病请描述: 1.急性呼吸衰竭 A.高流量鼻导管氧疗(HFNC)过去20年,经鼻导管高流量加温湿化给氧系统已被研发用于替代标准的氧输送系统(如文丘里面罩)和无创通气(NIV)。在310例急性低氧性呼吸衰竭不伴高碳酸血症的患者中进行的HFNC、标准氧疗、NIV随机化试验表明,虽然在气管插管的比例上与NIV或标准氧疗接近,但HFNC可显著增加无呼吸机时间并降低ICU及90天死亡率。在一项包括238例严重初始低氧血症(PAO2/FIO2<200mmHg)患者的事后校正分析中,HFNC组患者插管率显著低于标准氧疗和NIV组。而严重低氧血症亚组插管率的降低可解释HFNC组随机化后更低的90天死亡率低。在诸多扩展的适应征中,将HFNC应用于喉镜支持下窒息时提供氧合备受关注。这一预防措施目标是增加气管插管患者的最低动脉血氧饱和度。到目前为止,文献中仅见部分个案报道,个案系列以及前后比较研究,这也为HFNC在成人呼吸衰竭气管插管中的应用提供了一定的证据。然而,在一项开放标签随机化试验中,与常规治疗相比,气管插管过程中窒息氧合并不增加最低动脉血氧饱和度。而2015年另一项多中心随机化开放标签研究也得出了类似的结果。点击蓝字链接查看既往发布:成人加温湿化高流量鼻导管氧疗(HFNC) B.无创通气(NIV)对于NIV成功者,它可以改善患者结局,即避免插管。但与此同时也可使患者结局恶化:即NIV失败者则耽误插管。最新有关目前NIV使用的数据表明更好的患者选择与医生的技术能力与NIV使用量的增加及其成功率、整体死亡率的降低相关。在急性非高碳酸血症性呼吸衰竭的免疫功能不全的患者,Lemiale及其同事报道早期使用NIV与仅实施的氧疗相比并不降低28天死亡率。尽管如此,由于所观察到的死亡率低于预期,研究效能有打折扣。 C.ARDS C1.发病机制新知尽管广泛实施低潮气量呼吸机策略,研究者仍然报道ARDS患者肺部出现早期高纤维增殖活性,后者以往被发现与不良预后有关,死亡率高,和/或延长呼吸机依赖。最近证据表明机械通气尤其是明显出现过度牵张可促进ARDS患者纤维化的产生。Zhang及其同事研究报道了midkine(肝素结合细胞因子,与炎症及组织修复有关)与肺纤维化有关。而17例机械通气的ARDS患者midkine血浆水平高出正常志愿者的三倍,而对培养的人肺上皮细胞进行机械牵张可通过midkine-Notch2-血管紧张素转化酶抑制剂信号通路诱发上皮细胞-间叶细胞转化。相比之下,急性肺损伤模型的midkine敲除小鼠在使用机械通气时肺纤维化程度明显降低。ARDS时可溶性晚期糖基化终产物受体(sRAGE)水平升高并与疾病严重性及其预后相关。大鼠酸相关肺损伤模型中,肺泡液体清除率与血浆及支气管肺泡灌洗液sRAGE水平呈负相关。因此,sRAGE可能是ARDS期间肺泡液体清除率的一个可靠标志。ARDS的死亡率与非肺性器官衰竭强烈相关,然而脏器衰竭对ARDS相关死亡的特别作用尚未被评估。最近的研究发现支持这样的观念:ARDS是机械通气患者谵妄的独立危险因素,而至少有一部分的ARDS相关的早期死亡可归因于急性脑功能不全。 C2.通气策略:还可以更进一步目前ARDS机械通气策略包括低潮气量和高PEEP。然而,增加PEEP对患者结局的影响明显依赖于其对氧合的作用。更高水平PEEP的益处看似局限于大多数严重低氧血症或对高PEEP下氧合反应明显的患者。现在证据表明越早实施这种保护性通气,患者的存活率就越高。其原理是利用预计的体重来滴定潮气量,从而减少呼吸机相关的肺损伤。基于ARDS患者可供通气使用的肺容积显著下降,Amato及其同事提出了根据呼吸系统顺应性(而不是采用估计的肺容积)对潮气量进行标准化的设想。借助于9项RCT研究数据,他们发现潮气量/呼吸系统顺应性(又叫驱动压,呼吸机上可测)比值最能对患者进行危险分层。然而驱动压的使用仍然需要高质量的RCT研究进行临床实用性与安全性确证。
王智刚 2017-02-16阅读量8102
病请描述: 2016年中,不少关于呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗的研究指出:现行ARDS临床实践中仍有很多不确定之处,面临巨大挑战。2016年的研究中发现了不少ARDS实践中存在的问题。TheLancet杂志就2016年ARDS领域最新进展进行了盘点。 ARDS认知不足,「通过大规模观察性研究来了解急性重症呼吸衰竭对全球的影响」(LUNG-SAFE)研究是一个为期4周的前瞻性队列研究,在全球50个国家的459个重症监护室(ICU)招募了13566名接受有创或无创机械通气的患者。 根据各地研究学者收集的研究数据,有3022名患者满足柏林ARDS诊断标准。但是当患者首次符合ARDS诊断标准出现缺氧表现时,只有34%的患者会被诊断为ARDS。