病请描述：来源：中华消化外科杂志 2诊断 2.1临床表现 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现下列症状： (1)排便习惯改变。 (2)大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。 (3)腹痛或腹部不适。 (4)腹部肿块。 (5)肠梗阻相关症状。 (6)全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等。 2.2疾病史和家族史 2.2.1结直肠癌发病可能与以下疾病相关：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病、血吸虫病等，应详细询问患者相关病史。 2.2.2遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%，应详细询问患者相关家族病史：林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病(familialadenomatouspolyposis，FAP)等。 2.3体格检查 2.3.1一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。 2.3.2腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波，腹部是否可触及肿块；腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。 2.3.3直肠指检：对疑似结直肠癌者必须常规做直肠指检。了解直肠肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染。 2.3.4三合诊：对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，推荐行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。 2.4实验室检查 (1)血常规：了解有无贫血。 (2)尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系统影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。 (3)大便常规：注意有无红细胞、白细胞。 (4)粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。 (5)生化、电解质及肝肾功能等。 (6)结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时必须检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移患者建议检测AFP；疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测CA125。 2.5内窥镜检查 直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。 疑似结直肠癌患者均推荐全结肠镜检查，但以下情况除外： (1)一般状况不佳，难以耐受。 (2)急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。 (3)肛周或严重肠道感染。 内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润范围，对可疑病变必须行病理学活组织检查。 由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，建议结合CT、MRI或钡剂灌肠造影检查明确病灶部位。 2.6影像学检查 2.6.1常用检查方法 (1)CT检查。推荐行胸部/全腹/盆腔CT增强扫描检查，用于以下几个方面： ①结肠癌TNM分期诊断；随访中筛选结直肠癌吻合口复发灶及远处转移瘤。 ②判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。 ③鉴别钡剂灌肠造影或内窥镜检查发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质。 ④MRI检查禁忌证直肠癌患者。但需了解CT检查评价直肠系膜筋膜(mesorectalfascia，MRF)状态的价值有限，尤其对于低位直肠癌患者。 (2)MRI检查：①推荐MRI检查作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，需在新辅助治疗前、后分别行基线、术前MRI检查，目的在于评价新辅助治疗的效果。 如无禁忌，建议直肠癌MRI扫描检查前肌肉注射山莨菪碱抑制肠蠕动。建议行非抑脂、小视野(fieldofview，FOV)轴位高分辨T2加权成像(T2weightedimaging，T2WI)扫描。推荐行扩散加权成像(diffusion-weightedimaging，DWI)扫描，尤其是新辅助治疗后的直肠癌患者。对于有MRI禁忌证的患者，可行CT增强扫描检查。 ②临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查(建议结合肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA)。 (3)超声检查：推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2期及以下)分期诊断。 (4)X线检查：气钡双重X线造影检查可作为诊断结直肠癌的检查方法，但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠梗阻的患者应当谨慎选择。 (5)PET-CT检查：不推荐常规使用，但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，可推荐使用。 (6)排泄性尿路造影检查：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及泌尿系统的患者。 2.6.2结肠癌临床关键问题的影像学评价 推荐行全腹+盆腔CT(平扫+增强)扫描检查，可以兼顾肿瘤本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医师需评价结肠癌的TNM分期以及有无肠壁外血管侵犯(extramuralvascularinvasion，EMVI)。对于其他远处转移瘤的筛查，如肺转移瘤，推荐行胸部CT检查；PET-CT检查有助于筛查全身转移瘤。 2.6.3直肠癌临床关键问题的影像学评价 (1)推荐直肠癌患者行盆腔MRI检查。影像需明确：肿瘤的位置、TNM分期、MRF状态、EMVI的有无。 (2)对于其他部位远处转移瘤的筛查，如肺部，推荐行胸部CT检查；肝脏，推荐行肝脏增强MRI或增强CT或超声造影检查，如条件允许，建议首选肝脏增强MRI检查；全身部位的筛查，建议行PET-CT检查。 2.6.4推荐使用直肠癌MRI检查结构式报告，报告模板见表1。 2.6.5可使用结肠癌CT检查结构式报告，报告模板见表2。 对于腹部检查考虑肝转移的病例，可使用肝转移瘤CT及MRI检查结构式报告，报告模板见表3，4。 2.7病理组织学检查 病理学活组织检查报告是结直肠癌治疗的依据。病理学活组织检查诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因病理学活组织检查取材的限制，病理学活组织检查不能确定有无黏膜下层浸润，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床信息包括内窥镜或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否有可疑淋巴结转移等，确定治疗方案。低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时，建议病理医师在报告中备注说明病理学活组织检查组织有无达到“癌变”程度。推荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者进行KRAS、NRAS基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。BRAFV600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。推荐对所有结直肠癌患者进行错配修复(mismatchrepair，MMR)蛋白表达或微卫星不稳定(microsatelliteinstability，MSI)检测，用于林奇综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAFV600E突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评估发生林奇综合征的风险。一些结直肠癌抗HER2治疗临床研究获得了可喜的成果，但目前尚无规范的检测判读标准，有条件的单位可适当开展相关工作。 2.8开腹或腹腔镜探查术 以下情况，建议行开腹或腹腔镜探查术： (1)经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。 (2)出现肠梗阻，进行保守治疗无效。 (3)可疑出现肠穿孔。 (4)保守治疗无效的下消化道大出血。
张振国 2020-06-28阅读量1.3万
病请描述：a所有无蒂息肉或怀疑癌变的息肉，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。各种特殊内镜检查方法有助于判断息肉的良恶性。 b在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。 c治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准： 黏膜下浸润＜1000μm的病变； 无淋巴血管侵犯情况； 肿瘤分化好； 肿瘤距切缘≥1mm。 d当切缘无法判断阴性还是阳性时，建议3~6个月之内复查内镜。如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。 e较大的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较高，需加强监测。
张振国 2020-04-27阅读量9885
