病请描述:免疫检查点抑制剂(ICIs)是目前肺癌治疗最常见的免疫治疗形式,尽管在肺癌治疗领域取得了巨大成功,但这些药物也同样伴随免疫相关不良事件(irAEs)的发生,这些不良反应通常与传统的化疗或靶向治疗相关毒性明显不同。化疗和靶向治疗的不良反应类型是可以预测的,有自身规律,可以提前预防或及时处理,但是免疫治疗是针对免疫系统,副反应为免疫系统激活导致独特的不良反应,引起的不良反应谱非常有特点,它的机制、管理方法都与之前完全不同。irAEs可能广泛累及多个器官,常见部位包括皮肤、胃肠道、肺、肝脏、内分泌系统等,不同药物发生率不一致,不同器官发生的中位时间也不同。以下列举了临床上较为常见irAEs发生的时间和临床表现,希望患者接受ICIs之前能够预知,一旦出现下文描述的症状需引起警惕,及时与经治医生联系:皮肤irAEs:发生时间较早,在2~3周左右,多表现为斑丘疹和瘙痒。使用卡瑞利珠单抗(camrelizumab)会产生一种特有的皮肤毛细血管增生症(cutaneouscapillaryendothelialproliferation,CCEP),发生率为77.1%,多见于颜面部和体表皮肤,以“红痣型”和“珍珠型”最为多见,卡瑞利珠单抗联合化疗或阿帕替尼能够降低CCEP发生率。胃肠道irAE:PD-1/PD-L1抑制剂的胃肠道毒性发生的中位时间为用药后3个月,主要表现为腹泻和结肠炎。因此用药期间如发生腹泻、腹痛、大便带血和黏液、发热等症状,需警惕免疫相关性胃肠毒性的可能性,及时就诊可行进行乙状结肠镜或结肠镜检查以进一步明确诊断,并行对症治疗。肝脏irAEs:可发生于首次使用后任意时间,最常出现在首次用药后8~12周。主要表现为谷丙转氨酶(ALT)和/或谷草转氨酶(AST)升高,伴或不伴有胆红素升高。可表现为发热、疲乏、食欲下降、早饱等症状,胆红素升高时可出现皮肤巩膜黄染、茶色尿等。内分泌系统irAEs:发生稍晚,在9~10周,包括甲状腺功能异常(主要是甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进和甲状腺炎等)和急性垂体炎。ICIs治疗期间,如果患者出现无法解释的乏力、体重增加、毛发脱落、畏寒、便秘、抑郁和其他症状,需要考虑甲状腺功能减退之可能;如果患者出现无法解释的心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少,需要考虑甲状腺功能亢进之可能。发生上述情况,需及时与经治医师联系,尽早进行甲状腺功能的检查,并予对症处理。呼吸系统irAE:免疫相关性肺炎可能在任何时间发生,中位发生时间在2.8个月左右,非小细胞肺癌发生肺炎的起始时间较早,约为8周。患者可表现为呼吸困难、咳嗽、发热或胸痛,偶尔会发生缺氧且会快速恶化以致呼吸衰竭。免疫相关性肺炎是一种罕见但有致命威胁的严重不良事件。接受EGFR-TKI联合ICIs治疗的驱动基因敏感突变阳性的NSCLC患者,先前存在慢性阻塞性肺病、肺纤维化等,或目前存在肺部活动性感染的患者,为免疫相关性肺炎的高危人群。心血管系统irAEs:ICIs可引起心肌炎、心包炎和心血管异常,但并不常见,发生率估计不超过1%。心肌炎的症状多为非特异性,可表现为胸痛、呼吸急促、肺水肿、双下肢水肿、心悸、心律不齐、急性心衰、心电图发现的传导阻滞等,心肌炎是致死的主要原因。与化疗、靶向相比,肿瘤免疫治疗耐受性好,但irAEs可发生在免疫治疗的各个过程。免疫检查点抑制剂所引起的irAE管理的关键在于早诊断和早干预,大多数irAE可通过暂停给药±皮质类固醇激素得以控制,且大部分可以逆转。