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冬季,警惕颅内动脉瘤破裂!

病请描述:  冬季,气温的骤变增加了诸如脑卒中、心梗等心脑血管疾病的发生风险。在心脑血管病中,颅内动脉瘤更应受到关注。  上海蓝十字脑科医院【同济大学附属脑科医院(筹)】学术副院长、4F脑血管病科主任席刚明教授表示,因天气骤然变冷,血管收缩引起血压突然升高,颅内动脉瘤破裂的几率增大。一旦破裂出血,超过1/3的人存在生命危险,剩下2/3人中的约40%,可能损害神经、认知、记忆功能,对生活质量造成很大影响。有家族病史、长期吸烟等高危因素的人群尤其需多加注意。  颅内动脉瘤并非肿瘤却十分凶险  席刚明教授指出,颅内动脉瘤不是真正意义上的肿瘤,只是一种形象的说法,是由于各种原因造成脑部的动脉血管壁出现向外膨出的局部囊性扩张,形似长在血管上的瘤,故称为动脉瘤。颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因,在脑血管意外中,仅次于脑血栓和高血压脑出血,位居第三,被称为藏在大脑中的“不定时炸弹”。  任何年龄可发病,多数好发于40至70岁中老年。目前造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚,多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起,高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。  “很多人觉得颅内动脉瘤离自己很远,其实它很常见,大约每50个人中就有一个人患有未破裂的颅内动脉瘤,很多人甚至都不知道自己患有颅内动脉瘤。”席刚明教授说,大多数小动脉瘤破裂风险较低,并不严重,它们通常不会引起明显症状,但如果动脉瘤本身已经较大,喝酒、吸烟、情绪激动、劳累、用力排便等因素都可能诱发破裂。很多病人在出血前即有阵发性头痛、眼肌麻痹、复视、头昏、颈痛等先驱症状,说明动脉瘤在破裂之前,动脉瘤壁已有病理改变。  在更多的情况下,出血是在没有明显诱因时忽然发生的。在很多情况下,无症状的颅内动脉瘤是在其他疾病的检查过程中发现的。颅内动脉瘤形成过程隐匿,在没有破裂或者很小的时候可以没有任何症状,一旦破裂将会危及生命。  “首次出血死亡率30%,二次出血死亡率60%,三次出血几乎100%死亡。”席刚明教授指出,动脉瘤破裂的直接结果是蛛网膜下腔出血,临床表现为突发的剧烈头部或颈项部疼痛、恶心呕吐等,其死亡率、病残率极高。  席刚明教授提醒,尤其是有脑血管基础疾病的患者,不仅要养成良好生活习惯,一定不能喝酒和吸烟,同时要避免情绪激动。▲ 颅内动脉瘤被称为藏在大脑中的“不定时炸弹”  哪些患者需要“拆弹”?  大部分颅内动脉瘤是在发生破裂出血或压迫症状后才被发现的。但也有的人会由于头痛、头晕前来就诊,做了各种检查后意外发现颅内动脉瘤。还有的人平时没啥症状,健康体检发现长了颅内动脉瘤。  查出颅内动脉瘤,是不是应该马上手术?有没有其他选择?关于颅内动脉瘤的手术时机,目前虽有一些争议,但基本上已达成共识,笼统地讲就是:  1. 对于破裂性颅内动脉瘤,一旦确诊就应急诊处理。  2. 对于非破裂性动脉瘤,如有颅神经麻痹等压迫症状则应限期手术。  3. 无症状则可择期手术或保守观察。  一般来说直径<5mm、形态规则的无症状动脉瘤可以动态观察,随访手段包括MRA和CTA这些无创性检查。  以下情况可能建议积极手术:  1. 动脉瘤直径≥5mm。  2. 形态不规则。  3. 手术治疗预期风险和难度不大。  4. 直径<5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等综合判断,存在以下情况的患者推荐积极干预:动脉瘤伴有子囊,多发;位于前交通动脉、后交通动脉和后循环;患者预期寿命大于10年;既往有蛛网膜下腔出血病史、有家族史;或需长期口服抗凝、抗血小板药物。  5. 随访观察期间动脉瘤有增大趋势。  总而言之,具体到患者个案,偶然发现的无症状动脉瘤毕竟有远期出血的潜在风险,一旦发生破裂则后果较严重,到底要不要进行干预性处理,还需医患之间充分沟通,临床综合考虑。颅内动脉瘤治疗方式主要有两种,开颅夹闭手术或介入栓塞手术。  颈内动脉血泡样动脉瘤是一种罕见的血管病变,瘤颈宽、瘤体菲薄,像个血泡一样极易破裂出血,病死率极高。血泡样动脉瘤多位于颈内动脉床突、眼动脉段,占颅内动脉瘤的 0.3%至 1%。无论开颅手术夹闭或者微创介入栓塞术中动脉瘤都可能随时破裂出血,而如果一旦术中出血,患者则有生命危险;另外这种动脉瘤在开颅术后或者普通介入栓塞术后复发的可能性极大。  来自全球多中心的数据显示,采用血流导向装置治疗复杂颅内动脉瘤,如大型或巨大型动脉瘤、梭形动脉瘤、串联动脉瘤、血泡样动脉瘤等,相较于传统动脉瘤瘤体内填塞是一种更有优势的治疗方法。血流导向装置可以通过重塑载瘤动脉,实现动脉瘤的完全闭塞和治愈,降低了动脉瘤复发再通的风险。  颅内动脉瘤有三类高危群体  席刚明教授指出,脑内动脉瘤有三类高危群体。首先是一级亲属中有2名或2名以上患有颅内动脉瘤破裂的人群,其发生颅内动脉瘤破裂的风险高达20%;即使一级亲属中只有1名患者,其终身发生动脉瘤破裂的概率也达3%—4%;  其次是长期吸烟且有高血压病史,同时年龄大于35岁的人群,终身发生颅内动脉瘤破裂的概率接近7%;  第三是患有多囊肝、多囊肾或相关结缔组织疾病的患者,患病率也达到10%,且这类病人动脉瘤破裂发生的年龄更小。  针对这类高风险人群,首先一定要控制管理血压,如果血压异常要及时就诊。其次,冬天不要锻炼太频繁、太强烈,特别是最近气温低,室内外温差大,一冷一热血管收缩,血压调节功能变差。另外也要避免突然发力搬运重物,用力排便。同时建议有动脉瘤的患者及早戒烟并尽可能远离吸烟环境。  最后,席刚明教授建议,如果有条件,40岁以上人群每隔3-5年进行一次头颅磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)筛查,必要时行全脑血管造影(DSA)检查,尤其是有动脉瘤家族史、高血压、动脉硬化的中老年人应积极筛查检查,早发现早干预。  文章部分来源:上海静安、荆楚网、福建卫生报、新华网、极目新闻、北青网、长江日报、深圳市中医院  (版权声明:部分图片源自摄图网,如有版权纠纷,请及时联系医院。一经查实,将立即删除。)

上海蓝十字脑科医院 2025-01-22阅读量1558

遗传病,想要了解的朋友看过来

病请描述:一、近年来,随着基因检测技术的快速发展,个体化(精准)医学给传统医学在疾病的诊断、治疗方面提供了很大改变,也造就了遗传科越来越受到医生和老百姓的重视。而很多病人一听到遗传,就压力很大,但还有很多不是你们想的那样。首先跟大家介绍什么是遗传病。今后再慢慢介绍遗传病的咨询,基因检测,遗传病的治疗等方面。   二、遗传病,它指的是基因突变所导致的疾病。要注意:严重的遗传病只有30%来自父母的遗传,而70%以上为自己新发的基因突变。也就是说不管父母的致病基因遗传给了孩子,还是孩子在胚胎期还是成人后的自己的基因突变,只要是基因突变引起的疾病,都叫遗传病。   三、根据基因突变的量的多少,和基因检测方法的不同,遗传病可分为:染色体病(含基因组病)、基因病(单基因病、多基因病、线粒体病);目前已确定的遗传病的类型约8000多种。   四、染色体病,目前已确定报道的染色体病综合征有110多种 •   从染色体次亚带到一条染色体、多条染色体的改变所致的疾病,70%以上为新发。 •   包括数目异常和结构异常(易位、缺失、重复、插入、倒位;染色体核型分析多数漏诊) •   是导致先天性畸形儿、死胎、流产等不良妊娠结局的重要原因之一,在早期流产占据比例更高达50%,其中80%为数目异常;在死产婴中占据10%;占新生儿期死亡率的7% •   我国一般人群异常染色体携带者占0.5%;不育人群中大约有10%的夫妇一方有染色体异常。   五、基因组病 •    基因的位置和顺序变异导致,现已记载130余种,90%左右为新发突变,新生儿发生率1-2%。通常为显性遗传。表现出的疾病轻重主要取决于是否破坏关键敏感基因。 •     通常表现为生长发育迟缓、智力低下、特殊面容、内分泌异常、精神行为异常等。包括染色体微缺失微重复疾病;PWS综合征,Prader-willi; DiGeorge;猫叫综合征等等。   六、单基因遗传病 •    单个核苷酸或单个基因的变化足以导致疾病发生。目前已知有约7000多种 •    包括常染色体显性(症状轻,发病迟)、常染色体隐性(症状重,发病早)、性连锁显性(女性患者多于男性,杂合子症状较轻)、性连锁隐性(患者都是男性) •    单基因遗传病发病率较低,一般不到万分之一。怀孕期间一般无异常,漏诊率极高。 •    包括常见的囊性纤维化病、多囊肾病、进行性肌营养不良、脆性X、红绿色盲、地中海贫血、血友病,多数代谢病等。 七、多基因遗传病 •    由多个基因控制,单个基因突变不足以致病,只有多个基因改变叠加发病,环境影响可增强或抑制疾病表现。 •    患病率较高,病因复杂,通常呈现家族倾向,患者亲属的再发风险与患者病情严重程度、遗传率、亲属级别、疾病的普通群体发病率、家庭中已患病人数、性别密切相关。亲属再发风险可参考图片。 •    常见的有:神经系统(遗传性共济失调、脊肌萎缩症)、血液(血友病、地中海贫雪)、心血管(先天性心脏病、原发高血压)、遗传代谢(酪氨酸血症)、骨骼(软骨发育不全、肢端畸形)、眼耳(白内障、先天性耳聋)、内分泌(糖尿病、性发育异常)、皮肤(鱼鳞病、白化病)、常见智力低下(孤独症、脆性X)、生殖泌尿(Y连锁生精障碍、多囊肾病) •    对于肿瘤,三代人多人患肿瘤,同胞最少两人患同一种肿瘤,发病年龄又早,考虑遗传型肿瘤。   八、线粒体遗传病 •     每个细胞可有几个-几千个线粒体,每个线粒体可有一个或多个线粒体DNA,线粒体DNA容易发生突变并且无法修复,疾病的严重程度与细胞内有缺陷的线粒体数量、线粒体DNA突变所占比例、身体组织对线粒体能量供给的依赖性相关。 •     受精方式决定了线粒体异常为母系遗传,即母亲患有线粒体疾病的话,后代都发病;此病发病早、进展快、病情重、疾病表现程度及类型的差异程度高。 •     发病率为1/5000,目前发现100多种疾病与线粒体基因突变有关 •     线粒体最主要功能是为细胞的各种生命活动提供能量,尤其涉及神经系统、心脏、肌肉等高能耗器官。主要表现为线粒体脑肌病,此外还可能有失明、贫血、痴呆、癫痫等症状,氨基糖苷类药物诱发的耳聋也属于线粒体病。 九、表观遗传 •     通过DNA甲基化、组蛋白修饰、非编码RNA等作用修饰核苷酸或核小体,不改变DNA序列,但是影响基因表达。  •     环境污染可导致表观遗传变异------20%多的疾病与不良环境暴露有关 •     生活方式可影响表观遗传:如酗酒、抽烟、空气污染、农药、重金属、孕期精神紧张等 •     如,脆性X染色体综合征,为FXS基因突变,此病属于单基因遗传病,但它的DNA甲基化增加,组蛋白乙酰化降低,也涉及表观遗传。男性发病率0.5-1/1000,表现为智力低下、大头、大耳朵、巨睾、第三指间比例大、出生时体重大,占男性智力低下的10-20% ;女性杂合子患者约1/3轻度智力低下,卵巢早衰 。   十、传统的各科临床医学很复杂,而遗传病也是非常复杂,举几个简单的例子。比如:相同基因,在不同个体或部位表达,疾病的性状显著差异;还会有遗传早现的现象,即连续几代传递后,发病年龄、病情逐渐提前和加重;或者延迟显现,即某些显性基因遗传病的杂合子个体在初期不显示症状,到一定年龄延迟表现,如亨廷顿舞蹈病,一般中年发病,后慢慢丧失行动说话思考和吞咽能力。还有从性遗传,比如原发性血色素病男女患病比例约为10:1。还有嵌合体,比较常见的是妇产生殖科的孕妇检查外周血染色体核型是正常没有变异的,但是排出的卵细胞是正常和异常染色体的嵌合体,所以造成自身的反复流产。   最后愿大家平安健康,即便现在饱受疾病折磨,相信快速发展的医学和生物技术会帮助大家在不久的将来重返健康阳光好生活。    

遗传咨询 2023-11-07阅读量1853

先天性甲状腺功能减退-陆洁敏

病请描述:先天性甲状腺功能减退又被称为呆小症、克丁病,是导致儿童体格、智力发展障碍常见病因之一,也是儿科最常见的内分泌疾病,是由于甲状腺激素合成不足导致的,发病率为 1/1700~1/3500。病因的话有几种,一般由于甲状腺不发育,发育不全或者最为常见,占90%,那第二常见的原因是甲状腺素合成障碍。具有多种类型,可能源自甲状腺激素的生物合成中任一步骤的缺陷。其余还有因为碘元素的缺乏:属于原料的缺乏,如:地方性的甲状腺功能减退症。TSH.TRH的缺乏,如下丘脑。垂体功能低下。另外还有一些是母亲因素,母亲服用抗甲状腺药物或者母亲患有自身免疫性疾病,存在抗TSH受体抗体,通过胎盘影响胎儿,造成甲减,亦称暂时性甲减,通常在3个月后会有好转。 一.临床的表现 在智力方面表现智力落后,生长发育的迟缓,基础代谢率比较低下 1、新生儿期的表现 -非特异性生理功能低下表现 (1)三超:过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟。 (2) 三少:少吃、少哭、少助。 (3) 五低:体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低。 2、典型症状:多在6个月后出现 (1)特殊面容和体态,头大脖子短,前后囟大,毛发干枯,眼睑水肿,眼距增宽,眼裂小,鼻梁低平,唇厚而舌常外伸,表情淡漠 (2)神经系统症状 1) 智力低下:表情呆板、淡漠,反射迟钝。 2)运动发育延迟:如翻身、坐、立、走等均延迟。 (3) 生理功能低下 1)精神差,较安静,活动少,对周围事物反应少。 2) 嗜睡,声音低哑。 3)体温低而怕冷,脉搏、呼吸缓慢,心音低钝,肌张力低。 4) 肠蠕动慢,腹肚,便秘。 二.那怎么诊断呢,辅助检查有哪些? 通过常规的新生儿筛查,一般时间在出生后2-3天,采足跟血,将血滴纸片进行检查。检测指标就是TSH浓度,如>15~20mU/L时为阳性结果,需再次测血清T4、TSH以确定(TSH升高和T4/游离T4低)。 三.确诊了怎么治疗呢? 治疗原则就是早确诊,早治疗。首选 L-T4 治疗,一般的治疗药物是终身服用甲状腺素制剂-L-甲状腺素钠。给药方法:一日一次,早餐前空腹顿服。需要注意的是相对剂量随着年龄增长而逐渐减少。 四、预后 出生后3个月内开始治疗一般预后较佳,绝大多数的患儿会有正常的发育和智力。 6个月后才开始治疗:效果明显降低。虽然给予甲状腺素可以改善生长状况,但是智力仍会受到严重损害。

生长发育 2023-08-17阅读量4758

血糖

病请描述:    血糖指血中的葡萄糖。    相对恒定的血糖浓度(3.9-6.1mmol/L)是血糖的来源和去路之间动态平衡的结果。    血糖的来源:饱餐后,食物消化吸收;短期饥饿,肝糖原分解成葡萄糖;长期饥饿,非糖物质经糖异生途径转化成葡萄糖。    糖原是葡萄糖的多聚体,是体内糖的储存形式,有肝糖原和肌糖原。    血糖的去路:有氧氧化分解产能;合成糖原;转变成其它糖类;转变成脂肪或氨基酸。    血糖的来去受激素调节,有胰岛素、胰高血糖素素、肾上腺素和糖皮质激素等。    胰岛素是唯一的降糖激素,由胰腺的B细胞分泌。    对于健康人,血糖<2.8mmol/L称低血糖。一般引起低血糖症状的血糖值2.8-3.9mmol/L。空腹血糖>7.0称高血糖。    糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病,由于胰岛素分泌和或利用缺陷所引起。长期碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害,如眼、肾、神经、心脏等组织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭;病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱,如糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖综合征等。

蒋伟 2022-03-08阅读量9154

胸腺瘤/前纵隔占位/前纵隔结...