病请描述：结直肠癌术后是否需要辅助化疗主要依靠病理分期。 一期结直肠癌术后不需要辅助化疗。一期直肠癌，主要是癌细胞只侵犯粘膜或粘膜下层和肌肉层（T1～2N0M0）。 二期结直肠癌（T3或T4N0M0）是否术后辅助化疗要看有无合并复发高危因素，肿瘤侵透肠壁肌肉层到达浆膜下层（T3）或侵及浆膜及肠周脂肪组织（T4）。高危因素包括：神经侵犯或脉管癌栓、术前梗阻或穿孔、淋巴结不足12枚、分化程度低。如果合并高危因素的话，可考虑化疗。但是化疗前要做微卫星稳定状态检查，如果是稳定的可以给予单药化疗或联合化疗，如果是不稳定的状态，不建议化疗。定期复查就可以。 三期结直肠癌（任何TN+M0），就是不论肿瘤是否侵透肠壁，只要合并了肠周淋巴结转移就是三期，术后应该接受标准的辅助化疗半年。三期直肠癌术后化疗时必须的 术后化疗的时间一般是术后1月，在患者伤口愈合良好，进食基本恢复正常，身体状况良好。理论上将，术后辅助化疗开始的时间越早效果越好，但是前提必须身体恢复好后才可以进行化疗。化疗的同时注意化疗相关副反应，是否继续化疗需要看副反应的程度，医生会根据反应程度决定是否调整化疗药物剂量以及是否停止化疗。
张振国 2020-04-18阅读量1.2万
病请描述： 1、肠镜检查发现接结肠肿瘤，若仅镜下肿瘤切除，则可能导致别处有癌灶遗留或其他癌灶未发现。 所以，肠镜下切除肿瘤确诊为癌的（尤其有梗阻患者），需行腹盆增强CT检查进一步明确发现肿瘤段肠管肠壁有无增厚，有无肿瘤转移。但对早期的结肠癌腹部CT很难发现早期肠癌。这就需告知患者和家属，肠镜下手术后3-6月及时复查肠镜，追踪病变肠断结肠黏膜有无异常及术后恢复情况，如果又有息肉或腺瘤新增生物应及早内镜下切除。 临床不可仅凭切除肿瘤病理结果判断病情严重程度因：1、中期结肠肿瘤多合并炎症或黏膜溃疡，切除或活检时没有取到真正癌变组织，或者仅取到癌变周边黏膜组织细胞，病理报告则只显示上皮内瘤变等情况，未能引起足够重视。 因病理报告只对活检组织检测，但实际上肿瘤已是中晚期。因此建议结合其它影像学检查（CT，核磁共振MRI、PET/CT）来佐证。如果CT提示肠壁明显增厚，肠镜也发现结肠肿物，可以不再活检，直接考虑开腹切除手术治疗。 结直肠肿瘤的诊断就是依据组织活检病理明确。另外肿瘤分期诊断，对于结直肠癌，需行腹盆增强CT，明确肿瘤大小、位置、肠周淋巴结转移有无，是否侵犯周围脏器；若发现肝脏可疑结节，必要时追查肝脏增强核磁共振或肝脏超声造影，进一步明确。当然，如果结节太小，5mm左右，这些检查也是很难明确的。 对于结直肠肿瘤，最容易转移至肝脏和肺脏，因此建议做胸腹增强CT，胸片或者平扫CT不推荐，尤其是胸片，容易遗漏病变。 其它检查，可以根据患者的表现有选择做。1、颈部淋巴结超声，建议常规做，虽然结肠癌患者颈部淋巴结转移少见，但是也有，并且超声检查简单费用低，无负损伤。2、头颅CT或MRI，根据患者有无头痛头晕等症状选择，不是常规分期检查内容。3、骨扫描或PET/CT不是常规检查项目，主要考虑费用问题。
张振国 2020-04-14阅读量1.1万
病请描述：现如今，癌症、肿瘤已不再是什么新鲜词儿了，生活中我们总能听到各种各样得癌的例子。 于是不少人开始把朋友圈里转的一些所谓的“防癌文章”当成救命稻草：什么《3种食物是胃癌克星，每吃一口都在防癌》、《最强防癌抗癌食物榜，你吃对没有》……吃点食物就能抗癌，真有那么好的事儿吗？ 大蒜、洋葱、绿茶…… 食物抗癌真的有效吗？ 一说到抗癌食物，那叫一个五花八门，有人说大蒜能抗癌，又有人说喝茶能抗癌，还有的说洋葱、三七、秋葵能抗癌，所以这些食物真的有效吗？我们一一来看看： 大蒜：确实，在一些体外实验和动物实验中表明大蒜中含有的含硫化合物和含硒化合物对防癌有一定的积极效果，尤其是一些胃肠道恶性肿瘤，比如食管癌、胃癌、结肠癌等。但是也有更大规模的研究不能支持这种说法，所以“抗癌”这事尚有争议。 洋葱：洋葱抗癌的说法主要源于它包含的硒元素和槲皮素等，硒有抗氧化作用，动物实验显示其有助于抑制癌细胞的发展；槲皮素是一种活性物质，它能阻拦癌细胞的分裂。不过这些，都没有明确的人体试验研究成果加以支持，而且洋葱作为一种蔬菜，食用也需适量。 绿茶：有研究发现茶叶中的“茶多酚”有助于消除体内自由基，在动物实验中显示有助于降低患癌风险。但是动物实验有效并不等于对人体也有效，而且美国癌症学会也认为基于目前的证据并不支持为了抗癌而特意喝茶。 除了上面说的这些，其他所谓“抗癌食物”情况也大同小异，一种食物中含有某种或某些抗癌活性物质，还远远不能解决癌症诱因整体上的复杂性。真正的抗癌药物也是需要异常严苛的临床试验来证明其有效性和安全性的，而目前，并没有任何研究可以证明这些所谓的“抗癌食物”有确切的疗效。 再者，癌症是个很复杂的疾病，除了饮食习惯之外，也受生活习惯、自然环境（水、空气等）、遗传因素等影响，研究很难将单一的因素（比如吃某种食物）孤立出来分析得出结论。就目前来说，美国国家癌症研究所并不推荐任何膳食补充剂来预防癌症。 真正有效的抗癌方式有哪些？ 既然没有什么“特效”的食物能抗癌，那对于预防癌症我们真的就束手无策了吗？也并不是，其实预防癌症的方式说简单也简单，就看大家能不能坚持了。 1.合理搭配、均衡饮食 虽然某种单一的食物并不能起到预防癌症的效果，但从某种角度上来说，只要大家能够合理搭配、均衡饮食、保持良好的饮食习惯，那么无论是对于癌症也好，其他慢性疾病也罢，都是有益处的。 ●用谷物（比如糙米、燕麦、玉米等）代替部分主食； ●每天食用1 斤左右的蔬菜和半斤左右的新鲜水果； ●少吃红肉（如牛肉、猪肉和羊肉），避免食用加工肉、腌制食品； ●限制盐分（钠）摄入，烹饪方式上多蒸煮、少煎炸； ●尽可能减少高糖、高脂肪含量的食物的摄入； ●避免暴饮暴食、狼吞虎咽、吃滚烫的食物，三餐需按时。 2.少喝酒、戒烟 喝酒吸烟的危害不必多说，酒精更是早就被世界卫生组织确认为一级致癌物质。美国癌症协会表明，男士每天饮酒不宜超过2酒精单位，女士不超过1酒精单位。1酒精单位相当于一罐啤酒（330ml）/一杯葡萄酒（150ml）/一盅 40 度的白酒（45ml）或者45ml 40度烈性酒。 至于吸烟，则必须得戒！烟草烟雾中至少有69种致癌物，人体30%肿瘤发生与吸烟有关，其中主要是肺癌。戒烟后起码可以把患癌的可能性降低 10%~20%；即便是老烟枪，戒烟后患肺癌的可能性也能降低至少15%。 