病请描述： 一位患有高血压的74岁老妇人，在服用了她女儿试着买来的二氢氯噻（hydrochlorothiazide）后，她的血压得到了良好控制。她女儿说母亲行为退缩，经常流泪，有时会出现记忆问题，但没有精神疾病史。 这位患者是一名退休教师，寡妇且独居数年。在过去的几个月中，她不再去教堂，也不再去拜访朋友。患者的症状包括易怒、快感缺乏、疲惫，过去3个月中，体重下降4.5千克（10磅），而且存在睡眠障碍。她觉得自己是家庭的负担。如何对他进行治疗呢？ 一、临床问题 老年抑郁指的是成人在60岁或之后出现重度抑郁障碍（MDD）。居住在社区的老年人中MDD的发病率高达5%，8-16%的老人有明显的抑郁临床症状。MDD的比例随着身体疾病患病率的增加而增加，社区治疗中的发病率是5-10%，而在严格的住院治疗中，陡升至37%。 老年抑郁的患者通常有复杂的病史以及药物使用情况。与那些早年曾经有过抑郁发作的老年人相比，初次发病即在老年期的患者出现神经系统异常的可能性更大，这些异常包括神经心理测查上的出现的问题以及与年龄有关的神经影像学改变，这些都比普通人更严重；此后患痴呆的风险也更高。这些都促成了这样一个假设，血管疾病可能导致一些老人患上抑郁。 DSM-5中重性抑郁的诊断标准是，感到悲伤或快感缺乏，出现所有症状中的至少5种，且持续超过2周（表1）。与年轻人相比，低落心情可能在老年人的抑郁中更少见，然而老年人更多得表现为易怒、焦虑和身体症状。 社会心理压力源，例如挚爱之人的死亡，也可能诱发抑郁，尽管对这样重要的失去的短暂反应（居丧反应）可能与抑郁类似。与之前的版本不同，在DSM-5中，居丧反应没有被排除在诊断标准外。由共患的身体疾病导致的抑郁的治疗更加复杂。与那些不抑郁的老年人相比，老年期抑郁患者更多得存在共患病情况，而且混合药物使用的情况也更多。 抑郁和身体疾病的关系可能是双向的：一些身体上的问题，例如慢性疼痛，可能是抑郁的易感因素，而抑郁也会加重一些本来就不好的身体情况，例如心脏病。共患病让人们更加关心多种药物混合使用的影响，包括精神科药物对身体的影响、其他药物对新陈代谢的影响。由于年龄的增长，药物代谢能力下降，这可能导致药物副作用的增加。 认知损害在老年抑郁的患者中十分常见，而且这种损伤涉及多个认知领域，包括执行功能、注意和记忆。抑郁既可能是认知损伤的危险因素，也可能是认知功能下降的表现：抑郁与痴呆的风险增加有关。认知缺陷可能是大脑加速衰老的表现，因而成为抑郁的危险因素。 二、策略及证据 1、评估 如果有适当的支持，能够确保诊断正确，进行合适的治疗及随访，美国预防服务工作小组建议老年人进行抑郁的测查。每年的抑郁测查现在已经处于美国医疗照顾处方药计划的Part B中了。 然而，只进行测查，却没有后续足够可信的评估，可能会使测查中得出的积极效果的可信性降低，导致无效的治疗。为了能够完全评定抑郁，医生们应该使用有效评估工具，例如能够反映诊断标准（表1）的病人健康问卷（Patient Health Questionnaire 9，PHQ-9）。因为老人，特别是白人，有很高的自杀率，因此需要仔细检查是否存在自杀的想法。 病史中需要注意的一些重要的点在表2有总结。警示标志表明要对患者进行紧急干预，需要紧急干预的情况包括严重或恶化的症状、自杀和日常功能受损。 建议进行的实验室测查包括针对贫血的血细胞计数和对血糖水平的测查。 由于甲状腺机能减退的症状可能于抑郁相似，因此也要对促甲状腺素进行检查。 维生素B12和叶酸的血液水平检查也是很普遍的，因为随年龄的增加维生素B12的水平下降，低水平的维生素B12和叶酸可能会导致抑郁。 另外，当患者报告存在记忆问题时，认知测查（例如，使用MINI精神状态检查）也是必须的。而即使测验总分在正常范围内，也可能存在视觉加工过程或记忆的损伤。神经心理测查可以帮助评定早期痴呆，但由于急性抑郁对行为表现的影响，抑郁症状消失后才能进行相关测查。 三、治疗 1、改变生活方式 应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项基于七个随机控制组实验的meta分析，结果显示，中等至强烈程度的锻炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。 然而，由于抑郁会使原本的生活方式面对更多挑战，在不使用其他干预方法时（例如，药物治疗、心理治疗或二者皆有），仅仅采纳这些建议是不足的。 2、药物治疗 由于其令人欣喜的疗效和低花费，SSRIs是治疗老年抑郁的首选药物。在一些随机控制实验中，SSRIs例如舍曲林、氟西汀和帕罗西汀在控制抑郁症状和增加治愈率上比安慰剂效果更好，但仍有一些实验并不支持这一结论。一般来说，实验显示，这些药物的疗效对老年抑郁的患者比早期就有过初次发作的老年人更好；例如，实验显示，在超过350名参与者的研究组中，舍曲林有效。 在规模最大的研究中，SSRI的反应率（定义为抑郁情况降低超过50%）为35%到60%，与此相比，安慰剂的反应率为26%到40%。SSRIs的缓解率（定义为抑郁症状的最低水平）为32%至44%，而安慰剂的缓解率为19%至26%，但并非所有研究都支持这一结果。 SSRIs也能有效治疗严重抑郁：尽管随机实验表示其缓解率与西酞普兰和安慰剂并没有显著差异，事后分析认为病人使用西酞普兰的缓解率更高（35%对19%）。 SSRIs的副作用一般比较和缓，包括反胃和头疼（表3）。重要的是，一些研究报告使用SSRIs的患者的中风率比不用抗抑郁药的患者更高（使用SSRIs的患者年中风率为约为千分之4，而不用抗抑郁药的患者为千分之3）。然而，其他抗抑郁剂也同样存在导致中风率增加的问题，目前尚不清楚中风率上升的原因是潜在的抑郁还是其他相关因素。 SNRIs通常被作为二线治疗，在SSRIs无效时使用。在小样本研究中，文拉法辛与安慰剂相比没有显著疗效，但在大样本且控制安慰剂的研究中，度洛西汀治疗老年抑郁有显著疗效（反应率为37%和19%；缓解率为27%和15%）。与年轻人相比，SSRIs和SNRIs的疗效在老年人身上没有显著差异，但SNRIs的副作用发作更频繁。 三环类抗抑郁药与SSRIs的疗效相似，但由于其更严重的副作用而使用较少。如果SSRIs和SNRIs无效，才可以考虑三环类抗抑郁药（单独使用或是作为补充）。然而，三环类抗抑郁药在Beers标准的清单上属于不适当用药，因为其老年人服用会产生更严重的副作用。 