病请描述： 唐氏儿，又称21-三体，是人类最常见的染色体病，染色体病与受精卵形成时“卵子减数分裂的错误”有关系，造成受精卵多携带了一条21号染色体。表现为智力低下，自然界平均发生率1/700，随女方年龄增加而增加。当女方分娩年龄达到35时，唐氏儿的出生率将达到至少1/350的几率。河北省人民医院生殖遗传科张宁 唐氏儿因为严重的智力低下会给家庭带来沉重的负担。为了规避医患风险减少医患矛盾，医生和患者都十分重视唐氏儿的筛查，尤其是医生。但过去一直都没有好的办法去检出唐氏儿，唐氏儿可以合并先天性心脏病，消化道闭锁等表现，这时我们可以通过孕期超声发现及时安排进一步检查或者直接引产来降低出生缺陷。但是绝大多数唐氏儿在胎儿超声检查中可以是完全没有结构性异常的。 目前的医疗行为中对孕妇投入了大量的精力与花费来筛查这种可怕的唐氏儿，当然花费是孕妇自己承担的。许多人知道孕15~20周进行的产前血清学筛查，简称唐氏筛查，但实际上整个孕期孕妇所做的唐氏筛查远不止于此。 首先，第一次唐氏筛查，是超声唐氏筛查，在孕11~13+6周进行的超声下胎儿颈后透明带检测（简称NT），这次胎儿颈后透明带的测量包括对胎儿染色体异常的筛查和先天性心脏病的筛查。为了提高这次超声检查关于唐氏儿的检出率，同时进行早期血清学检测，有称之为早期血清学唐氏筛查。如果上述两个检查都没有问题，在孕15~20周进行第三次，众所周知的孕中期血清学产前筛查（唐氏筛查）。同时筛查21-三体，18-三体和神经管缺陷。这三次唐氏筛查如果有一次筛查出唐氏高风险，胎儿真正有问题的几率约为2%。 如果这三次产前筛查都没有发现问题。在18~24周进行胎儿超声检测，孕24~28周再次进行胎儿超声检测，32周再次复查超声。这三次超声无论哪一次如果发现“胎儿脉络丛囊肿，胎儿心室强光点，胎儿下腹局部回声增强，胎儿侧脑室增宽，胎儿肾盂增宽，胎儿颈后透明带增厚，胎儿心脏三尖瓣少量返流，羊水过多，羊水过少”医务人员都将建议孕妇进一步检查羊水穿刺。这些指标我们称之为超声筛查的软指标，基本都是筛查唐氏儿的指标。所谓超声软指标，就是指出现了不能代表胎儿一定有问题的指标。反而出现这些指标时胎儿有问题的可能性很小。这些指标都是一些很常见的超声筛查软指标，尚不包括一些少见的或使用较少的超声筛查软指标，例如单脐动脉，鼻骨，眼距宽度等。您应该会说了，如果没有发现这些指标，胎儿是唐氏儿的几率应该很小了吧。或许是的，但是没有人敢保证。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而超声筛查软指标同样也面临唐氏儿漏诊的风险。因此即使您之前的唐氏儿筛查没有问题，而后续的超声软指标出现问题，医务人员同样有必要建议您进一步检查无创静脉血检测或者羊水穿刺。一般筛查的设计原理是这样的，100个筛查指标阳性的患者有1~2个是真正有问题的，但即使这些筛查指标有意义。但是用这么多个指标经过这么多次反复筛查，可想而知被误伤的人有多少？即使做完也没有医生敢保证孕妇完全除外了唐氏儿的风险。反而假如这么多指标出现一个阳性的，医务人员都必须给患者进行严肃的交待。不只是在中国，全世界医生都是这么做的。2次血清学筛查，4次超声筛查，总共6次筛查，12个指标，总共累计被筛查30次。超声筛查软指标只被道德约束不被中国法律约束，中国的法律之规定了六种重大畸形超声必须检出，（无脑儿，严重的脑膨出，严重的胸腹壁缺损内脏外翻，严重的脊柱裂，单心室，致死性软骨发育不全），除此之外上述那些超声软指标并没有被强制要求必须报告。大家倒是没有必要担心那些超声大夫不报告这些超声软指标，我担心的是超声大夫太关注这些超声软指标。超声筛查软指标在孕期超声时被反复使用，谁来保证超声测量值的准确？例如胎儿侧脑室增宽超过10mm我们认为是超声软指标阳性，需要进一步检查除外胎儿染色体病。可是假如你的胎儿侧脑室实际宽度是9mm超声大夫却报告为11mm，超声大夫也不存在失职行为，可以属于测量误差。例如胎儿肾盂宽度超过4mm认为是胎儿肾盂增宽，但实际超过10mm才和胎儿泌尿系梗阻有一定的关系，在胎儿肾盂宽度在4~10mm之间，需要进一步检查除外胎儿染色体病。但是假如你的肾盂宽度不到4mm，超声大夫给你报告胎儿肾盂宽度为5mm，超声大夫也不存在失职行为，属于测量误差。例如孕期羊水指数8~18是正常的，假如你的羊水指数是17，但是超声大夫测量为你的羊水指数是22，超声大夫同样也不存在失职行为，也属于测量误差。我在这里并没有指责超声大夫没有尽心给患者做超声的意思，而是这本来就是一堆测量值。从方法学上就限制了这些指标使用的临床价值。被误伤的群体是不容小觑的。这些指标筛查出来阳性都是建议孕妇进行羊水穿刺的指征，并且受法律保护。如果是预产期年龄达到和超过35岁，同样也都是医务人员必须建议孕妇进行羊水穿刺的指征。我想说，照这样去做，不知道有多少孕妇能逃过羊水穿刺检测。这个过程中浪费了大量医务人员的精力，最重要的是给太多孕妇带来了不必要的纠结与紧张情绪。身处局中的孕妇是不可能对这些筛查有一个客观正确认识的。医务人员为了规避自身风险只能“防御性”建议患者进行“羊水穿刺”检查。 因此如果要改变现状，只有从方法学上改变才是行之有效的办法。如果方法不变通，就是把唐氏筛查给一个孕妇重复做100遍，不但不能真正提高唐氏儿的检出率，反而会让更多的孕妇受到困扰。不论产前筛查高风险，还是产前筛查低风险，以及后来衍生出的产前筛查临界高风险，代表的终究是风险。还有这么多不为人知的超声筛查软指标，这些筛查方法理论上是可行的，但实际上在医患矛盾日益复杂的今天，不论你是医还是患，看到的都是风险，哪怕是极小的风险。患者最想听的是“没事”，医生最不想说的也是“没事”。如果迫不得已只能用检查说话，那应当选择一种更可靠的方法。而不是靠一种小概率指标风险筛查模式。在这种利用众多小概率指标进行广泛性筛查的医疗模式下，患者做为非专业人才，面对医务人员时，始终处于弱势的地位。可悲的是，一个孕妇孕期检查出了问题，却有可能是因为医疗行为本身的问题（这里边融含了体制，医患矛盾，医生收入，患者花费，胎儿出生风险的综合问题），而不一定是胎儿真的有问题，应该让更少的人面对类似问题。预防唐氏儿出生是有必要的，曾经开展这些超声软指标筛查唐氏儿也是有必要的，因为这些超声软指标的临床应用的确降低唐氏儿的出生率，但这终究是历史的产物。时过境迁，现在终于有一个技术可以将这些筛查指标取代了——无创静脉血产前检测，如果将无创静脉血结合超声检测。可以精准的对21-三体，18-三体，13-三体进行检测，还可以检出部分性染色体异常。无创静脉血检测如果能被政府及时规范与平民化，减少中间环节，把利润降到最低，不失为一个好的检测技术。 无创静脉血和超声筛查软指标： 在孕期发现的胎儿心室强光点，三尖瓣少量返流，下腹局部回声增强，侧脑室轻度增宽，肾盂轻度增宽等被人类强大的统计学计算出和唐氏儿的相关性，因此会在孕期的超声报告中进行常规标注，但是这种相关性仅仅是接近1/100。这种接近1/100的唐氏儿出生风险，和唐氏儿1/700的平均出生率相比，显而易见有这些指标存在的合理性。但是这些被统计学证明的指标却和逻辑性相背离，我认为我们应用这些指标筛查唐氏儿缺乏合理性表现在，我们是在用生理指标筛查病理现象，而且是在用一堆很常见的生理指标去筛查一个相对少见的疾病，这样假阳性的群体太大了，最重要的是这些指标没有办法进行质量控制。尤其在中国这样一个地大物博，各地区医疗水平发展极不平衡的国家。假如一个超声大夫因为个人认识的偏差，有可能造成的是一个患者群体的过渡医疗。而这种医务人员个人认识的偏差不易被发现与纠正。 我们如何认识这种医务人员个人认识的偏差？以胎儿心室强光斑为例，胎儿心室强光斑非常普遍存在，尤其随着超声分辨率的提高，越来越多的心室强光斑被发现了。学术界要求心室强光斑的强度达到骨骼强度超声才予以提示，但是你如何去限制一个医务人员在去界定“一个心室强光斑的回声强度是否达到了骨骼回声强度”时的主观认识？建议：点击此处参考我的文章 《胎儿心室强光斑》如果筛查的方法改变了，无创静脉血得到普及，胎儿三尖瓣少量返流我们不用再予以关注。胎儿心室强光点不用再关注了。胎儿下腹局部回升增强也不用再关注了，而只关注很少发生的胎儿，下腹广泛性回声增强就可以了。这些本身就不是器质性病变。胎儿三尖瓣少量返流生后可自愈。胎儿心室强光斑只是心室乳头肌的钙化点，出生后的群体依然非常常见，只是出生后的群体进行心脏彩超时超声大夫不会再报告这个没有临床价值的超声指标了。羊水过多与羊水过少我认为是产前诊断中最尴尬的一个问题，在中国政府出台的03年《产前诊断管理办法》中，将羊水过多和羊水穿刺列为需要进行产前诊断的第一条行规。可是对羊水过多和羊水过少具体到什么程度没有进行具体的要求，羊水测量本身就是一个误差不小的检测方式，让我很尴尬的是羊水多一点少一点要不要让患者进一步检查。我的初衷是不需要进一步检查，但是超声单子白纸黑字写着羊水多或羊水少，为了回避自我的风险，我只能“防御性”的建议孕妇进一步检查。任何指标都是相对的，而不是绝对的，只有相对的程度越明显，胎儿有问题的风险才可能更明确。这就是这些筛查数据的相对性。如果把无创静脉检测有效的运用融入于胎儿超声检测，那么一些超声检测指标的范围就可以改版了。以胎儿侧脑室增宽的诊断标准为例，胎儿侧脑室≥10mm就认为是增宽了，但是此时仅作为唐氏等染色体异常的筛查指标存在，而真正胎儿侧脑室增宽要≥15mm才认为属于器质性病变。如果超声结合无创静脉血产前检测去进行胎儿染色体异常风险的评估，我认为，胎儿侧脑室增宽的诊断标准可以从10mm放宽到13mm，13mm以上才需要重点关注。胎儿肾盂增宽的诊断标准也可以改版了，肾盂≥4mm就认为增宽，但要增宽到10mm才考虑器质性病变可能，例如泌尿系梗阻，在4mm~10mm之间，也主要是除外胎儿染色体异常，如果这个时候结合无创静脉血检测，肾盂增宽的标准可以从4.0mm，放宽到8mm。胎儿侧脑室在10~13mm之间，胎儿肾盂增宽在4~8mm之间可能存在的微小染色体异常风险，由无创静脉血承担。这些具体更改后的标准我只是根据自己个人经验给出的一个数字，具体是否合适尚需斟酌。胎儿下腹局部回声增强用来筛查唐氏儿更是可笑，什么是胎儿下腹局回声增强？就是胎儿下腹局部有胎粪聚集。胎粪聚集和唐氏儿有什么关系？胎粪聚集提示可能存在肠蠕动减弱，而肠蠕动减弱和唐氏儿有一定关系，而这一关系已经被人类的统计学证实了，可却没有被我的临床工作所验证。的确下腹部胎粪聚集和肠蠕动减弱有关系，但是如果我们能把这种简单的联系融入对疾病程度的认识，就会对这个指标认识的更加透彻，胎儿下腹回声广泛性增强要比局部性增强更有意义。