病请描述：在中国的传统思想里，传宗接代可谓是根生蒂固，即使是现在生儿育女对于一个家庭的完整和幸福也是非常重要的一部分。但是，现在不孕不育却问题越来越突出，全世界范围内大约15%有正常性生活的夫妇未避孕1年却不能成功妊娠。目前在我国，约有1250 万对不孕不育夫妇,其中男性因素所致者约占40%。所以，如果遇到生育问题，医生一般会推荐男性患者先做一个精液检查，因为在诸多的实验室检查中, 精液检查具有直观、简便、经济、省时等诸多优势,对男性不育的诊断是非常重要的。 精液检查的结果可能会报出患者有死精症，无精子，少精症，弱精症等，患者和家属对这些名词不一定能够正确的理解，也特别容易搞混，现在我们一起来了解以下关于精液检查结果的具体概念和它们之间的区别吧。 精液检查异常结果的概念及区分 根据WHO推荐的精子活力检查分级标准，对精液和精子质量进行评估，结果可分为以下几种： (1)少精子症， 精子总散（或浓度，取决于报告诂果）低于39 ×106 （15×106/ml） (2)弱精子症， 前向运动（PR）精子百分率低于32% (3)死精子症死精子症 是指排精后1小时内精子活动率为0，且在精液里死精子的比例超过了42%（染色）。死精子不具备正常的活动能力和受孕能力。 (4)畸形精子症， 正常形态精子百分率低于4% (5)无精子症， 连续3次标本镜检无精子。 理解了这些结果的具体概念，要区分开它们就容易多了。简单的讲，少精症就是精子的数量少于正常值的下限了，重点在于数量。弱精症的重点则在于精子的活性，不管精子的数量是不是正常的，但是活性比较差的精子占的比列超过了正常人。如果同时有精子数量和活性的问题就可以称为少弱精子症。畸形精子症的重点不在于数量和活性，而在于精子的形态。无精子症更极端，在精液检查中找不到精子。 区分开了这些概念，我们再对这些引起男性不育的异常精子进行更加全面的了解。 少精子症和弱精子症 少精子症和弱精子症是男性不育的重要原因之一，而且两者常同时都存在于一个患者。它的病因非常多，染色体异常和基因缺失，杀虫剂，氯仿等有害物质暴露，吸烟喝酒等不良的生活习惯，各种生殖系统的感染，性激素紊乱，自身精子抗体等免疫疾病都会引起不同程度的少弱精子症。 少精子症和弱精子症因为精子的数量和活力存在问题，所以自然怀孕的机会比较小，成为男性不育的一个重要的原因。然而，少精子症和弱精子症的治疗配合女方检测排卵治疗一直是男科医生的法宝,方法多种多样，各种经验性、非特异性的治疗方法试图用来提高弱精子症患者的精子参数和生育能力, 综合用药配合针对病因治疗疗效教可，配合女方一起治疗成为了主题。不过，随着体外受精-胚胎移植 (IVF-ET) 或卵细胞胞质内单精子注射 (ICSI) 技术的发展, 大多数极重度少、弱精子症患者都能得到治疗, 满足生育要求。但从费用和心理上考虑, 很多患者还对辅助生殖技术缺乏了解, 从而不愿行辅助生殖治疗，这是大可不必的，与女方年龄相结合才是治疗王道，如何区分试管和检测排卵调整精子，是生殖男科医生要做的决策。 无精子症 无精子症约占男性不育的10% ~ 20%,是当前男性不育诊治中的极端情况。根据引起无精子的病因，这些患者可以分为梗阻性无精子症，非梗阻性无精子症，及混合型无精子症3类。 1梗阻性的患者睾丸存在正常的生精功能,但是由于双侧输精管道梗阻导致精液或射精后的尿液中看不到精子或生精细胞。 2非梗阻性患者可以基本排除生殖道的梗阻因素,存在不同程度的睾丸生精功能障碍,包括不同病因所致的原发性生精功能衰竭以及下丘脑垂体疾病所致的继发性生精功能改变等。3 混合型的患者可能同时存在睾丸生精功能障碍以及部分输精管道梗阻,无法根据一般检测区分是梗阻还是非梗阻。 无精子症由于精液中没有精子，所以不经治疗几乎没有自然受孕的可能。但是，无精子症的治疗却也是临床上的一个大难题。而显微取精技术成为了一大解决方案。 梗阻性患者的治疗主要根据梗阻的原因、程度、部位、性质和范围选择输精管道再通手术或辅助生殖技术。有研究表明显微外科的复通率可以达到60% ~ 87% ,累计怀孕率在10% ~ 43% ,成功率是比较高的，所以这类患者可以不必急于辅助生殖， 亦可以穿刺以及活检取精后进入试管婴儿。而对于非梗阻性的患者，在进行睾丸取精术之前,要根据患者的检测结果情况进行生精预测,对预测结果较差者,需与患者及其家属共同商讨以决定是否进行诊断性取精术。但是另一方面,预测仅能提供一个概率的结果,对于患者主观意愿强烈,明确告知患者手术风险的前提下,可以对所有NOA患者实施包括（显微取精）micro - TESE在内的各种取精术。阶段随着技术的发展，接近一半的患者可以找到精子。对于取经失败者，可以尝试经验性药物治疗，小部分患者治疗后可成功取出少量精子。但是，虽然这些药物的治疗能起到一定帮助,但并不能根本改善睾丸生精功能。另外，对于混合型的患者，只能通过显微睾丸取精术明确诊断,同时也为后续治疗方案的选择提供依据。 死精子症 导致男性生育障碍因素中, 死精症占精子异常而致不育症的5.6%, 也是临床上男性不育常见原因之一。精液缺少营养物质和能量不足，精液的 pH值降低，供氧不足，生殖系统感染，精浆中锌和酸性磷酸酶缺乏等多种因素都会导致精子的死亡。由于死精症的患者精液中存活的精子数少，所以降低了自然受孕的几率，需要接受正规合理的治疗，必要时还需采用辅助生殖技术。 因为造成精子死亡的因素众多，所以对其治疗最重要的是要找出原因。一般治疗手段有：①抗生素以及通淋治疗对于由细菌引起的炎症而诱发的死精症。②非激素类抗炎药物治疗主要用于慢性非细菌性附属性腺炎症。③中药治疗对前列腺炎、精囊炎引起的死精子症也有较好的疗效。还有一些其他方法如抗氧化抗自由基的治疗, 手术治疗精索静脉曲张，精子激活的体外处理, 把存活但不活动的精子通过激活使精子能游动;试管婴儿或卵胞内单精子注射等方法也可供选择。 男性不育已经成为不孕不育问题中的重要原因，而对男性不育患者实施精液检验是诊断与治疗男性不育的必要环节。对于精液检查结果的理解与区别也很重要，因为不同的异常意味着自然受孕的几率不同，治疗的方法以及预后都有很大不同，对于医生给出正确治疗方案和患者了解自身病情，配合治疗还有接受治疗结果都很重要。 [1] 夏烨,蔡志明.少精子症、弱精子症的病因及治疗[J].中国性科学,2014,18(07):20-24. [2] 柴蓓蓓,何培,王惠莹,刘浏,张若鹏.不育症患者的精液检查结果和中医证型的相关性探讨[J].云南中医中药杂志,2018,39(07):32-33. [3] 陈斌,张正果,王鸿祥,王毓斌,胡凯,金炎,韩银发,王益鑫,黄翼然.1027例无精子症的精确诊断和治疗体会[J].北京大学学报(医学版),2010,42(04):409-412. 参考文献 曙光IVF 上海曙光生殖 021-20256688 沪上唯一一家中西医结合生殖中心 曙光生殖 夏医生原创 公众号（曙光医院同步发送） 一 三 五 六 上午门诊 第二次精液化验免费
