病请描述：颈动脉支架内再狭窄患者的管理 2-2 ——对有症状或无症状的患者如何管理？ 治疗方案 尽管CAS ISR广为人知，但关于治疗策略的数据并不一致。目前尚无明确的治疗方案。 治疗方案包括药物治疗以及单独或联合支架置入的球囊或切割球囊血管成形术。 使用药物涂层球囊行经皮腔内血管成形术的报道在2005年以后就有了。 CEA +颈动脉支架取出+颈动脉间置移植术也有报道。 也有报道称佐他莫司洗脱球囊扩张支架用于治疗CAS后的显著ISR。 药物涂层球囊、药物洗脱支架或切割球囊的介入策略没有FDA批准的颈动脉ISR治疗适应证。 ISR模式 此外，还发现了不同的再狭窄模式，这对远期结局有影响，并且需要对靶病变进行血运重建。弥漫性增殖性疾病的颈动脉ISR模式显示了最高的再干预率。 ISR的医疗管理 尽管多年来一直知道颈动脉狭窄的血管腔内治疗可导致CAS ISR，但由于缺乏足够的数据，CAS ISR的治疗仍存在很大争议，没有明确的治疗方案。 预防CAS ISR的合理第一步是识别和治疗可改变的危险因素。糖尿病、血脂异常和吸烟均被确定为CAS术后再狭窄或闭塞的预测因素。 因此，建议良好的血糖控制和低水平的HgA1C。他汀类药物也因其在血脂异常管理和多效性 (如斑块稳定) 方面的综合作用而被认识。它们的使用与围手术期和远期缺血性卒中风险降低相关。 最后，应大力鼓励戒烟。 目前尚无降低颈动脉ISR发生率的特异性药物。一项荟萃分析显示西洛他唑有很好的疗效。在这项分析中，1,297例接受CAS和西洛他唑治疗的患者在平均随访20个月后显示出CAS ISR显著降低，而不影响MI/卒中/死亡。 再干预策略 在治疗CAS ISR时，初次手术时的患者选择非常重要。如前所述，已经确定了CAS ISR的危险因素，如果有其他治疗方案，应尽可能避免CAS。如果CAS被确定为该患者的最佳治疗选择，应密切随访和监测ISR。 谁、何时以及如何对发生CAS ISR的患者进行干预尚存争议。许多经颈动脉血运重建 (TCAR) 使用者可能没有任何经股动脉CAS的经验，因此到目前为止，传统上并不需要处理颈动脉ISR。 有症状的患者 在接受双联抗血小板和高强度他汀类药物最大限度药物治疗、> 50% ISR且无其他缺血性卒中来源的有症状患者中，对于绝大多数患者来说，再次干预似乎是合理的，除非由于卒中严重程度或其他合并症而采取姑息疗法。 干预治疗方法包括经股动脉、经颈动脉或开放手术修复。经股动脉和颈动脉途径可包括球囊或切割球囊血管成形术，植入或不植入支架。 与经股动脉入路相比，经颈动脉入路具有改善神经保护和避免主动脉弓病变的潜在益处，但考虑到之前的支架，安全插入鞘管所需的通道长度可能会限制其应用。 虽然有药物洗脱球囊和支架技术用于颈动脉分叉的报道，但目前尚无FDA批准的用于这一适应证的装置。颈动脉支架取出的开放式修复术也是另一种可能的选择。这可以包括动脉的初次修复、间置移植或静脉或假体补片闭合。 颈动脉内膜切除术联合支架移除治疗复发性支架内再狭窄：1例报告并文献综述 作者单位：日本流山市中心病院神经外科 摘要 背景：经皮导管血管成形术(PTA)和颈动脉支架植入术(CAS)常用于治疗支架内再狭窄(ISR)。只有少数报道描述了反复ISR的治疗方法。此外，只有少数报道描述了颈动脉内膜切除术(CEA)后的CAS；因此，这一手术的证据是不充分的。 病例描述：在此，我们描述了一例在CAS后反复ISR的患者中进行CEA和支架移除的病例。78岁男性，表现为构音障碍和轻微的左肢体无力。右侧颈内动脉狭窄行CAS治疗。再次发生ISR，行PTA和支架置入术。第二次CAS后，ISR再次发生。行CEA并取出支架。在CEA并取出支架后，患者未出现再狭窄或其他并发症。 TIPS: 构音障碍（dysarthria）是指由于神经病变，与言语有关的肌肉麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍。 结论：CEA联合支架移除是治疗CAS术后重复ISR的良好选择。 原文图3: 显示第二次颈动脉支架置入后支架内再狭窄(ISR)恶化。颈动脉超声显示，第二次颈动脉支架植入术6至9个月后，峰值收缩速度从139 cm/s (a)变化到317 cm/s (b)。(c和d)腹腔血管造影显示严重的ISR。(e)显示支架远端在C2水平的位置。 原文图4 (a和b)显示斑块(包括支架)与血管壁之间的清晰边界。行正常颈动脉内膜切除术。