病请描述： 各位朋友，大家好！李医生为您带来看图识肺结节系列科普文章，帮助大家一起提高肺结节的良恶性鉴别诊断水平，尤其是肺磨玻璃结节的风险预测，以及疑难肺结节的鉴别诊断，欢迎大家关注、点赞、讨论、拍砖！明辨肺结节（九）上叶的两个实性结节。 女性，68岁，外阴鳞状细胞癌，评估发现，右肺上叶两个实性结节。最终诊断：肺结核 在肺结节的临床诊疗过程中，肺结节的影像诊断是最关键的核心！上海市第十人民医院中西医肺结节中心，采用最先进的CT机器和扫描技术，AI辅助读片，MDT讨论，牵头制定肺结节专家共识1部，多中心RCT研究2个，已为数千例疑难肺结节患者提供精准的影像诊断，病理符合率超过98%。 肺结节消融，肺磨玻璃结节消融，精准精确才会有完美的结果！不手术治疗肺结节，肺结节消融，小李飞针一直在努力！要感谢患友的信任，感谢团队的支持，感谢科室和医院的平台，我们可以尽心尽力，为患友解除病痛烦扰！小李飞针，向着下个目标…… 李明，博士，副主任医师。上海市第十人民医院中西医肺结节中心，专家门诊，门诊5楼，周一下午，周四下午，周五上午。电话，021-66301250。 附：小李飞针的由来， 李医生是一名呼吸科医生，擅长精准定位，肺结节消融，尤其是肺磨玻璃结节消融。从刚毕业的时候李医生就一直被叫小李，小李，小李，当然也有人叫我老李，一直叫到了今天。 虽然小李是一名呼吸内科医生，但是我们一直在不断的思考，不断的探索，怎么样用最微创、损伤最小的办法，解决肺结节患友的难题。 庆幸的是现在医学技术不断发展，我们掌握了肺结节消融的技术，经过不断的手术磨练，肺结节消融技术越来越成熟，肺结节消融针也越来越准！因此常被打趣，小李，你这针越来越准，跟小李飞刀似的，指哪打哪！
李明 2022-09-26阅读量1819
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 人乳头瘤病毒（human pappillomavirus, HPV）是最常见的性传播病毒。美国每年有1300万性传播HPV感染新病例。 性传播HPV通过皮肤与皮肤接触传染，生殖器性交、肛**交或口**交都可传染HPV。由于无症状HPV感染常见，许多感染者并不知道自己感染了HPV。无症状HPV感染在HPV传播中起重要作用。 某些类型的HPV感染可引起癌变，这些类型的HPV被称为高危型HPV。高危型HPV感染细胞后，可以改变细胞间相互交流方式，引起细胞异常增生。通常情况下，人体免疫系统可以发现并调控这种异常增生细胞。如果这种异常增生细胞持续存在，就可进一步演变成为癌前病变。 HPV只能感染表皮细胞和腔口器官的粘膜上皮细胞，绝大多数HPV相关的恶性肿瘤是鳞状细胞癌（宫颈癌、皮肤鳞癌等）。偶尔，HPV高危型可感染宫颈腺上皮细胞，引起宫颈腺癌。 HPV类型 HPV类型有200种以上，分成致癌性和非致癌性两大类。其中至少有14种类型有致癌性，称为高危型HPV。非致癌性类型，也称低危型HPV或致疣性HPV，通常不会引起严重健康问题。 低危型HPV 部分低危型或非致癌性HPV可引起生殖器、会阴、肛门和腹股沟部位的病毒疣。大约有40种低危型HPV可引起生殖器疣，其中HPV-6和HPV-11是生殖器疣最常见的病因，90%左右的生殖器疣是由这两型HPV感染引起。 部分低危型HPV也可引起口腔和咽喉部乳头瘤病，这里所说的乳头瘤只是病毒疣的一个别名。少数情况下，这些部位的乳头瘤可导致呼吸道堵塞。 高危型HPV 高危型HPV，即致癌性HPV，可引起多种癌症。多数情况下，人体免疫系统可以清除入侵的高危型HPV。如果机体无法将病毒清除干净，可形成高危型HPV持续性感染，其中部分持续性感染病例可最终发展成为癌前病变或癌症。70%的宫颈癌和癌前病变是由HPV-16和HPV-18引起。研究表明，大约３％的女性癌症病例和２％男性癌症病例，由高危型HPV感染引起。 宫颈癌是高危型HPV感染引起的最常见癌症。宫颈癌早期可以没有任何症状，一旦出现症状，主要表现为： 异常阴道流血 阴道分泌物异常，有异味或带血 性交疼痛 盆腔疼痛 除了宫颈癌，高危型HPV也可引起其它部位的癌症，包括： 口咽癌 肛门癌 阴茎癌 阴道癌 阴唇癌 检测和筛查 宫颈癌筛查的首要目标就是发现HPV引起的癌前病变或早期宫颈癌。通过及时去除癌前病变或早期宫颈癌，可以有效防止进一步发展为侵袭性癌症。由于宫颈癌早期可以没有任何症状，定期常规筛查是发现早期病变的重要手段。对于免疫力低下或有宫颈病变的女性，需要增加宫颈筛查的频率。 推荐：对21-29岁女性，每3年做一次宫颈癌筛查。对30-65岁的女性，每5年做一次HPV检测加上Pap涂片检查（或液基薄层细胞学检测，即TCT检查）；或者每3年做一次Pap涂片检查（或液基薄层细胞学检测，即TCT检查）。 当前不推荐对男性做常规HPV检测。 治疗 对于无症状HPV感染，无需做治疗。目前的治疗只是针对HPV感染引起的相关疾病。 