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病请描述：【摘要】目的 探讨温州医科大学附属眼视光医院2010年至2019年10年间玻璃体切除术适应证及术式的变化趋势。方法 回顾性调查研究。纳入2010年1月1日至2019年12月31日温州医科大学附属眼视光医院施行玻璃体切除手术的病例22491例，其中男性12287 例，女性 10204例，年龄范围为1岁至95岁。根据玻璃体切除手术适应证（视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑病变、眼外伤、无视网膜脱离的玻璃体视网膜疾病、晶状体病变及其他眼病）、手术类型（前段玻璃体切除术、单纯玻璃体切除术及玻璃体切除联合晶状体手术）及玻璃体腔填充物（气体、硅油及其他液体）进行分类，记录分析上述适应证及手术方式变化趋势及患者的人口学资料。结果 玻璃体切除术年手术量由2010年的1398例逐渐增加至2019年的3791例。手术患者平均年龄由从2010年的（50.1±16.4）岁上升至2019年的（57.2±14.5）岁，手术患者以男性为主，但女性比例逐年增加（2010年39.7%增至2019年46.6%）。前4位玻璃体切除术适应证依次为视网膜脱离6618例（29.4%），黄斑疾病4946例(22.0%)，糖尿病视网膜病变4433例(19.7%)及眼外伤3490例(15.5%)。接受手术的黄斑疾病数量及构成比逐年增多，由2010年195例（14.0%）增加至2019年1054例（27.8%），已成为玻璃体切除术的首位适应证。手术类型方面，玻璃体切除联合晶状体手术为13896例（61.8%），所占的比例明显上升（2010年55.2%，2019年69.0%）。玻璃体腔填充物方面，气体及硅油是玻璃体切除术后的主要填充物，占69.4%至83.4%。在近5年以来，硅油填充比例显著下降（2010至2014年41.6%，2015至2019年35.1%）。结论 2010至2019年温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切除手术的主要适应证为视网膜脱离、黄斑疾病、糖尿病视网膜病变，其中黄斑疾病占比逐年增加。玻璃体切除联合晶状体手术已成为主流术式。玻璃体切除术后硅油填充的使用比例在逐渐下降。【关键词】 玻璃体视网膜疾病；玻璃体切除术；适应证；玻璃体腔填充物眼底病是重要的不可逆性致盲性眼病，全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study）显示，2020年全球将有超过1400万人因眼底病而导致低视力及盲[1]。流行病学研究结果显示，眼底病所导致的低视力与盲的比例逐渐上升，已经成为城市地区老年人群视力损害及盲的首位病因[2, 3]。自1971年Machemer等提出了17G经睫状体扁平部闭合式玻璃体切除术以来[4]，玻璃体切除术一直作为眼底病的重要治疗手段之一。经过近半世纪的发展，玻璃体切除手术系统在玻璃体切除仪器类型、辅助器械及眼内填充物等方面都有了巨大改进，有效提高了该手术的安全性与有效性，让玻璃体切除术广泛应用于玻璃体视网膜疾病、眼外伤及晶状体病变等各类眼部疾病中，为防盲治盲工作做出了巨大贡献[5]。随着经济的发展，新型药物及激光治疗手段的出现，以及临床治疗观念的改变，玻璃体切除术的适应证也在改变[6, 7]。本研究通过收集温州医科大学附属眼视光医院2010年至2019年施行玻璃体切除术的病例资料，分析患者基本特征、适应证构成比及术式等变化趋势，以了解玻璃体切除手术变化趋势，为我国玻璃体切除术的治疗现状提供参考。资料与方法1.1资料收集本研究为回顾性病例系列研究。利用温州医科大学附属眼视光医院信息管理系统，查询并记录2010年1月1日至2019年12月31日在温州医科大学附属眼视光医院接受玻璃体切除术患者的资料。本研究共纳入接受玻璃体切除术患者22491例，其中男性12287 例（54.6%），女性 10204例（45.4%），年龄范围为1岁至95岁。