺精囊超声检查发现蒋老师的前列腺增生伴多发钙化斑，前列腺左侧外腺区有1.9*1.0*1.9cm的不均质回声结节，界欠清，未见明显包膜，形态欠规则，结合PSA检查要求超声引导下穿刺活检。 又进一步做了磁共振检查，前列腺MRI平扫+增强见前列腺外形增大，左后外周带局部结节样短T2信号影，增强后强化明显，局部包膜尚完整。前列腺周围静脉丛高信号存在，两侧精囊腺未见异常信号。相邻膀胱壁完整。检查结果:前列腺增生伴小囊变；前列腺左后外带结节，考虑占位性病变，请穿刺进一步检查。邓主任很快安排了穿刺活检。在等待休息一周后病检结果回来了：左侧前列腺腺癌（Gleason分级5+3=8）右侧前列腺腺癌（Gleason分级3+3=6）。这样就确诊了，已经属于前列腺癌高危患者了。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。很快邓主任又给蒋老师安排了全身骨扫描ECT检查，未发现全身骨转移。 这样蒋老师诊断为T2C期前列腺癌，下一步主要是治疗方案了。邓主任说目前治疗方案选择是要遵循循证医学的原理，我们推荐循序：对于预期寿命大于10年的低危前列腺癌为：1）根治性前列腺切除术，2）根治性放射治疗，3）主动监测。主动监测主要是对低危的前列腺癌患者主动监测前列腺癌的进程，在出现肿瘤进展或临床症状明显时给予治疗。根治性前列腺切除术（简称根治术）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。主要术式有传统的开放性经会阴、经耻骨后前列腺根治性切除术及近年发展的腹腔镜前列腺根治术和机器人辅助腹腔镜前列腺根治术。手术要考虑肿瘤的危险因素等级、患者预期寿命和总体健康状况。尽管手术没有硬性的年龄界限，但应告知患者，70岁以后伴随年龄增长，手术并发症及死亡率将会增加。放射治疗又分为外放射和近距离放射治疗。外放射治疗是前列腺癌患者最重要的治疗方法之一，具有疗效好、适应证广、并发症少等优点，适用于各期前列腺癌患者，根据治疗目的不同可分为三大类：①根治性放射治疗②辅助性放射治疗③姑息性放射治疗：主要缓解晚期或转移性前列腺癌患者的临床症状，改善患者生活质量。外放射治疗的外照射技术主要包括常规放疗、三维适形放疗（3D-CRT）和调强适形放疗（IMRT）等。近距离照射治疗包括腔内照射、组织间照射等，是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗，相对比较常用，其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位，将放射性粒子植入前列腺内，提高前列腺的局部剂量，而减少直肠和膀胱的放射剂量。根据病情也可以选择近距离照射治疗联合外放疗或内分泌治疗。部分患者可以采用内分泌治疗，机理是前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。任何抑制雄激素活性的治疗均可被称为雄激素去除治疗，内分泌治疗的方法包括去势和抗雄（阻断雄激素与其受体的结合）治疗。内分泌治疗方案主要有：①单纯去势（手术或药物去势）；②最大限度雄激素阻断；③间歇内分泌治疗；④根治性治疗前新辅助内分泌治疗；⑤辅助内分泌治疗等。这些手段都是我们临床上常用的，根据蒋老师年纪较大、患有高血压心脏病、高危前列腺癌等的病情，我们经过和患者及家属反复交流，制定了近距离照射为主，根据随访结果配合内分泌治疗的方案。给予125碘(125I)永久粒子植入，手术很顺利，术后5天蒋老师出院。术后一月复查CT，粒子位置良好，血PSA降至0.2 ng/ml以下了。蒋老师这下可以放心地去美国看孙子去了。 邓主任最后告诉大家，前列腺癌发病原因虽然主要前列腺癌遗传易感性，但是外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程，这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素，其他可能的危险因素包括缺乏运动、木脂素类、异黄酮的低摄入、过多摄入腌肉制品等。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加维生素D的水平，可能因此成为前列腺癌的保护因子。在前列腺癌低发的亚洲地区，绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。 前列腺癌的预防至少要从40岁就要开始，前列腺癌保护，你准备好了吗？
邓刚 2023-12-04阅读量1748
病请描述：最近84高龄的方大爷又遇到了一件烦心事，困扰他很久，他的小便的颜色又变成了鲜红色，下腹部剧烈疼痛，还伴有尿频尿急尿痛。原来这已经不是他第一次出现这样的情况。早在2018年，82岁的方大爷就因为小便的颜色变成鲜红色，来到了杭州市第一人民医院泌尿外科寻找病因，邓刚主任团队在为他进行相关检查后，很快就找到了小便变红的罪魁祸首————肾盂癌！ 肾盂癌小知识：据研究表明，肾盂癌多与长期结石、感染等刺激因素有关，发病年龄在70岁以上者占78%，女性比例略高于男性。 肾盂癌的临床表现多无特异性，少数患者偶然发现，血尿为患者最常见的症状，可发生于70%～80%的患者。血尿可为全程无痛性肉眼血尿，也可表现为镜下血尿。约1／3的患者有腰部钝痛，偶因血块堵塞输尿管引起肾绞痛，晚期出现厌食、消瘦、发热、盗汗、四肢乏力、咳嗽及骨痛等转移症状。 在杭州市第一人民医院泌尿外科，邓主任为方大爷做了先进微创的右侧输尿管钬激光切除术+经后腹腔镜下右肾盂癌根治术，手术顺利，肿瘤成功切除，但是术后方大爷因为家庭等诸多方面的因素拒绝了后续的治疗。 大家都以为方大爷情况已经痊愈时，2020年2月方大爷再次出现了小便变成鲜红的情况，伴尿频尿急，而且更危重，于是再次回到杭州市第一人民医院泌尿外科，行膀胱镜下“血块冲洗术，手术止血+血块取出术”，进行了膀胱组织活检，得到了病理诊断：“尿路上皮乳头状瘤，考虑高级别”，原来肾盂癌还是转移到了膀胱。邓刚主任建议患者手术治疗彻底治愈，方大爷又因为疫情的影响，拒绝了手术和化疗的方案。 在世界范围内，膀胱癌发病率位于恶性肿瘤的第九位，在男性中排第7位，女性排10位之后，死亡率位于恶性肿瘤的第13位，膀胱癌在45岁钱处于较低水平，自45岁后逐渐升高，55岁后，男性明显上升，而女性上升缓慢，85岁以上死亡率最高。 膀胱癌小知识： 吸烟是膀胱癌致病的危险因素，50%的膀胱癌是由吸烟引起的，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～3倍，危险率又与吸烟强度和时间成正比。 