只有60%的ARDS患者能在住院期间得到正确的ARDS诊断,40%的患者会被漏诊。 上述结果说明,目前对于ARDS的临床认知较差。漏诊的ARDS患者更可能接受较大潮气量机械通气,接受获益治疗的可能性也显著下降,如:较高的呼气末正压(PEEP)、俯卧位通气或神经肌肉阻滞治疗。反复漏诊的ARDS患者不能得到正确的治疗,这些都会导致这些患者的临床转归变差。 目前,针对这一问题急需制定解决方案。需要在医务工作者中加强ARDS概念的推广,但是仅依靠加强医务工作者ARDS概念的了解并不足以改善ARDS的诊断和治疗。新的方法,如:电子警报系统或默认小潮气量通气,或能改善医务工作者对ARDS的认知。ARDS患者呼吸支持替代方案ARDS患者转归极差。 LUNG-SAFE研究中,有828名(35%)ARDS患者在28天内死亡。气管内插管的并发症与ARDS死亡的发生密切相关,因此有越来越多的学者开始关注其他呼吸支持替代方案。一个通过头盔而不是标准面罩给予ARDS患者无创正压通气的单中心研究得到了耐人寻味的结论(这个研究只有80名患者,该研究因其数据安全性和监督委员会的意见被提前终止)。这个研究将已接受8小时无创通气的ARDS患者随机分配至:继续通过面罩无创通气组或通过头盔通气组。 研究发现,两组的转归存在显著差异。面罩组的插管率是61%,而头盔组只有18%。这个研究的结果是非常理想的。但是有研究学者倾向于通过更安全的、高流量鼻导管来替代面罩进行无创通气。需进一步研究来比较高流量鼻导管和头盔双水平气道正压通气(BiPAP)疗效上的差异。 多学科联合每日目标设定仍存有争议很多ICU已经将多学科联合、每日目标设定作为ARDS常规临床治疗的一部分。但是,一个在巴西118个ICU进行的、大规模整群随机质量改进研究得到了不同的结论。这个研究中,ICU患者被随机分配至:常规治疗组和质量改进治疗组(包括多学科联合评估和每日目标设定)。研究发现,这些质量改进手段可以改善患者对重要治疗措施的依从性,包括:使用小潮气量通气患者比例增加,避免使用重度镇静患者的比例增加。研究发现,这些干预措施还改善了ICU的团队协作精神,增强了患者的安全感。但是这些干预措施并未改善这个研究的初级终点:院内死亡率。研究发现,相比对照组,干预措施增加了10%的患者使用小潮气量通气,但是这一患者人群的死亡率只下降了不到1%,并未达到统计学意义。 照料者健康状况受到关注,很多ARDS的照料者并非专业医护人员。一个在加拿大医院进行的前瞻性多中心研究招募了280名机械通气患者(接受7天或7天以上机械通气)的照料者。研究评估了这些照料人员在患者出院后1年的抑郁症状、心理健康情况和健康相关生活质量。59名(43%)照料者在患者出院1年后仍有高危抑郁症状。虽然大多数照料者的抑郁症状会随着时间的推移而有所改善,但是39名(18%)照料者在患者出院后的1整年内仍保持高水平抑郁状态。目前尚不清楚是否有办法可改善因家庭成员危重病导致的心理不适感受。 在一个包括了4个ICU的研究中,研究人员将那些需接受7天机械通气患者的照料者(非专业医护人员)随机分配为两组:情感支持组(定期给予情感支持)或常规护理组(从ICU团队处得到常规的支持信息)。研究发现,虽然在3个月随访时,两组受试者的焦虑或抑郁症状并无显著差异,但是情感支持组受试者发生创伤后应激障碍的比例轻度增加。这个研究指出,不应给予受试者强制性的情感支持治疗。研究也提出了新的问题:对于那些即将或已经收治入ICU患者的家庭成员,怎样才能提供有效的情感支持。2016年,ARDS领域并未得到令人信服的证据,也未出现「高招」。但是2016年的ARDS研究强调了目前实践现中所面临的困难。如何更好的治疗ARDS患者及其家属,任重而道远。
王智刚 2017-02-08阅读量7532
病请描述: 台湾研究人员报告称,抗精神病药与慢阻肺患者的急性呼吸衰竭相关。在这项基于人群的病例交叉研究中,与几个月前的对照期相比,更多的慢阻肺患者在急性呼吸衰竭前2周已经填写了抗精神病药处方(8.8%vs11.7%)。 此研究由台北国防医学中心的Meng-TingWang博士及其同事进行,发表于《JAMA》杂志。这转化为在使用抗精神病药的首2周内,呼吸衰竭风险显著增加,与心源性,创伤性和脓毒性因子无关(调整OR值为1.66,95%CI1.34至2.05,P<0.001)。 研究者称,这项研究结果表明,使用抗精神病危及生命的不良呼吸效应,既往只有=在病例报告中有所描述。研究人员解释称,病例报告指出,抗精神病药与急性呼吸衰竭相关,但人群水平数据不足。 另外,慢阻肺患者尤其值得关注这种效应,因为慢阻肺患者已经易于罹患呼吸衰竭,并通常使用抗精神病药物治疗。 在这项研究中,研究团队查看了台湾国家健康保险研究数据库中的数据,纳入自2000年1月1日至2011年12月31日在医院或急诊护理机构中新诊断为急性呼吸衰竭的慢阻肺患者。