开放性实验和小样本控制研究的数据支持对老年人使用安非他酮（反应率为71%）和米氮平（反应率为47%）；然而，缺乏来自严格控制安慰剂研究的数据。不考虑偶尔使用，也缺乏针对兴奋剂的严格的、大样本的控制组研究。 由于有证据支持二代抗精神病药物，例如米氮平和阿立哌唑，作为附加药剂对抑郁的疗效，他们在非精神病性抑郁中被越来越多地使用。在开放性实验中，那些对抗抑郁药不会完全反应的老人中，有50%在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。然而，这些研究的可信性有限，因为缺乏控制组且可能存在观察者效应。 一个分组汇总分析研究了一些数据，这些数据来自三个控制了安慰剂的研究，研究中大部分被试是处于成年期。结果显示，在50-67岁的群体中，阿立哌唑补充治疗6周后的缓解率比安慰剂更高（32.5%与17.1%）。这些缓解率在不同年龄的群体中没有很大差异。躁动不安是这一年龄层群体的最普遍副作用，在17%的老年患者中出现。它在老年人中长期使用的安全性和效果仍有待研究。 3、心理治疗 心理治疗对老年抑郁是很有效的，而且由于其便宜性和患者的偏好，可以作为一线治疗。标准心理治疗方法包括短程治疗，即每周一次，持续8到12周。短程治疗后，一些人可能需要更长的治疗阶段或更频繁的会谈。尽管其他疗法也有效，但实证证据表明，认知行为疗法和问题解决疗法的短程治疗最有效。 然而，心理治疗的普遍性是一个令人担心的问题，因为在大部分心理治疗对老年抑郁疗效的研究中，老年被试是认知完整的、受过良好教育的、白种人且相对年轻的老年人，这是老年病学的通常研究人群。而实际患者的情况并非如此单一。 认知行为治疗的重点在于识别并重构消极、功能失调的想法，同时更多得参与令人愉快的社交活动。一项基于23个随机控制研究的meta分析显示，相比常规治疗和处于等待名单，认知行为治疗在减少抑郁症状上更有效，但与其他心理治疗方法相比则没有显著差异。 然而，它对患有身体疾病的患者和认知受损的患者疗效不佳。最近一些研究显示，通过网络来进行认知行为治疗，对抑郁同样有效；然而，在这些研究中，被试的代表性很差，并且需要有人帮助他们寻找网站或使用计算机。 问题解决疗法的重点在于获得技能，这些技能能够使解决生活问题的能力增加。采用老年被试的随机研究显示，问题解决疗法与常规治疗或回忆过去疗法（一种心理治疗方法，关注评估并重构过去的生活事件）相比，对抑郁症状的缓解更大。而且问题解决疗法对认知损害的患者（特别是伴随执行功能障碍的患者）也有效，而这类患者通常使用抗抑郁剂治疗效果不佳。 在一项包含认知损害被试的研究中，问题解决疗法比支持性治疗的缓解率更高（12周后，分别为46%和28%）。同样的，在残疾患者中，问题解决疗法的效果也更好，而且其疗效可以持续至少24周。 针对老年人的人际疗法关注社会角色转换、悲伤和人际间问题。在随机实验中，与常规治疗相比，人际疗法抑郁症状的减轻更多。但与认知行为疗法相同，人际疗法对认知损害患者的疗效不佳。 4、持续治疗 纵向研究表明，症状缓解后仍维持治疗，效果更好。有这样一项研究，其被试包含抑郁复发的老年人，这些老人在服用去甲替林并进行人际疗法短程治疗后，症状缓解。被试被随机分入不同组，持续使用去甲替林或安慰剂治疗，并且每月进行心理治疗（人际疗法）或不进行心理治疗。 3年后，那些进行持续治疗的患者复发率更低，只服用去甲替林的为43%，服用去甲替林并进行心理治疗为20%，只进行心理治疗为64%，接受安慰剂治疗而且并不进行心理治疗的复发率为90%；同时使用去甲替林并进行人际疗法的疗效比仅进行人际治疗更好。 然而，在一个相似的研究中，被试大部分是抑郁初次发作的患者，使用帕罗西汀进行持续治疗（单独使用或配合人际治疗），而不单独使用人际治疗，结果显示，与不积极持续治疗相比，两年后的复发率也有所降低。来自长期随机控制研究的数据仍旧不足，不能判断持续进行认知行为疗法和问题解决疗法的有效性。 5、大脑刺激 电休克治疗（Electroconvulsive therapy, ECT）是治疗严重抑郁最有效的方法之一，对老年人也是一样。尽管抗抑郁剂治疗是一线治疗，但如果出现患者自杀、抗抑郁剂无效、药物治疗副反应严重或抑郁严重到威胁到自身的独立生活能力等情况时，ECT也是需要被考虑的疗法。 开放性实验的被试中通常包含那些使用抗抑郁剂治疗无效的患者，其数据显示ECT的缓解率为70%到90%，尽管在社区样本中，缓解率会更低一些（30%到50%）。但缺乏来自使用现代ECT技术的高质量的双盲、假对照研究的数据。另外，随机实验显示ECT有很高的复发率（治疗后的6个月，40-50%复发）。 现在的ECT技术是安全的，禁忌症很少。常见的副作用包括事后记忆混乱，包括顺行性遗忘和逆行性遗忘；当前的执行技术，例如放置一个简单脉冲的单侧电极，可以大大降低这一风险，且ECT结束后，认知症状可以缓解。患心脏病或神经疾病的患者在进行ECT后，更容易出现相关的记忆问题。 经颅磁刺激是治疗抑郁的一种较新的方法，在头皮放置线圈，产生焦距电磁场来奇效，线圈通常放在左前额皮层。治疗每周进行5次，持续4到6周。在一项包含成年人的研究中，经颅磁刺激比虚假治疗组效果好（缓解率分别为14%和5%）。这种疗法不需要进行麻醉，因此没有认知上的副作用。 然而，一个基于六项研究的meta分析对比了经颅磁刺激和ECT，结果显示，ECT具有更高的缓解率。尽管大样本、多地点研究没有提示年龄是反应的预测因素，一些研究认为，老年抑郁患者可能反应并不想一般成人那样强烈。 四、尚不明确的问题 仍需要随机研究来评估当前对老年抑郁使用的疗法的有效性和危险性。对许多抗抑郁剂来说，很少甚至没有数据表明他们对老年人的疗效和安全性如何，因此治疗方案是根据那些在年轻人身上的得出的数据制定的。然而，这对老年人来说危险性会增大。而且，研究老年人在症状缓解后持续服药治疗并进行心理治疗的效果如何的研究也很有限。 当前仍旧不清楚若解决老年抑郁患者的认知损伤问题，是否会对其症状有帮助。认知损伤可以预测抗抑郁剂治疗疗效不佳；即使抑郁缓解后，认知损伤可能也仍存在，而且存在认知损伤的患者很可能患痴呆。 在一个双盲、安慰剂控制研究中，抗抑郁剂治疗同时增加多奈哌（donepezil），症状缓解后持续用药，多奈哌组的患者在2年的时间中有中等程度的、短暂的认知改变，但其抑郁复发率显著提高；事后分析表明，这些效果只在伴随轻微认知损伤的患者身上出现。 