夏烨 2019-09-06阅读量1.2万
病请描述：提起“遗传”一词，很多人就会想到双眼皮、身高、胖瘦、少白头、智商、秉性.....这些人们常常认为可以从父母亲大人那里“继承”来的“遗产”，而当医生与患者讨论另外一些与遗传学有关的问题时候，则往往招致质疑，在男科门诊，男科医生往往就被男性不育的病人质疑：医生，为什么要我做遗传学检查？是有遗传问题吗？要是我不能生小孩是遗传的话，我爸爸和妈妈怎么会生我呢.......？殊不知，医生所提到的遗传学问题或遗传学检测、咨询是与人体遗传物质有关的问题。那么做为现代男性较常见的不育人群应该了解哪些有关遗传的问题呢？ 一、什么是人的遗传物质？人的遗传物质主要集中在染色体，染色体存在于细胞核内。在人体内，每个细胞都有46条染色体，其中第1对到第22对叫做常染色体，为男女共有；第23对是一对性染色体，女性性染色体是两条x染色体，而男性是x染色体和y染色体各一条。精子和卵子的染色体上携带着遗传物质的基本单位—基因，在基因上携带着父母留给子女们宝贵的遗传信息。但这些遗传物资在由父母传递给子女时，也会发生改变。二、男性不育患者的遗传物质会出现哪些问题？男性不育的病因分类可根据生育能力分为绝对不育（无精子症）和相对不育（精子数量少或精子活力低等），按临床表现可分为原发性和继发性不育，按性器官病变部位可分为睾丸前性、睾丸性和睾丸后性。男性不育的原因比较复杂，约20%的男性不育与遗传有关，而无精症患者携带遗传缺陷的比例高达30%，因此建议所有无精子症患者进行遗传学筛查。 国内、外有人对男性不育患者研究发现，在无精子症患者中，染色体异常核型主要为性染色体数目异常和结构异常，在少精子症患者中主要为常染色体结构异常。染色体异常引起的男性不育虽有不同的临床表现，但是共同的特征是影响精子的发育，导致少精、无精或精子异常。 男性不育患者的遗传物质主要问题表现在以下几个方面：1、染色体数目异常。常染色体数目异常:人类体细胞的染色体为46条，23对，分别来源于父亲和母亲，称为双倍体；精子或卵子的23条染色体称为单倍体。常染色体数目异常，也会影响精子生成。如 21- 三体综合征，家族发病率高，表现为智力障碍、头面部四肢畸形和多脏器发育异常。本病合并有性腺功能减退，男孩常有隐睾、生精细胞数目减少或生精阻滞。患者多于 10 岁以前死亡，幸存者常无青春期发育，无生育力。性染色体数目异常：最常见的疾病是克氏(Klinefelter)综合征（染色体核型为 47，XXY），在非梗阻性无精子症患者中，发生率高达1/7。受影响的人通常由小而结实的睾丸，伴有输精管透明化和伴随的精子生成失败，其中90%的男性有无精子症，剩余男性有隐精症和严重的少精子症。研究表明，克氏综合征出现无精现象，是由于过多 X 染色体剥夺了Y染色体对男性决定作用，抑制了睪丸曲细精管的成熟，使其发生退行性变。临床早期表现为卵泡刺激素和黄体生成素显著增高，睾酮水平显著降低。但有趣的是，在嵌合的克氏综合征也存在精子甚至自然受孕。这种综合征在患者年轻时早期得到诊断明显是有利的，因为可以提早冷冻保存睾丸精子来保存生育能力。 2、染色体结构的异常。常染色体结构异常导致的男性不育与Y染色体或常染色体有关，常见结构异常有易位、倒位和缺失等。Y染色体改变主要是AZF的缺失有关，这些缺失又可以分为AZFa、AZFb和AZFc有关。常染色体结构异常主要主要是罗氏易位、倒位和相互易位。性染色体结构异常:Y染色体AZF区域微缺失被认为是导致原发性无精和少精的重要遗传因素。Y染色体由长臂和短臂构成，Y染色体长臂上有多个基因参与生精过程。多年研究，发现Y染色体上面存在一个关键的与生育相关的因子的区域，称为AZF区。如果这个区域的某一片段发生微小缺失，就可引起生精功能障碍，造成无精子或少精子，最终导致男性不育。医学上把Y染色体长臂上AZF区出现的微缺失，简称为Y染色体微缺失，又被称为无精子因子。微缺失60％为单纯AZFc区缺失，多数为无精症患者，1／3是严重少精症，半数以上可以从睾丸取到精子。涉及AZFa、和／或AZFb，及AZFb+c的更大缺失，则绝大多数为无精症，且从睾丸难以取到精子。 3. 基因突变 精子发生和成熟是一个复杂的过程。仅就睾丸特异性表达的基因就要1000多个，而且其他调节下丘脑-垂体-睾丸轴的基因就更多了。这些基因不仅数量众多，而且每一个基因的突变也缺少明显的特点，因此在10年前寻找基因突变导致的男性不育是非常困难的。 近十多年来高通量测序的技术为寻找基因突变提供了技术上的可能。近年来发现了多个男性不育相关基因，如位于人12号染色体的SYCP3，其基因突变与男性不育和女性的流产有关。极光激酶Ｃ基因（AURKC，位于19q13）的纯合突变导致大头的多倍体精子形成，并导致男性不育。SPATA16圆头精子症表现为一次射出的精液中全部都是圆头精子而无顶体精子，或一部分是圆头精子、同时伴有不同比例（20%~90%）的精子顶体缺乏，精液中全都是圆头精子的男性是没有生育能力的，这些患者即使是借助ICSI，生育率仍然很低。 三、什么情况下要做遗传检测或遗传学咨询？对于不明原因的无精子症、少精子症以及畸形精子症患者，可以进行遗传学咨询，以辅助明确病因；对于已经明确的遗传问题，要明确其对生育及子代影响，也有必要进行遗传学咨询。 据估计，数以千计的基因在精子发生中发挥作用，很可能许多不明原因的男性不育症患者由这些基因的突变导致，而且随着现代分子生物学和遗传学技术的发展，会有越来越多的与不育有关的新基因被发现.因此不明原因男性不育患者遗传学咨询将会日益受到重视。
戴继灿 2019-03-13阅读量1.4万