血尿是膀胱癌最常见的症状，80%～90%的病人以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状，血尿颜色则以淡红色至深褐色不等，多以洗肉水色，有时可形成斑块，初始血尿提示膀胱颈部病变，终末血尿提示膀胱三角区，后尿道。亦以膀胱刺激征为首发症状：尿频尿急尿痛。 2020年11月28日，方大爷实在无法忍受下腹部的剧烈疼痛，又一次来到了杭州市第一人民医院泌尿外科，再一次一系列的全方面的身体检查后，明确了他具备了膀胱癌根治切除术的手术指证，方大爷最终接受了杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提出的手术方法：膀胱癌根治切除术+输尿管皮层造口术。 邓刚主任对方大爷的情况进行了全面的评估，发现方大爷的身体情况没有达到手术的基本条件，加上近85岁的高龄，多年前得过肺结核，肺部CT显示：两肺弥漫性粟粒样结节灶及纤维灶，纵隔和肺门多发淋巴结钙化。肺功能竟比想象中还要更差一点，对于能否成功进行麻醉手术，邓刚主任联系了麻醉科会诊，一起定制了最适合方大爷的麻醉和药物方案。患者由于膀胱癌的出血，术前准备阶段，血红蛋白一度掉到了51g/L，正常成年男性血红蛋白浓度在120-160g/L，正常成年人的一半都未达到，邓刚主任又紧急联系了血库，累计静脉给予悬浮红细胞12次，累计达到26U，输入冰冻血浆7次之多，累计达到1650ML。 又经过一系列的抗生素及药物使用调整，方大爷的电解质和血红蛋白值终于达到了可以进行手术的标准。在杭州市第一人民医院泌尿外科和麻醉科的精心讨论和仔细准备下，来到了手术日。当邓刚主任的腹腔镜进入患者的盆腔空间时，被眼前的景象惊住了：由于患者多次腔内手术及右肾盂癌根治术，膀胱周围组织及腹膜后间隙粘连炎症严重，再加上患者的肺部功能有限，在本分离困难的情况下难上加难，邓刚主任在本不富裕的时间上加快了手术速度，精细游离，严谨操作，完成了清除淋巴组织，切除膀胱，尿道改流等一系列精准手术操作后，最终成功完成了手术。术后，因为方大爷的身体机能实在有限，手术恢复期间，出现了大量的胸腔积液，邓主任联系了方建华主任后，紧急进行了彩色超声引导胸腔积液直管引流，从而缓解了症状。就在大家松了一口气时，方大爷又出现了腹胀、胸闷的症状，做了急诊腹部CT，根据影像学症状和病史，考虑方大爷出现了麻痹性肠梗阻，邓刚主任予以禁食、胃肠减压、纠正电解质紊乱等对症治疗后，方大爷的身体逐渐取得了恢复，日渐好转。 出院时，眉头紧缩的方大爷终于展现了难得的笑容，为邓刚主任及杭州市第一人民医院泌尿外科团队竖起了一个大大的拇指。 杭州市第一人民医院泌尿外科邓刚主任提供一些关于尿路上皮肿瘤的小警示： 小便变红时，伴有排尿痛、尿频、尿急等，患者因不适感较为强烈，会及时来院就诊。而一些单纯的、间断的、无痛的肉眼血尿出现时，常常不易引起我们的注意及重视，然而这恰恰相反，如果出现上述的这些不适症状，尤其是对于成年人来说，更应该及时医院就诊，排除恶性肿瘤的可能性。 在这里，邓主任再告诉大家一些鉴别血尿的简单小技巧： ①前段尿出现血尿，提示病变位于尿道，一般考虑炎症改变； ②终末尿出现血尿，提示病变位于膀胱出口处，多为炎症引起； ③全程血尿时，提示病变位于膀胱及输尿管、肾脏可能，往往情况比较严重了，此种情况，肿瘤可能性较大。 当然，尿液呈红色，并不都是血尿，有些药物、食物能也够使尿液呈红色、褐色或橙色。大可不必紧张，停止食用后，继续观察小便情况。总体来说不管是何种情况的血尿，希望广大市民都能够引起重视，及时来杭州市第一人民医院泌尿外科找邓刚主任就诊，以免延误病情。
邓刚 2023-11-24阅读量1650
病请描述： 上周门诊，老病人李女士一进诊室，就满面春风地告诉我，她肺部存在两年多的肺磨玻璃结节消失了，这真是一个非常好的消息，这也是中医药在扶正祛邪，缓积消结又一验案，这个患者也是非常特殊的一例患者，现在把她治疗经过展示出来，希望对别的病患有启发和帮助。 李女士，47岁，2021.5初诊 患者2004年行乳腺癌根治术，术后行放疗、化疗。2019年行颈部纤维肉瘤手术。2020年行甲状腺癌根治术。2021年4月发现左肺上叶磨玻璃结节（10*9mm）。患者因为多次行恶性肿瘤手术，看到肺部1cm磨玻璃结节，害怕再次手术，寻求中医治疗。患者本身正气亏虚，又有多次手术史，来初诊时明显看出身体虚弱，介绍完病情整个人精神委顿，诉乏力、气短，夜寐差，月经前焦虑，月经后虚脱。根据患者表现，明显气血亏虚加肝郁。方以柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加味。 柴胡6 生龙骨15 生牡蛎15 酸枣仁18 郁金9 合欢皮18 玫瑰花3 石上柏15 石见穿15蛇舌草15 半枝莲15 党参30 灵芝18 鱼腥草15 菝契15 夏枯草9 珍珠母15 百合18 太子参30 生地18 远志9 焦楂曲各18 全瓜蒌9 杏仁9 黄芪30 患者服用后睡眠改善，精神好转，围月经期症状缓解，三个月后整个人进步明显，之后建议患者适当运动，增强体质。后来患者状态持续变好，体重增加。每年复查胸部CT，肺结节从10*9mm→10*7mm→0。1cm肺结节消失了，对患者来说意义重大，治疗带给她信心，鉴于她的肿瘤易发体质，中药也能为她今后的生活保驾护航。 患者是一个多原发肿瘤患者，西医认为这类病人和遗传因素、基因因素、免疫状态及生活方式密切相关。中医认为这类患者病机主要为气虚、气郁为主，本例患者主要服用疏肝解郁、益气散结方药，最后取得理想的疗效，患者体质也得到增强，生活质量明显提高。
方志红 2023-11-23阅读量3632