至于胎儿下腹局部回声增强可能合并的微小风险由无创静脉血来承担。而其实胎儿下腹广泛性回升增强和先天性巨结肠的关系更大，而不是唐氏儿。高龄也是政府要求医务人员必须建议患者进行羊水穿刺的指征，然二胎政策的放开，35岁以后的生育群体从20世纪70年代的5%上升到目前的15%，21-三体胎儿中高龄孕妇的比率也从30%上升到50%。如果对所有大于35岁的孕妇进行侵入性诊断检查，将累及15%的人群，而只能检出约50%的21-三体胎儿。高龄孕妇增加了数倍，而对这个群体统统建议进行羊水穿刺，唐氏儿的检出率却没有相应的增加1倍，究竟要不要更改这个标准还是值得深思的。预产期年龄≥35岁进行胎儿染色体检查是有必要的，也是政府明确规定的，但并不是所有国家的政府都是这样规定的。例如在欧洲某些国家，高龄孕妇进行产前诊断的费用由政府来承担，政府同时要对高龄孕妇负责，也同时也要对纳税者负责，以效率最大化原则使用社会公共资金，因此，他们把国家建议羊水穿刺的年龄放到了37岁。在35~37岁者如果进行羊水穿刺费用由孕妇自己承担。产前筛查（唐氏筛查）是筛查，无创静脉血也是筛查资质而且更贵。为什么我推荐无创静脉血检测？因为从人情世故上讲，产前筛查筛查的是孩子有没有问题的“风险”，而无创静脉血直接筛查的是孩子有没有问题。我不知道如何诠释过渡医疗，是我让患者做这么多次唐氏筛查算是过度医疗还是让患者一次性花2400做一个无创静脉血检测算是过度医疗。问题在于这么多次的唐氏筛查也不及一个无创静脉血99.99%的唐氏儿检出率高，且只要有一次筛查出了问题，医生都会为了规避风险都要建议患者做进一步检查——羊水穿刺或者无创静脉血，这种看似廉价的筛查模式却忽略了唐氏儿的漏诊风险。而无创静脉血因为特殊的检查方式，注定了检测的精准，漏诊敢赔40万，检测出高风险进一步检查费用不用患者再额外承担。传统的血清学产前筛查唐氏儿漏诊的风险将达到30~40%，而无创静脉血唐氏儿的检出率能达到99.9%，天壤之别。如果有哪次唐氏筛查能做到如此而且费用比无创静脉血更低廉我可以不建议患者做无创静脉血检测。这么多次唐氏筛查浪费了太多医患的精力。医疗本身就是有风险的，医疗本身的风险就是该由医疗保险承担的而不是由医生或者医院承担的。让超声软指标的潜在微小风险由无创静脉血承担，无创静脉血40万的医疗风险保险让医生更敢说话。本身这种医疗模式就弥补了中国医疗体制的不足。对于一些唐氏筛查低风险，而因为心室强光斑存在，却在孕24周以后决定进行脐带血穿刺确诊的孕妇，我想说，脐带血导致流产的风险可能比你因为心室强光斑胎儿是21三体的风险更大，真的值得这么去做吗？但是碍于目前的产前诊断规范许多医生也只能建议您这么去做。 无创静脉血产前检测的出现，从方法学上改变了唐氏筛查的现状，提升了唐氏儿的检出，意义非凡。只是目前虽然好的方法出现了，但是旧得筛查方法依然存在，却在普遍使用。因此要彻底的提升产前筛查和预防出生缺陷的水平，03年出台的《产前诊断管理办法》，在历经12年的风雨之后，需要改版了，需要让医生有理可依。 谈谈个人经历，谈谈我尊崇的产前筛查模式。医疗发展经过这么多年，许多技术与时俱进，甚至出现了飞跃发展。然而我们的孕期检查却有增无减。好的技术出现了应该去替代那些落后的技术，可现实却是好的技术与落后的技术并存。医院不乏开展新的技术，却迟迟不肯淘汰落后的产能，何为？过去推荐20周以后开始产检，现在超声技术普及与往昔已经不能同日而语了，可教科书还在推荐孕20周开始产检，我的病人都是28周以后开始产检，我的老婆是32周开始产检。之前超声已经对孩子的结构和大小进行了测量，你还测宫高腹围干什么？妊娠高血压自己在社区测血压关注就可以了。真正要发生的问题，是逃不过的。孕期去检测微量元素我认为是最无耻的行为。微量元素检测本身不准确，而且孕期是变化的，怎么可以用来指导孕妇怎么补充？我所倡导的是补充而不是检测后补充。我本身就是一个从事优生遗传专业的医生，老婆怀孕后，说想喝红酒，我说喝吧。但是老婆只喝了一点，喝完第二天很后悔。我说没事。12周做了超声检查胎儿颈后透明带的厚度正常，在孕14周直接做了一个无创静脉血检测，12~14周的早期唐氏筛查没有做，16~20周的中期唐氏筛查没有做。后期超声检查我们没有在自己的科室做，因为我们科室是专门做产前诊断的，非常注重这些超声软指标的筛查。我们不惜大费周折去一墙之隔的产科去做超声检测。因为这里的超声大夫一般不重视超声软指标的报告。我不想看到这些超声软指标。因为担心这些超声软指标会迷惑我，更不愿意听到因为发现这些超声软指标后同事们的议论。和我同科室的一名女医生怀孕了，12周做了超声胎儿颈后透明带的测量正常，然后抽血做了早期唐氏筛查，因为我们做检查都不花钱，所以想做什么做什么。这个女医生就是专门做血清学唐氏筛查的，她给自己做简直太方便了。但是我觉得她就是给自己做着玩，不过孕中期唐氏筛查没有再做着玩。没过多久就又做了无创静脉血检测，结果也是低风险。后来超声检查，发现胎儿颈项透明层是7~8mm，而正常值范围是小于6mm，多了不到2mm，再因为她前期孕酮低，很担心，又做了羊水穿刺。结果也没事。当然在她整个孕期检查过程中我什么也没说，谁让她不是我媳妇呢。我们科几个年轻的育龄妇女，除了我媳妇基本都做过羊水穿刺。她们也都没有发生自然流产。 我相信羊水穿刺的安全性，但是我接受不了羊水穿刺给我带来的情感冲击。非不得已时，我不愿将我未出生的孩子置于风险当中，即使是千分之一的风险。 以上观点系个人见解，不代表目前主流学术思想。写此文只是修身而已。
张宁 2018-11-26阅读量7796
病请描述：二、配镜控制篇1. 近视儿童要不要戴眼镜？答：近视是否戴镜，需要在综合屈光度数、双眼平衡、眼位、调节、集合等多种因素后作出决定。一般来讲，同时满足裸眼视力0.6以上、近视75度以下的低度近视可以暂时不戴眼镜，但如果存在外隐斜，就需戴镜。中、高度近视者，配戴合适的眼镜能改善日常学习、工作和生活所要的视觉质量。高度数时（大于600度）首次选配的眼镜不要求全部矫正，以耐受度数为宜，适应后再予以全矫。散光矫正的原则是无症状的散光不配，有症状的散光即使度数较低也予试配。高度散光可先低配，适应后再调整。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院视光学科王晓瑛 2. 戴镜后近视会不会越来越深？答：有些家长会抱着“早戴眼镜越戴越近”等陈旧观念，拒绝为孩子配镜矫正。其实这是以讹传讹的说法，是家长满足自己主观意愿的表现，毫无科学根据。科学而言，应该是根据验光的结果，结合视力要求、眼位、眼肌运动、是否有弱视等综合考虑配镜处方。前文已介绍过近视眼发生的几个主要因素，在医学验光下的正确戴镜矫正方式，并不会加快或加深近视。 3. 哪些近视眼配镜后需经常戴？答：戴镜解决两个问题：看远的实际需要和维护眼睛的需要。如果没有眼睛的隐性斜视、视觉疲劳等问题，那么就取决于看远的实际需求：低度近视也就是300度以下的，没有散光，可以看远戴镜，看近可以不戴。大于300度的中高度近视者正常近距离下阅读也是欠清楚的，看远戴，看近也要戴。如果已经出现隐性斜视等情况，建议看远看近都戴。散光度数高的患者看远看近都不清晰，需要常戴镜。 4. 怎样才能配到一副准确、舒适的近视眼镜？答：规范的医学验光是眼镜验配的关键所在。儿童和青少年应常规扩瞳验光，扩瞳后幼儿可仅行客观验光，会阅读视力表后还需行主觉验光。主觉验光的优点在于能了解被测者的矫正视力和戴镜舒适情况。验光完毕，需要试戴10~15分钟，试戴期间可以到处走动，包括上下楼梯，看是否有眩晕、行走困难、视物不清、双眼不平衡等不适，如发生这些情况需告知验光师或医师，及时做出调整。最后就是配镜。现在的镜片多为树脂片，优点在于质轻、安全性高。要注意，镜片的光学性能是最重要的，包括正确的度数和合适的瞳距，配得一副满意的眼镜并不是很容易的事情。 5. 为什么有时候戴镜后出现干扰症状？答：有的屈光不正患者，在配戴新眼镜时会有不同程度的不适感，如头晕、恶心、眼球胀痛、视物变形等干扰症状，这是因为患者的眼睛对新配的眼镜不适应所引起，一般经过数天或一周戴后即可适应，症状消失。主要原因包括：镜片本身存在球面像差等光学缺陷，凹凸透镜有缩小放大作用，尤其是初戴和散光度数较大的患者等，可能更明显。当然如果是验光配镜失误，应及时处理。 6. 近视眼镜＝框架眼镜吗？答：近视眼镜≠框架眼镜，它还包括角膜接触镜（隐形眼镜）。即使是框架眼镜，也不仅仅只有单光眼镜一种，还有双光镜、渐进多焦镜等多种类型。 7. 什么是渐进多焦镜？答：渐进多焦镜又称PAL(Progressive Additional Lens)，是镜片上方光学区用来看远，下方光学区用来看近，中间度数逐渐变化用来看中距离的一种特殊设计的镜片。对于小部分（15%）内隐斜、调节较强的近视儿童，配戴渐进多焦镜会比较舒适，而且长期来讲有相对减缓近视发展的作用。但对于大部分（85%）外隐斜的儿童而言，渐进多焦镜与普通单光镜并无很大区别，甚至会加重外隐斜。因此，渐进多焦镜的验配应充分检查患者的眼位、双眼平衡、调节、集合等功能，由医生综合做出决定。 8. 隐形眼镜有哪些类型？隐形眼镜有哪些优点？什么是RGP？答：隐形眼镜分软性和硬性两种。大部分成人配戴的是软性隐形眼镜，它的材质软，含水量高，直径大，优点很明显：配戴舒适，方便，满足工作、活动、交际需求。从光学角度讲，角膜接触镜还可以消除三棱镜作用、消除斜向散光、减少双眼视网膜像差。但仍需注意的是，软镜表面容易发生蛋白沉淀和细菌繁殖，长期配戴含水量高的软镜会发生干眼，角膜还可因缺氧、过敏等导致角膜新生血管或巨乳头结膜炎等。所以，不推荐长期配戴软镜，一般也不推荐儿童使用软镜。硬性透氧性角膜接触镜，又称RGP（Rigid Gas Permeable Contact Lens），是硬性角膜接触镜中最健康的一种，除具有软镜的优点之外，还拥有超高的透氧性，优良的光学性能，容易清洗和护理，不易产生干眼症等优点，不易发生上述软镜相关的并发症，适合屈光不正患者长期配戴。RGP的使用在各个国家越来越受重视，尤其是在日本、新加坡，RGP已经成为儿童和青少年治疗近视的首选。RGP除了有矫正视力的基本作用之外，其减缓近视进展的作用功不可没。临床工作和科学研究证明，长期配戴RGP对于近视增加过快的儿童和青少年，能相对减缓近视增长的速度。究其原因，可能是RGP提高视网膜成像质量，有效保护眼球，阻止眼轴进一步增加等。它唯一的缺点就是刚开始戴时不如软镜舒服，但只要坚持1~2周，即可适应。 9. 什么是OK镜？OK镜有什么优点？