无论美金刚（memantine，一种能够治疗阿尔茨海默病的药物）还是诸如盐酸哌甲酯（methylphenidate）等兴奋剂，都对老年抑郁患者的认知有帮助。 五、指南 本文提供的建议与美国精神病协会的抑郁症治疗指南相一致，指南中也包含了针对老年抑郁治疗的建议。这些指南强调在这一年龄层中，仔细评估自杀风险和共同用药问题的重要性。 六、结论和建议 开篇提到的患者处在抑郁的第一阶段，而且也存在一些记忆问题。询问她的自杀想法、酒精的使用以及共患的身体疾病是十分必要的。一线治疗应该包括药物治疗或心理治疗（特别是问题解决疗法，因为它对认知损害的抑郁患者也有较好疗效）；应该根据患者的偏好和治疗的便宜性来做选择。 如果曾服用过其他药物，建议刚开始治疗时使用SSRI，从低剂量开始（例如，舍曲林每日25mg），看患者的副作用怎样，然后增加到最小有效剂量（舍曲林50mg每天）。当需要最大的疗效时，再增加剂量（例如，舍曲林每天100mg或更多），密切注意副作用。 如果抑郁症状减轻得不足，可以考虑换成SNRI，例如文拉法辛。同时应进行认知损害的筛查，如果使用抗抑郁药治疗，而认知症状持续存在或者恶化，那么需要考虑进行标准神经心理测查。
钱云 2016-08-04阅读量1.1万
病请描述： 导语：颈椎病的症状多样而复杂，多数患者初始症状较轻，后逐渐加重，也有部分症状较重者，常以一个类型为主合并有其它几个类型，称为混合型颈椎病。随着人们生活压力越来越大以及工作性质的原因，越来越多的年轻人都患有颈椎病，对此，小编提醒大家： 出现下列症状，要当心颈椎病。 颈椎病的初期症状有 1.颈肩部： 颈肩疼痛，有时可有整个肩背疼痛发僵。当头颈转向某个方向时，躯干必须同时转动，否则容易出现眩晕、头痛的症状。 2.头枕部： 头晕、头痛或偏头痛，这是颈椎病常见的症状表现，是由于血液循环不良引起的，但是由于引起头痛的原因有很多种，很多患者容易忽视，从而导致误诊，造成严重的后果。 3.上肢： 当颈椎间盘的突出物压迫脊髓神经时，会有上肢麻木、手指发麻、手指握力减退等症状，症状比较轻微，休息或者改变躯体位置后症状会得到缓解，一般也很容易被忽视。 4.下肢： 也有的颈椎病患者会在早期出现下肢的症状，如双下肢发软、下肢无力、行走如踩棉花、行走困难、突然跪倒等多种颈椎病早期症状表现。 上述这些症状与发病程度、病时间长短、个人的体质有一定关系。一般患者首先会出现头晕头疼，这是颈椎病最常见的症状表现；其次就是会出现脖子疼、肩背疼等症状，多数起病时症状轻且不被重视，因而加重了病情。如果疾病久治不愈，还会引起心理伤害，产生失眠、烦躁、发怒、焦虑、忧郁等症状。 小编提醒：如果有上述症状，应当引起重视，尽早就医检查。关于颈椎病的看病攻略，可点击查看→《诊前须知 | 颈椎病首次就诊小贴士》 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-07-08阅读量3.0万
病请描述： 一位女性冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？ 我的案头放着一封读者来信。这位女性读者冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？ 带着一堆问号，记者叩门请教着名消化病专家袁耀宗教授，请他谈谈“胃酸与胃病”的相关话题。 记者：胃酸反流怎么会引起“慢性咳嗽”？ 袁教授：你说的这位女读者的表现，是比较典型的胃食管反流病“食管外症状”之一。 胃食管反流病，在二十多年前我国并不常见，随着人们饮食结构的变化，其发病率不断增加。它的典型症状是反酸、胸骨和剑突后有烧灼感或烧心感。 目前，胃食管反流病比较常见，大多数病人会到消化科门诊来看。但有的病人表现为咽喉部干痒、咽喉部不适等，而去耳鼻喉科就诊；另一部分病人会表现为慢性咳嗽，甚至是哮喘，他们会到呼吸科看。这两种病人，往往在相关科室检查都无异常发现，长期治疗效果不明显。实际上，病因都是胃酸反流到咽喉部所致。因为胃酸没有反流到舌头，人们感觉不到酸。抑酸治疗可取得明显的效果。 国际国内都有很多的研究证实，除感染等因素外，胃食管反流病是引起慢性咳嗽的第三大原因。 记者：曾有报道，我国胃病发病率、发病人数均居世界首位，有近30%的人患有各种胃病。那么，导致胃病的主要因素有哪些呢？ 袁教授：胃病，不管是在中国，还是在世界上其他国家，都是一个非常常见的疾病。胃病的发病与我们的饮食卫生和生活习惯有一定的关系： 一、是饮食卫生习惯。吃的食物不干净，或是饮食加工处理不卫生，过度饮酒，尤其是含酒精量比较高的烈性酒，过食高脂肪、高蛋白食物，对胃都有很大的损伤。正常人胃的消化吸收功能是有限度的，暴饮暴食，过食油腻或是刺激性食物，再加上作息无规律，是引起胃病最常见的原因。 二、是幽门螺杆菌（Hp）感染。由于我国的卫生条件所限，人群中幽门螺杆菌感染率约为40%60%。在慢性胃炎病人中约为75%，胃溃疡病人中为80%以上，十二指肠球溃疡的病人中为95%以上。 三、是药物因素。随着我国老年社会的到来，老年人群患关节疾病，需要用非甾体消炎药；心血管疾病患病率增加，需要长期服用阿司匹林类药物，都增加了患胃病的概率。非甾体消炎药物引起的胃病，一方面是药物直接的刺激作用，另一方面是服用药物后降低了胃黏膜的屏障功能，产生相关的不适症状。 其他因素，还包括吸烟、体重增加和缺少运动等流行因素。 记者：常见的酸相关性疾病有哪几种？ 袁教授：临床上，不同原因造成的胃疾病，往往与酸有一定的关系。 胃食管反流病这是典型的酸相关性疾病。病人可有反酸，也可能有呕吐、恶心、嗳气、烧灼感等不适症状。 慢性胃炎或者叫功能性消化不良。它与胃酸的关系没有明确。一部分与动力有关，一部分与幽门螺杆菌感染有关系，但其中还有一部分人与胃酸相关。这部分病人胃动力检查正常、无幽门螺杆菌感染现象，但就是有上腹部隐痛不适，或是食欲不振等症状，用抑制胃酸分泌的药物治疗，消化功能不良的症状可以得到明显的改善。 消化性溃疡包括两个不同部位的疾病，即胃溃疡和十二指肠球部溃疡。从发病机制来讲，现在认为这两个病主要与幽门螺杆菌感染有关，有一部分是胃排空减慢，造成病人胃内食物在胃窦刺激，使胃黏膜的屏障保护功能下降而致病。 胃溃疡长期不愈，易造成恶变。 记者：紧张、焦虑、恐惧为什么会引起“胃绞痛”？ 袁教授：从心身疾病的角度讲，胃病与人们的精神生活有着非常密切的关系。整个胃肠道系统、胃酸分泌都受到中枢神经系统的控制。