虽然大约1/3左右的病毒疣可以自行消失，但适当的治疗有助于去除疣体、消除不适和减少传染性。可以采用激光或冷冻等物理疗法，或外用斑蝥素乳膏、咪喹莫特乳膏等药膏，来去除肉眼可见的疣体。 对于高危型HPV感染引起的癌前病变，需要手术切除，以防进一步癌变。对于宫颈部位的癌前病变，医生可能会采用宫颈环形电切术（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）或宫颈冷冻锥切术来治疗。 HPV相关宫颈癌的治疗，与其它生殖道癌症的治疗是一样的。治疗方法包括化疗、放疗、手术切除、免疫疗法、靶向疗法等。采用何种治疗方案，取决于癌症的部位、类型和分期。 预防 对于个人而言，采取一定的预防措施，是可以降低HPV感染的危险性的。 HPV感染的预防措施，主要包括：1、HPV疫苗接种。2、性交时屏障或阻隔型安全措施，如安全套、口腔橡皮隔膜。3、固定性伴，洁身自爱，避免多性伴。 HPV疫苗接种，目前以九价HPV疫苗Gardasil 9为佳，可预防常见高危型和低危型HPV。 美国CDC推荐少年在11-12岁时接种HPV疫苗，以减少HPV相关癌症。接种两剂，其中间隔6-12个月。而年龄15-26岁的青年人，则需要接种三剂。完成推荐剂量的疫苗接种后，98%的人可产生针对相应HPV类型的高滴度抗体，提示这种疫苗具有非常高效的预防作用。 对于年龄在27岁以上的人，可能预防效率下降，但同样可以接受HPV疫苗接种。 预后 人体可以通过自身免疫系统逐步清除HPV病毒。绝大多数HPV感染，可以在两年内自行清除。无症状HPV高危型感染一年转阴率为80%，两年转阴率为91%。只有不到10%的HPV高危型感染为持续性感染（持续3年以上）。仅有部分持续性HPV高危型感染会逐渐发展为癌前病变及HPV相关肿瘤，这一转化过程往往需要5 ~15年。 通过常规宫颈筛查，可以尽早发现宫颈细胞异常，在其发展为癌症之前就得到及时处理，从而改善预后。 结语 HPV感染非常普遍，只要有性行为，就可能感染HPV。 通常情况下，人体自身免疫系统能够将HPV完全清除干净。部分HPV感染可导致病毒疣。极少数情况下，高危型HPV持续性感染可引起HPV相关疾病，包括鲍温样丘疹病、癌前病变和癌症。 接种HPV疫苗和常规宫颈筛查，可以显著减少罹患HPV感染相关疾病的危险性。
赖伟红 2022-09-15阅读量1.1万
病请描述：H药斯鲁利单抗为重组人源化抗PD-1单抗注射液（通用名：斯鲁利单抗注射液），是复宏汉霖首个自主研发的创新型单抗，目前1项适应症获批上市，3项适应症上市申请获受理，11项临床试验同步在全球开展。 2022年3月，H药正式获批用于治疗微卫星高度不稳定（MSI-H）实体瘤。围绕H药，复宏汉霖积极推进其与公司其他产品的协同以及与创新疗法的联合，相继获得中国、美国、欧盟等国家及地区的临床试验许可，在全球同步开展11项肿瘤免疫联合疗法临床试验，广泛覆盖肺癌、食管癌、头颈鳞癌和胃癌等适应症，全面覆盖肺癌一线治疗。截至目前，H药已于中国、土耳其、波兰、格鲁吉亚等国家和地区累计入组超3100人，其中2项国际多中心临床试验入组高加索人种的比例超过30%，是拥有国际临床数据较多的抗PD-1单抗之一。H药联合化疗一线治疗鳞状非小细胞肺癌（sqNSCLC）、广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）和食管鳞状细胞癌（ESCC）的NDA已获得NMPA受理，H药有望成为全球首个一线治疗SCLC的抗PD-1单抗。此外，该药入选《2022CSCO小细胞肺癌诊疗指南》作为ES-SCLC治疗推荐，其治疗小细胞肺癌（SCLC）也已获得美国FDA孤儿药资格认定。
屈国伦 2022-09-12阅读量4091
病请描述：有一个病人，住院两周前出现吞咽梗阻，做胃镜检查发现一个巨大食管癌，胃镜示距门齿29至38厘米新生物。就是说，肿瘤的长度有9厘米长。病理：倾向于低分化鳞癌。病人和家属犹豫到哪儿去看病，要不要手术，但是吞咽梗阻症状迅速加重，只能喝稀一些的汤，汤粘稠一些就吃不下去，只好立刻来门诊看病。 上图，心脏和脊柱间有巨大的软组织影，心脏被挤压变形。 上图，脊柱前扩张的近端食管，扩张明显，内部有食物和粘液。肿瘤近端的食管明显扩张增粗。对于消化道肿瘤来说，只要是肿瘤引起的梗阻比较厉害，肿瘤近端的消化道管腔扩张就比较厉害。 上图，肿瘤周围的淋巴结，术后病理证实为转移淋巴结。只有这一个淋巴结发生转移。 上图，左喉返神经旁淋巴结，7.2毫米，手术切除后病理为良性淋巴结。 上图，右喉返神经旁淋巴结，9×6毫米，手术切除后，病理为良性淋巴结。 上图，可见右上肺一个12毫米的混合磨玻璃结节，结节的实性成分像海里的珊瑚礁。上面两张图同时可见肺结节平面的食管近端扩张。 患者和家属回忆：大约4个月前，患者突然出现严重的口臭，以至于患者的孙辈都不愿意让他亲一下。