病请描述：中庸之说以“天命之谓性，率性之谓道，修道之谓教”为始，是先贤留给了我们一把认知世界的钥匙。在预防胚胎停育-流产的众多保胎方案中，当今盛行着孕激素和肝素两大保胎的理论与阵营。让我们摒弃学术的偏见与傲慢，摒弃对经验和循证的认识与迷信。首先来认识黄体酮和肝素之性。利用黄体酮和肝素的自身属性进行对比，以认识在保胎领域的孰轻孰重。河北省人民医院生殖遗传科张宁似乎不论认知的对错都能够衍生出各自的理论予以支撑以完美解释一切，就好像历史上铁球和木球的故事，地球和太阳的故事，狗和月亮的故事，古猿和水猿的故事，肾脏和勃起的故事，出血和流产的故事，促黄体生成素和多囊卵巢综合征的故事，而时至今日教科书中依然认为高LH是导致多囊卵巢综合征的原因。中国古代的先贤利用金木水火土依然可以解释疾病的病理过程。因为我们还时常走在循证的路上，而非登上了科学的顶峰。循证需要逻辑的约束为前提，而不能盲目的循证，漫无边际的循证，医疗行为的有效性离不开针对患病局部作用的强度。精准医疗离不开精准的视角——首先需要一双精准的眼睛，我们要认识与流产相关的影响因素，这双眼睛为了精准必须紧紧的盯住女人的子宫，与子宫最为密切的因素，和胚胎发育最为密切的因素，才是我们应该抓住的和导致停育最密切的因素。肝素和黄体酮保胎的理论都是以改善子宫内膜血供为根基，改善子宫内膜血供的治疗思想并没有错误。但是我们要知道一个药物如果需要发挥相应的治疗作用，这种作用需要药物能针对靶器官的作用达到一定的强度，既然肝素的用药理论基础是“微血栓理论”，预防子宫内膜局部血栓形成，那么肝素需要在宫腔局部的作用达到一定的强度才有使用的意义。雌孕激素和肝素从作用强度上讲，区别在于子宫及其内膜有雌孕激素的特殊受体，而肝素没有。雌孕激素只针对子宫局部起作用，而肝素的作用弥漫于全身，肝素的作用显然被稀释了。因此雌孕激素在子宫内膜的作用容易更强，而肝素在局部的作用即使存在也较弱，所以肝素应该很难起到想象中的神奇作用。如果讲到改善血供的作用我想对孕激素的子宫局部血管壁的作用应该比肝素针对抗凝血酶Ⅲ的作用更可靠，孕激素通过作用于子宫局部血管壁来改善子宫血供。至于全身使用低分子肝素是否有助于预防子宫局部血栓形成我想这种作用应该是还有待于证实的。对于改善子宫内膜血供预防局部血栓形成孕激素有着同样的作用并且效果更强，孕激素作用的靶器官是子宫局部血管的血管壁，当女性排卵后两周黄体萎缩出现雌孕激素下降带来的作用是内膜螺旋动脉痉挛脱落表现为来月经。许多保胎的理论源自对孕激素作用的认识，迄今孕激素被发现的作用还有局部的免疫调节——抑制母体免疫排斥，抑制子宫收缩等作用。而这些都是肝素所不具备的。即使我们现在说不清肝素本身有没有改善子宫动脉血流的作用，那么有点医疗常识的人都知道，假如一个老年人考虑脑供血不足用什么药物更合理，我们通常会使用对脑血管有一定作用的尼莫地平，但是不会用肝素，为什么为了改善子宫动脉的血流就要用肝素呢？退一步讲即使肝素有保胎的作用那么曲解为肝素通过改善子宫动脉血流增加妊娠成功率我想也是不合理的。在保胎的概念中很多都是预防性应用，我敢给人保胎不用肝素而不敢不用雌孕激素，但是我想主张肝素的医生不敢给人保胎不用雌孕激素而只用肝素。而在人类历史的某一阶段，黄体酮和肝素谁负谁胜却只有天知晓。人类大众的认知有时似乎非常的幼稚与可笑而他们却又异常的偏执，人们崇尚科学却迷信循证，女性在妊娠后黄体产生雌孕激素，可是因为认知的局限性以及历史上的原因，人们只关注孕激素而不关注雌激素，人体是非常奇妙的，她的妙在于她不会产生一个废物，而人体中的有害物质聚集往往并不是物质本身有害而是因为代谢通路出现问题从而造成聚集带来负面影响——例如胆固醇，否定了雌激素在保胎领域的应用就等于否定了人体自身的合理性，只是我们目前很难精进到什么情况下必须使用雌激素而什么情况下不是必须使用雌激素以及雌激素的最小化使用，不是吗，因为我们连孕激素都很难把握什么的情况必须使用什么的情况不需要使用以及最小化使用，别再提那个孕激素检测以及最小化使用的想法，因为这两点奢求带来的失败经验几乎让人们否定了黄体功能的理论。在不相信雌激素具有保胎价值和宁可过量使用孕激素保胎的情况下，人类大众却转而相信肝素具有可靠的保胎价值。瞬息之间也有人类个体站出来证实肝素的保胎效果被循证医学所证实了。而雌激素的保胎效果却鲜有人出来去循证，而孕激素的保胎效果在人类历史上也是时者被证实时者被否认。黄体酮制剂的使用有上百年的历史，而在依然有人循证孕激素保胎有效性的今天，人们又在轻易的尝试新鲜的玩物——肝素了，只能说学者和大众都喜欢尝试新鲜事物，人性所使，这让学者们觉得自己别具一格或者具有了超前的理念。而患者在别样心境下人任何古怪和新鲜的保胎方法都会有人愿意去尝试。循证只是利用统计学方法验证治疗方式的一种方法，也并不是不可推翻的。首先我看到的最大规模的关于肝素用于妊娠期保胎的研究并未证实其有效性。人类经过三次自然妊娠的成功率根据不同的年龄分组在95~99%，人类的妊娠成功率是以三次妊娠做为一个统计单元的而非一次。因此很难鉴别出药物的有效性与否，毕竟连孕激素保胎也曾被受到质疑。但是在关于循证的思想认识中有一个重要的脑筋急转弯，你其实循证的是药物效果而不是理论的对错。从逻辑上讲，对比肝素和黄体酮的自身属性，你去循证肝素无效那么肝素可以无效，因为肝素仅代表了肝素。但是你去循证孕激素保胎无效，那么有两个问题要考虑，一是你选取的孕激素制剂的种类有问题，例如你选取的是口服的黄体酮胶囊或者胶丸，还是黄体酮注射液，还是地屈孕酮或者阴道给药的黄体酮制剂。不能因为其中的一种孕激素制剂循证失败就否定孕激素保胎的理论，但你可以否定那种药物，我在临床上只使用后三种现在是后两种。另一个考虑就是你的病例分组是否得当，例如在99年有一份关于妊娠期使用氟康唑与妊娠结局的关系研究，121名女性孕早期暴露于氟康唑，这些妇女与13327名未接受任何处方药物的女性妊娠结局做对比，孕期使用氟康唑的暴露组出生缺陷率为3.3%，而对照组的发生率是5.2%。（人类在不受外界环境影响下的背景出生缺陷风险是6%左右。）难道我们能因此而说氟康唑可以降低出生缺陷风险吗？这就是循证必须受逻辑的约束而不能随意的循证。氟康唑FDA分类C类，在超人类使用剂量20~60倍并且长期使用进行动物实验时发现了致畸风险，但是能以此作为一个女人怀孕后短暂小剂量使用氟康唑后胎儿是否受到影响的辨别依据吗？但是现实中许多人却在用FDA的动物实验数据（长期超人类使用剂量的实验数据）作为判断的标准，用以对母体短暂用药后胎儿是否受到致畸的影响而进行一本正经的评估。也有人使用氟康唑以后担心致畸风险而不敢继续妊娠选取了人工终止。一个药物被证实能起到某种作用与否很容易受到病员分组中病员构成不同的影响，例如关于流产的问题涉及了众多可能导致流产的原因，其中还不乏因为胚胎自身异常的生理性淘汰以及人类目前尚不明确的原因以及我们现在误以为的原因。不要以为医院在建筑上变得富丽堂皇之后人类的医学认识水平也到了尖端的地步。以人类目前的科技与能力范畴，在进行循证时无法对相同病因的病员进行精确分组，因为我们的检验指标都是筛查指标。例如有100例女性发生了流产，他们的流产发生在孕12周之内看到胎心前后的不同时期，我们理想的忽略掉检测的误差，或者说我们的检验达到了一定的精准程度——能将孕激素检测的误差从目前的3ng提升到了1ng，而这100名女性孕期孕酮水平都恒定在16ng，最终的结果是她们都流产了，能说明她们都是因为孕酮缺乏导致的吗？如果不能你如何分组验证他们再次怀孕后50人是用孕激素保胎，50人不使用孕激素保胎，这种孕激素效果的真伪。而肝素又是如何验证的呢？我想今天很难会有孕期单独接受肝素保胎的志愿者出现。