1.2资料分析根据玻璃体切除手术适应证进行分类，记录每类眼部疾病每年例数，计算其所占百分比。眼病主要分为以下7类：（1）视网膜脱离（包括孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔性视网膜脱离、脉络膜脱离型视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离、出血性视网膜脱离，不包括由于糖尿病视网膜病变引起的牵拉性视网膜脱离）；（2）糖尿病视网膜病变；（3）黄斑病变（包括黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑板层裂孔、玻璃体黄斑牵拉综合征）；（4）眼外伤；（5）无视网膜脱离的玻璃体视网膜疾病（包括玻璃体混浊、玻璃体积血、增生性玻璃体视网膜病变、视网膜前膜、视网膜裂孔、视网膜下出血等）；（6）晶状体病变（包括复杂性白内障、晶体脱位、人工晶体脱位等）；（7）其他眼病，包括眼肿瘤、非外伤性眼内炎、寄生虫等。根据手术方式分为（1）前段玻璃体切除；（2）单纯玻璃体切除；（3）玻璃体切除联合晶状体手术（白内障摘除术或白内障摘除并人工晶体植入术等）。根据术毕玻璃体腔填充物情况分为（1）气体填充；（2）硅油填充；（3）其他液体填充。1.3 统计学处理统计分析采用SPSS 21.0统计软件对数据进行整理和分析，主要为统计学描述。采用均数±标准差描述连续型变量，采用百分比描述分类变量的构成比，以P值＜0.05为差异有统计学意义。结果2.1 玻璃体切除手术变化趋势玻璃体切除手术量从2010年1398例增加至2019年的3791例，呈逐年上升趋势（表1）。玻璃体切除手术患者的平均年龄从2010年的（50.1±16.4）岁增长至2019年的（57.2±14.5）岁，患者年龄呈逐年增大趋势。2010年至2019年，玻璃体切除手术患者中男性比例均高于女性，但女性患者比例从2010年的39.7%增加至2019年的46.6%，呈现逐年增加趋势。2.2玻璃体切除术适应证分布及变化本研究所纳入的22491例接受玻璃体切除手术的患者中，视网膜脱离比例最高，占29.4%，其次为黄斑疾病，占22.0%，糖尿病视网膜病变、眼外伤和无视网膜脱离的玻璃体视网膜疾病所占比例分别为19.7%、15.5%和7.4%，晶状体疾病及其他眼病共占6.0%。视网膜脱离为玻璃体切除术的首位适应证，手术量呈现递增趋势（图2）。糖尿病视网膜病变及黄斑疾病也呈递增趋势，近6年（2014-2019年），黄斑疾病及糖尿病视网膜病变与视网膜脱离共同组成玻璃体切除术的前三位适应证。黄斑疾病上升趋势最为明显，从2010年的13.95%上升至2019年27.80%，2019年成为玻璃体切除术的首位病因。眼外伤手术量较为稳定，但所占比例逐渐降低，占比从2010年的24.39%下降至2019年10.63%。2013年以前眼外伤为玻璃体切除术的第二位适应证，但从2014年起跌出适应证的前三位。2.3 不同玻璃体切除术手术类型及玻璃体腔填充物变化趋势2010至2019年，玻璃体切除联合晶状体摘除这类“前后联合”手术类型一直处于主导位置，且所占比例逐渐上升，由2010年的55.2%上升至2019年的69.0%，10年间前后联合手术比例增长了13.8%。单纯后段玻璃体切除手术的占比则由2010年的38.2%下降至2019年的26.6%。前段玻璃体切除术比例相对稳定。在玻璃体腔填充物方面，气体及硅油是玻璃体切除术后的主要填充物，占69.4%至83.4%，其中硅油填充占比在近5年呈下降趋势，5年平均比例由2010年-2014年的41.6%下降到2015年-2019年的37.2%（表3）。其他液体填充比例呈上升趋势，由2010年的16.6%上升至2019年的25.1%。讨论1971年Machemer等首次报道了17G经睫状体扁平部闭合式玻璃体切除术[4]。1972年O'Malley等设计了更为细小的20G玻璃体切割头，并提出三通道玻璃体切除手术系统[8]，此后玻璃体切除术一直作为眼底病的重要治疗手段之一。