病请描述：婴幼儿声门下血管瘤（subglottichemangioma，SGH）是一种并非少见的喉部疾病，约占先天性喉部疾病的1.5%[1]。该病可引起声门下狭窄、气道阻塞，可引起呼吸窘迫甚至死亡，及早诊断并治疗至关重要[2]。2008年Léauté-Labrèze等[3]偶然发现普萘洛尔可成功治愈婴幼儿皮肤血管瘤，随后口服普萘洛尔治疗血管瘤的方法被广泛使用。2009年Denoyelle等[4]第一次报道普萘洛尔可治愈SGH。SGH由于位置特殊、深在，临床上开放性手术、气管切开、CO2激光、局部注射硬化剂等方法，手术难度高，术后疤痕形成继发喉气管狭窄风险大，这些治疗方法目前仅用于普萘洛尔治疗无效或严重威胁生命的患儿[5-6]。目前关于普萘洛尔治疗SGH报道仍然很少，仅见于一些零星的病例报道。因此，本文对我院使用普萘洛尔治疗SGH并已停药的13例患儿进行研究分析，现报道如下。 1资料与方法 1.1资料2015年11月～2020年3月我院确诊SGH并口服普萘洛尔治疗的患儿，收集以下资料：一般情况：性别、起病年龄、确诊年龄、治疗终止年龄、治疗时间、临床资料：临床表现、误诊漏诊史、SGH位置、合并其他部位血管瘤情况、随访情况。见表1。13例SGH患儿，其中男5例，女8例；起病年龄1天～8月，中位数起病年龄1月；确诊年龄1.3月～13.2月，中位数确诊年龄3月。SGH位于左侧5例，右侧8例。临床表现喉喘鸣13例，呼吸窘迫6例，犬吠样咳嗽5例，喂养困难4例，三凹征4例，紫绀2例，声嘶1例。12例有过误诊史，分别为支气管炎、肺炎10例，喉软化3例，哮喘1例，喉肿物1例。合并其它一个或多个部位血管瘤5例，分别为背部、双手、肩背部、双臂、臀部、颈部、舌、眼睑等。13例患儿均行电子喉镜检查，10例行颈部增强CT检查。2例全麻下行喉探查术。 1.2诊断标准与方法对于可疑SGH患儿均需行纤维喉镜检查，声门下单侧或双侧局部隆起，表面光滑、暗红色，阻塞声门下气道，则高度怀疑SGH（图1）。颈部增强CT见声门下局部软组织增厚，气道变窄，增强扫描强化明显（图2a,b,c），诊断明确后给药。 1.3用药方案用药前需完善血糖、血压、生化、心电图、心脏超声等检查，排除禁忌后收住院，心电监测下给药，普萘洛尔起始剂量为1mg/kg·d，分3次口服。如无异常，第2天加量至1.5mg/kg·d，并维持该剂量出院继续居家服药，门诊定期随访内镜、血糖、血压、心电图等，剂量不再增加，直至治疗结束。当患儿无喉喘鸣等临床症状，内镜检查或者颈部增强CT显示声门下血管瘤消失，可以停药。（见图1b）。 2结果 随访13例患儿全部治愈。治疗结束年龄9月～38月，平均（19.3±7.7）月；治疗时间6～21.3月，平均（13.3±4.9）月。病例3口服普萘洛尔治疗，第4天开始出现呼吸困难、喉喘鸣，逐渐加重并于第8天气管插管，继续口服普萘洛尔治疗，第13天拔管。病例9口服普萘洛尔1年后停药，呼吸困难症状渐进性加重，来我院复诊，喉梗阻II度，给予收入院并心电监测下给药，次日呼吸困难即有明显改善，出院后居家继续治疗6个月，治愈；病例10于外院42天、4月分别气管插管，5月气管切开，28月我科确诊后给药，30.3月拔管；病例13入ICU后插管，插管第3天确诊后给药，第8天拔管。 3讨论 婴幼儿血管瘤是胚胎时期血管形成过程中出现的一种先天性的发育异常，发病率约4-5%[7]，但是SGH罕见，如诊治不及时，病死率可达50%[8-10]。SGH女性发病率高于男性，约73%为女性[6,11]，左侧好发[11-12]，约50%的患儿伴发其它部位皮肤血管瘤[9,13]。本研究，男性5例，女性8例，男女比例1：1.6。SGH位于左侧5例，右侧8例，合并其他部位血管瘤占38.5%（5/13），与文献报道有差异，可能与样本量太小有关。血管瘤一般在2-6个月进入快速增殖期，1岁左右进入相对稳定期，18个月后进入自然消退期[5]。80%-90%的SGH患儿，在6月龄前出现临床症状，平均确诊年龄为2.56个月[6,13]。在本研究中，起病年龄1天～8月，中位数起病年龄1个月，确诊年龄1.3月～13.2月，中位数确诊年龄3个月，与文献报道基本一致。