病请描述:胸腺瘤/前纵隔占位/前纵隔结节/前纵隔肿块/伴有肌无力是癌症吗?                  同济大学附属上海肺科医院 胸外科 谢冬大夫一、什么是胸腺?胸腺有什么功能?胸腺位于颈部和前上纵隔,大小、形态和分布差异较大,一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面,紧靠心脏,呈灰赤色,扁平椭圆形,由淋巴组织构成。青春期前发充良好,青春期后逐渐退化,为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官,由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大,青春期后逐渐退化,为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所,还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病?病因是什么?胸腺切除后,会不会影响我的免疫功能?   胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤,总体而言,生长缓慢,但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后,一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所(NCI)统计显示,男女发病比例基本相当,高发年龄位于 40-60 岁,年龄越小,肿瘤恶性程度越高。在胸外科,胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤,占 47%-50%,在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状?    1.体检发现,无症状     结节较小的患者,多数无症状,系体检发现,没有任何症状。    2.周围组织压迫症状    如果肿块较大,产生相应的压迫症状,可以包括:胸闷,胸痛(肿瘤直接压迫产生的症状),咳嗽,咳痰(肿瘤压迫肺组织),气急,气促(肿瘤压迫肺组织),声音嘶哑(肿瘤侵犯喉返神经),饮水呛咳(肿瘤侵犯喉上神经),上肢及头面部浮肿(肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉)等,以及非特异性症状,例如发热,乏力等。头面部浮肿的典型表现治疗后,该患者头颈部肿胀明显好转    3.副瘤综合征   约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征(其中重症肌无力,MG最多见,且多见于 B2 型胸腺瘤):   (1)重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%~50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%~15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者,主要症状包括:四肢无力,眼睑下垂,视物重影等,表现的特点是晨轻暮重,就是,早期肌无力症状轻微,晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后,迅速症状好转。   (2)单纯红细胞再生障碍贫血(严重贫血),白细胞、血小板减少等血液疾病。   (3)低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病,而易患感染。重症肌无力有哪些类型?(1).延髓型或球型重症肌无力  主要表现为闭眼不全,额纹及鼻唇沟变平,笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力,提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力,吞咽困难,舌运动不自如;软腭肌无力,发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。(2).眼肌型重症肌无力眼睑下垂,视物重影等,在发病初期,大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重,早晨和休息后减轻,呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影,可以左右重影,或上下重影。下图是典型复视的表现(3).全身型重症肌无力   早期通常表现为抬头困难,常用手托住头颅;严重者胸闷气短,行走乏力,不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的?1.非侵袭性胸腺瘤:      圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧; 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象:纵隔结构的包绕,直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。3. 胸腺癌胸腺鳞癌五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤?1.谢大夫,这个前纵隔占位是胸腺瘤吗?元芳,这个不是胸腺瘤,这是一个异位的纵隔胰腺,伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶,造成左肺上叶感染。2.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个异位的甲状旁腺囊肿,不是胸腺瘤,它的位置更靠近颈部3. 谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个胸骨后甲状腺,不是胸腺瘤,它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个纵隔畸胎瘤,不是胸腺瘤,这个肿瘤内部包含很多脂肪成分,以及钙化影,这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这也是一个纵隔畸胎瘤,不是胸腺瘤,这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊,这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个心包囊肿,不是胸腺瘤,但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个支气管囊肿,不是胸腺瘤,但有时候纵隔囊肿包括,胸腺囊肿,支气管囊肿,心包囊肿,术前很难鉴别诊断,有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿,因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下,必要时还是需要手术探查,依靠病理最终诊断。8. 谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:病理证实:这不是胸腺瘤,而是一个胸腺淋巴样(滤泡性)增生  下图是另一个胸腺增生9.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:病理证实:这不是胸腺瘤,而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系?为什么会出现重症肌无力?胸腺瘤合并重症肌无力,术前要吃药吗?详见  胸腺瘤与重症肌无力有什么关系?为什么会出现重症肌无力?...七 前纵隔结节,疑诊胸腺瘤应该如何治疗   近年来,随着影像技术提高,前纵隔小结节的发现率明显提高,这部分患者给临床工作带来巨大困扰,特别是小于2cm的纵隔小结节,术前诊断困难,可能包括的疾病有:胸腺瘤,胸腺增生,胸腺囊肿,淋巴瘤等,病灶位于胸骨后,难于行穿刺明确诊断,同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm,建议定期随访,不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm,胸腺瘤不能除外者,建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者,建议必要时行磁共振或PET/CT监测,如果提示纵隔囊肿可能性大,可考虑继续随访,如果提示实质性肿瘤,建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的,是癌吗?1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤,但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变,可以侵犯大血管,包括无名动脉,上腔静脉,肺动脉等,也可以出现转移,包括胸腔内转移,肺转移,胸膜转移,锁骨上淋巴结转移,甚至脑转移,骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤,表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT(静脉打药水的CT),一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何?如果手术切除,有没有间隙能够提供分离;另一方面,评估胸腔内,胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移,术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大,或疑诊胸腺癌时,还需要评估头颅磁共振,全身骨扫描或PET/ct,以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺?   如果预计肿瘤可以手术切除,术前不推荐穿刺,因为病灶位于胸骨后,有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除,或无法与其他恶性纵隔肿瘤(恶性生殖细胞肿瘤,恶性淋巴瘤,纵隔型肺癌)鉴别时,可以考虑穿刺明确诊断,经放疗或化疗,如果肿瘤缩小,可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括:肺功能,心电图,动脉血气,肌电图,腹部超声,下肢静脉彩超,新斯的明实验等。十  哪些胸腺瘤可以手术?哪些胸腺瘤不能手术?1.病灶局限型,与心脏大血管或肺血管之间存在间隙,不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙,无法手术切除2.伴有远处转移(颅内转移,骨转移,肝转移等),锁骨上淋巴结转移,或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除   对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤,一般可选择胸腔镜的微创治疗,这种治疗创伤小,且围手术期并发症少,此外,对于部分有侵袭的胸腺瘤,如瘤体侵犯了心包或胸膜,也可以通过胸腔镜治疗。   对于一些体积较大,有侵袭的胸腺瘤,如侵犯了大血管等,需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳,你看下面的图是单孔胸腔镜的微创手术治疗,切口减少,更微创。元芳,你看,这是单孔胸腔镜术后患者的切口,非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者,术中为什么要置换血管?  侵袭性胸腺瘤,可以侵犯无名静脉,上腔静脉,甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉,可以单纯行左侧无名静脉切断术,而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉,如果仅局部侵犯血管侧壁,可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全,需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉,可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管,术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者,为什么术后要拉呼吸机?   较大的胸腺肿瘤,患者手术操作较复杂,术中切除重建结构较多,对于患者呼吸功能具有一定影响,如果术前合并肌无力症状,术后有可能需要呼吸机支持一段时间,帮助渡过恢复期。还有一些患者,肿瘤病灶侵犯双侧膈神经,为了彻底切除肿瘤,术中牺牲了膈神经,术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状,术后反而出现了肌无力表现?临床工作中,确实也遇到一些患者,出现类似表现,主要是术中操作,挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血,造成肌无力症状。4.手术后,仍存在肌无力症状,应该如何治疗?(1)溴吡啶斯的明(2)糖皮质激素 甲强龙,地塞米松,强的松等(3)免疫抑制剂(4)静脉丙种球蛋白(5)血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的?WHO胸腺瘤组织学分型:A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤;AB 型胸腺瘤:混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤:富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤;B3 型胸腺瘤:上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。   其中A型和AB型为良性胸腺瘤,预后最好,10年生存率约为80~100%;后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤,预后较差,10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** Masaoka分期 ****************************** ****I期  镜下和肉眼下,肿瘤包膜均完整   IIa期   镜下有包膜外侵犯   IIb期   肉眼下侵犯周围脂肪组织,或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜   IIIa期     肉眼下侵犯到心包或肺,不伴有大血管侵犯   IIIb期  肉眼下侵犯到心包或肺,伴有大血管侵犯   IVa期   胸膜或心包内播散 IVb期   淋巴转移或血源性转移  ****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何?得了胸腺瘤,还能活多久?   胸腺瘤手术切除率较高,Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关,Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%,15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%,相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于,胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五  胸腺瘤术后要不要化疗或放疗?  1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗,I期,II期,A型,AB型,B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗,B2型,B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。     2.如果不是根治性手术,有病灶残留,需要进一步行放疗。  3. 如果术中无意中发现胸膜转移,需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。  4.如果是IV期胸腺瘤,需要进一步化疗。十六  胸腺瘤术后要不要靶向治疗?     胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点,相关基因有表皮生长因子受体(EGFR)、Kit、血管内皮生长因子(VEGF)、Kras、人表皮生长因子受体 2(HER-2)等, 虽然积极探索,但多数效果不佳。十七 胸腺瘤总结   总结一下,胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤,发展缓慢,但仍具有致死性,建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗,靶向治疗疗效均不理想,放疗主要用于手术后降低复发风险,或挽救性治疗,中药基本没什么效果。合并肌无力患者,术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤,单纯手术治疗可以根治,预后较好,不用过于担心。   早期胸腺瘤,可以采用单孔胸腔镜手术,或经颈部微创手术,或者经剑突下胸腔镜手术,费用3-4万左右,中晚期肿瘤需要开胸手术治疗;局部晚期肿瘤,可以行手术切除联合大血管重建治疗。   前纵隔占位,除了胸腺瘤以外,还包括:纵隔囊肿(支气管囊肿,胸腺囊肿,心包囊肿等),淋巴瘤,纵隔畸胎瘤,胸腺癌,casttleman disease等,需要仔细鉴别诊断。   前纵隔结节,除了胸腺瘤以外,还有胸腺增生,胸腺囊肿,胸腺脂肪瘤等,需要仔细鉴别诊断。十八最后,谢冬大夫那么博学,去哪里能找他看病呢?元芳,谢冬大夫每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊:上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊:上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、纵隔结节/纵隔肿块、胸腺瘤或肌无力,局部晚期肺癌,肺移植属于急症手术,谢大夫的号不容易挂,如果前述情况,可以凭CT报告单,门诊现场找我助理加号。参考文献1).谢冬 2014年11月 第十四届全国胸心血管外科年会 会议发言     单孔全胸腔镜胸外科手术1063例报道2).谢冬  2014年11月 第十四届全国胸心血管外科年会 壁报交流  单孔全胸腔镜复杂肺切除术5例3).谢冬, 姜格宁,赵德平,等. 单孔全胸腔镜治疗中央型肺部肿瘤5例. 中华胸心血管外科杂志, 2015,31(3):177-178.4). Xie D(谢冬),Wang H, Fei K, et al. Single-port video-assisted thoracic surgery  in 1063 cases: a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49 Suppl 1:i31-i36. doi: 10.1093/ejcts/ezv408.5). 姜格宁 谢冬. 表现为磨玻璃样影的早期肺癌.中华外科杂志, 2015,53(10):790-793.6). 谢冬 陈昶 朱余明  姜格宁  单孔胸腔镜手术的现状与展望 中华腔镜外科杂志,2016.7). 谢冬 陈昶  姜格宁 肺癌外科手术切口的演变与发展趋势  中国肺癌杂志,2016.8).  Li, Q., Sihoe, A., Wang, H., Gonzalez-Rivas, D., Zhu, Y., Xie, D(谢冬)., & Jiang, G. (2018). Short-term outcomes of single- versus multi-port video-assisted thoracic surgery in mediastinal diseases. Eur J Cardiothorac Surg, 53(1), 216-220.9). 包敏伟,谢冬,费苛,姜格宁,等. 116例胸腺囊肿的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,2016,32(1):14-17.10) . 谢冬, 包敏伟,谢惠康,等.113例纵隔畸胎瘤的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,2016,32(3):132-13511). 陈晓峰,谢冬,姜格宁,宋楠.胸腺肿瘤的外科治疗进展.中华医学信息导报, 2010, 25 (24):15-16

谢冬 2021-11-08阅读量2.2万

胸腺瘤/前纵隔占位/前纵隔结...