因此对照试验不可能是50人是用孕激素保胎50人使用肝素保胎，如果敢这么玩肝素会被孕激素玩死，萤火怎敢与皓月争光。就连德国拜耳在做地屈孕酮临床推广的药品对照试验时他们也只敢拿地屈孕酮和HCG保胎做对比，而不敢拿地屈孕酮和黄体酮注射液做对比研究。不过平心而论地屈孕酮这个药物还是值得肯定的。因此设计只能是50人用孕激素保胎，50人用孕激素和肝素同时使用保胎。还记的那篇循证的结语是小剂量低分子肝素可以增加临床妊娠的成功率，小剂量肝素的作用马上被稀释分布到全身，在局部达不到作用强度却来评估其有效性我也是醉了。好吧我让你一招，就算你是对的不考虑分组不合理造成的影响，一组100人使用孕激素保胎，一组100人使用低分子肝素和孕激素保胎。假如说每组中被平均分配了5个是由血栓性疾病导致的胚胎停育，那自然添加肝素组临床成功率高。但是接下来发生的事情就会让人大跌眼界，再有这样的100个人去怀孕，医患双方一拍即合，低分子肝素和孕激素联合用药，为了规避那5个人其余的95个人也跟着一起使用。让我们再回到医学的初衷，是为了让5%的群体收益还是95%的群体受益，在这一点上必须有富有艺术性的牺牲精神，为了让更少的女性避免在整个孕期使用低分子肝素。好吧再让你一招，靠实验室指标区分使用人群以达到精准治疗的目的，你在分组的时候通过实验室指标进行区分了吗？我想八成是没有的，如果有分组两组都有血栓性指标超出正常值范围，除非没有使用肝素组是全军覆没的或者使用肝素组具有大规模完胜的优势，否则从另一方面讲此时不用肝素孕激素也是对这些指标有治疗作用的，出现这些指标也并不是必须要用肝素的，这些指标出现也同样不能像孕激素的水平一样预示着流产的必然也仅仅是筛查指标。而我不相信在两组对比中添加肝素组能比单纯使用孕激素组能有显著的优势，因为肝素即使能在局部形成作用这种作用也是微弱的。既然孕激素的实验室指标不可靠那么如何做到将一个用于诊断血栓性疾病的实验室指标用于精准的调控流产的预防。因为这些正常值范围用于评估的血栓性疾病而不是流产与否。这恐怕让血栓派进退两难，降低正常值上限很难解释为什么在正常值范围之内也会发生血栓，而因此会圈更多的人进来，难以自欺的理论又何以欺人势必有崩盘的可能，降低诊断标准意味着默认血栓性疾病是导致流产最主要的原因而不是黄体功能不足。而放宽实验室指标好像病人一下子少了，而且如何解释那些反应血栓指标明显升高的人为什么没有得血栓呢？是否有假阳性呢？原因在于这些指标本应该用于得血栓的群体或者有血栓临床表现的群体进行检测是为精准医疗中的群体精准，而用于流产的群体首先群体定位不精准而套用了适用于血栓性疾病群体的正常值范围因此也很难精准。我们只能说或许吧，肝素用于保胎有价值，但是临床应用价值有限，尤其是1~2次流产史的女性群体中。而有时人们宁愿相信他的价值存在，也仅仅是患者思想上需要一颗救命稻草。我们循证的方法只能循证药物的有效性与否而很难循证药物有效性的强度。如果不人为设置使用药物的种种约束条件很容易造成药物的滥用。但是不难想象肝素和孕激素用于保胎的功底到底哪家强。雌孕激素就是为了保胎而生的。但是假如说肝素也是为了保胎而生的不免贻笑大方。当女性怀孕后母体产生雌孕激素作用于子宫内膜维持妊娠的进展，而在女性怀孕后并没有增加肝素的产生。这就是证明孕激素临床效果优于肝素的最佳证据，只是肝素对于人们来说更新鲜，更神秘，而肝素给了人们更多的心理预期与许诺。女性怀孕后出现两大生理性改变，雌孕激素水平升高和血液系统的高凝状态。如果因此而认为高凝状态是造成胎停的原因从逻辑上讲似乎我们也应该认为雌孕激素升高也可能是一个导致胚胎停育的原因。血液高凝状态的生理性意义可能为了规避因为妊娠后女性内膜血管大量增生造成的妊娠期易出血风险。而关于孕期使用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果这篇学术级文章也证实了孕期使用抗凝剂增加孕期出血的风险，但是不增加流产的风险和妊娠成功率。你狂任你狂清风拂山冈，你横任你横明月照大江。任你各种药物和理论讲的再生动，孕激素始终巍然不动的屹立在那里。输的只有那些不识孕激素的人们。笑傲江湖讲的主线故事就是，岳不群因为自己的华山剑法太拘泥于套路而练的不得当，为了提升武功费尽心思去偷学“更高深”的剑法。虽然偷到辟邪剑谱，却毁了自己，最终还是输给了剑宗手上的华山剑法。令狐冲最后也明白了，虽然石壁上刻有破解华山剑法的招式，并不能因此说明华山剑法不够精尽，招式是死的而人是活的，只是看谁发挥的更淋漓尽致。人赋予了招式生命之后不会在哪里等着你破解。之前我们阐述过一切皆是筛查和群体精准的精准医学基本思路，所以我们不谈那些乱花渐欲的指标，我们谈群体。黄体酮和肝素的较量其实是人类两大学派，黄体功能和血栓两种假说的较量。而背景是人类生育年龄的后移，卵泡即是黄体，随着生育年龄的后移卵泡发育不良的概率增加，因此黄体功能不足的概率也在增加，而血栓性疾病的发生风险增加往往在绝经后十年。只是对黄体功能不足的判定我们拘泥于一个不可靠的检测雌孕激素水平，而妄自给予主观评估。世人甚至还没有意识到黄体功能其实是一个功能包含两个方面——作用方与被作用方——黄体激素和子宫内膜。世人以黄体激素水平默认为黄体功能。其实西医描述的黄体功能就是中医所讲的宫寒。不孕不育和流产的原因就那么几种，怎么可能中医认识不到，只是称谓不同罢了，这就是异曲同工的诠释，如果有点慧根你应该能因此明白中庸中致曲，曲字的含义。西医关注到了黄体功能的作用方而中医关注到了黄体功能的被作用方，不得不说中医赢了。其实孕激素一派也分为剑宗和气宗，剑宗关注雌激素的水平，雌孕激素低就以一招横扫千军，任你百般来我只一招回。程咬金简单的三板斧却所向披靡。而气宗拘泥于孕激素检测的套路，补充孕激素的剂量上精打细算，生怕多了又生怕少了，眼睁睁的看的黄体产生雌孕激素，孕激素低就补充，雌激素低就不补充，因为教科书上和大医院的老师们没有教过雌激素缺乏可以导致胚胎停育，没有教过补充雌激素可以预防流产。还是因为它不叫孕激素叫雌激素，毛主席教导我们解放思想首先要解放自己的思想，如果是这样我们应该把雌孕激素分别命名为孕2激素和孕1激素是否就会引起更多的人关注。补充孕2激素的药物药厂说明书提示不建议孕期使用，补充孕1激素的药物则可以用于保胎。如果因为孕2激素历史上使用发生过可能致畸的事件，那么补充孕1激素的药物历史上也发生过致畸问题为什么现在还在沿用。如果说现在补充孕1激素的药物和当初致畸的孕激素制剂并不是同一种类型，那么现在补充孕2激素的补佳乐也并不是当时考虑导致可能致畸的雌激素制剂。补充孕2激素的药厂说明书的确不推荐孕期使用，而补充孕1激素的药厂说明书给予的用药剂量也并不是现在临床上使用的剂量，临床上也在超说明书剂量使用。是否我们对孕2激素的认识有些不公呢？