桥脑出血治疗相关内容 更多>
病请描述：1.什么是脑出血（脑溢血）？ 脑出血，即老百姓所说的“脑溢血”，为非外伤性脑实质内血管破裂引起的颅内出血。 是急性脑血管病中死亡率最高的疾病。 50岁以上，有高血压病史者高发。脑出血的最常见的病因是高血压病，此类脑出血属于高血压病的一种最严重也是最高级别的并发症之一，可在短时间内出现极为严重的症状，甚至短时间内影响患者呼吸、心跳等基本生理活动，造成患者的死亡。基本上中国的每一个乡村，每一个小区都有“脑溢血”的患者。北方发病总体高于南方，男性发病总体高于女性。 脑出血根据出血部位分类，不同部位决定病人不同症状，也影响着病人预后。（1）基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。基底节出血又可以细分为：壳核出血，丘脑出血，尾状核头出血等。 ①壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部位，约占50%~60%，主要有豆纹动脉外侧在破裂引起，出血后可突破至内囊，临床表现与血肿的部位和血肿量有关，中大量出血时常见的症状主要表现为内囊受损的引起的对侧偏瘫，还可有双眼向病灶一侧凝视，偏身感觉障碍等。出血量大时影响脑脊液的循环，压迫脑组织产生短时间内昏迷、呼吸心跳受影响，甚至出现短时间内死亡，出血量小时仅表现为肢体症状，临床上较为多见。 ②丘脑出血：相对壳核出血发生率较低，主要由于丘脑穿支动脉或者丘脑膝状体动脉破裂导致，丘脑出血的特点除与壳核出血类似的症状如偏身运动障碍、感觉障碍等，可出现精神障碍，临床上常见的有情绪低落、淡漠等，还可出现痴呆、记忆力下降等症状，出血量较大亦可短时间内危急生命。由于位置靠近第三脑室，丘脑出血症状容易反复，还易出现持续性顽固高热等症状。 ③尾状核头出血：较为少见，出血量常不大，多破入脑室，出现急性脑积水症状如恶心、呕吐、头痛等，一般不出现典型的肢体偏瘫症状，临床表现可与蛛网膜下腔出血类似。 （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的5%~10%，一般合并有颅内血管畸形、血液病、烟雾病等患者常见，血肿常见于一个脑叶内，有时也会累计两个闹叶，临床上以顶叶最为常见，因为出血位置较为表浅，血肿一般较大，根据不同的部位以及出血量，临床表现较为多见复杂，可有肢体偏瘫、癫痫发作、失语、头痛、尿失禁、视野缺损等等。 （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%，脑桥是较为重要的生命中枢，这种类型的出血病情相当危重，大于5ml的出血即可出现昏迷、四肢瘫痪、呼吸困难等症状，还可出现急性应激性溃疡，出现中枢性顽固高热等，多数病人在发病后不久就出现多器官功能衰竭，常在发病后48小时内死亡，脑桥出血因极为凶险，治疗率及治愈率均较低，是属于一种危重的脑出血。 （4）小脑出血：小脑位于后颅窝，出血大于10ml即有手术指针。小脑出血约占脑出血的10%左右，发病后可出现小脑功能受损表现：眩晕、共济失调，患者可出现频繁呕吐、后枕部剧烈疼痛，一般不会出现肢体偏瘫症状，小脑出血量较大时刻出现脑桥受压影响呼吸功能。小脑蚓部（双侧小脑半球中央部位）出血后血肿可压迫四脑室影响脑脊液循环，短时间内出现急性脑积水，必要时需要手术治疗。 （5）脑室出血：原发性脑室出血较为少见，多见周围部位出血破入脑室。原发性脑室出血症状较为明显，如突发头痛、呕吐、颈强直等，大量出血可很快进入昏迷症状。 2.脑出血的并发症（会引起全身哪些问题）？ 脑出血的并发症较多，人脑是生命的总司令部，脑出血的发生或多或少都会影响脑功能的正常运行，脑出血并发症常常为多发的，全身各个器官都可以成为并发症发生的器官，所以在治疗脑出血的同时应该注重并发症的治疗，常见并发症主要有以下几条： （1）肺部感染：肺部感染是脑出血患者最为常见的并发症，脑出血患者多伴有活动障碍，而长期卧床成为肺部感染并发症的最常见的原因，脑出血最主要并发症之一和主要死亡原因之一即为肺部感染，脑出血后3～5天内，昏迷患者常合并肺部感染，表现为多痰、呼吸受损，需要引起重视，必要时需要行气管切开手术。 （2）上消化道出血：又称应激性溃疡，是脑血管病的严重并发症之一，脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多，分别占45%和40%。脑出血后全身血管收缩，胃肠功能下降，胃肠对细菌屏障减弱，局部供血不足，可出现消化道的广泛出血，甚至出现致命性失血导致休克，是严重的并发症。 （3）褥疮：脑出血患者长期卧床，不能进行自主的身体姿势变更，是躯体长期不变动身体姿势，导致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者，由于高龄患者较多，肢体瘫痪，长期卧床，活动不便，容易对于骨隆起等部位压迫，使局部组织缺血及缺氧，局部出现溃烂，褥疮形成，且经久不愈，是脑出血患者护理的一大难题。 此外，脑出血还常见肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等并发症。治疗的过程中应该密切观察各脏器功能，必要时需要采取一定的措施。（4）深静脉血栓：长期卧床会引发深静脉血栓，深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未予及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作能力，甚至致残—全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。3.老百姓应该注意什么？如何预防？（1）控制血压 ： 脑出血最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性，在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动、生物反馈疗法等，可以巩固和促进药物的降压作用。 (2) 保持心情舒畅：高血压的发生环境因素有饮食、社会环境、生活改变、精神冲突等。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。 (3）注意生活规律：养成良好的生活习惯，如按时作息，保证足够的睡眠和休息时间（有午睡习惯者尤应坚持），文体活动（特别是打麻将、打桥牌、打保龄球、跳舞、爬山、竞走、观看电视和上网等）力求适度和适量，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。 （4）注意饮食安全，改变不良生活习惯：因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮料，但应多次少量地适量地饮水。 （5）注意身边的症状警告：脑出血的发病虽多较突然，但部分病人在发病前数小时或数日内还是会有一些轻重不等和易被人们所忽视的先兆症状。故建议患有高血压病的中老年人，一旦突发头痛加重或由间断性变成持续性；突发头晕或原有头晕明显加重；突发—侧肢体或头面、舌部短暂性发麻、乏力或活动欠灵活；或突发嘴角流水漏气、舌头发硬、咬字不准、吐字不清；或突发血压持续升高不降等症状时，应尽快就医和采取正确的防治措施，以确保安全。 (6) 每年定期体检，经常看医生，交一两位医生朋友，相当于有了自己的保健医生。
戴大伟 2021-01-19阅读量1.1万
病请描述：桥联疗法或静脉溶栓治疗小中风伴大血管闭塞。 Seners P等，Ann Neurol，2020年7月 更多 摘要 目的探讨桥联疗法（静脉溶栓联合血管内治疗）对小中风合并大血管闭塞（LVO）的疗效是否优于IVT。 方法多中心回顾性观察研究，包括连续IVT治疗轻度脑卒中（美国国立卫生研究院卒中量表[NIHSS]≤ 5）和LVO，加或不加机械血栓切除术。倾向评分（治疗权重的倒数概率）用于减少组间基线差异。主要结果是良好的结果，即在3个月的随访中，改良Rankin评分为0到1。 结果共纳入598例患者（桥接治疗组214例，IVT组384例）。倾向评分加权后，两组患者的基线临床和放射学变量分布相似。与单纯IVT相比，桥接疗法与良好的预后无关（优势比[OR]=0.96；95%可信区间[CI]=0.75-1.24；p=0.76），但与症状性颅内出血相关（OR=3.01；95%CI=1.77-5.11；p<0.0001）。