美国20世纪着名的生理学家坎农，就曾经分析了不同情绪状态对胃肠功能的影响，认为“胃肠道是最能表现情绪的器官之一”。 每年高考前、中考前，或年终考核前，我们消化科门诊因上腹部不适隐痛，甚至是“胃绞痛”来就诊的病人就会相应增多，严重的甚至会发生应激性溃疡（又称为急性胃黏膜病变），胃镜检查可见病人整个胃黏膜发生充血、糜烂。 生活中遇到重大的应激事件，如亲人亡故、车祸外伤、骨折、中风后、手术后等，都易产生应激性溃疡。 记者：怎么知道胃酸高低是否正常？可以做哪些检查？ 袁教授：诊断酸相关性疾病，病人的症状非常重要。对绝大部分人来说，根据其主诉症状医生就可以确诊了。其次是胃镜检查，不仅可以取活组织检查，甄别各种类型胃病，甚至胃癌，还可以进行止血等各种治疗。 对病情较为复杂，或是经过抗幽门螺杆菌、抑酸等治疗效果不明显的，还可以根据病人的情况选择24或48小时食管pH值检测、24小时胃pH值检测等，以明确诊断。 记者：怎样才能拥有一个健康的胃，我们应该怎么做？ 袁教授：增强胃的保健意识， 增强防癌意识，无病早防，有病早看早治、正规治疗，对每个人的健康都非常必要！ 近几年，我们发现上海各大医院的消化科病人都有较大幅度的增加，瑞金医院消化科门诊量年增长约10%。试想，如果一个人上腹部不适、隐痛、反酸烧心，反反复复，虽不至于产生严重的后果，但肯定影响学习和工作效率。“脾为后天之本”，“脾胃虚弱”，这些是传统中医的认识，现代医学同样认为胃肠健康对人体健康非常重要，胃肠的健康是基础。
袁耀宗 2016-04-12阅读量2.0万
病请描述： 我的案头放着一封读者来信。这位女性读者冬春时节开始咳嗽，吃了形形色色的止咳化痰药，反反复复，咳嗽就是难“除根”。有一位医生建议她去看看消化科，最后确诊为“胃食管反流病”。她大惑不解的是，胃酸会跟咳嗽有关系？有什么样的关系？ 带着一堆问号，记者叩门请教着名消化病专家袁耀宗教授，请他谈谈“胃酸与胃病”的相关话题。 Q：胃酸反流怎么会引起“慢性咳嗽”？ A：你说的这位女读者的表现，是比较典型的胃食管反流病“食管外症状”之一。胃食管反流病，在二十多年前我国并不常见，随着人们饮食结构的变化，其发病率不断增加。它的典型症状是反酸、胸骨和剑突后有烧灼感或烧心感。 目前，胃食管反流病比较常见，大多数病人会到消化科门诊来看。但有的病人表现为咽喉部干痒、咽喉部不适等，而去耳鼻喉科就诊；另一部分病人会表现为慢性咳嗽，甚至是哮喘，他们会到呼吸科看。这两种病人，往往在相关科室检查都无异常发现，长期治疗效果不明显。实际上，病因都是胃酸反流到咽喉部所致。因为胃酸没有反流到舌头，人们感觉不到酸。抑酸治疗可取得明显的效果。 国际国内都有很多的研究证实，除感染等因素外，胃食管反流病是引起慢性咳嗽的第三大原因。 Q：曾有报道，我国胃病发病率、发病人数均居世界首位，有近30%的人患有各种胃病。那么，导致胃病的主要因素有哪些呢？ A：胃病，不管是在中国，还是在世界上其他国家，都是一个非常常见的疾病。胃病的发病与我们的饮食卫生和生活习惯有一定的关系： 1.饮食卫生习惯。 吃的食物不干净，或是饮食加工处理不卫生，过度饮酒，尤其是含酒精量比较高的烈性酒，过食高脂肪、高蛋白食物，对胃都有很大的损伤。正常人胃的消化吸收功能是有限度的，暴饮暴食，过食油腻或是刺激性食物，再加上作息无规律，是引起胃病最常见的原因。 2.幽门螺杆菌（Hp）感染。 由于我国的卫生条件所限，人群中幽门螺杆菌感染率约为40%60%。在慢性胃炎病人中约为75%，胃溃疡病人中为80%以上，十二指肠球溃疡的病人中为95%以上。 3.药物因素。 随着我国老年社会的到来，老年人群患关节疾病，需要用非甾体消炎药；心血管疾病患病率增加，需要长期服用阿司匹林类药物，都增加了患胃病的概率。非甾体消炎药物引起的胃病，一方面是药物直接的刺激作用，另一方面是服用药物后降低了胃黏膜的屏障功能，产生相关的不适症状。 其他因素，还包括吸烟、体重增加和缺少运动等流行因素。 Q：常见的酸相关性疾病有哪几种？ A：临床上，不同原因造成的胃疾病，往往与酸有一定的关系。 胃食管反流病这是典型的酸相关性疾病。病人可有反酸，也可能有呕吐、恶心、嗳气、烧灼感等不适症状。 慢性胃炎或者叫功能性消化不良。它与胃酸的关系没有明确。一部分与动力有关，一部分与幽门螺杆菌感染有关系，但其中还有一部分人与胃酸相关。这部分病人胃动力检查正常、无幽门螺杆菌感染现象，但就是有上腹部隐痛不适，或是食欲不振等症状，用抑制胃酸分泌的药物治疗，消化功能不良的症状可以得到明显的改善。 消化性溃疡包括两个不同部位的疾病，即胃溃疡和十二指肠球部溃疡。从发病机制来讲，现在认为这两个病主要与幽门螺杆菌感染有关，有一部分是胃排空减慢，造成病人胃内食物在胃窦刺激，使胃黏膜的屏障保护功能下降而致病。胃溃疡长期不愈，易造成恶变。 Q：紧张、焦虑、恐惧为什么会引起“胃绞痛”？ A：从心身疾病的角度讲，胃病与人们的精神生活有着非常密切的关系。整个胃肠道系统、胃酸分泌都受到中枢神经系统的控制。美国20世纪着名的生理学家坎农，就曾经分析了不同情绪状态对胃肠功能的影响，认为“胃肠道是最能表现情绪的器官之一”。 每年高考前、中考前，或年终考核前，我们消化科门诊因上腹部不适隐痛，甚至是“胃绞痛”来就诊的病人就会相应增多，严重的甚至会发生应激性溃疡（又称为急性胃黏膜病变），胃镜检查可见病人整个胃黏膜发生充血、糜烂。 生活中遇到重大的应激事件，如亲人亡故、车祸外伤、骨折、中风后、手术后等，都易产生应激性溃疡。 Q：怎么知道胃酸高低是否正常？可以做哪些检查？ A：诊断酸相关性疾病，病人的症状非常重要。对绝大部分人来说，根据其主诉症状医生就可以确诊了。其次是胃镜检查，不仅可以取活组织检查，甄别各种类型胃病，甚至胃癌，还可以进行止血等各种治疗。 对病情较为复杂，或是经过抗幽门螺杆菌、抑酸等治疗效果不明显的，还可以根据病人的情况选择24或48小时食管pH值检测、24小时胃pH值检测等，以明确诊断。 Q：如果必须长期服用非甾体类消炎药，怎么减少对胃的刺激和损伤？ A：非甾体类消炎药的应用，应以治疗疾病为主，千万不要因为怕副作用而“忍着不吃”，吃药可以大大提高病人的生存质量。 以阿司匹林为例，现在肠溶阿司匹林对胃的损伤比过去的剂型已大大减少，这是不容怀疑的。但由于现在吃阿司匹林的人群比过去多得多，即使是千分之一的人发生不良反应，也应该引起足够的重视。另外，国外有报道，其他一些非甾体消炎药物对小肠黏膜亦有损害。 