该方案排除了既往有急性呼吸衰竭,肺癌和心源性,创伤性或脓毒性呼吸衰竭的患者。 对于主要结果,研究比较在发生呼吸衰竭前2周自我报告的抗精神病药物使用vs发生此事件前75至88天内的对照。平均3.5年内,61620例慢阻肺患者中的5032例患者诊断为急性呼吸衰竭。研究团队发现,相较于对照期,更多的患者在病例期填写处方至少1种抗精神病药(8.8%vs11.7%),说明发生急性呼吸衰竭的风险显著增加(调整OR值为1.66,95%CI1.34至2.05,P<0.001)。 另外,急性呼吸衰竭风险与抗精神病药存在剂量依赖相关性(aOR1.35,95%CI1.19至1.52,P<0.001)。从低日剂量的1.52倍风险(95%CI1.20至1.92,P<0.001)至高剂量(95%CI1.68至8.36,P=0.001)的3.74倍风险。此外,典型的和非典型的抗精神病药被发现具有相似的风险。 抗精神病药与呼吸衰竭相关的精确机制目前尚不清楚,但研究人员提出了几种似乎合理的途径。例如,可能是5-羟色胺,多巴胺和组胺激动剂激活脑干中的呼吸模式发生器,这可被抗精神病药抑制。或者,阻断多巴胺D2受体可以诱导喉部肌张力障碍,引起呼吸困难。最后,髓质中5-羟色胺5HT2A活性的丧失可导致上气道肌肉的塌陷。Wang及其同事称,减少抗精神病药物的剂量似乎是降低急性呼吸衰竭风险的合理策略,但并没有完全根除它,而尽可能避免高剂量的抗精神病药物。
王智刚 2017-01-31阅读量7205
病请描述:注:下列医院排名不分先后 上海市 1.复旦大学附属中山医院 [简介]:复旦大学附属中山医院呼吸科是由我国著名肺病学家、防痨事业奠基人之一吴绍青教授于上世纪30年代创立的肺科发展而来,目前是上海市医学重点学科、上海市重点学科、卫生部重点专科建设项目和上海市“重中之重”学科建设项目。[地址]:上海市徐汇区枫林路180号[治疗特色]:擅长呼吸危重症、慢性气道疾病、肺部肿瘤和介入、肺部感染等疾病的诊治。[相关专家]:呼吸科 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院 [简介]:瑞金医院呼吸科长期从事呼吸系统疾病临床、科研和教学任务,在多种呼吸系统疾病的诊治中都创立了自己的特色。[地址]:上海市瑞金二路197号(永嘉路口)[治疗特色]:擅长慢性气道疾病(支气管哮喘,慢性阻塞性肺疾病)、肺部肿瘤、呼吸重症监护和治疗、睡眠呼吸障碍疾病的诊治、肺间质疾病、肺结核及其他肺部及胸腔疾病等。 [相关专家]:呼吸科 3.同济大学附属上海市肺科医院 [简介]:上海市肺科医院呼吸科诊疗范围几乎覆盖呼吸系统所有的疾病,目前是国家卫生部重点专科和慢病防治示范基地。[地址]:上海市杨浦区政民路507号[治疗特色]:擅长呼吸系统感染、支气管哮喘、支气管扩张、慢性阻塞性肺病(COPD)、间质性肺疾病、结节病、弥漫性泛细支气管炎、下呼吸道难治性感染等呼吸系统疾病的诊治。 [相关专家]:呼吸科 4.第二军医大学长海医院 [简介]:长海医院呼吸内科正式组建于1979年,是国内较早组建的呼吸专科之一。近年来成功地主办多次相关领域的国内及国际学术会议,已成为国内享有较高知名度和影响力的呼吸病专科。[地址]:上海市杨浦区长海路168号[治疗特色]:擅长肺癌的早期诊断与综合治疗、介入肺脏病的诊治、重症呼吸道感染及呼吸衰竭救治。[相关专家]:呼吸科 重庆市 第三军医大学新桥医院 [简介]:第三军医大学新桥医院呼吸内科是国家级重点学科、全军呼吸内科研究所、全军“重中之重”建设学科、重庆市高校重点学科、重庆市医学领先学科。[地址]:重庆市沙坪坝区新桥正街183号[治疗特色]:擅长呼吸危重症救治、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌、慢性咳嗽、弥漫性肺间质疾病的诊治。[相关专家]:呼吸科 湖南省 中南大学湘雅医院 [简介]:湘雅医院呼吸内科成立于1978年,是国家临床重点专科,国家呼吸疾病临床医学研究中心核心单位。[地址]:湖南省长沙市湘雅路87号[治疗特色]:擅长胸部肿瘤、呼吸危重症与呼吸治疗、感染、睡眠呼吸疾病、间质性肺疾病、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺血管疾病等的诊治。[相关专家]:呼吸科 湖北省 华中科技大学同济医学院附属同济医院 [简介]:同济医院呼吸内科是全国首批呼吸内科学硕士和博士学位授予点、教育部重点学科。并成立有卫生部呼吸疾病重点实验室、华中科技大学同济医学院呼吸疾病研究所。[地址]:湖北省武汉市解放大道1095号[治疗特色]:擅长慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺动脉高压、肺心病、支气管哮喘、肺癌的诊断和治疗。 [相关专家]:呼吸科 北京市 1.中国人民解放军总医院 [简介]:解放军总医院呼吸科组建于1958年,是国内最早建立的呼吸专科,目前已发展成为全军呼吸病研究所、全军重点实验室,北京市重点学科和北京市重点实验室,2007成为国家重点学科。[地址]:北京市海淀区复兴路28号[治疗特色]:擅长肺癌、睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺病(COPD)的诊治以及各种呼吸介入治疗。 [相关专家]:呼吸科 2.中日友好医院 [简介]:中日医院呼吸内科为中国协和医科大学、北京大学医学部、北京中医药大学博士研究生培养点。科室对常见病、多发病以及疑难少见病症的诊治已达到国内先进水平。[地址]:北京市朝阳区樱花园东2号[治疗特色]:擅长过敏性鼻炎、哮喘、弥漫性肺疾病、胸膜疾病、睡眠呼吸障碍、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌等的综合治疗。[相关专家]:呼吸科 3.北京大学第一医院 [简介]:北京大学第一医院呼吸科是国内最早建立的呼吸专科之一。在结核病、肺功能、慢性支气管炎和阻塞性肺病、职业性肺病等诸多方面进行了大量卓有成效的研究和临床诊治工作,推动了我国呼吸病学的发展。 [地址]:北京市西城区西什库大街8号[治疗特色]:擅长肺栓塞和肺血管病、过敏症和支气管哮喘、呼吸系统肿瘤、间质性肺疾病、戒烟及慢性阻塞性肺疾病、睡眠疾病、危重症医学、支气管镜及胸腔镜的诊断及治疗。[相关专家]:呼吸科 4.北京协和医院 [简介]:北京协和医院呼吸内科具有悠久历史的学科专业,是我国最早成立的呼吸科专业科室之一,是我国一流的呼吸科学临床和研究中心及呼吸疑难病诊治中心。[地址]:北京市东城区帅府园一号(东院);北京市西城区大木仓胡同41号(西院)[治疗特色]:擅长肺癌、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸障碍、间质性肺病等的诊疗。[相关专家]:呼吸科 5.首都医科大学附属北京朝阳医院 [简介]:北京朝阳医院呼吸科多年一直从事肺部免疫相关疾病的临床与科研工作。是国家重点学科,并设有北京市呼吸疾病研究所、世界卫生组织(WHO)烟草或健康合作中心、北京市呼吸与肺循环疾病重点实验室等机构。[地址]:北京市朝阳区工体南路8号[治疗特色]:擅长肺栓塞与肺血管病、呼吸衰竭与呼吸支持技术、呼吸系感染与新发呼吸道传染病、临床戒烟干预及慢性阻塞性肺疾病、胸膜纵膈疾病的诊治。[相关专家]:呼吸科 6.北京大学人民医院 [简介]:北京大学人民医院呼吸内科始建于1962年,是一个具有相当规模、具备独特的风格与模式、适应时代发展要求的学科。[地址]:北京市西直门南大街11号[治疗特色]:擅长感染性肺部疾病、慢性阻塞性肺病、哮喘、间质性肺病、肺癌、睡眠呼吸障碍、呼吸危重症监护、介入呼吸病等的诊断与治疗。[相关专家]:呼吸科 7.北京大学第三医院 [简介]:北京大学第三医院呼吸内科是一个设备完善,临床、科研和教学均颇具实力的优秀专业科室,2012年获国家临床重点专科建设项目奖。[地址]:北京海淀区花园北路49号[治疗特色]:擅长支气管哮喘、呼吸系统感染性疾病、尼古丁成瘾症、睡眠呼吸暂停综合征等疾病的诊疗以及支气管镜、内科胸腔镜的检查。[相关专家]:呼吸科 广东省 1.广州医科大学附属第一医院 [简介]:广州医科大学附属第一医院呼吸内科是一个集临床、教学、科研及管理为一体的学科,是国家博士学位授予单位和博士后流动站、国家临床重点专科。[地址]:广州市沿江路151号[治疗特色]:擅长呼吸系统感染性疾病、慢性气道疾病、肺部肿瘤、肺血管疾病、间质性肺病、支气管哮喘等疾病的治疗。 [相关专家]:呼吸科 2.中山大学附属第一医院 [简介]:中山大学附属第一医院呼吸内科在华南地区乃至全国是处于先进水平的一个专业学科,也是卫生部临床药物验证基地之一,多年来在药物临床研究与评价方面积累了丰富的经验。[地址]:广东省广州市中山二路58号[治疗特色]:擅长胸膜疾病、呼吸危重症医学、肺部感染性疾病、慢性阻塞性肺病(COPD)、支气管哮喘和睡眠相关呼吸疾病等的治疗。 [相关专家]:呼吸科 陕西省 1.第四军医大学唐都医院 [简介]:第四军医大学唐都医院呼吸科是全军呼吸内科专科中心、陕西省优势医疗学科、博士及硕士学位授权点、国家药物临床试验机构。[地址]:陕西省西安市灞桥区新寺路1号[治疗特色]:擅长肺癌早期诊断、危重症救治、肺脏病介入治疗。 [相关专家]:呼吸科 2.第四军医大学西京医院 [简介]:西京医院呼吸内科在国内同行中享有较高的知名度,是博士及硕士学位授权学科、国家临床药理研究基地、陕西省哮喘防治协作组组长单位。