阻塞部位是桥接治疗对预后影响的一个很强的调节因子（p交互作用<0.0001），桥接治疗与近端M1（OR=3.26；95%CI=1.67-6.35；p= 0.0006）和远端M1（OR=1.69；95%CI=1.01-2.82；p= 0.04）闭塞有更高的成功率，但M2（OR=0.53；95%CI=0.38-0.75；p=0.0003）闭塞的优良率较低。桥接治疗仅与M2闭塞患者的症状性颅内出血发生率高相关（OR=4.40；95%CI=2.20-8.83；p<0.0001）。 解释尽管与单纯IVT治疗LVO的小中风相比，预期桥接治疗的总体结果相似，但我们的结果表明，预期的桥接治疗可能对M1闭塞有益，而获益-风险状况可能有利于单独IVT治疗M2闭塞。《神经内科学杂志》2020年；88:160-169。
刘建仁 2020-08-09阅读量8957
病请描述： 神经内镜技术问世已百年，其真正快速发展却只有20年的历史，尤其近10年，随着技术、设备、器械的不断进步，神经内镜技术已成为微创神经外科技术的一个重要分支，在许多常见神经外科疾病的治疗中，发挥着越来越重要的作用。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳内镜下手术包括全内镜下手术和神经内镜辅助下手术。1. 全程内镜下手术a. 经鼻蝶入路治疗颅中、后窝底病变。1909年，Cushing第1次采用经鼻蝶入路治疗鞍区病变。同年，Halstead采用经鼻蝶入路切除1例颅咽管瘤。1963年后Hardy引进显微外科技术，经蝶入路逐渐成为治疗鞍区病变的标准术式。1992年Jankowski等首次在内镜下行经鼻蝶垂体肿瘤切除术。内镜经鼻手术已广泛应用治疗颅底病变，对深部组织有独特优势，术野高清，可观察范围从筛板最前缘到鞍背、枕大孔，两侧到海绵窦外侧、视神经管开口，用角度镜还可以观察Meckel氏囊、海绵窦内、下丘等，神经内镜适合该区域的手术。神经内镜下垂体肿瘤全切率是显微镜手术1.62倍，术后脑脊液鼻漏并发症发生率低于显微镜治疗。神经内镜在治疗颅咽管瘤、斜坡胆脂瘤、脊索瘤亦具有一定优势，且可利用经鼻入路处理斜坡后、脑干腹侧的肿瘤及动脉瘤。对位于颅前窝底、鞍区、斜坡的病变，神经内镜具有明显优势，但脑脊液漏的风险明显高于开颅手术，术中止血及规范的脑脊液鼻漏修补术是该入路成功的关键。b. 内镜眶上和眼睑锁孔入路治疗颅前窝底疾病锁孔手术源于上世纪80年代，从眶上锁孔入路到眶外侧入路、经眼睑入路等，其骨瓣面积越来越小。神经内镜可弥补显微镜直视下牵拉脑组织的缺陷，尤其是颅底肿瘤、动脉瘤、囊肿等。神经外科内镜领域的先驱，Pernetzky和Fries证明即使是复杂颅底手术，神经内镜微侵袭治疗也是可能的。锁孔手术技术的核心是精准定位，以最小创伤到达手术区域，以小切口、小骨窗及有效暴露病变为特点。其切口隐藏于发际内、眉间，满足病人的美容需要，同时对血管、神经损伤轻微。在内镜下能充分暴露术区，同时减少暴露无效脑组织，并且在治疗鞍上肿物、巨大垂体肿瘤等突向颅前窝底的病变时，可避免发生脑脊液鼻漏的风险。 锁孔入路手术还具有手术时间短、术后恢复快等特点，Schramm等报道锁孔手术与常规开颅手术相比，手术时间减少25%。内镜眶上锁孔入路创伤小，术后不留疤痕，在充分减压后可清晰显示额叶底部的神经和血管，对颅前窝底病变、垂体肿瘤突入鞍内可行此入路，但对向后生长的垂体肿瘤及颅咽管瘤难以达到全切除，术中注意保护嗅神经。 c. 前额入路治疗脑室内肿瘤、脑室内出血、脑积水 脑室是脑脊液循环系统，是颅内最大空间，是内镜的最先使用区域。Siomin和Constantini报道利用小儿膀胱镜治疗脑积水。内镜下前额入路适应证包括：①脑积水。目前利用神经内镜治疗脑积水主要有第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，EVT）、透明隔造瘘术、中脑导水管再通术、内镜辅助下各种分流术（脑室-腹腔分流术、脑室-心房分流术、脑室-胸腔分流术）等。术中可烧灼脉络丛以减少脑脊液分泌，使脑积水病人获得良好的临床效果。 