病请描述： 间质性肺疾病（interstitiallungdisease，ILD）是一组以肺间质炎症和纤维化为主要表现的异质性疾病，具体类型超过200种，其病因复杂，临床表现缺乏特异性，影像、病理改变多样，疾病的诊断和治疗涉及多学科内容。如何评估病情，主要有以下内容。 一、病程、临床表现、接触史及体征 在患者病史信息采集中，应描述病例的症状及其演变过程，其中活动后呼吸困难和干咳是ILD最常见的表现。经典的以纤维化为主要表现的ILD如IPF通常表现为隐匿起病、缓慢进展的过程；一些炎症反应较为突出的ILD如HP、COP、CTD-ILD，则多表现为亚急性病程，并可能伴有发热等表现；还有些ILD表现为急性病程如急性间质性肺炎（acuteinterstitialpneumonia，AIP）和部分CTD-ILD（如MDA5抗体阳性皮肌炎或抗合成酶综合征相关ILD）。此外，需注意部分ILD在自然病程发展中可能出现急性加重，如IPF急性加重（acuteexacerbationsofidiopathicpulmonaryfibrosis，AE-IPF），表现为在稳定或缓慢进展的疾病中突然出现症状恶化。如患者出现明显的发热、咳痰、胸痛症状，需警惕合并肺部感染。 除了呼吸系统症状，ILD患者需要关注全身多系统症状，因为ILD可能是系统性疾病的表现之一，如类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、干燥综合征（Sjögren′ssyndrome，SS）、系统性硬化症（systemicsclerosis，SSc）、特发性炎性肌病（idiopathicinflammatorymyopathy，IIM）、ANCA相关性血管炎（ANCA-associatedvasculitis，AAV）、IgG4相关性疾病（IgG4-relateddiseases，IgG4-RD）、炎症性肠病等。因此需要询问患者有无口眼干、皮疹、光过敏、关节病变、肌无力、猖獗龋齿、雷诺现象、淋巴结肿大等临床表现。胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）并不直接导致ILD，但与多种ILD尤其是IPF相关，因此反酸、烧心等相关症状也需记录。 所有拟诊ILD患者都需仔细排查特定接触史及潜在继发病因，包括：①职业/环境相关：对所有患者都应该询问具体的职业类型，对有潜在生产性粉尘暴露的职业如矿工、石材加工等还应记录潜在暴露接触时间和防护情况；患者所居住和工作的环境在一些怀疑HP的患者中应仔细询问，鸽子等鸟类和霉菌的接触是询问的重点；②吸烟史：多种ILD均与烟草暴露有关，包括呼吸性细支气管炎间质性肺病（respiratorybronchiolitisinterstitiallungdisease，RB-ILD）、脱屑性间质性肺炎（desquamativeinterstitialpneumonia，DIP）、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonaryLangerhans′cellhistiocytosis，PLCH）等，尤其应特别关注起病前半年的吸烟量；③特殊用药和治疗史：药物诱发ILD并不少见，因此需要注意并记录患者有无相关药物应用史，重点关注博来霉素、白消安、部分抗肿瘤药（包括免疫检查点抑制剂、靶向药物等）以及常见的抗心律失常药胺碘酮。射线暴露史如放射治疗史亦应注意收集。 二、实验室检验 实验室检验除常规化验外，绝大部分ILD患者均需完善CTD相关检验。ATS/ERS的指南建议对所有拟诊ILD患者进行抗核抗体（antinuclearantibodies，ANA）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-citrullinatedproteinantibody，anti-CCP）和类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）的检测。如患者伴有前述CTD相关的临床表现和体征，还应对具体的特异性抗体进行检测，如怀疑SS时应查抗SSA和抗SSB抗体，怀疑SSc时应查抗Scl-70抗体和抗着丝粒抗体，怀疑IIM时应查肌炎特异性自身抗体（myositis-specificautoantibodies，MSA），怀疑AAV时应查抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophilcytoplasmicantibodies，ANCA），怀疑IgG4RD时应查血清IgG4水平。此外，一些血清学指标还与ILD患者纤维化程度和预后相关，如涎液化糖链抗原-6（KrebsvonderLungen6，KL-6）等，如有条件应一并检测。 三、影像学检查 胸部高分辨率计算机断层扫描（high-resolutioncomputedtomography，HRCT）能够提供较为精细且准确的影像学征象和病变分布特征，是ILD无创诊断及评估的必备方法，因此所有拟诊ILD的患者均需完成胸部HRCT检查，HRCT扫描采用锐利算法，重建图像层厚≤1.5mm，并需包含三位（维）重建图像。建议通过影像储存和传输系统（picturearchivingandcommunicationsystems，PACS）对HRCT图像进行观察。对于临床疑诊HP、RB-ILD患者，可行呼气相HRCT以明确小气道病变。对于以双肺背侧胸膜下磨玻璃、细网格病变为主要表现的患者，可行俯卧位HRCT除外坠积效应。对于合并肺内肿块、结节、空洞、无法解释的异常征象（如马赛克征、胸膜下楔形实变）和（或）显著淋巴结肿大患者，还应行胸部增强CT。 四、支气管镜检查 支气管镜检查及支气管肺泡灌洗（bronchioalveolarlavage，BAL）在ILD患者的诊治中意义重大，除影像学表现为典型UIP、可能UIP且没有提示其他诊断特征的患者，在评估安全的前提下，应尽可能进行支气管镜检查并行BAL。不同ILD关注的支气管肺泡灌洗液（bronchioalveolarlavagefluid，BALF）检查项目有所不同，主要项目包括细胞计数及分类（包括巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞）、细胞学和流式细胞分析等，具体见表1。此外，BALF还有助于明确患者是否存在肺部感染，一些病原体如肺炎支原体、耶氏肺孢子菌和人巨细胞病毒等的肺部感染影像学表现与ILD有类似之处，而ILD患者，尤其是接受糖皮质激素治疗的患者，也容易合并肺部感染，因此也需要对临床不除外感染的ILD患者进行BALF的病原学检查。 五、组织学检查 组织学是部分ILD诊断中极其重要的一部分，获取组织学标本的手段包括SLB、经支气管冷冻肺活检（transbronchial lung cryobiopsy，TBLC）、经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）和经皮肺穿刺活检等。不同ILD建议的组织取材方式有所不同，具体见表1。其中SLB是被推荐最多的组织学获取途径，尤其对于疑诊IPF和某些疑难、诊断困难、治疗方向不明的ILD患者，在MDD中加入SLB资料及病理科医师讨论可以明显提高诊断的准确度。