近半世纪以来，经研究者不断改良，玻璃体切除手术系统经历数次变革，由最初的20G传统三通道玻璃体切除术，到主流的23G、25G无缝线玻璃体切除术[9, 10]，再到新推出的27G玻璃体切除系统[11]，玻璃体切除手术已全面进入微创时代，其手术安全性及有效性得到很大提高，适应证的选择也越来越广[5, 12]。本研究显示温州医科大学附属眼视光医院近10年来玻璃体切除手术量呈现上升趋势，且患者平均年龄逐渐增加。这与陈焓等[13]报道的厦门大学附属第一医院眼科玻璃体切除术变化趋势相一致。该研究回顾分析了1995年至2004年该院眼科行玻璃体切除术患者流行病学特征，发现10年来玻璃体切除术手术量逐年增加,由1995年的166例上升至2004年的546例，且老年人患者所占比例上升。国外也呈现相似的增长趋势，El-Amir等[14]调查了1968年至2004年英国视网膜手术率变化情况，发现玻璃体切除术手术率由1968年的不足1例/10万人增加至2004年的26例/10万人。Kim等[15]基于韩国国民健康保险服务（Korean National Health Insurance Service）数据调查了2002至2013年韩国玻璃体切除术手术率，发现韩国年玻璃体切除手术率由2002年的15.1例/10万人增加至2013年的49.4例/10万人，增长趋势在60岁以上老年人群中尤为明显。Wubben等[16]基于美国医疗管理网络（United States managed care network）数据库分析了2001年至2013年美国玻璃体切除术手术率，发现美国12年间玻璃体切除术手术率增加了31%，而40至60岁人群的玻璃体除术率增长幅度最大（81%）。随着经济的发展，人们的医疗保健意识逐渐加强，加上诊断技术的进步，让越来越多的眼底病变被发现诊断，另外手术系统的改进也提高了玻璃体切除术的效率[12]，这些因素可能是手术量呈现上升趋势的原因。人口结构老龄化进程的发展一方面造成就医的老年人群比例增加，另一方面年龄是视网膜脱离及黄斑疾病等多种眼底病的危险因素[17, 18]，这可能是玻璃体切除术患者平均年龄增加的原因之一。本研究中，玻璃体切除手术女性患者比例呈增加趋势。陈焓等[13]在厦门大学附属第一医院眼科玻璃体切除术患者中也发现了相同情况。林惠芳等[19]报道了2011年至2015年间浙江省嘉兴市中医医院眼科患者流行病学情况，也发现女性眼病患者的比例逐渐升高。这可能与老龄化进程的发展相关，因为女性平均寿命更高，随着玻璃体切除术患者年龄的提高，女性患者比例可能随之上升。另一方面，眼外伤更容易发生于体力劳动为主的男性患者，眼外伤比例的下降可能导致男性患者数量降低，女性比例相对上升。在本研究中，视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、眼外伤及黄斑疾病为玻璃体切除术的主要适应证。1995年至2004年厦门大学附属第一医院眼科玻璃体切除术的主要适应证为眼外伤（33.9%）、复杂性视网膜脱离（27.9%）及糖尿病视网膜病变（13.1%）[13]，这与我院早期的情况类似：2010年至2012年我院玻璃体切除术的适应证以视网膜脱离、眼外伤及糖尿病视网膜病变为主，但2012年以后眼外伤所占比例逐渐降低，这可能是由于劳动防范意识的加强，严重的眼外伤发生率逐渐降低,需要实施玻璃体切除术的眼外伤患者比例下降[20]。另一方面，黄斑疾病的手术量及所占比例均呈现上升趋势，该比例增加的原因可能有以下几点。第一，光学相干断层扫描（OCT）技术的更新与普及，黄斑疾病检出率逐渐提高[21, 22]。第二，研究表明对于合并特发性黄斑前膜患者，实施黄斑前膜剥除合并白内障摘除术能使其术后视觉质量得到有效提高[23]，且剥除黄斑部内界膜可降低黄斑疾病患者手术后黄斑前膜增殖率，改善视觉功能[24, 25]。因此，相比于保守观察，眼底医生更倾向于手术治疗黄斑前膜。第三，微创玻璃体切除系统的应用与推广，显著提高了黄斑疾病玻璃体切除术效率、安全性和有效性，也提高了眼底医生及黄斑疾病患者对这类手术的接受度[26-28]。