我们主张“该吃的时候就吃”，在继续服用非甾体消炎药改善关节症状、预防心血管疾病的同时，可以选择在餐后服药，胃肠反应较重的人可以同时服用胃黏膜保护剂，或联合应用胃黏膜保护剂+质子泵抑制剂。 Q：怎样才能拥有一个健康的胃，我们应该怎么做？ A：增强胃的保健意识， 增强防癌意识，无病早防，有病早看早治、正规治疗，对每个人的健康都非常必要！ 近几年，我们发现上海各大医院的消化科病人都有较大幅度的增加，瑞金医院消化科门诊量年增长约10%。试想，如果一个人上腹部不适、隐痛、反酸烧心，反反复复，虽不至于产生严重的后果，但肯定影响学习和工作效率。“脾为后天之本”，“脾胃虚弱”，这些是传统中医的认识，现代医学同样认为胃肠健康对人体健康非常重要，胃肠的健康是基础。 ---------------------------------------------------------------------------------------------- 【采访札记】 做了30年医生，其中24年做消化科医生。 耐心细致、认真严谨，是袁教授给记者留下的深刻印象。数周前传去采访提纲，采访前，教授拿出这份提纲跟我说“我们再复习一遍”，然后开始我们的访谈，行云流水有问必答。为了一个数据，他拿出厚厚的书，现场查验确认。 “一切为病人着想。”袁教授说。行医多年他一直在实践。
袁耀宗 2016-04-11阅读量1.4万
病请描述： 由于在这方面也积累了一定的经验，特别是在显微镜下切除黑甲的体会还是很深，大多数患者可以切除指甲下黑痣，同时又不会造成明显的指甲畸形。因此，早就想写一篇关于黑甲的科普文章，但由于繁忙而一再推迟，今暂偷得半日清闲，写点什么以方便在这方面迷惑的朋友。 在门诊经常遇到纵向黑甲的患者，以年轻人和儿童居多。很多人惴惴不安，担心是恶性黑色素瘤或者变化为恶性黑色素瘤。从他们焦虑的眼神中知道，这个黑色条带状的指甲带来的心理压力有多重。平心而论，没有哪个外科医生可以根据指甲的外观敢做出肯定的结论。即便如此，我仍然愿意将我所知道的写出来，希望能有所帮助。 病因及流行病学资料：纵向黑甲的产生是由于甲根部（大家所熟知的指甲根部白色的小月亮）的黑色素细胞（黑痣或者恶性黑色素瘤等）功能活跃，产生黑色素进入指甲而形成的。站在全球的角度来看，它更常见于非洲裔及深色皮肤的人种。此外，甲下出血，异物，感染等都可以产生黑色素而发生类似的黑甲。其实，患者和医生最关心的是要排除黑色素细胞的不典型增生和恶性黑色素瘤引起的黑甲。 深色皮肤人种黑甲的发生率较白色人种发生率高很多。几乎百分之百的黑人（非裔美国人）在50岁前都有黑甲。在日本人群中发生率为20%。白色人种中发生率常在1%左右，我国目前尚无这方面的统计数据。黑甲随年龄的增长而发生率增加，并可能和创伤相关。 有证据表明，黑痣是黑色素瘤的前期损害阶段。一些研究表明，30%或者更多的甲下黑色素瘤开始于甲黑痣，并且可能存在很多年。纵向甲黑痣的特点和甲下恶性黑色素瘤的特点十分相似，这也证明两者的关系。 治疗：我们应该怎么做呢？黑甲的治疗存在争议。 是不是所有的甲黑痣都应该做活检或者切除。根据美国流行病学资料，保守估计，可能有几百万人都有甲黑痣，而甲下恶性黑色素瘤并不常见。去活检和切除所有的甲黑痣及皮肤上的黑痣，是不切实际和没有必要的，但多年的临床经验可以给我们一些提示，即早期恶性黑色素瘤的征象或那些可能发展成恶性黑色素瘤的征象，需要引起我们的高度重视，这些经验并不是绝对的。但可能会有一些帮助。 1、黑的或者是非常暗的纵向黑甲； 2、正在扩张的纵向黑甲痣。这点非常重要，如果黑的或者是暗的纵向黑甲突然扩张，要特别注意； 3、纵向黑甲痣界限不清楚或者模糊； 4、纵向黑甲的宽度为6mm以上； 5、纵向黑甲的颜色是杂色的； 6、指甲已经破坏； 7、黑色素已经进入甲周的软组织。 再次强调，这些经验并不是绝对的，但要引起重视，最终的确定诊断是要切除这些产生黑甲的来源，并做病理检查，包括冰冻切片和石蜡切片等，确定这些细胞的良恶性。
韩冬 2016-04-04阅读量1.7万
病请描述： 虽然严重心律失常导致的心脏性猝死不可预测，但也可以采取适当措施，降低心脏性猝死的发生率。 积极治疗基础疾病：严重心律失常，无论是快速性还是缓慢性心律失常，一般都是由于病人本身就有严重的器质性心脏病，如冠心病、心力衰竭、家族性肥厚性心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等，积极治疗基础心脏病可减少发生严重心律失常的发生，从而降低心脏性猝死的发生。另外严重贫血、甲亢、慢性肾衰竭等疾病也可以使得快速性心律失常发生率增加。因此对这类患者必须首先进行上述疾病的治疗。 定期体检：无论心脏病患者还是健康人，都应定期体检，特别是对于有危险因素但症状不明显的中年人，要定期做心电图、心脏彩超和血液生化等检查。通过上述相关检查，可发现一些线索，有助于早期诊断和治疗严重的心律失常。 预防诱发因素：吸烟、酗酒、过劳、紧张、焦虑、忧郁、激动等均可诱发心律失常。所以我们在平常的生活中养成良好的生活习惯。①要以平和的心态去对待生活，避免过喜、过悲和过怒。②生活要有规律性，养成按时作息的生活习惯。③运动要适量，量力而行，不勉强运动或运动过量，不做剧烈及竞赛性活动。④戒烟限酒，清淡饮食。 应用埋藏式心律转复除颤器预防心脏性猝死：埋藏式心律转复除颤器，是一个植入到体内随时跟随病人的除颤仪，它可以24小时监测病人心脏跳动情况，如果病人出现快速性心律失常，它会作为医生会去看需不需要除颤，如果需要除颤的话就会立刻提供治疗。近年来的许许多多临床研究证实，严重心功能不全患者易发生心脏性猝死，而植入埋藏式心律转复除颤器可大大降低严重心律失常的死亡率。
李小荣 2015-11-15阅读量1.3万