[地址]:陕西省长乐西路15号[治疗特色]:擅长急性肺损伤、重症肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺癌、肺间质纤维化及肺血管栓塞等呼吸系疾病的诊断与治疗。 [相关专家]:呼吸科 浙江省 1.浙江大学医学院附属第二医院 [简介]:浙医二院呼吸内科成立于上世纪60年代,现为中华医学会呼吸分会副主任委员所在单位,是浙江省呼吸疾病科研、教学、诊断与治疗中心之一。[地址]:浙江省杭州市解放路88号[治疗特色]:擅长慢性气道疾病防治、难治性肺部感染、呼吸介入诊疗、呼吸系统疑难杂症的诊治及危重病抢救。 [相关专家]:呼吸科 2.浙江大学医学院附属第一医院 [简介]:浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科是浙江省创建最早的呼吸内科专科病房,卫计委国家临床重点专科,省医学重点学科,集教学、科研、医疗为一体,是浙江省呼吸内科领域的带头学科,综合实力位居国内先进水平。[地址]:浙江省杭州市庆春路79号[治疗特色]:擅长肺癌的早期诊治,肺部疑难杂症的治疗,支气管哮喘的过敏原测试及脱敏治疗,睡眠呼吸障碍相关疾病诊治以及各种镜下介入技术。 [相关专家]:呼吸科 四川省 四川大学华西医院 [简介]:四川大学华西医院呼吸与危重症医学科成立于1984年,为我国第一批被批准的硕士点,第三批被批准的博士点和博士后流动站,是全国重点学科,国家临床重点专科。[地址]:四川省成都市武侯区国学巷37号[治疗特色]:擅长呼吸衰竭、慢性阻塞性肺病(COPD)、肺心病、哮喘、肺炎、肺癌、气胸、胸腔积液、急性呼吸窘迫综合征、肺血栓栓塞症等疾病的治疗。 [相关专家]:呼吸科 辽宁省 中国医科大学附属第一医院 [简介]:中国医科大学呼吸内科连续三次被评为国家重点学科,也是国家临床重点专科建设单位、辽宁省高等学校创新团队、辽宁省转化医学研究中心、辽宁省呼吸疾病重点实验室。[地址]:沈阳市和平区南京街155号[治疗特色]:擅长疑难和重症呼吸疾病、间质性肺病、慢性阻塞性肺病与哮喘、肺心病和呼吸衰竭、感染性疾病、肺血管疾病、睡眠呼吸障碍等疾病的诊治。[相关专家]:呼吸科 *图片来自123RF正版图库
就医指导 2016-10-18阅读量1.8万
病请描述: 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,二十多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然,对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 无影灯下,施宝民一双巧手精工细雕,上下翻飞,这双手不仅要稳准狠地切下肿瘤,更要小心翼翼地呵护着邻近的脏器。“外科学本就是用一种创伤治疗另一种创伤,如何把治疗创伤降到最低,达到治疗疾病的目的?要在精准切除病灶局部的同时,最大限度地保留脏器功能。”施宝民说。 上海市同济医院普外科主任、肝胆胰外科教授施宝民,20多年来不断探索,尤其在肝胆胰脾外科的基础和临床研究方面成绩斐然。对于肝癌、胆管癌、胰腺肿瘤的根治性切除术、复杂的肝内外胆管结石、门静脉高压症的外科治疗和腹腔镜微创外科技术有较深入研究。 在不断的积累中,他也在思考着未来外科手术的发展趋势。他说,“外科的宗旨就是以最小的代价换取疾病的治疗。外科的发展是一个从小到大又到准的发展过程,最开始是局部切除,后来发展为扩大根治手术,可是又发现扩大根治手术并没有改变预后,反而增加了并发症。因此近年来,医学界推崇保留脏器功能的精准切除手术。精准切除、微创手术将是未来外科学的发展方向。” 反复手术的难题 对外科医生来说,在胆管结石的众多亚型中,肝内胆管结石是最为棘手的。 施宝民解释说,“肝内胆管结石有三高,高残石率、高复发率、高再次手术率。肝脏就像一棵大树,肝内胆管就像是一根根树枝,某些胆管里出现结石,进行取石手术后,很难一次性取净。过一段时间终末支胆管的结石又会增多,下移到大胆管,再次引起梗阻感染。肝内胆管结石病人反复发作最后发生胆汁性肝硬化、门静脉高压症,由于粘连和出血,往往无法达到手术部位,而使得手术不得不终止。” 这究竟是一种什么病呢?肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石,可弥漫存在于肝内胆管系统,也可发生在某肝叶或肝段的胆管内,且左叶明显多于右叶。患者症状一般不典型,在病程的间歇期多无症状,或仅表现为右上腹部轻度不适;在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。此病可引起严重并发症,主要病理改变是胆道梗阻和感染,重症肝胆管炎常伴有严重的肝细胞损害,甚至导致大片的肝细胞坏死,成为良性胆道疾病死亡的主要原因。长期炎症刺激会导致癌变,形成肝脏的胆管细胞癌。