TBLC是近年来逐渐在ILD诊断中应用的肺活检技术，其安全性和诊断效能已经在多项研究中得以证实，MDD联合TBLC获取的组织标本可使大多数ILD获得诊断。TBLC和SLB获得组织学诊断的一致性仍有待进一步探索，考虑到TBLC获得的组织一般小于SLB且较难确定胸膜下病变性质，依赖TBLC获得的诊断误差可能更大，因此基于TBLC的ILD诊断可能更需要MDD。TBLB获得肺组织较小，对于纤维化型ILD如IPF、纤维化型HP等诊断效能不高，在这类ILD中谨慎选择。因ILD存在明显异质性，无论SLB还是TBLB、TBLC，理想条件下都应在呼吸与危重症医学科医生指导下尽可能从多个肺叶或肺段（根据HRCT病变特点确定）获取组织以提高诊断效能，同时应避免在正常或终末期纤维化区域取材。 六、功能学评估 功能学评估对于ILD诊断、病情评估和管理策略的确定都十分重要，主要包括肺功能测定和6 min步行试验。肺功能测定应至少包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和一氧化碳弥散量（diffusing capacity of the lung for carbon monoxide，DLCO），测定时应按照ATS/ERS肺功能测试标准化工作组的规范完成，以确保测定结果的准确性和可重复性。6 min步行试验 是一种可靠而实用的心肺功能测量方法，是对FVC结果的有机补充，其测定也应该按照ERS/ATS技术标准的规定进行。对于多数ILD，尤其对于纤维化型ILD如IPF，FVC和6 min步行试验结果的变化情况对疾病预后有较大的提示意义，因此在疾病确定诊断时应尽可能留存基线资料。
王智刚 2023-11-21阅读量2008
病请描述： 呼吸科门诊，经常接诊支气管扩张合并感染患者，反复感染，有时常规痰培养检查未能发现致病菌，通过纤维支气管镜检查，进行肺泡灌洗检查，做肺泡灌洗液宏基因二代测序检查，会发现非结核分枝杆菌感染。这种感染非结核分枝杆菌感染情况并不少。为此很有必要关注非结核分枝杆菌感染的危险因素，尤其支气管扩张合并反复感染患者，特别要关注这个问题。 非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)是指除结核分枝杆菌(Mycobacteriuntuberculosis,MTB)复合群及麻风分枝杆菌(Mycobacteriunleprae)之外的其他分枝杆菌菌种。NTM通常是环境中无处不在的自生型微生物。目前,人们利用分子鉴定技术[包括全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS)]已确定约200种NTM菌种。 一、非结核分枝杆菌的分类及引起的临床综合征 (一)非结核分枝杆菌的分类 NTM按照生长速度可分为快生长非结核分枝杆菌(rapidly growing nontuberculous mycobacteria,RGM)和慢生长非结核分枝杆菌(slowly growing mycobacterial,SGM)。 1. RGM RGM是全球普遍存在的环境微生物,且比其他分枝杆菌生长更快,其传代培养时间通常在1周内。其中临床最常从气道样本中分离出的是脓肿分枝杆菌（Mycobacterium abscessus），最常从非气道样本中分离出的则是偶发分枝杆菌（Mycobacterium fortuitum），此外，龟分枝杆菌（Mycocobacterium chelonae）也较常见。 2．SGM 可导致人类致病的SGM包括鸟分枝杆菌复合体（Mycobacterium avium complex，MAC）、堪萨斯分枝杆菌（Mycobacterium kansasii）、戈登分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌（Mycobacterium szulgai）、猿分枝杆菌（Mycobac-terium simiae）、蟾分枝杆菌（Mycobacterium renopi）、日内瓦分枝杆菌及玛尔摩分枝杆菌（Mycobacterium mal-moense）等。 （二）不同非结核分枝杆菌可引起的临床综合征 NTM在人类中可引起以下4种临床综合征。 1.肺病 尤其在年龄较大患者（不论是否伴基础肺病）和支气管扩张或囊性纤维化（cystic fibrosis，CF）患者中，其病原体主要是MAC、脓肿分枝杆菌脓肿亚种（subspabscessus）和堪萨斯分枝杆菌。其他可引起肺病的NTM包括蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和猿分枝杆菌。地理分布在肺部 NTM感染的流行病学中发挥重要作用。蟾分枝杆菌在英国、加拿大,以及其他欧洲国家相对更常见,猿分枝杆菌在美国西南部和以色列相对更常见。 2.播散性 NTM疾病 常见于严重免疫功能低下患者,尤其是综合医院中HIV感染者及长期使用皮质激素或免疫抑制剂的患者。MAC为其中最常见病原体。 3.浅表淋巴结炎(尤其是颈淋巴结炎) 常见于儿童,主要病原体是MAC 和瘰疬分枝杆菌(Mycohacterium scrofulaceum)。 4.皮肤及软组织感染 通常是微生物直接接种的结果,病原体主要是海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、溃疡分枝杆菌、RGM 和包括 MAC在内的其他NTM 菌种。该类别中的RGM感染可能是医院感染,包括手术部位感染。 不同种和亚种的分枝杆菌的药物敏感性特点不同。例如,脓肿分枝杆菌的脓肿亚种和博莱亚种常有活性诱导型大环内酯类耐药基因(erm),可导致大环内酯类抗菌药物耐药,而马赛亚种没有此基因。因此,鉴别NTM的种类对 NTM感染所致疾病的治疗非常重要。 二、非结核分枝杆菌感染的危险因素 (一)宿主因素 1.有肺部疾病,如慢性阻塞性肺病(简称“慢阻肺”)、支气管扩张症、尘肺、CF、原发性纤毛运动不良症(primaryciliarydyskinesia,PCD)、既往结核病、变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis.ABPA)等。 2.胃食管反流(gastroesophagealreflux，GERD)、类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)、维生素D缺乏、营养不良。 3.