因此作为患者及家属需要了解irAE相关症状,如发现患者在治疗期间有上述这些不适症状,务必尽早就诊,或及时与经治医生联系告知相关情况,以便尽早处理。同时患者在接受ICIs之前及整个治疗过程中,医生会对患者进行血液学分析、皮肤科查体、心脏检查、内分泌检查、肺部检查等相关检查,每一项检查指标对于评估患者是否再次接受免疫检查点抑制剂至关重要。很多irAEs如果不去做这些检查,由于患者早期没有症状,所以无法发现。相当多的患者,通过这些常规检查及时发现了问题,可以避免继续使用免疫治疗,避免患者出现症状或症状加重。早期发现,可能给予小剂量的激素,甚至仅停药后观察,患者就恢复了。如果等到病情已经很严重的时候,再去挽救这种致命性的irAEs,死亡风险会比较高。所以再次提醒各位病友,在接受免疫检查点抑制剂治疗期间一旦发生治疗前没有的不良反应一定要引起警惕,及时就诊并告知经治医生。
尹琦 2021-12-14阅读量1.1万
病请描述:面神经麻痹和瘫痪复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科耳科中心刘建平 早上起来,接到咨询信息,高三年级的小吴同学出现左侧闭眼不全,皱眉无力、额纹消失,嘴角向右侧歪斜、示齿困难、面部表情丧失、流眼泪,流涎、耳部及周围疼痛、有听觉过敏、舌前味觉减退、泪液或唾液分泌异常等情况。这种情况我们临床上首先考虑面瘫。那么什么是面瘫呢?病因是什么,有什么表现,需要做什么检查,怎么治疗?预后怎样?接下来我们将会一一解答。 面神经麻痹或面神经瘫痪:俗称“歪嘴巴”、“吊线风”,是以面部表情肌群运动功能障碍为主要特征的一种疾病。它是一种常见病、多发病,不受年龄限制。一般症状是口眼歪斜,患者往往连最基本的抬眉、闭眼、鼓嘴等动作都无法完成。 病灶同侧上部及下部面肌瘫痪。表现为眼裂变大、鼻唇沟变浅、口角歪斜、讲话漏风、流涎,不能顺利完成皱眉、闭眼、吹口哨等动作,丧失同侧面部表情。少数患者可出现口唇与颊部的不适感。最常见的特发性面神经麻痹患者,在用力闭眼时,眼球向外上方转动,露出白色巩膜,称为Bell现象。病因引起面瘫的病因有多种,临床上根据损害发生部位可分为中枢性面神经炎和周围性面神经炎两种。中枢性面瘫病变位于面神经核以上至大脑皮层之间的皮质延髓束,通常由脑血管病、颅内肿瘤、脑外伤、炎症等引起。周围性面瘫病损发生于面神经核和面神经。周围性面瘫的常见病因为:①感染性病变,多由潜伏在面神经感觉神经节病毒被激活引起;②耳源性疾病,如中耳炎;③自身免疫反应;④肿瘤;⑤神经源性;⑥创伤性;⑦中毒,如酒精中毒,长期接触有毒物;⑧代谢障碍,如糖尿病、维生素缺乏;⑨血管机能不全;⑩先天性面神经核发育不全。诊断周围性面神经麻痹主要通过临床症状及体征进行判定,医生通过仔细询问病史、体格检查、辅助检查等可作出诊断。1.静态检查(1)额部检查额部皮肤皱纹是否相同、变浅或消失,眉目外侧是否对称、下垂。(2)眼检查眼裂的大小,两侧是否对称、变小或变大,上眼睑是否下垂,下眼睑是否外翻,眼睑是否抽搐、肿胀,眼结膜是否充血,是否有流泪、干涩、酸、胀的症状。(3)耳检查是否有耳鸣、耳闷、听力下降或过敏。(4)面颊检查鼻唇沟是否变浅、消失或加深。面颊部是否对称、平坦、增厚或抽搐。面部是否感觉发紧、僵硬、麻木或萎缩。(5)口检查口角是否对称、下垂、上提或抽搐;口唇是否肿胀,人中是否偏斜。(6)舌检查味觉是否受累。2.运动检查(1)抬眉运动检查额枕肌运动功能。重度患者额部平坦,皱纹一般消失或明显变浅,眉目外侧明显下垂。(2)皱眉检查皱眉肌是否能运动,两侧眉运动幅度是否一致。(3)闭眼闭眼时应注意患侧的口角有无提口角运动,患侧能否闭严,及闭合的程度。(4)耸鼻观察压鼻肌是否有皱纹,两侧上唇运动幅度是否相同。