答：OK镜，即角膜塑形镜，属于RGP的一种，分为日戴OK镜和夜戴OK镜，国内目前多使用夜戴OK镜。OK镜的设计不同于普通隐形眼镜，其中央区弧度比人体角膜更平，配戴后可通过镜片的机械压迫作用使角膜中央区暂时变平，从而使全眼的屈光力暂时下降，达到“矫正”近视的目的。需要知道的是，这种“矫正”是暂时的，其作用通常只维持1~2天，如果不是每日配戴，角膜将通过自身的弹性恢复其本身的形态，从而使近视“反弹”，回到原来的近视状态。研究发现，长期配戴OK镜也可以有效减缓近视度数的进展。当然，不是每位患者都适合配戴OK镜，角膜散光小于150度、近视度数小于600度、角膜曲率适中的患者配戴效果较好。OK的验配是非常严格的，配戴前需进行裂隙灯检查排除其他眼疾病，还要检查角膜曲率、角膜地形图、客观验光和主觉验光等，配戴后也需进行十分紧密的随访，观察配戴效果及有无并发症发生。所以，OK镜的验配只能在正规医疗单位进行。 10. 哪些人不适合戴隐形眼镜？答：相当一部分人包括近视者谈到角膜接触镜（隐形眼镜）的问题时，十有八九表示“隐形眼镜很危险，很容易发炎的”，尽管他们从无真正体验。其实在规范的配戴和护理下，角膜接触镜是相当安全的，只对于少数患者是禁忌：急慢性眼表炎症，不论是角膜炎、结膜炎还是睑缘炎；干眼征；不能耐受角膜接触镜；缺乏良好依从性。 11. 儿童能戴隐形眼镜吗？答：大部分近视儿童的家长听见医生推荐RGP/OK镜时的第一个反应是：“孩子也能戴隐形眼镜啊？”理由很简单，有“儿童的角膜未发育好”，“隐形眼镜很容易发炎”等诸多顾虑，听似有理。其实儿童在6岁时角膜已发育至成人水平，排除了上述的禁忌症，理论上都可以接受角膜接触镜矫正。但我们不推荐儿童戴软性隐形眼镜，因为长期来讲软镜是欠健康的。而硬镜则不然，其诸多优点已做详细介绍，证明对儿童是安全、有效的。在我们在临床上有很多已配戴RGP的儿童均能自行熟练摘戴镜片，并且学习曲线比成人短，经数次练习就已非常熟练。家长对孩子配戴RGP是否能自理的顾虑是可以理解的。我们中心的儿童配戴RGP最小的是4岁，平均7~8岁，但我们推荐小学二年级及以上的儿童配戴。因为RGP镜片直径小，容易丢失，年龄过小的儿童缺乏足够的自我管理能力，如果镜片冲洗、揉搓不当可致蛋白沉淀残留在镜片表面，或者用力过度损坏镜片。因此，给儿童、青少年验配RGP需要家长对它有充分的认识、理性的要求，同时要了解孩子的自理能力，在医生的指导和帮助下严格验配。 12. 治疗近视眼药水有用吗？答：首先，我们要知道为什么近视会一直增加而不会减少。人在儿童和青少年期处于发育巅峰，身体的每个器官都会发育，包括眼睛。眼球的发育，指的是其横径变大，眼轴变长，而眼轴变长的过程就是从远视到正视再到近视的过程。正常的眼球发育一般在18~20岁完全稳定，然后处于微弱的远视状态。而今，儿童的课业压力已是今非昔比，上课、作业、补习、钢琴，加上用眼不卫生，使正视化过程提前到来，很早即发生近视。既然人的发育是不可逆的，就像长高的孩子不会再变矮一样，眼球发育好了，就不会再变短，也就是说近视度数不可能再退回去。但是，我们可以干预近视度数的发展，让它增长得慢一点。怎样干预呢？一些眼药水比如信流丁（消旋山莨菪碱），还有些眼药水比如哌仑西平（尚在研究中），都有很微弱的减缓近视度数进展的作用，但却没有一种方法可以使处于发展中的近视戛然而止。原因很简单，打个比方，让儿童背一个很沉很沉的书包，固然会妨碍儿童脊柱的发育，影响身高，但却不会使发育停滞。要知道，遗传因素和环境因素的作用是无比巨大的，不论任何眼药水、治疗镜片都不能代替科学合理的用眼习惯。 13. 如何看待市场上的各种近视治疗仪？答：生病不可怕（况且近视眼不算是疾病），最怕的就是病急乱投医。为了能让孩子不戴眼镜，便四处奔走，到处打听。在广告的引导下，满怀希望买了近视治疗仪，让孩子每天坚持治疗，几个月后，使家长和孩子都感到失望。我们敬告：到目前为止，全国近视眼防治工作专家指导组与国家教委均未曾监制或推荐过任何一种防治近视的仪器。缺乏科学的论断，伪科学的东西应该引起家长充分的重视，谨防上当受骗。合理的用眼习惯加合适的配镜才是上上策。
王晓瑛 2018-08-07阅读量5963
病请描述：下眼皮整形必须知道的问题1. 什么是眼袋？ 眼袋的发生是由于下睑皮肤，皮下组织，肌肉及眶膈松弛，眶后脂肪肥大，突出形成袋状突起，俗称眼袋。眼袋常见于40岁以上的中老年人，不论男女均可发生，它是面部老化的早期表现之一，且具有遗传特性，生活不规律、失眠、压力过大等均可使眼袋加重。 一般而言，成年人，尤其是女性，在25～30岁之间就会生出眼袋。多数情况下是脂肪疝出的结果。眼袋出现后，给人的感觉是面部衰老，无精打采，缺乏活力。 一般认为眼袋的形成原因主要有两方面：首先，在生理上，作为支持结构的主要是眼部皮肤，眼轮匝肌，眶隔和眦韧带特别薄弱；，其次，日常生活中，眼部睑皮肤的运动量很大,活动频繁，容易老化松弛，据统计，人平均一天要眨眼一万次以上上万次。在生活上随着年龄的增长，加上工作休息时间不规律，眼部睑皮肤新陈代谢减缓，胶原蛋白和弹性纤维开始慢慢流失，保护眼球的脂肪开始逐步堆积。慢慢淤积起来，最后，一旦肌肤老化下眼睑的支持结构薄弱到一定程度，兜不住淤积的脂肪，就会突破下睑的限制，隔眶而出，眼袋就产生形成了。2. 什么是卧蚕？ 卧蚕是国人用来形容的名称，相当贴切生动，形容的是紧邻睫毛下缘一条宽约四到七毫米带状隆起物，看来好像一条蚕宝宝横卧在下睫毛的边缘，笑起来比较明显，让眼神变得可爱，其解剖结构是眼睑部眼轮匝肌的突出部分。有卧蚕的人看起来好像眼睛会笑，显得眼睛十分有魅力。 有卧蚕的人容易让人产生亲近感，有亲和魅力。面相学上形容卧蚕为：三阳卧蚕如横指，位冠人臣作夔契，目下卧蚕纹，当生贵子孙，眼下有卧蚕，主福寿，生贵子。从面相学上来说，有卧蚕的人“命好”。无论是民间面相学说，还是古代面相学说，有卧蚕的人在感情和事业方面都有好运气。有的说法讲有卧蚕的人比较聪明、成大器、孝顺、子孙缘厚、易有“贵人”相助等。3. 眼袋与卧蚕的区别？ 眼袋和卧蚕虽然是邻居，然而它们俩的区别还是很大的！卧蚕是很多女孩子追逐的美丽标志，而明显增龄的眼袋则是令人生厌的。韩国不少女明星专门为了拥有卧蚕，使眼睛更具有魅力，而去做相关的手术。然而在我国，不少女孩却把卧蚕错当成眼袋，甚至要用化妆品修饰或者是手术来彻底去除。 区别眼袋和卧蚕十分重要。卧蚕是紧邻睫毛下缘一条约宽四到七毫米带状隆起物，看来好像一条蚕宝宝横卧在下睫毛的边缘，笑起来才明显，让眼神变得可爱。而眼袋虽然也是一团凸出物，但距离下睫毛较远，是大量脂肪堆积在人的下眼睑皮下组织中久而久之形成的半月形的袋状物，其上下两条凹槽呈现明显的“双月征”，主要是脂肪凸出所致。眼袋不论脸部表情如何都会出现，笑的时候会减轻。而卧蚕只有笑起来时候才会较为明显。4. 哪些因素会促进眼袋发生？ 超过40岁后，随着年龄的增长，下睑皮肤，眼轮匝肌，眶隔筋膜及眶隔脂肪均出现退行性改变，皮肤松驰，皱纹增多，眼轮匝肌及眶隔向下松垂，内脂肪团疝出，在下眼睑形成了眼袋，即衰老型眼袋。 现代年轻人人生活不规律、睡眠不充足、电脑辐射、滥用化妆品，以及长期呆在空调房致使眼部皮肤缺水干燥，从而形成年轻型的眼袋，即单纯脂肪突出性眼袋，皮肤不会出现松弛下垂。部分年轻人早早出现眼袋有一大部分是因为遗传因素。不过先天性的眼袋也可以通过手术治疗起到明显的改善作用。5. 一生可以做几次眼袋手术？ 一般情况下，人的一生可以根据具体情况做2-4次眼袋手术，不建议再做多次手术，因为反复多次做手术容易造成皮下组织黏连，形成疤痕，既影响美观，又会影响正常功能。最好是在早期发现的时候做一次手术，因为越早做手术恢复的效果越好，术后外观越是自然。但如果生活作息仍然不规律，多年后残余的脂肪仍然可能膨大，疝出，并伴随下眼睑皮肤松弛，再次形成眼袋，此时，仍可以再次手术去除。6 眼袋手术后一般多久会复发? 去眼袋手术的疗效一般可以持续5到10年，而对近半数人来说，几乎是永久性的。在人成年以后，身体里的脂肪细胞数目就是固定的，不会再生，因此通过手术去除了导致眼袋产生的脂肪，这部分脂肪同样也不会再生。但是随着时间的推移，皮肤的衰老不可避免，还是会发生皮肤松弛的问题，加之作息不规律，熬夜，饮食不健康等因素作用，残余的脂肪细胞会体积膨大，下滑，再次疝出。所以，即便是实施了去眼袋手术，仍然要注意规律作息，眼周皮肤保养，避免熬夜和用眼过度。7. 眼袋手术的方法和适应症? 到目前为止，尚没有一种有效的非手术方法来有效去眼袋，所做的一些辅助治疗如皮肤保养，面部推拿等方法只能是减缓眼袋的加重，而对去眼袋几乎没有什么效果，因此，手术是目前去除眼袋最直接有效的方法。 去眼袋手术方法常见的有结膜入路（内切口）和皮肤入路（外切口）两种。结膜入路去眼袋手术主要适用于年纪较轻，皮肤松弛不明显，但已有下睑眶隔脂肪膨出者。采用内切口法去眼袋手术，单纯切除多余的眶隔脂肪，即既能达到满意的效果，而且睑缘皮肤不留切口痕迹踪迹，较易于被年轻患者接受。但它内切口手术的缺点是无法去除松弛的下睑皮肤，随着年龄的增长，松弛的下眼睑皮肤也会影响美观。第二种方法是皮肤入路去眼袋手术，它主要适应于皮肤及眶隔松弛的中老年求美者。去眼袋手术中往往须要去除多余的松弛的皮肤，纠正下睑的皮肤细小皱纹，才能达到满足效果者。它的缺陷是在去眼袋手术后有出现睑外翻的风险，并有手术后留于下睑缘的瘢痕，处理不当可能瘢痕会比较明显。 患者应根据自己的实际情况，并在正规医院专业医生的指导下选择最适合自己的手术方法。8. 眼袋手术能否解决皱纹问题? 可以一定程度上改善下眼睑皱纹问题，但是绝对不能彻底解决下眼皮皱纹的问题，所以一定要记住：“眼袋手术解决的是眼袋，而不是除皱纹！”。内切口眼袋根部无法缓解皱纹，而适用于中老年人的外切口去眼袋手术经皮肤入路，术中可以根据实际需要切除多于松弛的，同时纠正一部分下眼睑皮肤细小皱纹，所以有人也把它归结于面部年轻化手术的一种。在这种手术后，眼周皮肤会更加紧致，眼周的皱纹会明显改观，眼周年轻化的效果比较明显，如果再配合除皱针（肉毒素）的使用，可以达到更完美的效果。当然，既切除眼袋、又能减轻皱纹的效果如何，一方面取决于求美者自身条件，另一方面则与手术方法、医师的技术经验等因素相关。9. 黑眼圈是怎么回事？眼袋手术能否解决黑眼圈? 黑眼圈的形成原因有多种，其中最主要的是由于遗传因素、或者后天因素所导致的皮肤颜色改变或者皮肤血液瘀滞所致，其次是由于下眼睑皮肤松弛堆积或者脂肪堆积所导致，因此治疗必须依据其成因而选择不同的治疗方式。对于前者很难做彻底的治疗，主要可以采用射频、微波、按摩、热疗等方式促进血液循环，改善血液瘀滞的状态，从而减轻黑眼圈。 