免疫受损人群,如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等。 (二)药物因素 1.使用免疫抑制剂。 2.使用吸入性糖皮质激素。 3.使用肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor,TNF)-a抑制剂等生物制剂。 4.使用化学治疗药物。 5.使用质子泵抑制剂。 （三）环境因素 土壤、室内游泳池、热水浴缸、海岸沼泽排水系统、室内加湿器、淋浴器、花园、盆栽土壤、自来水管道及加热-冷却水（心外手术）等均可使易感人群感染NTM。 三、非结核分枝杆菌肺病的临床表现 综合医院呼吸与危重症科接诊的患者往往是NTM肺病的好发人群，例如，肺部疾病、GERD、RA、维生素D缺乏、营养不良、免疫受损人群（如HIV感染、细胞因子抗体、肿瘤等）。 患者临床表现的症状和体征多变，无特异性，且常与基础疾病的临床表现相似，咳嗽、乏力、不适、发热、体重减轻、呼吸困难、咯血和胸部不适等均常见，但感染之前没有肺部疾病的患者也会出现这些症状。 播散性NTM感染可表现为间歇或持续发热、盗汗、体重减轻及其他非特异症状（如乏力、不适和厌食）等，与结核病类似。如患者骨髓受累，可表现为贫血及中性粒细胞减少；如患者淋巴网状组织受累，可表现为淋巴结肿大或肝大、脾大；如患者胃肠道受累，可表现为腹泻、腹痛、肝大及转氨酶水平升高。 四、非结核分枝杆菌肺病的胸部影像学特点 NTM肺病患者的胸部影像学特点主要包括： ①肺空洞，常与肺结核类似，表现为肺上叶空洞。90％的堪萨斯分枝杆菌或50％的MAC感染者均可出现肺空洞，肺蟾蜍分枝杆菌感染者中也可见肺空洞。与肺结核相比，NTM感染导致的肺空洞壁薄，且周围实质不透光性更低。 ②支气管扩张和结节。超过50％的MAC感染者表现为结节伴支气管扩张，最常发生于右肺中叶和舌叶。有肺部结节患者的培养阳性率远高于无肺部结节患者（53％vs，4％）。脓肿分枝杆菌、猿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等感染者也可出现结节或支气管扩张。NTM肺病的支气管扩张在右肺中叶和左肺舌段较为常见,也可表现为弥漫性支气管扩张,以及广泛或成簇分布的“树芽征”,与弥漫性泛细支气管炎类似。 ③孤立性结节,MAC肺部感染者可表现为与肺癌相似的孤立性肺结节。 ④致密实变。 ⑤胸腔积液罕见,胸膜增厚常见。 五、非结核分枝杆菌肺病的诊断 (一)临床表现 患者出现以下临床表现同时具有病原学依据,方可诊断为NTM肺病。 ①具有肺部或全身症状,同时具有相应的影像学表现,如胸部X线片可见结节或空洞; ②高分辨率CT可见支气管扩张伴多发小结节,且除外其他诊断。 (二)病原学检测 1.病原学诊断依据具有以下结果之一: ①痰NTM培养阳性,且至少2次,并为同一菌种; ②支气管冲洗/灌洗液NTM培养阳性,至少1次; ③肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+组织NTM培养阳性; ④肺活检病理符合分枝杆菌感染(肉芽肿性炎或抗酸阳性)+痰/支气管肺泡灌洗液NTM培养阳性,至少1次； ⑤胸膜液或其他正常情况下无菌的肺外部位培养结果为阳性。 2.病原学检测方法 患者持续存在气道症状,且胸部影像学可见慢性肺部浸润(不论是否伴有肺空洞)时,应考虑NTM感染的可能。诊断性评估应包括痰涂片和痰培养,评估时应至少获得3天的痰标本。无痰患者采用诱导痰标本常能获得阳性结果。如果上述检查结果为阴性但病变仍持续存在,则应进行支气管镜检查,支气管肺泡灌洗(bronchoalveolarlavage,BAL)和/或经支气管活检也有助于诊断。 此外,上述标本可采用直接同源基因或序列比较方法、间接同源基因或序列比较方法,以及二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)等分子生物学方法进行NTM鉴定,其具有需要菌量少、快速、高效等优点。 NTM阳性痰培养结果必须谨慎解读,因为这些微生物的毒力不同,并可存在于气道但不导致持续感染。另外，NTM在自然环境中常见,尤其是自来水(液态或冻结)可能含有NTM,污染临床和实验室样本。 由于多数NTM所致肺部疾病为惰性,故可随时间推移进行仔细评估。 六、非结核分枝杆菌肺病的治疗 (一)治疗原则 由于NTM在自然界中广泛存在,单次痰培养阳性结果不能作为NTM治疗的依据;此外,NTM治疗疗程长,且常需要多种药物联合应用,发生不良反应的风险高,因此,需要充分评估患者的诊断,结合患者的全身情况,与患者协商做出个体化的治疗选择。通常应遵循以下治疗原则。 1.符合诊断标准并不意味着必须进行治疗。应个体化权衡治疗获益及潜在风险,对于不常见的NTM菌种或常为环境污染菌者,应咨询微生物学专家。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗。 2.确诊的NTM肺病需要治疗,尤其是痰抗酸染色阳性和/或影像学有肺空洞的NTM肺病。 3.根据菌种鉴定和药物敏感试验结果指导制定治疗方案。 4.不同NTM肺病的用药种类和疗程不同,建议制定个体化的治疗方案。 对于无HIV感染的患者,可指导播散性MAC肺部感染治疗的数据有限。药物治疗通常需使用抗分枝杆菌药物,并且至少治疗数月。为达到最佳疗效,还必须纠正免疫抑制。为了实现临床治愈,播散性疾病患者可能还需要辅助性手术干预,如瓣膜置换术、关节置换术或感染骨骼的清创术。 日前,对于治疗NTM感染药物的体外药物敏感试验结果与临床疗效的关系尚不明确,因此,药物敏感试验仅在有条件的患者中进行。如果分离株对大环内酯类药物敏感,通常采取类似于MAC肺病的多药联用方案(大环内酯类药物+乙胺丁醇+利福霉素)。对于感染范围广泛、病情严重甚至危及生命的患者,在治疗最初的8~12周还应静脉或肌肉注射氨基糖苷类药物(如阿米卡屋),部分患者可能需要进行更长时间的胃肠外治疗。如果分离株对大环内酯类耐药,可采用乙胺丁醇十利福霉素(首选利福布汀）＋胃肠外氨基糖苷类药物，氯法齐明可能也有一定疗效，而氟喹诺酮类药物没有确切疗效。口服药物需每天服用，胃肠外氨基糖苷类药物为每周给药3～5次。 目前尚无最佳疗程推荐，但通常至少需要持续治疗6个月。一般说来，初始治疗后，每1～2个月复查痰培养，直至转阴（至少连续2次，间隔4周以上）；之后每2～3个月复查痰培养，治疗疗程至少为第一次转阴后12个月。确切的治疗时间取决于NTM感染的基础原因或易感性。例如，对于有基础免疫抑制的患者，疗程取决于免疫缺陷的严重程度和可逆性。