(5)示齿注意观察自己两侧口角运动幅度,口裂是否变形,上下牙齿暴露的数目及高度。(6)努嘴注意观察口角两侧至人中的距离是否相同,努嘴的形状是否对称。(7)鼓腮主要检查口轮匝肌的运动功能。辅助检查1.影像学检查:增强中内耳磁共振成像(MRI)或平扫计算机断层扫描(CT):可协助发现导致面神经受压的病因,如卒中、肿瘤或颅骨骨折等。2.面神经电图:神经电图(ENoG)是目前唯一定量估计神经运动纤维变性(失神经支配)的检查方法。临床经验表明,只要有>5%的运动纤维保持诱发传导功能(神经失用症级的神经纤维),就有足够完整的内膜小管数保证面肌功能得到满意的恢复。如<5%,表明内膜小管破坏严重,至少有50%患者面肌功能恢复不佳。起病3周内变性数达90%~94%应列为急诊手术,及时减压。以90%~94%为手术标准可以减少面瘫恢复不良、对称差和其他后遗症。如患者来诊时已超过4周,失去作ENoG的机会,如果变性数达100%(或≥95%),表明神经内有胶原纤维开始增生,神经减压多可促使或改善恢复。随访6~8个月未见恢复,应除外占位性病变。鉴别诊断中枢性面瘫与周围性面瘫的区别,一是病因不同,另是症状不同。中枢性面瘫一般是由于脑血管疾病导致的,症状一般表现为下半部分脸部肌肉出现瘫痪、伸舌偏斜、口角歪斜、上半部分的脸部肌肉没有受到影响功能可以正常运行。周围性面瘫一般是由于面部神经受到损伤导致的,症状一般表现为同侧全部面部肌肉瘫痪、闭目不全、嘴角歪斜、抬头纹消失等。区分中枢性和周围性面瘫的方法就是意识反应、手脚肢体运动,额纹。如果有面瘫表现,伴随意识淡漠,反应迟钝,肌张力下降和不能自主运动,额纹正常考虑中枢性面瘫,反之,有面瘫,而意识、手脚运动正常,额纹消失,首先考虑周围性面瘫。治疗首先区分中枢性和周围性面瘫,中枢性神经内科或外科治疗,周围性到耳鼻喉科治疗。药物治疗糖皮质激素治疗多用于特发性面神经麻痹的急性期,越早使用越好,可促进特发性面神经麻痹的康复,加快康复进程。常用药物有泼尼松,其可减少面神经的肿胀程度。1mg/kg/天,每天一次,前5天,然后进行减量,减2片,用两天,以后每两天减两片,大约14天。抗病毒药物不建议单用抗病毒药物对特发性面神经麻痹患者进行治疗神经营养剂可用B族维生素如甲钴胺、维生素B1等。作用也不大。抗生素:不推荐使用手术治疗面神经减压术发病3周内行面神经电图,根据面神经变性的比例,大于90%可以考虑急诊手术,发病大于3周,如果95-100%变性,恢复的可能性不大,要尽早进行面神经减压手术。面神经减压手术可以解除面神经水肿,有利于面神经再生。眼部保护当患者存在眼睑闭合不全时,应重视对患者眼部的保护,必要时应请眼科协助处理。建议根据情况白天选择滴眼液,晚上睡觉时使用膏剂防止眼部干燥,合理使用眼罩保护,特别是在睡眠中眼睑闭合不拢时尤为重要。神经内外科处理其他疾病如脑卒中等,医生会根据患者实际病情选择是否要进一步手术,如机械取栓、血肿清除术、去骨瓣减压术等。预后 周围性面瘫的自然进程:不予治疗任其自然发展,结果是31%属于不完全面瘫。一般3周内开始出现复原迹象,继之多可完全恢复。有54%为完全面瘫,3周内开始渐渐恢复正常,合计85%。15%完全面瘫的要在3个月后开始恢复运动,但留下不等程度的永久性麻痹及挛缩、抽搐和联动后遗症,表明内膜小管受到严重破坏,造成神经再生不全和错向支配。年龄越大,恢复越差。伴耳后痛多数恢复延迟,并留下严重后遗症。 大部分患者经及时治疗后可恢复。其中的特发性面神经麻痹患者,大部分可在发病后6-8周好转,3~9个月后完全康复;在面肌完全麻痹的患者中,即使未接受任何治疗,85%患者会得到完全恢复。15%的患者需要手术。