临床表现常见的有喉喘鸣、犬吠样咳嗽、喂养困难和呼吸窘迫等[6,12]，其中喉喘鸣是最常见的临床症状[14]。当婴儿试图协调吸吮和呼吸时，喂养可能会受到影响，声嘶很少见。临床症状常常在合并上呼吸道感染时加重，就医时很容易被误诊为支气管炎、肺炎、喉软化、咳嗽等[12]，此时给予抗炎、激素、雾化治疗后症状减轻，使得SGH诊断更加困难[9]。本组患儿，临床表现喉喘鸣100%，呼吸窘迫、三凹征和紫绀53.8%（7/13），犬吠样咳嗽38.5%（5/13），喂养困难31.1%（4/13），声嘶7.8%（1/13）。被误诊为支气管炎、肺炎10例（76.9%），喉软化（23.1））3例。与文献报道一致。内镜检查是SGH诊断金标准[2]，临床工作中，常常同时结合颈部增强CT/MRI等检查，通常不需要病理活检[8-9]。血管瘤内镜下特征是声门下表面光滑、质软、圆形、血管样粘膜下病变[8]。颈部增强CT见声门下局部软组织增厚，相应气道受阻变窄，增强扫描强化明显。本组患儿均行电子喉镜检查，76.9%（10/13）行颈部增强CT检查，2例患儿因用药后呼吸困难加重，不能配合检查，行全麻下内镜检查。 SGH的治疗方法有全身/局部激素、CO2激光、博来霉素、气管切开、开放性手术等[8,12-13]。激素治疗仅对30%-60%的患儿敏感，长期激素治疗还能造成10%-20%的不良反应，如满月脸、多毛等库欣综合征症状，向心性肥胖、免疫力下降等[6,12-13]。博来霉素等硬化剂瘤内注射治疗，常常需要在全麻下进行，需要多次注射，不能立即解除气道梗阻，且容易造成局部气道水肿明显，术后常常需要进ICU病房监护，目前应用较少[6,13]。使用CO2激光治疗具有瘢痕组织形成的风险并可能继发声门下狭窄[10]。1940年Suehs等[15]首先将气管切开术用于SGH的治疗，然而术后容易出现感染、气切口肉芽增生、护理困难、继发喉气管狭窄等并发症，目前此方法少有采纳。颈部径路完全切除血管瘤被认为是一种有效的手术方式，虽然手术效果好，但是由于其创伤较大，手术难度高，目前临床开展报道很少[16]。自2008年Léauté-Labrèze等[3]无意中发现普萘洛尔对婴幼儿血管瘤疗效显著后，耳鼻咽喉科医师开始逐渐将之用于SGH的治疗并取得了良好的治疗效果，目前普萘洛尔治疗婴幼儿SGH被推荐位为一线治疗方案[10,13,16-17]。普萘洛尔治疗血管瘤的副作用发生率较低，最常见的不良反应为低血糖、心率减慢、低血压等，严重并发症很少发生[13]。用药前需要向家长告知，尽量在进食后服药，并且初始用药需在心电监测下进行[16]。本组患儿，用药前均完善血糖、肝肾功能、心电图、心脏超声等检查，排除禁忌后收住院，心电监测下给药。病例3口服普萘洛尔治疗，第4天开始出现呼吸困难、喉喘鸣，逐渐加重并于第8天气管插管，继续口服普萘洛尔治疗，第13天拔管。其余病例，用药过程中未出现明显副反应。其中，病例10口服普萘洛尔2月后拔除气管套管，病例13给药5天后拔除气管插管。尽管普萘洛尔治疗SGH越来越得到认可，但是截至目前仍然没有诊疗指南，尤其针对普萘洛尔的剂量和用药时间[6]，这可能主要是由于SGH罕见，缺乏随机临床试验[13]。通常推荐剂量为1-3mg/kg·d，分三次给药，从较低剂量开始，通过心率、血压和血糖监测逐渐增加剂量[12,18]。HardisonS等[13]认为，用于治疗SGH的儿童普萘洛尔剂量远低于用于高血压（1-5mg/kg·d）或四联症（4-8mg/kg·d）等心脏病的剂量，推荐3mg/kg·d作为常规维持剂量。本组患儿，普萘洛尔起始剂量为1mg/kg·d，分3次口服。如无异常，第2天加量至1.5mg/kg·d，并维持该剂量出院继续居家服药，然而并没有因体重增长而增加药量，而是继续诊断时维持起始剂量（1.5mg/kg体重），这就产生了与持续剂量减少同等的效果。我们的结果证实了使用最小有效剂量的普萘洛尔治疗SGH的高效性。SchwartzT[6]等研究发现，复发时平均年龄在19月龄。