其实金庸先生笔下的侠客行讲的就是解放思想的高境界，解放文字对思想的束缚，谁能书阁下，白首太玄经。毛主席的伟大远非打了几场胜仗那么简单，堪称一代圣贤，解放思想可以和博学，明辨，慎思，笃行的千年古训相媲美。每每解放自己的思想都会有更深入的认识而豁然开朗，只有领会了毛泽东思想解放思想精髓，才能够发现多囊卵巢综合征的真正病理机制。什么促黄体生成素和促卵泡生成素，应该叫做促雌激素生成素1和促雌激素生成素2。只是人类在排卵期发现LH的升高就命名其为促黄体生成素而忽视了其卵泡生长的作用。欲练神功，必先自攻，正是中华文明中的不破不立。我曾听一位学者讲学，血栓派的论点就是不论是何种原因导致的胚胎停育最终导致胚胎死亡的原因都是因为微血栓形成。但是诊断胚胎停育都是在胚胎停育之后，胚胎停育后血栓的形成才更有利于阻断母体和胚胎之间的血供，以瓜熟蒂落发生自然流产。因为所有人死后都发生血栓你能说所有的死因都是因为血栓形成吗？难道所有人临终前使用肝素可以延长生存期？循证也并不是完全可靠的辨别真伪的方法，用精准的视角避免不必要的循证以避免被循证所误导是完全有必要的。甚至我们连维生素E 都被小规模数据的循证研究证明了其具有保胎价值。似乎现在去证明些什么过于的容易，而谁都有资格去随意证明一切。而现实中又因为利害关系进行了选择性播放与选择性倾听。肝素保胎已经构成了超说明书用药。而用个雌激素保胎却屡遭质疑，说说明书不推荐孕期使用。有的时候是世道病了。从世人不知道什么能保胎到发明维生素E保胎，到现在有人向我问起我都不好意思承认不知道维生素E能保胎。如今世人都知道维生素E能保胎却有几人知道维生素E不能保胎。是不是该再来一次焚书坑儒了？其实我不是想说黄体酮和肝素，我想说的是循证和经验。其实我想说的也不是循证和经验，而是我们平时一直在使用，却没有人将其提炼升华的一个医学中的最基本理论——医疗行为的有效性离不开局部作用的有效性原理，有效性又与局部作用强度息息相关。所谓医疗行为的有效性离不开对患病局部的足够作用，这是一个非常浅显易懂的概念，但是却是一个慢慢被我们忽略的概念。利用这个思想的延伸可以以此来探索治愈的方法，并指导未来医学的发展方向。浅显的说就是假如你胳膊疼就是揉胳膊给你揉腿是不管用的。以此将医学演进过程中的众多理论去伪存真，避免碰到一些好色之徒来迷惑人，本来人家姑娘是胳膊疼，一看人家姑娘穿着黑丝袜，就掀起短裙顺便把大腿也揉了，美其名曰经络疏通玷污了国粹，不仅让人摸了不说花费也比单纯揉胳膊提高了。要是我也会因此而服务态度倍儿好。如果要治疗特性的器官的疾病，治疗方式需要对特定器官有一定的作用强度，引起特定器官功能的改变。例如近视带个眼睛；手术局部切除；胃肠痛和胃肠道的痉挛有很大的关系所以用解痉的药物，消化不良和胃动力不足有很大的关系，因此治疗可靠的药物在于能改善胃肠动力的药物，但是我们的中医先贤似乎更聪明，他们懂得用手揉一揉的道理，其实这一动作比药物更加直接的作用于胃肠道为其提供辅助的动力自然也是有效的；而药物致畸没有必要担心所有的药物都对胎儿的智力产生影响，只有对精神系统有一定作用的药物才需要有类似的担心，例如抗抑郁药和治疗精神分裂的药物；牙疼往往和食物残渣残留在牙缝内造成的局部感染有关系，所以漱口是有效的办法；智齿不能长出往往是因为上下牙不能咬合导致牙齿埋藏在牙龈中不能长出，而我们平时吃食物时也不会用智齿去咀嚼，如果智齿造成牙疼而此时医生唯一治疗的方法就是切开拔掉，这就是我不愿意去医院看病的原因，牙疼两天让我十分痛苦，即使去了医院他们也会对我说你现在有感染不能拔牙，等好了再说吧。之前我拔过一颗智齿导致我前边的牙齿间隙松动开始吃东西呲牙，为了解决这个问题我的好朋友口腔科的医生让我把呲牙的牙齿也拔掉这样就没有牙缝了就不呲牙了，多么合理的治疗方案。为了验证治疗有效性的局部作用原理，治疗的思路就在于寻找引起局部作用的方法，当然拔牙也是会引起局部的作用，我拿手按了按智齿周围的牙龈，按了不到一分钟半个小时之后就不疼了，其实原理就是让智齿顶牙龈，把残渣顶出来，有机会你也可以试试。中医的经络和神经系统有覆盖却又不是十分的吻合，因为经络不像神经一样做为物质存在，而其指导的治疗方式却有有效性，因此西医对经络也是半信半疑，经络不是神经，但是却是可以通过局部施以针灸或者手法可以对局部神经系统能起到相应作用的部位，作用机制和西医中现在使用的神经类药物相似，如果使用得当不仅能引起局部的神经调节而且没有全身副作用，局部作用的强度相对于全身用药而言应该更有效。也就是说中医比西医更早的掌握了调节局部神经系统的治疗方案。只是中医的手法不利于复制，而西医的药物更容易推广。中国的武术虽然厉害但是还是输给了西方可以人手一把的火枪。其实我写这些就是想告诉你保胎也离不开局部作用的有效性，而局部作用最强的药物当属雌孕激素。之前我在补肾原委中提到过这样的观点，如果我找到伟哥治疗阳痿自然也就学会了号脉，我雌孕激素保胎用的得法自然也可以自通号脉，如果我将号脉结合雌孕激素使用，如果我的成功率高于其他医生外行会以为我号脉号的好其实只是雌孕激素使用的得法而一些医生不使用雌激素而已。号脉通过一种不可靠的评估方法建立了医患关系中的彼此信任，而治疗的有效性却依赖于医者的用药经验，其实针对某一类型的疾病无非也就是那么几种情况，有经验的医者又何必需要借用号脉，而号脉却又是必不可少的沟通过程。就算真的能号出来玄机也有治不好的病，病能治好否不在于号脉的功底。今天的实验室指标就好比中医的号脉，只是被披上了科学的外衣，检验的确能帮我们提供一些有意义的信息但是也有检验不可靠的一面，而今过渡的依赖检验系统做为用药的依据反而束缚了经验的手脚。我不敢否定老祖宗留下的脉学，只是今天否定老祖宗的人不是我，今天人们眼中的号脉已不是老祖宗留下来的思想精髓。扁鹊，原名秦越人，战国时代的名医，脉学的创始人。以望色，听声，写影和切脉用于了解病情。治疗手段为砭刺，针灸，按摩，烫液，热敷。切脉只是了解病情的手段之一，扁鹊号脉并不是只号手的，而是三部九侯诊法，须按切全身包括头颈部，上肢，下肢及躯体的脉。我想主要是用于诊断循环系统疾病，例如高血压和危重病人的休克状态。如要了解肢体血栓性疾病是要触摸肢体部的动脉搏动情况的。而治疗手段除烫液之外的砭刺，针灸，按摩，热敷都是最直接引起局部作用的治疗方法，外力不及时给予汤药，而不像今人如此迷恋汤药。吃了忘不了学习就是好，似乎什么都可以通过吃来解决。大夫我精子不好你说我吃点什么？其实还不如增加性交频率。我不相信号脉能够号出宫寒，即使能号出宫寒也不应该是号手而应该是号大腿根。如果你能通过经验治疗的成功率意识到流产最常见的原因是胚胎染色体异常和黄体功能不足，又能意识到黄体功能不足即是宫寒，而更深层次的认识即使胚胎染色体异常也时常合并宫寒，而治愈成功率的根本在于抓住最常见的病因——胚胎染色体异常和黄体功能不足，而非仅仅是胚胎染色体异常，那么来一个病人我就认定是宫寒去施治肯定是能够治愈大多数人的，我又岂用号脉。