并发症部分面神经麻痹患者可遗留有后遗症,如面肌痉挛、面肌无力等。患者病程中闭眼受到影响时,可并发同侧的角膜损伤或结膜损伤。面神经损伤后,面部肌肉的异常神经再支配,可使患者遗留面部联带运动。重点:1.发生面瘫,尽早就诊,10天到3周内行面神经检查,确定面神经变性的比例,以明确治疗的方法;2.早期使用大剂量激素冲击治疗,注意有没有激素使用的禁忌症;3.85%的患者可以恢复,15%的患者需要手术治疗;4.辅助治疗如抗炎抗病毒、理疗和针灸不推荐;5.大多数的恢复是在三个月开始,九个月是期限,手术减压只是创造条件,时间也是9个月左右;6.面瘫恢复之前要注意保护眼睛,白天眼药水,晚上眼药膏。
刘建平 2020-10-01阅读量1.0万
病请描述: 肝癌肝癌是我国目前最常见的恶心肿瘤之一,但其早期症状一般都不明显,如果被检查出来的时候大多都是肝癌中晚期了,所以了解肝癌的早期症状(征兆),做到早发现,早治疗从而提高患者生存率就显得尤为重要。仁济医院肝脏外科移植中心提醒如果您或者您的家人出现了以下症状,请及时到正规医院进行必要的检查,因为早期肝癌的治愈率目前还是十分客观的,尤其是我院肝脏移植中心有着多年的肝癌治疗经验、强大的科研实力和一大批国内、国际肝脏领域最权威的专家以及教授(上海交通大学)肝癌早期症状: 上海交通大学医学院附属仁济医院肝脏外科杭化莲1、消化道症状:食欲明显减退,腹部闷胀,消化不良,有时出现恶心、呕吐。2、黄疸、腹水、皮肤瘙痒:约有1/3的病例在发病过程中有黄疸(皮肤、黏膜和巩膜发黄)。出现黄疸的原因为癌肿侵犯肝内主要胆管,肝门淋巴结转移癌压迫肝外胆管。腹水常常因为病人原来就患有肝硬化,癌组织侵入静脉而形成癌栓,癌结节压迫门静脉所致。腹水往往积聚甚速,可呈草黄色或血色。皮肤瘙痒是肝病、肝癌病人的常见症状。3、全身衰竭症状:严重乏力、消瘦、进行性贫血及出现水肿。4、肝痛:肝区可有持续性或间歇性疼痛,有时可因体位变动而加重。可放射至后背或右肩。晚期肝癌可突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激症,这可能是由于癌肿结节坏死或出血至腹腔所致。此时病人常常以急腹症的表现到急诊室就诊。5、出血现象:常常表现为鼻出血、皮下出血,多因肝组织破坏,肝功能衰竭所致。门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。癌组织侵入肝门的胆管时,可引起胆道出血。6、肝肿大、脾大:90%的肝癌有肝肿大。肿大的肝脏常常坚硬,表明不规则,边缘可有大小不等的结节。巨型肝癌有时可使肝脏变形,以致触诊时不易辨别。脾肿大多发生在肝癌合并肝硬化的病人。脾转移癌极少见。7、不规则发热:肿瘤患者由于抵抗力低下很容易合并感染,部分肝癌患者会出现不明原因的发热,一般在37.5℃~38℃左右,也有可能达到39℃以 上,呈不规则热型,多不伴寒战,午后发热较常见,有时也可见弛张热。发热是因为肿瘤组织坏死后释放致热原进血液循环所致。肝癌早期症状不明显,除表现为以上症状外,肝癌早期患者还可出现下肢水肿、急腹症等不良临床症状,建议患者密切观察生命体征,当出现以上或类似情况时,尤其是有之前得知有肝炎肝硬化的患者,应提高警惕,及时前往正规医院进行必要的检查诊断。肝癌早期症状的早期发现和对症治疗是提高肝癌疗效的关键和前提。
杭化莲 2019-12-27阅读量8284