如果是眼皮老化松弛引起假性皮肤色素加深，也就是说由于皮肤松弛聚集导致了颜色加深，可以采用经皮肤入路的下眼睑整形手术，其手术方法同去眼袋手术一样切除过多皮肤，术后使得皮肤更加紧致，黑眼圈的感觉会有部分改善。 此外有不少的年轻人由于遗传的关系，眼袋在二十多岁就很明显，连带造成黑眼圈的外观，此种情形需考虑经由结膜切开术将下眼皮内过多的脂肪去除，使眼袋消失于无形，黑眼圈也可以得到部分改善。10. 皮肤松弛能否做眼袋手术? 去眼袋手术不仅可以去除脂肪团，而且同时可以去除部分松弛的皮肤，相当于一次小型的拉皱手术，这对下睑的皮肤皱纹无疑具有很大程度的改善作用。因此，下眼睑皮肤松弛是眼袋手术的适应症之一。但是，下眼睑的皮肤特别菲薄，不能无限度地切除或者切除过多，这样的后果必然导致下眼睑皮肤过紧从而导致挛缩，产生严重的下睑外翻、结膜外露等严重并发症，患者下眼皮外翻像魔鬼一样，而且特别难以纠正，一定要加以避免。11. 眼袋术后是否会有瘢痕? 一般情况下，单纯的眶膈脂肪突出者，整形医师会选用内路或内吸去眼袋法去除眼袋脂肪，因手术过程在结膜面完成，皮肤表面无手术切口，手术后肿胀轻微，看不到手术痕迹，因此此法是肯定不留疤痕的；而需去除多余皮肤的眼袋，切口选择在睫毛下，切口隐蔽，此处皮肤是全身最薄的皮肤之一，愈合能力特别强，再加上我们手术采用无创技术，选择优质缝合线，因此只是在眼袋手术后短期内可见手术痕迹，时间一长瘢痕痕迹几乎都看不见。12. 眼袋术后会影响卧蚕吗? 医师会根据患者情况的差异选择不同的去眼袋手术方法。如果选择了内切法去眼袋手术，只是单纯的去除眼袋多余的眶隔脂肪，不会影响卧蚕。如果选择的是外切法去眼袋手术，需要切除部分松弛的眼部皮肤、皮下脂肪和肌肉组织，对卧蚕会有一定程度的影响，但是并不会完全消失。如果在去眼袋手术后对卧蚕的效果不太满意，也可以术后选择填充或手术的方法再造卧蚕，同样可以达到十分令人满意的效果。13. 泪沟填充玻尿酸好还是自体脂肪好? 玻尿酸也叫透明质酸，是一种高分子多醣体，玻尿酸具有较好的生物兼容性，玻尿酸能快速填充起泪沟，效果立竿见影，然而目前玻尿酸填充一旦出现出现血管栓塞，会引起炎症反应，感染坏死等严重并发症，建议患者到正规医院，避免引起不可逆转的后果。 自体脂肪填充泪沟是将自体活性好的脂肪细胞注入泪沟处，达到填充泪沟的效果，自体脂肪填充泪沟不会有任何的排异情况，脂肪细胞在得到血液供应之后，会长久的存活，永久性的消除你的泪沟。然而自体脂肪填充会有脂肪成活率低的问题，需多次填充才能达到最完美的效果。 考虑到泪沟区域皮肤菲薄，皱褶相对较多，我们建议还是首选颗粒脂肪，尤其是精细微粒脂肪填充为好。14. 眼袋术后会影响睫毛吗? 几乎不会影响睫毛！睫毛在毛发中的寿命最短，平均寿命为3-5个月，不断更新，一根发育的睫毛，自拔除后，一周即可长出1-2mm，约经10周，可达到原来的长度。儿童的睫毛最长，也最弯曲。去眼袋手术有可能会因为术中的一些操作碰到睫毛。然而只要手术没有影响到毛囊，睫毛不会受到任何影响。15. 先天性眼袋最早几岁可以做? 眼袋具有遗传的特性，如果父母眼袋比较重，可能孩子眼袋出现的也会比较早，而且比较严重。一般认为，大约在18岁左右人体发育基本成熟，而且孩子思想上也相对独立，，才可以考虑手术。但若是较为显著的眼袋，而且孩子身体发育已经较为成熟，可不限于18岁以后的年龄，根据实际情况早期就实施手术，这样恢复快，效果良好而持久。16. 卧蚕能通过手术方法做出来吗? 创造卧蚕有几种方式，分为非手术和手术方法。 非手术方式可以注射玻尿酸方式来形成卧蚕。注射玻尿酸花费时间很短，显效快，维持实际时间约一年左右，然而目前玻尿酸填充会出现血管栓塞的风险，导致炎症反应，皮肤感染坏死等并发症，因此，建议患者到正规医院找经验丰富的医师进行治疗，避免引起不必要的并发症。 手术方式分为植入法和肌肉整形术。植入法主要是实用人工真皮、自体真皮、自体筋膜或自体脂肪来创造卧蚕，通过填充的方式使下眼睑出现一条凸起达到创造卧蚕的效果。其中人工真皮、自体真皮和自体筋膜的方法需要通过手术切口置入植入物，这可以配合去眼袋手术一起达到既去除眼袋又再造卧蚕的效果。而自体脂肪移植法是通过提纯自体的脂肪，注射至下眼睑的位置形成凸起，这种方法的一点缺陷就是自体脂肪的成活率不能达到100%，需要多次注射才能达到完美的效果。而肌肉整形术也是需要经手术切口，达到肌肉层，通过雕塑眼轮匝肌形成一条肌肉的凸起，从而形成卧蚕。求美者应根据自身条件，与医师进行良好的沟通，选择适合自己的方案，以达到良好的效果。17. 去眼袋手术是越早做越好吗？ 去眼袋的手术建议早期做较好，由于人年轻时皮肤弹性好，恢复能力强，选用结膜入路切口，去除脂肪团而不必去除皮肤，避免皮肤遗留瘢痕，疗效显著。而随着年龄的增长，下眼皮附近的脂肪堆积得越来越多，皮肤的压力跟着增大，就像盛了水的袋子一样，久而久之，皮肤老化加速，弹性下降，无法支撑眶隔脂肪，出现眼袋的同时下眼睑皮肤松弛，皱纹增多，这时在取出脂肪的同时必须去除部分皮肤，才能达到良好效果。 但年龄并非越小越好。未成年的患者身体的发育并不成熟，思想上并不独立，与父母和医师的沟通也有欠缺，如果孩子太小来做去眼袋手术，并不能达到理想的手术效果，一般是建议身体基本发育成熟，个人求美动机明确，父母支持手术的情况下再实施去眼袋手术比较合适，这个年龄段的人思想和身体的发育都相对成熟，并且有自己独立的想法，对自己身体的美观有一定的主张和要求，这个年龄行去眼袋手术，既可以取得求美者的密切配合，又可以达到理想的术后恢复效果。18. 眼袋手术失败后多久可以修复？ 眼袋术后效果要1到3个月才趋于稳定，因此，术后早期的眼睑松弛，外翻等情况，早期可不必急于处理。先给予眼膏或眼药水应用，防止角膜干燥和结膜感染。一般情况下，轻度的眼睑外翻情况可在2-3周内自行恢复。但是如果术中去除皮肤过多，残余的皮肤不足以支持下睑结构，持续的眼睑外翻超过1个月以上，应考虑实施手术进行矫正，主要是加固眼睑支持韧带，纠正眼睑外翻。但手术修复的时间要等待时间长些，可能需要半年甚至更长的时间。 本人摘自《眼部整形必须知道的99个问题》（整形美容外科科普系列丛书） 主编：刘天一编者：（按姓名拼音次序排序）陈亮 郭妤 纪丽娜 贾传龙 卢勇舟 钱郭嫔秦登科 杨平 杨清建 周轶群 朱晶晶
刘天一 2018-07-22阅读量1.2万
病请描述： 随着我国经济水平的提高和人群生活方式的改变，糖尿病患者较前明显增加，目前中国糖尿病患病人数已经居世界第二位。据国家卫生部调查显示, 我国每年约新增加120万糖尿病患者。糖尿病主要包括1型糖尿病和2型糖尿病，其中2 型糖尿病占糖尿病患者的90%左右。糖尿病是一种以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病，其发生和遗传因素、环境因素均密切相关。糖尿病患者由于体内胰岛素抵抗或分泌缺陷而引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，如血糖控制不佳，随着病情进展可以导致眼、肾、神经、心血管等器官的严重病变，威胁生命健康，因此早期发现、早期干预糖尿病对减少、减缓糖尿病的各种并发症意义重大。上海市第六人民医院内分泌代谢科李连喜说起糖尿病，人们往往会想到糖尿病患者出现的所谓“三多一少”症状即多食、多饮、多尿和体重减少。但在现实生活中，有“三多一少”这些典型症状的糖尿病患者并不是很多见，反而是一些容易被人们忽视的导致糖尿病的习惯和症状更加多见。实际上，有三分之一以上的早期糖尿病患者常出现非典型症状，患者往往没有想到糖尿病的可能，转而去外科、妇科、感染科等处就诊，使糖尿病不能及时诊断。因此认识这些非典型糖尿病症状，并摒弃容易导致糖尿病的不良习惯十分重要。这些糖尿病非典型症状有哪些呢?1：餐后低血糖有人说，经常发生低血糖的人，容易得糖尿病，这是有一定道理的。糖尿病患者尤其是肥胖的糖尿病患者，常在餐后3-5小时时出现头晕、出汗、心悸、手抖等轻度低血糖症状。这是因为2型糖尿病早期由于胰岛素分泌的缺陷，导致餐后胰岛素释放高峰从正常的餐后0.5-1小时延迟到2小时以后，以后才逐渐下降，由于餐后2小时血糖已下降到餐前水平，而胰岛素水平仍然较高，这样就会出现低血糖症状。因此，当频繁出现餐后低血糖的症状，就需要注意可能患糖尿病了。2：容易感染和皮肤色素沉着糖尿病患者可反复出现皮肤疥痈，呼吸、泌尿系统的感染，外科手术及伤口的感染。女性患者常发生阴道异常干燥瘙痒，且治疗困难。有的患者出现手术后手术切口不易愈合或是伤口难以愈合。这是由于患者体内高血糖会干扰和损害机体的免疫防御系统，同时由于蛋白质等营养物质代谢障碍而导致营养不良，抵抗力降低。因此当反复出现某一部位的感染时，在治疗的同时应注意血糖的检查。另外，如果颈部、腋下、大腿跟部等处的皮肤有色素沉着，称为假性黑棘皮症，往往提示存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症，多合并肥胖，容易发展为糖尿病。因此对于有皮肤黑棘皮病变的患者需要检查血糖和血胰岛素，以明确有无糖尿病和胰岛素抵抗，同时可通过加强运动，控制饮食，减轻体重，必要时遵医嘱服用胰岛素增敏剂或二甲双胍，纠正血脂等方法来减轻胰岛素抵抗。3：存在糖尿病高危因素有的人无任何症状，但是在常规体检时发现血糖增高，再进一步检查往往发现存在糖尿病或是糖尿病前期。这类患者常常会合并存在糖尿病高危因素或疾病，如有糖尿病家族史、高龄、肥胖、高血压、高血脂、曾经生育畸形儿或巨大儿史等，这些虽不属于糖尿病症状，但有这些情况时，应密切注意血糖是否升高。糖尿病诊疗指南中指出超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）和有1项或更多糖尿病高危因素的任何年龄成人应考虑定期到医院检查，以早期发现糖尿病。4：不良生活方式有人提出睡得多、睡得少或是不进食早餐容易得糖尿病，这些说法虽然已得到少数研究证明，但其科学性仍需要更多的研究来证实。不过，保持良好的生活方式，确实是糖尿病和其他很多慢性疾病干预的重要环节和有效手段。5：最后，如果出现疲乏无力，眼睛疲劳、视力下降，手足感觉发麻，性功能减退等症状，虽然这些症状预示糖尿病已有一定程度的进展，已出现并发症，但是对既往没有检查血糖的人来说，这些症状也具有糖尿病的提示作用。也有些患者在治疗心脏病、肾脏病等严重并发疾病时，才得知自己存在糖尿病。因此在糖尿病早期就注意定期体检并积极干预非常重要。如果血糖没有得到良好的控制，随着时间的延续，糖尿病的病情会越来越重，甚至合并各种并发症。及早发现糖尿病，少吃多餐，戒烟限酒，适量运动，必要时早期使用药物干预，治疗肥胖、高血压、高血脂等高危因素，均非常重要，而不仅是单纯意义上的控制血糖。