病请描述： 得了湿疹后，我们应尽可能找到并去除可能诱发的病因，应避免：过度烫洗、搔抓及海鲜、辣椒、牛羊肉。 有的患者在就诊时，医生一说是湿疹，患者就希望能查出过敏原，但是过敏原检查结果与实际发生的不一定完全相符，比如对大米、面粉什么的过敏，然后就很焦虑，自己又不能吃大米又不能吃面粉，不知道该如何是好，其实可以一种一种的试吃，如果吃了没事可以继续吃，吃完了明显加重，则应避免。 用于急性瘙痒性皮肤病的常用药物如炉甘石洗剂、氧化锌，具有收敛、保护止痒作用，湿疹症状比较轻的可以不用吃药，使用上述药物，重一点的可能需要抹一点含激素的药，但应避免抹在面部及外生殖器的部位，严重可以加用口服药，基本是可以治好的。 有一种湿疹是干燥引起的，叫乏脂性湿疹，也叫干性湿疹，因为年龄大的人身体自身出油少，如果再过度清洗皮肤会干燥、痒，因此沐浴后多抹一些润肤乳做好护理，可以避免出现干性湿疹的情况。 湿疹患者饮食，应该清淡一些，多吃水果、蔬菜，所有的人和疾病，这一条都基本适用。 有人问吃某种食物可以治疗和预防湿疹吗？一般是没有特别有疗效的，所以一般不建议患者吃某种食物去治疗湿疹。 得了湿疹日常生活中要注意什么? 1、应避免吃辛、辣、腥的刺激性食物，避免精神紧张 2、花草树木多的地方要少去，新装修房要延长通风时间。 3、不要用水烫，不要用力搓和过度抓挠，沐浴露和肥皂尽量少用。皮肤干燥者，冬季沐浴后涂抹沐浴乳。 4、不可滥用止痒和刺激性的外用药物，如碘酒、药酒等。 5、清洗患处时，动作要轻柔，不要强行剥离皮屑，以免造成局部感染。
余碧娥 2015-10-13阅读量4.0万
病请描述： 1、什么是荨麻疹？ 荨麻疹是皮肤科的常见病、多发病，民间俗称“风疹块”，是由多种因素引起的皮肤、粘膜小血管扩张及渗透性增加而出现的一种限局性水肿反应，主要症状是瘙痒。有报道称有15%～20%的人一生中至少发生过1次。 2、荨麻疹的危害如何？ 荨麻疹，特别是慢性荨麻疹，不仅给患者带来生理上的不适，同时也给患者带来心理上的沉重负担，疾病无休止地发作影响工作、学习和休息，而漫长的治疗又让患者失去治愈的信心，严重影响患者的精神情绪，降低了生活质量。有研究表明，慢性荨麻疹患者的生活质量甚至等同于冠心病患者。 3、荨麻疹的发病原因是什么？ 荨麻疹病因复杂，大多数人找不到原因，尤其是慢性荨麻疹，目前所知，其主要病因包括：1）药物；2）食物；3）吸入物；4）感染；5）化学制品；6）寄生虫及昆虫叮咬；7）吸烟；8）血液制品；9）物理及环境因素（如冷、热、压力、运动、居住环境改变）；10）精神因素（如紧张、焦虑、抑郁患者）；11）内分泌改变（如月经期、妊娠等）；12）内科疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、甲状腺疾病等）；13）遗传因素。 4、荨麻疹是怎么形成的？ 荨麻疹的发病机制多为免疫性的，也可以是非免疫性的。主要与IgE介导的1型变态反应肥大细胞脱颗粒有关，免疫复合物激活补体引起的血管炎型损害可见于荨麻疹性血管炎；非免疫性荨麻疹多是由某些物质直接刺激肥大细胞使得炎性介质释放或使花生四烯酸代谢途径障碍而发生。 5、荨麻疹的临床表现是什么？ 荨麻疹的特征性的皮损是风团，常表现为现有皮肤瘙痒，随即或经搔抓后出现风团，呈鲜红色、皮肤色或苍白色。有少数患者仅表现为水肿性红斑。 6、荨麻疹可分为哪些类型？ 根据病程长短可以将荨麻疹大致分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹两大类；一般病程在6周以内者称为急性荨麻疹；超过6周者称为慢性荨麻疹。 7、 临床上有哪些特殊类型的荨麻疹？ 特殊类型的荨麻疹包括：1）接触性荨麻疹；2）自身免疫性荨麻疹；3）蛋白胨性荨麻疹；4）血清病性荨麻疹；5）血管性水肿；6）荨麻疹性血管炎；7）延迟性压力性荨麻疹；8）日光性荨麻疹；9）局限性热荨麻疹；10）冷荨麻疹；11）人工性荨麻疹；12）延迟性皮肤划痕症；13）胆碱能性荨麻疹；13）肾上腺能荨麻疹：14）水源性荨麻疹；15）黄体酮性荨麻疹；16）腹型荨麻疹；17）心脏荨麻疹；18）色素性荨麻疹；19）荨麻疹综合症。 8、荨麻疹应如何治疗？ 急性荨麻疹尤其是伴有胸闷、憋气、腹痛、腹泻等全身症状者应及时附近就诊，可危及生命！！！ 1）尽可能去除或避免一切可以原因 ①检查过敏源，避免接触阳性致敏源同时行脱敏治疗； ②明确用药诱发者避免再次使用该药； ③体检发现可疑感染灶及内脏疾病者（如扁桃体炎、胃炎、胆囊炎、甲亢、盆腔炎等），积极治疗原发病； ④因冷、热、运动、紧张、接触水或受压等诱发者应尽量避免该诱因。 2）内服抗组胺等药物； 9、为什么慢性荨麻疹容易复发？ 绝大多数荨麻疹很难找到明确的病因，这给医生的治疗带来很大的困难，这是慢性荨麻疹反复发作的原因，所以患者要树立正确的治疗观，积极配合医生寻找发病原因，而不能一味地抱怨“荨麻疹是治不好的”。 10、荨麻疹患者日常生活中应注意什么？ 1） 禁用或禁食对机体过敏的药物或食物，避免接触致敏物品，积极防治某些肠道寄生虫病； 2） 忌用鱼腥虾蟹、牛羊肉、葱、祘、酒等； 3） 注意气温变化，加强体育锻炼。
余碧娥 2015-10-01阅读量15.5万
病请描述： 1. 概述 视神经炎（optic neuritis, ON）指视神经急性或亚急性免疫介导非特异性炎症病变，多与中枢神经系统脱髓鞘疾病，即多发性硬化(multiple sclerosis,MS)密切相关。以往诊断名称中使用的“球后视神经炎”是按照病变解剖学部位来定义的，指眼底视乳头无水肿表现的视神经炎。该病中青年易发病，尤其是女性多见，有自愈倾向。儿童视神经炎与成人相比具有其特殊性。 2. 临床表现 （1）症状：急性单眼或双眼视力下降，发病前1-2周内可有感冒、腹泻、发热病史。90%以上患者病初伴有眼眶周围和眼球后胀痛、尤其是眼球转动时加剧。发病后视野中部分物体缺失，颜色饱和度减退，视物灰暗，尤其是红色饱和度降低明显。视力在数天内可急骤下降，降至手动或光感。 （2）体征：患眼验光后最佳矫正视力低于正常、颜色觉减退（Ishihara 色板检查）。光线交替照射检查瞳孔可发现患眼相对瞳孔传入障碍（relative afferent papillary defect, RAPD）。眼底检查：视神经乳头在2/3患者为正常，其他可以表现为轻度水肿。 （3）辅助检查：Humphrey静态视野检查或Goldmann动态视野检查可发现患眼视野缺损，急性期多为弥漫性或中心暗点，但任何类型的缺损均可出现。视觉诱发电位（VEP）P100潜伏期延迟、波幅降低。光学相干断层扫描（OCT）检查可以明确视神经或黄斑病变，同时视神经的神经纤维层厚度对将来疾病的发展具有重要意义。头颅磁共振（MRI）视神经信号部分强化，轻度增粗。血液学化验需要排除结核、梅毒、弓形体等感染性疾病；血AQP4抗体用于与视神经脊髓炎的鉴别诊断。脑内有脱髓鞘病变的患者腰穿检查有重要临床意义，脑脊液成分及寡克隆带对后续诊断及治疗意义重大。 3. 病症详解 3.1. 病因 该病确切病因不明，但与免疫异常导致的神经脱髓鞘密切相关。