患者严重的口臭由食管癌引起。参见下文。这个隐蔽的警告症状被患者家人忽略掉了。术中切除巨大的90毫米长的食管癌以后，手术间的同事被肿瘤的恶臭熏得受不了，不得已把装有标本的不锈钢盆暂时放在房间外的走廊上。一般巨大的食管癌都比较臭，是肿瘤表面的食物残渣和厌氧菌感染造成的。但是臭味如此强烈的，属于十年一遇的情况。手术后我处理标本时差点被臭味刺激引起呕吐。肿瘤切除了，术后患者的口臭消失了。患者的家人感慨说怎么也没有想到口臭是肿瘤引起的。 可以点击参考下文链接： 突发严重口臭要谨防食管癌 患者体重在住院前14天内就已经下降了10斤。手术后切除肿瘤进行肠内营养和肠外营养，手术后体重下降8斤后维持体重不变，才扭转了体重迅速下降的势头。从发病出现吞咽梗阻，到出院，1个月的时间多一些，患者体重下降了18斤。 手术的风险比较大，因为肿瘤上方的食管增粗，粘膜水肿增厚。胸部吻合口瘘的几率文献报道大约3.5%-21%。这种扩张的食管，将来吻合以后按照瘘的几率是原先的3倍计算，大约10%-60%。即使我手术，出现吻合口瘘的几率较低，仍然有5%-20%。风险虽然大，但是患者由于只能喝汤，最后两天喝汤都要呕吐，生活质量太差，患者坚决要求手术。家属也只好同意患者的手术要求。还好，术后食管吻合口幸运过关，愈合很满意，大约13毫米左右，很通畅，没有出现吻合口瘘，没有出现胃瘘。 可以点击参考下文链接： 食管癌与贲门癌术后的吻合口瘘与胃瘘 术后的病理除了肿瘤旁我箭头指示的转移淋巴结以外，其余的淋巴结都没有转移。双侧喉返神经旁淋巴结不大，术中寻找切除比较困难。 肿瘤的病理是神经内分泌癌。比较少见。恶性度较高。手术时食管神经内分泌癌的主要治疗手段。术后还需要辅助化疗。右上肺混合磨玻璃结节，进行了术中右上肺楔形切除术，病理是微小浸润性腺癌。两个肿瘤一次切除了，患者和家属很高兴。 你可以点击参考下面的文章标题链接： 一例巨大食管癌侵犯周围器官患者的住院经过 一个食管癌伴胃左淋巴结肿大患者的住院经过 一粒花生米挽救一个巨大食管癌患者
陆欣欣 2022-08-27阅读量1.1万
病请描述：纵隔生殖细胞肿瘤可以分为三大类：畸胎瘤，原发性纵隔精原细胞瘤，原发性纵隔非精原细胞瘤。 畸胎瘤最常见，可以分为5种类型：成熟实性，囊性（皮样囊肿），不成熟，恶性（恶性畸胎瘤），混合性。 原发性纵隔精原细胞瘤又称为生殖细胞瘤。 原发性纵隔非精原细胞瘤常见的有3种类型：胚胎细胞癌（也称为胚胎性癌，胚胎瘤），内胚窦瘤（卵黄囊瘤），绒毛膜上皮癌（绒癌）。 原发性纵隔精原细胞瘤很少（小于7%的几率）产生HCG(人绒毛膜促性腺激素)和 AFP（甲胎蛋白）。原发性纵隔非精原细胞瘤有超过90%的几率产生HCG(人绒毛膜促性腺激素)或AFP（甲胎蛋白）。血清HCG(人绒毛膜促性腺激素)和AFP（甲胎蛋白）超过500ng/ml时可以确诊非精原细胞瘤性生殖细胞瘤。 AFP在畸胎瘤中也可能升高。 少部分恶性纵隔肿瘤可能有CEA升高。 鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）可能在胸腺鳞癌中升高。 以下图表摘自普通胸部外科学（下册）。 你可以点击下面的文章标题链接： 纵隔是什么？前纵隔是什么意思？纵隔的解剖分区图 纵隔生殖细胞肿瘤怎么分类？
陆欣欣 2022-08-25阅读量1.6万
病请描述：肺癌基因检测的作用与意义？需要做哪些项目？做几项最合适？费用是多少？能报销吗？ 上海市肺科医院 胸外科 谢冬 一、 什么是肺癌基因检测，肺癌基因检测的作用与意义？是不是所有肺癌患者都需要做肺癌基因检测？ 什么是肺癌基因检测 肺癌基因检测是针对肺癌癌组织中发生突变的癌基因进行检测，不是正常细胞的基因检测。经常有患者搞不清楚，是不是我做了基因检测，就能知道，我得肺癌的风险是多少啊？实际上，不是那么回事，肺癌基因检测，是针对肺癌组织的。肺癌细胞一旦有了基因突变，它的增殖速度以及繁衍速度就犹如登上了快车道，发展迅猛，但这也是它的弱点，一旦被我们发现它有基因突变，我们可以应用相应的靶向药物克制它的突变。 2，肺癌基因检测的作用与意义？ 肺癌实际上一大类癌症的统称，各种不同基因突变的肺癌具有不同的生物学行为与特性。分析基因状态即可预判出，患者对于各种抗癌靶向药物的有效概率，从而判断药物治疗的疗效。肺癌基因检测是靶向治疗的前提。 既往没有靶向治疗的时代，对于晚期肺癌，传统的化疗只能维持10个月左右的寿命（即使是初始治疗，也只有50-60%的肺癌患者，化疗有效），而靶向治疗可以把这个时间提高到平均2-3年左右的程度。可想而知，靶向治疗在肺癌领域的颠覆性作用。因此，目前所有规范的肺癌药物治疗，都会把基因突变检测作为治疗的前提。在肺癌中，常见的基因突变有EGFR、RET、MET、BRAF、ROS1和ALK等。只要查出其中一个，就建议患者接受相应的靶向治疗。