鉴于血管瘤的生长周期特性，结合目前的研究综述，HardisonS等[17]建议治疗应至少持续到12月龄，并可能持续18月龄[13]。本组患儿，治疗时间平均13.3月，治疗结束年龄平均19.3个月，病例9口服普萘洛尔1年后停药，此时14.4月，随后2周内呼吸困难、喉喘鸣渐进性加重，收住院，心电监测下给药，次日喉喘鸣即改善，继续治疗6个月停药，随访未在复发，此时21月龄。结合本组患儿停药时年龄超过2岁仅2例，我们第一次提出用药至2岁停药可能是最佳时机。AndersenIG等发现[19]，随着年龄从2个月到18个月，患儿对普萘洛尔的反应有变差的趋势。所以一旦确诊，应该尽快治疗[10]。普萘洛尔治疗声门下血管瘤的具体作用机制尚不完全清楚，其理论包括血管收缩、生长因子下调或细胞凋亡介导等[2,12]，仍需要进一步研究，方能更好的服务、指导于临床。 综上所述，临床工作中遇到2岁以内的婴幼儿喉喘鸣经过常规治疗效果不佳或者病情反复，应考虑到SGH的可能。纤维喉镜检查并结合颈部增强CT检查值得推荐。口服普萘洛尔治疗SGH安全有效，及时诊断并给药是SGH治疗成功的关键，同时需要加强随访，建议用药至19月龄以上，2岁龄停药可能是最佳时机。 颈部增强CT：左侧声门下局部软组织增厚，向气道内突起，强化明显。 a.治疗前见声门下左侧壁红色、光滑隆起。 b:口服普萘洛尔治疗1年后复查喉镜，声门下血管瘤消失。
陈伟 2023-01-07阅读量2543
病请描述：甲状腺癌手术前后的护理、饮食及心理调适 原创 中山大学肿瘤医院 甲状腺Doctor 2019-11-08 16:40 甲状腺癌手术前后的护理、饮食及心理调适 术前评估 ·症状体征：患者是否存在甲亢，呼吸困难，吞咽困难和咳血痰 ·身体状况：患者情绪稳定，营养状况 ·心理状态：年轻女性是否担心术后疤痕及影响生育 家庭支持心理压力 癌症患者会有很大的心理压力，在疾病前可能感到无所适从 ·手术也是一种明显的心理刺激 ·除了有一般手术的紧张，恐惧外，对手术成功与否等表现出 ·过分的担忧 术前准备 练习颈过伸体 位：仰卧位、枕垫肩下、头向后仰，尽量暴露颈部，保持30分钟左右，练习由短至长，每天3~4次，如有不适，请勿继续练习。 练习有效咳嗽方法：轻咳嗽一吸一口气一用力咳嗽一顺利咳出。 练习变换体 位保护颈部：从床上坐起或弯曲颈部、移动颈部时，将手放于颈后支撑头部重量 术后常见不适 ·伤口疼痛 恶心、呕吐可能因麻醉 药物引起 手足麻木抽搐甲状旁腺损伤或血供受累可导致，抽搐发作时，立即通知医护人员。勿用力按压病人四肢。 ·声嘶呛咳减少交谈，利于声带休息。饮水时出现呛咳，可采取座位，抬头进食，低头吞咽的姿势。 ·呼吸困难半坐卧位，减少颈部张力；及时排痰，保持呼吸道通畅，并及时通知医护人员 乳糜漏引麻草内可见乳白色或谈黄色浑油液体，给予局部加压包扎，注意饮食清淡
费健 2022-05-01阅读量9547
病请描述：声带息肉是声嘶的最常见原因之一，多与用声过度有关。所以，声带息肉的基础治疗是病因治疗，即改变用声习惯。但很简单地叮嘱病人少讲话，针对性不强，效果并不理想。所以，要取得好的保守治疗效果，必须进行个性化病因治疗。我们把用声过度分为以下四种类型：脾气暴躁型（随意、任性大发脾气）、讲话过多型（长时间讲话）、劳累型（亚健康，一讲话就感疲劳、声嘶）和综合型。对芝麻大小及以下息肉，或扁平状声带息肉，要对病人病因进行分析，并进行性个化病因治疗。药物对声带小息肉只起辅助的治疗作用，如加快小息肉消退，我们认为并非必须，本组资料中很多病例，也只有病因治疗，息肉也能消退。本组资料显示保守治愈率为67.3%，另外，32.7%小声带息肉保守治疗无效，其主要原因还是用嗓过度，并没有真正做到病因治疗。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科吴海涛声带息肉发病率常常与病人年龄相关，本组资料中，声带息肉好发年龄在31～60岁，发病率最高年龄为41～50岁，此年龄段是工作的黄金时间，因长时间用声过度而造成声带损伤，引起声带息肉，这与张瑾等[2, 3, 4]学者得出了相似的结论。而且以中年男性多见，这可能与饮酒以及吸烟等因素有关 [5, 6]。