病请描述:胸腺瘤/前纵隔占位/前纵隔结节/前纵隔肿块伴有肌无力是癌症吗?同济大学附属上海肺科医院 胸外科 谢冬大夫一、什么是胸腺?胸腺有什么功能?胸腺位于颈部和前上纵隔,大小、形态和分布差异较大,一般为左右两叶。胸腺位于胸骨后面,紧靠心脏,呈灰赤色,扁平椭圆形,由淋巴组织构成。青春期前发充良好,青春期后逐渐退化,为脂肪组织所代替。胸腺是免疫神经内分泌网络中的一个重要器官,由淋巴组织构成。青春期前胸腺比较大,青春期后逐渐退化,为脂肪组织所代替。胸腺不仅是T细胞发育分化和成熟的场所,还是机体的重要中枢免疫器官。二、 胸腺瘤是什么毛病?病因是什么?胸腺切除后,会不会影响我的免疫功能?   胸腺瘤是一种低度恶性肿瘤,总体而言,生长缓慢,但有复发转移的风险。具体病因还不清楚。胸腺切除后,一般不影响成人患者的免疫功能。可能与 EB 病毒感染、电离辐射及遗传因素有关。据美国国家癌症研究所(NCI)统计显示,男女发病比例基本相当,高发年龄位于 40-60 岁,年龄越小,肿瘤恶性程度越高。在胸外科,胸腺瘤是最为常见的前纵隔肿瘤,占 47%-50%,在所有纵隔肿瘤中占 20%。三、 胸腺瘤有哪些症状?    1.体检发现,无症状     结节较小的患者,多数无症状,系体检发现,没有任何症状。    2.周围组织压迫症状    如果肿块较大,产生相应的压迫症状,可以包括:胸闷,胸痛(肿瘤直接压迫产生的症状),咳嗽,咳痰(肿瘤压迫肺组织),气急,气促(肿瘤压迫肺组织),声音嘶哑(肿瘤侵犯喉返神经),饮水呛咳(肿瘤侵犯喉上神经),上肢及头面部浮肿(肿瘤压迫无名静脉或上腔静脉)等,以及非特异性症状,例如发热,乏力等。头面部浮肿的典型表现 治疗后,该患者头颈部肿胀明显好转    3.副瘤综合征   约 30% 胸腺瘤患者会出现副瘤综合征(其中重症肌无力,MG最多见,且多见于 B2 型胸腺瘤):   (1)重症肌无力等神经肌肉综合症。约18%~50%的胸腺瘤患者并重症肌无力。而约8%~15%重症肌无力患者有胸腺瘤。肌无力症 状患者,主要症状包括:四肢无力,眼睑下垂,视物重影等,表现的特点是晨轻暮重,就是,早期肌无力症状轻微,晚上肌无力症状加重。部分患者口服溴吡啶斯的明后,迅速症状好转。   (2)单纯红细胞再生障碍贫血(严重贫血),白细胞、血小板减少等血液疾病。   (3)低伽马球蛋白血症、T细胞缺陷综合症等免疫缺陷病,而易患感染。重症肌无力有哪些类型?(1).延髓型或球型重症肌无力  主要表现为闭眼不全,额纹及鼻唇沟变平,笑时口角后缩肌比上唇提肌更无力,提唇露齿如怒吼状;咀嚼无力,吞咽困难,舌运动不自如;软腭肌无力,发音呈鼻音等都是常见的重症肌无力的早期症状。(2).眼肌型重症肌无力眼睑下垂,视物重影等,在发病初期,大多患者症状在下午或傍晚劳累后加重,早晨和休息后减轻,呈规律的晨轻暮重波动性变化。典型的眼睑下垂复视就是眼睛看东西重影,可以左右重影,或上下重影。下图是典型复视的表现(3).全身型重症肌无力   早期通常表现为抬头困难,常用手托住头颅;严重者胸闷气短,行走乏力,不能久行;洗脸、梳头、穿衣难于支持。四、胸腺瘤的典型CT表现是什么样的?1.非侵袭性胸腺瘤:      圆形、卵圆形或分叶状肿块; 边界清晰; 多数密度均匀,也可发生囊变; 大部分肿瘤生长不对称,居于前纵隔的一侧; 直径<2cm的胸腺瘤可仅表现为正常胸腺边缘局部隆起。 2.侵袭性胸腺瘤侵袭性胸腺瘤明确的CT征象:纵隔结构的包绕,直接侵犯中心静脉、心包或胸膜种植转移和晚期发生的跨膈肌扩散。侵袭性胸腺瘤,向前可以侵犯胸壁、胸骨,向后方可以侵犯大血管,向两侧可以侵犯胸膜、肺、膈神经。3. 胸腺癌胸腺鳞癌五 哪些前纵隔占位或前纵隔结节不是胸腺瘤?1.谢大夫,这个前纵隔占位是胸腺瘤吗?元芳,这个不是胸腺瘤,这是一个异位的纵隔胰腺,伴有病灶破裂腐蚀左肺上叶,造成左肺上叶感染。2.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个异位的甲状旁腺囊肿,不是胸腺瘤,它的位置更靠近颈部3. 谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个胸骨后甲状腺,不是胸腺瘤,它从颈部一直下降坠落到胸腔里。4.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个纵隔畸胎瘤,不是胸腺瘤,这个肿瘤内部包含很多脂肪成分,以及钙化影,这些都是典型纵隔畸胎瘤的表现5.谢大夫,这个前纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这也是一个纵隔畸胎瘤,不是胸腺瘤,这个肿瘤内部有个非常典型的囊内子囊,这也是典型纵隔畸胎瘤的表现。6.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个心包囊肿,不是胸腺瘤,但这个只能术中探查才能鉴别诊断。7.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:这是一个支气管囊肿,不是胸腺瘤,但有时候纵隔囊肿包括,胸腺囊肿,支气管囊肿,心包囊肿,术前很难鉴别诊断,有时即使CT结合磁共振也难以诊断。胸腺瘤往往也会合并胸腺囊肿,因此有时对于胸腺瘤和纵隔囊肿无法鉴别的情况下,必要时还是需要手术探查,依靠病理最终诊断。8. 谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:病理证实:这不是胸腺瘤,而是一个胸腺淋巴样(滤泡性)增生  下图是另一个胸腺增生9.谢大夫,这个纵隔占位,是胸腺瘤吗?回答:病理证实:这不是胸腺瘤,而是一个胸腺囊肿六 胸腺瘤与重症肌无力有什么关系?为什么会出现重症肌无力?胸腺瘤合并重症肌无力,术前要吃药吗?详见  胸腺瘤与重症肌无力有什么关系?为什么会出现重症肌无力?...七 前纵隔结节,疑诊胸腺瘤应该如何治疗   近年来,随着影像技术提高,前纵隔小结节的发现率明显提高,这部分患者给临床工作带来巨大困扰,特别是小于2cm的纵隔小结节,术前诊断困难,可能包括的疾病有:胸腺瘤,胸腺增生,胸腺囊肿,淋巴瘤等,病灶位于胸骨后,难于行穿刺明确诊断,同时术前诊断特异性低。1.这部分患者如果结节小于1cm,建议定期随访,不推荐直接手术。2.如果结节大于2cm,胸腺瘤不能除外者,建议行微创手术切除。3.病灶介于1-2cm之间者,建议必要时行磁共振或PET/CT监测,如果提示纵隔囊肿可能性大,可考虑继续随访,如果提示实质性肿瘤,建议行手术切除。八 胸腺瘤是良性的还是恶性的,是癌吗?1.多数胸腺瘤是低度恶性肿瘤,但少数胸腺瘤表现为侵袭性病变,可以侵犯大血管,包括无名动脉,上腔静脉,肺动脉等,也可以出现转移,包括胸腔内转移,肺转移,胸膜转移,锁骨上淋巴结转移,甚至脑转移,骨转移等。2.还有些少数患者为胸腺癌。3.多数胸腺瘤患者表现为低度恶性肿瘤,表现为惰性肿瘤。九 胸腺瘤 术前应该做哪些检查1.胸腺瘤术前最好做薄层增强胸部CT(静脉打药水的CT),一方面评估纵隔病灶与周围血管或其他重要结构的关系如何?如果手术切除,有没有间隙能够提供分离;另一方面,评估胸腔内,胸膜或肺内有无转移灶。相当一部分胸腺肿瘤患者有肺或胸膜的侵犯或转移,术中需要局部切除肺组织。2.是否需要行PET/CT如果病灶较大,或疑诊胸腺癌时,还需要评估头颅磁共振,全身骨扫描或PET/ct,以排除有无远处转移的风险。3.术前肿瘤是否需要穿刺?   如果预计肿瘤可以手术切除,术前不推荐穿刺,因为病灶位于胸骨后,有时难以穿刺。如果术前估计无法手术切除,或无法与其他恶性纵隔肿瘤(恶性生殖细胞肿瘤,恶性淋巴瘤,纵隔型肺癌)鉴别时,可以考虑穿刺明确诊断,经放疗或化疗,如果肿瘤缩小,可以再次评估有无手术切除可能。4.其他检查包括:肺功能,心电图,动脉血气,肌电图,腹部超声,下肢静脉彩超,新斯的明实验等。十  哪些胸腺瘤可以手术?哪些胸腺瘤不能手术?1.病灶局限型,与心脏大血管或肺血管之间存在间隙,不伴有明显远处转移者可以行手术切除。下面这两个肿瘤是可以手术切除的下面这2个肿瘤与大血管之间没有间隙,无法手术切除2.伴有远处转移(颅内转移,骨转移,肝转移等),锁骨上淋巴结转移,或者胸膜转移的胸腺瘤一般不推荐手术。3.少数III期或IV期胸腺瘤患者可以考虑行减瘤手术。十一 胸腺瘤如何手术切除   对于体积较小、没有侵袭的胸腺瘤,一般可选择胸腔镜的微创治疗,这种治疗创伤小,且围手术期并发症少,此外,对于部分有侵袭的胸腺瘤,如瘤体侵犯了心包或胸膜,也可以通过胸腔镜治疗。   对于一些体积较大,有侵袭的胸腺瘤,如侵犯了大血管等,需要通过传统的手术切除的方法来治疗。1.单孔胸腔镜微创手术元芳,你看下面的图是单孔胸腔镜的微创手术治疗,切口减少,更微创。元芳,你看,这是单孔胸腔镜术后患者的切口,非常小。2.经颈部微创手术3.经剑突下胸腔镜手术4.经剑突下悬吊胸骨胸腔镜手术5.正中切口径路6.常规侧胸切口径路7.Clamshell切口径路十二 手术的一些特殊问题1.有些胸腺瘤患者,术中为什么要置换血管?  侵袭性胸腺瘤,可以侵犯无名静脉,上腔静脉,甚至无名动脉。1.如果单纯侵犯左侧无名静脉,可以单纯行左侧无名静脉切断术,而不重建血管。2.如果侵犯右侧无名静脉以及上腔静脉,如果仅局部侵犯血管侧壁,可以只用心包片修补无名静脉或上腔静脉3.如果侵犯程度较完全,需要术中人造血管重建上腔静脉或右无名静脉。如果肿瘤侵犯无名动脉,可考虑行无名动脉置换术。但这些手术都要在大型的胸外科医疗中心开展。这例肿瘤侵犯前纵隔大血管,术中行人工血管置换手术2.有些胸腺瘤患者,为什么术后要拉呼吸机?   较大的胸腺肿瘤,患者手术操作较复杂,术中切除重建结构较多,对于患者呼吸功能具有一定影响,如果术前合并肌无力症状,术后有可能需要呼吸机支持一段时间,帮助渡过恢复期。还有一些患者,肿瘤病灶侵犯双侧膈神经,为了彻底切除肿瘤,术中牺牲了膈神经,术后也非常容易出现呼吸功能不全。3.为什么有些患者术前没有肌无力症状,术后反而出现了肌无力表现?临床工作中,确实也遇到一些患者,出现类似表现,主要是术中操作,挤压牵拉肿瘤导致肿瘤内激素样物质入血,造成肌无力症状。4.手术后,仍存在肌无力症状,应该如何治疗?(1)溴吡啶斯的明(2)糖皮质激素 甲强龙,地塞米松,强的松等(3)免疫抑制剂(4)静脉丙种球蛋白(5)血浆置换十三 胸腺瘤是如何分期的?WHO胸腺瘤组织学分型:A 型胸腺瘤: 髓质型或梭形细胞胸腺瘤;AB 型胸腺瘤:混合型胸腺瘤;B1 型胸腺瘤:富含淋巴细胞胸腺瘤;B2 型胸腺瘤: 皮质型胸腺瘤;B3 型胸腺瘤:上皮塑或非典型或分化好的胸腺癌;C 型胸腺瘤: 胸腺癌。   其中A型和AB型为良性胸腺瘤,预后最好,10年生存率约为80~100%;后面四种为低度恶性至高度恶性肿瘤,预后较差,10年生存率从70%依次降为15%左右。************************** 胸腺瘤的Masaoka分期 ****************************** ****I期   镜下和肉眼下,肿瘤包膜均完整  IIa期  镜下有包膜外侵犯IIb期  肉眼下侵犯周围脂肪组织,或大体上邻近但没有突破心包或纵隔胸膜IIIa期  肉眼下侵犯到心包或肺,不伴有大血管侵犯IIIb期  肉眼下侵犯到心包或肺,伴有大血管侵犯IVa期   胸膜或心包内播散IVb期  淋巴转移或血源性转移****************************************************************************胸腺瘤的TNM分期对于预后的指导作用不如Masaoka分期。十四 胸腺瘤的预后如何?得了胸腺瘤,还能活多久?   胸腺瘤手术切除率较高,Kondo 等报道 1098 例胸腺瘤 I、II、III、IV 期切除率分别为 100%、100%、85%、42%。而完整切除与预后密切相关,Regnard 等报道 307 例完整切除胸腺瘤 10 年生存率分别为 80%、78%、75%、42%,15 年生存率分别为 78%、73%、30%、8%,相对于其他类型恶性肿瘤效果好。胸腺瘤的预后主要取决于,胸腺瘤分型、Masaoka分期、是否手术完整切除、肿瘤大小、伴随疾病的存在、术后辅助治疗等。十五  胸腺瘤术后要不要化疗或放疗?  1.绝大多数胸腺瘤术后不需要化疗,I期,II期,A型,AB型,B1型胸腺瘤术后一般不主张放疗,B2型,B3型以及C型胸腺瘤需要考虑放疗。     2.如果不是根治性手术,有病灶残留,需要进一步行放疗。  3. 如果术中无意中发现胸膜转移,需要行转移侧的肋膈角的切线位放疗。  4.如果是IV期胸腺瘤,需要进一步化疗。十六  胸腺瘤术后要不要靶向治疗?     胸腺瘤靶向药物研究是近年来研究的热点,相关基因有表皮生长因子受体(EGFR)、Kit、血管内皮生长因子(VEGF)、Kras、人表皮生长因子受体 2(HER-2)等, 虽然积极探索,但多数效果不佳。十七 胸腺瘤总结   总结一下,胸腺瘤总体是一类较为缓和的低度恶性肿瘤,发展缓慢,但仍具有致死性,建议早期积极治疗。早期切除是唯一有效的根治性措施。化疗,靶向治疗疗效均不理想,放疗主要用于手术后降低复发风险,或挽救性治疗,中药基本没什么效果。合并肌无力患者,术后还需要神经内科长期随访诊治。早期发现的胸腺瘤,单纯手术治疗可以根治,预后较好,不用过于担心。   早期胸腺瘤,可以采用单孔胸腔镜手术,或经颈部微创手术,或者经剑突下胸腔镜手术,费用3-4万左右,中晚期肿瘤需要开胸手术治疗;局部晚期肿瘤,可以行手术切除联合大血管重建治疗。   前纵隔占位,除了胸腺瘤以外,还包括:纵隔囊肿(支气管囊肿,胸腺囊肿,心包囊肿等),淋巴瘤,纵隔畸胎瘤,胸腺癌,casttleman disease等,需要仔细鉴别诊断。   前纵隔结节,除了胸腺瘤以外,还有胸腺增生,胸腺囊肿,胸腺脂肪瘤等,需要仔细鉴别诊断。十八最后,谢冬大夫那么博学,去哪里能找他看病呢?元芳,谢冬大夫每周三下午延庆路门诊、周四下午总院专家门诊总院门诊:上海市杨浦区政民路507号(靠近五角场)上海市肺科医院门诊4楼延庆路门诊:上海市徐汇区延庆路130号。气管肿瘤、气管狭窄、巨大胸腔肿瘤(>5cm)、胸膜间皮瘤、胸腺瘤、纵隔神经源性肿瘤、畸胎瘤,肺移植属于急重症手术,谢大夫的号不容易挂,如果前述情况,可以凭CT报告单,门诊现场找我助理加号。参考文献1).谢冬 2014年11月 第十四届全国胸心血管外科年会 会议发言     单孔全胸腔镜胸外科手术1063例报道2).谢冬  2014年11月 第十四届全国胸心血管外科年会 壁报交流  单孔全胸腔镜复杂肺切除术5例3).谢冬, 姜格宁,赵德平,等. 单孔全胸腔镜治疗中央型肺部肿瘤5例. 中华胸心血管外科杂志, 2015,31(3):177-178.4). Xie D(谢冬),Wang H, Fei K, et al. Single-port video-assisted thoracic surgery  in 1063 cases: a single institution experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Jan;49 Suppl 1:i31-i36. doi: 10.1093/ejcts/ezv408.5). 姜格宁 谢冬. 表现为磨玻璃样影的早期肺癌.中华外科杂志, 2015,53(10):790-793.6). 谢冬 陈昶 朱余明  姜格宁  单孔胸腔镜手术的现状与展望 中华腔镜外科杂志,2016.7). 谢冬 陈昶  姜格宁 肺癌外科手术切口的演变与发展趋势  中国肺癌杂志,2016.8).  Li, Q., Sihoe, A., Wang, H., Gonzalez-Rivas, D., Zhu, Y., Xie, D(谢冬)., & Jiang, G. (2018). Short-term outcomes of single- versus multi-port video-assisted thoracic surgery in mediastinal diseases. Eur J Cardiothorac Surg, 53(1), 216-220.9). 包敏伟,谢冬,费苛,姜格宁,等. 116例胸腺囊肿的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,2016,32(1):14-17.10) . 谢冬, 包敏伟,谢惠康,等.113例纵隔畸胎瘤的外科治疗. 中华胸心血管外科杂志,2016,32(3):132-13511). 陈晓峰,谢冬,姜格宁,宋楠.胸腺肿瘤的外科治疗进展.中华医学信息导报, 2010, 25 (24):15-16 