随着黄斑疾病占比的增加，黄斑疾病、视网膜脱离与糖尿病视网膜病变成为2014年来前三位的手术原因。与本研究结果一致，2002至2013年韩国玻璃体切除术的主要适应证为糖尿病视网膜病变，视网膜脱离，视网膜前膜和黄斑裂孔[15]。2001年至2013年美国玻璃体切除术的主要适应证为视网膜脱离，黄斑裂孔或前膜，玻璃体疾病，糖尿病视网膜病变[16]。本研究中，联合晶状体手术的玻璃体切除术为主要手术类型，且手术量呈现逐渐增长趋势。白内障是玻璃体切除术后的常见并发症, 玻璃体切除术2年后并发症白内障的发生率高达79%至88%[29-31]。另一方面，玻璃体切除术后眼球内结构发生改变，显著增加了白内障手术的实施难度，而联合晶状体手术不仅能为玻璃体切除术提供更清晰的手术视野，同时也提高了手术预后[32, 33]。因此，眼底医生逐渐倾向于选择此类联合手术。近年来，随着微创玻璃体切除术及微切口白内障手术的普及，玻璃体切除联合晶状体手术的难度逐渐降低，安全性与有效性明显提高[12，34]。另外由于玻璃体切除术患者人群的老龄化，白内障患病比例及严重程度随之增加，故玻璃体切除联合晶状体手术的比例逐渐增长。本研究中，玻璃体切除术后玻璃体腔填充物中硅油所占比例逐渐降低。硅油是玻璃体切除术后主要的眼内填充物之一。硅油能够产生较好的顶压作用，有利于视网膜的贴附，被广泛应用于复杂性视网膜脱离患者的玻璃体切除术后填充[35, 36],但硅油的乳化所导致的继发性青光眼、角膜变性等系列并发症也限制了其应用[37]。硅油填充比例降低，一方面可能由于玻璃体切除术适应证比例的改变，如眼外伤这类严重眼底病比例的下降而黄斑类眼底疾病的增加。另一方面，随着微创玻璃体切除手术系统的进展以及手术医师技巧的提高，视网膜脱离的复位比例逐渐增加，可能也降低了硅油的使用。本研究存在一些局限性。首先，10年间我院玻璃体切除手术的主刀医师存在变动，可能存在手术偏好等混杂因素；其次，本研究为单中心研究，手术方式及适应证构成情况可能受到地区经济水平及产业特点等因素的影响，仅代表东南沿海经济较为发达地区的情况，需要进一步的多中心研究来更加准确反映我国整体玻璃体切除手术的变化情况。最后，本研究为回顾性描述研究，仅能反应玻璃体切除术的变化趋势，不能体现变化的原因，需要进一步的前瞻性研究来探索手术变化的内在因素。综上所述，2010年至2019年这十年以来，温州医科大学附属眼视光医院玻璃体切除手术量呈增长趋势，手术患者呈老龄化趋势发展，女性比例逐渐升高。手术适应证中黄斑疾病所占比逐年增加，前后联合手术已成为主流玻璃体切除手术，手术医师对于硅油的依赖性逐渐降低。
微医药 2024-10-14阅读量2369
病请描述：脑梗死患者的临床症状与血管病变部位、程度、血栓形 成速度和侧支循环的情况有关。有些脑梗死病人早期没有 出现明显的神经内科症状,而是以眼部首发症状来眼科就 诊。现将我院 2001年以来门诊遇到首诊眼科的脑梗死患 者 28例,报告如下。临床资料共 28例。男 16例,女 12例；年龄最大 72岁,最小 63 岁；发病至就诊时间为3～20天；主诉均因某一方向暗影遮 挡就诊。视力 0．4～1．0,双眼瞳孔等大,直接、间接对光反 应正常,眼底除Ⅰ~ Ⅱ级大动脉硬化外,余无异常。视野检 查：采用Humphrey 视野分析仪,静态视野检测,白色Ⅲ号视 标,背景光 31．5Asp ,24－2或 30－2程序。28例视野缺损 均表现一致性同侧偏盲,其中左侧偏盲 15例,右侧偏盲 13 例。经头颅 CT 扫描证实脑梗死 22例,MRI 检查证实脑梗 死6例（其中 4例枕叶脑梗死伴多发性脑梗死,2例枕叶脑 梗死）。举例 1。男性,69岁,因双眼左侧突然固定黑影遮挡 1 周就诊。追问病史有一过性头痛史,高血压史 3年。体格 检查：血压 22／13KPa,神经系统无特殊发现。头颅 CT 扫 描,右枕叶低密度灶,诊断为右枕叶脑梗死。眼科检查：双 眼视力 0．8,眼前节正常。眼底：视乳头边界清,无隆起,黄 斑中心凹反光存在,视网膜动脉反光增强,动静脉有交叉压 迹。视野检查：双眼左侧一致性偏盲。举例 2。男性,69岁,因突然右侧看不见伴前额痛、恶心 呕吐 3 天就诊。