保守治疗无效的息肉和大息肉，必须手术治疗，全麻显微喉镜下切除息肉是最常用、最有效的手术方法之一。显微支撑喉镜具有独特的手术优点，即手术视野清晰，并可放大视野,操作可控、精准。全麻显微喉镜切除声带息肉的最大难点就是暴露声门，对小下颌、颈粗短的病人，暴露时有难度。对于较难暴露的病人，以下措施有助于暴露：麻醉加深肌松，采用小号喉镜、适当垫高头位，从外部下压喉体，头稍转向一侧、从侧面导入喉镜等，如门齿松动，也可从侧面导入喉镜暴露喉腔，但从侧面导入喉镜会加重该侧咽部损伤。本组资料中，有一例病人因暴露困难手术失败；1116例手术成功病例，咽部无损伤764例（77.5%），轻微损伤123例（12.5%），较重损伤76例（7.7%），咽部严重损伤21例（2.2%），这说明90%以上病人较容易暴露，只有10%以下病人暴露困难，才会造成较重或严重咽部损伤。对于严重暴露困难的病例，不必强行悬吊，否则强行悬吊暴露，会加大咽弓撕裂伤的风险，损伤牙齿等。对暴露困难及上列牙松动者，术前要充分沟通，使病人认识到不利于手术的自身因素，避免术后医患矛盾。另外，强行悬吊时间过长，引起舌体、舌神经、舌下神经过长时间缺血，造成味觉障碍等[7, 8, 9]，所以，喉腔暴露困难的患者，建议放弃支撑镜下手术，可改为纤维喉镜下摘除息肉。与麻醉沟通、紧密配合对声带息肉手术十分重要，声门暴露后要能估计手术时间，及时通知麻醉师，可及时停药、苏醒，提高手术效率。如手术时间稍长，术中出现声带颤动时，或声门关闭时，说明肌张力在恢复，要通知麻醉师马上加药，预防病人呛咳及燥动。术中支撑喉镜过分悬吊、牵拉刺激喉部会出现心率减慢（咽喉迷走神经反射），要配合麻醉师处理，暂缓悬吊，等待麻醉师静脉推注阿托品，使心率上升后，再继续进行悬吊、手术。我们认为咽喉迷走神经反射与是否容易暴露无关，与病人咽喉部敏感性有关。本组资料中，170例（15.2%）患者，术前心电图正常，但术中支撑喉镜悬吊拉刺激诱发心动过缓，术者必须配合麻醉师应激处理，避免意外事件的发生 [10]。利多卡因对喉腔的表面麻醉作用十分重要，利多卡因黏膜表面麻醉的起效时间约为20s，持续时间为30min，所以利多卡因对喉气管表面麻醉非常适用于显微喉镜下声带息肉摘除术，喉气管喷雾减轻气管拔管时剧烈呛咳和术后咽痛等相关症状 [1]。声带前中1/3处息肉摘除后声嘶明显改善，手术效果好。但声带全程广基底息肉，术后声嘶并未明显改善，主要因为声带全程广基底息肉较难摘除干净，术后声带并不很平整，光滑，所以仍会声嘶。另外，对于双侧全程声带息肉，至少一侧声带前端2mm区避免手术，保持此区粘膜完成，预防双声带术后粘连。所以，双侧全程声带息肉术后声带闭合不全，有时声嘶比术前还严重。通常1个月左右，声带肿胀和声带前端残余息肉会消退，声嘶明显改善。声带息肉常伴有上皮非异型增生和角化，本组资料中声带息肉伴上皮非异型增生为35.4%，其中男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%；声带息肉伴上皮异型增生为5.0%，其中男女病人声带息肉上皮异型增生分别为78.6%和21.4%；男女声带息肉角化和角化不全发生率均分别为93.1%、6.9%，这说明男性病人更易出现上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全，除用声过度外，是否与长期烟酒过度刺激有关？其原因需进一步研究。另外，上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，说明上皮增生与角化相关，上皮增生是角化的基础。尽管声带息肉上皮异型增生和角化并不多见，且主要多见于全程广基底息肉（任克水肿），如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。所以，任克氏水肿的上皮为非正常粘膜上皮 [11]，摘除息肉时宜切除其表面粘膜，不宜复位伴有上皮增生的粘膜瓣。参考文献：[1] 黄焱哲, 沈霞, 李文献. 2%利多卡因表面麻醉和静脉注射对显微喉镜下声带息肉摘除术苏醒期气管拔管的影响. 