李连喜 2018-07-17阅读量8957
病请描述：二、配镜控制篇 1. 近视儿童要不要戴眼镜？ 答：近视是否戴镜，需要在综合屈光度数、双眼平衡、眼位、调节、集合等多种因素后作出决定。一般来讲，同时满足裸眼视力0.6以上、近视75度以下的低度近视可以暂时不戴眼镜，但如果存在外隐斜，就需戴镜。中、高度近视者，配戴合适的眼镜能改善日常学习、工作和生活所要的视觉质量。高度数时（大于600度）首次选配的眼镜不要求全部矫正，以耐受度数为宜，适应后再予以全矫。散光矫正的原则是无症状的散光不配，有症状的散光即使度数较低也予试配。高度散光可先低配，适应后再调整。 2. 戴镜后近视会不会越来越深？ 答：有些家长会抱着“早戴眼镜越戴越近”等陈旧观念，拒绝为孩子配镜矫正。其实这是以讹传讹的说法，是家长满足自己主观意愿的表现，毫无科学根据。科学而言，应该是根据验光的结果，结合视力要求、眼位、眼肌运动、是否有弱视等综合考虑配镜处方。前文已介绍过近视眼发生的几个主要因素，在医学验光下的正确戴镜矫正方式，并不会加快或加深近视。 3. 哪些近视眼配镜后需经常戴？ 答：戴镜解决两个问题：看远的实际需要和维护眼睛的需要。如果没有眼睛的隐性斜视、视觉疲劳等问题，那么就取决于看远的实际需求：低度近视也就是300度以下的，没有散光，可以看远戴镜，看近可以不戴。大于300度的中高度近视者正常近距离下阅读也是欠清楚的，看远戴，看近也要戴。如果已经出现隐性斜视等情况，建议看远看近都戴。散光度数高的患者看远看近都不清晰，需要常戴镜。 4. 怎样才能配到一副准确、舒适的近视眼镜？ 答：规范的医学验光是眼镜验配的关键所在。儿童和青少年应常规扩瞳验光，扩瞳后幼儿可仅行客观验光，会阅读视力表后还需行主觉验光。主觉验光的优点在于能了解被测者的矫正视力和戴镜舒适情况。验光完毕，需要试戴10~15分钟，试戴期间可以到处走动，包括上下楼梯，看是否有眩晕、行走困难、视物不清、双眼不平衡等不适，如发生这些情况需告知验光师或医师，及时做出调整。 最后就是配镜。现在的镜片多为树脂片，优点在于质轻、安全性高。要注意，镜片的光学性能是最重要的，包括正确的度数和合适的瞳距，配得一副满意的眼镜并不是很容易的事情。 5. 为什么有时候戴镜后出现干扰症状？ 答：有的屈光不正患者，在配戴新眼镜时会有不同程度的不适感，如头晕、恶心、眼球胀痛、视物变形等干扰症状，这是因为患者的眼睛对新配的眼镜不适应所引起，一般经过数天或一周戴后即可适应，症状消失。主要原因包括：镜片本身存在球面像差等光学缺陷，凹凸透镜有缩小放大作用，尤其是初戴和散光度数较大的患者等，可能更明显。当然如果是验光配镜失误，应及时处理。 6. 近视眼镜＝框架眼镜吗？ 答：近视眼镜≠框架眼镜，它还包括角膜接触镜（隐形眼镜）。即使是框架眼镜，也不仅仅只有单光眼镜一种，还有双光镜、渐进多焦镜等多种类型。 7. 什么是渐进多焦镜？ 答：渐进多焦镜又称PAL(Progressive Additional Lens)，是镜片上方光学区用来看远，下方光学区用来看近，中间度数逐渐变化用来看中距离的一种特殊设计的镜片。对于小部分（15%）内隐斜、调节较强的近视儿童，配戴渐进多焦镜会比较舒适，而且长期来讲有相对减缓近视发展的作用。但对于大部分（85%）外隐斜的儿童而言，渐进多焦镜与普通单光镜并无很大区别，甚至会加重外隐斜。因此，渐进多焦镜的验配应充分检查患者的眼位、双眼平衡、调节、集合等功能，由医生综合做出决定。 8. 隐形眼镜有哪些类型？隐形眼镜有哪些优点？什么是RGP？ 答：隐形眼镜分软性和硬性两种。大部分成人配戴的是软性隐形眼镜，它的材质软，含水量高，直径大，优点很明显：配戴舒适，方便，满足工作、活动、交际需求。从光学角度讲，角膜接触镜还可以消除三棱镜作用、消除斜向散光、减少双眼视网膜像差。但仍需注意的是，软镜表面容易发生蛋白沉淀和细菌繁殖，长期配戴含水量高的软镜会发生干眼，角膜还可因缺氧、过敏等导致角膜新生血管或巨乳头结膜炎等。所以，不推荐长期配戴软镜，一般也不推荐儿童使用软镜。 硬性透氧性角膜接触镜，又称RGP（Rigid Gas Permeable Contact Lens），是硬性角膜接触镜中最健康的一种，除具有软镜的优点之外，还拥有超高的透氧性，优良的光学性能，容易清洗和护理，不易产生干眼症等优点，不易发生上述软镜相关的并发症，适合屈光不正患者长期配戴。RGP的使用在各个国家越来越受重视，尤其是在日本、新加坡，RGP已经成为儿童和青少年治疗近视的首选。RGP除了有矫正视力的基本作用之外，其减缓近视进展的作用功不可没。临床工作和科学研究证明，长期配戴RGP对于近视增加过快的儿童和青少年，能相对减缓近视增长的速度。究其原因，可能是RGP提高视网膜成像质量，有效保护眼球，阻止眼轴进一步增加等。它唯一的缺点就是刚开始戴时不如软镜舒服，但只要坚持1~2周，即可适应。 9. 什么是OK镜？OK镜有什么优点？ 答：OK镜，即角膜塑形镜，属于RGP的一种，分为日戴OK镜和夜戴OK镜，国内目前多使用夜戴OK镜。OK镜的设计不同于普通隐形眼镜，其中央区弧度比人体角膜更平，配戴后可通过镜片的机械压迫作用使角膜中央区暂时变平，从而使全眼的屈光力暂时下降，达到“矫正”近视的目的。需要知道的是，这种“矫正”是暂时的，其作用通常只维持1~2天，如果不是每日配戴，角膜将通过自身的弹性恢复其本身的形态，从而使近视“反弹”，回到原来的近视状态。 研究发现，长期配戴OK镜也可以有效减缓近视度数的进展。当然，不是每位患者都适合配戴OK镜，角膜散光小于150度、近视度数小于600度、角膜曲率适中的患者配戴效果较好。OK的验配是非常严格的，配戴前需进行裂隙灯检查排除其他眼疾病，还要检查角膜曲率、角膜地形图、客观验光和主觉验光等，配戴后也需进行十分紧密的随访，观察配戴效果及有无并发症发生。所以，OK镜的验配只能在正规医疗单位进行。 10. 哪些人不适合戴隐形眼镜？ 答：相当一部分人包括近视者谈到角膜接触镜（隐形眼镜）的问题时，十有八九表示“隐形眼镜很危险，很容易发炎的”，尽管他们从无真正体验。其实在规范的配戴和护理下，角膜接触镜是相当安全的，只对于少数患者是禁忌：急慢性眼表炎症，不论是角膜炎、结膜炎还是睑缘炎；干眼征；不能耐受角膜接触镜；缺乏良好依从性。 11. 儿童能戴隐形眼镜吗？ 答：大部分近视儿童的家长听见医生推荐RGP/OK镜时的第一个反应是：“孩子也能戴隐形眼镜啊？”理由很简单，有“儿童的角膜未发育好”，“隐形眼镜很容易发炎”等诸多顾虑，听似有理。其实儿童在6岁时角膜已发育至成人水平，排除了上述的禁忌症，理论上都可以接受角膜接触镜矫正。但我们不推荐儿童戴软性隐形眼镜，因为长期来讲软镜是欠健康的。而硬镜则不然，其诸多优点已做详细介绍，证明对儿童是安全、有效的。在我们在临床上有很多已配戴RGP的儿童均能自行熟练摘戴镜片，并且学习曲线比成人短，经数次练习就已非常熟练。 家长对孩子配戴RGP是否能自理的顾虑是可以理解的。我们中心的儿童配戴RGP最小的是4岁，平均7~8岁，但我们推荐小学二年级及以上的儿童配戴。因为RGP镜片直径小，容易丢失，年龄过小的儿童缺乏足够的自我管理能力，如果镜片冲洗、揉搓不当可致蛋白沉淀残留在镜片表面，或者用力过度损坏镜片。因此，给儿童、青少年验配RGP需要家长对它有充分的认识、理性的要求，同时要了解孩子的自理能力，在医生的指导和帮助下严格验配。 12. 治疗近视眼药水有用吗？ 答：首先，我们要知道为什么近视会一直增加而不会减少。人在儿童和青少年期处于发育巅峰，身体的每个器官都会发育，包括眼睛。眼球的发育，指的是其横径变大，眼轴变长，而眼轴变长的过程就是从远视到正视再到近视的过程。正常的眼球发育一般在18~20岁完全稳定，然后处于微弱的远视状态。而今，儿童的课业压力已是今非昔比，上课、作业、补习、钢琴，加上用眼不卫生，使正视化过程提前到来，很早即发生近视。既然人的发育是不可逆的，就像长高的孩子不会再变矮一样，眼球发育好了，就不会再变短，也就是说近视度数不可能再退回去。但是，我们可以干预近视度数的发展，让它增长得慢一点。怎样干预呢？一些眼药水比如信流丁（消旋山莨菪碱），还有些眼药水比如哌仑西平（尚在研究中），都有很微弱的减缓近视度数进展的作用，但却没有一种方法可以使处于发展中的近视戛然而止。原因很简单，打个比方，让儿童背一个很沉很沉的书包，固然会妨碍儿童脊柱的发育，影响身高，但却不会使发育停滞。要知道，遗传因素和环境因素的作用是无比巨大的，不论任何眼药水、治疗镜片都不能代替科学合理的用眼习惯。 13. 如何看待市场上的各种近视治疗仪？ 答：生病不可怕（况且近视眼不算是疾病），最怕的就是病急乱投医。为了能让孩子不戴眼镜，便四处奔走，到处打听。在广告的引导下，满怀希望买了近视治疗仪，让孩子每天坚持治疗，几个月后，使家长和孩子都感到失望。我们敬告：到目前为止，全国近视眼防治工作专家指导组与国家教委均未曾监制或推荐过任何一种防治近视的仪器。缺乏科学的论断，伪科学的东西应该引起家长充分的重视，谨防上当受骗。合理的用眼习惯加合适的配镜才是上上策。
王晓瑛 2018-03-28阅读量8999