晚期病人会因重度肝硬化而导致肝功能衰竭,最终需要进行肝移植。 肝内胆管结石的发病原因与胆道的细菌感染、寄生虫感染及胆汁滞留有关。此外,胆汁中的黏蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物质,炎性渗出物,脱落的上皮细胞、细菌、寄生虫、胆汁中的金属离子等,均参与结石的形成。还有的患者先天肝管引流不畅,造成胆汁潴留,易感染。 十几年来,外科学家们创用了联合肝段切除的方法,将隐藏在肝内胆管的结石连同部分肝脏一起去除。如果结石仍有残留,还可以经内镜胆道取石手术将残余结石取出。 曾有一位患者30岁时患上了肝内外广泛胆管结石,在20年中先后进行了10次手术,出现了严重的胆道梗阻和感染等并发症,命悬一线。面对这样一个重症患者,施宝民打破手术禁区,为他进行两次手术,先解决胆道梗阻问题,休养一段时间后又进行联合肝段的精准肝切除手术,终于获得了相对较好的效果。 一般情况下,腹部经过一次手术后,腹腔内往往发生粘连,导致脏器移位、解剖困难,再次手术难度加大。因此,以往对于历经腹部多次手术的病人,不论是患者还是医生,基本选择放弃。如今随着医疗技术的进步,以往手术次数不再是手术的绝对禁忌证。而对于那些良性肿瘤或者相对低度恶性肿瘤多次复发者,再次手术切除,甚至减瘤术,在保证生活质量的前提下,仍然可以获得较好的效果。 施宝民曾开展过数例历经多次手术的疑难病例。曾有一位80岁的老太太,曾先后进行过13次手术。20年前曾因为硫酸腐蚀胃部在外院行全胃切除、结肠代胃术,由于手术不顺利,发生了多发肠瘘,气胸、食管瘘等,先后进行腹部及胸部大小手术达11次,给病人造成极大伤害,对手术有极大恐惧感。2013年初,老太太突发腹痛被诊断为胆囊结石并急性胆囊炎,在外院实施胆囊切除术,术后切口不愈合,1个月后才好转。术后4个月,腹痛再次发作,来到同济医院普外科肝胆胰病区就诊,经过检查诊断为胆总管结石并胆管炎。如果不做手术,病人只能坐等病情恶化。在病人及家属的强烈请求下,施宝民和他的团队再次予以手术,手术顺利,术后恢复好。 施宝民说,“以往国外报道腹部手术次数最多的达60余次,主要是反复的肠粘连肠梗阻手术。国内有些专家报道肝内外胆管结石的病人手术高达12次之多。无论手术次数多少,都不是主要目的。关键是在具有可行性的情况下,一刀下去,能解决全部或者部分问题,提高生存或生活质量。” 胰腺手术保留脏器 作为人体最重要的器官之一,胰腺由于位于腹腔的最深面,一旦长了肿瘤,往往早期不易被发现。手术切除率很低,甚至曾经小于20%。即便切除之后,也比较容易复发转移,属于治疗效果最差的肿瘤之一,所以常被称为“癌中之王”,大部分人“谈胰色变”。 在施宝民看来,随着健康意识的普及以及医疗技术的进步,很多早期的胰腺肿瘤能够被发现。患者无需“谈胰色变”,只要早发现早治疗,绝大部分都可以得到满意效果。 他说,超声是首选的检查方法,经验丰富的医生可以发现5毫米左右的胰腺囊肿,CT、磁共振、选择性血管造影等影像学检查都能够发现1厘米甚至以下的肿瘤。还有内镜下的超声,即通过胃镜做胰腺的超声检查,不仅可以发现细微的病灶,还可以在超声引导下,做肿块的穿刺活检,用于定性诊断。这种情况下发现的肿瘤,绝大部分都能够切除,而且如此早期的肿瘤切除之后,预后会大大改善。 除了发现得更早、切除率更高,更重要的是胰腺肿瘤切除也更加精准了。施宝民就十分擅长保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除手术。他说,以往胰头部肿瘤即便是良性病变,也一定要做胰头十二指肠切除术,需要切除胆囊、胆总管、十二指肠、胃远端、胰头、近端部分小肠,是腹部外科传统手术里最大的手术,而目前可以做单纯胰头的切除。 中段胰腺的肿瘤,以往要做创伤更大的合并脾脏切除的胰体尾切除,现在则可以仅作中段肿瘤的切除。胰腺良性的内分泌肿瘤,都可以做局部切除。这样既切除了病变,又保留了胰腺组织,以最小的代价换来肿瘤的切除。这种方法,医学上称之为保留脏器功能的胰腺肿瘤局部切除术。也是近十年才被逐渐重视的较新的外科理念和技术。 另外一个巨大进展就是微创外科技术。目前腹腔镜外科技术已经比较成熟地应用在肝胆胰外科领域。在腹部打上三四个小孔,就可以把病变切除。目前同济医院普外科也开展了经脐单孔腹腔镜手术,比如胆囊切除术、阑尾切除术等。目前95%以上的胆囊切除都可以在腹腔镜下完成。胰腺的腹腔镜微创手术也可以做到肿瘤局部切除、保留脾脏的胰体尾部切除、较大的胰十二指肠切除术等。切口小、痛苦轻,恢复快,第二天就可以下床活动,很多人术后3至5天就可以出院。手术机器人的应用也使得微创胰腺外科进入了一个新的时代。 精准切除部分脾脏 外科手术主要是切除病灶以治疗疾病,但有时候为了完整切除病灶不得不切除过多的正常组织甚至邻近器官。