病请描述：老年精神疾病患者处于潜在功能不全的状态，胆囊结石并急性胆囊炎时，保守治疗症状难以缓解。需行外科手术治疗。 1、临床资料 1．1一般资料：本组40例中男24例，女16例；年龄50--73岁。精神疾病诊断均符合CCMD-2-R标准。病程10 d（天）以上34例，占85％。住院时间最短3 天，最长476 天。抗精神药物治疗的时间和剂量：用药时间最短2 d，最长471 d。氯丙嗪、氯氮平剂量150～ 500 mg／d。氟哌啶醇、三氟拉嗪剂量10-30 mg／d。伴有急性胆囊炎的精神疾病类型有：精神分裂症15例(38％)，癫痫性精神障碍6例(15％)，脑外伤性精神障碍7例(18％)，情感性精神障碍6例(15％)，精神发育迟滞伴发的精神障碍3例(8％)，其他3例(8％)。 1．2临床表现: 以右上腹痛为主要症状，腹部体征伴有右上腹压痛、反跳痛、局部腹膜刺激症为主要表现，发热33例，36 例白细胞均有不同程度增高。B超术前检查均发现胆囊结石。25例有并存病，其中心血管疾病15例，糖尿病10例，9例患者有2种疾病并存。发病至手术时间：3 d以内26例，4 - 7 d 6例，8～12 d 4例，13 d以上4例。 1．3治疗经过: 一旦确定手术，停用一切精神药物。均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术方式：单纯胆囊切除28例；胆囊大部切除7例；胆囊造瘘3例；胆囊切除加胆总管切开探查术2例。 2、结果 术后出血2例，胆瘘1例，均保守治愈。40例均痊愈。术后恢复饮食后，继续服用精神类药品。 3、讨论 精神疾病患者在疾病发作时受精神症状支配，其思维、行为处在幻觉、妄想之中，缺乏自知力。慢性精神疾病患者多有残留症状，自知力不全。这些都会影响躯体不适的表达。另外，抗精神药物可抑制胃肠功能和血白细胞生成，且可使感觉阈增高，兴奋性降低，并且有镇痛作用，故可使一部分患者腹痛不典型。 老年人免疫功能低下，应激反应减弱，痛觉迟钝。使早期症状不典型，加之部分精神疾病患者难以提供确切的发病情况，致使患者不能得到及时有效的诊治。老年人的各重要器官生理功能减退，病变进展快，加上并存病多，可使原有疾病加重，使病情更加复杂。同时因为长期服用抗精神病药物，使 疼痛感觉减弱，对并发躯体疾病的反应迟钝，特别是对疼痛感觉降低，常无明显的刺激症状，表现急腹症症状不典型，易造成临床医师漏诊、误诊，加强合并精神症状的老年胆囊炎伴结石患者的围手术期管理显得尤为重要。 对于这些精神病患者，医师应放宽手术指征，敢于承担手术风险，不应过多寄希望于保守治疗，要将患者利益放在首位，客观如实的术前谈话以取得患者及其监护人的充分理解。 从本组病例看，服用精神类药品对胆囊炎手术后并发症的产生无明显影响。手术时间和术后时间无明显延长。老年人胆管手术原则是安全、简便、尽量去除病灶。不必追求完整的切除胆囊，而是根据术中情况灵活应用，行胆囊大部切除术。 本文选自沈旭明，现代中西医结合杂志。
赵刚 2019-12-07阅读量1.0万
病请描述：急性胆囊炎(AC)是外科常见的急腹症之一，可分为轻度、中度和重度。临床上，轻度和中度AC最为多见，临床症状较轻且易缓解，病理改变多以胆囊胀大、壁水肿增厚为主，急诊腹腔镜胆囊切除术(LC)是其首选的治疗方式。重度AC主要是指病理层面的坏疽性胆囊炎或蜂窝炎性胆囊炎，具有病理改变严重、波及范围广泛、腹痛剧烈且不易缓解、全身炎症反应重、对保守治疗反应差、可危及生命、常需要急诊手术等临床病理特点。近20多年来，随着胆囊结石发病率逐年增加，人口老龄化日趋明显，糖尿病、心血管疾病等慢性疾病发病率的上升，SAC发病率有明显的上升趋势，已成为肝胆外科临床上常见的难点问题之一。在开展LC的早期，SAC的治疗原则是发病早期(72h内)行急诊开腹胆囊切除术，中后期主要以保守治疗为主；但由于保守治疗过于被动，治疗过程中的不确定因素较多，经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGBD)在SAC救治中的应用价值受到重视；近年来，随着腹腔镜技术的提升和经验的积累，加之人们逐渐认识到PTGBD存在适应证受限、常有技术失败、治疗周期长、成本效益比例高等问题，如果患者身体状况允许，技术条件足够，其治疗原则倾向于实施急诊LC。SAC复杂的病理特点决定了急诊LC既具有必要性，也具有困难性，更具有危险性，对手术团队的经验和技术要求高。研究表明，SAC行急诊LC治疗的中转开腹率和胆管损伤等并发症发生率明显高于其他类型的AC，这让许多医师在明知急诊LC具有更多优势的前提下，仍被动地选择保守治疗，使不少患者陷入“急性发作一保守治疗一再急性发作一还保守治疗”的恶性循环。可见，进一步提升SAC的临床处置能力是科学有效地治疗SAC患者的重要前提。本文基于近年来SAC临床治疗方面的研究进展，结合笔者团队的有限认识，以临床病理特点为视角，简述SAC急诊治疗原则及技术策略。 重度急性胆囊炎的临床病理解剖特征 SAC通常是在长期的胆囊慢性病变基础上反复急性发作而来，其临床病理解剖特征主要包括以下几个方面：(1)胆囊管因结石、水肿、扭曲等原因发生完全阻塞，导致胆囊炎症进程持续，腹痛症状难以缓解。(2)胆囊壁明显增厚，体积明显增大，张力明显增加，胆囊壶腹对胆囊三角乃至肝总管推挤效应明显，甚者，胆囊壶腹可左移至肝总管的前方或后方，甚至是左侧，导致胆囊三角消失。此时，如果常规解剖胆囊三角，技术难度很大，易致肝总管损伤。在胆囊减压后，胆囊张力明显减低，虽然胆囊壶腹左移现象明显减轻，但由于胆囊壶腹与肝总管粘连较重，解剖胆囊三角也是困难和危险的。(3)常伴有胆囊腔内积脓，胆汁内耐药菌株感染率明显升高，导致全身感染症状重，且难以控制。(4)胆囊壁血液循环明显障碍，呈“点状”或“片状”缺血性坏死，重者可并发胆囊穿孔，形成局限性或弥漫性腹膜炎，全身感染进一步加重。(5)当胆囊管内结石嵌顿时间较长，高胆囊张力持续存在，使胆囊管逐渐扩张，缩短，甚至形成Mirizzi综合征，此时，容易将胆总管误认为是胆囊管，如果强行分离胆囊管，易致胆管损伤。(6)胆囊与十二指肠、结肠和网膜之间的粘连较重，而且，常常是致密粘连，腹腔镜下不易分离。(7)胆囊三角及肝十二指肠韧带明显水肿增厚，并常因肿大胆囊壶腹的推压、胆囊管内结石的压迫、组织粘连等因素发生位置上的移位，手术中胆总管、肝总管等重要结构难以辨认，易发生损伤。(8)胆囊周围、肝下间隙、膈下有较明显的炎性渗出和积液，组织水肿也较明显。上述病理特点决定了SAC对抗感染、全身支持治疗等保守治疗的反应通常不佳、易反复发作、常需要急诊手术治疗、手术治疗难度大易并发胆管损伤等临床特点。值得提及的是，在肝外胆道不存在结构变异的情况下，上述病理改变就足以让SAC急诊LC的难度明显增大，并发胆管损伤的概率明显增加；如存在肝外胆道变异、胆囊动脉变异等情况，手术的难度无疑会更大，并发胆管损伤的概率更高。 本文选自孙文兵，国际外科学杂志，2018，45（10）649-652.