如果患者的癌细胞表面有PD-L1蛋白高表达，则可考虑将PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂作为首选治疗措施。由于这些新疗法更精准，所以与化疗相比，这些治疗通常有效率更高，而且对正常组织的影响更小，患者遭遇的副作用也比化疗更小。 （1）可以判断能否使用靶向药物 （2）可以用于指导肺癌术后的辅助治疗，包括肺癌靶向治疗以及肺癌免疫治疗 （3）辅助判断肺癌的预后 3.是不是所有肺癌患者都需要做肺癌基因检测？ 并不是的，浸润性肺腺癌、鳞癌以及其他非小细胞肺癌的患者，常规推荐做基因检测，小细胞肺癌一般没有明确的靶点，一般不常规推荐做基因检测。还有就是原位腺癌，微浸润腺癌，术后多数不需要靶向治疗，因此，也不是常规推荐基因突变检测。 二、 肺癌基因检测要把病人带过来吗？肺癌基因检测的标本是什么？听说抽血就可以做基因检测，为什么还要做组织穿刺？ 1.肺癌基因检测要把病人带过来吗？ 开完刀了，患者需要做肺癌基因检测，需要把病人带过来吗？其实，这是不需要的，因为手术后，患者的手术标本保存在病理科，一般只需要在病理科切几张白片，就可以开展基因突变检测。 肺癌基因检测的标本，包括大体标本（就是手术切下来的肿瘤），穿刺标本（气管镜、经皮肺穿刺，或者EBUS，或者电磁导航支气管镜下获取的标本），或者体液标本（血液、胸水、心包积液等）都可以作为检测标本。癌组织是最好的检测标本，大体标本优于穿刺标本，体液标本中，恶性胸水，恶性心包积液的阳性率高于血液。当然，如果癌组织穿刺获取不到的话，血液也不失一种较好的选择。 2.听说抽血就可以做基因检测，为什么还要做组织穿刺？ 明明抽血可以做基因检测，为什么还要做穿刺或者活检，让病人受苦还要承担风险？很多老年病人，特别是基础病较多的病人，都会感到疑惑。利用手术或穿刺取得的组织进行基因检测准确度最高，也是业内公认的金标准。基因检测的前提是要有肿瘤细胞，但并不是所有癌症患者都可以在血液、痰液和尿液中检出肿瘤细胞，特别是在肿瘤早期阶段检出率更低，没有肿瘤细胞就做不了基因检测。所以说，仅仅靠抽血做基因检测还不够“靠谱”，抽血做基因检测的准确性只有肿瘤组织做基因检测准确性的30-40%左右。临床上，通常对于那些癌症晚期无法进行组织活检的患者，才会优先考虑用血液检测代替组织检测。 3.何时做基因突变检测合适？ 对于一些I期肺癌患者，术后不需要辅助治疗，这些患者经常有疑问，我们是立刻做基因突变检测呢？还是将来万一复发了，再做基因突变检测呢？ 面对这些疑惑，实际上组织标本用作基因突变检测，也是有时效性的，过去研究表明，如果基因突变检测延误到术后3-5年左右，再进行的话，检测的阳性率会下降到40-50%左右，这就会导致本来能够发现阳性突变的患者因为组织长期保存而丧失了检测阳性以及靶向治疗的机会。一般而言，术后患者，建议可以早期进行基因突变检测。 三、 肺癌基因检测要做哪些项目？做几项最合适？ 肺癌基因检测一般一定要检测的项目包括：EGFR, ALK, ROS1, KRAS，MET, BRAF，NTRK，以及HER2等检测，因为这些经典的突变往往是有对应的靶向药物，有机会接受靶向治疗。 还有一种称之为NGS，第二代测序，是用最新的测序方式，可以检测一个大panel，评估很多可疑的基因位点。费用贵，检测更全面。 四、 为什么有些患者需要做第2次基因检测 有些患者在使用靶向药物的过程中，有可能会出现靶向耐药，而靶向耐药的机制很多，有很多不同方向的耐药机制，只有再次检测明确耐药原因，才能对症下药，有效克服靶向耐药。因此这部分病人就特别需要二次基因检测评估。 五、 肺癌基因检测应该术前做，还是术后做？ 如果患者能够直接手术，那么可以考虑术后做基因突变检测，如果患者病灶比较晚期，不能直接手术，应该先做检测，有了靶向位点，再进行进一步治疗，治疗后，如果病灶缩小，降期，那么才有可能进行进一步的手术治疗。 六、 肺癌基因检测的费用是多少？能报销吗？ 目前多数医院的基因检测费用没有纳入医保，不能报销，费用还是比较昂贵的，在7000-2万不等。这些基因突变检测费用昂贵，大大影响了，患者应用的积极性，希望能够早日实现检测费用的降低以及纳入医保报销范畴。 七、肺癌基因检测多久出结果 如果一切顺利的话，一般3天--2周左右可以出结果。 对刚确诊肺癌的人有什么建议？ 不要急于开始治疗。一次化疗可能会改变你的靶向治疗选择——有时会使你失去参加某些临床试验的资格。所以，一定要清楚，做分子检测的那点时间并不会耽误治疗。
谢冬 2022-07-31阅读量2.0万
病请描述：肺癌表现为磨玻璃结节，如果不是很大，如果病理没有微乳头亚型，如果病理没有实体亚型，如果实性成分比例不超过25%，一般情况下大部分可以治愈。实质性的肺癌，如果小于3厘米，没有累及胸膜，没有淋巴结转移，没有远处转移，如果不是小细胞肺癌，属于早期肺癌。术后生存时间较长。病理是鳞癌，预后最好。病理是腺癌，如果里面有微乳头亚型，可能术后1年左右就要远处转移。如果有周围的气腔播散，治疗效果也不好。病理是大细胞癌，治疗效果也不好。病理是类癌，治疗效果很好。病理是腺鳞癌，可能术后很快复发转移。如果病理中既有小细胞肺癌，又有非小细胞肺癌，治疗效果也不好。