3.控制体重，多锻炼 坚持锻炼能带来的好处绝不仅仅是维持身材这么简单，甚至还能帮助降低患癌风险。比如每周锻炼3次，每次30分钟，有助于将患肺癌的危险降低 26%，患结肠癌的危险降低16%，患乳腺癌的危险降低10%。 在锻炼方式上没有特定要求，也并不是非要剧烈运动才行，跑步、快走、骑车、打太极、打球……选一种适合自己的运动，并坚持下去就好。 4.接种疫苗 尽管不是所有的癌症都可以通过接种疫苗来预防，但目前还是有2种成功的疫苗：一是人乳头状病毒（HPV）疫苗，主要针对宫颈癌，最佳接种时间是在首次性生活之前。其中四价疫苗的接种的推荐年龄为20-45岁女性，九价疫苗的接种推荐年龄为16-26岁女性。 二是乙型肝炎（HBV）疫苗，坚持接种有助于减少HBV 感染，从而降低肝癌的发病率。推荐新生儿、医务人员、托幼机构工作人员、免疫力较弱的人群以及乙肝病毒携带者的家庭成员等高危人群接种。 5.定期体检、早期筛查 尽管如今癌症在中青年人群中的发病率越来越高，但不少癌症却是可以通过有效筛查早期发现的，且早期治疗效果也较好。 比如通过子宫颈抹片检查和人乳头状病毒检查，可以早期发现宫颈癌；结肠镜检查有助于早期发现结直肠癌；血清肿瘤标记物和低剂量螺旋CT有助于早期发现肺癌……可见有针对性地做相应的癌症筛查显得尤为重要。
微医健康 2020-04-01阅读量9786
病请描述：一、诊断 1.凡40岁以上有下述情况者为高危人群： （1）Ⅰ级亲属结直肠癌病史者。 （2）有癌症病史或肠道绒毛状腺瘤或息肉病史者。 （3）大便潜血阳性者。 （4）有以下两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史、精神创伤史、接受过盆腔放疗病史者。 2.辅助检查： （1）粪隐血试验：普查或早期诊断。 （2）X线钡剂灌肠造影检查。 （3）纤维结肠镜检查：首选检查。 （4）超声、CT、MRI检查。 （5）血清癌胚抗原(CEA)：主要用于手术效果及预后判断。 （6）结肠镜：确诊金标准。 二、治疗 手术方法：根治性手术切除范围除癌肿所在肠袢外，还应包括其肠系膜和区域淋巴结。
张振国 2020-03-03阅读量1.3万
病请描述：表浅性膀胱癌（Ta，Tis，T1）： 70%初治的膀胱癌患者为表浅性膀胱癌。随时间推移，其中有15%～20%进展为T2或更高分期的肿瘤。Ta和Tl患者在初治后，复发率为50%-70%；低级别（GⅠ或GⅡ）和低分期（Ta）肿瘤的复发率较低，约为50%，进展率约5%；而高危患者（GⅢ，T1伴有原位癌或多病灶肿瘤）的复发率高达70%，30%进展到T2或更高期别肿瘤。表浅性膀胱癌患者中，没有肌层浸润（T2或更高期别肿瘤）就出现远处转移的概率小于5%。表浅性膀胱癌（＜T2）初始治疗后，需进行泌尿外科长期密切随访；常规检查项目包括每3个月进行一次尿细胞学检查和膀胱镜检查，膀胱镜应麻醉进行，必要时行镜下活检。 TURBT术后，有高复发和疾病进展风险的患者应常规辅以膀胱内药物灌注治疗。这些高风险因素包括：多灶性原位癌、原位癌伴有Ta或Tl期肿瘤、任何G3肿瘤、多病灶肿瘤及TURBT术后很快复发的膀胱原发肿瘤。许多药物已经用于膀胱内灌注，包括BCG、干扰素+BCG、塞替派、丝裂霉素C、阿霉素、吉西他滨（正在研究）等。膀胱灌注的目的是减少肿瘤的复发率和进展率，尽管许多研究证明，上述药物在短期内可以降低表浅肿瘤的复发率，但这些研究的随访时间大多少于2年，目前还没有任何证据表明哪一种药物能 达到远期目的。 肌层浸润性膀胱癌的治疗： 外科治疗对于侵及膀胱肌层的鳞癌、腺癌、移行细胞癌及梭形细胞癌，标准的手术治疗包括双侧盆腔淋巴结清扫和膀胱前列腺切除。男性包括/未包括尿道切除术；女性范围应更大，包括膀胱和尿道（如未累及尿道，可保留尿道，并行原位膀胱重建）、阴道前壁以及子宫切除。在没有肌层浸润的G3肿瘤，如为多病灶和（或）伴有原位癌或膀胱癌术后很快复发，尤其是术后膀胱内灌注药物后在多病灶区域内出现复发，应行根治性膀胱切除术。如前列腺基质被移行细胞癌侵犯或伴有尿道原位癌，可选择膀胱前列腺尿道切除术。 生存率膀胱癌患者膀胱切除术后的生存率取决于肿瘤的病理分期，是否有淋巴结转移。淋巴结转移对生存有显著影响，如淋巴结阴性，生存率为50%，而阳性则仅为25%。膀胱周围淋巴结阳性比髂血管周围淋巴结阳性的预后略好。 选择性保留膀胱术的进展在美国，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术被视为肌层浸润性膀胱癌的标准术式，但可选择地对部分患者行保守手术，避免根治性手术，保留膀胱。来自北美和欧洲的一些报告，总结了对肌层浸润性膀胱癌行保留膀胱术后联合多种治疗的长期随访结果，建议这些患者应行密切随访，一旦复发，尽早行膀胱切除术。 回顾与进展： 过去20多年，自顺铂治疗移行细胞癌有效、顺铂与放射治疗同步进行可增效等报道之后，治疗方法不断演变、改进，并取得成效：1981-1986年，美国国家膀胱癌研究组首先将顺铂作为放射治疗增敏剂用于68例不适合行膀胱切除术的肌层浸润性膀胱癌患者，T2期（64%）和T3-T4期（22%）患者的长期生存率令人鼓舞。该研究项目取得成功的关键因素之一，就是在浸润性膀胱癌患者中筛选出那些有保留膀胱手术适应证者，其依据是患者对初始抗肿瘤治疗的反应。如只是部分有效甚或病情进一步发展，则建议切除膀胱。自 1986年以来，这项计划在麻省总医院（MGH）或RTOG（美国放射肿瘤学协作组，Radiation Therapy Oncology Group）指导下进行。一旦发现局部控制失败，立即中止保留膀胱的任何尝试，改行根治性膀胱切除术。