赵刚 2019-10-06阅读量9919
病请描述：急性胆囊炎是外科急诊最常见的急症之一，其发病率位居急腹症的第2位，其中90%~95%的急性胆囊炎是由胆囊结石引起，其发病机制主要因胆管梗阻和细菌感染等因素导致。由于胆囊周围结构复杂，解剖变异多，且急性炎症导致的周围组织水肿、粘连、组织层次分界不清，大大增加了手术难度及手术并发症的发生机会，因此对于急性胆囊炎的患者施行胆囊切除术历来十分谨慎，如何选择正确的手术时机对于每一个外科医生来说显得尤为重要。 对于急性胆囊炎最佳治疗策略的选择主要取决于胆囊的炎症程度、伴发并发症以及患者的全身情况。一般来说，对于发病3天以内的轻型急性胆囊炎推荐早期腹腔镜胆囊切除手术，其他类型原则上不推荐，但随着腹腔镜的广泛应用和医生技术水平的逐步提高，可将发病时间适当放宽至5-7天，甚至对于中、重度急性胆囊炎应用腹腔镜手术治疗也不是绝对禁忌，但需根据患者的全身情况以及影像学的局部情况综合评估而定。对于发病时间长、局部炎症重、胆囊壁较厚者可选择暂时保守治疗，待2-3个月局部炎症消退后再考虑行胆囊切除手术，但对于同时合并有胆囊坏疽或穿孔、继发局限性或弥漫性腹膜炎及脓毒血症等并发症的中、重度急性胆囊炎、保守治疗无效者应考虑积极的外科手术干预，对于不具备行腹腔镜胆囊切除手术者，应放宽中转开腹手术指征。而对于合并有多器官功能障碍的重度急性胆囊炎者或存在严重基础疾病、机体代偿能力差的老年患者，应遵循损伤控制性原则，建议先行胆囊造瘘术或超声引导下经皮经肝胆囊穿刺术（PTGBD），待胆囊炎症消退和全身状况改善后再考虑二期胆囊切除术。 因此，急性胆囊炎的治疗上目前尚无“金标准”，国内外业界制定的各治疗指南尚有分歧。急诊一期腹腔镜或开腹手术、PTGBD后二期手术、胆囊造瘘术以及保守治疗等均是目前临床常用治疗方法。对于治疗手段的选择不能固化，每种处理方法都有其适应证，临床治疗应遵循规范化前提，同时也要全面掌握好腹腔镜及开腹手术技术，最终达到患者的受益最大化。 参考文献 1.林继宗等，《2016年世界急诊外科学会急性结石性胆囊炎指南》摘译. 临床肝胆病杂志. 2016, 32（10）: 1843-1846. 2.中华医学会外科学分会胆道外科学组. 胆囊良性疾病治疗决策的专家共识(2011版). 中华消化外科杂志. 2011, 10(1): 14-19. 3.Okamoto K, et al. Tokyo guidelines 2018:flowchart for the management of acute cholecystitis. J hepatobiliary pancreat Sci. 2018 Jan; 25(1): 55-72.
杨庭松 2019-04-10阅读量8901
病请描述：2004年，Kalloo[1]等首次报道了经猪胃的腹腔内镜探查术，2005年4月，经自然腔道内镜外科评估与研究协会(NOSCAR) 成立,发表了“NOTES白皮书”,正式提出了NOTES这一新概念[2]。本文就这一领域的进展和胸心外科的应用趋势做一综述。 一、经自然孔道内镜外科学 经自然孔道内镜外科学(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)是利用人体自然开口和管腔，将内镜穿破管壁进入体腔，进行内镜下手术的外科学，是一门综合了腔镜和软式内窥镜间的新兴学科。与传统的外科学不同之处在于体表无需切口，通过自然孔道完成内窥镜下腹腔或胸腔内手术。迄今已有多种NOTES技术相继问世，如经过食道、胃、结肠、阴道和膀胱等多种路径的NOTES。NOTES完成的腔内手术也纷纷报道，包括普外科、妇科、泌尿外科及胸心外科等多方面的手术。2005年美国消化内镜学会(ASGE)和消化内镜外科学会(SAGES)成立了专门的工作小组——NOSCAR，并于2006年发表了NOSCAR白皮书，正式提出了NOTES这一概念[2]。 二、经自然孔道内镜外科学的发展现状 2004年Kalloo等[1]首次成功地应用NOTES技术，完成了经猪胃的腹腔内镜探查术，此后，接连报道了一系列的NOTES手术，包括肝活检[1]、胆囊切除术[3, 4]、输卵管结扎术[5]、淋巴结切除术[6]、胃空肠吻合术[7]、脾脏切除术[8]、远端胰腺切除术[9]、阑尾切除术[10]、卵巢切除术[11, 12]、子宫部分切除术[13]等。目前经口和胃壁进入腹腔是腹部NOTES的主要路径，这一路径是从上向下进入，对下腹部的病变如阑尾和卵巢等容易治疗。但是对上腹部的病变，需要逆转内镜180度进行操作。为解决该问题，又发明了经结肠[14, 15]、经尿道膀胱[16, 17]和经阴道径路[18, 19]的NOTES手术，这能更有效地直视和探查上腹部脏器，可以更便捷地完成胆囊切除术、肝脏活检术等。Mintz等[20]最近报道了双孔notes手术，应用经胃和经直肠双径路，进行肠管的切除和吻合，能够有效完成镜下肠管吻合术。Lehman等[21]还报道了机器人辅助NOTES手术的应用。目前，腹部NOTES手术主要应用于普外科、泌尿外科和妇科方面的手术。 NOTES的报道日渐增多，但多数研究仅限于动物实验或体外实验，且多数是基于Kalloo的猪模型。NOTES用于人类技术尚未成熟，NOSCAR组织并不提倡过早地将NOTES技术用于临床，其2006年发表的白皮书提出，任何用于人身上的NOTES技术首先要获得制度评估委员会的批准。近来，陆续出现了NOTES手术在人类中应用的报道，印度Reddy 医生首次实施了人体经胃内镜下阑尾切除术[2]；人类经胃腹腔探查和经阴道胆囊切除术[22]，以摘要形式报道。Zorron等[18]报道了4例人经阴道胆囊切除术。Palanivelu等[23]于2008年报道了首例人类的经阴道阑尾切除术。Hazey等[24]在10例胰头部占位患者中,对比常规腹腔镜和NOTES腹腔镜腹腔探查术，证实NOTES手术能够安全有效地应用于人类活体的腹腔探查及活检。Zornig等[25]应用经阴道NOTES联合经脐孔手术成功实行了20例人体胆囊切除术，无术后术中并发症，术后患者接受妇科检查，均无明显异常。这些报道标志着NOTES正从实验阶段走向临床应用。 这种提供无疤痕的外科手术方式有可能成为标准外科手术的补充，可能对常规手术无法治疗的高度肥胖病人和生命体征不平稳的特殊病患提供了手术治疗的可能。NOTES手术的优势还在于减轻患者术后疼痛，减少切口感染，切口疝等并发症的发生，缩短住院时间，减少术后粘连。目前，NOTES手术主要在全麻下进行，将来有望过渡到局麻下进行操作。由于胃肠道或泌尿生殖道本身即存在细菌，因此该手术对于外部的清洁程度要求不高。对于一些危重患者可以在ICU中进行床旁操作，例如生命体征不稳定的急腹症患者，在局麻下可以在ICU进行腹腔探查[26]，这有助于缺血性肠坏死的早期诊断。 三、经自然孔道内镜外科学在胸心外科的应用 NOTES在胸腔内应用有其特殊风险，经食管径路能够探查纵隔和胸腔，较传统的胸腔镜或纵隔镜而言，它能减少痛苦和疤痕，但食管所在的后纵隔毗邻气管、心房、主动脉等重要结构，因此，NOTES应用于胸心外科领域的报道较少。NOTES技术在胸心外科的应用，可追溯到食管内镜超声（EUS）引导下经食管壁的纵隔淋巴结穿刺活检以及经食管径路食管旁脓肿引流术等[27]。这些技术都是应用内镜技术对胸腔探索的初步尝试。 NOTES在胸腔的应用，始于经口腔、食管纵隔镜探查，Sumiyama等[28]率先报道，应用粘膜下安全活瓣技术，经口腔食管径路探查纵隔。Sumiyama采用40-50kg 猪为研究模型，取左侧卧位，机械通气、全麻、心电监护支持下，应用标准胃镜进行操作。首先使用60ml羟丙基-甲基纤维素和生理盐水灌洗食管内膜；注射生理盐水至粘膜下，形成大泡，确认针尖进入粘膜下，然后注入高压二氧化碳气体，在距贲门15cm处进入粘膜下层，使用扩张套管钝性扩展入口，球囊钝性向食管远端分离粘膜下层，形成10cm长的粘膜下隧道，在隧道末端切开固有肌层，然后胃镜通过肌层切口进入纵隔进行探查。结束时，肌层切口不予缝合，应用钛夹关闭粘膜层。术后给予实验动物流质、抗炎、抑酸等治疗，2周后内镜随访，随后对动物进行尸检。内镜随访和尸检结果显示实验猪食管入口愈合良好，无明显感染出现。 