(c)显示去除斑块后插入转流器。(d)血管壁可以正常缝合。(e和f)显示支架和斑块（切除后标本）。新内膜在支架管腔内形成，引起支架内再狭窄。 去除支架后，动脉通常会很薄，根据患者的解剖结构和之前的支架置入情况，获得近端或远端控制进行开放式修复可能具有挑战性。 对于这一患者人群，如果有足够的长度安全地放置鞘，并且入路部位没有明显的疾病，一种方法可包括经颈动脉方法。如果先前的支架是经颈动脉途径放置的，这将包括对颈总动脉的再次切割。因为病变是有症状的，所以医生经常会担心支架/病变内的血栓或丢失碎片。考虑到这一点，在靶病变中放置另一个支架可能是可取的。如果不能经颈动脉入路，可评估经股动脉入路或开放入路。如果有症状的CAS ISR可以接受开放修复，这是一些医生的偏好选择。如果与钙化病变引起的支架外部压迫和支架扩张不足有关，则首选开放手术修复。如果经颈动脉或开放方法均不可行，且弓部无明显病变，则应讨论经股动脉入路。如果实施，干预将与经颈动脉方法相同。 无症状的患者 比较困难的临床情况是无症状患者发生显著的CAS ISR。对于无症状且ISR < 70%的患者，药物治疗 (抗血小板药、高强度他汀类药物治疗、良好的血压控制和戒烟) 似乎最合适。 发生> 70% ISR且无症状的患者怎么办，这一患者人群的最佳治疗方案目前也不清楚，但确实有一些数据可以帮助指导患者。当然，调整危险因素的最大限度药物治疗是主要手段，应该对谁进行干预，CAS ISR的病理学对干预对象有影响吗？如果距初次手术≤2年，CAS ISR的时机如何？如果对侧闭塞怎么办？这些都是面临的一些困难临床场景。 幸运的是复发性CAS ISR引起同侧卒中的风险似乎很低。一项系统综述和荟萃分析表明，在未经治疗的无症状> 70% CAS ISR患者中，50个月期间的晚期同侧卒中发生率较低，为0.8%。此外，与非手术治疗相比，使用经皮介入治疗CAS ISR似乎并未改善结局。 鉴于目前的数据，在进一步研究解决这一问题之前，非干预方法似乎是合理的。这些临床情况常常会让治疗的患者感到困惑和不安。为什么医生建议治疗最初可能是> 70%的颈动脉病变，但现在医生可能建议单独药物治疗> 70%的CAS ISR？需要与患者进行耐心的沟通。
吕平 2024-10-08阅读量1226
病请描述： 后循环即椎-基底动脉系统。椎动脉由锁骨下动脉发出，左右各一，穿过颈椎两侧6个横突孔，经枕骨大孔上升到颅内后，两条椎动脉汇合在一起，形成一条粗大的基底动脉，构成了我们通常所称的椎基底动脉系统。 脑缺血性卒中中有20%～ 25%为后循环缺血性卒中，即累及椎-基底动脉系统供应的脑组织，包括脑干、小脑、中脑、丘脑、部分颞叶和枕叶皮质。后循环缺血性卒中的早期诊断可以预防残疾和挽救生命，但与其他类型的缺中相比，其相对较难诊断，且治疗效果往往不佳，迟诊或误诊均可能导致严重后果。 1. 后循环缺血性卒中的原因 后循环缺血性卒中最常见的原因是椎-基底动脉粥样斑块形成或动脉夹层引起动脉闭塞，其次为心源性栓子脱落引起动脉栓塞。最近的一项观察研究显示在有后循环短暂性脑缺血发作（TIA）发作史或青少年卒中史的人群中，伴椎-基底动脉狭窄者患卒中的风险是不伴椎-基底动脉狭窄者的3 倍。此外，颅外椎动脉壁夹层也是引起卒中的一个重要原因，尤其在年轻患者中。有研究报道，椎动脉壁夹层的年发病率为（1～1.5）/100000。不常见的原因有动脉炎、椎-基底动脉延长或扭曲。 2. 后循环缺血性卒中的临床症状和体征 后循环缺血性卒中常见临床特征： （1）运动缺失和/或感觉缺失症状； （2）交叉分布，同侧颅神经功能受损伴对侧肢体瘫痪和感觉障碍，这是后循环缺血性卒中的特征性表现； （3）同向偏盲； （4）共济失调； （5）眩晕； （6）脑干受累症状如眼肌麻痹、吞咽困难或构音障碍； （7）双侧丘脑或脑干受损时可出现意识障碍。 后循环缺血有时出现的临床表现并非上述如此典型，而有文献称之为“卒中变色龙”，即看上去像其他疾病，但实际上是一种卒中综合征。在一项对椎动脉壁夹层患者的系统回顾研究中发现，最常见症状为头昏或眩晕（58%），其次为头痛（51%），颈部疼痛（46%）。在国内进行的一项大型观察性研究试验中，对后循环缺血性卒中具有较高诊断价值的体征有: 交叉性感觉障碍， 交叉性运动障碍， 动眼神经麻痹及象限盲。 当患者出现这些症状或体征时，要警惕后循环缺血性卒中的发生，需要及时到医院就诊。
梅其勇 2018-08-20阅读量8979