病请描述：一、什么是胸腺？胸腺有什么功能？胸腺位于颈部和前上纵隔，大小、形态和分布差异较大，一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面，紧靠心脏，呈灰赤色，扁平椭圆形，由淋巴组织构成。青春期前发充良好，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官，由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大，青春期后逐渐退化，为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所，还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病？病因是什么？胸腺切除后，会不会影响我的免疫功能？胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤，总体而言，生长缓慢，但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后，一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所（NCI）统计显示，男女发病比例基本相当，高发年龄位于 40-60 岁，年龄越小，肿瘤恶性程度越高。在胸外科，胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤，占 47%-50%，在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状？ 1.体检发现，无症状 结节较小的患者，多数无症状，系体检发现，没有任何症状。 2.周围组织压迫症状 如果肿块较大，产生相应的压迫症状，可以包括：胸闷，胸痛（肿瘤直接压迫产生的症状），咳嗽，咳痰（肿瘤压迫肺组织），气急，气促（肿瘤压迫肺组织），声音嘶哑（肿瘤侵犯喉返神经），饮水呛咳（肿瘤侵犯喉上神经），上肢及头面部浮肿（肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉）等，以及非特异性症状，例如发热，乏力等。头面部浮肿的典型表现治疗后，该患者头颈部肿胀明显好转 3.副瘤综合征 约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征（其中重症肌无力，MG最多见，且多见于 B2 型胸腺瘤）： （1）重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%～50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%～15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者，主要症状包括：四肢无力，眼睑下垂，视物重影等，表现的特点是晨轻暮重，就是，早期肌无力症状轻微，晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后，迅速症状好转。 （2）单纯红细胞再生障碍贫血（严重贫血），白细胞、血小板减少等血液疾病。 （3）低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病，而易患感染。重症肌无力有哪些类型？（1）.延髓型或球型重症肌无力 主要表现为闭眼不全，额纹及鼻唇沟变平，笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力，提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力，吞咽困难，舌运动不自如;软腭肌无力，发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。（2）.眼肌型重症肌无力眼睑下垂，视物重影等，在发病初期，大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重，早晨和休息后减轻，呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影，可以左右重影，或上下重影。下图是典型复视的表现（3）.全身型重症肌无力早期通常表现为抬头困难，常用手托住头颅;严重者胸闷气短，行走乏力，不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的？1.非侵袭性胸腺瘤:圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧； 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象：纵隔结构的包绕，直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤？1.谢大夫，这个前纵隔占位是胸腺瘤吗？元芳，这个不是胸腺瘤，这是一个异位的纵隔胰腺，伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶，造成左肺上叶感染。2.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个异位的甲状旁腺囊肿，不是胸腺瘤，它的位置更靠近颈部3. 谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个胸骨后甲状腺，不是胸腺瘤，它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部包含很多脂肪成分，以及钙化影，这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫，这个前纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这也是一个纵隔畸胎瘤，不是胸腺瘤，这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊，这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个心包囊肿，不是胸腺瘤，但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：这是一个支气管囊肿，不是胸腺瘤，但有时候纵隔囊肿包括，胸腺囊肿，支气管囊肿，心包囊肿，术前很难鉴别诊断，有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿，因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下，必要时还是需要手术探查，依靠病理最终诊断。8. 谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺淋巴样（滤泡性）增生9.谢大夫，这个纵隔占位，是胸腺瘤吗？回答：病理证实：这不是胸腺瘤，而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系？为什么会出现重症肌无力？胸腺瘤合并重症肌无力，术前要吃药吗？1.部分胸腺瘤患者合并肌无力，部分肌无力患者伴有胸腺瘤。2.为什么会出现重症肌无力？(这部分比较枯燥，看不懂的可以略去)人体在完成每一次骨骼肌肉收缩活动时，必需依赖于正常的神经肌肉接头传递过程。神经肌肉接头由图中①（突触前运动神经末梢）、②（突触后肌细胞膜）以及两者间的突触间隙组成。当一个运动指令由①传下时，会激活③（突触小泡）向突触间隙释放化学递质乙酰胆碱，而乙酰胆碱通过间隙移动到②（突触后肌细胞膜）时会与上面的④（乙酰胆碱受体）相结合，进一步激活⑤（肌细胞内的线粒体），从而完成肌肉的收缩，执行了运动指令。重症肌无力发生的原因在于病人体内免疫系统功能出现异常，产生了异常的自身抗体，防碍了乙酰胆碱和④（乙酰胆碱受体）的正常结合，从而导致运动指令不能有效下达，引起肌肉无力的症状。3. 伴有肌无力的胸腺瘤，如何治疗？手术前，应对患者重症肌无力的表现和症状进行评估，应在手术切除前接受药物控制。合并肌无力的患者，术前需要应用溴吡啶斯的明或联合激素类药物，治疗肌无力，待症状改善后，再行手术治疗。4.溴吡啶斯的明是什么药？价格贵不贵？ 溴吡啶斯的明是用于治疗重症肌无力的首选药物，部分患者，溴吡啶斯的明的胃肠道反应较严重，而无法耐受。溴吡啶斯的明口服后，也会增加患者的痰液以及呼吸道症状。每盒溴吡啶斯的明60粒，价格在40-50元左右一盒。5. 谢大夫，我口服溴吡啶斯的明后，症状好多了，可以不手术吗？ 不行的，溴吡啶斯的明治标不治本，主要用于缓解症状。重症肌无力是神经肌肉接头乙酰胆碱传递障碍的自身免疫病，吡啶斯的明所起的作用只是相对增加了突触间隙的乙酰胆碱数量，并未触及重症肌无力的发病机制：自身免疫异常。手术切除后，多数伴有胸腺瘤的重症肌无力患者症状会缓解，可以逐步停药。七 前纵隔结节，疑诊胸腺瘤应该如何治疗近年来，随着影像技术提高，前纵隔小结节的发现率明显提高，这部分患者给临床工作带来巨大困扰，特别是小于2cm的纵隔小结节，术前诊断困难，可能包括的疾病有：胸腺瘤，胸腺增生，胸腺囊肿，淋巴瘤等，病灶位于胸骨后，难于行穿刺明确诊断，同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm，建议定期随访，不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm，胸腺瘤不能除外者，建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者，建议必要时行磁共振或PET/CT监测，如果提示纵隔囊肿可能性大，可考虑继续随访，如果提示实质性肿瘤，建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的，是癌吗？1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤，但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变，可以侵犯大血管，包括无名动脉，上腔静脉，肺动脉等，也可以出现转移，包括胸腔内转移，肺转移，胸膜转移，锁骨上淋巴结转移，甚至脑转移，骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤，表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT（静脉打药水的CT），一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何？如果手术切除，有没有间隙能够提供分离；另一方面，评估胸腔内，胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移，术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大，或疑诊胸腺癌时，还需要评估头颅磁共振，全身骨扫描或PET/ct，以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺？ 如果预计肿瘤可以手术切除，术前不推荐穿刺，因为病灶位于胸骨后，有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除，或无法与其他恶性纵隔肿瘤（恶性生殖细胞肿瘤，恶性淋巴瘤，纵隔型肺癌）鉴别时，可以考虑穿刺明确诊断，经放疗或化疗，如果肿瘤缩小，可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括：肺功能，心电图，动脉血气，肌电图，腹部超声，下肢静脉彩超，新斯的明实验等。十 哪些胸腺瘤可以手术？哪些胸腺瘤不能手术？1.病灶局限型，与心脏大血管或肺血管之间存在间隙，不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙，无法手术切除2.伴有远处转移（颅内转移，骨转移，肝转移等），锁骨上淋巴结转移，或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除 对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤，一般可选择胸腔镜的微创治疗，这种治疗创伤小，且围手术期并发症少，此外，对于部分有侵袭的胸腺瘤，如瘤体侵犯了心包或胸膜，也可以通过胸腔镜治疗。 对于一些体积较大，有侵袭的胸腺瘤，如侵犯了大血管等，需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳，你看下面的图是胸腔镜从四孔——三孔——双孔——一直过渡到单孔，切口减少，更微创。元芳，你看，这是单孔胸腔镜术后患者的切口，非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者，术中为什么要置换血管？ 侵袭性胸腺瘤，可以侵犯无名静脉，上腔静脉，甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉，可以单纯行左侧无名静脉切断术，而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉，如果仅局部侵犯血管侧壁，可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全，需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉，可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管，术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者，为什么术后要拉呼吸机？较大的胸腺肿瘤，患者手术操作较复杂，术中切除重建结构较多，对于患者呼吸功能具有一定影响，如果术前合并肌无力症状，术后有可能需要呼吸机支持一段时间，帮助渡过恢复期。还有一些患者，肿瘤病灶侵犯双侧膈神经，为了彻底切除肿瘤，术中牺牲了膈神经，术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状，术后反而出现了肌无力表现？临床工作中，确实也遇到一些患者，出现类似表现，主要是术中操作，挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血，造成肌无力症状。4.手术后，仍存在肌无力症状，应该如何治疗？（1）溴吡啶斯的明（2）糖皮质激素 甲强龙，地塞米松，强的松等（3）免疫抑制剂（4）静脉丙种球蛋白（5）血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的？WHO胸腺瘤组织学分型：A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤；AB 型胸腺瘤：混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤：富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤；B3 型胸腺瘤：上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。 其中A型和AB型为良性胸腺瘤，预后最好，10年生存率约为80~100%；后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤，预后较差，10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** Masaoka分期 ****************************** ****I期镜下和肉眼下，肿瘤包膜均完整IIa期镜下有包膜外侵犯IIb期肉眼下侵犯周围脂肪组织，或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜IIIa期肉眼下侵犯到心包或肺，不伴有大血管侵犯IIIb期肉眼下侵犯到心包或肺，伴有大血管侵犯IVa期胸膜或心包内播散IVb期淋巴转移或血源性转移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何？得了胸腺瘤，还能活多久？胸腺瘤手术切除率较高，Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关，Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%，15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%，相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于，胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五 胸腺瘤术后要不要化疗或放疗？ 1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗，I期，II期，A型，AB型，B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗，B2型，B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。 2.如果不是根治性手术，有病灶残留，需要进一步行放疗。 3. 如果术中无意中发现胸膜转移，需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。 4.如果是IV期胸腺瘤，需要进一步化疗。十六 胸腺瘤术后要不要靶向治疗？胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点，相关基因有表皮生长因子受体（EGFR）、Kit、血管内皮生长因子（VEGF）、Kras、人表皮生长因子受体 2（HER-2）等, 虽然积极探索，但多数效果不佳。十七 胸腺瘤复发后怎么办？1.胸腺瘤复发有哪些形式： -局部复发：指复发位于前纵隔，或复发部位与既往胸腺瘤切除部位相连续； -区域复发：指胸腔内的复发，但不与既往胸腺瘤切除部位相连续； -远处复发：则指胸腔以外的复发。胸腺瘤的复发形式多以局部和区域为主，通常胸膜是最常见的复发部位，约占所有复发的46%-80%，其次是肺部、纵隔，远处转移（脑、肝、骨等）常少于5%。2.胸腺瘤复发的表现如何？与初发胸腺瘤相似，包括局部压迫症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽等；神经内分泌症状：重症肌无力，约占复发性胸腺瘤患者的43%-54%；多数患者在复发时无任何症状，完全是由于术后胸部CT随访偶然发现的。例如下图 3.胸腺瘤复发的高危因素？胸腺瘤术前的Masaoka分期、WHO的组织分型和肿瘤组织大小均与胸腺瘤的复发密切相关。4.胸腺瘤复发的治疗措施？ 手术是治疗复发性胸腺瘤的主要方式。但是，由于以往手术产生的粘连，因此再次手术很难将肿瘤完全切除，完全切除率只有50%-60%。 不能接受再次手术的情况包括：单侧广泛病灶手术无法切除、双侧病灶、患者拒绝再手术或身体条件不允许、胸腔外病灶、双肺多发病灶、颈淋巴结转移等。放化疗，高温治疗等措施对于胸腺瘤复发治疗效果有限。十八 什么是胸腺癌？如何治疗胸腺癌？ 1.发病率 原发性胸腺癌是临床上比较少见的一种恶性肿瘤，占胸腺肿瘤的9.4%～36.3%。本病多见于成年男性,40～60岁多见。 2.主要症状 胸腺癌的临床表现主要是胸痛胸闷、咳嗽咳痰、乏力、体重下降等,与胸腺瘤极为相似,部分患者可无任何症状。少数患者还可以同时合并胸外综合征。 3.术前诊断 原发性胸腺癌的术前诊断主要依靠胸片和CT，常表现为纵隔肿块影，密度均匀无钙化，向周围脏器侵犯严重，脂肪间隙消失。但这些征象仍难以与恶性胸腺瘤鉴别。原发性胸腺癌的确诊的依赖于病理学检查，根据WHO的胸腺瘤分型,胸腺癌被定义为C型,其诊断标准为肿瘤性上皮细胞具有明显的恶性细胞学特征，与发生在其它器官的癌相似。4.分类 胸腺癌可进一步分为鳞状细胞癌、淋巴上皮瘤样癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、未分化癌等,以前两种最为常见。5.治疗方案 手术切除是首选;对于侵犯心包或肺者可以行扩大切除术;而对于已有明显外侵的病例，行姑息性切除可减轻肿瘤负荷，术后再辅以放疗化疗。十九 胸腺瘤总结总结一下，胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤，发展缓慢，但仍具有致死性，建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗，靶向治疗疗效均不理想，放疗主要用于手术后降低复发风险，或挽救性治疗，中药基本没什么效果。合并肌无力患者，术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤，单纯手术治疗可以根治，预后较好，不用过于担心。 早期胸腺瘤，可以采用单孔胸腔镜手术，或经颈部微创手术，或者经剑突下胸腔镜手术，费用3-4万左右，中晚期肿瘤需要开胸手术治疗；局部晚期肿瘤，可以行手术切除联合大血管重建治疗。 前纵隔占位，除了胸腺瘤以外，还包括：纵隔囊肿（支气管囊肿，胸腺囊肿，心包囊肿等），淋巴瘤，纵隔畸胎瘤，胸腺癌，casttleman disease等，需要仔细鉴别诊断。 前纵隔结节，除了胸腺瘤以外，还有胸腺增生，胸腺囊肿，胸腺脂肪瘤等，需要仔细鉴别诊断。二十 最后，谢冬大夫那么博学，去哪里能找他看病呢？元芳，谢冬大夫每周二、周五下午专家门诊上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼（周五）/5楼（周二）或者住院部1号楼7楼主任医师办公室。