Willingham等[29]采用经食管径路,并采用EUS对食管切开部位进行定位，以避开纵隔大血管，采用该方式可以自由选择食管入口，不必限于食管下段，可进行内镜下胸腔镜、纵隔镜的探查，检查胸膜、心包、膈顶、肺、纵隔淋巴结、胸导管、迷走神经等结构，可以完成淋巴结活检和胸膜活检。食管径路胸腔镜同传统胸腔镜相比，其入口处更接近肺门部，更有利于于中央型病灶的诊治。 粘膜下径路降低了发生食管瘘的风险，但4-7cm长的粘膜下隧道，不利于手术器械自由运用和进出纵隔，Fritscher等[30]采用全层食管壁切开的方式，进入纵隔，进行胸腔镜和纵隔镜的探查，并在手术结束时，封闭食管粘膜，这证实了可以采用全层食管壁切开的方式，更直接地进入胸腔，但食管的封闭方式有待进一步改进。 Lima等[31]在猪模型中，报道了经膀胱膈肌径路胸腔探查术。首先采用膀胱镜经尿道膀胱穿刺进入腹腔,建立腹腔内气腹,然后经左侧膈肌顶,进入左侧胸腔,建立人工气胸，可以完成胸腔镜探查和周围肺活检的操作。胸内操作完成后，内镜逐步退出胸腔，腹腔，并分别闭合膈肌和膀胱入口。术后，4例猪均无明显并发症出现，2周后处死实验猪，其膀胱和膈肌入口处均完全愈合，无感染迹象。这表明经膀胱膈肌径路行胸腔镜手术的可行性，但该径路的缺点在于通过腹腔进入胸腔，有增加腹腔感染或肿瘤播散的风险。较食管径路而言，该径路避开了纵隔内大血管，相对更安全。 某些心脏传导疾病介入治疗，目前主要在透视下经血管径路完成，但介入下导管治疗有其局限性，例如暴露在X线下时间过长，由于操作过程中，无法直视，有可能发生冠脉窦破裂、食管损伤等并发症。Sumiyama等[32]应用NOTES手术应用于心外膜的治疗，经食管径路能够有效地切开心包，到达心外膜，并能在直视下完成心外膜注射、消融等治疗，该方法可以缩短心脏缺血时间，更易于控制解剖变异的情况，避免了介入治疗后肺静脉栓塞和致死性心脏食管瘘等并发症。这开创了心脏传导疾病治疗的新思路。 虽然NOTES手术在人体胸部的手术尚未见报道，Marvin等[33]报道采用人体尸体模型，经口腔食管行NOTES手术，可以完成包括纵隔、心包和胸膜腔的探查，并可以行胸膜活检，淋巴结活检，胸导管结扎，迷走神经切断术，胸腺切除术，以及心包开窗术等。这是NOTES手术在胸心外科领域体外实验的研究进步。 四、在胸心外科应用NOTES手术存在的问题 患者能否接受NOTES手术，也是影响其发展的重要因素。Varadarajulu等[34]研究发现，相比腹腔镜而言，患者更愿意接受NOTES手术，而且该差异与患者的学历、年龄和种族等因素均无关。 此外，NOTES对人体的生理影响和免疫功能的影响尚不清楚，NOTES手术同普通腔镜手术相比，是否会出现表面创伤小，而内在应激程度大的情况？McGee等[35]以TNF-a,IL-6,IL-1b作为指标评估手术应激的程度，发现NOTES手术对于机体的应激影响等同于普通腹腔镜。 NOTES手术要求操作者手与镜下影像相协调，对于术者三维立体定向能力提出了更高的要求，内窥镜下，手术器械难以抓持、牵拉等也给操作带来挑战。新器械的应用和有效的培训可以降低其手术难度，尤其需要加强内镜医师和外科医师的合作[36]。 NOTES手术在胸心外科应用还存在其特殊难点。食管只有三层管壁结构，愈合能力较胃差，一旦发生瘘将产生严重的胸腔内感染。食管在纵隔中毗邻重要器官，肌层切开位置需要避开心脏、大血管及神经等重要结构，EUS的应用可能有利于切口位置的选择[29]。对于经食管径路胸腔手术而言，食管粘膜下安全活瓣技术能够有效地进入和封闭食管入口，这不仅可以减少污染的机会，更有利于入口愈合，但是这种方法有导致出现食管憩室的风险[28, 32]。食管壁切口的封闭问题是影响NOTES胸部发展的关键问题之一。 无菌问题的处理：胸腔是无菌的，而自然管道是有菌的。因此，通过自然管道进入胸腔的内镜有可能将细菌或真菌等微生物带入体腔，从而污染甚至感染胸腔。胸腔内应用NOTES技术时，关于胸内感染的发生风险尚缺乏系统研究，但在腹腔手术应用结果显示，NOTES手术并不增加患者发生感染的风险[37]。目前主要采用局部灌洗和全身用药联合，降低胸内感染的可能[28, 38]。Fritscher等[30]发现，即使部分动物没有使用抗生素，经食管径路胸腔手术仍是安全的，并没有明显的临床感染出现。 五、结语 NOTES手术是内窥镜手术和腔镜手术融合后的产物，被誉为“第三代手术”，NOTES代表了微创治疗的新方向,需要内镜医师和外科医师协作研究。NOTES在胸心外科的临床应用方面，有着广阔的应用前景，需进一步探索。胸腹腔感染的预防、新型器械的发展、手术适应症的选择等都是亟需解决的问题。 本文是谢冬医生版权所有，未经授权请勿转载。
谢冬 2018-12-18阅读量1.1万
病请描述： 依据我国慢性胆囊疾病的流行趋势、最近的研究成果和循证医学证据，并参照《消化疾病诊疗指南》（第3版）及国际相关指南和最新研究成果，共同讨论制订了本共识意见，旨在为慢性胆囊炎、胆囊结石的治疗提供合理与规范的诊治策略。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院普通外科张成刚流行病学个别文献报道，我国慢性胆囊炎、胆囊结石患病率为16.09%，占所有良性胆囊疾病的74.68%。根据国外资料，在接受胆囊切除术的患者中，慢性胆囊炎占92.8%，女性多于男性（79.4% vs 20.6%），发病高峰在50岁左右，各年龄段所占比例分别为：0～30岁占12.1%，30～40岁占18%，40～50岁占30.7%，50～60岁占20.4%，60～70岁占12.2%。胆囊结石是最常见的慢性胆囊炎危险因素，慢性结石性胆囊炎占所有慢性胆囊炎的90%～95%；慢性非结石性胆囊炎则不常见，占所有慢性胆囊炎的4.5%～13%。主要病因和发病机制慢性结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊结石：结石导致反复的胆囊管梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎性反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍。对老年慢性胆囊炎患者的研究显示，炎性反应严重程度与结石最大径呈正相关，而与结石数量和年龄呈负相关，孤立的大结石是慢性胆囊炎的高风险预测因素。（2）细菌感染：正常胆汁应该是无菌的，当胆囊或胆管出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。慢性胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主，占74.4%，主要包括大肠埃希菌（23.9%）、不动杆菌（32.7%）、奇异变形杆菌（19.3%）等。近年来的研究提示，H.pylori感染可能与慢性胆囊炎的发生有关。慢性非结石性胆囊炎的病因和发病机制 （1）胆囊动力学异常：胆汁淤积是慢性非结石性胆囊炎的重要病因，在无结石存在的患者中，如果发现胆囊收缩素刺激闪烁显像（cholecystokinin-stimulatedscintigraphy，CCK-HIDA）的胆囊喷射指数降低（＜35%），则高度提示慢性非结石性胆囊炎。但是该检查方法在国内开展甚少。（2）胆囊缺血：常见原因是重症疾病，如败血症、休克、严重创伤、烧伤，使用缩血管升压药，以及大型非胆道手术等，这些都可能造成胆囊黏膜缺血和局部炎性反应、坏死。（3）其他：病毒、寄生虫感染是少数胆囊炎的病因之一。饮食因素也参与慢性非结石性胆囊炎的发生，如长期饥饿、暴饮暴食、营养过剩等。诊断与评估临床表现 （1）腹痛：是大多数慢性胆囊炎最常见的症状，发生率为84%。腹痛的发生常与高脂、高蛋白饮食有关、患者常表现出发作性的胆绞痛，多位于右上腹，或出现钝痛，可放射至背部，持续数小时后缓解。（2）消化不良：是慢性胆囊炎的常见表现，占56%，又称胆源性消化不良，表现为嗳气、饱胀、腹胀、恶心等消化不良症状。（3）体格检查：约34%的慢性胆囊炎患者体格检查可检出右上腹压痛，但大多数患者可无任何阳性体征。（4）常见并发症：当出现慢性胆囊炎急性发作、胆源性胰腺炎时，可观察到急性胆囊炎和急性胰腺炎相应的症状和体征；Mirizzi综合征的表现与胆总管结石类似，无特异性；胆石性肠梗阻则以肠梗阻表现为主。