而西医看到胚胎染色体异常就因此而否定黄体功能不足的存在，那么那些本来因为黄体功能不足胎停却赶上胚胎染色体异常的人就成了循证的牺牲品。其实中医思想才抓住了精准医学的群体精准，自然前文说到西医的黄体功能不足和中医的宫寒论是中医赢了。赢在了没有检验上。而孕激素保胎其实并没有太多的副作用，只是担心对群体过多的不必要补充而已。为了预防少数的神经管缺陷我们推荐全民吃叶酸，为了预防少数唐氏儿的出生我们建议年龄大于35岁的孕妇孕期都做羊水穿刺，唐氏筛查高风险98%的假阳性率，98个人陪着2个人做羊水穿刺，早孕期筛查孕酮低就补充孕激素又有哪个不过度呢？在人类生育年龄后移黄体功能不足发生率增加的大背景下，过多的不必要的使用一些孕激素总比胎停后越刮内膜越损伤，造成反复流产以后再使用肝素过渡医疗的嫌疑要小吧。中医的思想和西医的药物视为中西医结合的基本思路，而非西医的检验和中医的药物，利润最大的结合方式。中西医结合首先需要将中医的术语和西医的术语通过各自描述的临床表现相翻译互通，才可能将中西医融汇在一起。精准医疗要精准到治疗方式能引起局部的足够的作用，离不开药物对局部精准作用的精准属性，盲目的普遍循证，以及多过的牵强联系只会让医学变得不精准，反而给了一些心术不正之人趁机按摩全身的机会。阿司匹林，肝素，强的松，维生素E试问谁能有雌孕激素的局部作用更强。维生素E怎么能够引起子宫局部的作用？说雌激素有致畸风险，阿司匹林，强的松哪个没有致畸风险。只是这些我不愿意说而已，因为我不想那些孕期使用的人担心。补充个叶酸有人说可以导致胎停就有人信了，叶酸导致胎停可缺少学术证据。那被用来保胎的阿司匹林和流产是否相关呢？平日里我都念松箍咒，今天我也念一个紧箍咒。以下图片转自人民卫生出版社《妊娠期和哺乳期用药》87页和1034页，由上海一妇婴段涛教授主译。一方面是很多人用药后担心孩子是否能继续妊娠，另一方面又是怀孕后肆无忌惮的保胎药。强的松致畸风险很小，但是可能和唇腭裂相关，文中也描述患者应该具有知情权。黄体酮是保胎的鼻祖，因为黄体酮保太失败让世人转而走向免疫和血栓，其中也不乏孕激素使用不得当者。而今天人们忘了黄体酮而直接奔向免疫和血栓可谓之舍本逐末，退而求其次，直接导致了群体的不精准。看到患者留言为什么现在这么多医生在用肝素的问题，其实也有很多的医生在反对，只是声音被淹没，例如有协和医院医生在开会的时候反对过肝素保胎，说拿不出直接的证据证明有效，又能如何，我也没有办法证实她痛批过肝素。我问儿科，骨科，神经外科的医生，你可以问其他专业的医生，不懂的医生，肝素能不能保胎，这些非妇产科的医生也是学过妇产科书的。但是他们会从逻辑上做出第一反应。前几天，肝素厂家从北京邀请了使用肝素非常有经验的大夫来石家庄讲课，我不知道你们怎么看这件事情，学术交流，经验推广？在我看来就是肝素的形象代言人，厂家背后支持的商品推广。肝素怎么不请地屈孕酮来讲课。当然你们也可以认为是为了提升河北医疗进步的会议。商业和医学就是这样混淆着，让人难以区分。除非你能从商业的角度去重新审视医疗的问题。我无法除外可能存在极少数患者需要使用肝素的情况，但是目前我没有一例患者使用过肝素保胎。而我敢勇于坚持不用肝素保胎的原因在于河北流行肝素比较晚，而我在一个历史时期之内，虽然也有保胎失败，但是只要坚持就诊的，最终都取得了好的结局。而教科书中也有指出血栓性疾病和大孕周的死胎关系比较大并非早孕期妊娠丢失。肝素保胎不是能不能用的问题，而是有没有必要用，有没有必要用这么多的问题。从最早的三天一次，一天一次，到现在的一天三次。今天的肝素就像昔日的阿司匹林，忆往昔阿司匹林使用的何等如火如荼，14年国外一篇最大规模针对阿司匹林保胎研究没有证实阿司匹林有效，在业内引起轩然大波。《孕期服用低剂量阿司匹林保胎的妊娠结果》，也正是因为这篇文章给了我出血不一定是先兆流产认识的勇气，而这一认识即使是现在也是和妇产科教材相违背的，当时我也并没有想明白什么才是真正的先兆流产。而阿司匹林我们过去一直在用，而今天也一直在用。致畸风险的研究证实阿司匹林类药物干扰着床，生殖医学的研究证实阿司匹林促进着床。询证似乎也受主观认识的左右，其实源自于统计群体的差异。说了这么多，各位只有用心去体会，以实践辨别孰是孰非。地上本没有路走的人多了就有了路，我只想给人们一条老路。即使今日我的反对依然是不可能左右大局的，那就让肝素用的更猛烈一些吧，物极必反。愿我星星之火它日燎原。
张宁 2018-11-26阅读量5.8万
病请描述： 胚胎停育-流产最常见的原因是因为卵子携带的染色体数目异常而导致的胚胎染色体异常而导致的胚胎停育与自然流产。河北省人民医院生殖遗传科张宁女性的卵巢内蕴藏了众多的卵子。有的卵子携带了23条染色体，有的卵子携带了22条，24条等非23条染色体。保守估计，女性卵巢内的卵子有18~19%的比例携带了异常的染色体数目。如果是携带23条染色体的卵子和精子结合形成受精卵就表现为足月分娩。如果是携带了非23条染色体的卵子和精子结合就表现为流产，流产其实就是另一种形式的分娩。精子携带染色体数目异常同样会造成胚胎染色体异常，但是这种情况并不常见。学者们只有解放思想才能认识自然流产，其中很重要的一步是摆脱文字对思想的束缚。世人笑我太疯癫，我笑世人看不穿。
张宁 2018-11-26阅读量4.8万
病请描述： 本人在此声明：本人不给使用低分子肝素保胎者保胎，不给孕期肌注绒促性素（HCG）保胎者保胎，不给孕期使用强的松保胎者保胎。河北省人民医院生殖遗传科张宁不给用免疫治疗保胎者保胎。不给主动要求检查并相信抗核抗体，抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗卵巢抗体，抗滋养细胞抗体，抗透明带抗体，抗胚胎抗体检查意义者保胎。不给主动要求检测并相信子宫动脉血流者保胎。不给主动要求并相信自然杀伤细胞导致自然流产者保胎。不给主动要求并相信血小板聚集率，血浆D二聚体者保胎。不给使用中成药保胎者保胎。如果有需要使用此类方式或者药物者请咨询其它医生，以避免因为本人知识有限而耽误您的治疗。因此而给您带来的不便敬请谅解。忠言逆耳利于病，医者自古就傲气与酸腐并存，古代扁鹊就有六不治：不信者不治信巫不信医者不治衣不适体，食不调匀者不治轻命重财者不治粗知数味药名者不治日换医生者不治千里神州霾满天，寸寸青丝愁华年。求真形单望相互，不羡专家不怕闲。妊娠后具体咨询保胎方案时请标注末次月经时间，月经周期的情况。分析既往流产原因是请上传既往诊断停育的超声报告。（但是我知道大多数都已经被医院收走了）如果咨询要了解具体的当时胚胎发育的细节。症状不算细节，我需要的是当时超声的情况和HCG，雌孕激素的水平。和大家解释一下。