MGH/RTOG最近开展的针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的治疗项目见表41-1，约1/3上述患者接受了三联疗法（即先行TURBT，再行同步放射治疗、化学治疗），如治疗失败，则行根治性膀胱切除术。 过去近20年，MGH和RTOG评估了同步放射治疗、化学治疗加新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效，欧洲两大肿瘤中心（德国Erlangen和法国巴黎肿瘤中心）也评估了只在TURBT术后行同步放射治疔、化学治疗，而不做新辅助化学治疗或辅助化学治疗的疗效。上述系列研究中还包括对放射治疗增敏的研究，有单药也有联合化学治疗，所用药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇和5-FU等。 最近，Erlangen大学更新了它们一组有关浸润性膀胱癌患者行保留膀胱的研究数据。这组数据总结了1982-2000年接受治疗的415例患者，其中126例只做了放射治疗，未做任何化学治疗，89例患者虽不是T2-T4期肿瘤，但归类为“有高危因素的T1期”。所有415例患者的完全缓解（CR）率为72%。达CR后的10年局部控制率为64%（没有肌层侵犯、复发的病例视为局部控制有效）；10年无肿瘤生存率为42%，存活的患者中80%以上保留了膀胱。北美开始了一项针对肌层浸润性膀胱癌保留膀胱的患者后续治疗的临床试验（RTOG 02-33），这是一项Ⅱ期随机研究，对两组同步化放射治疗的化学治疗方案进行比较（顺铂+紫杉醇或顺铂+5-FU），每组患者在随机进行这两个方案诱导化学治疗的同时，再给予每日2次诱导放射治疗。治疗后完全缓解的患者行巩固性同步放化学治疗；部分缓解的患者则行根治性膀胱切除术。然后，有患者都用顺铂、吉西他滨联合紫杉醇进行三药辅助化学治疗。 预后因素： 最近，笔者所在的美国麻省总医院肿瘤研究所公布了1986-1997年治疗肌层浸润性膀胱癌的数据。对190例临床分期为T2-T4a的肌层浸润性膀胱癌患者进行前瞻性、有选择性的保留膀胱治疗，患者按临床分期进行分层后的疾病特异性生存率见图41-1所示。 三联治疗（保留膀胱的手术联合术后放化学治疗）方案应是肌层浸润性膀胱癌的可供选择的治疗手段之一。尽管来自许多国家和国际性的前瞻性研究数据充分证实了其有效性，但尚不能完全替代根治性膀胱切除术。三联治疗可以改善患者的生活质量。 标准化学治疗方案进展： 新辅助化学治疗： 许多证据表明，肌层浸润性膀胱移行细胞癌可有隐匿性转移。因此，初次发现膀胱肿瘤时，体内可能就已经存在微小转移灶了。尽管新辅助化学治疗可以降低患者的分期，但是随机研究已经证明，单药新辅助化学治疗并没有使患者在延长生存期或减少远处转移方面获益。 对新辅助化学治疗尽管已有20余年的临床研究和经验积累，但就新辅助化学治疗后行保留膀胱的手术并辅以术后放化学治疗或行根治性膀胱切除术而言，目前对是否需要新辅助化学治疗、何时进行以及治疗对生存所产生的影响仍没有定论。 Raghavan等对新辅助化学治疗治疗浸润性膀胱癌的随机研究进行了荟萃分析，纳入研究的共有2688名患者。作者得出以下结论：单药新辅助化学治疗无效，不应采用；现行的联合化学治疗与单纯局部治疗相比，5年生存率提髙了5%，死亡风险下降13%（从43%到38%）。所引述的各项研究均设计严密且有说服力，足以解答新辅助化学治疗是否能被视为浸润性膀胱癌标准治疗的问题。作者仔细复习相关文献后认为：虽然已发表的新辅助化学治疗的资料尚不足以构成新标准治疗方案所需的条件，不能被视为治疗肌层浸润性膀胱癌的新标准，但必须注意到，上述资料证明患者能够从该治疗中获益。因此，在进行膀胱切除的术前讨论时，应将新辅助化学治疗告知患者其潜在的获益和风险。 辅助化学治疗：相对于新辅助化学治疗，术后辅助化学治疗最大的优势在于医生能根据患者的病理分期更准确地区分患者，选择适宜的化学治疗方案；明确地将pT2期患者与pT3、pT4或合并淋巴结转移等有复发或疾病进展高危因素的患者区分开。与新辅助化学治疗相比，其最大的劣势在于，首选手术等针对原发病的局部治疗会延缓针对隐匿性转移病灶的全身治疗；由于没有临床可观察病灶，所以在临床检测到疾病进展之前，不能对疗效进行评价。因膀胱切除术后辅助化学治疗的研究不多，现有的几个小样本Ⅱ期研究的化学治疗方案又各不相同，所以目前对辅助化学治疗在膀胱癌治疗中的地位还不明确。因为新药的联合方案已至研究前沿，所以许多早期研究中使用的药物联合方案现已很少使用。研究者一般认为：对于淋巴结阳性、甚至淋巴结阴性而原发肿瘤为高病理分级的患者，辅助化学治疗值得考虑。 转移性肿瘤的化学治疗： 膀胱癌初始转移的最常见部位是盆腔淋巴结。通过淋巴和血液途径还可转移至远处脏器，最常见的转移部位是肺、骨、肝、脑等。和其他转移性实体瘤一样，转移性膀胱癌的预后很差，中位生存时间为12个月。然而，当发现含铂联合化学治疗方案对膀胱癌有明显疗效后，人们开始对应用化学治疗治疗进展性膀胱癌产生了极大兴趣。 与其他实体瘤相比，移行细胞癌（transitional cell cancer，TCC）对化学治疗尤为敏感。目前的Ⅱ期临床研究显示，总有效率高达70%-80%，甚至在Ⅲ期临床试验中有效率也可达50%，疗效明显优于肺癌、结肠癌或乳腺癌等实体瘤，这些肿瘤Ⅲ期治疗的有效率要比膀胱癌低得多。此外，在化学治疗有效的患者中，尽管只有少部分可达到CR，这些患者中有个别可获长期、持久的疾病缓解。尽管如此，从总体看TCC化学治疗的疗效维持时间还是比较短，中位缓解期仅为4-6个月，因此对生存期的影响尚不明确。希望今后能涌现新的细胞毒性药物和生物制剂，进一步提高抗肿瘤治疗的有效率和患者中CR的比例，并最终转化为患者的生存获益。 