陆欣欣 2022-06-07阅读量9343
病请描述： 作者： 赖伟红 皮肤病与性病学医学博士，临床信息学管理硕士 皮肤瘙痒让人感觉不舒服，反复搔抓刺激还可导致局部疼痛和皮肤破损，增加皮肤感染机会。出现持续性皮肤瘙痒的话，需要看医生。本文列出了一些可引起皮肤瘙痒的肿瘤，也讨论了其它的与肿瘤相关的皮肤瘙痒，并给了一些相应的处理建议。 伴有皮肤瘙痒的肿瘤 流行病学研究表明，有广泛皮肤瘙痒的人比没有皮肤瘙痒的人更可能患有肿瘤。研究发现，皮肤瘙痒和下列肿瘤具有强相关性： 皮肤癌 肝癌 胆道（胆囊和胆管）癌 源于骨髓的癌症，如何杰金氏淋巴瘤、白血病等 下面，就对可能引起皮肤瘙痒的肿瘤做进一步讨论： 皮肤癌 皮肤癌主要是鳞状细胞癌。出现皮肤癌时，主要表现为皮肤局部形态改变。少数情况下，皮肤癌可刺激皮肤的神经末梢而引起皮肤瘙痒。 淋巴瘤 淋巴瘤侵犯淋巴系统的淋巴细胞。淋巴瘤的种类很多，其中皮肤T细胞淋巴瘤的常见症状就是皮肤瘙痒。淋巴瘤的皮肤瘙痒，可能是由于人体免疫系统针对淋巴瘤而产生的组胺等化学介质，刺激皮肤神经末梢而诱发。 真性红细胞增多症 真性红细胞增多症是一种血液肿瘤，导致人体产生过多的红细胞、白细胞和血小板。这种肿瘤的确切原因不明，可能是由于基因变异引起。皮肤瘙痒是这种肿瘤的常见症状之一，特别是在皮肤接触水之后出现。由于肿瘤可过量产生免疫细胞触发组胺释放，而引起皮肤瘙痒。 胃肠道肿瘤 有些消化道肿瘤，如胃肠道间质肿瘤，可引起皮肤瘙痒。胃肠道肿瘤发生后，肿瘤可堵塞连接肝脏和小肠的胆管，阻碍血液中代谢物排往小肠，这些代谢产物因此进入皮肤而触发皮肤瘙痒。 引起皮肤瘙痒的其它原因 肿瘤并非皮肤瘙痒的最常见原因，只有部分肿瘤可引起皮肤瘙痒。肿瘤在引起皮肤瘙痒的同时，也导致其它症状。 许多皮肤病可引起皮肤瘙痒，包括： 皮肤干燥 荨麻疹 热疹（痱子） 湿疹 银屑病 脂溢性皮炎（头皮屑） 皮肤癣菌感染 皮肤寄生虫感染（疥疮和虱病等） 其它一些因素也可能引起皮肤瘙痒，包括： 昆虫叮咬 皮肤过敏 脱水 神经疾病 某些内脏疾病，如糖尿病，甲亢、肾病 皮肤老化 某些药物 内分泌激素水平改变 天气干燥 皮肤瘙痒的处理 对于皮肤瘙痒，可采用家庭疗法，也可采用药物疗法，或二者兼顾。 家庭疗法 有些家庭疗法或护理措施，可以有效缓解皮肤瘙痒。这些措施包括： 避免搔抓，以防皮肤损伤和细菌感染 不是太热的温水洗澡 泡澡可加入小苏打、燕麦粉及沐浴精油 使用不含酒精和香料的润肤霜，每天2-3次 可以用轻拍方式清洁干燥皮肤，避免搓擦 保持凉爽的室内环境，避免出汗 穿宽松透气的衣服 多喝水 药物疗法 如果有严重或持续性皮肤瘙痒，需要就医接受药物治疗。 在接受治疗之前，基于个人皮肤瘙痒及其他伴随症状的不同，可能需要做下列检查： 血常规 皮屑真菌镜检 皮肤刮片或其它取材做病理检查 医生需要视病因来拟定具体治疗方案。下面是常见的针对皮肤瘙痒的药物治疗： 各种医用乳膏、润肤露和软膏 口服或外用皮质类固醇激素 抗组胺药 抗肿瘤治疗相关的皮肤瘙痒 皮肤瘙痒也常见于抗肿瘤治疗之后，属于抗肿瘤治疗的副作用之一。可引起皮肤瘙痒的抗肿瘤治疗，包括： 化疗 放疗 靶向治疗 免疫治疗 此外，与抗肿瘤药配合使用的其它药物，也可出现皮肤瘙痒的副作用。这类药物包括： 止吐药（异丙嗪、丙氯拉嗪等） 荷尔蒙治疗（雌激素或雄激素等） 止痛药 皮肤瘙痒需要看医生吗？ 如果皮肤瘙痒持续两周以上，尤其是出现原因不明的全身性皮肤瘙痒时，需要去看医生。 除了皮肤瘙痒外，如果出现下列症状，也需要去看医生： 皮肤干燥、发红和脱屑 皮疹或肿块 皮肤溃疡或疮 皮肤和巩膜黄染（黄疸） 结语 皮肤瘙痒的原因多样，多数是良性的或暂时性的。少数皮肤瘙痒是由某些肿瘤引起，或者属于肿瘤治疗的副作用。 皮肤瘙痒如果持续两周以上，尤其是合并皮疹、皮肤溃疡或黄疸等其它症状时，需要去看医生，以明确病因，并开具合适的治疗药物。皮肤瘙痒的治疗选择，在很大程度上取决于病因，主要包括医用乳膏、洗剂、口服或外用皮质类固醇激素和抗组胺药物等。
赖伟红 2022-05-11阅读量1.3万