神经内镜辅助分流术可直视下放置脑室段避免插入脉络丛及对侧脑室，期间若有出血可及时处理，如感染性脑积水可行脑室内冲洗后再行ETV，ETV可改变脑脊液动力学，在一定程度上改善交通性脑积水。②脑室内出血。相比脑室内注入尿激酶，内镜手术可更快清除血肿，且可行ETV，部分病人可避免二次行脑积水治疗。③脑室内肿物活检术。包括切除脑室内肿瘤和丘脑胶质瘤等手术。 脑室内的巨大空间为内镜提供广阔视野，术前需根据肿瘤的位置决定脑室入口，其缺点主要是出血迅速时难以止血，由于骨孔较小限制穿刺方向，难以全切除向左右生长的肿瘤。 d. 经天幕入路治疗第三脑室后部病变 第三脑室后部病变主要包括：生殖细胞肿瘤、脑膜瘤、室管膜瘤、胶质瘤、动静脉畸形、蛛网膜囊肿，最多见生殖细胞肿瘤，其发生率约占颅内肿瘤的0.4%~1.0%，其中84%发生于儿童和青少年，男性多于女性。临床表现常为颅内压增高、邻近组织受压及内分泌症状。经天幕入路可经小脑幕与枕叶间隙、小脑间隙进入，其优点主要是沿天然通道进入，避免损伤正常脑组织；缺点主要有直窦损伤，手术操作空间较小，手术入路取决于肿瘤的性质、部位、大小等特征。由于第三脑室后部肿瘤对放、化疗极为敏感，故神经内镜手术更多用于肿瘤活检。经天幕入路暂无大量内镜手术病例，需解剖实验加以验证，但经天幕入路是治疗第三脑室后部病变的一种方法。 e. 其他入路治疗脑出血、颅内脓肿、蛛网膜囊肿 ①在我国高血压性脑出血约占急性脑血管病的20%～30%，高血压性脑出血手术方式较多，开颅血肿清除术是传统治疗方法，但术后并发症较多、住院时间长。自从1985年Auer首次报道颅内出血的内镜治疗方法后，神经内镜治疗高血压性脑出血已取得巨大进步，手术关键点在于骨窗直径约1.5 cm，并放置透明导管鞘，最后置入神经内镜及血肿碎吸器进行血肿清除术。在术前3D重建血肿位置，并利用导航更有利于神经内镜操作。其优点在于小切口、手术时间短，但不适用于出血量较多引起脑疝需要去骨瓣的病人。 ②慢性硬膜下血肿亦可使用内镜治疗。 ③蛛网膜囊肿。该病变一般位置浅表，可直接经颅开小孔进入。优点是视野清楚、微创、操作简单。缺点主要有：造瘘不当可导致漏口闭合，囊内止血不彻底导致术后头痛，使用电凝造瘘可能导致漏口以下血管痉挛引起脑梗死。 ④单个巨大颅内脓肿。该病变可行神经内镜下引流及冲洗，优点在于小切口。此类病变内镜不作为首选，但可进一步拓展内镜的功能。 f. 乙状窦后入路治疗侧颅底及桥小脑角区病变 乙状窦后入路是微血管减压术的经典入路。目前，显微镜手术已成为微血管减压术的主流治疗方法，也是原发性三叉神经痛的首选治疗方法。但显微镜术后复发率仍较高，主要原因是桥小脑角区脑神经复杂，血管和神经关系紧密导致术中难以发现责任血管，不能明确分离责任动脉，及过度牵拉脑组织引起脑神经损伤。术前根据3D-TOFMRI可明确血管与神经的关系，便于指导手术。内镜为全景视角、垂直深度观察无需过度牵拉脑组织。该入路临床研究颇多，其手术切口大致同显微镜手术，开骨瓣后可全程内镜。乙状窦后入路内镜和显微镜手术在病变全切率方面无明显异常，但内镜术后并发症发生率明显低于显微镜。 g. 脊髓脊柱病变 1983年，Forst和Hausmann首次将关节镜引入脊柱外科减压术，然后经过Schreiber、Kambin、Yeung和Hoogland等学者的逐步发展，现临床上主要有YESS（Yeungendoscopic spine system）和TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）等技术。手术区域主要包括：①颅颈交界区的Chiari畸形。②颈胸腰骶段的椎间盘突出、蛛网膜囊肿、脊髓空洞、椎管狭窄、脊髓外肿瘤、脊髓栓系等。脊髓疾病症状较为明显，手术目的主要是减轻病人症状，保证脊柱稳定性。显微镜手术治疗脊髓病变已发展较为成熟，术后恢复良好。 神经内镜作为新型微创技术，其手术切口较之前缩小，如腰椎间盘髓核摘除术皮肤切口可仅3 cm，且其高清可视化、微创化对于减少术中出血及神经根保护作用明显，术后病人住院时间明显缩短，最快可于术后第2天出院。但其缺点也尤为突出：操作空间小，调整工作通道较为繁琐，止血困难等无法避免。故手术前需积极评估病情，对严重狭窄、巨大肿瘤等仍需显微镜手术治疗。