顺铂为基础的联合化学治疗： 在20世纪80年代，美国Sloan-kattering癌症中心确立了晚期膀胱癌标准化学治疗方案，即MVAC方案，包括甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂，并沿用十余年。MVAC方案的有效率为40%-65%，而无论是顺铂单药还是CISCA方案（顺铂、环磷酰胺、阿霉素），无进展生存和总生存都有明显改善，CR率为15%-20%，但预期中位生存时间只有12个月。 后来又开展了三项吉西他滨和顺铂联合（GC）治疗转移性膀胱癌的Ⅱ期研究，因该联合方案的副作用比较轻而使其备受关注。 由于该方案具有确切的疗效而提高了患者的耐受性，所以后来开展了一项多中心的Ⅲ期研究，对GC方案与MVAC标准方案进行比较，MVAC方案如前所述，GC方案每周期为28d：吉西他滨1000mg/m2（第1，8，15天），顺铂70mg/m2（第2天）。如组的405例患者被随机分为两组，两组患者的情况近似，GC组的不利因素略多。GC组中位生存时间为13.8个月，MVAC组为14.8个月，无统计学差异；在第6、12和18个月，GC组的生存率分別为82%、58%和37%，而MVAC组分别为81%、63%和38%；GC组的有效率为49%， MVAC组为46%；两组患者的至疾病进展时间或至治疗失败时间没有显著差异。因此，GC和MVAC作为初始化学治疗方案，它们的疗效相同。 含紫杉类和铂类的化学治疗方案： 在MVAC或GC方案治疗后出现疾病进展的患者中，紫杉类单药疗效肯定，有效率约为20%。在顺铂为基础的化学治疗方案中加入紫杉类药物作为转移性膀胱癌的初始化学治疗方案，已成为许多转移性膀胱癌Ⅱ期研究的主题，结果显示，这些方案相对于GC或MVAC方案没有更明确的优势。 我们对膀胱癌的认识不断发展，主要体现在多个危险因素的评估、改进预防策略和通过筛查尽可能早期诊断等方面。尽管大多数患者初诊时为表浅性膀胱癌，不常进展为肌层浸润性，但还是很难通过局部治疗而治愈。因此，TURBT术后治疗的主流是：用一种或几种化学治疗药物或BCG行膀胱内灌注，BCG是多数泌尿外科医生的首选药物。在肌层浸润性膀胱癌的治疗方面，技术有了很大发展，可控性尿流改道和膀胱再造术可能会提高患者的生活质量；为改善疗效和减轻副作用，保留膀胱的疗法还在探索，因其在一些患者中的疗效与根治性膀胱切除术相同，愿意行保留膀胱手术的患者越来越多，这一方法正成为浸润性膀胱癌治疗的主流。膀胱癌患者的生活质量逐渐受到关注，目前已有研究，记录了膀胱切除术后和保留膀胱治疗术后患者生活质量的有关数据。 不论是保留膀胱术还是膀胱切除术都是局部治疗手段，需要联合药物治疗。对新辅助化学治疗研究，发现其对生存期有改善,但是这种联合治疗要成为标准治疗方案，仍需探讨。就辅助化学治疗而言，现有的数据尚不令人信服。最近，一些新药联合方案的研究结果可能有助于确立辅助化学治疗在改善生存期方面的作用。对晚期（转移性）膀胱癌，与单药治疗相比，几种新药的联合化学治疗方案改善了晚期（转移性）膀胱癌的总有效率和疾病特异性有效率，但尚未证明能够改善患者的生存期。
吴玉伟 2020-03-02阅读量1.2万
病请描述： 文章来源：中华消化内镜杂志 【关键词】结直肠肿瘤；早期诊断；筛查；专家共识 结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球居于恶性肿瘤第3位，死亡率高居第2位，是占全球发病和死亡首位的消化系统恶性肿瘤[1]，严重威胁人民群众的生命健康。近来随着我国生活方式及饮食结构的西化，结直肠癌发病率总体呈现上升趋势[2-4]，已成为我国消化系统发病率第2位、患病率第1位的恶性肿瘤[5-6]。2018年预计我国结直肠癌新发病例超过52.1万，死亡病例约24.8万，新发和死亡病例均接近全世界同期结直肠癌病例的30%[7]，疾病负担沉重。因此，降低我国结直肠癌的死亡率和发病率既是刻不容缓的重大临床关键问题。 目前我国结直肠癌5年生存率远低于美国及日韩[8]，85%以上的结直肠癌发现即已属晚期，即使经过手术、放化疗、靶向治疗等综合治疗，患者的5年生存率仍明显低于40%；相反，早期结直肠癌治疗后5年生存率可超过95%，甚至可以完全治愈。现阶段我国早期结直肠癌的诊断率低于10%，明显落后于日本（1991年早期诊断率已达到20%）和韩国（2009年已超过20%）[8-9]。因此，为改变我国结直肠癌高发病率、高死亡率和低早期诊断率的现状，早期结直肠癌筛查措施亟待在国内推广。 欧美等发达国家已建立起较为完善的国家结直肠癌筛查体系，我国结直肠癌筛查始于20世纪70年代[10]，目前在部分省市或地区有区域性结直肠癌筛查项目开展[11-13]。为进一步推进我国的结直肠癌筛查计划，2019年4月13日，由国家消化系统疾病临床医学研究中心（上海）牵头，依托国家消化道早癌防治中心联盟，联合中华医学会消化内镜学分会、中华医学会健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜/内镜健康管理与体检/内镜诊疗质量管理与控制专业委员会、中国健康促进基金会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜学专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤、健康管理和内镜质控等多学科专家，以《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南（2014年，北京）》[14]为基础，进一步细化并确立适合我国实际情况的早期结直肠癌筛查流程，联合制定本共识意见。 一、相关概念 1.