有的医生会检查，有的医生会治病。会治病不需要过多的检查，中医摸手也可以看病，但是你真的相信摸手什么都能摸出来的吗。工多技则穷，懂得太多，精力太分散，反而不知道什么重要了。反而因此不会看病了。因为没有治愈的把握才会查这么多。如果查这么多真的有用，那么也不会有那么多人治不好了。我是主治不是主查。大家都知道孕酮低并不一定会导致胎停，那么我问，上边说的那些指标哪些能和流产产生必然的联系。反而让我们忘了孕酮低可以出现胎停。目前关于复发性流产的诊疗非常的混乱，混乱在没有官方的指导意见，随意的检查，过多的检查，只要听说有关系的都检查。检查和检验是医疗服务的重要收入来源，也是减少患者说话，不用言语给予安慰的最好手段。也许只是我这么想，我宁愿是医生没有医德才这么做，但是现实并不是，或者并不尽然是。少数的高手揣着明白装糊涂，怕只怕许多医生认为这么做是对患者最负责任的选择。现实中我让你们查这些用这些可以少说多少话，多带来多少的收入。而我太过天真的反其道而行之。要知道现在发明一个指标太过的容易，要想淘汰一个指标太难了。我穷尽一生想淘汰掉一些指标，只是为了我们的后人能够少受挫折。剩饭是一种浪费，过渡的检查不是浪费吗。我期待有胆识的女性和我站在一起，尝试不用肝素，不用阿司匹林，不用强的松，不用维生素E。只用雌孕激素的保胎方案。为什么现在越简单，越实惠的，越容易被人瞧不上呢。上哪里找这么简单的医疗？而今全国一盘棋。如果这些指标真的和流产有很大的关系为什么孕前不查。一次流产的是否应该检查。欲穷千里目，更上一层楼。站在群体的角度审视问题，寻找适合群体的治疗方案才是能让个体收益最大化的治疗方案。一次流产最常见的原因是胚胎染色体异常。2~3次流产最常见的原因是黄体功能不足和或胚胎染色体异常。(妇产科教材应该加这么一句做为指导思想)。每个指标都有一定假阳性的概率，你做这么多指标，整个群体被假阳性指标误伤的概率有多大。有懂统计学的吗，查10种抗体，一种抗体的假阳性率是10%，那么你计算一下做完这10种抗体没有问题的概率只有35%，再加上凝血等指标呢？有的医生一边主张查这些一边主张孕期不用常规查孕激素，一边针对反复流产的查这么多指标。因为孕激素测不准，有个体差异。孕酮低并不一定会导致胎停，但是反复流产应该首先考虑是黄体功能不足导致的。所以没有流产史和有一次流产史再次怀孕不用常规查孕酮，是为了避免过度医疗，这点我认为很合理。但是有两次流产史再孕查孕酮低或者偏低就可以认为是黄体功能不足导致的了，用两次流产史从群体的角度筛查黄体功能不足的概率最大化，做为保胎介入的必要条件，两次流产之后本来就是要进行黄体支持的最佳介入时期。可是人们并没有这么做而是去查那些了。我们应该有选择性的过渡医疗，过渡使用黄体酮多了别的过渡医疗就少了。
张宁 2018-11-26阅读量4.7万
病请描述： 患者提问：疾病:怀过唐氏儿病情描述:生过一个健康的孩子，为什么还会怀唐氏？唐氏不是遗传吗？希望提供的帮助:请医生给我一些治疗上的建议河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：唐氏儿是遗传病的一种。所谓遗传病并不是特指通过遗传的方式传承给给下一代的疾病。遗传病的定义是遗传物质发生了异常导致的疾病。遗传病可以通过遗传的方式遗传给下一代，而遗传病中还有很常见的一部分是由于遗传突变造成。每个人在孕育下一代时都在面临的类似风险，虽然这种风险是我们所不愿承受的，但我们应该正确的认识这种风险，这种风险更像是“交通意外”，一种为了妊娠而必须承担的意外。河北省人民医院生殖遗传科张宁遗传病分为染色体病，单基因病，与多基因病。其中单基因病和多基因病多和家族史有一定的关系，染色体病绝大多数的情况下和家族史没有关系。常见的单基因病包括，地中海贫血，耳聋，苯丙酮尿症，色盲，进行性肌营养不良等，多基因病其实更多，糖尿病，高血压，克罗恩氏病，乳腺癌，许多我们临床是上接触到的病就是多基因病。染色体和基因分别代表了遗传物质的不同层面。就好比世界的本质是物质，而物质是由于分子和原子组成的。原子组成了分子。基因组成了染色体。分子通过不同的排列组合组成了不同的物质。而原子通过不同的排列组合组成了分子。基因通过不同的排列组合形成了染色体，染色体通过不同的排列组合形成了不同的物种。染色体就好比骨架，如过染色体出现问题多表现为自然流产，少数是出生缺陷。而基因多属于小的改变，如果改变的部位比较关键就导致了后天性发病。唐氏儿属于遗传病中的染色体病。这种类型的遗传病绝对大数（约97%）都和父母本身染色体是否正常没有关系，而和父母遗传物质交融时产生的错误有关系。这种错误每个人每次怀孕都有可能遇到，只是一次意外而已。再次妊娠再次发生率约为2%。再次怀孕后可以通过羊水穿刺进行产前诊断，或者进行无创静脉血进行筛查。患者提问：那我们再怀孕的话还需要染色体检查吗？如果我们夫妻两人做染色体检查需要多少钱啊？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：我们医院也人的染色体收费是460元。国家规定的是360元，但是现在许多医院已经收费到了500元甚至更多。当然如果按国家的规定收费就会很久很久才能出报告。是否需要检测那要看那个唐氏儿的核型报告，如果是唐氏儿合并异位就检查夫妻双方的染色体，如果就是唐氏儿没有合并异位就不用查夫妻双方的染色体。唐氏儿合并异位的比例约占2%。患者提问：就是要看我们做的那个羊穿报告吗？河北省人民医院优生、优育、优教中心张宁回复：是的。需要根据你胎儿的染色体核型决定是否给你们夫妇进行染色体核型分析。如果是47，XN+21，这种情况就不用针对夫妇染色体核型进行分析，这种比例能占大唐氏儿的98%。
张宁 2018-11-26阅读量1.5万