部分患者发病与EB病毒、巨细胞病毒感染后状态有关。全球单眼罹患发病率约0.9-2.2/100，000。女性、白种人及高纬度寒冷地区发病率高。 3.2. 疾病诊断 中青年、女性多见。急性单眼（少数双眼）视力下降 、初期伴轻度眼球及转眼痛；查体患眼视力下降、色觉减退、患侧RAPD阳性、视野缺损、对比敏感度降低。眼底检查视乳头正常或轻度充血、水肿。头颅MRI患侧急性期视神经强化，同时排除肿瘤压迫及其他因素造成的视神经损害。血液学检查排除各种感染性疾患。 诊断过程中至关重要的一步是鉴别诊断，即排除其他病因造成的视神经病变，这些疾病如下： （1）感染性视神经病变：如结核、真菌、梅毒螺旋体、艾滋病毒、巨细胞病毒、弓形体、莱姆病。以上疾病，尤其是结核与梅毒可模拟视神经炎的表现，但大剂量激素使用为禁忌。因此流行病学史和必要的抽血化验非常重要。 （2）Leber遗传性视神经病变。青少年男性无痛性视力下降时需要警惕该病。眼底表现及视野检查具有特征性。有母系发病的家族史。血线粒体基因（mtDNA）检查可确诊。 （3）长期嗜烟酒患者及胃肠道疾病患者需警惕中毒性及营养不良的代谢性视神经病变。包括烟酒性弱视、维生素B12缺乏等。乙胺丁醇等药物用于长期抗结核治疗时可出现视神经损害。与剂量大小及个人特质相关。研究显示每天用量超过25mg/kg者风险增高。建议抗痨治疗时定期复查视力、色觉及视野，及时发现药物毒性。工业酒精甲醇中毒，可以导致灾难性永久视力丧失。 （4）颅内肿瘤压迫呈慢性进行性视力下降，但肿瘤突然破裂出血时可导致急性视力下降，如临床表现不符合典型的视神经炎：老年人发病；病程超过1月视力仍持续下；激素效果不佳；无痛性；双眼受累等，均需行头颅核磁检查予以排查。 （5）由于视神经与后组鼻窦紧密相邻，加之鼻窦的骨壁极为菲薄，因此鼻窦的炎症(如蝶窦、后组筛窦)可扩散至眶尖或邻近眶内组织，造成炎症累及视神经。 （6）一些结缔组织病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞病、结节病眼部受累表现可为视神经炎，但存在与脱髓鞘性视神经炎不同的病理机制，治疗也有差异。需要仔细加以鉴别。 3.3. 检查方法 常规眼科查体、裂隙灯检查、视野检查、视觉诱发电位（VEP）、头颅磁共振（MRI）、光学相干断层扫描（OCT）。抽血化验、腰穿脑脊液细胞学、生化、寡克隆带、IgG合成指数、水通道蛋白抗体（AQP4抗体）等。 3.4. 并发症 部分视神经炎患者可发展为中枢神经系统脱髓鞘性疾病，如多发性硬化。眼底检查慢性期视神经可出现颞侧苍白或萎缩。 4. 预防 自身免疫性疾病尚无有效的预防方法，防止感染、感冒以及寒冷等诱发因素，是防治的重点。 5. 治疗 基于经典的询证医学ONTT研究(Optic Neuritis Treatment Trial，ONTT)，目前正规的治疗方案为急性期（发病2周之内）大剂量激素（如甲强龙）静脉冲击治疗。3-5天后给予口服激素，剂量在后续的数周内逐渐递减。因大剂量激素存在禁忌及副作用，该治疗需要在医生指导及密切观察下使用。如果患者存在复发的风险，口服激素使用时间可相对延长，不耐受激素患者可考虑免疫抑制剂。有发展为多发性硬化高危因素的患者建议长期使用β-干扰素预防复发及后续脑部损害。 6. 求医准备 就诊时应向医生陈述发病的具体细节：如病前是否感冒、发热、腹泻、是否有转眼痛及色觉异常。既往身体状况，是否有风湿免疫疾病、头部外伤史、家族类似病史。如果为复诊患者，携带好初次检查的病史资料及眼底照片、视野检查结果、CT、磁共振胶片。 7. 预后 视神经炎预后良好，甚至不使用激素或任何营养神经药物，患者视力大部分恢复正常或亚正常水平。尽管很多患者视力可达正常，但色觉始终难以恢复。由于双眼视神经传入速度的不同，少数患者存在Pulfrich 现象，即感知物体运动轨迹异常，尤其是参加球类运动时。部分患者有发展为多发性硬化的潜在风险。 8. 常见问题 （1）我的视力可以恢复到什么程度？取决于病变本身的严重程度，因人而异。典型的视神经炎患者激素冲击后视力可显著提高；如发病时视力下降到手动或光感水平，则预后不良。研究表明视神经炎发病后1月应该开始的恢复，恢复期可以长达1年。因此早期视力恢复不佳的患者不必过于焦虑，病后半年或1年可前来随访。 （2）是否会复发或者另眼是否发病？多发性硬化高风险的患者复发率高；合并风湿免疫病、对撤激素敏感的患者，需谨慎复发或视神经脊髓炎的风险。 （3）害怕激素副作用大怎么办？视神经炎有自愈的倾向，激素的使用只是缩短病程，并不改善预后。言下之意用激素有可能让视力恢复的快些，但医生需要权衡药物的副作用与治疗的获益。对于有激素使用禁忌、妊娠妇女、高血压、糖尿病患者，如果视功能损害不严重，不必急于激素冲击治疗，可暂时观察。 （4）神经营养因子类药物有效吗？目前没有询证医学的证据证明这类药物对治疗视神经炎有帮助，不建议使用。 （5）需要定期复查头颅磁共振吗？脑部磁共振可预测患者转化为多发性硬化疾病的风险，指导治疗及判断预后，故疾病有复发或出现新的神经系统症状时，需要复查。 （6）我需要再来复诊吗？视神经炎有发展为多发性硬化的潜在风险，首次发作视神经炎的患者必须按医生的要求定期来诊。如有再次视力下降、一侧肢体麻木、力弱、尿急或小便费力时，应及时来诊。 9. 最新进展 最新治疗药物的进展主要是针对是视神经炎转化为多发性硬化患者，从肌肉注射的β-干扰素到新近口服预防MS的药物Gilenya（Fingolimod）。一些靶向治疗的免疫调节剂也已问世，其疗效和安全性有待临床研究进一步的验证。
田国红 2015-04-15阅读量2.9万