上海医学, 2014, 37(4): 284-287.[2] 张瑾, 史冬梅, 尤乐都斯·克尤木. 支撑喉镜和电子喉镜下治疗声带息肉的对比分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(12): 687-689.[3] 赵权. 不同手术方式对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析. 浙江, 浙江大学, 2014: 1-45.[4] 黄诚. 纤维喉镜与支撑喉镜下治疗声带息肉的疗效比较. 临床和实验医学杂志, 2012, 12(20): 1648-1650.[5] 刘平. 声带息肉大小相关危险因素分析. 福建, 福建医科大学, 2013: 1-33.[6] 李慧. 声带息肉发病因素的调查分析及康复指导. 中国医药导报, 2011,8(7): 136-137.[7] 芦瓿玲. 全麻显微支撑喉镜下声带手术后并发症11例分析. 浙江创伤外科, 2011, 16(6): 828-830.[8] 谭福, 宪段敏. 显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析. 中国当代医药, 2012, 19(17): 164-167.[9] 代铁荣, 黄静, 任建容. 支撑喉镜下手术并发症的预防及护理. 护士进修杂志, 2010, 25(13): 1197-1198.[10] 杨名保, 赵海亮, 蓝建平, 邱书奇, 熊国强. 喉咽手术诱发迷走神经反射致心搏骤停1例报告. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011, 17(6): 446-447.[11] 李宁, 李进让. 声带任克水肿的临床特点及病理特征观察. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(6): 323-325.
吴海涛 2018-08-07阅读量6084
病请描述： 声带息肉是声嘶的最常见原因之一，多与用声过度有关。所以，声带息肉的基础治疗是病因治疗，即改变用声习惯。但很简单地叮嘱病人少讲话，针对性不强，效果并不理想。所以，要取得好的保守治疗效果，必须进行个性化病因治疗。我们把用声过度分为以下四种类型：脾气暴躁型（随意、任性大发脾气）、讲话过多型（长时间讲话）、劳累型（亚健康，一讲话就感疲劳、声嘶）和综合型。对芝麻大小及以下息肉，或扁平状声带息肉，要对病人病因进行分析，并进行性个化病因治疗。药物对声带小息肉只起辅助的治疗作用，如加快小息肉消退，我们认为并非必须，本组资料中很多病例，也只有病因治疗，息肉也能消退。本组资料显示保守治愈率为67.3%，另外，32.7%小声带息肉保守治疗无效，其主要原因还是用嗓过度，并没有真正做到病因治疗。 声带息肉发病率常常与病人年龄相关，本组资料中，声带息肉好发年龄在31～60岁，发病率最高年龄为41～50岁，此年龄段是工作的黄金时间，因长时间用声过度而造成声带损伤，引起声带息肉，这与张瑾等[2, 3, 4]学者得出了相似的结论。而且以中年男性多见，这可能与饮酒以及吸烟等因素有关 [5, 6]。 保守治疗无效的息肉和大息肉，必须手术治疗，全麻显微喉镜下切除息肉是最常用、最有效的手术方法之一。显微支撑喉镜具有独特的手术优点，即手术视野清晰，并可放大视野,操作可控、精准。全麻显微喉镜切除声带息肉的最大难点就是暴露声门，对小下颌、颈粗短的病人，暴露时有难度。对于较难暴露的病人，以下措施有助于暴露：麻醉加深肌松，采用小号喉镜、适当垫高头位，从外部下压喉体，头稍转向一侧、从侧面导入喉镜等，如门齿松动，也可从侧面导入喉镜暴露喉腔，但从侧面导入喉镜会加重该侧咽部损伤。本组资料中，有一例病人因暴露困难手术失败；1116例手术成功病例，咽部无损伤764例（77.5%），轻微损伤123例（12.5%），较重损伤76例（7.7%），咽部严重损伤21例（2.2%），这说明90%以上病人较容易暴露，只有10%以下病人暴露困难，才会造成较重或严重咽部损伤。