施宝民说,切除病灶和保留脏器功能有时候是一对矛盾,但随着医疗技术的发展,在许多良性病变的外科治疗中,这一矛盾正逐步得到解决。精准的肝脏和脾脏的段切除术就是典型例子。 曾有一名20多岁的大学生,一次体检发现脾脏巨大囊肿,约10厘米×12厘米大小。前往多家大型综合医院就诊,被诊断为脾囊肿,并被告知需要进行全脾切除手术。因病人年纪较轻,不想切除脾脏。最后到某三甲医院,诊断为先天性畸胎瘤,并认为有可能不是脾脏来源。医生为他施行囊肿穿刺引流术,引流效果并不理想,囊肿依然存在,而且出现了发热等症状。病人四处辗转,慕名找到施宝民,经过仔细甄别,确定病人是脾脏囊肿。囊肿位于脾脏上极,原有12厘米大小,穿刺后有所减小,但囊壁较厚,脾脏下极尚有部分可以保留。 于是,施宝民带领手术团队,为患者实施了精准脾脏部分切除术,完整地切除了囊肿及小部分脾脏,术中病理冰冻切片诊断为良性囊肿,成功保留了下极脾脏约7厘米×6厘米大小。手术顺利,出血极少,术后恢复良好,无任何并发症。2月后病人复查,彩色多普勒超声显示剩余脾脏动静脉通畅,脾脏血运良好。 施宝民说,以往由于人们认为脾脏没有特别功能,是人体可有可无的器官,一旦发生病变,基本上都是切除;同时由于脾脏富含血液,甚至像豆腐一样质脆,非常容易破裂出血,不易缝合,部分切除之后极易发生再出血,不得不二次手术切除。所以,以往对于脾脏病变以及脾脏破裂等情况,绝大部分病例都实施全脾脏切除术。但随着人们对脾脏功能认识的加深,发现脾脏在免疫调节等方面具有强大功能,切除脾脏的儿童往往日后容易发生凶险性感染,甚至会危及生命,称之为脾切除术后凶险性感染。人既然有这个器官,那这个器官必然有其功能,因此近10年以来保留脾脏的理念得以推广。 以往胃癌、结肠癌、胰体尾肿瘤常常合并脾脏切除,临床现已经不再提倡,除非以上器官的肿瘤侵及脾门及脾脏,为了达到根治切除的目的,必须合并脾脏切除。肝脾疾病的精准切除术是肝胆外科近年来的一大进展,尤其是脾脏的精准部分切除术或又称脾段切除术,目前只在国内少数大型医院开展。 腹部巨大肿瘤切除 作为一名外科主任,施宝民经常参与危重病人的会诊、抢救,对于每一个病人,只要有一线生机,他都选择不放弃。 有一天,同济医院急诊科收治一名急性呼吸窘迫的病人,素有哮喘,但并未坚持用药。此次突然加重,才急来就诊。接诊医生发现病人极度呼吸困难,缺氧紫绀明显,双肺布满哮鸣音。腹部体检更是令人大吃一惊。患者腹部被一个足球大小的肿物明显隆起,腹部皮肤被巨大肿瘤顶压得透亮。急诊科各位医师迅速组织抢救,几个小时以后,紫绀缓解、呼吸困难减轻。 CT检查提示腹腔内一个直径20多厘米的巨大肿瘤。施宝民会诊后,发现肿瘤自腹膜后长出,占据腹腔内2/3空间。考虑病人肿瘤巨大,腹部压迫明显,呼吸严重困难,又加上病人有哮喘病,更是雪上加霜。但是,如果不做处理,病人生还可能极小,呼吸衰竭随时就有生命危险。施宝民仔细分析影像结果,发现尽管肿瘤巨大,还是有切除可能。经过长达两周的营养支持、抗炎、扩管、平喘、持续监护,患者情况明显好转。 在家属的强烈请求下,报医院重大手术批准后,施宝民准备接受挑战,尽力一搏。手术采用上腹部长达40厘米的人字形切口。切开皮肤,由于张力较大腹壁像爆裂的西瓜一样自然裂开,尽管早有预料,还是不免让他倒抽一口冷气。腹腔内肿瘤直径达20多厘米,肿瘤侵犯胆道、肝门,与胰头粘连,并压迫、包绕于腹主动脉、右肾动静脉、左肾静脉、下腔静脉,虽位于后腹膜,但已经突出于腹壁以外,手术困难极大。经过6个小时的顽强奋战,终于完整切除肿瘤。其中没有发生任何副损伤,没有出现惊心动魄的大出血,以最小的代价安全切除了病灶。患者渡过了呼吸衰竭、心衰等一道道难关,最终未发生任何并发症,顺利恢复,切口愈合良好,术后12天治愈出院。 早年曾留学于德法的施宝民,对于国内的医疗问题也有着自己的思考,“现在国内的医院在医疗器械、临床病例上,可能与国际水平差距不大,但是我们在治病的理念上仍然有一定差距。欧美国家有的教授就建议,你们中国病人多,医生临床技能和敬业精神都非常好,但除了治病之外,其他因素考虑得太多,比如费用问题、科室临床考核指标等等。如同中国经济一样,你们应该放慢脚步,不能光讲究数量;不管治疗多少病人,每一个病例都要精细,要以高成功率来考核工作,而不是单纯地依据做了多少手术,看了多少病人。” 医者的身体 站功 憋功 睡功 每天早晨5点50分,晨曦初露的时候,施宝民就已经起床了,他通常步行或者骑自行车7点一刻到医院,7点半开始查房,8点交接班,开始一天忙碌的工作。 每周除了周一门诊外,施宝民其余时间都在忙于手术,管理病人、病例讨论、学术研究及指导研究生等。有时候一天多则五六台手术,少则两三台,常常要忙到晚上八九点。周末如果不是在外地出差,每周日他一定要去医院查房。“我就像张雨生的《大海》歌里唱的一样,一天到晚就像鱼儿不停游,经常一天中静下来喝一杯水的时间都没有。” 