病请描述：每当我们提起妇科肿瘤，首先想到的一定是宫颈癌。它是妇科最常见的恶性肿瘤，其类型多样，鳞癌最为常见。 但近些年来，随着宫颈癌筛查的普及，鳞癌的发病率有所下降。另一位“后起之秀”——宫颈腺癌发病率却逐年呈现上升趋势。成为宫颈鳞癌的“二妹”。 让我们来了解一下，这个传说中的宫颈腺癌，到底是什么来头呢？ 宫颈腺癌 宫颈腺癌，顾名思义，是宫颈癌家族的一名成员。 这里要纠正的是，我们常说的“宫颈癌”，大部分是指这一家族中，发生频率最高的宫颈鳞癌。而宫颈腺癌与前者区别在于，发生癌变的细胞来源不同。 ● 这位宫颈癌家族的“二妹”，更青睐于年轻女性，约30%发生年龄低于35岁。 ● 它不容易被早期发现，从而淋巴结转移、深间质侵犯、脉管转移等风险更大。 ● 此外，腺癌更是“油盐不进”对放、化疗不够敏感，普通治疗的效果不佳，导致患者的预后较差。 宫颈腺癌的发生，同样多与HPV持续性感染有关。 HPV也是我们熟悉的名词，它是一类病毒的总称，叫做人乳头瘤病毒。这种病毒分为许多型，有一些类型的致病力较强，称为高危型HPV病毒，如 16、18、31型等。 HPV18型和16型是引起宫颈原位腺癌和浸润性腺癌中最常见的类型。 性生活开始早、多个性伴侣、多孕多产、其他性传播疾病史、肥胖、超重等因素，与宫颈腺癌的发生可能也有关系。 这位“后起之秀”，更是喜欢“闷声做大事”。它的临床症状隐匿，而且缺乏特异性。 一些患者可能会出现阴道的接触性出血、不规则阴道流血、白带增多、阴道排液等。 部分患者则没有任何症状，甚至宫颈外观也没有异常，这可能因为病变存在于宫颈管内，或浸润癌较小。肉眼无法发现的病变，只能由宫颈脱落细胞学及阴道镜检查发现，且检出率显著低于鳞癌。 因此，当出现HPV 16或18感染，或阴道排液、同房出血等可疑症状时，应寻找此方面经验丰富的妇科医生进行进一步的阴道镜检查。 相比于症状明显的宫颈鳞癌，宫颈腺癌在确诊时可能期别晚于鳞癌，更易发生深间质浸润、脉管浸润等。 详细的主诉病史、仔细的体格检查和专科检查，尤其是善于发现蛛丝马迹的高超阴道镜检查，对宫颈腺癌的筛查至关重要，以便提供早期诊断、个体治疗，改善宫颈腺癌患者的预后。 已经了解了宫颈腺癌后，我们再来看看它的治疗。 总体而言，它需要临床工作者们根据患者的年龄、疾病的分期、保留生育功能的要求等制定相应的治疗计划。既往的各项研究显示，宫颈腺癌放化疗敏感性略差，属于“油盐不进”的类型。因此，只要患者能够耐受手术以及病灶可以切除的话，就应该尽可能争取手术机会。 即使一些肿瘤较大的早期患者，也可以考虑先给予新辅助化疗，再接受手术的方法。通过积极规范的治疗，可以有效地消灭肿瘤细胞，争取获得更长的生存时间和更多的治愈机会。
武欣 2022-05-08阅读量1.1万
病请描述：第5版WHO甲状腺肿瘤分类重磅出炉，病理特征和分子分型成为分类基石 甲状腺书院 2022-05-03 12:00 近日，世界卫生组织（WHO）公布第5版内分泌与神经内分泌肿瘤分类，在2017年第4版WHO分类基础上，甲状腺肿瘤做出重大调整，以突出甲状腺癌各亚型独特的病理特征、分子分型。新版WHO甲状腺肿瘤分型有哪些更新要点？最常见的乳头状癌（PTC）有什么新的诊断标准和临床意义？强调分子分型带来了哪些临床启示？【肿瘤资讯】特邀上海交通大学医学院附属第六人民医院刘志艳教授对新版WHO分类更新要点和临床意义做出解读。 第5版WHO分类引入新分型，强调病理分子特征 为了更好地理解肿瘤细胞来源，在病理特征（包括细胞病理和组织病理）、分子分类和生物学行为方面，第5版WHO的内分泌与神经内分泌肿瘤分类中[1]对甲状腺肿瘤进行了新的命名与更新。甲状腺肿瘤主要起源于甲状腺滤泡上皮细胞，在新版WHO分类中将甲状腺滤泡上皮细胞起源的肿瘤分为良性，低风险和恶性肿瘤。新分类强调了生物标记物在辅助诊断和判定预后方面的作用。 1良性肿瘤 良性肿瘤不仅包括滤泡腺瘤，还包括几种具有诊断和临床意义的其他腺瘤，包括常伴有功能亢进的乳头状腺瘤、嗜酸性腺瘤等。分类首次新增了对多结节性甲状腺肿中的多灶性增生性/肿瘤性病变（甲状腺滤泡结节性疾病）的详细描述。 2低风险肿瘤 新版分类将第4版中的交界性肿瘤修订为低风险甲状腺滤泡细胞起源的肿瘤，包括具有乳头样核特征的非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP），恶性潜能未定的甲状腺肿瘤和透明变梁状肿瘤。 3恶性肿瘤 新版WHO分类更加凸显分子特征的作用，根据分子特征和侵袭性将甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤进行分类。具有多种组织亚型的PTC代表BRAF样恶性肿瘤，而浸润性包裹性滤泡亚型PTC和甲状腺滤泡癌代表RAS样恶性肿瘤。 在滤泡细胞起源的恶性肿瘤中，新分类不再主张“甲状腺微小乳头状癌”作为独立分类，而对其采用与大于1 cm肿瘤相同的亚分型。修订了高细胞亚型PTC的分类标准，筛状桑葚型甲状腺癌不再作为PTC亚型，不再提倡使用“许特尔氏细胞”术语。嗜酸性细胞癌作为独立类型，特指嗜酸细胞成分＞75%的嗜酸性滤泡细胞起源并缺乏PTC核特征（诊断为嗜酸细胞性PTC）和高级别特征（坏死和核分裂像≥5/2 mm2）的肿瘤。新增“高级别甲状腺滤泡上皮细胞起源的恶性肿瘤”分类，包括传统甲状腺低分化癌和高级别分化型甲状腺癌。