对于严重暴露困难的病例，不必强行悬吊，否则强行悬吊暴露，会加大咽弓撕裂伤的风险，损伤牙齿等。对暴露困难及上列牙松动者，术前要充分沟通，使病人认识到不利于手术的自身因素，避免术后医患矛盾。另外，强行悬吊时间过长，引起舌体、舌神经、舌下神经过长时间缺血，造成味觉障碍等[7, 8, 9]，所以，喉腔暴露困难的患者，建议放弃支撑镜下手术，可改为纤维喉镜下摘除息肉。 与麻醉沟通、紧密配合对声带息肉手术十分重要，声门暴露后要能估计手术时间，及时通知麻醉师，可及时停药、苏醒，提高手术效率。如手术时间稍长，术中出现声带颤动时，或声门关闭时，说明肌张力在恢复，要通知麻醉师马上加药，预防病人呛咳及燥动。术中支撑喉镜过分悬吊、牵拉刺激喉部会出现心率减慢（咽喉迷走神经反射），要配合麻醉师处理，暂缓悬吊，等待麻醉师静脉推注阿托品，使心率上升后，再继续进行悬吊、手术。我们认为咽喉迷走神经反射与是否容易暴露无关，与病人咽喉部敏感性有关。本组资料中，170例（15.2%）患者，术前心电图正常，但术中支撑喉镜悬吊拉刺激诱发心动过缓，术者必须配合麻醉师应激处理，避免意外事件的发生 [10]。利多卡因对喉腔的表面麻醉作用十分重要，利多卡因黏膜表面麻醉的起效时间约为20s，持续时间为30min，所以利多卡因对喉气管表面麻醉非常适用于显微喉镜下声带息肉摘除术，喉气管喷雾减轻气管拔管时剧烈呛咳和术后咽痛等相关症状 [1]。 声带前中1/3处息肉摘除后声嘶明显改善，手术效果好。但声带全程广基底息肉，术后声嘶并未明显改善，主要因为声带全程广基底息肉较难摘除干净，术后声带并不很平整，光滑，所以仍会声嘶。另外，对于双侧全程声带息肉，至少一侧声带前端2mm区避免手术，保持此区粘膜完成，预防双声带术后粘连。所以，双侧全程声带息肉术后声带闭合不全，有时声嘶比术前还严重。通常1个月左右，声带肿胀和声带前端残余息肉会消退，声嘶明显改善。 声带息肉常伴有上皮非异型增生和角化，本组资料中声带息肉伴上皮非异型增生为35.4%，其中男女病人声带息肉上皮非异型增生分别为76.2%和23.8%；声带息肉伴上皮异型增生为5.0%，其中男女病人声带息肉上皮异型增生分别为78.6%和21.4%；男女声带息肉角化和角化不全发生率均分别为93.1%、6.9%，这说明男性病人更易出现上皮非异型增生、异型增生、角化和角化不全，除用声过度外，是否与长期烟酒过度刺激有关？其原因需进一步研究。另外，上皮无增生、上皮伴非异型增生和异型增生患者的角化率分别为2.1%、18.2%和30.3%，说明上皮增生与角化相关，上皮增生是角化的基础。 尽管声带息肉上皮异型增生和角化并不多见，且主要多见于全程广基底息肉（任克水肿），如任其发展，最终是否会癌变？尚有争论，多数研究者认为不会癌变，少数学者认为有可能癌变。所以，任克氏水肿的上皮为非正常粘膜上皮 [11]，摘除息肉时宜切除其表面粘膜，不宜复位伴有上皮增生的粘膜瓣。 参考文献： [1] 黄焱哲, 沈霞, 李文献. 2%利多卡因表面麻醉和静脉注射对显微喉镜下声带息肉摘除术苏醒期气管拔管的影响. 上海医学, 2014, 37(4): 284-287. [2] 张瑾, 史冬梅, 尤乐都斯·克尤木. 支撑喉镜和电子喉镜下治疗声带息肉的对比分析. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(12): 687-689. [3] 赵权. 不同手术方式对不同类型声带息肉摘除的临床疗效分析. 浙江, 浙江大学, 2014: 1-45. [4] 黄诚. 纤维喉镜与支撑喉镜下治疗声带息肉的疗效比较. 临床和实验医学杂志, 2012, 12(20): 1648-1650. [5] 刘平. 声带息肉大小相关危险因素分析. 福建, 福建医科大学, 2013: 1-33. [6] 李慧. 声带息肉发病因素的调查分析及康复指导. 中国医药导报, 2011,8(7): 136-137. [7] 芦瓿玲. 全麻显微支撑喉镜下声带手术后并发症11例分析. 浙江创伤外科, 2011, 16(6): 828-830. [8] 谭福, 宪段敏. 