谢冬 2021-11-08阅读量2.5万

上睑下垂诊治专家共识

病请描述:本共识囊括了上睑下垂的诊断和分度、分类、术前评估、手术时机选择、术中矫正量评估、术式选择、术后护理及并发症处理在内的几部分内容。 诊断和分度 在正常情况下,睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2mm;在排除额肌作用下,遮盖>2mm即可诊断为上睑下垂。 单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量:两眼平视时,两侧睑裂高度差,即为下垂量。双侧上睑下垂者则需观察上睑缘遮盖角膜的程度,根据遮盖程度分为:(1)轻度:遮盖≤4mm,此时下垂量为≤2mm;(2)中度:遮盖>4~≤6mm,下垂量>2~≤4mm;(3)重度:遮盖>6mm,遮盖达到瞳孔中央,此时下垂量>4mm。 分类 根据病因,上睑下垂主要分为以下5类。 01 肌源性: 肌源性上睑下垂可以是先天性的,也可以是后天性的。先天性者多因上睑提肌发育不良所致,也可由于支配上睑提肌的中枢性和周围性神经发育障碍所致;其病理表现为上睑提肌肌纤维横纹消失,数量减少,走行紊乱,被纤维组织和脂肪组织取代,并且该病理表现缺陷程度与上睑下垂严重程度呈正比。临床上此类患者不仅表现为上睑提肌收缩功能减弱,同时也存在舒张功能的下降,即上睑迟滞。后天性者主要是由于局部或弥漫的肌肉疾病所致,如肌强直综合征、进行性肌营养不良及重症肌无力等。 02 腱膜性: 由各种原因引起上睑提肌腱膜裂孔或者断裂所致,多见于自发性或退行性变如老年性上睑下垂,也可见于外伤、内眼手术或佩戴硬性角膜接触镜。此时上睑提肌肌力较好,肌力评估量多>8mm,上直肌功能正常。 03 神经源性: 由动眼神经或动眼神经分支麻痹所致,可伴一条或多条动眼神经支配的眼外肌功能障碍,多数表现为上睑下垂伴上直肌功能障碍。 颈部及脑干交感神经病变,导致Müller肌收缩功能障碍,睑裂变小。最常见于Horner综合征。 Marcus-Gunn综合征又称下颌-瞬目综合征。典型症状为张口或使下颌移向对侧、咀嚼等动作时,单侧眼睑上提、瞬目、睑裂扩大。其发病机制可能是由于翼外肌和上睑提肌的神经支配发生中枢性或神经核下性神经纤维连接异常所致,或者三叉神经与动眼神经之间在周围运动发生了异常联系。 下颌-瞬目综合征目前尚缺乏理想的治疗方法。治疗时需对术前睑裂大小,瞬目值进行检测,并与患者充分沟通,了解患者的治疗意愿并充分交代术后的问题。若术前瞬目值<2mm,可按上睑下垂治疗;若瞬目值较大,则需先解决瞬目再进行治疗。 04 机械性: 由于各种因素造成眼睑瘢痕样增厚所致。可见于外伤、肿瘤侵犯或手术等原因。 05 假性: 此类患者不是因为患侧上睑提肌功能障碍所致。如各种原因所致的眼球内陷致上睑支撑欠佳,表现为睑裂变小;长期眼睑痉挛所致上睑睁开困难;对侧眼睑退缩如甲状腺相关眼病,健眼则表现出眼睑下垂;严重睑皮肤松弛或赘皮遮挡睑缘,表现为眼睑下垂。对于假性眼睑下垂,其鉴别诊断非常重要。 术前评估 术前评估内容主要包括:睑缘角膜映光距离(MRD)、睑裂大小、上睑提肌肌力、上睑上提量、额肌肌力,Bell征。另外还需要进行眼科相关的视功能检查、屈光状态测定、眼位及眼球运动检查等。 01 MRD: MRD值是目前国际通用的上睑下垂程度的评测指标,包括上睑缘角膜映光距离(MRD1)和下睑缘角膜映光距离(MRD2)。该指标将下垂度量化,对后期的随访分析提供了更为客观的依据。在国际交流时,通常都需要使用MRD值来对上睑下垂的治疗进行评价。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,同时用一光源置于患者眼前,此时角膜中央反光处到上睑缘的距离即为MRD1。当患者肌力较差,睁眼时无法暴露角膜中央反光处时,则检查者用手上提睑缘,上提的量同时计作负数则为该眼的MRD1。MRD2检查方法同MRD1,测量数值为下睑缘到角膜中央反光处。 02 睑裂大小: 可作为评价下垂程度的补充指标。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,嘱患者睁眼平视,此时在瞳孔中央处测量上下睑的距离,即为睑裂大小。另外还应检查患者上视,下视时的眼裂大小作为补充。 03 上睑提肌肌力: 该项检查主要用以评价患者上睑提肌肌力的情况,主要用于根据肌力情况选择合适的手术治疗方案。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌后先嘱患者向下看,再嘱患者向上看,此时上睑移动的距离即为上睑提肌肌力。通常上睑提肌肌力评估量<4mm为差,4~<7mm为中,7~<10mm为良,≥10mm为正常。 04 上睑上提量: 该项指标是全身麻醉手术时,制定术中睑裂闭合不全值(兔眼值)的计算基础。检测方法:检查者用拇指沿眉毛长轴方向按压住额肌,先嘱患者闭眼,再嘱患者平视,此时上睑移动的距离为上睑上提量。 05 Bell征: Bell征指闭眼时眼球上转的功能。由于上睑下垂术后早期会存在闭合不全的情况,Bell征反应了患者是否有眼球上转的保护动作,若Bell征阴性或可疑阳性,则术中矫正值应偏小用以保护眼球。检测方法:检查者嘱患者轻松闭眼,在此状态下轻轻掀起上睑观察眼球位置,若眼球上转良好则为Bell征阳性,若眼球无上转则为阴性,上转不佳计作可疑阳性。 06 额肌肌力测量: 该指标可在进行额肌相关手术时提供参考值。检查方法:嘱患者下视,在眉弓下缘中央部做一标记,然后嘱患者上视,测量标记点的活动距离即为额肌肌力。 07 眼位检测: 术前测定,用于在术中和术后对比,避免因上睑下垂手术造成眼位的变化。检测方法:令患者注视眼前33cm一目标,观察患者眼位是否居中对称。继而检查者遮盖患者一眼,观察未遮盖的另一眼是否转动;然后去掉遮盖,观察去遮盖眼是否转动,检查是否存在斜视。 08 眼球运动: 术前检测,用于在术中和术后对比。重点检查上直肌功能,若眼球上转时,角膜下缘低于内外眦连线水平,则提示上直肌功能减弱,手术矫正量宜保守。检测方法:检查者手持光源位于患者前约33cm,引导患者双眼分别向6个诊断眼位运动,观察被检者双眼的转动情况并记录角膜缘与睑缘或内外眦的距离。注意检查时被检者头部不能跟随目标转动。 手术时机选择(略) 术中矫正量判断 局部麻醉下手术患者在坐位时,术毕应矫正到睁眼时高于健侧1mm,双侧下垂的患者,术毕时上睑位于角膜缘下1mm。 全身麻醉手术患者,应在术前预估术中矫正的睑裂闭合不全(兔眼)值。对于单侧患者,术中"兔眼"值应为压住额肌后,睁眼时健侧上睑上提量减去患侧上睑上提量。对于双侧患者,术中"兔眼"值应为9mm减去患侧上睑上提量。需要注意的是,对于Bell征阴性者,兔眼值应减少,通常为5~7mm。 进行额肌相关手术时,矫正量应达到上睑缘位于角膜缘下1mm。 术式选择 01 利用上睑提肌相关手术: 利用上睑提肌行上睑下垂矫正术是最符人体生理结构的一种术式,常包括上睑提肌前徙、上睑提肌折叠、上睑提肌缩短3种手术方式。但对于重度上睑下垂,上睑提肌功能极差或消失,选择上睑提肌手术会出现矫正不足的情况。 02 利用额肌相关手术: 是对上睑提肌功能较差患者的有效治疗补充。通常适用于上睑提肌肌力较差,或由于外伤、手术等原因,上睑提肌结构破坏时可利用该手术方法。常见的手术方式有额肌瓣、额肌筋膜瓣、利用自体或异体材料悬吊的额肌动力来源矫正方法。 03 利用Müller肌的手术: 理论上通过结膜-Müller肌切除来缩短Müller肌,以增加Müller肌肌力而抬高上睑。但Müller肌为表情肌,受交感神经支配,通常适用于轻度上睑下垂。 04 睑板切除术: 通过适量切除部分睑板,以达到抬高上睑的作用,需注意睑板宽度至少保留5mm。可单纯适用于轻度上睑下垂患者,也可联合上睑提肌缩短手术,用于中、重度下垂患者。但睑板除了具有眼睑支撑作用外,睑板腺分泌脂质是保证泪膜正常功能的重要成分,睑板切除术后泪液稳定性及代偿功能有待于进一步探讨。 05 利用上睑提肌与上直肌联合筋膜鞘(CFS)的手术: CFS是上直肌和上睑提肌之间的筋膜组织,对于重度下垂患者,可将此结构与睑板缝合增强悬吊效果。但因该筋膜与上直肌和上直肌相联系,所以缝合固定时容易出现上直肌功能障碍,术中需要严密观察避免这种情况。在术后需严密观察复视、下斜视的并发症。 对于以上术式的选择,主要根据上睑提肌肌力的情况来选择:(1)当肌力评估量≥7mm,患者仅表现为轻度下垂时,多采用上睑提肌前徙,上睑提肌缩短的方法来进行矫正,也有报道利用单纯睑板切除或结膜-Müller肌切除来进行矫正。(2)当肌力评估量为4~<7mm,患者表现为中度下垂时,多采用上睑提肌缩短手术即可达到较好的矫正效果。(3)当肌力评估量<4mm,患者表现为重度下垂时,可先尝试进行上睑提肌缩短手术进行矫正,若矫正不足,可联合睑板切除进行矫正,若仍不足,则可继续加上联合筋膜鞘手术来进行手术矫正。若此时仍无法得到较好的矫正效果,或者术前对上睑提肌肌力检查时肌力极差,评估量<1mm,则可采用额肌相关手术进行矫正。 另外也可在术前先评估术中矫正量,以此为依据决定手术方法。术中先进行上睑提肌前徙手术,若矫正量未达到术前评估值,则继续进行上睑提肌缩短术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短手术,若矫正量未达到评估值,继续进行睑板联合上睑提肌缩短术加CFS悬吊。最后的联合术式可以覆盖包括重度下垂在内的大部分上睑下垂患者。 术后护理 手术结束即时,睑裂闭合不全>2mm,Bell征阴性或可疑阳性时建议下睑做Frost缝线将上下睑闭合对患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。患眼涂眼膏保护并将下睑缘缝线拉起将上下睑闭合,并用护眼冰袋进行冰敷,冰敷过程维持到术后第2天。 术后第3天拆除包扎纱布后,白天嘱患者4次/d湿润用滴眼液滴眼,夜间涂眼膏护眼,下睑缘缝线辅助闭合眼睑。此护理流程一直持续到患者夜间睡眠时角膜不暴露为止。