甲状腺未分化癌是分化程度最差的肿瘤类型，甲状腺鳞状细胞癌不再作为独立类型，而是归类为未分化癌的一种亚型。 1流行病学 PTC是成人和儿童中最常见的滤泡细胞起源的恶性肿瘤。PTC通常为散发性，目前家族性肿瘤日益受到重视。在2017年WHO分类制定前，PTC的诊断完全基于细胞核特征，而不考虑其生长方式和浸润特征。随着诊断术语“NIFTP”的引入，这种情况逐步发生了变化，第5版WHO分类中在PTC的定义中加入乳头状生长或浸润。分子研究表明，PTC是一组BRAF样恶性肿瘤，而包裹性纯滤泡型PTC为RAS样恶性肿瘤，更类似于甲状腺滤泡癌，因此与PTC不归入同一组。 同时在世界范围内，PTC发病率在逐年增加，这可能是由于目前筛查和诊断实践趋势所致。尽管多数确诊的PTC≤1.0 cm，但同时大的PTC数量有所增加，这可能是基于核特征诊断PTC发展趋势的结果。 2微小PTC不再作为独立亚型 偶发性微小PTC大多数预后极好，然而有一组肿瘤表现出侵袭性病理特征和临床行为，可发生局部和远处转移及术后复发。因此，在第5版WHO分类中，不推荐将“甲状腺微小乳头状癌”视为一个独立亚型，和临床管理指南一致，均推荐根据病理特征而非肿瘤大小为PTC患者制定个性化风险分层方案，提倡对微小癌根据其他PTC亚型进行分型。 3新版WHO中PTC分子特征 根据分子数据，与滤泡癌或包裹性滤泡亚型乳头状癌相比，PTC分化较差。PTC的主要分子事件是点突变或涉及MAPK通路的基因重排。BRAF V600E是经典型PTC及具有乳头状生长模式和滤泡结构的浸润性亚型中最常见的分子改变。这些BRAF样肿瘤表现为局灶性至弥漫性乳头状生长，具有特征性细胞核特征，多为浸润性，但可局限膨胀性生长或呈推挤性边界，或位于囊肿中。端粒逆转录酶（TERT）启动子突变作为继发性致病事件可发生于10%的PTC中，通常与侵袭性临床病程相关。经典PTC和其他亚型中均发现RET基因重排（CCDC6:RET和NCOA4:RET）。RET重排与辐射诱导PTC之间存在强相关性。此外，PTC中其他不常见的分子变异包括NTRK等基因融合、突变、拷贝数变化、基因表达异常和mRNA表达异常等。 4PTC亚型（表1） 经典型PTC由具有特征性细胞核的肿瘤细胞形成典型乳头，肿瘤细胞核特征为：细胞核增大，染色质边集，染色质透明，核膜不规则形成核沟或核内假包涵体。淋巴管浸润是PTC区域淋巴结转移率高的原因，而血管侵犯少见。 包裹型被一层厚纤维膜完全包裹，包膜完整、部分或全层被肿瘤浸润。缺乏浸润特征的包裹型经典PTC临床预后良好。 浸润性滤泡亚型PTC是一种BRAF样病变，具有经典PTC的浸润性生长方式，但缺乏明显乳头，以滤泡结构为主、核异型性明显、有明显的砂粒体和间质纤维化，仔细检查通常可发现局灶性微乳头结构。 高细胞型（TC）、柱状细胞型（CC）、鞋钉型（HN）PTC较经典型PTC更具有侵袭性临床病理特征。美国甲状腺协会（ATA）制定的风险分层方案将这些患者的复发风险定为中度。侵袭性PTC组织亚型也可具有完整包膜和/或临床分期较低，缺乏甲状腺腺外侵犯、淋巴管和血管浸润以及淋巴结转移等病理特征。与其他亚型相比，BRAF V600E突变在TC-PTC中最为常见（约占90%），TERT启动子突变在某些病例中也有报道。TC-PTC的其他分子事件包括1号染色体杂合性丢失和TP53突变。CC-PTC也和BRAF V600E突变相关，而BRAF融合、RAS突变、TERT启动子突变、CDKN2A缺失和TP53突变较为少见。大多数HN-PTC病例存在BRAF V600E突变，通常和TP53、TERT启动子和PIK3CA突变相关。 弥漫硬化型（DS）-PTC的特点是甲状腺弥漫性单侧或双侧受累，广泛淋巴管浸润，致密硬化，大量砂砾体和相关慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 实性/梁状亚型具有实性、梁状或巢状生长模式，类似于低分化癌，但缺乏坏死和明显核分裂像。DS-PTC和实性亚型PTC也可具有侵袭性临床病程。 其他对预后无已知影响的亚型包括：嗜酸性经典PTC，乳头明显，瘤细胞有嗜酸性胞质（>75%）和PTC核特征；Warthin样PTC本质上是一种嗜酸性PTC，乳头状生长，间质有大量淋巴浆细胞浸润，形态与涎腺Warthin瘤相似；罕见的透明细胞亚型。 其他不太常见的PTC亚型包括：梭形细胞PTC和伴有纤维瘤病/筋膜炎样/硬化性纤维样间质的PTC。前者可能难以诊断，后者是一种罕见肿瘤，包括伴BRAF突变的PTC和具有CTNNB1突变及β-catenin核表达的纤维瘤病2种成分。 表1 PTC亚型的主要组织病理学标准和分子概况 *罕见分子改变；NA：无数据。 高级别甲状腺滤泡细胞起源的恶性肿瘤包括传统甲状腺低分化癌（PDTC）和高级别分化型甲状腺癌（DHGTC），二者都具有核分裂像增多和肿瘤坏死，而不伴有间变性组织学特征和临床行为，为高级别非间变性滤泡细胞起源的癌。