既往有低血压史。体格检查：血压 16／8 KPa。神经系统无明显异常发现,头颅 MRI 检查：左枕叶、左 半卵圆中心多发梗死。眼科检查：视力右 0．4,左0．8,眼压正 常。眼底：视盘边界清,无隆起,色淡红,A ∶V 约 1∶2,未见明 显动静脉交叉压迹。视野检查：双眼右侧一致性偏盲。举例 3。女性,65岁,因双眼突然左侧黑影遮挡伴轻度 头痛 1天就诊。既往高血压、高血脂 16年。体格检查：血 压21．4／12．8 KPa,神经系统检查无异常发现。头颅 CT 扫 描：右枕叶低密度灶,诊断：右枕叶脑梗死。眼科检查：双眼 视力 1．0,眼前节正常,瞳孔等大,直接、间接对光反应正常, 视乳头边界清,黄斑反光存在,视网膜动脉细,反光强,静脉 扩张,A ∶V 约 1∶2,有动静脉交叉压迹,视网膜无渗出和出 血。视野检查为左侧一致性偏盲,经神经内科降血压、扩血 管、脑细胞营养剂等应用,2月后复查视野,双眼左上象限一 致性偏盲。讨论根据视路的解剖特点,在视交叉处视神经纤维形成半交叉,即来自双眼鼻侧半的视网膜神经纤维交叉到对侧,而 来自双眼颞侧半视网膜神经纤维不交叉。视交叉以上视路 损害,基本视野缺损形式为双眼同侧性偏盲。视交叉以上 视路包括视束、外侧膝状体、视放射、枕叶视皮质。脑梗死 患者上述某一部位循环障碍均表现同侧性偏盲。 同侧性偏 盲伴视神经萎缩,病变多在外侧膝状体以前,视野表现不一 致性偏盲。视路高位损害表现为一致性偏盲,即双眼视野 缺损形态一致,较少伴有视力下降。脑梗死是由于脑血液供应障碍致脑组织缺血、缺氧而 引起的脑软化［1］。多见于脑动脉粥样硬化,常伴有高血压、 糖尿病等。发病突然,部分患者曾有短暂的脑缺血发作史, 或头昏、头痛等前驱症状,持续时间短,不易被患者所觉察。 当供给视路某一部位的血管形成血栓,发生脑梗死,如起病 缓慢,可不伴有肢体运动和感觉障碍,仅出现眼征而首诊于 眼科［2］。早期病人有时仅表现某一方向黑影遮挡,眼科可 以通过眼部检查、视野检测为早期发现脑梗死病人提供线 索和依据,并作出定位。对 50岁以上有高血压、动脉硬化 病史,特别有明显偏盲主诉者,不应被视力正常或接近正 常、眼部无明显病变而麻痹大意,不能只注意眼部病变而忽 略全身疾病,尤其是颅内疾病对视功能的影响。视野检查 非常重要,有时视野更能说明视功能损丧的多少及病情发 展的情况,还能辅助定位诊断,特别是某些不易被 CT 所能 发现的较小的脑血管病变［3］,而基层医院往往又缺少 MRI 设备。有报道,同侧偏盲中脑血管疾病占 70％ ,认为枕叶损害 多数为血管源性,最常见的病因是距状裂动脉、大脑后动脉 血栓形成。血管源性损害可致枕叶广泛性受累导致完全性 同侧性偏盲［4］。本组28例均以视觉障碍、偏盲为首发症状 而就诊于眼科。 由于头痛程度轻或一过性发作,或梗死程 度轻、范围小,无明显的神经系统症状往往被患者忽视,而 视野检查表现为一致性偏盲,头颅 CT 或 MRI 检查与视野 缺损一致,提示某些脑梗死病例,特别是枕叶脑梗死,视野 改变可能比神经系统症状出现早。本组资料,根据患者视野同侧偏盲及相关病史,结合头 颅 CT 或磁共振检查,早期对颅内病灶作出诊断,得以使脑 梗死病人得到早期诊断和及时治疗。
微医药 2024-09-19阅读量2167
病请描述：糖根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。DR是糖尿病的主要微血管并发症之一，可导致盲和低视力，成为重大公共卫生问题。l 了解糖尿病视网膜病变（DR）的发病过程视网膜是形成视觉的“底片”：眼部的视网膜（神经上皮层）是脑在眼球发育过程中向眼球内延伸出的一块富含神经和血管网的组织，神经细胞负责接收并处理外界光信号，产生视觉，血管网组织为神经细胞输送营养元素和氧，维持神经细胞正常的工作。视网膜就像胶片照相机的底片一样，清晰健康的“底片“保证我们看清这个花花世界。黄斑是视网膜的一个部分，处于“底片“的中心位置，富含高密度的视锥细胞，负责形成70%的视力，色觉，各种精细视觉。