显微支撑喉镜手术致并发症25例临床分析. 中国当代医药, 2012, 19(17): 164-167. [9] 代铁荣, 黄静, 任建容. 支撑喉镜下手术并发症的预防及护理. 护士进修杂志, 2010, 25(13): 1197-1198. [10] 杨名保, 赵海亮, 蓝建平, 邱书奇, 熊国强. 喉咽手术诱发迷走神经反射致心搏骤停1例报告. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2011, 17(6): 446-447. [11] 李宁, 李进让. 声带任克水肿的临床特点及病理特征观察. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2013, 20(6): 323-325.
吴海涛 2016-11-06阅读量9618
病请描述：虽然手术风险巨大，但是对于药物治疗无效的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢，外科手术是唯一有效手段。邱医生在与家属多次沟通病情之后，在麻醉科、重症医学科和内分泌科专家的技术支持下，决定挑战风险，进行双侧巨大甲状腺全切除术。 2013年7月，由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院行双侧巨大甲状腺全切术，术中探查：双侧甲状腺异常肿大，左侧甲状腺约18x8x7cm，右侧甲状腺约17x7x6cm，甲状腺质地软，腺体周围明显曲张的静脉直径可达1cm，颈前肌肉与腺体粘连紧密，甲状腺推移压迫双侧喉返神经、颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，气管受压明显。经过3个小时的手术，邱伟华主任完整切除双侧甲状腺，成功保护颈部所有血管和神经，病人清醒之后发音良好，顺利拔除气管插管，安返病房。术后患者经过全体医护人员精心护理，恢复很快，术后三天就顺利出院，没有出现任何声嘶、手足低钙搐搦等相关并发症。术后门诊复查，甲亢症状明显改善，颈部受压解除，病人恢复良好。 甲状腺位于人体的“咽喉要道”，同时具有重要的内分泌功能，甲状腺的手术操作要求素来是以精准而著称，它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，并且在有必要施行区域淋巴结清扫时，需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。这个病例的难点在于如此巨大的甲状腺同时合并药物无法控制的甲亢以及药物性肝损，我们通过全院的多学科会诊制定个体化治疗方案，结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。
邱伟华 2016-07-30阅读量7478
病请描述： 复杂性高难度甲状腺手术系列介绍(一) ----—难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢 甲状腺手术属于普外科基本手术之一，但是由于颈部手术涉及众多血管、神经，一些非常规、复杂的高难度甲状腺手术对外科医生的手术技巧具有极大的挑战性。下面就给大家来分享一个罕见的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢患者的治疗经过。 患者，女，19岁，甲亢病史十年，双侧颈前区进行性肿大十年，诊断为弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢。患者一直在内分泌科予以药物治疗，虽然抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，并且已经出现药物性肝损，但是甲亢仍然无法完全控制，而且病情不断进展，颈部逐渐增粗、突眼也日渐严重。至就诊前，双侧颈前区已经明显肿大，颈部甚至已超过了头部的直径。