对于存在可逆性或暂时性免疫抑制的患者，疗程与免疫功能恢复的HIV感染伴播散性MAC感染患者相近，应至少治疗12个月。对于持续性、重度免疫抑制的患者，可能需要终身维持治疗。 （二）治疗方法 1．对于偶然分枝杆菌感染患者 必须治疗基础病因。改善后可能不再需要进行抗感染治疗，或可降低抗感染治疗的强度。 2．对于全身给药存在困难的NTM感染患者例如，由于对氨基糖苷类药物有不良反应而禁忌使用，或需要长期治疗，以及治疗的目标是改善临床症状而非治愈疾病时，可采用雾化吸入阿米卡星治疗。 3．对于播散性RGM感染患者播散性RGM感染最常发生于免疫功能受损的患者，可表现为多发性皮下结节（假性结节性红斑）或自发性排脓的脓肿。此时需要进行以下病因筛查：γ干扰素受体缺陷，信号转导及转录激活蛋白1（signaltransducerandactivatoroftranscription1，STAT1）缺陷，针对γ干扰素的自身抗体、HIV感染或其他原因所致CD4淋巴细胞减少及使用TNF-α抑制剂，尤其是英夫利西单抗和阿达木单抗等。以上病因需在个体化病情评估后进行针对性治疗。 4．对于广泛皮肤病变、脓肿形成或药物治疗效果不佳的患者此类患者可能需要手术治疗。移除异物（如乳房植入物或经皮导管）是治愈的关键。 NTM肺病是呼吸与危重症医学科的常见感染之一，其病原多样，患者状态各异，需要审慎地评估患者的基础免疫状况及病原体类型，结合患者治疗意愿，制定个体化的治疗方案。
王智刚 2023-11-06阅读量3411
病请描述：膀胱炎是发生在膀胱的炎症，主要由特异性和非特异性细菌感染引起，还有其它特殊类型的膀胱炎。特异性感染指膀胱结核而言。非特异性膀胱炎系大肠杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、粪链球菌和金黄色葡萄球菌所致。其临床表现有急性与慢性两种。前者发病突然，排尿时有烧灼感，并在尿道区有疼痛。有时有尿急和严重的尿频。女性常见。终末血尿常见，严重时有肉眼血尿和血块排出。慢性膀胱炎的症状与急性膀胱炎相似，但无高热，症状可持续数周或间歇性发作，使病者乏力、消瘦，出现腰腹部及膀胱会阴区不舒适或隐痛。膀胱炎是一种常见的尿路感染性疾病，约占尿路感染的60%以上，分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。其致病菌多数为大肠杆菌，约占75%以上，通常多发生于女性，因为女性的尿道比男性的尿道短，又接近肛门，大肠杆菌易侵入。膀胱炎主要的临床表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹部疼痛，终末血尿常见，部分患者迅速出现排尿困难。膀胱炎是因细菌感染而引起的膀胱炎性疾病，占尿路感染总数的50％～70％，致病菌多数为大肠杆菌。尿频、尿急、尿痛甚至有急迫性尿失禁，可以有血尿和脓尿是膀胱炎最典型的膀胱炎症状。膀胱炎分为急性与慢性膀胱炎，两者可以互相转化。1、慢性膀胱炎症状与急性膀胱炎相似，其特点是发病"慢"，炎症反应"轻"，病变部位"深"。慢性膀胱炎膀胱刺激症状长期存在，且反复发作，尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些病人多有急性膀胱炎病史，且伴有结石、畸形或其它梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查，明确原因，系统治疗。2、急性膀胱炎排尿时尿道有烧灼痛、尿频，往往伴尿急，严重时类似尿失禁，尿频尿急常特别明显，排尿终末可有下腹部疼痛。尿液混浊，有腐败臭味，有脓细胞，有时出现血尿，常在终末期明显。在膀胱充盈时耻骨上区疼痛明显，有时亦可出现尿道及会阴部疼痛，在排尿后得到缓解，血尿偶可出现。部分患者可见轻度腰痛。炎症病变局限于膀胱粘膜时，常无发热及血中白细胞增多，全身症状轻微或缺如，部分病人有疲乏感。急性膀胱炎病程较短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。3.间质性膀胱炎(Hunner溃疡)是一种特殊的慢性膀胱炎。其主要症状严重尿频、尿急、下腹痛、排尿痛、血尿等。多见于女病人。膀胱镜检查发现膀胱容量减少，在膀胱底部或三角区有粘膜下出血。初次检查时不易发现，而在排出膀胱内液体再行充盈时才能看到。亦可在膀胱顶部见到绒毛状充血，范围约有1～1.5cm直径，其中心部位呈黄色。组织学上除可观察到慢性非特异性溃疡性膀胱炎，有显著的肥大细胞浸润外，尚有神经周围的慢性炎性浸润。本病的病因不明，既无细菌感染亦无病毒或真菌可见。有人在本病病人血内查到间质性膀胱炎的抗体，而认为是一种自身免疫病。亦有人认为本病与慢性肉芽肿病有关，或认为本病为一种神经性病变。本病用抗菌药物无效，将膀胱在全麻下进行过度膨胀可取得暂时的症状缓解。其他治疗如安静剂、抗组胺药物、肝素、肾上腺糖皮质激素或直接膀胱内作硝酸银烧灼等疗效不佳。间质性膀胱炎：膀胱充盈时可出现膀胱区疼痛，伴有明显的尿意或尿频，但不会出现急迫性尿失禁，可膀胱药物灌注（二甲亚砜，肝素，硝酸银，透明质酸，卡介苗）膀胱水扩后300ml容量，维持5分钟，放水观察，可见散在的黏膜斑点状出血灶。膀胱活检阳性率低。病理可见黏膜下层水肿及出血，肌间可见纤维组织伴少量细胞及浆细胞浸润。4.滤泡性膀胱炎本病常见于慢性尿路感染。膀胱膀胱镜可观察到小的灰黄色隆起结节，常被炎性粘膜包围，但有时在结节间亦可看到正常粘膜。病变常见于膀胱三角区或膀胱底部。显微镜检发现在粘膜固有层内有淋巴细胞滤泡组成的结节，需与肿瘤作鉴别。治疗是控制感染，对症处理。5.腺性膀胱炎膀胱粘膜水肿，其中有腺样结构增生，并有许多炎症细胞浸润。患者以中年女性为多见。治疗应用抗菌药物，并需去除发病因素。反复尿频尿急尿痛可伴血尿，发作时有明显的膀胱区疼痛不适。常常药物治疗后好转，后反复出现症状。膀胱镜下可见：膀胱三角区及颈部散在的乳头样新生物，部分呈片状分布，输尿管开口多数窥视不清。6.气性膀胱炎少见，由于在膀胱壁内葡萄糖被细菌(变形杆菌)侵入后而有发酵导致粘膜的气性外形。抗菌药物治疗后气体即消失。7.坏疽性膀胱炎这是膀胱损伤的一少见结果。严重感染时可见膀胱壁脓肿与坏死。有的病人在整个膀胱壁有坏疽性改变，需作耻骨上膀修造瘘和抗菌药物冲洗。8.结痂性膀胱炎常见于女病人。这是由于有尿素分解细菌感染，使尿液变成碱性，从而促使尿液内无机盐沉淀于膀胱底部，呈片状、黄白色、坚硬扁平或略隆起的病变而被炎性粘膜所包围。当沉淀的物质被揭去时，下面的粘膜极易出血。酸化尿液与控制感染后沉淀物常消失。可用氟啶酸、氟哌酸、吡叶酸等治疗。9.化学性膀胱炎静脉注射环磷酸胺可使该药物代谢产物在肝内形成从膀胱排出，刺激膀胱粘膜引起严重的膀胱炎。膀胱上皮发生溃疡。在粘膜固有层的毛细血管扩张，因而发生出血。严重的可使膀胱粘膜固有层和肌肉纤维化变导致膀胱挛缩和膀胱输尿管回流。这种膀胱炎治疗困难，有时需用膀胱扩大手术和输尿管再植手术。10.放射性膀胱炎膀胱接受放射线数月或数年，剂量超过40～65Gy(4000～6500rad)即可能出现放射性膀胱炎。血尿为其主要症状。病理改变类似环磷酸胺所致的膀胱炎。治疗不满意，与环磷酸胺膀胱炎相似。强的松、维生素E、局部应用硝酸银和福尔马林以及电烧灼均无肯定疗效。出血时虽用双髂内动脉结扎亦不易奏效。