根据2022年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南，DR被定义为长期高血糖导致的视网膜微血管和神经细胞的双重病变，相当于视觉的底片提前曝光或长了霉点，再也无法拍出清晰的照片。因此，糖尿病视网膜病变是慢性进展的不可逆转的致盲性眼病。糖尿病视网膜病变发病潜隐：2003年至今，以是否出现异常的视网膜新生血管为标准，糖尿病视网膜病变分为无视网膜新生血管的非增殖期（分为轻中重），和视网膜新生血管的增殖期（玻璃体积血，视网膜前增殖膜，视网膜脱离）。糖尿病视网膜病可同时出现黄斑水液积聚增多，回流受阻，导致黄斑区视网膜厚度增加，称之为黄斑水肿。病变发展可出现黄斑旁毛细血管病变和闭塞，导致黄斑内的神经细胞缺血缺氧，出现黄斑缺血。糖尿病视网膜病变导致患者视力下降的四大原因：黄斑水肿，黄斑缺血，新生血管破裂导致的出血和视网膜脱离。l 诊断糖尿病后眼底检查是防盲“标配“早期的糖尿病视网膜病变难以自我发现：在患病20年内，1型糖尿病患者、60%的2型糖尿病患者将患有糖尿病视网膜病变1。从血糖升高到视网膜发生早期的病变，再到发生黄斑病变甚至新生血管病变导致的视力下降，引起患者自觉症状就诊，需要数月甚至数年，十几年甚至更长的时间。因此，好消息是该病可预防和干预的时间窗较长，早期治疗可以挽回视力损失，但坏消息是该病不通过筛查，难以在早期自我发现，很多糖友掉以轻心，甚至错过了治疗时机而致盲。另外，糖尿病本身发病隐匿，很多患者在血糖升高几年以后才被发现是糖尿病，确诊糖尿病当时就可能已经出现了糖尿病视网膜病变。好比水下的冰山积聚，最终突破了海平面而被发现冰山的一角，其实水面下的冰山的体积要庞大得多。l 糖友眼底检查攻略筛查人群和时间点：根据我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）制作并补充1型糖尿病（12岁前发病者）自 12岁 起每年筛查眼底1型糖尿病（12岁 之后发病者）起病5年内筛查， 之后应每年随诊1次注意以视力损害为首要症状就诊，发现DR以及糖尿病的患者，更应该积极治疗2. 2型糖尿病应在确诊时开始筛查眼底病变，根据眼底表现确定频率糖尿病合并妊娠（在怀孕前诊断的糖尿病患者）应在妊娠或第1次产检时筛查， 妊娠后每3个月 筛查， 产后1年时筛查妊娠期糖尿病患者目前尚无统一认识1.有糖尿病无DR无眼底表现至少每1～2年复查1次查眼底的方式：无创眼底照相（广角优于标准）和光学相关断层扫描（OCT，可联合血管OCT）,对于部分无法判断病情严重程度时，需要眼底荧光造影。2.轻度非增殖期患者仅有毛细血管瘤样膨出改变每6～12个月复查1次3.中度非增殖期糖网患者4.介于轻度到重度之间的 视 网 膜 病 变 ， 可 合并 视 网 膜 出 血 、 渗 出 和（或） 棉绒斑每3～6个月复查1次5.重度非增殖期患者每一象限视网膜内出 血≥20个出 血点，或者至少2个象限已有明确的静脉“串 珠样” 改变， 或者至少1个象限存在视网膜内微血管异常＜3个月 重度非增殖期糖网病，多处出血，渗出，黄斑区水肿6.增殖期患者视网膜新生血管，或 伴 视 网 膜 前 积 血 或 玻 璃 体 积 血 ，纤维血管膜，牵拉性视网 膜脱离。1个月增殖期糖网，玻璃体积血 增殖期糖网，牵引性视网膜脱离，玻璃体积血7.合并有黄斑水肿黄斑视网膜增厚伴有硬性渗出1-3个月一旦视力≤0.7（20/30或4.8） 或者患者出现突发的视力下降以及视物模糊应及时到有眼底病医疗的医院就诊l 眼底检查有助于了解糖尿病的其它全身并发症眼底检查可以无创的，直接的，清晰的看到器官内微血管和神经组织的状况。视网膜微循环的各级小动脉、毛细血管、各级小静脉，与心脑肾皮肤的微小血管有着共同的构造特征，视网膜的神经组织是大脑神经系统的延伸。如果糖友出现了糖网，那提示他大概率也存在着其它重要器官的血管病变，存在着神经系统的损害。我们来看一组数据，在一项评估视网膜病变和全身血管合并症对美国代表性样本中全因死亡率的影响的研究指出，2有糖尿病视网膜病变的糖友的全因死亡率是无糖尿病视网膜病的糖友的1.4倍，高血压发病风险为1.47倍，肾功能不全发病风险为1.72倍，心血管疾病风险接近2倍。因此，眼底检查可以帮助糖友和其主治医师了解并早期管理糖尿病全身多个并发症的风险，是保健、防病、治病的重要环节。总结：1. 糖尿病视网膜病变发病潜隐，对视力造成不可逆损害，早期病变可筛查，但患者难以自我发现，容易错过治疗时间窗。因此，规范的眼底检查对于糖友眼健康是必须的。2. 眼底检查的频率因糖尿病的分类和糖网病严重程度分期不同。3. 糖友眼底筛查结果可间接提示全身并发症的发病程度。