身为山东人的施宝民身上透露着一种山东汉子的质朴和热情,他说,病是吃出来的——要节制饮食,祸是说出来的——不乱谈是非,烦恼是想出来的——要平心静气、清心寡欲,健康是走出来的——要保持适当运动。 首先,要有一个良好的生活习惯,作为一个外科医生,要有三功——站功,憋功和睡功。要善于抓住一切机会休息,随时在哪里都能睡,有时在手术室地板上也能睡着。 其次,要保持一个良好的心态。施宝民说,“什么是人才,首先是一个有健全人格的人,掌握了一定技能,其次才成为才。不光要有技能,有一个开放、感恩的心态,遇到不如意的事情不要怨天尤人,这样容易与周围摩擦。如果你无法改变环境,那就积极改变自己的心态。在工作方面,一个座右铭是:做一台手术,出一个精品,交一个朋友。”精心地对待每一名病患,竭尽全力做到一丝不苟。 提问 保胆还是去胆? 身体周刊:近年胆囊结石和胆囊息肉发病率逐年增加,现在有些医疗机构打出“保胆取石”“保胆取息肉”等多种宣传,很多病人非常纠结,究竟是保胆还是去胆? 施宝民:对于胆囊结石和胆囊息肉,有的患者合并胆囊炎,有明显症状,非常痛苦;有的患者胆囊功能良好,无任何不适。有些胆囊病变的病人,又想治病,又想保胆,非常纠结。其实,不必烦恼,只要按医疗原则来处理。 胆囊结石比胆囊息肉更常见,胆囊结石处理原则是: 无任何症状,尤其是年轻患者(35岁以下),胆囊功能良好,可以随访观察,每3-6个月复查B超。 虽无症状,但结石大于2.5厘米,胆囊壁增厚,有时合并钙化,年龄大于50岁以上,可考虑预防性切除胆囊。 有症状即合并胆囊炎,一般为非特异性消化系统症状,如消化不良,上腹撑胀,厌油腻、脂肪,进餐或饮酒后加重;如结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管,则会引起急性胆囊炎的症状:右上腹剧烈疼痛、恶心、呕吐、发热及黄疸等。平时虽然没有感觉,但有引起急性胰腺炎者。这些情况均需要手术治疗。 胆囊无功能者,保守治疗无效,须做胆囊切除术。判断胆囊功能可以通过超声检查。 胆囊有功能者,可以试行保守疗法,各类溶石利胆药物均有一定效果,但治愈率较低,结石残留较常见,5年内复发率常达50%以上。 保留胆囊,单纯取出结石,仅适用于特别年轻者,30岁以下,胆囊功能良好且有症状者。但是取石之后,许多病人几年后再次复发,而最终行胆囊切除术。 胆囊息肉样病变发病率约5%,男多于女,分为非肿瘤性与肿瘤性两类,后者又分为良性与恶性。非肿瘤病变中以胆固醇息肉最多见,其次为炎症性息肉、腺瘤样增生、腺肌瘤等。肿瘤性息肉中良性以腺瘤和良性间叶组织肿瘤为主, 恶性即胆囊癌。 处理原则是:直径小于1.0厘米多发、带蒂、不合并结石的胆囊息肉样病变可暂不手术,但需要定期随访;直径虽小于1.0厘米,单发、广基、合并结石者可考虑手术,无结石又无症状,但随访发现有增大趋势者,亦应积极手术治疗;直径大于1.0厘米,单发、广基、合并结石,年龄大于50岁的胆囊壁有增厚者,原则上应手术治疗,并作组织病理学检查。 对于良性息肉,一些学者为保留胆囊的功能而提出采用仅切除息肉而保留功能正常胆囊的治疗方法,目前还未得到普遍认可。 身体周刊:那么到底哪些情况下可以保胆呢? 施宝民:有一些临床中心报道了保胆的可行性。保胆的前提是胆囊功能良好。如果保留一个没有功能的胆囊,不但没有好处,还有引起急性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊癌的坏处。 如何判断胆囊功能好坏?一是平时的症状,如果饮食正常下无任何不适,或者是饱餐、高脂餐后,没有不舒服或者腹痛;二是B超检查,空腹测量胆囊体积,进食高脂餐后40分钟再测胆囊,如果胆囊体积缩小50%以上,说明胆囊收缩功能良好;三是B超检查胆囊壁光滑,壁厚小于3毫米。 保胆的第二个前提是:保胆后不会复发或引起其他病变。基底宽大的息肉,保胆切除有时不完全,容易导致复发或者癌变;切除部分胆囊壁再次缝合,胆囊形态和收缩功能受到影响,再发胆囊结石和胆囊炎的可能性也增加了。胆囊腺肌病是一种癌前病变,不宜保胆。 有些医院做了保胆手术,报道的复发率并没有几十年前国外研究的那么高,其中主要原因是做了一些无症状的胆囊结石,而这些病人原则上观察无需特别治疗,他们虽然有结石,但可能一辈子都不发生胆囊炎。 我们在临床上也经常碰上在外院做了保胆手术,出现胆囊内血肿、结石复发、无法缓解的胆囊炎、右上腹胀痛不适等术前症状仍然存在等情况,不得不进行了二次胆囊切除术。 所以保胆还是去胆不用纠结,首先看胆囊结石或者息肉需不需要处理,不需要处理就不存在这个问题,定期观察就行。其次,如果需要处理的结石或者息肉,要看胆囊功能是不是正常,如果胆囊功能正常,胆囊炎症不明显,对于年轻病人还是可以试行做保胆手术的,但前提是要有复发切除胆囊的思想等各种准备。
施宝民 2015-04-24阅读量1.2万