吴玉伟 2023-10-30阅读量2320
病请描述：疣是由人类乳头瘤病毒（HPV）引起的皮肤表面赘生物，根据发病部位及表现不同可以分为很多种，最引人关心的问题包括每种疣是什么表现？怎样治疗？在此为大家一一解答。 寻常疣 寻常疣，俗称“瘊子”，初期为针尖大小的皮肤隆起小点，逐渐扩大到豌豆大或更大，成圆形或多角形，表面粗糙角化，触之硬实，多为单个存在，但也有逐渐增多至数个或数十个。一般无自觉症状，偶有压痛。 多发生于青少年，发病部位多在手指、手背、足缘等处，亦可以偶发于甲缘或甲下。寻常疣有些如丝状突起，质地细软，好发于颈、颏、眼睑等处，称为丝状疣，有些则在同一疣的基础上发生参差不齐的多个指状突起，称为指状疣。 通常采用电灼、激光、手术切除、冷冻、中药等方法治疗，内用药物对它的疗效不显著。 扁平疣 扁平疣，又称为青年扁平疣，主要侵犯青少年，大多骤然出现，数目较多，为米粒大到黄豆大，扁平隆起皮肤表面的小点，浅褐色或正常肤色，圆形、椭圆形或多角形，表面光滑、质硬，偶可沿抓痕分布排列成条状，好发于颜面部、手背、前臂等处，一般无自觉症状，偶有微痒，可突然自行消失，但多持续不退。 扁平疣是最常见的一种疣，数目往往较多，数十颗至数百颗不等，可采用外用药物、激光、内服疗法等治疗。 跖疣 跖疣是发生在足底的寻常疣，外伤和摩擦是其发病原因。初期为一细小发亮的皮肤隆起，以后逐渐增大，表面角化，粗糙不平，圆形，境界清楚，单发或多发，有时在一较大的跖疣四周，散在行细小的针头大的卫星疣，有时数个疣聚集在一起或相互融合成一角质片块。压迫时可产生疼痛，可自然消退，但往往病程缓慢，跖疣应与鸡眼及胼胝鉴别，后两者皮损呈片状角化，无疣状的皮肤隆起。 如上所述，发病与外伤摩擦相关，故患者应穿松软的鞋，也可用电灼、激光、冷冻、中药等方法治疗。 传染性软疣 传染性软疣病毒是一种双链DNA痘病毒，有4种基因型。绝大多数传染性软疣由1型引起，其也是儿童传染性软疣中最常见的病原。2型主要在性活跃的青少年及成人中多见，发生在肛门生殖器区域。 传染性软疣具有传染性，可通过多种方式传播，最主要还是通过直接的密切皮肤接触传播，通过污染的毛巾传播较少见。 多种方式的直接皮肤接触，比如存在肢体接触的运动、泳池使用、家中多个儿童共浴等，也被一些研究认为是危险因素。 其特征性的表现是皮肤上长出有蜡样光泽的丘疹或结节，最开始为半球形，随后出现顶端凹陷，能挤出乳酪状软疣小体。 处理疣体的方式包括刮除、外用药等，现有治疗手段的利弊也应当充分告知家长。即便进行疣体的直接夹除/刮除，也常常不是“一锤子买卖”，根据一项前瞻性研究，经过单次疣体刮除术后，有45%未能清除病变，需要“二进宫”。 HPV疫苗可以预防皮肤疣吗？ 虽然皮肤疣是感染了HPV引起的，但是皮肤疣和HPV感染没有直接的关系。接种HPV疫苗不能预防扁平疣、寻常疣、跖疣的感染。 宝宝得了疣日常生活管理要注意什么？ 1、避免搔抓、摩擦疣体，以免因自身接种而使其播散，加重病情。 2、注意局部皮肤的清洁，防止继发感染。 3、坚持体育锻炼，增强体质，提高机体抵抗力。 4、加强营养，多食蔬菜、水果，多饮水，忌食辛辣刺激性食物。
华圣元 2023-10-26阅读量2692
病请描述： 肺结节咨询是呼吸科门诊最常见的一个病种， 近年来，针对结节型肺癌患者中药治疗，本人做了一些有益的探索。尤其发现肺癌七抗体检查异常的结节型肺癌患者采用中药规范治疗，获得了较好疗效。经过治疗2-3个月后，就能看到七种肺癌自身抗体指标好转，很有意思的发现，部分七种肺癌自身抗体指标好转恢复正常者停中药治疗，过几个月监测又有复发回到肺癌七抗体指标再次异常的现象。为此，有必要继续深入探讨这个问题。 让结节型肺癌患者、广大肺结节患者更多了解肺癌七抗体异常的问题，了解惰性肺癌的概念问题，了解惰性肺癌的影像学表现，了解惰性肺癌的病理学表现，了解惰性肺癌的机制研究问题，了解惰性肺癌的当前治疗现状。 一、首先，七种肺癌自身抗体是什么，有什么作用？ 七种自身抗体分别是GAGE7、PGP9.5、 CAGE 、MAGEA1、SOX2、p53、GBU4-5自身抗体。1、GAGE7：属于肿瘤／睾丸抗原，只表达于恶性肿瘤以及睾丸组织。该蛋白具有抗细胞凋亡的活性，其自身抗体在鳞状细胞肺癌的早期可检出。2、PGP9.5：神经元胞质白基因产物9.5。其表达不依赖于神经的分化而独立存在，与肿瘤的病理分期密切相关，在原发性肺癌中有大量表达。 3、CAGE ：只表达于恶性肿瘤和睾丸组织，因此被称为肿瘤／睾丸抗原。它的表达量与细胞周期有关，在癌细胞中激活 ERK 和p38蛋白并增加肿瘤细胞的扩散。4、MAGE A1：只表达于恶性肿瘤和睾丸组织，因此被称为肿瘤／睾丸抗原。MAGE A1在非小细胞肺癌中表达与较差的预后相关。5、SOx2：能够诱导肿瘤癌信号 EGFR 及BCL2L1，促进肺癌细胞的增殖、存活；同时Sox2还是 I 期肺腺癌预后不佳的独立预测因子，且与复发风险相关。6、p53：是全世界最早发现的抑癌基因之一，p53蛋白能调节细胞周期以及避免细胞癌变的发生。在许多癌症病例中，p53基因突变导致的p53蛋白失活是癌症产生的一个重要步骤。7、GBU4-5：属于 ATP 结合 RNA 解旋酶，在癌变过程中发挥重要作用，同时具有肿瘤特异性和免疫原性。 这好比肺是一座城，有七个城门。每个基因代表一座城门守卫。不管有多少个指标阳性，只要有指标阳性，就说明肿瘤免疫应答已经激发，表示有敌情来犯。要注意警戒！多个指标阳性，风险更高一些，但是不能区分肺癌的类型，也不代表分期更晚，而是提示风险更高。 如果肺癌抗体阳性，本质是肿瘤免疫应答已经激发了。就像马拉松的发令枪，枪响了，我们就开始朝着肺癌这场马拉松跑去。刚开始起跑的时候，肺癌细胞尚少，还不能形成肺上可见的结节或肿块。这个时候，我们其实还有离开这场比赛的机会（即预防肺癌的机会）。