人群筛查(massscreening)：也称自然人群筛查(naturalpopulationscreening)或无症状人群筛查(asymptomaticpopulationscreening)，是采用标准化设计的筛查方案，进行以人群为基础的筛查。多由国家或地区相关部门统一组织，统一投入，以各种手段督促符合筛查条件的全体人群，在规定的、相对集中的时期内参与筛查。其各阶段实施遵循严格的规范，每项流程均可跟踪审查，需要占用较多资源，常需医疗保险系统支持。在检出早期癌的同时发现并干预癌前病变，目的在于降低该人群或地区的结直肠癌死亡率和发病率。 2.伺机筛查（opportunisticscreening）：也称机会性筛查或个体筛查(individualscreening)，是一种基于临床，针对就诊者或体检个体的筛查。依托现有医院、体检中心、社区门诊实施，无需额外资源支持，根据个体情况灵活选择筛查方式，旨在早期检出结直肠肿瘤(包括部分癌前病变)，优化治疗效果，但无法判断是否可降低某一人群或地区的结直肠癌发病率。结构化的伺机筛查（structuredopportunisticscreening），指由官方政策支撑、医疗保险系统支持，广泛覆盖目标人群，通过各种手段推动完成并关注质量，监测结果的伺机筛查。结构化的伺机筛查以美国的广泛结肠镜筛查为典型代表，在我国尚未开展。 二、筛查目标 筛查长期目标：降低人群结直肠癌死亡率和发病率。 筛查中期目标：提高早期癌在结直肠癌总体中所占的比例，降低筛查间期结直肠癌的发病率。 筛查短期目标：提高人群筛查率，提高早期结直肠癌及重要癌前病变检出率，提高结肠镜检查质量。 推荐评估短期指标促进筛查项目质量持续改进，并酌情兼顾中、长期指标。 三、筛查模式和对象 筛查模式：人群筛查与伺机筛查有机结合。 推荐筛查对象：（1）人群筛查：50～75岁人群，无论是否存在报警症状。（2）伺机筛查：无症状一般个体，参照人群筛查年龄范围，可酌情放宽；有症状特别是有结直肠肿瘤报警症状的个体，不作年龄限制。 四、结直肠癌风险评估 根据危险因素进行风险分层可简便快速筛选出高危受检者，具有重要临床意义。国内的结直肠癌筛查高危因素量化问卷（表1）凝聚了我国结直肠癌高发现场筛查工作的宝贵经验，尤其适合筛选出有症状、有家族史和高危病史的人群，在我国使用范围广，顺应性良好，是社区筛查的常用风险分层系统[30]，但尚有简化优化的空间[31-32]。伺机筛查风险问卷适合于到医院就诊个体的早诊筛查，一般由专业医务人员使用（表2）。亚太结直肠筛查评分[33]及其修订版[34](年龄、男性、结直肠癌家族史、吸烟和肥胖)作为筛选结直肠癌和进展期腺瘤高风险人群的工具更为简洁易用，适用于我国无症状人群，已得到较为广泛的验证[21,35]。基于我国无症状人群年龄、性别、吸烟、结直肠癌家族史、体重指数(BMI)和自诉糖尿病的评分系统可预测结直肠腺瘤、进展期腺瘤和结直肠癌的总体风险，有助于后续筛查方案的选择[36]（表3）。 推荐选用结直肠癌筛查评分/问卷进行结直肠癌风险评估，提高筛查参与率，浓缩高危风险人群，指导筛查方法选择。 五、筛查方法 （一）粪便隐血试验（fecaloccultbloodtest,FOBT） （二）粪便DNA检测 （三）结肠镜检查 （四）其他筛查方法 1．乙状结肠镜筛查 2．结肠CT成像技术 3．结肠胶囊内镜筛查 4．血浆Septin9基因甲基化检测 5．粪便丙酮酸激酶（M2-PK）检测 各种筛查方法的特点见表4。 推荐的筛查方法：（1）FIT，推荐筛查周期为每1年1次。（2）粪便DNA检测，建议筛查周期为每1～3年1次。（3）结肠镜检查，推荐筛查周期为每5~10年1次高质量结肠镜检查。人群筛查主要选用上述推荐方法；伺机筛查时，为提高筛查参与率，应结合各方法特点，充分考虑个人意愿，灵活、综合选用筛查方法。 六、结直肠癌筛查的质量控制 初筛环节的质量控制，因人群、方法差异较大，横向对比较为困难，目前建议依托筛查短期指标进行项目的纵向持续质量改进[20]。 高质量的结肠镜检查是保证结直肠癌筛查项目成功的关键。近期一项大规模Meta分析发现，结肠镜腺瘤的漏诊率为26%，进展期腺瘤漏诊率达9%[50]。建议在结直肠癌筛查时严格执行结肠镜检查的质控标准。 1.合格的肠道准备比例应≥90%。 2.盲肠插镜率≥95%。 3.退镜时间≥6min。 4.腺瘤检出率（adenomadetectionrate,ADR）。 5.阳性结肠镜平均腺瘤数（adenomasperpositiveindexcolonoscopy，APPC）。 七、早期结直肠癌筛查的建议流程 绝大多数开展结直肠癌筛查的国家或地区使用两步法筛查，在我国人群筛查也推荐采用两步法进行。通过结直肠癌筛查评分、问卷和（或）常用初筛试验可筛选出高危人群。评分、问卷评定为高风险或FIT、粪便DNA检测阳性者归为高危人群，其结直肠癌及癌前病变的发生风险明显升高，需接受结肠镜检查；无任一项者为非高危人群（包括部分评分系统的低风险和中等风险人群），风险相对较低，建议采取多轮非侵入筛查和定期随访策略，可优化资源配置，提高筛查效率。参考国内外的结直肠癌筛查策略，结合最新的高质量临床研究证据，建议我国早期结直肠癌人群筛查流程如图1。对于伺机筛查，则筛查方法更加灵活，流程更体现个体化。此外，随着认识的深入，对于部分较为特殊的人群，已有细致的专题讨论：典型的结直肠癌遗传家系的癌变发生风险很高，其诊治和管理流程依照相应共识进行[70]；炎症性肠病相关肿瘤的筛查和监测不同于一般人群，参照相关共识推荐执行[71]。结直肠癌治疗后[72]或结直肠腺瘤切除后[14]的个体，以往在筛查中有所涉及，应逐步纳入规范的肿瘤监测管理。 图1早期结直肠癌筛查的建议流程 注：FIT为免疫化学法粪便隐血试验；a：结直肠癌治疗后依据《中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)》定期监测[72]；结直肠腺瘤/息肉切除术后监测间隔参考《中国早期结直肠癌筛查及内镜诊治指南(2014,北京)》[14]内镜诊治部分，应尽力完成高质量结肠镜检查，若结肠镜检查质量不满意，可适当缩短监测间隔