病请描述:摘要: 目的 探讨玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变(PDR)合并白内障的临床疗效。方法 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的增生性糖尿病性视网膜病变合并不同程度白内障患者48例 (54眼) 行白内障超声乳化联合玻璃体手术同时进行人工晶体囊袋内植入术,观察术后视力改善程度及并发症。 结果 手术后54只眼中有51眼 (94.44% )视力有不同程度提高,其中视力下降 3眼 (5.56% )。联合手术本身引起的最常见并发症包括虹膜后粘连(2眼)和后发障(7眼)。 结论 玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗增生性糖尿病性视网膜病变合并白内障安全有效。关键词: 玻璃体切除术;晶状体超声乳化;增生性糖尿病性视网膜病变;白内障随着人类寿命的延长和生活水平的提高 ,糖尿病视网膜病变 (dabetic retinopathy,DR )合并白内障的患者在临床上逐年增多。由于我国相当多的基层医院还不是非常重视糖尿病眼病的防治工作,临床上因就诊较晚而造成增生性糖尿病视网膜病变 (proliferative diabetic retinopathy, PDR)的病人越来越多。 PDR是糖尿病危及视力最严重的并发症 ,是重要的致盲眼病之一。进入增生期的 DR会出现玻璃体出血、新生血管膜、牵拉性网脱、持久黄斑水肿渗出等并发症。玻璃体切割术,增生膜切除,眼内激光光凝,是治疗增生性糖尿病视网膜病变的重要方法。糖尿病视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊[1] ,混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后的观察 ,术后并发和加重的白内障影响手术疗效常需二次手术 ,以往采用分次手术方法费时而效果欠佳。1989年Kokame[2]等首先提出白内障超声乳化吸除术联合玻璃体切除和人工晶体植入的联合手术。近年来,我们对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术的治疗方法,取得了较理想的效果 ,现总结如下。1 资料和方法1.1 一般资料 随机抽取2006年1月至2009年1月期间,在院治疗资料完整的糖尿病视网膜病变患者48例 54眼 。其中男 19例 22眼 ,女 29例 32眼 ,年龄 58~82 (平均 65. 1 ± 11. 5)岁。糖尿病病史6-28年, 均为2型糖尿病;眼病史2~24个月。PDR的诊断与分期按1985年全国眼底病学术会议标准[3] :其中IV期12眼,V期14眼 ,VI期 28眼。其中有11只眼术前接受过视网膜光凝治疗。晶状体混浊程度按Emery-Little核硬度分级:I级 3眼、II级 21眼、 III级 25眼、IV级 5眼。在玻璃体出血较少,晶体混浊较轻的病例,术前荧光眼底造影表现为典型的糖尿病视网膜病变的眼底改变,表现为周界清晰的20~30μm的圆型小荧光点, 分布于视网膜微循环的动静脉两侧 ,并可见异常的毛细血管扩张扭曲 ,初期的荧光渗漏、后期边界模糊的荧光斑团 ;17只眼可见有赤道及周边区视网膜斑片状的无灌注区 ,3只眼眼底后极部及黄斑区中心凹无血管区比正常增宽,显示无灌注区累及黄斑;另外,5只眼有黄斑囊样水肿的眼底 ,后期见黄斑区有花瓣状荧光甚至可见有荧光的花瓣状或卵石状有分隔的囊样形态。对眼底不能窥清者均用超声仪行眼部 A、B超检查并行视觉电生理检查 ,术前 B超显示有 8只眼有局限的牵引性视网膜脱离 ,范围均局限在 1个象限 ,1~2个 PD。对所有的病例均行常规眼压 ,房角镜检查 ,了解有无虹膜新生血管 ( INV) ,术前无一例有虹膜新生血管 ( INV)。