（5）无症状胆囊结石：随着超声技术的广泛应用，胆囊结石常可在常规健康体检中被偶然发现，患者既无明显症状又无阳性体征，但在未来可有部分患者出现症状。影像学诊断超声检查 超声检查是诊断慢性胆囊炎最常用、最有价值的检查，可以显示出胆囊壁增厚、纤维化，以及胆囊中的结石。慢性胆囊炎的超声特点主要是胆囊壁增厚（≥3mm）、毛糙；如合并胆囊结石，则出现胆囊内强回声及后方声影，若胆囊内出现层状分布的点状低回声，后方无声影时，则常是胆囊内胆汁淤积物的影像。诊断时还需要注意将胆固醇结晶与息肉相鉴别，若超声检查时表现为胆囊内不随体位移动的固定强回声且后方不伴声影，多诊断为胆囊息肉样病变。CT CT的敏感度为79%，特异度为99%，准确度为89%。CT能良好地显示胆囊壁增厚及可能的结石，并能评估胆囊的营养不良性钙化，且有助于排除其他需要鉴别的疾病。 磁共振成像（MRI） 在评估胆囊壁纤维化、胆囊壁缺血、胆囊周围肝组织水肿、胆囊周围脂肪堆积等方面，MRI均优于CT，主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。此外磁共振胰胆管造影（MRCP）可发现超声和CT不易检出的胆囊和胆总管的小结石。治疗对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为控制症状、预防复发、防治并发症。无症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗对于无症状慢性胆囊炎、胆囊结石患者而言，治疗原则是饮食调整，有症状时可利胆对症治疗，继续观察等。对某些高风险患者可采取预防性胆囊切除。预防性胆囊切除指证 （1）易患胆囊癌的高危人群；（2）器官移植后免疫抑制的患者；（3）体质量迅速下降的患者；（4）“瓷化”胆囊导致胆囊癌风险增加者。有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石治疗 治疗以控制症状、消除炎性反应为主。解痉止痛 用于慢性胆囊炎急性发作时的胆绞痛。可用硝酸甘油醋0.6mg舌下含服，1次/3～4h，或阿托品0.5mg肌内注射，1次/4h，可同时用异丙嗪25mg肌内注射；镇痛剂哌替啶50～100mg肌内注射，与解痉剂合用可增强镇痛效果（因可能促使Oddi括约肌痉挛进而增加胆管内压力，故一般禁用吗啡）。需要注意的是，这些药物并不改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此一旦无效或疼痛复发，应及时停药。缓解胆源性消化不良症状 慢性胆囊炎中普遍存在炎性刺激和胆囊壁慢性纤维化等改变，容易导致患者出现消化不良症状。对于有明确胆囊结石的消化不良患者，10%～33%的症状可在胆囊切除术后得到缓解。但由于胆源性消化不良还具有胆囊外消化系统功能紊乱的发病机制（可能与胆道动力学及Oddi括约肌张力有关），因此需要在消化不良出现的早期，应用复方阿嗪米特或其他胰酶等有助于改善胆源性消化不良症状的药物，以提高消化道内胰酶的浓度，增强消化能力，改善腹胀症状和营养水平。 抗感染治疗 根据慢性胆囊炎患者胆汁培养结果、患者感染严重程度、抗生素耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，特别是对于肝肾功能有损害等情况，在慢性胆囊炎胆道感染的治疗中合理应用抗生素具有重要意义。对于慢性胆囊炎、胆囊结石伴急性发作者，应推荐使用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦治疗，同时针对厌氧菌使用甲硝唑类也具有较好效果。而相比于急性胆囊炎发作，慢性胆囊炎患者可以待胆汁培养及细菌药物敏感试验结果完善之后，再选择使用抗生素，避免因盲目应用而产生耐药性。外科治疗在慢性胆囊炎和胆囊结石治疗中的地位慢性胆囊炎和胆囊结石在内科治疗的基础上，如果出现以下症状和表现，则需考虑外科治疗：（1）疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；（2）胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上；（3）胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍；（4）胆囊壁呈陶瓷样改变。常见并发症与处理原则慢性胆囊炎急性发作，或出现并发症如急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症时，应及时请外科医师会诊及处理。如暂时不适合手术治疗或有手术禁忌证时，可考虑超声或CT引导下胆囊穿刺引流术或经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。急性胆囊炎伴急性腹膜炎 急性胆囊炎发作时，会导致胆囊内胆汁淤积并合并感染，临床上会出现腹痛、发热，腹部检查可发现腹膜炎症状；如果感染未能及时控制，胆囊壁会出现坏疽，最终可导致胆囊穿孔，临床上可出现感染性休克症状，危及生命。外科治疗原则上采用胆囊切除术，如果炎性反应较早期或局限，可考虑采用腹腔镜下胆囊切除术；如果炎性反应时间较长，胆囊周围粘连严重或已出现胆囊穿孔，则需剖腹行胆囊切除或胆囊造瘘术。无结石性胆囊炎也常因血运障碍而出现急性胆囊炎发作，且常出现胆囊壁坏疽，亦需行手术切除治疗。胆源性胰腺炎 胆石症（包括胆道微结石）、高三酰甘油血症、乙醇是急性胰腺炎的3种常见病因，胆源性胰腺炎仍是我国急性胰腺炎的主要原因。针对急性胆源性胰腺炎患者的治疗，除了常规禁食、抑制胰酶分泌、解痉镇痛和补液支持治疗之外，内科还需要根据血培养和胆汁培养+药物敏感试验结果选择适当的抗菌药物治疗，具体可参见《中国急性胰腺炎诊治指南》。对于急性胆源性胰腺炎伴胆总管梗阻、胆管炎的患者，宜行ERCP、经皮穿刺肝胆管引流术或手术治疗。Mirizzi综合征 其形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆囊管与肝总管汇合位置过低，临近胆囊壶腹（Hartmann袋）的结石引起肝总管或胆总管不同程度梗阻，反复的炎性反应发作更导致胆囊肝总管瘘管，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学检查可见胆囊颈部的巨大非活动性结石，超声表现为胆囊萎缩、“三管征”或ERCP、MRCP上见到胆囊管过长或胆囊管与肝总管并行。Mirizzi综合征占胆囊切除术患者的0.3%～3.0%，其会增加胆囊切除术中胆管损伤的风险（高达22.2%）。对于此类患者，不提倡腹腔镜胆囊切除，建议开腹手术。结石性肠梗阻 占所有小肠梗阻的1%，是在胆囊损伤与肠道间形成瘘管（以胆囊十二指肠瘘最为常见，占68%），因结石通过瘘管进入肠道所致，多于狭窄的回盲部造成机械梗阻。轻者常表现为不完全性梗阻。除非结石明显钙化，否则腹部X线检查难以发现，但CT可见胆囊内积气、胆囊缩小、梗阻部位结石。治疗以外科干预解除梗阻为主。中药、针灸治疗 传统中药在胆囊炎治疗方面有悠久的历史，可根据患者临床表现选择利胆中药。针灸治疗常用穴位有胆俞、胆囊、阳陵泉、期门、足三里等。
张成刚 2018-11-30阅读量9447