因此，肺癌抗体阳性，肺上没有肺结节，其实是一个提示我们预防肺癌的信号。此时可以指导检测者远离致癌因素的暴露，比如戒烟，同时通过合理运动提高自己的免疫力。二、其次我们看看惰性肺癌的定义 低剂量 CT ( low -dose computed tomography , LDCT ）应用于肺癌筛查可以早期诊断肺癌并降低病死率，但却不可避免地检出大量生长缓慢、预后良好的惰性肺癌。惰性肺癌由于其生长缓慢、长期存在的特性，而更容易被 LDCT 筛查检出；而短时间内对惰性肺癌进行多次影像学复查、过早手术切除是过度诊疗的原因之一。过度诊疗增加筛查成本、侵入性诊疗风险、辐射暴露，同时也影响患者的生活质量，因而对惰性肺癌的深入了解对避免过度诊疗十分必要。 美国国家肺癌筛查试验（ national lung screening trial , NLST ）研究中报告惰性肺癌的发生率约为18.5%。惰性肺癌较侵袭性肺癌更容易出现在低危肺癌人群中，即年轻患者、女性患者。 Lu 等发现47％的肺结节型肺癌在不同时段可能有不同的生长模式，即惰性生长和侵袭性生长交替出现。 Lee 等发现磨玻璃结节型肺癌在稳定多年后出现增长，增长危险因素为恶性肿瘤病史及结节出现实性成分。前述两项研究均提示惰性肺癌与侵袭性肺癌是相互联系的，并非独立存在。二者在影像学、病理学、分子特征等方面各有特点又相互联系。尽管惰性肺癌有低度恶性潜能，但多数惰性肺癌可长期保持稳定。惰性肺癌在定期影像学随访下通常不会引起肺癌相关的死亡，因而对惰性肺癌的管理多推荐定期影像学随访，如有变化，及时手术。值得注意的是，部分惰性肺癌有向侵袭性肺癌转化的风险，因此如何鉴别此类惰性肺癌、明确手术时机是目前面临的临床难题。 惰性肺癌的定义目前没有公认标准。惰性肺癌曾被定义为不会引起临床症状、不经治疗也不会导致死亡的肺癌，研究表明，存在未被发现的"肺癌储存库"，即部分肺癌仅在尸检中发现，不会引起临床症状也未导致患者死亡，这支持惰性肺癌的存在。但这种定义方法不利于临床实践应用和临床研究的开展。 有研究者依据肿瘤容积倍增时间（ volume doubletime . VDT ）来定义惰性肺癌，即以肺癌增长速度来区分情性肺癌和侵袭性肺癌。研究表明：肺癌 VDT 与其恶性程度有关，VDT 越短的肺癌其恶性程度越高、侵袭性越强、预后越差。侵袭性肺癌的 VDT 通常小于400天，而 LDCT筛查发现的 VDT 大于400天的肺癌通常预后良好。 Thalanayar 等将惰性肺癌的标准定义为 VDT 大于400天且正电子发射计算机体层显像（ PET - CT ）最大标准摄取值小于1的肺癌，其发生率约为18.5%; Veronesi 等将惰性肺癌定义为 VDT 大于600天的肺癌，其发生率约为10.8%。 有研究者从病理学角度将惰性肺癌定义为肿瘤无淋巴管、血管、胸膜、淋巴结累及，伴或不伴基质浸润，符合该标准的441例患者中仅10例出现肺癌复发。但该定义也仅能应用于回顾性研究，不利于前瞻性研究的开展与临床实践。研究发现，在纯磨玻璃结节中，小于10mm的病变通常为浸润前病变，在混杂磨玻璃结节中，病变直径小、实性成分比例小、无分叶、无毛刺通常为浸润前病变。 Suzuki 等的研究表明，实性成分≤25％且直径≤2cm的结节多数不具有侵袭性，为放射性非侵袭性肺癌，不会发生脏层胸膜浸润、脉管癌栓和淋巴结转移，预测病理性非侵袭性肺癌（无淋巴管、血管、淋巴结浸润）的特异度达98.7%。因此，这部分放射性非侵袭性肺癌，即实性成分≤25％且直径≤2cm的磨玻璃结节型肺癌，也属于惰性肺癌。 Suzuki 等随后的研究发现，实性成分≤25％且直径≤2cm的磨玻璃结节型肺癌经手术切除后，患者5年无疾病复发生存率达99.7%。 Suzuki 等还发现实性成分≤25％且直径≤2cm的肺磨玻璃结节中，91％为肺腺癌，4.9％为不典型腺瘤样增生，4.1％为非肿瘤性病变，且非肿瘤性病变更容易出现在结节直径≤1cm的磨玻璃结节中。长期保持稳定的混杂磨玻璃结节实性成分多≤25%。三、惰性肺癌的影像学表现 惰性肺癌在影像学上通常表现为纯磨玻璃结节（又称非实性结节）和混杂性磨玻璃结节（又称部分实性结节）。大多数持续存在的纯磨玻璃结节和混杂磨玻璃结节可长期保持稳定，约20％的纯磨玻璃结节和40％的混杂磨玻璃结节在随访过程中出现生长。 纯磨玻璃结节型肺癌的生长多数符合惰性发展过程。有研究表明，纯磨玻璃型肺癌平均 VDT 为813天。一项关于纯磨玻璃结节型肺癌预后研究的荟萃分析表明，纯磨玻璃结节型肺癌经手术切除后，患者的5年肺癌特异性生存率达100%，不会出现淋巴结转移和远处转移，该研究从而提出纯磨玻璃结节型肺癌的本质为惰性肺癌。有研究发现病理证实为浸润性腺癌的纯磨玻璃结节型肺癌也不会出现局部复发。Chang 等发现1例磨玻璃结节型肺癌患者存在纵隔淋巴结转移，此例磨玻璃结节型肺癌在初始影像学表现为纯磨玻璃结节，随后进展为混杂磨玻璃结节，并在随访68个月后接受手术，淋巴结转移的具体时机不详。 Yankelevitz 等发现在84例初始影像学表现为纯玻璃结节的肺癌中，虽然22例在术前出现了实性成分，但是经过长达78个月的随访，参与者的肺癌特异性生存率为100%。 混杂磨玻璃结节型肺癌的生长多数也符合惰性发展过程，研究者对 NELSON 研究中混杂磨玻璃结节进行回顾性分析，发现持续存在的混杂磨玻璃结节虽有高度恶性可能，但大多数生长缓慢，平均肿瘤 VDT 大于400天。 Kakinuma 等进行的一项多中心、前瞻性研究也有类似发现。混杂磨玻璃结节中的实性成分与病理上侵袭成分相关，混杂磨玻璃结节型肺癌生长速度与实性成分的大小有关。实性成分是混杂磨玻璃结节增长的危险因素，但只要规律地进行影像学随访和及时干预，混杂磨玻璃结节增长通常不会引起肿瘤分期的明显增加。有研究表明，实性成分≤6mm，最大标准摄取值＜0.6的肺恶性结节常呈惰性的自然病程。混杂磨玻璃结节型肺癌不同的实性成分比例、实性成分大小可以预测病理浸润浸润性腺癌，但患者的生存率差异却没有统计学意义。
王智刚 2023-10-25阅读量1406
病请描述：黑痣多数是遗传因素引起，另外跟皮下组织黑色素颗粒堆积也有关系。黑痣一般为直径＜6mm的斑疹、丘疹或结节，早期的时候体积偏小，不会有明显的临床症状，对于人体的健康无影响，仅影响皮肤的美观，若有医美需求，可以通过做激光点痣的方法进行治疗。但如果黑色痣的体积比较大，如超过6mm，或局部常有轻度疼痛、灼热或刺痒，存在癌变的几率比较高，应及时到医疗机构做检查，必要的时候还需要给予手术切除的方法进行治疗。
谢峰 2023-10-25阅读量1007