术前14只眼有视网膜激光光凝治疗史 ,其中 8只眼曾激光治疗 3~4次。术后 1~2周复查 1次 ,每次均行裂隙灯散瞳检查及眼压检查 ,仔细记录所有患者的视力、眼压、 INV有/无情况及视网膜情况 , 1~2个月所有病例行眼底荧光造影。1.2 治疗方法术前所有病例的血糖须控制在 8 mmol/L以下 ,一般在 (4.5~7.9) mmol/L。手术在局麻下进行,切开上方及颞下方的球结膜,建立标准巩膜三通道切口,在12点位巩膜作3.0mm宽隧道切口,穿刺进入前房注入粘弹剂,做6.0~ 7.0mm较大的连续环形撕囊,水分离后用白内障和玻璃体切除手术一体机进行晶状体核的超声乳化吸除,吸除皮质进行前、后囊膜抛光,前房再次注入粘弹剂保持前房深度,并用其机械力保持瞳孔扩大状态,切口自闭不作缝合。随后进行玻璃体切除术,尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前血管增生膜。对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换,激光或冷凝封闭裂孔,联合惰性气体(C3F8 )或硅油注入术。每只眼均进行视网膜局限性或广泛的光凝,能量为180~210 mw ,光斑100~200μm ,曝光时间0.15~0.2 s , 250~950个点不等。部分有视网膜局限性牵后极部水肿及增殖明显者在重水下解除牵引后,后极部行格子状光凝。完成玻璃体和视网膜的操作后,仔细检查患者眼底状态,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血不予植入人工晶状体。术中一期植入人工晶状体18眼。在增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中,采用巩膜环扎6眼,视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝29眼,视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝8眼。术中应用重水平复视网膜16眼;眼内填充0. 8~1. 0mL C3F8气体8眼,眼内填充硅油38眼。2 结果2.1 视力 手术前后最佳矫正视力见表1。术后随访3月~2.5年,平均(14.2±8.4)月。54眼中 51眼 (94.44% )视力不同程度提高 , ≥ 0.1者 24眼 (44.44% ) , ≥0.3者 10眼 ( 18.52% )。视力在 0.1~0.25之间 14眼 ,伴有轻度黄斑水肿;视力 0.02~0.08之间 23眼 ,伴有重度黄斑水肿、硬性渗出 ;指数6眼 ,原因为糖尿病性视神经病变、视盘苍白。视力下降 3眼 (5.56% ) ,1眼由于眼球萎缩所致 ,另 2眼为糖尿病性视神经病变,视力分别由术前数指、0.04和0.02降为术后手动 /眼前、0.02和指数。3 讨论近年来,白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高,使白内障联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展。如果不进行联合手术,先行白内障手术,待术后稳定再做玻璃体手术,后囊混浊影响玻璃体手术的术中观察和操作。先行玻璃体手术,在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术。由于缺乏必要的玻璃体支撑,前房过深,后囊膜活动度的增加以及睫状环支持力的下降,易使后囊破裂,悬韧带损伤,导致手术风险上升,并发症增多。