王俊芳 2019-04-24阅读量1.2万

封闭抗体原委

病请描述: 很多人咨询我,我封闭抗体阴性是否是就是这个原因导致的胚胎停育?如果是这个原因能导致的是否一次流产就要检查阴性就要治疗,既然有意义是否孕前检查也要常规去做呢?河北省人民医院生殖遗传科张宁如果每个人都是阴性的为什么医院的医生要给我查?说几乎所有女性的封闭抗体都是阴性的,即使孕期妇女也只有不到20%是阳性的,难道医院的医生都是坏人用一个所有人都是阴性的指标骗我们?的确有很多人做完免疫治疗以后顺利的分娩了,又如何解释呢?女性流产包含了众多可能,胚胎自身异常,黄体功能不足,甲状腺功能异常,高泌乳素血症,糖尿病等代谢性疾病,血栓性疾病,免疫问题等等。排序取自和流产相关性的经验之谈,之所以说是等等有些还是不明确的。所谓不明确包含了现有认识中没有认识到的或者已认识到但是也未必是的。因为我们并不是站在科学的顶峰而无所不知。但是患者很习惯的以为会轻易的得到答案,而得到的答案未必是正确的。流产最常见的原因是胚胎染色体异常,人类的妊娠成功率是以三次妊娠为一次计数单位而非一次。自然使然的规律是让女人在三次妊娠内完成一次成功分娩。但是这个概念并没有像孕酮低可以导致流产一样深入人心。发生1~2次流产因为卵子携带染色体数目异常导致的胚胎染色体异常的可能性大,发生多次流产有母体疾病的可能性大,但是对于大多数女性流产之后都是没有进行胚胎染色体检测的,所以我们不知道是否是胚胎染色体异常导致的。而对于3次以上发生流产的群体用每次都是因为胚胎染色体异常导致的去解释显然缺少合理性。于是我们开始关注孕期的孕酮检测,开始查一些和流产相关的因素。历史就是这样演进的,为什么人类先意识到了孕激素的问题,是因为孕激素与妊娠的关系最为密切,故命名为孕激素。过去发生2~3次流产之后我们最常用的治疗方式是什么黄体酮保胎。之后有些人成功了有些人依然失败了。因为胚胎染色体异常的出现概率很高,完全有可能因为黄体酮保胎遇到了胚胎染色体异常,所以依然建议再次尝试黄体酮保胎,结果有人生了又有人流产了。反复多次流产一直被人类定性为是千古之谜,的确没有人能说出来是为什么。这些多次流产的人四处求医。医学的先贤也在通过自身的努力不断进取。免疫一派一枝独秀脱颖而出。其理论基础是胚胎因为有一半来自父系的非母体成分存在,所以正常情况下人类妊娠得以继续显然是母体的免疫系统没有对胚胎进行攻击,因此而推论“有一些”反复多次流产的人是因为母体的免疫系统对胚胎产生了攻击导致的。因此免疫派的先贤们开始对此进行针对性的研究。对于“多次流产”的夫妇开始使用丈夫的血(非母体的血)提取淋巴细胞然后皮下注射到女性的体内,以此来试图对母体的免疫系统进行干预,这就是免疫治疗的开端。但是为什么代孕的女性却不发生排斥,代孕的情况下连来自母体的一半抗原都没有?或许是因为母体排斥理论兴起之初,代孕尚没有开始或者被大规模的使用。就像之前提到的补肾和阳痿,理论的对错并无关系有效才是硬道理,于是实验性的治疗体验就这样开始了。在这里提醒一下看官。话说免疫治疗始于10多年前甚至更早。当时的人们对这一新鲜事物是将信将疑。不要用今人的眼光去看待免疫治疗,而是试着用20年前人们的眼光去看待这个问题。那个时候并没有学术报道去认可或者否定它的成功率。而最早的尝试源自一批无路可走而开始吃螃蟹的人——第一批吃螃蟹的人是什么样的人,他们已经多次流产,且经历过多次黄体酮保胎却依然失败,那个时候不常规查甲状腺功能,没有低分子肝素,更没有黄体酮胶丸和地屈孕酮,就是用黄体酮注射液加点阿司匹林,维生素E,强的松可能是有的。那个时候保胎更不用雌激素了,别说用就是查也是极不方便的,而且在当时激素检测对于很多人来说是一笔不小的花费,激素检测40~50元的费用多年来并没有变过。免疫治疗开展之后无非换来两种结果再次失败与妊娠成功。如果是聪明的医生会同时结合使用一切可能有帮助的方法使用,例如黄体酮,HCG,阿司匹林,强的松,维生素E等等。其实医务人员即使结合检验也并不知道患者真正是什么原因导致的流产的,否则他们就不会如此的广泛性的经验性用药。关于一切皆是筛查的理念我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述过。当然也没有一个指标能够说明是母体排斥与否导致的。09年中央十台的科技之光栏目报道过一期节目——用种牛痘的方法治疗反复流产,电视节目中个案报道了一名似乎经历了9次还是更多次流产的女性在接受免疫治疗之后成功分娩了健康胎儿的故事。通过引用这个报告我是想告诉大家当时接受免疫治疗的群体是什么样的群体。不论最终接受免疫治疗之后成功了多少失败了多少,成功率是否意义明确,最重要的是有人妊娠成功了。而一个发生了9次流产的人我们已经默认为不接受有效的治疗是不可能妊娠成功的。可想而知振奋的消息接踵而至,许多人会因此迫不及待的跃跃欲试。免疫治疗在争议中诞生,质疑中成长。就像随着文明演进中黄体酮保胎由最开始的黄体酮保胎演进到后来的结合孕激素水平进行黄体酮保胎一样。将淋巴细胞提取配合生理盐水皮下注射到女方体内的这一治疗过程,因为本身注射的并非药监局监管下的药品,很难保证这一医疗行为在每一批次的可靠性,以及在其它医疗机构复制这一医疗行为后依然保证其有效性,因为治疗方法通常都涉及一些细节的问题,例如注入女方体内淋巴细胞的总数与浓度,与其相关的是不同血液提供者在提供一定体积的血液制品时因为个体差异可提纯淋巴细胞数量的不同以及不同实验室操作者技能熟练程度与手法不同提纯淋巴细胞的数量和纯度不同。以及要考虑到面对行业和失败患者质疑时,如何证明将淋巴细胞和生理盐水的混合物肌注到女方的皮下这一行为能够抑制女性怀孕后的免疫系统,起码至少证明这一行为对人体产生了一定程度的作用——使人体产生了一定的变化。封闭抗体由此诞生了。在女性接受免疫治疗之后产生了封闭抗体,但是假如要证明封闭抗体是在进行免疫治疗之后产生的就必须要证明在接受免疫治疗之前人体是没有封闭抗体的。因此在患者准备接受免疫治疗之前先查一个封闭抗体,证明给患者看此时封闭抗体是阴性的,然后在进行免疫治疗之后复查封闭抗体是阳性的,以此证明给患者看免疫治疗前后封闭抗体转阳的过程就是证明免疫治疗引起人体免疫系统产生一定的作用从而产生了相应的变化。封闭抗体自此做为免疫治疗对照效果的指标而诞生了。在最初封闭抗体也经常会受到学术界质疑的原因就是封闭抗体使用的检测方法同抗精子抗体,抗内膜抗体,抗卵巢抗体等生殖抗体相同——均为免疫荧光(ELISA)的测定方法,这种方法与生俱来的问题就是检测的不准确,容易出现假阳性的情况,当然也有假阴性。ELISA测定方法过去通常用于定性而不能用于定量,而近年听说这种检测方法已经能够定量了,不免更让人担忧。无巧不成书。09年我参加工作之前看了中央电视台科技之光栏目对免疫治疗的介绍,09年我参加工作我们科室一位年长的大姐开始教我做免疫治疗提取淋巴细胞。她是不久之前刚刚外出学习免疫治疗提取淋巴细胞技术归来。我们在练习提取淋巴细胞技术的时候抽的是自己的血,一次30ml。据说她第一次练习时抽的是我们高主任的血,当然这是主任自愿的,否则谁能有本事放主任的血。后来才知道免疫治疗的基本流程网上是有的,后来也才知道大姐去学习免疫治疗也不过三天,好像还包括了第一天到和第三天回,好像还有一天没有找到人的曲折过程。然后她再细心的把技术传给愚钝的我,直到后来被我改的面目全非。这么说并非自谦,别人学免疫治疗大概看1~2遍就会了,而她教了我5遍。但她教给我的方法单人一上午满打满算只能做四个,5年之后用我改进的方法是单人一上午满打满算能做20个以上。同行别不服气,我们做免疫治疗处理的血量是每人份30ml标本,而许多医院是15~20ml标本,提升速度的窍门就在于将吸管加血清标本改成注射器滴入血液标本,用15~20ml注射器的针头,这样别人一次只能加一个标本我同时可以加8个标本甚至更多。期间我也教过进修大夫我的方法,其实提纯方法并不难进修大夫通常跟我学两次就知道了大体的流程,教会徒弟饿死师父的道理我自然是懂的,就像当年我教师弟做睾丸穿刺的时候却没有教他打麻药。医学的治疗行为就在这样的曲折中被复制着。的确有一点不论你承认与否,当时做免疫治疗并不需要特殊的资质与验收。进修大夫学回去了免疫治疗的淋巴细胞提纯技术但是并没有开展封闭抗体的检测,原因很简单,并不是单纯技术上的难度而是封闭抗体的检测试剂盒成本比较高,如果检测数量达不到成本下不来,所以她们经常会介绍病人来我们这里做封闭抗体然后回去做免疫治疗。曾经因为耐不住人情,我还教过莆田系的一家医院做免疫治疗,但是对莆田系有一种与生俱来的厌恶,我教她的方法一天也就是只能做四个。不用质疑我写这些的真实与否,写这些并不是想描黑谁,只是想给大家演绎一下医学行为复制与传播过程中的可能性。所以之前有人对淋巴细胞免疫治疗这一行为提出异议,就是因为即使该技术有效但却缺少客观的评估指标,会不会在不同实验室人员和不同医疗机构之间复制过程中出现问题,而产生质疑也是完全合理的。因为这一治疗行为不是由一个药厂统一生产出来的能达到一定规格的药品且不利监管,就凭这一点我所演绎的可能性你就必须要考虑到。行业在制定规范时需要重点防范的是我这样的人,不能用一般的道德标准来约束我。把我想成坏人,不要因为我穿上了白衣打扮的像天使就当我是好人,或者即使是一个好人但是却好大喜功、重色轻友、知识水平有限。在医疗行为中要考虑到人的作用,是否会因此导致方法的不可靠,不要抛开实际医疗的可能性谈医学。以我接触封闭抗体和免疫治疗的经验来说有几点是存在的,即使是稍对封闭抗体有认识的患者应该也能意识到。几乎所有人封闭抗体检查都是阴性的,即使我们利用孕中期妇女在做其它检测时留下的血清标本进行封闭抗体检测时也只有紧紧20%左右出现了阳性。但是我不知道具体的机制是什么,做完免疫治疗之后的确大多数人的封闭抗体就转阳了。对于封闭抗体即使没有流产史的孕期妇女大多数人都是阴性,却建议反复流产的女性因为封闭抗体是阴性而做免疫治疗保胎,似乎从情理上说不过去。有医生因此揭开封闭抗体的神秘面纱,说封闭抗体有很多亚型,阴性是因为那些孕期妇女其实有封闭抗体存在只是我们只能针对特定的亚型进行检测,因此那些人阴性却没有问题。但是由此而推论那些反复流产的女性封闭抗体是阴性就能因此而代表是因为免疫因素导致的吗?其他亚型就不会是阳性的吗?有人信免疫治疗有人不信免疫治疗,单纯我说不要去相信那个肯定是行不通的。何况上是发生过流产的群体,毕竟也有很多人做免疫治疗之后成功的妊娠了。为了探讨下去我们先一起搁置争议,求同存异。我们谈封闭抗体-免疫治疗的演变之前,先交代一下这段时期的历史背景。从09年到15年我给很大的一部分群体做了免疫治疗,我可以毫不惭愧的说我们应该是河北省做的数一数二多的,能和我们相提并论的应该只有当地规模最大医院——医大二院的生殖中心。现在我们是河北省做的最多的,因为自从魏则西死后医大二院已经不再进行免疫治疗了。其实据我了解我们当地最早做免疫治疗的是和平医院,或许是因为当时不能查封闭抗体,或许是本院的医生黄体酮用法不得当,免疫治疗并没有火起来。09年当时我还是一个刚刚走出校门的二傻子,就知道用黄体酮注射液肌注保胎因为便宜,当时的我们使用地屈孕酮保胎一天就用两片因为说明书是这么写的。当时我不懂得雌激素保胎,并且反对查雌激素,让人花那个冤枉钱干什么。而且当时我对查雌二醇的医生很鄙视——不就想让人多花一份钱吗?现在我也并不认为当时我的看法错了,因为当时那些给人查雌二醇的医生也仅仅就是查而从不干预。医生也并不是一群无所不知的人,其实医学有的时候也非常的幼稚,尤其是生殖这门新兴的医学。即使在当下,学术界还在因为缺少循证依据而争论孕期是否要关注雌二醇和孕期是否要使用雌激素保胎。还没有一个厂家生产的雌激素说明书在提示孕期可以放心使用而都是孕期禁用。当下世人热衷于循证,而我眼中的自然却不会创造一件废物,即使是动物的粪便也是滋养大地的佳品。黑格尔的存在即有理,在我们年少时却为了拿到优异的成绩而批判,而我当时只是为了保一个及格。一代天骄的功过是非却被一群鼠辈品头论足,因为层次的不同所以很难被理解。人类设计的社会可以有不合理的现象,但是人体却为自然所设计,孕期评估与补充雌激素是否有意义似乎就是在争论人体到底是在孕期产生了一种无用的且随妊娠进展逐渐升高的激素还是这个激素的存在有我们尚未认识到的价值。但是的确在人类历史的一章中,雌激素保胎屡遭质疑而免疫治疗火了,肝素火了。我个人给患者使用雌激素保胎始于14年,是在免疫治疗失败的患者身上摸索的经验,而从事免疫治疗是在09年。也是14年我越来越开始胡乱用药,地屈孕酮开始超说明书使用每天3~4片。15年因为天津出事了我才知道原来黄体酮注射液的说明书是每天肌注20mg用以保胎,我们一直也在超说明书使用。09年我们开始做免疫治疗,11年世界卫生组织的孕期甲状腺疾病诊疗指南在中国推广,中国政府很重视这个指南因为妊娠期甲状腺功能异常关乎出生缺陷的防治,并且要求各医院推行指南中的标准并结合自身的情况摸索各自医院的正常值范围。当时这个通知我们几乎人手一张,当然有人看完之后也是随手一扔,这个通知是我们核医学科领会上级精神后印制的。政府的本意的确是好的,但是在现实中却有些不尽人意。12年我刚刚晋升主治,我只是一只蝼蚁,政府推广这一标准的时候不会直接对我推广,就连我们主任也是靠边站的。最重要的是政府推广的妊娠期甲状腺诊疗标准并不是直接向妇产科群体推广的,以我院为例是通过核医学科医生科普的妇产科医生。核医学是医院负责甲状腺功能检测的科室,之所以他们很热衷推广这一概念或许是因为这里边有蕴藏着一个非常有潜力的大市场。12年时我已经看透了孕激素检测,并且开始用测不准的理念去科普大家。因为对孕激素的认识有了前车之鉴很快我意识到一个问题。TSH也是测不准的,因此我们一刀切的推广孕期TSH<2.5的概念是不合理的,所以很快的在思维建立起诊断标准和治疗标准两个概念。TSH2.5是甲状腺疾病的孕期控制的标准而非需要干预与否的诊断标准。也就是说,例如TSH的正常值范围在0.1~4.2之间,当孕期TSH是3.2是不需要治疗的,但是假如TSH在4.2以上,例如是5.6,那么需要用优甲乐将TSH控制到2.5以下。这才是最合理最富有逻辑性的诠释,并且可以获得整体人群中的利益最大化。世界卫生组织孕期甲状腺诊疗指南并非一个版本,这些版本并不尽相同。我怀疑在最早的一个译本的翻译是有错误的,或者是在传播的过程中出现了错误。有可能是因为文化的差异,因为中国的医生和患者习惯将筛查结果当做诊断结果来诠释,习惯将检测值看做绝对值而非相对值。就在第二届中国母胎医学大会上北京的学者在台上针对孕期将TSH控制在2.5以下提出反驳意见,但是这位学者的观点是这个标准因为人种的差异更适合西方人不适合中国人。如果不是亲生的经历,唐僧西天取真经永远都只是书上的故事。对于反复流产的女人来说她们是非常的迷信而不讲道理的。写这些我只想告诉大家,12年以前我告诉患者TSH大于4.2是你流产的原因患者并不相信,她们宁愿免疫治疗。12年以后我告诉患者TSH在2.5~4.2之间不导致流产她们不相信。在我们一直感叹反复流产是世界性难题的时候。孕期甲状腺功能检测却被悄无声息的普及了。我想又少了一部分世界性难题。只是怪苍天戏能人间,甲状腺功能检测在复发性流产群体中的普及晚于封闭抗体的普及,而今又有几人知道事情的原委。即使当时部分医院领先于国内医院的平均水准而较早的开展了针对反复流产的女性常规进行甲状腺功能的检测,但是在治疗上却很难有艺术性的将TSH控制在正常值上限三分之二以内。我写这些只是想让医学的后生知道过去有很多反复流产的女性是因为甲状腺功能异常而并非不解之谜。为什么要将TSH控制在正常值上限的三分之二以内可以参考《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》这篇文章。在这一切悄无声息的变化过程中,封闭抗体-免疫治疗却越做越红火。因为没有一个医生能告诉患者是什么原因导致的反复流产。而封闭抗体阴性让这些迷茫的人一下找到了方向。