谢冬 2018-02-23阅读量1.7万
病请描述：唐氏综合征又称做“21-三体综合征”是最常见的严重出生缺陷之一，大部分是由母亲卵子的第21号不分离现象所造成的。发病率：在新生儿中发病率高达约1/600-1/800，男性多于女性，母亲的年龄是影响发病率的重要因素。临床表现：出生时体重身长偏低，肌张力低下，突出的是颅面畸形，头小而圆，脸圆而扁平，鼻扁平，眼距宽，常有斜视，两外眼角上翘，舌头外翻，耳小，耳廓畸形，颈背部短而宽，患儿四肢较短，手宽而肥，通贯手。大约1/2以上患者有先天性心脏病，消化道畸形(如十二指肠狭窄），男性尚未见有生育者，少数女性患者能生育，发育迟缓和智力低下是本病最突出最严重的表现。 21-三体的核型大部分的21-三体为标准型，占全部病例的95％，病情严重。核型为：47，XY，(或XX)，+21发病原因：95％为母亲发生染色体不分离，且主要发生在第一次减数分裂。典型21三体只有极少一部分遗传的，即母亲是本病的患者。 21-三体的预防对于35岁以上的孕妇、30岁以下但生育过唐氏综合征高危率患儿的孕妇或双亲之一为平衡易位携带者或嵌合体者应做产前检查。年龄在30岁以下，且生育过患儿及其一级亲属中有患者或有平衡易位携带者的妇女应做染色体检查。检查方法：取孕妇16~20周羊水细胞或9~12周的绒毛细胞做染色体检查。
叶臻 2017-12-21阅读量2.0万
病请描述：儿童弱视是常见的儿童眼科疾病，但是对于它的训练原理，了解的人却不多。儿童弱视的训练，主要有以下原理：1、消除抑制：儿童弱视主要发生于视力发育期间，将会严重抑制视觉功能形成。所以，弱视治疗的基本目标之一就是消除抑制。之所以要在解决屈光不正的基础上进行遮盖治疗，其原因就在于通过遮盖健眼，强迫使用弱视眼，进而消除单眼抑制、复视、混淆视，促进视功能完善。2、提高视力：对于弱视儿童及其家长来说，视力提升是最显而易见的治疗效果。为此，在进行弱视治疗的同时，还要配合弱视训练，以便促进患者视觉发育，达到提升视力水平的效果。3、矫正眼位：矫正眼位是消除弱视患者复视、单眼抑制的重要举措。所谓眼位，是指眼球位置，对此进行的检查，称为眼位检查。由于患者个体不同，在制定眼位矫正方案的时候应因人而异，以便为完善双眼单视创造条件。4、训练黄斑固视：弱视患者大多存在固视异常、注视点偏移及中心盲点等情况。所以，在进行弱视治疗之前，检查是否存在固视异常是非常重要的。这样做，有助于选择恰当的弱视训练方法，防止旁中心注视及视网膜异常对应。5、融合功能：在视力提升到正常水平后，有的患者就会产生懈怠心理，认为可以停止弱视治疗和训练了。实际上，多数弱视患者不仅没有完善的双眼同视功能，在融合功能和立体视觉方面也存在缺陷。如果不有针对性地坚持进行训练，会留下弱视复发的隐患。以上五个步骤对于弱视患者的视力恢复都是至关重要的，家长需要帮助孩子认真完成每个步骤的训练。
冯浩雁 2017-12-13阅读量1.1万
病请描述：在此，我们首先需要理清两个概念：残余性/连续性斜视与复发性斜视。通俗来说，残余性斜视是指斜视术后存在欠矫，而连续性斜视则是指斜视术后发生了过矫。术者的年龄、术前较大的斜视度数、早期未矫正的屈光不正及屈光度数的变化、外直肌运动非共同性以及术前存在眼球震颤、手术设计不合理、双眼单视功能缺陷等因素与均术后的欠矫/过矫有关[1]。在临床治疗过程中，对于眼位矫正不满意是存在的，但我们要区别来看，一种是大度数的欠矫/过矫，需要二次手术来纠正；一种是理想的欠矫或过矫，经过观察，远期能够恢复正位的度数，这种情况医生一般在术前就会交代，比如知觉性外斜视，考虑到远期会进一步外斜，术中会人为地进行过矫，以代偿将来出现的外斜；还有一种是既有水平斜视又有垂直斜视，可能初次手术仅解决了水平斜视的部分，术后垂直斜视的部分变得明显起来，需要手术医生测量度数，以明确下一步诊疗计划。术后短期内出现暂时性欠矫或过矫，与局部组织水肿、充血和疼痛，以及手术创伤的愈合、局部组织纤维化、疤痕形成有关，家长们不用过于担心，通常10周以后，眼位才能比较稳定。对于外斜视术后轻度过矫、内斜视术后轻度欠矫，仍可以继续观察6月。对于小度数的欠矫或过矫，可以通过佩戴三棱镜来解决；而需要再次手术的起点至少是水平斜视大于15Δ，垂直斜视大于10Δ [2]。 复发性斜视指的是术后近期内有满意的治疗效果，但术后2-4年或者更长期再次出现斜视的情况。复发性内斜视相对少见，与较高的远视以及屈光不正度数的变化有关[3]。复发性斜视主要见于间歇性外斜视和恒定性外斜视患者。复发性外斜视与术前度数、高度近视[4]、外直肌运动非共同性[5]有关。对于斜视复发的患者，在斜视度稳定、做好患者心理准备之后，仍然可以考虑进行第二次手术。 斜视不是简单的眼部的斜视度数，而是复杂的神经肌肉系统和感觉系统。随着年龄的成长，手术后的眼位变化规律是视轴有分开的趋势；当双眼的视力相差悬殊、双眼视力都较差、双眼视功能差或没有融合功能、调节力和集合功能不足、术后瘢痕挛缩也会影响手术效果[2]。斜视术后出现复发时，需要手术医生门诊定期随访、持续观察，可以通过三棱镜或再次手术来矫正眼位。 小贴士：不管是残余性/连续性斜视还是复发性斜视，当需要进行二次手术时，尽量向医生出示第一次手术的相关的病历信息、手术记录或手术方案，这对提高第二次手术的成功率有重要意义。 参考文献：1. 王涛，王利华. 残余性或复发性斜视的手术治疗[J]. 眼科新进展, 2015, 35(9):891-895.2. 牛兰俊，林肯，韩慧芳. 实用斜视弱视学[M].2016:536-537.3. Simonsz H J, Eijkemans M J. Predictive value of age, angle, and refraction on rate of reoperation and rate of spontaneous resolution in infantile esotropia.[J]. Strabismus, 2010, 18(3):87-97.4. Gezer A, Sezen F, Nasri N, et al. Factors influencing the outcome of strabismus surgery in patients with exotropia.[J]. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 2004, 8(1):56-60.5. Pineles S L, Eladalman N, Zvansky A G, et al. Long-term results of the surgical management of intermittent exotropia.[J]. Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology & Strabismus, 2010, 14(4):298-304.
赵晨 2017-08-10阅读量3.5万
病请描述： 孕育一个健康、聪明的宝宝，是每位准爸妈的甜蜜愿望。然而，这个愿望并非一帆风顺。当前，出生缺陷问题已经成为我国婴儿死亡、儿童和成人残疾的主要原因之一。预防出生缺陷，关键趁早。 一级预防措施：补充叶酸和孕前体检很重要 1.补充叶酸 孕妇体内叶酸缺乏是神经管畸形发生的主要原因。此外，还可导致眼、口唇、腭、胃肠道、主动脉、肾、骨骼等器官的畸形率增加。 此外还发现，孕妇缺乏叶酸与胎盘早剥、自发性流产、先兆子痫、胎儿发育不良和低出生体重等疾病有关。严重叶酸与维生素b12缺乏还可引起大细胞性贫血，影响母婴健康。 因此，预防胎儿神经管畸形，需要在怀孕前3个月到怀孕头3个月补充叶酸增补剂，每日补充叶酸0.4毫克，最大剂量不超过每日1毫克。 2.孕前体检（孕前优生健康检查） 孕前优生健康检查是指对准备怀孕的夫妻进行身体检查和一系列优生保健服务。包括病史询问、孕前优生健康检查和优生咨询指导。 1）优生健康检查需在孕前3~6个月进行 孕前3~6个月无论从营养方面，还是接种疫苗方面以及补充叶酸等，都留有相应的时间，一旦孕前检查发现其他问题，还可以有时间进行干预治疗。 女方的孕前检查时间最好是在其月经干净后3~7天内进行，在检查期间要节制性生活3天。男性精液检查在同房后2~7天内，最好早点检查。如有异常，可及时治疗。 2）男性也要参加孕前优生健康检查 人们往往有一个误区，认为只要准妈妈做检查就行，准爸爸就不用了，殊不知，无精子症等疾病自身并不一定有不适感觉。众所周知，健康宝宝首先必须是健康的精子和卵子结合的结晶。因此男士孕前检查和女士一样重要。 二级预防措施：产前筛查须及时 产前筛查时间：孕早期9～13孕周+6天（最佳时间10～12孕周）；孕中期15～20孕周+6天（最佳时间16～19孕周）。 目前产前筛查方法：抽孕妇静脉血3～4ml(空腹最好)，通过时间分辨荧光免疫分析系统，定量测定母血中的papp-a、afp、free-βhcg、ue3等指标，再结合孕妇本身的详细准确信息，得出发生先天愚型以及神经管畸形的风险率。 三级预防措施：新生儿疾病筛查不可少 新生儿疾病筛查是指对每个出生的宝宝，通过先进的实验室检测，筛查孩子是否患有先天性遗传代谢性疾病，对筛查（包括听力筛查）出的异常病例进行早期诊断、早期治疗，避免宝宝因脑、肝、肾等损害导致智力、体格发育障碍甚至死亡，促进残疾儿的康复，可达到降低残疾儿的目的。新生儿疾病筛查是一种简易、快速和经济的血斑采集检测。 目前，可免费筛查的四种新生儿遗传代谢性疾病：先天性甲状腺功能低下症、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质增生症、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）。听力筛查也属于免费范围。 另外，还可提供血清促甲状腺激素测定等29个筛查项目，最好也一并进行筛查。 *本文为微医原创，未经授权不得转载。 图片来源：123RF正版图库
健康资讯 2016-07-05阅读量9243