其中DHGTC为浸润性、高级别滤泡细胞起源的癌，保留了高分化滤泡细胞起源的癌相应组织类型的独特结构和/或细胞学特性，如PTC核特征和/或结构、滤泡癌的滤泡生长模式。两种肿瘤免疫组化染色阳性表达TTF1、PAX8、CK（通常为CK7）和甲状腺球蛋白（TG）。TG多为局灶、点状弱阳性。Ki67增殖指数高，通常在10%到30%之间。 从分子生物学特征来看，PDTC和DHGTC存在BRAF（BRAF V600E）、RAS突变或少数基因融合（常为RET或NTRK3）。此外，还携带继发侵袭性突变，最常见的是TERT启动子和少数PIK3CA和TP53基因突变。PDTC多见RAS突变，这是其定义中严格要求无PTC核特征的结果。相反，绝大多数DHGTC由BRAF V600E驱动，因为大多数DHGTC都表现出PTC细胞核特征。 因型而施，精准诊疗开启晚期PTC、PDTC、DHGTC和未分 化癌治疗新格局 对肿瘤分子生物学的深入理解和驱动基因的发现引领了甲状腺癌精准治疗的飞速发展。如新版WHO分类所强调，驱动基因是PTC发生发展的根本驱动因素，BRAF、TERT、RET融合等基因突变的发现为晚期PTC、高级别甲状腺滤泡上皮起源的癌、未分化癌患者的辅助诊断、肿瘤生物学行为、预后判断及高效精准治疗的指导提供了依据。因此《中国临床肿瘤学会分化型甲状腺癌诊疗指南》也将分子检测写入病理诊断的Ⅱ级推荐，认为基因检测有助于提高确诊率，判断肿瘤侵袭性和生物学行为，并对于晚期甲状腺癌的精准治疗具有重要指导意义。指南推荐对于不能切除的复发性/持续性病变及发生转移的患者，应常规行基因组检测以发现RET融合等具有治疗指导意义的基因异常[2]。2021版《甲状腺癌RET基因检测与临床应用专家共识》则将RET重排作为有明确临床意义的Ⅰ类基因变异，推荐所有转移性或不可手术切除分化型甲状腺癌（DTC）患者进行检测，以指导靶向治疗[3]。 RET融合是PTC最常见的基因变异类型之一，发生率约为10%~20%，在辐射诱发的PTC患者和儿童PTC患者中发生率更高[4]，同时也可发生于DHGTC、起源于PTC的PDTC和未分化癌，也是甲状腺癌诊疗指南推荐检测的靶点之一[2,3]。RET最常见的融合伴侣是CCDC6和NCOA4，其他还包括KIF5B，ACBD5，DLG5等。荧光原位杂交（FISH）、二代测序（NGS）和实时荧光定量聚合酶链式反应（RT-PCR）是目前临床最常用的检测融合的方法。 在新版WHO分类中对分子分型的强调是甲状腺癌的治疗现状和诊疗发展的必然趋势。尽管大多数PTC患者预后良好，但是约1~4%的PTC患者初诊时即存在远处转移，且高达30%患者在术后复发转移，发生复发转移的患者预后显著恶化[5]。基于都灵方案标准诊断的PDTC 10年总生存率为46%，疾病特异生存率为60%。高级别非间变性滤泡细胞起源的癌具有大致相似的疾病特异生存率（10年56%）[6]，与PDTC相比，高级别PTC的无病存活率可能更差[7]。碘摄取患者可行放射碘治疗，但部分肿瘤无碘摄取，或复发转移后发生去分化而摄碘能力下降、导致碘难治。此外，甲状腺癌对放化疗不敏感，因而此类患者缺乏有效治疗方式[8]。 曾经索拉非尼、仑伐替尼等多激酶抑制剂（MKI）是放射性碘难治晚期PTC患者的首选治疗方法，这些MKIs可同时抑制VEGF1-3、PDGF、c-Kit等多个靶点，进而抑制肿瘤生长。然而由于缺乏靶点选择性，这些MKIs疗效有限，且皮肤黏膜反应、腹泻、高血压、疲劳等不良反应发生率高，造成患者耐受性较差，减量和停药率高，因而无法持续用药，获益受限[9,10]。 特异性RET抑制剂普拉替尼的问世证实了RET靶点的价值。全球Ⅰ/Ⅱ期ARROW研究纳入RET突变MTC和RET融合DTC患者接受普拉替尼治疗，结果显示RET融合甲状腺癌患者的ORR达到89%，疗效数据卓越。中国患者疗效数据和全球人群一致。在不良反应方面，普拉替尼最常见的不良事件为肝酶升高、生化异常和骨髓抑制，可控可耐受[11]。因此，普拉替尼于2020年12月1日和2022年3月8日先后获得美国食品药品监督管理局（FDA）和中国国家药品监督管理局（NMPA）批准，用于治疗晚期RET突变MTC和放射性碘难治晚期RET融合甲状腺癌成人和12岁及以上儿童的治疗。 因此，驱动基因的发现和特异性单靶点抑制剂的研发成为真正的破局之道。普拉替尼作为晚期甲状腺癌精准治疗的领军者，开启了甲状腺癌靶向治疗的新时代，具有重要的里程碑意义。我们也期待更多的有针对性单靶点药物的不断成熟，为晚期甲状腺癌患者带来更多治疗希望和临床获益。 NPM-CN-TC-062-20230331 参考文献 [1] Baloch ZW, et al. 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费健 2022-05-03阅读量1.4万