术后需密切注意切口情况，避免因感染导致手术失败。2. 神经内镜辅助下手术神经内镜作为神经外科必备工具，其不仅可以单独治疗相关疾病，在辅助显微镜手术方面也可发挥其优势。显微镜的特点在于：①立体感较强。②不需要很大操作空间，对脑实质性病变具有明显优势，但难以精准切除深部组织，术中牵拉明显可引起较多并发症。③出血不会导致视野模糊。④手术切口较大。 内镜的特点表现为：①视野高清，但无立体感（在3D内镜出现后会得到改善）。②0°~90°镜头全景无死角观察（变色龙镜）。③其放大效应对细微组织可做到精准定位和切除。④手术切口小、符合微创原则。⑤需要较大操作空间。⑥术区大量出血可导致视野模糊。 神经内镜对术者的操作要求极高，熟练掌握需要很长的训练时间，对较多临床医师而言，全程内镜下操作难度较大。如果显微镜手术同时辅以神经内镜观察则可明显提高手术效率及手术时间。 ①桥小脑角区病变：该区脑干发出神经较多，各神经的位置不一，需要较高的立体视角明确病变及神经位置并进行相关操作，直视下神经下方及侧方难以观察，过度牵拉可能导致神经损伤，此时使用神经内镜可避免此类问题。虽单纯用一种工具可以治疗该区域疾病，但两者相结合可达到最佳治疗效果，减少手术并发症。 ②巨大垂体肿瘤：对于HardyD级的垂体肿瘤，其向脑室方向生长，单纯神经内镜经鼻蝶垂体肿瘤切除术只能切除鞍内部分，脑室端肿瘤在仰卧位时难以下降至鞍内，故术后肿瘤残留率极高。术后观察肿瘤仍无法下降者，可行经翼点、眶上、纵裂等入路开颅垂体肿瘤切除术。 ③脑室内占位：神经内镜对脑室内占位具有绝对优势，但微小骨窗会限制内镜的横向切除，故对较大肿瘤可行内镜辅助显微镜联合切除。3.神经内镜的发展趋势随着神经内镜器械发展及微创理念进一步深化，越来越体现出神经内镜在神经外科方面的优势。神经内镜在脑室外科、颅底外科及脊髓脊柱外科方面起到推动作用。神经内镜的发展空间很大，例如经脑室治疗脑室及其周边肿瘤，经鼻蝶斜坡入路治疗脑干前肿瘤等，但在探索新入路前必须保证手术的科学性、微创性及安全性。3D神经内镜是将来的发展趋势，其可弥补神经内镜二维视野的缺陷，机器人手术亦是将来发展的一个目标。但无论内镜器械多么优良，术者必须经过专业的神经内镜技术训练，对手术区域解剖有深刻认识。神经内镜只是一种工具，真正的新技术、新方法的探索需要各级神经外科医师的不懈努力。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量8557
病请描述：房颤患者预防脑卒中，华法林应该这样用！ 好医术心课堂 2018-05-08 华法林是房颤脑卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者脑卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂相比可使脑卒中的相对危险度降低64%，缺血性脑卒中相对危险度降低67%。每年所有脑卒中的绝对风险降低2.7%。全因死亡率显著降低26%。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性脑卒中与颅内出血后的净效益更大。 一、华法林的药代动力学特点 华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100%。口服给药后90 min达血药浓度峰值，半衰期36~42 h。吸收后与血浆蛋白结合率达98%~99%。主要在肺、肝、脾和肾中储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。 二、华法林抗凝治疗及监测 由于华法林本身的代谢特点及药理作用使其应用较复杂，加之很多因素也会影响到华法林的抗凝作用，因此需要密切监测凝血指标、反复调整剂量。 1. 华法林初始剂量 建议中国人的初始剂量为1~3 mg（国内华法林主要的剂型为2.5 mg和3 mg），可在2~4周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝，给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用5 d以上，在给予肝素的第1天或第2天即给予华法林，当INR达到目标范围后，停用普通肝素或低分子肝素。 