玻璃体切割术中眼内填充物的应用,不论是长效气体还是硅油,如果术后不能保持或保持不当,都会与晶状体接触从而引起或加重晶状体混浊,影响术后视力的恢复,增加再次手术的机会。联合手术的优点是: ( 1)合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变患者得到及时有效治疗;( 2 )联合手术减少了手术次数、缩短病员康复的时间,费用负担也大大减轻;( 3)白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野便于视网膜裂孔的查找、以及彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜,减少术后残留PVR收缩牵拉附近萎缩视网膜、形成破孔而致视网膜再脱离,使玻璃体切割术实施得更完全彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件,提高了手术成功率。以前认为联合手术会增加术后并发症 ,如今认为并没有临床显著性。相关报道中联合手术本身引起的最常见并发症包括 :虹膜后粘连和后发障。[4] Shinoda等人 [5]对联合手术术后虹膜后粘连进行了深入地研究。他们认为联合手术产生虹膜后粘连的原因有 :①存在 PDR;②应用膨胀气体眼内填充 ; ③PDR病人术后前房纤维蛋白沉积 ; ④PDR的病人视网膜光凝量的大小。Demdtriade等人建议为避免术后气体填充造成虹膜后粘连 ,推荐术后即刻用散瞳药,气体填充眼术后每天滴用短效散瞳药。最大限度减少瞳孔与人工晶体接触的机会。同时局部给予激素用以预防虹膜后粘连。由于手术时间长,手术操作多 ,炎症反应更重促进了后发障的形成。除了影响视力 ,后发障可能影响周边视网膜的检查。Demdtriade等人报道的所有眼术中均行后囊切除术 ,以减少后发障的发生率。 Lahey等人 [6]为预防后发障的发生也施行了后囊切除术 ,但对那些手术时需行气-液交换的病人未行后囊切除术 ,而是术后发生后发障时用激光切除后囊。他们认为严重后囊混浊发生于术后最初 2个月。根据平时的工作经验,我们认为联合手术有以下几个关键步骤:①晶体前囊较一般白内障手术撕囊大 ,可方便术后眼底的检查和补充光凝。②超乳过程中不要刺激虹膜防止瞳孔减小 ,可在前房注入粘弹剂 ,以方便玻切手术进行。③选用隧道切口 ,保证玻切手术中眼内压的稳定。 ④周边玻璃体尽量切除干净 ,周边视网膜激光密度要大一些 ,防止前段缺血。但联合手术也存在其自身的不足 ,例如 :手术时间较长;缺少红光反射造成撕囊困难 ,很难用肉眼看到囊袋破裂 ;白内障取出后瞳孔缩小影响后节手术操作 ;玻切手术眼内操作可能导致白内障手术切口裂开 ;虹膜后粘连、后发障这两种并发症发生率较高等。因此联合手术成功的条件需要有精良的医疗设备 ,术者还应具有眼前、后段娴熟的操作技能 (必要时请前节医生配合手术 ),术中尽可能保留完整的晶状体后囊 ,减少玻璃体内的新生血管因子扩散入前房,在减少虹膜的新生血管。总的说来 ,玻璃体手术联合白内障超声乳化人工晶体植入术治疗PDR合并白内障是安全和有效的。但选择病人要慎重 ,必须严格控制手术指征。联合手术的疗效 (术后视力和并发症 )主要取决于 PDR眼后节病变的程度和联合手术的技术。无论采用何种手术方式 ,手术技巧娴熟是关键。对手术并发症的控制是得到良好手术效果的关键。虽然联合手术的手术要求高 ,但对病人和医生而言都是值得尝试的。随着手术方法的不断发展 ,联合手术对治疗 PDR会越来越被广泛接受 ,而成为一种常规手术方法 ,造福广大 DR患者。
微医药 2024-11-13阅读量1549