吕骄 2024-07-18阅读量2096
病请描述：2024年6月6日是第29个全国爱眼日，“关注普遍的眼健康”作为今年活动的主题，意在提醒社会各界爱护眼睛，保护视力。而糖尿病视网膜病变作为一种严重影响眼健康的糖尿病慢性并发症，也应提高重视程度，进一步关注糖尿病患者这一特殊群体所面临的眼部风险。据国际糖尿病联盟数据显示，中国糖尿病患者已超过1.4亿人[1]，其中2型糖尿病患者为1.25亿人[2]。糖尿病这个听起来似乎与“甜蜜”相关的词汇，实则隐藏着巨大的健康风险。糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）简称糖网，是常见的糖尿病慢性并发症之一，也是导致成人失明的主要原因[3-4]。一、糖网的概念及患病情况糖网是糖尿病患者最常见的微血管并发症之一，是因慢性高血糖状态导致的视网膜微血管病变，可引发一系列眼底病变。研究显示，糖网在一般人群中的患病率为1.7%，在糖尿病人群中为22.4%，其中非增殖性糖尿病性视网膜病变（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）患病率为20.2%，增殖性糖尿病性视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）患病率为2.3%[5]。糖网的发生与糖尿病类型、病程长短、血糖控制情况等因素密切相关，一旦病情进展，往往无法逆转，并伴有较高的致盲风险。二、糖网的发病机制糖网的发病机制目前尚未完全明确，但普遍认为与视网膜微血管系统受损有关。从血管机制方面来看，长期高血糖状态会导致视网膜微血管内皮细胞受损，血管通透性增加，进而引发微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑等病变；同时，高血糖还会引起视网膜组织缺血、缺氧，促进新生血管生成，这些新生血管结构脆弱，容易破裂出血，可加重视网膜病变[6]。从神经机制方面来看，糖网的病理特征是视网膜血管病变和神经细胞改变，主要是由长期高血糖状态引发的，高血糖环境会对视网膜的血管和神经细胞造成持续损害，影响视网膜的正常生理功能，具有神经退行性病变的典型特征[7]。三、糖网的危害临床上糖网的主要危害为视力损害。糖网患者早期通常缺乏显著的临床症状，随着病情的发展，患者可能出现视力模糊、视野缩小、夜盲等症状，部分严重者后期会出现失明。我们常会看到许多糖尿病患者往往等到视力严重下降时才前往眼科就诊，错失了宝贵的治疗时机。此外，糖网还易出现出血性青光眼、玻璃体出血、黄斑病变和视网膜脱落等严重的眼部并发症，这些病变均对阅读、驾驶、工作和社交等日常活动造成严重影响[9]。 四、糖网的眼科治疗方法目前，糖网的眼科治疗方法包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物治疗以及玻璃体切除术等[10]。激光治疗是高危PDR患者及某些严重NPDR患者的主要治疗方式，其目的是减少视力进一步下降的危险，尽量保全视功能；玻璃体腔内注射药物治疗常用的药物包括抗血管内皮生长因子药物（如康柏西普、雷珠单抗等）和糖皮质激素（如曲安 奈德），这些药物可以针对性地作用于病变部位，减少全身用药的副作用，并且起效迅速，适用于糖尿病性黄斑水肿和糖网的治疗；玻璃体切割术主要借助手术切除病变组织来恢复视网膜正常结构，适用于玻璃体积血和视网膜脱离等严重病变，能够清除眼球内的出血和增殖膜，复位脱离的视网膜，恢复视力。除视力损害外，研究发现，糖网还会显著增加心血管疾病发生风险及全因死亡风险[8]。五、糖网的中医治疗方法中医治疗注重整体调理和辨证施治。