2. 华法林抗凝作用监测 华法林的有效性和安全性同其抗凝效应密切相关，而剂量-效应关系在不同个体有很大差异，因此必须密切监测防止过量或剂量不足。 ①监测指标：PT是最常用于监测华法林抗凝强度的指标。PT反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。INR是不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数（ISI）校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定凝血指标具有可比性。 ②抗凝强度：在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量。华法林最佳的抗凝强度为INR 2.0~3.0，此时出血和血栓栓塞的危险均最低。TTR>60%的疗效最佳。推荐老年患者与一般成年人采取相同的INR目标值（2.0~3.0）。植入人工机械瓣膜的患者，根据不同类型的人工瓣膜以及伴随血栓栓塞的危险来进行抗凝。主动脉瓣置换术后INR目标为2.0~3.0，而二尖瓣置换术后建议INR目标为2.5~3.5，植入两个瓣膜的患者，建议INR目标为2.5~3.5。 ③监测频率：首次服用华法林后2~3 d监测INR；治疗监测的频率应该根据患者的出血风险和医疗条件而定。 住院患者口服华法林2~3d后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少两天。此后，根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次，根据情况可延长，出院后稳定患者可每4周监测1次。 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测1次，当INR稳定后，可以每4周监测1次。如果需调整剂量，应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。 由于老年患者华法林清除减少，合并其他疾病或合并用药较多，应加强监测。合用可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加监测频度，并视情况调整华法林剂量。 长期服用华法林患者INR的监测频率受患者依从性、合并疾病、合并用药、饮食调整以及对抗凝药物反应的稳定性等因素影响。 3. 剂量调整 初始剂量治疗1周INR不达标时，可按照原剂量5%~15%的幅度调整剂量并连续（每3~5 d）监测INR，直至其达到目标值（INR 2.0~3.0）。 一次INR轻度升高或降低可以不急于改变剂量，但应寻找原因，并在短期内复查。如果两次INR位于目标范围之外应调整剂量。可升高或降低原剂量的5%~15%，调整剂量后注意加强监测。 华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。 下列情况下暂不宜应用华法林治疗：①围术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；②明显肝、肾功能损害；③中重度高血压（≥160/100 mmHg）；④凝血功能障碍伴有出血倾向；⑤活动性消化性溃疡；⑥两周之内大面积缺血性脑卒中；⑦妊娠；⑧其他出血性疾病。 三、对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INR升高明显（5.0~10.0）时，暂停华法林1 d或数天，重新开始用药时调整剂量并密切监测。如果患者有高危出血倾向或者发生出血，则需要采取更积极的措施迅速降低INR，包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。应用维生素K1，避免剂量过高，使INR降至安全范围即可，避免重新应用华法林时产生抵抗。维生素K1可以静脉、皮下或口服应用，静脉注射可能会发生过敏反应。口服应用安全，但起效较慢。