张振国 2020-03-02阅读量1.1万
病请描述：作者陈志扬3周前，有个福建厦门的朋友打来电话，她的表姐夫查出肠癌！刚刚做好肠镜，已经有梗阻了。他想请大肠外科徐烨主任去厦门会诊手术。由于接近年底了，我们医院本身有大量的病人等待手术，徐主任太忙了，也太累了，不忍让她旅途劳累，加上病人已经有肠梗阻，还是建议他来上海做手术。第二天中午，病人来到了医院。病人自己是中医医生，腹部不适近2年，自己用中药“调理”。家人实在觉得他面色不好，腹痛，强拉他去做了肠镜，确诊为升结肠癌。接诊的是徐烨主任团队的郑洪途医生。病人有肠梗阻，属于急诊，没有正式床位，只好虚拟住院，开始各项检查。第二天郑洪途医生发现病人胸部CT显示有严重的右肺炎，我看了片子，怀疑有脓胸，中性粒细胞高。郑医生给病人用了泰能。第二天病人体温正常，中性粒细胞下降至正常。由于病人是急诊，团队决定第三天手术。这里有个很关键的问题，病人肺部有严重的感染，经过药物抗炎治疗，虽然中性粒细胞恢复正常，体温正常，但是不能确定肺部炎症完全治愈。如果采用气管插管全身麻醉（绝大多数医院麻醉科会选择这种麻醉），机器持续正压通气，肺部的残留细菌将被打入肺泡、肺间质、血液，使得病人出现脓毒血症、甚至败血症。因此，通常肺部有炎症的病人，是气管插管全麻的绝对禁忌症。怎么办？我决定给他施以单纯连续硬膜外阻滞麻醉。这种麻醉方法要求麻醉绝对成功，不能失败。目前基层医院也有用，但是麻醉质量可能不完全。硬膜外穿刺、中心静脉穿刺及左侧桡动脉穿刺测压操作顺利。局麻药被注入硬膜外腔，显示麻醉效果完美。没有用任何辅助药物。手术进展顺利，手术全程病人完全清醒，没有任何牵拉反射，和我和手术医生聊天。手术过程中病人的生命体征平稳，直至顺利结束。术后5天病人顺利出院。仔细想想我为病人庆幸，他找我找对了，如果在其他医院手术采用全麻，后果不堪设想。
陈志扬 2020-01-25阅读量1.1万
病请描述： 垂体瘤是颅内常见肿瘤，约占颅内肿瘤的10%-15%。由于垂体肿瘤会产生内分泌症状（肢端肥大症、闭经不孕、性欲减退、向心性肥胖等）和神经压迫症状（视力视野障碍等），给患者及家人造成了严重的影响，因此垂体瘤的诊断和治疗显得尤为迫切。除了PRL垂体腺瘤药物治疗和较小的无功能腺瘤无需治疗外，大部分垂体瘤需要外科治疗。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳肢端肥大症(以下简称“肢大”) 是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病, 患者就诊时病程可能已达数年甚至10年以上。该病的主要特征是体内产生过量生长激素(GH)。95%以上的肢大患者是由于分泌和释放GH的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生, 引起面容改变、手足等末端肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外,垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加, 这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质量, 寿命缩短。患者为陈X，中年女性，因面容改变前来我院就诊。表现为额骨隆起，眼裂增宽，嘴唇肥厚，呼吸困难，手指粗短。患者非常希望能通过手术解决面容改变的痛苦。鞍区MRI检查示：鞍区占位性病变，考虑垂体瘤。术前激素检查示：GH、IGF-1增高明显。经科室讨论，结合术前影像学图片、激素水平及临床表现，初步诊断为肢端肥大症，生长激素型垂体瘤。根据目前垂体瘤诊疗指南及患者基本情况，应首选手术治疗。拟神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，术中见：灰白色肿瘤组织，血供一般，肿瘤切除后可见鞍隔塌陷，无脑脊液鼻漏。手术顺利，术后复查头颅ct未见术区干净，无出血表现，术后激素恢复正常，视野缺损明显改善。患者术后5天出院，无脑脊液鼻漏、无发热、无鼻腔流血，美观保留。神经内镜的高清视野让神经外科医生视野更开阔、更清晰，操作更细致、更微创，损伤更小，术后恢复快，住院时间短，某种程度上减少患者痛苦及经济负担，新技术的应用为广大垂体瘤患者朋友带来福音！垂体瘤科普文章：垂体瘤是什么？垂体瘤的症状和治疗垂体瘤宣教十问垂体瘤惹的祸垂体瘤是否容易复发？垂体瘤影响眼睛看东西吗？《泌乳素型垂体瘤与怀孕》一直困扰着人们的话题！垂体瘤的药物治疗垂体瘤术后有哪些注意事项？垂体瘤术后为何要用激素药物？要终身服用吗？垂体瘤卒中要及时治疗垂体瘤手术出现脑脊液漏该如何处理？难治性垂体瘤的诊疗进展GH型垂体腺瘤/肢端肥大症的诊断和治疗垂体瘤有哪些分类方法？垂体柄效应-让泌乳素水平千变万化垂体瘤微创手术治疗肢端肥大症-上海市肿瘤医院神经外科眼睛是心灵的窗户—影响垂体瘤患者视觉恢复的因素有哪些？神经内镜下经单鼻孔垂体瘤切除术-让患者重见光明神经内镜下经单鼻孔微创切除垂体瘤-上海肿瘤医院脑脊柱外科高龄患者得了垂体瘤还能手术吗？复旦大学附属肿瘤医院 神经外科 脊柱肿瘤诊治中心 为您的健康保驾护航！ 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器
高阳 2019-07-15阅读量1.1万