病请描述： 2004年，Kalloo[1]等首次报道了经猪胃的腹腔内镜探查术，2005年4月，经自然腔道内镜外科评估与研究协会(NOSCAR) 成立,发表了“NOTES白皮书”,正式提出了NOTES这一新概念[2]。本文就这一领域的进展和胸心外科的应用趋势做一综述。上海市肺科医院胸外科谢冬一、经自然孔道内镜外科学经自然孔道内镜外科学(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)是利用人体自然开口和管腔，将内镜穿破管壁进入体腔，进行内镜下手术的外科学，是一门综合了腔镜和软式内窥镜间的新兴学科。与传统的外科学不同之处在于体表无需切口，通过自然孔道完成内窥镜下腹腔或胸腔内手术。迄今已有多种NOTES技术相继问世，如经过食道、胃、结肠、阴道和膀胱等多种路径的NOTES。NOTES完成的腔内手术也纷纷报道，包括普外科、妇科、泌尿外科及胸心外科等多方面的手术。2005年美国消化内镜学会(ASGE)和消化内镜外科学会(SAGES)成立了专门的工作小组——NOSCAR，并于2006年发表了NOSCAR白皮书，正式提出了NOTES这一概念[2]。二、经自然孔道内镜外科学的发展现状2004年Kalloo等[1]首次成功地应用NOTES技术，完成了经猪胃的腹腔内镜探查术，此后，接连报道了一系列的NOTES手术，包括肝活检[1]、胆囊切除术[3, 4]、输卵管结扎术[5]、淋巴结切除术[6]、胃空肠吻合术[7]、脾脏切除术[8]、远端胰腺切除术[9]、阑尾切除术[10]、卵巢切除术[11, 12]、子宫部分切除术[13]等。目前经口和胃壁进入腹腔是腹部NOTES的主要路径，这一路径是从上向下进入，对下腹部的病变如阑尾和卵巢等容易治疗。但是对上腹部的病变，需要逆转内镜180度进行操作。为解决该问题，又发明了经结肠[14, 15]、经尿道膀胱[16, 17]和经阴道径路[18, 19]的NOTES手术，这能更有效地直视和探查上腹部脏器，可以更便捷地完成胆囊切除术、肝脏活检术等。Mintz等[20]最近报道了双孔notes手术，应用经胃和经直肠双径路，进行肠管的切除和吻合，能够有效完成镜下肠管吻合术。Lehman等[21]还报道了机器人辅助NOTES手术的应用。目前，腹部NOTES手术主要应用于普外科、泌尿外科和妇科方面的手术。NOTES的报道日渐增多，但多数研究仅限于动物实验或体外实验，且多数是基于Kalloo的猪模型。NOTES用于人类技术尚未成熟，NOSCAR组织并不提倡过早地将NOTES技术用于临床，其2006年发表的白皮书提出，任何用于人身上的NOTES技术首先要获得制度评估委员会的批准。近来，陆续出现了NOTES手术在人类中应用的报道，印度Reddy 医生首次实施了人体经胃内镜下阑尾切除术[2]；人类经胃腹腔探查和经阴道胆囊切除术[22]，以摘要形式报道。Zorron等[18]报道了4例人经阴道胆囊切除术。Palanivelu等[23]于2008年报道了首例人类的经阴道阑尾切除术。Hazey等[24]在10例胰头部占位患者中,对比常规腹腔镜和NOTES腹腔镜腹腔探查术，证实NOTES手术能够安全有效地应用于人类活体的腹腔探查及活检。Zornig等[25]应用经阴道NOTES联合经脐孔手术成功实行了20例人体胆囊切除术，无术后术中并发症，术后患者接受妇科检查，均无明显异常。这些报道标志着NOTES正从实验阶段走向临床应用。这种提供无疤痕的外科手术方式有可能成为标准外科手术的补充，可能对常规手术无法治疗的高度肥胖病人和生命体征不平稳的特殊病患提供了手术治疗的可能。NOTES手术的优势还在于减轻患者术后疼痛，减少切口感染，切口疝等并发症的发生，缩短住院时间，减少术后粘连。目前，NOTES手术主要在全麻下进行，将来有望过渡到局麻下进行操作。由于胃肠道或泌尿生殖道本身即存在细菌，因此该手术对于外部的清洁程度要求不高。对于一些危重患者可以在ICU中进行床旁操作，例如生命体征不稳定的急腹症患者，在局麻下可以在ICU进行腹腔探查[26]，这有助于缺血性肠坏死的早期诊断。三、经自然孔道内镜外科学在胸心外科的应用NOTES在胸腔内应用有其特殊风险，经食管径路能够探查纵隔和胸腔，较传统的胸腔镜或纵隔镜而言，它能减少痛苦和疤痕，但食管所在的后纵隔毗邻气管、心房、主动脉等重要结构，因此，NOTES应用于胸心外科领域的报道较少。NOTES技术在胸心外科的应用，可追溯到食管内镜超声（EUS）引导下经食管壁的纵隔淋巴结穿刺活检以及经食管径路食管旁脓肿引流术等[27]。这些技术都是应用内镜技术对胸腔探索的初步尝试。NOTES在胸腔的应用，始于经口腔、食管纵隔镜探查，Sumiyama等[28]率先报道，应用粘膜下安全活瓣技术，经口腔食管径路探查纵隔。Sumiyama采用40-50kg 猪为研究模型，取左侧卧位，机械通气、全麻、心电监护支持下，应用标准胃镜进行操作。首先使用60ml羟丙基-甲基纤维素和生理盐水灌洗食管内膜；注射生理盐水至粘膜下，形成大泡，确认针尖进入粘膜下，然后注入高压二氧化碳气体，在距贲门15cm处进入粘膜下层，使用扩张套管钝性扩展入口，球囊钝性向食管远端分离粘膜下层，形成10cm长的粘膜下隧道，在隧道末端切开固有肌层，然后胃镜通过肌层切口进入纵隔进行探查。结束时，肌层切口不予缝合，应用钛夹关闭粘膜层。术后给予实验动物流质、抗炎、抑酸等治疗，2周后内镜随访，随后对动物进行尸检。内镜随访和尸检结果显示实验猪食管入口愈合良好，无明显感染出现。Willingham等[29]采用经食管径路,并采用EUS对食管切开部位进行定位，以避开纵隔大血管，采用该方式可以自由选择食管入口，不必限于食管下段，可进行内镜下胸腔镜、纵隔镜的探查，检查胸膜、心包、膈顶、肺、纵隔淋巴结、胸导管、迷走神经等结构，可以完成淋巴结活检和胸膜活检。食管径路胸腔镜同传统胸腔镜相比，其入口处更接近肺门部，更有利于于中央型病灶的诊治。粘膜下径路降低了发生食管瘘的风险，但4-7cm长的粘膜下隧道，不利于手术器械自由运用和进出纵隔，Fritscher等[30]采用全层食管壁切开的方式，进入纵隔，进行胸腔镜和纵隔镜的探查，并在手术结束时，封闭食管粘膜，这证实了可以采用全层食管壁切开的方式，更直接地进入胸腔，但食管的封闭方式有待进一步改进。Lima等[31]在猪模型中，报道了经膀胱膈肌径路胸腔探查术。首先采用膀胱镜经尿道膀胱穿刺进入腹腔,建立腹腔内气腹,然后经左侧膈肌顶,进入左侧胸腔,建立人工气胸，可以完成胸腔镜探查和周围肺活检的操作。胸内操作完成后，内镜逐步退出胸腔，腹腔，并分别闭合膈肌和膀胱入口。术后，4例猪均无明显并发症出现，2周后处死实验猪，其膀胱和膈肌入口处均完全愈合，无感染迹象。这表明经膀胱膈肌径路行胸腔镜手术的可行性，但该径路的缺点在于通过腹腔进入胸腔，有增加腹腔感染或肿瘤播散的风险。较食管径路而言，该径路避开了纵隔内大血管，相对更安全。某些心脏传导疾病介入治疗，目前主要在透视下经血管径路完成，但介入下导管治疗有其局限性，例如暴露在X线下时间过长，由于操作过程中，无法直视，有可能发生冠脉窦破裂、食管损伤等并发症。Sumiyama等[32]应用NOTES手术应用于心外膜的治疗，经食管径路能够有效地切开心包，到达心外膜，并能在直视下完成心外膜注射、消融等治疗，该方法可以缩短心脏缺血时间，更易于控制解剖变异的情况，避免了介入治疗后肺静脉栓塞和致死性心脏食管瘘等并发症。这开创了心脏传导疾病治疗的新思路。虽然NOTES手术在人体胸部的手术尚未见报道，Marvin等[33]报道采用人体尸体模型，经口腔食管行NOTES手术，可以完成包括纵隔、心包和胸膜腔的探查，并可以行胸膜活检，淋巴结活检，胸导管结扎，迷走神经切断术，胸腺切除术，以及心包开窗术等。这是NOTES手术在胸心外科领域体外实验的研究进步。四、在胸心外科应用NOTES手术存在的问题患者能否接受NOTES手术，也是影响其发展的重要因素。Varadarajulu等[34]研究发现，相比腹腔镜而言，患者更愿意接受NOTES手术，而且该差异与患者的学历、年龄和种族等因素均无关。此外，NOTES对人体的生理影响和免疫功能的影响尚不清楚，NOTES手术同普通腔镜手术相比，是否会出现表面创伤小，而内在应激程度大的情况？McGee等[35]以TNF-a,IL-6,IL-1b作为指标评估手术应激的程度，发现NOTES手术对于机体的应激影响等同于普通腹腔镜。NOTES手术要求操作者手与镜下影像相协调，对于术者三维立体定向能力提出了更高的要求，内窥镜下，手术器械难以抓持、牵拉等也给操作带来挑战。新器械的应用和有效的培训可以降低其手术难度，尤其需要加强内镜医师和外科医师的合作[36]。NOTES手术在胸心外科应用还存在其特殊难点。食管只有三层管壁结构，愈合能力较胃差，一旦发生瘘将产生严重的胸腔内感染。食管在纵隔中毗邻重要器官，肌层切开位置需要避开心脏、大血管及神经等重要结构，EUS的应用可能有利于切口位置的选择[29]。对于经食管径路胸腔手术而言，食管粘膜下安全活瓣技术能够有效地进入和封闭食管入口，这不仅可以减少污染的机会，更有利于入口愈合，但是这种方法有导致出现食管憩室的风险[28, 32]。食管壁切口的封闭问题是影响NOTES胸部发展的关键问题之一。无菌问题的处理：胸腔是无菌的，而自然管道是有菌的。因此，通过自然管道进入胸腔的内镜有可能将细菌或真菌等微生物带入体腔，从而污染甚至感染胸腔。胸腔内应用NOTES技术时，关于胸内感染的发生风险尚缺乏系统研究，但在腹腔手术应用结果显示，NOTES手术并不增加患者发生感染的风险[37]。目前主要采用局部灌洗和全身用药联合，降低胸内感染的可能[28, 38]。Fritscher等[30]发现，即使部分动物没有使用抗生素，经食管径路胸腔手术仍是安全的，并没有明显的临床感染出现。五、结语NOTES手术是内窥镜手术和腔镜手术融合后的产物，被誉为“第三代手术”，NOTES代表了微创治疗的新方向,需要内镜医师和外科医师协作研究。NOTES在胸心外科的临床应用方面，有着广阔的应用前景，需进一步探索。胸腹腔感染的预防、新型器械的发展、手术适应症的选择等都是亟需解决的问题。