只是这些人不知道几乎所有人封闭抗体都是阴性的。我们针对两次流产及以上的群体检查封闭抗体是阴性就进行免疫治疗,怀孕后再配合孕激素保胎,被大多数人认为是一种更可靠的治疗方案。欲穷千里目,更上一层楼。当时的我还没有精准医学首先要群体精准的理念,也没有人类的妊娠成功率要以三次为一个计数单元的概念。就知道生化妊娠很常见,绝大多数不用干预,还没有推论出生化妊娠的主要原因以及存在价值,但是却奉行着两次以内不处理的原则。也并没有黄体功能不足是除胚胎自身异常之外最常见原因的病因学偏重认识。世界卫生组织将复发性流产标准的更改使许多医务人员像患者一样天真的认为流产两次就一定要找到原因或者就必须治疗,或许世界卫生组织的本意是流产两次了除外一下原因,没有问题就在去怀孕,但是没有想到如今演变出了这么多种可能性与如此之多的检验指标,似乎很少有都查完一点问题没有的。其实这也很好解释,假如一个指标的假阳性有5%,那么你检测了10个指标你累积被假阳性误诊的几率有多高?母体检测只是筛查,所谓筛查其实查出来的嫌疑人其中只有一部分是真正有问题的,筛查好比渔网捕鱼,渔网多了自然被捞到的鱼就多了,但是并不是因为水里的鱼多了。而正常值范围就像渔网的眼,因为不同医院检验系统的差距,以及有待于整体提高,也过多的捕捞了一些不应该捕捞的小鱼。广泛检测是把双刃剑。其实两次流产的群体中最常见的是胚胎染色体异常和黄体功能不足。只是未必每个人都能有这样的认识和能够如此简单的去认识。因为我们进行免疫治疗的群体放在了流产两次的群体,再加上孕激素保胎因此成功率还是有保证的,所以对于迷茫的人来说这种方法是很愿意进行尝试。而迷茫的人不只是患者还有医生,曾经基于可能有益的基本认识我建议过很多人做免疫治疗,很多人即使查出有母体疾病——例如甲状腺功能有问题,在纠正甲状腺功能之后他们也基于可能对自己有益的认识而要求进行免疫治疗。在免疫治疗盛行之初,如果找出母体疾病就去纠正母体疾病了,而今部分患者本人也倾向于多一份保障的治疗方案。在实际的临床应用过程中新的问题不断涌现。封闭抗体因为检测成本高为了节约成本我们两周做一次,封闭抗体阴性不能代表就是免疫排斥导致的胚胎停育。所以上来就给患者检查封闭抗体是不合理的,当时我们给患者检查甲状腺功能,检查泌乳素,监测排卵了解卵泡发育的情况,排卵后查雌孕激素水平,查血浆D二聚体,抗心磷脂抗体,夫妻双方染色体。如果这些有问题就治疗,没有问题就查封闭抗体或者干脆有些人查了这些没有问题自己就提出来要查封闭抗体。但是这样一来二去有很多患者是外地的,还要再跑一趟。很多人缺的不是那260块钱的检测费而是时间。所以上来就直接把封闭抗体和上述检查一起检查了。省的患者责怪你当时为什么不给我一起查。就算和患者解释这是免疫治疗的对照指标而非诊断指标,不能作为病因学诊断还是会有患者说你先给我查一下看看吧。我想复发性流产的女性很容易理解我描述的这种场景,你们巴不得把能查的都查一下,或许还有侥幸的心理,万一我的封闭抗体是阳性的呢?其实我最早给我们主任提过建议,三次以上流产的直接建议做免疫治疗不要查封闭抗体,因为封闭抗体有假阳性的可能,如果患者真的需要做免疫治疗岂不是因为假阳性把患者耽误了,我们主任没有同意。我还建议过两次流产因为有50%的群体可以都是因为胚胎自身异常导致的,给两次流产的群体做免疫治疗不利于评估免疫治疗的可靠性,建议放到三次流产的群体,我们主任也没有同意。每个人有不同的思考角度。于是封闭抗体就演变成为了复发性流产群体的常规检测项目。可喜的是在我们主任的带领下因为开展免疫治疗技术取得的良好成绩成功的获得了科技厅的科技进步奖。医学和医疗是两个概念,医学是做为一门科学存在,而医疗是经常会受到各种利害关系以及主观认识影响的一个行为,这个行为可以是群体行为或者个体行为。医学是人们对科学对真理的向往。而医疗行为遵从着一般行业发展的规律——最节省医疗提供方交流时间与精力,追求医疗利润最大化的两大潜规则。说最少的话与利润最大化这两大因素在无形中干扰着医疗的群体行为。这两点在下面的介绍中你会深有体会。个人经验,背景知识水平以及道德观在影响着医疗的个体行为。因此不同的医生会给出不同的建议和方案很正常。我们把医学看的太神圣却忘了我们享受的是医疗而并不是纯粹的医学,医院盖的富丽堂皇并不代表拥有了可以洞察一切的先进科技。对于检查之后封闭抗体阴性的情况在和患者交待的时候又出现了两种情况,一种就是和患者直接一口咬定这种情况需要做免疫治疗。这种交流方式最为简洁。此时封闭抗体这种免疫治疗的对照指标就默认为了诊断指标。另一种情况就是和患者交待做这个可能有一定的好处,但是不能认为你现在的情况就是因为免疫因素导致的,封闭抗体只是对照指标,即使不做免疫治疗也是有再次妊娠成功率的。例如流行病学的调查数据说两次流产有50%的可能性都是因为胚胎自身异常导致的,除此之外还有黄体功能不足的可能性,而患者还在教条的辩解我的孕激素也不是很低,因为他们不理解雌孕激素检测筛查黄体功能不足有漏诊的风险。但是按第二种方式进行交流往往需要花很长的时间反复交流,花费很大的精力,有人接受了,有相当一部分患者不接受免疫治疗。对于不接受的患者咨询其它医生除了黄体酮保胎之外没有更好的建议之后有人又回来再做免疫治疗,这或许是因为单纯简单易行的黄体酮保胎不能给人以更多的心理支撑。当然患者是否接受免疫治疗也往往和推荐医生的级别有关系,总之你交待的越多接受免疫治疗的人就越少。直到后来那些做免疫治疗后成功的患者也在不停的为我们推荐患者来检查封闭抗体进行免疫治疗。花钱能多买一份保障对于流产过的女人他们认为是值得的。我们做一次免疫治疗的花费是400元,一个星期我们做30~40人次,一个患者从孕前到孕后至少9次,这笔开销对于有些人来说是一笔不小的开销,但是对于很多人来说也不算什么。国家对于淋巴细胞免疫治疗技术的开展的确是需要授权的,但是我没有看到授权具体治疗的疾病种类以及细则,例如流产几次做免疫治疗合适。魏则西也在利用淋巴细胞免疫治疗治病。国外也做过免疫治疗治疗复发性流产,可是后来不知道为什么也不做了,人家当时可能也没有咱们现在火。尽管我们的免疫治疗获得了科技进步奖。我还是要提出一些异议,就是假如两次流产封闭抗体阴性就进行免疫治疗。我不知道我假设的这种可能性是否合理。如果我们要针对两次流产的群体进行免疫治疗,而封闭抗体不能作为病因学诊断,那么我们因此而建议群体进行免疫治疗是一种可能有益的经验性推荐。这种经验基于过去多次流产女性经过免疫治疗后成功妊娠的经验。但是其可靠性其实尚需进一步评估。假如这种方法是无效的,那么我们现在针对两次流产的群体进行分析,其中50%都是因为胚胎自身问题导致的我们发现不了原因,其余的假设有30%是黄体功能不足导致的,但是我们很难通过当时孕期检测雌孕激素水平轻易的判断当时是因为胚胎发育不好导致的雌孕激素水平低还是雌孕激素水平低导致的胚胎停育,因此也不好去断然评估这些患者就是因为黄体功能不足导致的。这两种最常见的原因就在那里只是我们不好拿出诊断的依据。而如果剩余的20%有母体疾病导致流产的群体都通过母体检测被发现了母体疾病转而去治疗母体疾病去了。那么剩下的不明原因流产的几乎都是那80%,包含了因为连续两次胚胎自身异常和黄体功能不足的群体了,然后我们现在在给这些人做免疫治疗,而做完之后我们又负责任的同时使用黄体酮保胎。那也就是说我们做免疫治疗的大多数群体其实都是常规足量黄体酮保胎或者不用黄体酮保胎妊娠成功率很高的群体。情何以堪,情何以堪。今天的人都相信循证医学的统计结果,却很少去分析统计是否合理以及历史的原因。最终根据治疗的结果自然会进行统计,我们假设统计没有造假。无非也就是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与不用免疫治疗和黄体酮保胎的群体进行对比再次妊娠的成功率,自然是前者高,因为使用了黄体酮。另一种对比统计的可能是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与单纯使用黄体酮保胎的群体进行对比,现在很少有单纯使用黄体酮保胎的群体了,因此对比的成功率往往是之前单纯用黄体酮保胎的群体,而不是同一历史时期。所谓之前,可能是不常规筛查甲状腺功能或者其他意义比较明确的相关母体疾病之前使用黄体酮保胎的数据。以甲功为例,假如当时不查甲功而甲状腺功能有问题的群体或者有问题虽然被控制但是没有被控制到2.5(0.1~4.2正常值范围)以下的群体当时经历黄体酮保胎失败了,而现在使用免疫治疗和黄体酮保胎的群体基本已经除外了甲状腺功能异常或者已经被更精准的调控,自然妊娠成功率要高于之前历史上单纯使用黄体酮保胎的成功率。也出现少数医生做免疫治疗的群体给人使用黄体酮注射液保胎不做免疫治疗的群体给人使用价格较高的黄体酮胶丸保胎,这其实不是在对比免疫治疗的效果而是在对比黄体酮注射液和口服黄体酮胶丸的效果。再次提示一点地屈孕酮的口服效果是可以和黄体酮注射液媲美的。再退一步讲,假设免疫治疗真的有效,但是因为没有很好的评估指标很难说辨别谁必须做免疫治疗,可想而知即使有母体排斥导致流产的情况存在这种案例也是很少的,假如基于可能有益的建议要让两次流产的群体进行免疫治疗,不觉得其中混入了太多黄体功能不足的元素吗。想完全否定一个事物是很难的,尤其是在半知半解的年代,而之前我用了6年的时间和很多医务人员一起去推广免疫治疗。今天也不可能通过一朝一夕写几篇文章就限制住它的应用。但是我建议如果你想尝试免疫治疗这种保胎方式最好至少经历过两次正规足量的孕激素保胎,并且总流产次数至少在4次以上。并不要觉得让你流产四次才去治疗很残忍,你首先要想到真正发生4次流产的人会很少。之前我提到我们不是最早做免疫治疗的医院,但是却成为了数一数二的免疫治疗机构。而我当时却是一个因为黄体酮注射液便宜只用黄体酮注射液的二傻子。也许正是这一点才造就了我们免疫治疗的成功。黄体功能不足常见还是免疫排斥常见,我没有数据能够给你因为根本没有这样的数据,医学只认为胚胎染色体异常是流产的必然,因此也只统计了胚胎染色体异常占流产的比例,而其余的筛查指标不能做为病因学诊断,只是随数值的高低程度反映相关可能性的大小,而封闭抗体不是筛查指标而是对照指标。因此至于母体原因哪个才是导致流产的最常见的原因,仁者见仁智者见智吧。众所周知孕激素有调节子宫内膜局部免疫功能和改善内膜血供的作用,而免疫治疗能否可靠影响子宫内膜局部免疫表达尚有待于进一步评估。如果说做为筛查指标的雌孕激素和做为治疗对照指标的封闭抗体都没有对流产病因学的诊断价值,你如何选择保胎方案才是更明智的?所以不论做不做免疫治疗的医生都在用黄体酮保胎。或许在世人眼里免疫治疗比单纯黄体酮保胎更新鲜,出现更晚自然让人感觉代表了更进步的科技成果。由封闭抗体-免疫治疗的原委不难看出两大改变,原本封闭抗体做为免疫治疗的对照指标却变成了反复性流产的病因学诊断指标。而最重要的另一改变是与免疫治疗兴起之初接治疗受群体的改变。我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述了精准医学中群体精准的思维理念。欲穷千里目,更上一层楼。站在世界卫生组织的角度去选择治疗的方案才是最明智的选择。学会看病不被指标所束缚应该置身事外站在足够的高度去审视问题,并且最好能够详尽事情的原委。精准医学离不开群体的精准而非检验的精准。也没有必要苛刻的要求封闭抗体不出现假阳性或者假阴性的情况。我们再回顾一下随着历史的变迁接受免疫治疗的群体发生了什么改变。在免疫治疗兴起之初,人们往往是带着否定的态度去看待免疫治疗,接受免疫治疗的群体往往是经过更多次的尝试,乃至更多次的孕激素保胎失败的群体。因为流产最常见的原因是胚胎染色体异常,其次是黄体功能不足。用经历过多次妊娠尝试失败和2次黄体支持的经验性治疗做为推荐免疫治疗的介入条件是非常有必要的,通过病史的筛选已经将治疗群体局限在较小的范围之内,多次黄体酮保胎失败大大降低了治疗群体中黄体功能不足的可能性。要知道黄体功能不足和甲状腺功能异常是比免疫排斥更可靠的理论,而许多人尽管看到了甲状腺功能有问题因为封闭抗体阴性依然选择免疫治疗。我看到太多发生过两次流产查封闭抗体阴性就做免疫治疗,没有经历过正规的孕激素保胎就做免疫治疗。为了提高妊娠的成功率在两次流产的群体中辅助免疫治疗。即使两次流产的群体中真的有些人需要做免疫治疗,但是一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体也不能因此而代表流产的原因是因为母体排斥。从精准医学之群体精准的角度出发,诊治的群体变了,所以不论指标有意义与否都变得不再精准了。人类妊娠的成功能率是以三次做为一个统计单元。两次流产的群体中至少有50%的群体都是胚胎自身异常导致的因此在此妊娠的成功率在50%以上。一次流产的群体中90%都是胚胎自身异常导致的因此再次妊娠的成功率在85%以上。所以才有了过去世界卫生组织习惯性流产——将3次流产作为诊疗介入标准的由来。而今所以人类生育年龄的后移以及医学检测水准的相对提高,为了有问题早发现所以世界卫生组织将流产诊疗标准更改为两次——复发性流产。但是并不代表两次流产一定能查出来一个明确的原因。所以同样是封闭抗体阴性孕前检查不查,一次流产阴性不治。反过来讲如果孕前查,一次流产就治疗,即使想却为不敢,这样非挨揍不行。但是假如把这一精神枷锁束缚在两次流产的群体之上,那么这些人往往却是无力反抗的。我们不说这里边谁坑谁,人类的思考模式往往比较简单,假如一个人同样的不幸连续发生两次他就会深深的陷入自我否定当中。例如一个人一年之内连续出了两次车祸,有人说她被不干净的东西缠上了就很容易相信,但是假如无缘不无故被一个人说你被不干净的东西缠上了,你可能会骂他。其实无论这个技术有效也好无效也罢,重要的是提供免疫治疗技术的医疗机构本着什么样的心去提供的。大多数癌症的患者不也是伴随着治疗而走向死亡吗?善恶一念之间。两次及以上流产告诉患者什么才是最大的可能性,免疫因素只是一种并不确切的可能性,多说几句话,愿意做免疫治疗再查封闭抗体为对照是善;不告诉患者即使两次流产也有50%的比例可能都是胚胎自身异常导致的,在没有经历过正规黄体酮保胎及除外甲状腺功能异常的情况下,上来就查封闭抗体,阴性就建议患者做免疫治疗就是恶。免疫治疗高昂的治疗费用与简洁的交流方式很难让人相信这种轻易的推荐能出淤泥而不染。患者在看了将流产病因学简单罗列的科普贴之后,分不清这些病因孰轻孰重。潜意识中把筛查指标当做了诊断性指标。雌孕激素检测,甲状腺功能检测,血栓指标检测都是筛查指标,而封闭抗体是对照指标。只是因为不知道历史的由来原委,潜意识中将筛查指标当做诊断指标去看待,甚至不知道医学中还有对照指标。我们以所见知所不见,如果看透了孕激素的检测意义应该也能看透血栓指标筛查的局限性,而其实那些杀伤细胞检测又岂不是筛查指标,这些指标过于微观根本无法客观评估。而孕激素本身就有改善循环和调节局部免疫的作用。2016年,我才意识到反复多次流产其实是往往多病因导致的而非单一病因,而且大多数反复流产都伴有黄体功能不足。2016年我意识到人类的妊娠有三种不同的形式,只是我们给它起了不同的名字,就好像苹果并不都是长熟了才落地。2016年我意识到我和患者沟通最大的障碍是她们依然相信孕激素检测而我不再相信,她们依然将妊娠的成败以一次为计数单元而不是三次。其实我写这篇文章是想告诉你,不是不想告诉你封闭抗体的意义,而是一两句话根本说不清楚,这篇1万多字的文章我不可能在每个患者来我的门诊之后都给你复述一遍,试问现实中有几个医生能够做到。医疗发展过程中不可避免出现说最少的话挣最多的钱。因为这不是单纯的医学,而是现实的医疗。当然有些医生会尽量多说一些挣适当的钱。好医生很多,但是很多时候她也不知道怎么说你才能明白。现实中的确也发生了一些迫不得已发生的现象,就是当一个女性因为反复流产并没有发现明确因素时医生一口咬定是封闭抗体问题导致的情况,但其实如果不这么做,不告诉患者这就是病因这个女人可能会因此而崩溃。