患者慕名至瑞金医院寻求治疗，查体发现：双侧甲状腺明显肿大，上顶至下颌，下方与锁骨融合，颈前肌肉无法扪及，颈部活动受限，颈部所有骨性标志全部消失，听诊可及明显血管杂音。 由于患者病情复杂，因此内分泌科组织了内分泌科、核医学科、放射科和普外科在内的MDT（多学科治疗）全院大会诊。经全院专家讨论，内分泌专科专家认为：患者有十年甲亢病史，抗甲亢药物已达到临床用药极限剂量，仍然无法控制甲亢病情，而且由于长期大量服用治疗甲亢药物，该病人已出现严重的药物性肝功能损伤，必须寻求药物治疗之外的其他有效治疗手段。核医学科专家认为：由于患者甲状腺体积过大，如果进行131碘治疗，需要反复使用大量碘剂，风险太大，而且疗效无法确定，关键是治疗过程中可能出现危及生命的甲状腺危象，因此不建议进行碘剂治疗。放射科专家认为：该病人双侧甲状腺巨大，推移颈部动脉、静脉和神经，颈部缺乏正常解剖标志，气管明显压迫由圆形变成狭长形，同时由于甲亢和巨大腺体的原因，整个甲状腺被大量曲张的血管所包围，手术风险巨大。经瑞金医院全院专家会诊，一致认为外科手术治疗是该病人唯一的有效手段。 参加全院MDT大会诊的邱伟华主任认为，该患者属于复杂性高难度甲状腺手术，手术风险巨大，但是为了给患者最好的治疗，仍然将患者从内分泌科转诊至外二病区邱伟华主任床位。 邱伟华主任及其团队集体讨论该病人病情，认为该病人手术风险主要体现在： 1. 该患者双侧甲状腺明显增大，单侧甲状腺直径长达15cm-20cm，通过影像学检查提示：甲状腺被大量曲张的血管包绕，手术中操作稍有不慎就会导致严重后果。 2. 患者甲亢病史长达十年，经过反复甲亢药物治疗，导致甲状腺腺体与周围组织严重粘连，分界不清，且巨大的甲状腺包绕推移压迫正常组织，尤其是颈内静脉、颈总动脉、迷走神经、膈神经以及喉返神经被巨大腺体压迫推移，无法按照通常的解剖标志进行手术，尤其是颈内静脉壁本身就只有一张纸片的厚度，给手术操作增加了巨大的难度。 3. 该患者的气管明显受压，从CT上观察气管已被巨大的甲状腺压迫成“一线天”，病人也已经出现呼吸困难的症状，由于气管长期受压，一旦切除甲状腺，失去甲状腺支撑的气管很可能出现气管软骨塌陷，导致术后窒息，需要进行气管切开。 4. 由于长期甲亢无法完全控制，患者术前TSH 0.0017umol/ml，远低于正常值0.35-4.94umol/ml，术中及围手术期处理稍有不慎即会导致严重的甲状腺危象，甚至危及生命。 5. 药物性肝损严重，术前ALT217U/L，AST105U/L，手术对甲状腺的刺激极易导致肝功能衰竭。 虽然手术风险巨大，但是对于药物治疗无效的难治性弥漫性毒性巨大甲状腺肿伴重度甲亢，外科手术是唯一有效手段。邱医生在与家属多次沟通病情之后，在麻醉科、重症医学科和内分泌科专家的技术支持下，决定挑战风险，进行双侧巨大甲状腺全切除术。 2013年7月，由邱伟华主任医师主刀在瑞金医院总院行双侧巨大甲状腺全切术，术中探查：双侧甲状腺异常肿大，左侧甲状腺约18x8x7cm，右侧甲状腺约17x7x6cm，甲状腺质地软，腺体周围明显曲张的静脉直径可达1cm，颈前肌肉与腺体粘连紧密，甲状腺推移压迫双侧喉返神经、颈总动脉、颈内静脉和迷走神经，气管受压明显。经过3个小时的手术，邱伟华主任完整切除双侧甲状腺，成功保护颈部所有血管和神经，病人清醒之后发音良好，顺利拔除气管插管，安返病房。术后患者经过全体医护人员精心护理，恢复很快，术后三天就顺利出院，没有出现任何声嘶、手足低钙搐搦等相关并发症。术后门诊复查，甲亢症状明显改善，颈部受压解除，病人恢复良好。 甲状腺位于人体的“咽喉要道”，同时具有重要的内分泌功能，甲状腺的手术操作要求素来是以精准而著称，它不仅要求精准地切除甲状腺组织、完整保留喉返神经、喉上神经和甲状旁腺，并且在有必要施行区域淋巴结清扫时，需要完整保护好颈总动脉、颈内静脉、迷走神经、副神经、膈神经等重要解剖结构。这个病例的难点在于如此巨大的甲状腺同时合并药物无法控制的甲亢以及药物性肝损，我们通过全院的多学科会诊制定个体化治疗方案，结合完善的围手术期处理以及精细的手术操作和精良的术后护理，终于使患者获得满意的疗效。
邱伟华 2016-02-15阅读量1.2万