根据糖网的临床表现和病机特点，中医通常将其分为阴虚内热证、气阴两虚证、阴阳两虚证等证型。中华医学会糖尿病学分会发布的《中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)》[4]明确指出，中药方剂和中成药等中医治疗被广泛应用于糖网的治疗中，且部分中成药均已获批2型糖尿病NPDR治疗的适应证，如复方丹参 滴丸作为一种经典的中成药，在糖网治疗中展现出独特的优势。复方丹参 滴丸主要成分是丹参、三七、冰片，方中丹参味苦、性微寒，长于活血祛瘀、通经止痛，是为君药；三七活血祛瘀、通络止痛，是为臣药；冰片辛香走窜、芳香开窍，可引药入心、通脉止痛，是为佐使药；全方具有活血化瘀、理气止痛的功效，可促进渗出吸收，改善患者视网膜状况,延缓血管增殖,缓解视网膜病变的症状[11]。一项纳入15篇文献的Meta分析结果显示，复方丹参滴丸可改善糖网患者的视力及眼底情况[12]。值得注意的是，患者用药治疗时应在医师指导下，规范使用。六、糖网的预防预防糖网的关键在于常规眼底筛查、每年定期随访和有效治疗。首先，糖尿病患者应定期进行眼底检查，可通过糖尿病视网膜病变智能筛查对比报告，查看自身眼底病灶的数量、种类、面积等维度的变化，明确自身眼底病变情况的走势，值得一提的是，早期发现和及时治疗，可以避免90%的糖网患者视力下降的情况。此外，患者还应掌握糖网相关知识，坚持健康的生活方式。如：注意调整饮食结构，适当限制碳水化合物的摄入量，增加蛋白质供应，控制血糖、血脂、血 压水平等。总之，糖网是一个与糖尿病紧密相关的慢性并发症，需要患者持续、细致的关注和综合管理。面对这“甜蜜的负担”，我们要及早预防、及时治疗，守护好我们的清晰“视”界！ 参考文献[1]央视网.发病率上升,我国糖尿病患者超1.4亿[EB/OL].(2023-11-14)[2024-05-18].https://news.cctv.cn/2023/11/14/ARTIOKJNidhpY6xy7TKnTPha231114.shtml.[2]搜狐网.2023年中国2型糖尿病患病人数、治疗药物市场规模及发展趋势分析[EB/OL]. (2024-02-26)[2024-05-18]. https://www.sohu.com/a/775547966_121894856.[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020 年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315 409.[4]中华医学会眼科学会眼底病学组.我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南(2014年)[J].中华眼科杂志,2014,50(11): 851 865.[5]邓宇轩,叶雯青,孙艳婷,等.中国糖尿病视网膜病变患病率的荟萃分析[J].中华医学杂志, 2020, 100(48):7.[6]张凤俊,李晶明,刘秋平.糖尿病视网膜病变发病机制及潜在治疗研究进展[J].眼科新进展,2020,40(7):677 685[7]马雪菲,匡洪宇.从神经血管单元角度认识糖尿病视网膜 病变[J]. 中华糖尿病杂志, 2019, 11(10):641 644.[8]周聪,代丽丽.糖尿病性视网膜病与心血管风险的研究进展[J].心血管康复医学杂志, 2023, 32(5):520-523.[9]臧博,荣世松,丁晓霞,等.糖尿病视网膜病变患者视觉相关生活质量调查研究[J].中华眼科杂志, 2022, 58(10):9.[10]李维业,黎晓新,徐国彤.糖尿病视网膜病变[M].北京:人民 卫生出版社,2018.[11]孙悦.复方丹参滴丸联合西药治疗非增殖期糖尿病视网膜病变临床研究[J].新中医, 2023, 55(4):69-72.[12]王淑倩,辛珂,冯志海.复方丹参滴丸治疗糖尿病视网膜病变的Meta分析[J].中国中医药现代远程教育, 2023, 21(13):49-52.
微医药 2024-06-06阅读量3472