张宁 2018-11-26阅读量1.4万

激素激素告诉我,我的卵巢功能...

病请描述: 魔镜魔镜告诉我,谁是这个世界上最美丽的女人。其实王后想让魔镜说,自己是这个世界上最美丽的女人。后来,女人们没有找到魔镜,却有找到了性激素检测。河北省人民医院生殖遗传科张宁 很多女性朋友,怀孕前,流产后,或者怀不上孩子的时候都会在月经期第2~4天去医院进行性激素检查,评估卵巢功能。当月经期进行性激素检测,FSH>10IU/L,或者FSH/LH>3.5提示卵巢功能不好。许多医生和女性患者都深深的陷入了这个概念当中。甚至有些人同时在关注此时雌激素的水平也是类似的道理。我们什么时候才应当对一个女性的卵巢功能进行评估?一个女人需要反复的评估卵巢功能吗?每个月经周期女性的激素水平都会不同,或者说卵巢功能都会不一样,就像你每天睡醒以后精神状态不同一样。不仅女性每个月经周期性激素水平会不同,即使在同一个月经周期中不同的时间进行性激素检测得到的结果也会不同。再加上检测的误差,你的激素结果就变得更不可靠了。因此卵巢功能的评估也变得不可靠了。在我的许多文章中,我都在突出一个中心思想,检验的不可靠性与我们的过渡关注,而我们因该用一种相对的眼光去审视检验结果而不是一种绝对的态度。只有这些指标越处于一个极度的水平才能更好的去预测一个机体的状态。假如仅仅是轻度超越正常值范围,临床意义往往是有限的。生殖内分泌学的发展依托于试管婴儿技术的发展,试管婴儿技术的发展为生殖内分泌专业积累了大量的临床实验室数据。在进行试管婴儿助孕过程中,成本最高的一个步骤是取卵,一次取得女性的卵子越多,意味着将获得更多的受精卵,也意味着夫妇最终得到宝宝的概率将越高。因此在试管婴儿过程中需要对女性进行超促排卵以期获得更多的卵子。超促排卵过程中需要价格昂贵的高纯度促排卵药物,药物不是万能的,即使再昂贵的药物,也不能保证促排卵的效果一定恰如人意。此时女性自身卵巢功能的情况同样不容回事。因此在超促排卵前要对女性的卵巢功能进行一个相对可靠的评估,性激素检测结合超声检查。如果此时检验结果提示女性卵巢功能不好,可能提示促排卵效果不好,可以等几个月后再次复查,选择一个恰当的时机进行“超促排卵”以期达到更好的促排卵效果。 然而时过境迁,激素检查从有“针对性使用”变成了“普遍性使用”和“反复使用”。没有必要在所有女人怀孕之前或者在受挫折之后进行一个激素检测评估卵巢功能,甚至出生缺陷的妇女也在评估卵巢功能。而激素检查应当只对有排卵障碍的妇女或者超促排卵的妇女进行检测意义才比较明确,对于排卵障碍的妇女进行激素检测意义在于明确是哪种原因导致的排卵障碍,问题出在卵巢还是垂体,而不是定量的看卵巢功能的具体程度。 卵巢功能不好其实是应该量化的,但是量化分为三个状态就足够了,一种就是卵巢功能已经衰竭,一种就是卵巢功能开始走下坡路,另一种状态介于两者之间,没有必要也不可能做到再去量化了。只是通过激素检查很难进行量化,需要结合超声的情况,我们要用两条腿走路,超声对女性卵巢小卵泡数进行计数,这个检测要比激素检测更可靠。但是通常妇科超声不会对卵巢小卵泡数进行计数,而生殖科超声常规对小卵泡数进行计数。这就是专业生殖科超声和妇科超声的区别。 我们应当如何去对待对卵巢功能的评估?激素对卵巢功能的评估只是相对的评估而不是绝对的评估。是无法做到精确的。所以大家要了解的是卵巢功能的大致状态可以,而不是尽可能精确的去看待这个激素结果。所以多次反复复查激素水平去评估卵巢功能我认为是完全没有意义的。面对忽高忽低的激素水平带来的是情绪的大喜大悲,浪费了很多精力与财富。 当然关注类似问题的妇女往往面临的各种各样的困扰,例如不孕,自然流产,打算怀孕,出生缺陷,月经量少等等。 卵巢功能不好是没有好的治疗方法的,因为我们还做不到“逆生长”,卵巢功能走向衰竭是一个总体趋势,但是卵巢功能在走下坡路的时候却可以是时好时坏的。 卵巢功能不好并不等同于卵巢功能衰竭,也不能预测什么时候会发生卵巢功能衰竭,而这个卵巢功能从不好到卵巢功能完全衰竭往往还有很长的一段时间,完全没有必要过渡担心。当FSH水平在10~20IU/L,或者只是FSH与LH比值出现增高时,我们要做的是抓紧时间而不是想办法用药物逆转时间或者过渡的担心。一个女人的绝经年龄应当和母亲的绝经年龄是接近的。当女性进行激素检查之后被告知卵巢功能不好,很多患者已经忘了自己来医院就诊的初衷。有的人是因为自然流产后为了再怀孕,就查了激素,被告知卵巢功能不好,就开始担心卵巢功能不好,就开始治疗卵巢功能不好。这时在许多患者的思维模式里边就形成了治好卵巢功能不好就能解决生育问题的暗示,就可以不自然流产。卵巢功能下降仅仅是代表生育能力的减退,而你想怀孕最重要的是去怀孕而不是要让卵巢功能变好。卵巢功能不好导致不孕主要是因为排卵出了问题和排卵后的黄体功能不足(排卵后雌孕激素产生不足)。而卵巢功能不好导致流产的原因也是和黄体功能不足有关系的。所以卵巢功能不好影响到排卵了那你就去促排卵,影响到黄体功能了就排卵后补充雌孕激素。促排卵和补充雌孕激素我们都有可靠的药物,逆转卵巢功能却没有可靠的药物,但却是人们向往的。我们应该用最有效的治疗方式直接针对自己的目的去用药。而不是停留在反复进行激素检查评估自己的卵巢功能。这就陷入治症而不是治病的错误方向。 曾经有一个40多岁的女性,把激素报告放到我的面前对我说:“大夫,我卵巢早衰了,怎么办”。我说:“大姐,女性的卵巢28岁以后就开始走下坡路,32岁以后下降的速度会加快,35岁以后的下降速度会越来越快,按您的年龄也不能说是卵巢早衰了吧。完全是属于生理性衰退。您现在的情况只是卵巢衰退还没有到衰竭。如果您现在没有孩子,十分想要一个孩子,那么我可以帮您试试。假如您现在已经有孩子了,只是想要二胎,我跟您说,您这种情况恐怕治疗效果不好,花费高,效果相对不可靠。您考虑一下还要不要尝试要二胎。”看病不就是找个明白人说句明白话吗?看病不是能治的不能治的都要治。秦始皇都没有做到的事情您能做到吗? 经常有女性拿着自己的激素检测报告单问我,你说我的卵巢功能怎么样。而且这些性激素报告往往是几个月之内连续检测的。在我看来就好像患者在不停的问我,大夫你说我美不美。我可以安慰你两次,但是我不能每次都说瞎话吧。你想要的是孩子,我管你美不美干什么?我不用管你美不美我给你解决排卵和黄体功能不足的问题就可以了。 我对很多医生也很不解,要医生干什么用的,人家排卵出了问题你不直接解决排卵的问题你总评估人家卵巢功能干什么?你医生能做的不就是人家卵巢功能不好的时候给人家促排卵帮一把吗?你干什么老想着给人逆转卵巢功能?对症处理要比针对病因治疗更可靠,但是许多人却在盲目针对所谓的病因进行治疗。 卵巢功能下降导致自然流产风险增加有两种可能,一个是卵子携带遗传物质异常的风险增加,这个我们没有办法改变。另一个可能就是黄体功能不足,表现为排卵后难以分泌充足的雌孕激素,而此时改变这一点我们却是很容易就可以做到的,排卵后3天就可以人为给予补佳乐口服和阴道给予安琪坦补充。在孕激素补充时绝不是黄体酮胶囊与胶丸。而当黄体功能不足到一定程度之后就会表现为不孕而不是自然流产。 至于月经量少的患者就更没有必要为此而纠结,太多人关注自己月经量的变化,而其实假如您想要孩子也不用太关注自己的月经量。月经量少只是一个症状而不是一个病。直接问自己想要什么?想要孩子还是想要月经量多,两个只能选一个。如果只是为了增加月经量没有必要去用雌孕激素补充,也不会有太明显的效果。有些人为了让自己月经量多去吃中药,我觉得完全没有必要,首先月经量少不能代表是卵巢功能不好,而即使卵巢功能不好吃中药也不能逆转,如果只是希望月经量多在月经期吃一些阿司匹林就可以办到何必去花那么多钱去吃中药呢? 对于那些没有生育要求的女性,虽然改善卵巢功能是不可能的,但延缓卵巢功能下降却是可行的,女性的卵巢就像一个存钱罐,花一个少一个。延缓女性卵巢功能衰退的办法很简单,就是“节省”,用药物抑制排卵。现在有很成熟的第三代口服避孕药可以抑制女性排卵,从而延缓卵巢功能的衰退。如妈富隆,达英35,优思明。此类药物禁用于60岁以上的妇女。对于已经绝经的妇女,我们虽然不能让您的卵巢重生,但是可以模拟您的卵巢在您体内释放激素。我们都知道更年期症状和雌激素衰退有关系,此时人为给予雌孕激素不就可以了吗?这么多年来绝经后雌孕激素的补充治疗磕磕绊绊的发展缓慢就是因为给多大剂量以及雌孕激素比例的问题,现在这方面的经验还算成熟了,这方面目前比较尖端的药物有芬吗通。对于20~30岁卵巢功能就衰竭的女性,不论什么时候采血FSH水平>40IU/L就可以诊断卵巢功能衰竭了。其中很多和遗传有关系,此外还有腮腺炎病毒感染有关。这些是没有好的办法让你们有孩子了,也是只能人为给予一些雌孕激素补充作为对症治疗。能解决的也是来月经,预防骨质疏松。所以用上药就来不用药就不来了。但是用药让你来月经不是目的,而是副作用,真正的目的是补充雌激素以减少雌激素减退带来的不良影响,例如骨质疏松,韧带皮肤水分丢失等,但是补充雌激素后又会对子宫内膜产生不良影响,所以要后期给予孕激素以拮抗雌激素对子宫内膜的不良影响,而此时孕激素保护了子宫内膜,但是副作用就是要每个月来一次月经。卵巢功能不好的治疗重心在于减少卵巢功能不好带来的影响,而不是改变卵巢功能不好。 画龙画虎难画骨,知人知面不知心。知识不是简单的死记硬背,也不是熟背《孙子兵法》就能成为孙武。生殖内分泌专业有着自己的专业领域,不是妇科医生通过简单的理论学习就可以轻易的接触到的。有的时候我们不应当只知道这些简单的教条知识,同样应该知道这些经验是怎么来的,或者这些知识仅适用于什么情况。知识不等于智慧,善用知识才是智慧。

张宁 2018-11-26阅读量2.1万

男性不育,会是精子太少或不够...