病请描述： 治疗方案 1.一般治疗 (1)积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。 (2)生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜，保持乐观情绪及大便通畅。 (3)诊间经常保持左侧卧位，有利于胆汁排泄。 (4)本病若位有结石，或经常发作，可考虑手治疗。 (5)应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。 2.药物治疗 (1)急性胆囊炎： ①解痉、镇痛：可使用阿托品0.5mg 肌内注射，硝酸甘油0.6mg 舌下含化、哌替啶(度冷丁)等，以解除Oddi 括约肌痉挛和疼痛。 ②抗菌治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常以氨苄西林(氨基苄青霉素)、克林霉素(氯林可霉素)和氨基醣甙类联合应用，或选用第二代头孢霉素如头孢孟多(头孢羟唑)或头孢呋辛治疗。抗生素的更换应根据血培养、手术时的胆汁培养和胆囊壁的细菌培养，以及药物敏感试验的结果而定。 ③利胆药物：50%硫酸镁10ml，3 次/d，口服(有腹泻者不用)。去氢胆酸片0.25g，3 次/d，口服。胆酸片0.2g，3 次/d，口服。 (2)慢性胆囊炎 ①利胆药物：可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等。 ②驱虫疗法：针对病因进行驱虫。 ③溶石疗法：如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道，溶石有效率可达60%左右。剂量每天500～700mg，疗程6 个月至2 年。疗程结束后仍需服维持量(每天250mg)，以防复发。副作用：腹泻和血清转氨酶轻度增高。 (3)合理选用中成药： ①金胆片：功能：消炎利胆。用于急慢性胆囊炎，用法：5 片，3 次/d。 ②清肝利胆口服液：功能：清利肝胆湿热。主治纳呆、胁痛、疲倦乏力、尿黄、苔腻、脉弦、肝郁气滞，肝胆湿热未清等症。每次20ml，3 次/d。 3.针灸疗法 (1)针刺疗法。 (2)耳针疗法。 4.外科手术治疗 行胆囊切除术是急性胆囊炎的根本治疗。手术指征：①胆囊坏疽及穿孔，并发弥漫性腹膜炎者；②急性胆囊炎反复急性发作，诊断明确者；③经积极内科治疗，病情继续发展并恶化者；④无手术禁忌证，且能耐受手术者。慢性胆囊炎伴有胆石者；诊断一经确立，行胆囊切除术是一合理的根本治法。如病人有心、肝、肺等严重疾病或全身情况不能耐受手术，而可予内科治疗。 5.康复治疗 (1)一般活动：慢性胆囊炎的康复历时较长，除了药物、手术等治疗外，日常生活护理也对疾病的恢复有一定作用。首先应对患者的作息时间作一科学安排，在急性发作期，除了必要的治疗都应卧床休息；在症状缓解期应有适量的户外活动，如饭后散步、打太极拳等，以适应心理、体力的恢复，同时保证患者充足的睡眠和休息，以巩固康复治疗效果。 (2)饮食：积极宣传饮食对慢性胆囊炎治疗的意义，在此基础上使戒除一些不良饮食习惯，如戒烟、戒酒等。在康复治疗过程中一般以低脂肪、低胆固醇、易消化饮食为原则，同时避免高热量、辛辣、生冷食物。在急性发作或胆绞痛发作期宜暂时禁食，避免刺激胃肠道，由静脉给予适当营养。 (3)心理治疗：本病迁延不愈，症状反复发作，患者长期反复受疼痛折磨，极易产生悲观、消极情绪。通过心理护理可以改善患者心理情绪，使其振作精神，树立信心，调整不良生活方式和行为，以积极态度配合治疗。由于患者常因缺乏疾病知识而产生焦虑、恐惧心理，在心理护理中，应进行耐心细致的说明、解释工作，使其初步掌握本病的知识和规律，消除对疾病的错误看法，保持精神愉快和心情舒畅，从而促进疾病的痊愈，特别是在进行ERCP 和体外震波碎石前一定要反复讲解，使其消除不良情绪，配合医师进行操作。另外还应主动讲解慢性胆囊炎的特点和常见诱发因素，如饮食不当和慢性感染可促使本病复发等，通过这些工作，可大大加强患者的自我保护能力，减少复发次数，提高生活质量。 (4)药物治疗：慢性胆囊炎患者的用药涉及抗生素、止痛药、利胆药等多个种类。使用中有许多特点，它直接关系到药物的作用，如在使用抗生素、解痉利胆药物的同时应使用护肝药物，用药时间宜延长；因使用阿托品、哌替啶等药物时应注意观察副作用的发生。 (5)家庭康复指导： ①保持良好情绪：由于慢性胆囊炎病程持续时间长，容易复发仅靠短期的医院治疗和康复远远不能解决患者的实际问题。护理人员应针对具体患者康复各个阶段的实际心理变化，予以情绪支持，进行心理指导，从而使其在今后长期的生活和工作中保持良好的情绪。人们在处于紧张、焦虑、恐惧状态时，大脑皮质和自主神经系统的调节能力下降，可直接导致胆囊收缩运动失调，只有在心胸宽阔、精神饱满时才能保持胆囊的正常功能。另外，应动员社会和家庭的支持，这不但为患者提供生活便利，更可以使其感受到环境的温暖，坚定治疗疾病的信心。 ②正确认识疾病：慢性胆囊炎患者由于久治不愈或反复发作心理上顾虑较多，忧心忡忡，有的患者还与“癌症”进行比较，这往往使患者背上沉重的思想负担。一般来说，本病虽然难以完全治愈但癌变率在3%左右，因此患者应增强信心积极治疗。 ③合理安排饮食：饮食不当是引起慢性胆囊炎的重要原因，因此合理的饮食是治疗慢性胆囊炎的基础。应指导患者认识到良好的饮食习惯的重要性。戒烟戒酒，避免高脂肪、高胆固醇、高热量食物，每餐饮食定量、营养均衡，在急性发作时则更要控制饮食。 ④定期随访检查：慢性胆囊炎患者应根据病情轻重定期去医院检查复诊。向医师报告近期症状变化和用药情况，接受医生的指导，并每年进行一次B 超检查，以防早期癌变。 并发症 并发症有中毒性休克、胆囊坏疽、胆囊穿孔等。 预后及预防 预后 急性胆囊炎的病死率为5%～10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔，可通过手术治疗取得满意的疗效；并发游离性穿孔，则预后较差，病死率高达25%。 预防 适当参加锻炼，参加体育和文娱活动，依据病情和体力情况合理安排好工作、学习和休息，增强体质，以促进慢性胆囊炎的康复。 流行病学 绝大多数胆囊炎均与胆囊结石存在密切的因果关系，结石可梗阻胆道引起炎症。炎症双能促进结石的形成或增长。因此胆囊炎的流行病学资料与特征基本与胆囊结石相同。使用B 超检查自然人群胆石症发生率达10%左右，且有逐年增高的趋势。流行病学调查资料显示，愈是高龄，胆囊结石的发生率愈高，顾倬云等到临术调查结果显示：60 岁以上组胆囊结石患病率达27.5%，70 岁以上组达18.76%，80 岁以上组达27.52%，90 岁以上组达50%。随年龄增长，胆结石患病率呈增长趋势。并且，胆石症并发症如急性胆囊炎，胆石性胰腺炎、胆心神经过敏综合征等发生比例上升，并发胆囊癌亦增加。因此，胆石症是威胁老年人健康的重要疾病之一。 特别提示 保健贴士：积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生，防止胆道寄生虫病的发生，并积极治疗肠蛔虫症。
赵刚 2015-04-05阅读量8825