当INR在5.0~10.0时，可予维生素K1 1.0~2.5 mg，当INR在10.0以上时，则需用更大剂量的维生素K1 5.0 mg。当需要迅速逆转抗凝作用时，可静脉内缓慢注射维生素K1。当大剂量应用维生素K1后，继续进行华法林治疗时，可以给予肝素直至维生素K1的作用被逆转，恢复对华法林治疗的反应。 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时，不必立即停药或减量，应寻找原因并加强监测。患者若出现与华法林相关的严重出血，首先立即停药，输注凝血酶原复合物迅速逆转抗凝，静脉注射维生素K1 5.0~10.0 mg。 四、特殊人群应用华法林 1. 慢性肾脏疾病（CKD）合并房颤患者 华法林治疗可显著降低CKD患者的脑卒中或血栓栓塞风险，但也显著增加出血风险。需仔细评估华法林治疗带来的净临床效应。对于透析患者尽管未证实华法林会使患者获益，但是华法林可能是目前较合适的选择。 华法林几乎完全通过肝脏代谢清除，代谢产物仅有微弱抗凝作用，通过肾脏排泄，肾功能不全患者根据INR调整剂量。 由于CKD患者出血风险增加，需要监测INR。透析患者由于营养不良、频繁使用抗生素以及胆固醇代谢异常导致的维生素K缺乏可能会出现对华法林的治疗反应波动，需要加强监测。 2. 围术期患者 ①手术前：正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术，一般需要在术前5天左右（约5个半衰期）停用华法林，并使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量维生素K1（1~2 mg），使INR尽快恢复正常。服用华法林治疗的心房颤动患者，如存在较高血栓栓塞风险，建议桥接治疗。中度血栓栓塞风险的患者，术前应用低剂量普通肝素（UFH）5000 U皮下注射或预防剂量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞风险的患者，当INR下降时，开始全剂量UFH或治疗剂量的LMWH治疗。术前持续静脉应用UFH至术前6 h停药。皮下注射UFH或LMWH，术前24 h停用。 ②手术后：根据手术出血的情况，在术后12~24 h重新开始抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48~72 h再重启抗凝治疗，术后起始可用UFH或LMWH与华法林重叠。华法林抗凝达标后，停用UFH或LMWH。 3. 房颤射频消融、植入器械围术期 ①射频消融术前：房颤持续时间不详或≥48 h的患者，需应用华法林达标至少3周或行经食管超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.0~2.5。 ②射频消融术中：术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300~400 s。 ③射频消融术后：术后如果止血充分，且已证实无心包积液，鞘管拔出3~4h后恢复使用华法林。消融后应用华法林抗凝治疗至少2个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。 ④植入器械围术期：对于植入器械（如起搏器）者，近年来的研究报道，围术期不停用华法林，可减少出血及血栓事件。 4. 房颤合并冠心病的抗栓治疗 ①房颤合并冠心病拟行急诊或择期经皮冠状动脉介入术（PCI）：使用华法林的患者在接受择期或紧急PCI时应继续使用。 ②房颤合并急性冠状动脉综合征（ACS）和/或PCI后的抗栓治疗：WOEST研究显示，华法林加氯吡格雷组较三联抗栓的出血事件减少，并且栓塞等心血管事件亦较三联治疗减少。 5. 房颤复律时的抗凝治疗 在房颤持续时间>48 h 或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用剂量调整的华法林（INR 2.0~3.0）进行至少3 周的抗栓治疗。 来源：张澍, 杨艳敏, 黄从新,等. 中国心房颤动患者卒中预防规范[J]. 中华心律失常学杂志, 2018(1):162-173.医脉通
李宁 2018-07-20阅读量5000