谢冬 2018-08-06阅读量7140
病请描述： 1.什么是肾积水？上海新华医院小儿泌尿外科方晓亮 先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过12.5px，而24周之后和新生儿期分离超过25px为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？ 先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻 (44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜 (9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。 输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】 UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。 1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。 (1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻(图18-4-1B)。 (2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接(图18-4-1C)。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。 (3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻(图18-4-1D)，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。 (4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。 2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。 此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？ 肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类 肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。 梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。 肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？ 早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。 1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。 2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。 3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。 4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。 5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。 6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。 7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。 8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。 9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略 肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。 1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。 2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如合并输尿管反流则需要两者均做。 3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。 4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成） 5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。 6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。 7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA 增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。 总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归 肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则 ①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。 ② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。 ③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm< span="">时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm< span="">时，肾功能损害<60%< span="">。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm< span="">或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%< span="">，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。9.肾积水的手术指征 ①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后 离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上，手术效果理想。住院周期一般一周左右。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。
方晓亮 2018-07-21阅读量1.3万
病请描述：1.术后当天及次日静卧休息，禁房事，流质饮食；如下腹疼痛，可口服止痛药，保证充分睡眠。如果疼痛剧烈，需及时就诊并与我们联系。 2.术后48小时（视个人情况）一般可逐步恢复正常工作、生活。饮食以清淡为主，多吃富含VitC的食物。 3.术后可能出现的反应包括: 1）治疗后即刻出现下腹部隐痛、阴道排液、腰部酸痛等，可逐渐好转恢复；2）臀部和或下肢的放射状疼痛 可能因为出现了神经水肿，请联系我们就诊，经治疗后一般可逐步恢复正常；3）下腹部皮肤红肿热痛 因皮肤发生热损伤，一般程度比较轻，可在家做冷敷处理，短期即可恢复；灼伤较严重者，需及时就诊处理；4）治疗后首次月经量可能会增多，月经周期会变化，这是治疗的正常反应，一般无需处理可自行恢复；5）严重的并发症（罕见）是出现肠管损伤、急腹症，应迅速就医紧急处理。 磁波刀的优势在于图像清晰、实时监控，所以能够尽可能的减少并发症发生。 4.请认真配合我们完成术后的随访工作，以期对您的术后疗效做出客观评价。术后随访的时间节点为: 3个月-6个月-12个月-24个月……，需到华山医院就诊。动态随访让我们一起对疗效做出精确的判断，并为下一步治疗制定方案。
张俊海 2018-07-13阅读量8104
病请描述：1.什么是肾积水？先天性肾积水(congenital hydronephrosis，CHn)指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过12.5px，而24周之后和新生儿期分离超过25px为肾积水的诊断标准。2.肾积水的病因有哪些及发病机制？先天性肾积水的病因复杂，有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻(44%)、输尿管膀胱交界处梗阻 (21%)、输尿管囊肿和异位输尿管 (12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜(9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等；后者包括原发性膀胱输尿管返流 (14%)和生理性肾盂肾盏扩张、Prune-Belly综合征等。输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管，引起肾脏集合系统进行性扩张，肾脏损害。UPJO是新生儿肾积水最常见的原因，占85％以上。男性多于女性，男女之比为2：1。左侧多于右侧。双侧者占10％左右，偶可见孤立肾肾积水。【病因及发病机制】UPJO可为输尿管肾盂交界处(ureteropelvic junction，UPJ)固有的、外在的或继发性梗阻。解剖异常梗阻多是固有的和外在性的梗阻。1．输尿管肾盂交界处固有梗阻 指UPJ管腔狭窄，以输尿管壁病变为特征，伴或不伴输尿管扭曲。狭窄段长度多在0.5～50px之间 ，少数病例可达3～100px，个别病例有多发狭窄段。该段输尿管管腔狭窄，肌层肥厚或发育不良，纤维组织增生，影响了输尿管的蠕动功能，使尿液从肾盂向输尿管推进困难。(1) UPJ扭曲或折叠： 较大儿童和青少年多见，常表现为间断性梗阻(图18-4-1B)。(2) 高位UPJ： 指正常输尿管位于肾盂最低点，肾盂输尿管呈漏斗状连接(图18-4-1C)。高位UPJ起始端位于肾盂非最低点，输尿管与肾盂形成夹角并附着于肾盂壁使尿液引流不畅，导致肾积水。(3) UPJ瓣膜： 它是由于肾盂瓣膜在输尿管起始部形成活瓣样结构而引起梗阻(图18-4-1D)，发生率较低，一般不超过1％。正常4月龄以上胎儿常见输尿管起始端出现褶皱,可持续到新生儿期。多随小儿生长而消失。(4) UPJ息肉：息肉多呈海葵样，位于输尿管肾盂起始端．有时息肉巨大似肿瘤样突入肾盂中，使UPJ狭窄。2．输尿管肾盂交界处外来梗阻 一般由供应肾下极动脉过早分分支或腹主动脉直接分支供应肾下极的动脉血管压迫UPJ所致(图18-4-1E)。被压迫的输尿管常有发育异常。这类患者较少，—般不超过3％，而且多见于较大儿童，其症状及病理改变也较轻。3．UPJ继发性梗阻 严重的膀胱输尿管返流（VUR）常引起输尿管扭曲，导致UPJO，引起继发性肾积水。此外输尿管肾盂连接处梗阻（ureteropelvic junction obstruction, UPJO）性肾积水常合并其他畸形如：肾脏发育不全、输尿管下端狭窄、膀胱输尿管反流（VUR）等等。3.肾积水对肾脏的影响主要有哪些？肾积水肾脏的病理变化以缺血萎缩性变化为主，先发生肾髓质萎缩、纤维化、炎性细胞浸润、集合管扩张、尿浓缩功能和酸化能力下降；以后发生肾皮质萎缩，肾小球滤过率GFR下降。肾脏内不同部位病理变化并不完全一致，肾脏的上下极常以代偿增生为主，对应肾门或肾盏的肾实质常以萎缩性改变为主。肾实质缺血萎缩变化可引起肾素和血管紧张素分泌增加可以引起高血压。4.肾积水的分类肾积水有很多种分类方法，可分为：梗阻性和非梗阻性肾积水；也可分为肾外型肾积水、肾内型肾积水以及混合型肾积水。梗阻性肾积水往往需要手术干预治疗，而非梗阻性肾积水不需要手术干预治疗，需要治疗的是原发病。肾内型肾积水对肾实质损害较肾外型肾积水为重。后者肾盂可突向肾周松软组织而减轻对实质的压迫。一侧肾积水的肾功能受损时，对侧健肾将发生代偿性增大，血肌酐及尿素氮一般在正常范围。临床最多见的为混合型肾积水。5.肾积水的常见临床症状有哪些？早期多无特殊临床症状，梗阻严重者，可要有以下几种表现。1. 可没有任何症状 偶在外伤后出现血尿而被发现。2. 腹部肿块 新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动，部分病例有肿块大小的变化，如突然发作的腹痛伴腹部肿块，大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。3. 腰腹部间歇性疼痛 绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发，发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾盂扩大刺激包膜所致。4. 血尿 肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%，为肉眼或镜下血尿。5. 尿路感染 表现为尿频、尿急、排尿困难，常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。6. 高血压 扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血，反射性引起肾素分泌增加，引起血压升高。7. 多尿和多饮症状 肾脏浓缩功能下降后，可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。8. 肾破裂 扩张的肾盂受到外力发生破裂，表现为急腹症。9. 尿毒症 双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症，有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。6.肾积水的临床诊断策略肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查(emission computed tomography, ECT)和静脉尿路造影（intravenous urography ,IVU）最为常用， CT尿路造影（CT urography ,CTU）和磁共振尿路造影（magnetic resonance urography ,MRU)次之，其它检查根据需要选用。常用的诊断检查介绍如下。1. 超声检查 B超发现肾脏集合系统分离（> 1 cm）或肾内可见互相连通的多个液性暗区即可诊断肾脏积水。如仅发现肾盂扩大而未见输尿管扩张，膀胱形态正常，排尿后无残余尿，可考虑UPJO。B超可清楚地显示肾脏大小、肾实质厚度。2.ECT检查 包括99mTc-DTPA肾动态显像和99mTc-DMSA肾静态显像: ①肾动态显像：可了解分肾功能，利尿肾图还可根据利尿后放射性核素排泄的曲线变化区分功能性梗阻与器质性梗阻；使用速尿后，若无梗阻，则储留在肾盂内的核素迅速排泄，否则，核素排泄缓慢或不排泄。