病请描述:看到在进行下面相关知识的邀稿,并给了模板(黑字部分),我把模板的顺序颠倒了一些。最近一直在写关于自然流产方面的知识,本来想过一阵子写精液检查的问题。看了别人用这个标题写的文章,感觉太“恶心了”,其实这个题目很好写。所以就忍不住想写两笔。关于中国精液的问题,我早就想写一点东西了。只是题目和思路一直没有想好,或许我会叫“乱花渐欲迷人眼的精液化验”吧。河北省人民医院生殖遗传科张宁下面所涉及的问题是给的问题模板,我觉得有些问题可以放在一起讲,更容易让人理解,所以就打乱了顺序。在我进行下面讲述时,想大家先和我统一一下“世界观”。这样我们看待问题的角度才会一样。1, 在物质世界中有两个恒定不变的定律“相对论”和“测不准原则”,只要是关于测量的问题,都会充斥着不可靠性在其中。只是有时我们不是很重视这些问题而已。2, 疾病往往是一个综合征。而不是一个“指标”或者“症状”。我们把“不孕症”作为一个病去看,精液检查只是这个病的一个指标,即使指标正常也是或需要治或不需要治。而不是靠精液检查来诊断不育的。这就是我通常所提到的“庸医治症(症状、指标),中医治病,上医治心”。3, 怀孕是夫妇两个人的事情,我们诊断不育的标准是“夫妇同居不避孕1年不孕”。而过去的诊断标准是“夫妇同居不避孕2年不孕”。之所以将同居不避孕2年不孕的诊断标准变为1年,是因为因人类社会文明的发展,人类的生育年龄后移了,违背了自然规律。而人类最佳生育年龄是女性的21~28岁。自女性28岁后生育力逐渐下降,至32岁后生育力下降速度将会加快,35岁后生育力下降速度会进一步加快。但是不孕症诊断标准:从夫妇同居不避孕2年未孕诊断为不孕,变为1年诊断不孕,无形中所需要诊治的群体数量增加了。如果对患者进行个体化分析,这样因为诊断标准的更改,有许多人“被误伤了”。4, 不孕症的病因可以是精子不好,诸如或少精子症,或弱精子症,或其它异常,或女性排卵障碍,或女方输卵管阻塞。但是我们诊断不育的标准却不是少精子症,精子活力低,女性排卵障碍等,因为“个体差异”的存在,这些均不是导致不孕的绝对因素。因此在一年以上不怀孕的群体中去进行精液检测比在孕前作为常规体检去检查精液更有意义。☆     1.什么是少精症,精子少于2000万/ml(20×106/ml)即可以确诊么?☆     2.只要少精就会影响生育吗?达到什么程度会严重影响授孕?☆     4.什么是弱精症? ☆     5.只要弱精就会影响生育吗?达到什么程度会严重影响授孕?我的答案是当然不能确诊。当然是不一定会影响到生育。这个概念不知道把多少人带到沟里了。我觉得两个问题应该放在一起阐述更好理解。(首先纠正一下感念,没有少精症。有少精子症和少精液症。精液量少我们称之为精浆异常。通常说的少精症是精子数量少。但是我所说的把人带到沟里的不是这个。) 在第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中精液检查的正常标准的确是精子密度大于20×106/ml。但是我想问个问题,如果少精子症可以影响生育的话,19×106/ml l就是异常,影响生育?21×106/ml就是正常吗,不影响生育吗?显然这种说法缺乏逻辑性。 01年出版的第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》,我们一直参考上述标准,而11年出版的第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》将精子浓度的正常值规定为15×106/ml。但目前因为我国绝大多数医院使用的是计算机精液分析,如果要采用第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》,医院计算机软件存在无法更新的问题。因此5年时间过去了大多数医院还在采用第四版中所引用的标准。其实我想说,从第四版到第五版的诊断标准,精子密度整整差了5百万(5×106/ml)。那过去被误伤的患者群体呢?因此靠指标去看病本身是不可靠的。 我认为精液质量的好坏是否影响到生育需要评估的是一份精液标本中有多少个“活力好的精子,严谨的说法是有多少个向前运动的精子”而不是死精子占精子总数的百分比。就是众人所说的成活率,也许许多人都很重视自我身上的的瑕疵,又或者不孕的群体过度焦急想找原因,而草率的轻易接受一个所谓的原因。且生育相关的问题很容易联想到精子,而这部分患者大多数伴有十分焦虑的心境,因此过度的看重了这份精液报告带给我们的价值。 其实根本没有精子活力与成活率的说法。我们将精子分为“向前运动的精子”和“原地打转的精子”和“不动的精子”。不动的精子不一定是死精子,你如何去计算成活率,因此科学的说法是活动率,但是认为只有向前运动的精子可以游动进入女性体内和卵子结合,而原地打转的精子是不可能进入女方体内的,因此活动率这个数值对评估能否怀孕也没有太大的帮助。通常我们所想要了解的活力应当是向前运动精子的百分比,在第四版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中称为a级精子与b级精子,正常参考值为a+b>50%。但是a级和b级精子本身是一种不严谨的说法,首先精子是a级还是b级与检测时的温度有关系,因此第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》取消了a级精子与b级精子分类而统称为PR,即“前向运动精子”,正常参考值下限为32%。。在精子活力评估中我不知道是否存在一个这样的类似误区。假如说精子活力是50%,你认为是所有精子的活力都是50%还是说活力好的(前向运动)精子占到了50%?显然第一种说法是错误的。因此精子活力反应的是前向运动精子和非前向运动精子的情况,将前向运动精子的百分比乘以密度,我们得以计算出精液标本中大概前向运动精子的总数,对这个总数的评估有助于我们评估患者的生育能力。因此抛开精子密度谈活力或者抛开活力谈精子密度都是没有意义的,同时还有一个非常重要的容易被忽视的指标精液量。因为不同的精液总量同样预示着前向运动精子的总数。但其实这样计算也有很大的不准确性,我们知道一般精液量在2~7ml,而我们通常进行精液检查检测的精液标本是5微升,千分之一的检测,因此也只是只见一斑,因为不可避免的抽样误差的存在因此极易造成对精液真实结果的评估失真。 如果问什么样的精子质量可以生育,什么样的精子质量不可以生育?我想这几乎是一个无解的问题。首先要从检查方法上考虑,是用的计算机精液检测还是“手工”精液检测,如果是计算机精液检测用的是荧光识别系统进行检测还是利用灰度识别系统进行的检测。而且这个报告出自哪个检测机构。比如北京协和医院的医生在制定诊疗方案的时候会参考一个乡镇卫生院的血常规结果吗?这是一个道理。  目前不同医院有的使用计算机辅助精液检测有的使用手工精液检测。即使同是使用的计算机辅助精液检测系统(CASA),在检测程序,版本,厂家,计数板规格也各不相同。而统统的套用了《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中使用的手工进行精液检测方法的正常参考值范围。因此患者如果没有这点常识在进行精液报告解读一份计算机分析的精液报告时,而套用了报告单下面的正常值时就会容易被误导。例如计算机辅助精液分析系统容易将检测标本中的杂质误认为是精子,而这些杂质又是不动的,因此会造成计算机检测出来的精子密度较实际高,而精子活力较实际水平低的情况。同时还有一些更专业的问题,就是计算机精液检测是进行随机检测,而计数板检测是进行计数固定的计数格检测。计算机精液检测更容易受标本分布不均的影响尤其是在精子密度较少的情况。我知道这点对于非专业人士是比较抽象的。但是总的来说计算机精液分析对精子密度的检测肯定是高于实际的,因此我认为计算机检测的精子密度低于40×106/ml都有可能存在生育力低的情况,当然我同样也不会以这一个数字做为诊断依据,同时需要对照病史,和女方情况给出具体建议。 假如您了解了精液检查的误差问题,希望没有给您带来的困惑。任何测量都是有误差的,不止医学即使是你的手表时间。其实血常规,尿常规的误差应该更大,只是你对待这些结果不像对待精液结果那样重视。其实不仅是患者,有很多医务人员因为自己的一知半解,或者纯粹书本的理论也过度的关注了精液报告。尤其作为一个专科医生有时太过专注是不好的事情。许多医务人员和患者把注意力集中在了比如精液量1.8ml,而正常值是2.0ml,精子(a+b)活力是45%而正常值是50%。我想如果你精子密度高的情况下a+b就算只有25%也是没有问题的。我们能不能怀孕,是看是否有足够数量的活精子,而不是看有多少的死精子,以及活精子与死精子的比例。精液报告后边所提示的正常值是一个很教条的东西,必须要把精子的密度与精子活动率结合起来去看才有意义。但是大多数患者只关注了“成活率”或者“活力”,那我反问一下,假如您精液中就三个精子,一个死的两个活的这样成活率就60%,您能怀孕吗? 精液报告在大多数情况下只能作为对不孕人群的筛查。除非患者的精子极少,甚至没有的时候,或者只有极少的活精子大多数精子都是死的等极端情况下才有意义。因此我个人非常反对新婚夫妇在孕前检查时查精液。即使精液指标不好也是可以怀孕的,但是如果精液检查指标不好可能给被检测者带来更大的困惑和压力,甚至给性生活带来压力。即使对于一个的确存在一年以上不孕的患者,检查出来精液指标异常了我也不希望这个指标给你带来太大的打击,我想同一份精液质量,你一周和爱人性交5次和性交1次所带来的效果是完全不同的。但也许导致你们不孕的主要因素并不是你的精子质量而是你爱人的一些因素,例如女方排卵障碍,输卵管阻塞这些才是导致不孕的绝对因素,而精液检查精子质量低并不是不孕的绝对因素。通常我的女患者有排卵障碍时,男方只要精液检查不是处于极度异常的情况我都会建议他们先给女方促排卵尝试,而不给男方治疗,并且鼓励他们增加性生活的次数。 我不知道我在上述讲述精子“正常值范围”的时候我没有直接说精子正常值而是说“正常参考值”您有没有注意。也就是说我们针对精液报告的态度应当是参考,而不是以这个来判定是否正常。 ☆ 3.少精症影响胎儿质量么?☆ 6.弱精症影响胎儿质量么?☆ 7.少精与弱精发病率高吗?是否常常同时出现?我想精子出现问题导致自然流产和胎儿出生缺陷,就像从高处同时落下的铁球比木球先着地一样容易被人接受且深入人心。去谈这个问题我认为本没有太大的意义,以我门诊的经验大多数人来检查都会存在或多或少的问题。但是我想这些问题相当大的原因归结于“检测方法自身的问题”,当然“医务人员和患者的认识偏差”也同样重要。其实胎儿出现缺陷或自然流产很容易让人联想到精子的原因,的确有这种可能。但是精液检查是检查不出来这种“相关性”的,我可以跟您说目前没有检查方法可以检查出来这种相关性。即使可以检查出这种相关性也因为一次射精过程中千百万条的精子同时进入女方体内,无法确定具体是哪个精子和卵子结合,因此去谈类似检测是完全没有意义的。在这里我用几个隐喻。假如让如此之大的患者群体去做血常规化验,我想血常规结果没在正常范围之内的患者群体也同样会不小。假如你来我的门诊做了一个血常规的化验,白细胞高,白细胞的正常值是4~10×109/L,假如你的白细胞是12×109/L,我说你这种情况需要住院输液。你在没有任何发热、不适的情况下我觉得你肯定会不认同。其实任何检测或测量都是不准确的,在医学诊疗中应当更注重“逻辑关系”而不是“因果关系”。逻辑关系应当注重对患者临床表现及病史的评估。医生看的应该是病,而不是一个指标。只是假如你的血白细胞增高了你不会太在意,而当你因为不孕或反复流产已经饱受疾病困扰与折磨之后你就会更注重的这个想当然的结果。孕妇的血白细胞有生理性增高,要大于16×109/L才考虑有感染可能,但是鉴于孕妇的特殊心理状态,即使是轻度升高在11~15×109/L之间她们也会异常关注。而血常规后边的正常参考值是不提供孕妇这个特殊生理群体的正常值范围的。假如一个孕妇的血白细胞大于16×109/L,在没有任何症状的前提下,医务人员往往也不做任何处理,即使建议孕妇使用抗生素,孕妇往往也会评估白细胞升高与使用抗生素利弊而担心药物对胎儿的影响拒绝使用。精液检查是查什么的?评估生育能力的。就算说的在“天花烂坠”,少精子症,弱精子症,畸形精子症都是和胎儿出生缺陷与自然流产没有任何相关性的。及时现在开展的“精子DNA碎片”之类的检测意义也相当有限。精液是怎么做的?你在一个显微镜下,数数一个高倍镜下有几个精子,再通过除以计数的精液体积就得出了精子的密度,那么假如显微镜下精子少就会导致自然流产或胎儿出生缺陷?这肯定是站不住脚的理论。在计数一定精子之后,分别计数这些精子有几个是向前运动的,有几个是原地打转的,有几个是不动的,再计算得出百分比,得出所谓的精子“活力”,如果向前运动精子数目比例低就会导致自然流产或胎儿出生缺陷?和卵子结合的精子肯定是活的精子,那你关注这些活精子的半分比干什么?你射精射在了阴道里,精子和卵子受精的部位在距离此处“十万八千里”的输卵管壶腹部。死精子是不可能漂过去的!其实从接触到的一些常识性的科普资料中我们都听说过这么一句话“最优秀的一个精子和卵子结合了,所以我们每个来到这个世上的生命都是最幸运的那个”。如果您同意原地打转的精子和死精子不可能和卵子见面更谈不上授精了,因此成活率和自然流产与胎儿出生缺陷的关系也是站不住脚的。关于精子畸形率的说法,这是一个升级版的概念。因为精子畸形率的名称给更多的人带来了迷惑。我认为应该把精子畸形率的命名更改一下,其实人家这个检测本来真正的名称是“精子正常形态百分比”。太可悲了,很多男科医生都不知道畸形率的概念是怎么来的!什么样的精子是正常形态什么样的精子是畸形精子,谁说了算?总的有个标准吧?那正常形态精子的标准从何而来?摘自第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中的原文如下:由于人类精子形态的多样性,造成精子形态评估困难。但是,通过观察从女性生殖道,特别是性交后宫颈粘液回收的精子,或者从卵子透明带表面回收的精子,有助于定义具备潜在受精能子精子的外观(形态学正常)。从上述文字中的表述,我们得知正常精子形态是以女方体内精子的形态做为正常形态精子的标准的,也就是说只要进入女性体内的精子从逻辑上判断不论别人说它是否正常那么它都是正常的。只要确实是畸形的精子就不可能进入女方体内。那我们做精子“正常形态检测”有什么意义呢?精子畸形率检测最早的应用是试管婴儿(体外受精-胚胎移植)助孕技术,因为此时精子和卵子的受精部位从人体内移到了人体外,而以人类目前的精液处理能力是不足以把所有形态上有缺陷的精子统统处理去除的。鉴于畸形精子提示低受精率的存在,所以要参考精子正常形态百分比进行计算,在体外的环境下一个卵子要加入多少个精子才能完成授精。畸形率检测主要适用于做试管婴儿的夫妇决定授精方式,因为试管婴儿采取的是体外授精而不是体内授精。畸形精子是指精子形态不是正常的,而不代表携带的遗传物质是异常的。如果你能自然怀孕根本不用考虑畸形率的问题。即使是外观畸形的精子所携带的遗传物质也不一定有问题。即使是畸形精子同样可以在进行试管婴儿时进行显微授精,并且没有数据表明和胎儿出生缺陷有关。(关于畸形精子症的问题,我打算在以后的文章中再做详细的阐述,以免将问题扯的太远。)当畸形率的概念人们慢慢搞清楚后,现在又出现了“精子DNA碎片”之类的检测。这些检测我没有见过,也不了解。但是我在这里可以这样说这又是一个概念的升级,“精子DNA碎片”出来的结果无非也依然是一个百分比,而这个百分比依然是人为规定的,或许随着认识的深入我们更能给出一些对现有检测模式的评价。就一句话就足以否定,因为一次射精过程中千百万条的精子同时进入女方体内,无法确定具体是哪个精子和卵子结合,你不论百分比如何最后需要的只是一个精子。而你去给精液中的所有精子而不是活精子去检查“精子DNA碎片”有什么意义?因为一个人精液中死精子的百分比是不同的必然会对这个结果产生影响。 ☆ 8.少、弱精症会遗传吗?弱精子症,或者说死精子多没有听说过会遗传。但是精子数量少有遗传的风险,但是前提条件是分娩的宝宝是“男孩”,因为人类明确的与精子数量减少的相关基因在Y染色体上。但是如果是基因缺陷导致的精子数量减少,往往是极其严重的精子数量减少。精液报告单往往提示“偶见精子”,或精子密度低于2百万/ml的患者群体中。对于担心的患者可以进行“Y染色体微缺失检测”。但是这个基因检测项目中涉及的基因没有被发现可以导致诸如其它异常。 还有一种导致精子数量减少甚至大多数情况下没有精子的遗传病,是克氏征,大概在男性中的发生率为1/700,染色体核型为47,XXY。这种遗传病为精子和卵子结合时发生的受精错误有关系。多了一条X染色体,这条染色体一般认为来自母方卵子在受精前最后一次减数分裂时候的错误有关系。而这种染色体病导致的精液异常,多数为精液中完全没有精子,有极少情况下患者会有极少数的精子。假如有极少数的精子是可以通过第二代试管婴儿-显微受精(ICSI)解决生育要求的。而这种情况我可以明确的告诉您是不会遗传给下一代的,因为假如在精液中发现了少数的精子,这些精子只要是活的携带的遗传物质一般认为是没有问题的。 这篇文章已经写完了,下面是我想对患者说的话:我觉得在现实医疗中有很多疾病都无法有效治疗,在网络医疗更不可能轻易的诊治了。但是网络平台能对患者进行很好的科普与教育,这才是最重要的。 我认为假如您能怀孕,而妻子发生自然流产或者出生缺陷,本来去查精液就是一个错误的方向。也就是说您在可以让妻子怀孕的情况下,假如您检查出来的精液结果有问题,而我告诉您精液检查本身是评估生育力的。这说明什么问题?我们精液检查目前使用的“检测方法太烂了”,或者说给你“检测的机构做的太烂了”,而大多数人却认为问题发生在自己的身上。就像你去参加一个考试没有通过,有些人认为是自己没有准备充足,有些人会抱怨“考试题出偏了”,“题太烂了”。不知道您会对自我如何界定。 中国的男科医学发展目前还存在很多问题与瓶颈。首先去哪里找那么多的男科医生,要知道在此之前是没有男科这个专业的。而即使是在目前,依然没有男科医生的执业注册。如果一个生殖中心的医生要负责男科这部分患者,这个男医生要注册泌尿外科。而许多泌尿外科医生其实不直接从事与生殖有关的工作,却可以直接做生殖男科。例如反复自然流产在教科书中是属于妇产科教材中的内容,因此一个泌尿外科医生做起来自然不够专业。对于不孕的夫妇,我认为女性可能涉及输卵管,排卵,子宫内膜等问题,而这些问题统统涉及妇产科专业,而所谓的泌尿外科对这些却一套不通。不孕诊治的逻辑思维应当是夫妇双方的问题,可是目前中国的诊疗是不孕群体男方找男大夫(泌尿外科)看,女方找女大夫(妇产科)看,这就无异于头疼治头,脚疼治脚。而泌尿外科大夫能看的也只有精液报告了,因此和我们的患者都过度的关注了这份精液报告。我认为对于大多数不育的情况下如果男方精液不是极度的异常,尤其有过妊娠史的情况下,应当再审视女方的原因。对双方病史综合评估来考虑到底是哪个最主要的原因导致了不育。就是所谓的用心去看病而不是用眼去看病。 我国的专业男科医师注册问题相信不久会得到解决的。我想一个专业的男科医生不仅要对泌尿外科的知识有所了解,最重要的是对精液检测的流程熟悉,甚至应当有1年左右的精液操作精液,这样才能真正读懂精液报告单的意义。其次还要对辅助生育技术有一定的了解,知道什么样的精子有一定的治疗可能性,治疗价值,什么样的精液水平只有做辅助生育技术的可能。再者对女性不孕有相当的知识,其次就是要对遗传学有一定的了解。而目前我想大多数由泌尿外科医生兼职的男科医生对相关知识的了解是不够丰富的。且男科市场目前只存在利润而不存在医疗风险,因此许多中医大夫也进来趟这个浑水。且在不涉及医疗风险的前提下很少会有人去计较是否属于非法行医。 如果一个医生只会用精液报告单下面的正常值给你看病,我想这是一种不够专业的表现。希望我这篇文章能给更多的人解开心结。我认为目前没有十分可靠的药物能对提高精子的质量,因为首先精液检查的不准确性就可以完全的影响对药物治疗效果的观察,而目前使用的许多药物我想大家看说明书都没有写可以治疗精子的问题吧,因此也就是说我们通常使用的药物没有特效药。目前许多患者的诊治还停留在用一段药物后观察精液指标的变化而不是观察爱人是否已经怀孕,及时怀孕也应当想一想爱人是否也同时进行了相关治疗。我认为评估药物的效果与用药的价值应当以女方是否妊娠为结论而不是精液指标的变化,因为精液指标的检测本身就是一个非常模糊,“定性而半定量”的检测。及时在不用任何药物的情况下定期多次复查精液就可以观察出每次精液检测的不同,有时候还相差甚大,我认为理论上相差甚大的可能性应当是不大的,因为人类的生育能力即使波动也不应当有太大的波动。如果有患者愿意通过药物治疗我建议在用药前先检测两次精液作为参考再和用药后的精液指标进行对比。 而我所能做的就是用我的经验去给人解读这份精液报告到底会对不育造成多大的影响,或者从参数上去分析这份精液报告的可信度有多高。这就是我一个生殖男科医生的告白,目前我还是注册的妇产科专业,但是为了配合医院生殖医学的发展,我马上就要更改注册为泌尿外科了,而在此之前我的工作一直是复发性流产诊治,女性促排卵,遗传咨询,甚至是胎儿出生缺陷预防,产前诊断,更早之前曾在实验室从事过大概1年左右的精液检测。解决男性不育的可靠办法是增加性生活频率,必要时使用辅助生育技术,同时积极寻找女方的问题。

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