②肾静态显像主要用于肾实质的显像。多用于功能不良肾或丧失功能的肾脏检查以及肾瘢痕的检查。临床对单纯肾积水（不合并输尿管反流）只行99mTc-DTPA肾动态显像检查即可。如合并输尿管反流则需要两者均做。3.IVU检查 表现为扩张的肾盂肾盏，造影剂突然终止于肾盂输尿管连接部，输尿管不显影。轻中度积水者多数能显示出肾盂和肾盏扩张影像。延迟摄片延缓至60、120分甚至180分或增加造影剂剂量可以提高诊断率。小儿肠内积气、肾功能严重受损时造影剂分泌困难和积水量较大造影剂被稀释造成不显影等因素均可造成诊断困难。儿童尤其是婴幼儿由于肾脏发育原因，GFR较低，IVU检查效果欠佳，目前临床对婴幼儿多不进行此项检查。4.逆行肾盂造影 仅在IVU显示不满意或不显影，无法确定肾积水和输尿管梗阻部位时采用。该检查需要输尿管逆行插管，有一定痛苦并可以导致尿路感染，此项检查多主张术前48小时之内实施。临床较少使用。在成人肾积水诊断中较常用（成人不需要麻醉，而儿童都需要麻醉下完成）5.排尿性膀胱尿道造影(voiding cystourethrography, VCUG) 了解排尿时有无输尿管返流，并鉴别输尿管囊肿、尿道瓣膜和尿道憩室等。对于双侧肾积水的患儿,VCUG可作为鉴别返流引起继发性肾积水的必要手段。 国外肾积水患儿都常规做VCUG检查，国内不是常规检查，对于有尿路感染、肾脏有瘢痕、肾脏萎缩、重复肾的肾积水建议行VCUG。6.肾盂穿刺造影 对IVP不显影者可以考虑进行肾盂穿刺造影以明确梗阻部位。肾盂穿刺后可先测定肾盂压力，然后抽取尿液后注入造影剂确定梗阻部位。该检查临床应用不多。7.CT和MRI检查 二者均可诊断肾脏大小，形态及实质的厚度，都能显示肾集合系统，但MRI无X线辐射。近年新开展的三维CTU和MRU还可以清楚显示扩张的肾盂肾盏和梗阻部位和肾功能。Gd-DTPA增强动态核磁共振也在评估肾积水肾脏形态和功能方面发挥了作用。CT和MRI不是诊断肾积水的必需检查项目。由于CTU检查有辐射性，对于婴幼儿应谨慎选择。总结：对绝大多数肾积水患儿，超声和ECT检查基本就可以明确诊断。7.肾积水的转归肾积水可有3个转归：①一过性肾积水：如胎儿期发现的轻度肾积水，有的出生后数周可以完全消失。②无肾功能进行损害肾积水：患儿除了轻度积水外，肾脏功能无进行性损害，无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3，需要长期随访。③ 肾功能进行损害型肾积水（失代偿期）：UPJ梗阻较为严重，肾积水进行性增加，肾功能进行损害。8.肾积水的治疗原则①治疗原则 轻度肾脏积水，体检时偶然发现无明显临床症状，可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻（UPJO）证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害，或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩，丧失功能或合并严重感染，对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术，可先行肾脏造瘘术，术后三月再复查同位素99mTc-DTPA肾动态显像检查。据我们的临床经验，年龄越小的患儿，肾脏功能恢复的几率相对越大，多半是不需要肾脏切除的。② 观察随访 对于胎儿期发现的肾积水，在了解胎儿肾积水的转归，定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧，不必急于终止妊娠，应于B超定期随访，生后五天左右再超声复查，约1/3患儿出生后可能恢复正常。③肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性：一般肾盂分离<20mm< span="">时，很少出现肾功能损害；肾盂分离<30mm< span="">时，肾功能损害<60%< span="">。肾盂分离>50mm时，肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm< span="">或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能>40%时，应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大（肾盂分离>30mm）或同位素99mTc-DTPA肾动态显像分肾功能<40%< span="">，证明患儿出现明显的肾功能损害，应及时外科手术干预治疗，等待的代价则是牺牲肾脏功能。9.肾积水的手术指征①有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛；②有全肾功能损害或分肾功能损害，同位素分肾功能小于40%；③合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等10.肾积水手术方式及预后离断性肾盂输尿管成形术（Anderson-Hynes pyeloplasty）是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术，两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水，腹腔镜手术更具优势，其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上，手术效果理想。住院周期一般一周左右。11.肾积水手术是否需要植入输尿管支架管（双J管）肾积水手术输尿管引流方式选择有很多，各家单位选择都不太一样，我们（上海交通大学医学院附属新华医院小儿泌尿）是选择输尿管内引流即术中植入双J管，引流4-8周，再行膀胱镜下双J管拔除（无需麻醉、采用的是我们独创的拔管方法）。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双J管。留置双J管等输尿管引流管常见并发症：血尿、尿路感染（这点在婴幼儿中发生几率大）等。12.肾积水术后随访梗阻解除后原有的症状可消失，肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外，大多数病例已经扩张的肾盏、肾盂以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声，术后6个月复查超声和同位素，肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显，术后1年基本定型。对于没有留置双J管的患儿术后1个月的时候肾积水可能会比术前大（术后吻合口会水肿），如没有症状可暂观察，多半会逐渐消退。发表于：2015-04-21 20:47
方晓亮 2017-11-07阅读量2.0万
病请描述：1.术后当天及次日静卧休息，禁房事，流质饮食；如下腹疼痛，可口服止痛药，保证充分睡眠。如果疼痛剧烈，需及时就诊并与我们联系。联系电话:18121000372。2.术后48小时（视个人情况）一般可逐步恢复正常工作、生活。饮食以清淡为主，多吃富含VitC的食物。3.术后可能出现的反应包括: 1）治疗后即刻出现下腹部隐痛、阴道排液、腰部酸痛等，可逐渐好转恢复；2）臀部和或下肢的放射状疼痛 可能因为出现了神经水肿，请联系我们就诊，经治疗后一般可逐步恢复正常；3）下腹部皮肤红肿热痛 因皮肤发生热损伤，一般程度比较轻，可在家做冷敷处理，短期即可恢复；灼伤较严重者，需及时就诊处理；4）治疗后首次月经量可能会增多，月经周期会变化，这是治疗的正常反应，一般无需处理可自行恢复；5）严重的并发症（罕见）是出现腹部剧痛、急腹症，应迅速就医紧急处理。4.请认真配合我们完成术后的随访工作，以期对您的术后疗效做出客观评价。术后随访的时间节点为: 3个月-6个月-12个月-24个月……，需到华山医院就诊。动态随访让我们一起对疗效做出精确的判断，并为下一步治疗制定方案。
张俊海 2017-06-17阅读量1.4万