病请描述： 疾病名称发生率常染色体异常21三体综合征河北省人民医院生殖遗传科张宁1/600~800 18三体综合征1/5000 13三体综合征1/15000性染色体异常克氏征（47，XXY）1/700 (男性) 47，XYY综合征1/1000 （男性） 47，XXX综合征1/1000 （女性） Turner综合征（45，X）1/1500 （女性） 染色体病是自然界中很常见的一种遗传病。如果我说“每个人在生育时都会或多或少的面临胎儿染色体病的风险”您可能会有疑问——“我们家里边没有遗传病家族史”？这是因为您对遗传病的定义不清楚，遗传病是指“因患者的遗传物质异常导致的疾病”而不是指父母遗传给孩子的疾病。如果是父母遗传给孩子的疾病我们称之为“家族性疾病”，而这类家族性疾病通常是遗传病中的“单基因病”或“多基因病”。 遗传病分为：染色体病，单基因病，多基因病，体细胞遗传病，线粒体遗传病。其中单基因病和多基因病往往会有家族史，且遵从孟德尔遗传定律分为“显性遗传”与“隐性遗传”。而染色体病与精子和卵子在结合过程中形成的错误有关。绝大多数情况下染色体病往往没有家族史。在染色体异常的胚胎中，94%会在孕期发生自然流产，尤其是孕12周之前，但是仍然有6%可以存活到足月并分娩。染色体病在活产儿中的发病率为5~8‰。 通常导致胎儿出生缺陷的染色体异常分为：常染色体异常与性染色体异常。 胚胎染色体异常和母亲的卵子，父亲的精子携带了异常的遗传物质都有关系。这种配子的异常没有太好的办法通过药物改变或检查出来。即使是可以检查出来这个配子是否是正常的，但是检查以后这个配子就不能用了。最重要的是没有办法预测是那个配子最终形成了受精卵。胚胎染色体异常90%是和母亲的卵子携带了异常的遗传物质有关系的，只有不足10%和丈夫的精子携带异常的遗传物质有关系。而这种配子所携带遗传物质的异常和配子在进行减数分裂时候的错误有关系。目前没有办法通过人为的办法预防。女方卵子携带遗传物质错误的几率会随着年龄的增长而增加，因此女方妊娠年龄和自然流产，出生缺陷都是有明确关系的。而男方一次射精有几千万条精子，不能预测是哪条精子和卵子结合，因此关于男方精子携带遗传物质和年龄的研究就相对较少。目前还不能证明父亲年龄与出生缺陷有明确的相关性。因此胎儿染色体异常最大的相关性是母亲的年龄。在常染色体异常中我只列举了13-三体，18-三体，21-三体。之所以列举了这三种染色体异常的出生率，并不是因为没有其它常染色体异常，只是只有这三种常染色体异常的孩子有机会出生，其余常染色体异常的胚胎多数在孕12周之前自然流产。其中18三体和13三体综合征胎儿有相当一部分不会到出生，便会胎死腹中。18三体可以活婴分娩，但是往往存活不到一个月，最长不超过一年。性染色体异常中的47，XYY和45，XO多余或缺失的Y染色体主要和父亲的精子携带遗传物质异常有关系，因此和孕妇年龄没有关系，且父系错误很少会发生重复，因此即使出现了这样的问题，再发风险也不会相应提高。性染色体异常中的47，XXX和47，XXY中多余的性染色体可能来自于父系也可能来自于母系，但有资料显示90%的情况下来自于母系，因此这两种性染色体异常和孕妇年龄有一定的相关性。47，XXY：表现为男性，青春期启动后睾丸不发育，不能产生精子，因此不能生育后代，但是性生活不受影响。只有很少的47，XXY患者能在精液中找到很少的精子，这样的情况也是没办法让女方自然受孕的，但是随着科技的发展，目前可以通过第二代试管婴儿解决生育问题。但是只限于能在精液中发现少量精子的那一少部分患者。47，XYY：表现为男性，生育大多数情况下不存在什么问题，但是患者往往身材高大魁梧，好冲动。因为性格的原因往往会影响学习，学习能力下降。45，XO：变现为女性，身材矮小，没有第二性特征发育，卵巢早衰。因此也是不能生育的。因为身材矮小，会给患者带来较大的心理压力。
张宁 2018-11-26阅读量1.8万
病请描述： 很多人咨询我，我封闭抗体阴性是否是就是这个原因导致的胚胎停育？如果是这个原因能导致的是否一次流产就要检查阴性就要治疗，既然有意义是否孕前检查也要常规去做呢？河北省人民医院生殖遗传科张宁如果每个人都是阴性的为什么医院的医生要给我查？说几乎所有女性的封闭抗体都是阴性的，即使孕期妇女也只有不到20%是阳性的，难道医院的医生都是坏人用一个所有人都是阴性的指标骗我们？的确有很多人做完免疫治疗以后顺利的分娩了，又如何解释呢？女性流产包含了众多可能，胚胎自身异常，黄体功能不足，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，糖尿病等代谢性疾病，血栓性疾病，免疫问题等等。排序取自和流产相关性的经验之谈，之所以说是等等有些还是不明确的。所谓不明确包含了现有认识中没有认识到的或者已认识到但是也未必是的。因为我们并不是站在科学的顶峰而无所不知。但是患者很习惯的以为会轻易的得到答案，而得到的答案未必是正确的。流产最常见的原因是胚胎染色体异常，人类的妊娠成功率是以三次妊娠为一次计数单位而非一次。自然使然的规律是让女人在三次妊娠内完成一次成功分娩。但是这个概念并没有像孕酮低可以导致流产一样深入人心。发生1~2次流产因为卵子携带染色体数目异常导致的胚胎染色体异常的可能性大，发生多次流产有母体疾病的可能性大，但是对于大多数女性流产之后都是没有进行胚胎染色体检测的，所以我们不知道是否是胚胎染色体异常导致的。而对于3次以上发生流产的群体用每次都是因为胚胎染色体异常导致的去解释显然缺少合理性。于是我们开始关注孕期的孕酮检测，开始查一些和流产相关的因素。历史就是这样演进的，为什么人类先意识到了孕激素的问题，是因为孕激素与妊娠的关系最为密切，故命名为孕激素。过去发生2~3次流产之后我们最常用的治疗方式是什么黄体酮保胎。之后有些人成功了有些人依然失败了。因为胚胎染色体异常的出现概率很高，完全有可能因为黄体酮保胎遇到了胚胎染色体异常，所以依然建议再次尝试黄体酮保胎，结果有人生了又有人流产了。反复多次流产一直被人类定性为是千古之谜，的确没有人能说出来是为什么。这些多次流产的人四处求医。医学的先贤也在通过自身的努力不断进取。免疫一派一枝独秀脱颖而出。其理论基础是胚胎因为有一半来自父系的非母体成分存在，所以正常情况下人类妊娠得以继续显然是母体的免疫系统没有对胚胎进行攻击，因此而推论“有一些”反复多次流产的人是因为母体的免疫系统对胚胎产生了攻击导致的。因此免疫派的先贤们开始对此进行针对性的研究。对于“多次流产”的夫妇开始使用丈夫的血（非母体的血）提取淋巴细胞然后皮下注射到女性的体内，以此来试图对母体的免疫系统进行干预，这就是免疫治疗的开端。但是为什么代孕的女性却不发生排斥，代孕的情况下连来自母体的一半抗原都没有？或许是因为母体排斥理论兴起之初，代孕尚没有开始或者被大规模的使用。就像之前提到的补肾和阳痿，理论的对错并无关系有效才是硬道理，于是实验性的治疗体验就这样开始了。在这里提醒一下看官。话说免疫治疗始于10多年前甚至更早。当时的人们对这一新鲜事物是将信将疑。不要用今人的眼光去看待免疫治疗，而是试着用20年前人们的眼光去看待这个问题。那个时候并没有学术报道去认可或者否定它的成功率。而最早的尝试源自一批无路可走而开始吃螃蟹的人——第一批吃螃蟹的人是什么样的人，他们已经多次流产，且经历过多次黄体酮保胎却依然失败，那个时候不常规查甲状腺功能，没有低分子肝素，更没有黄体酮胶丸和地屈孕酮，就是用黄体酮注射液加点阿司匹林，维生素E，强的松可能是有的。那个时候保胎更不用雌激素了，别说用就是查也是极不方便的，而且在当时激素检测对于很多人来说是一笔不小的花费，激素检测40~50元的费用多年来并没有变过。免疫治疗开展之后无非换来两种结果再次失败与妊娠成功。如果是聪明的医生会同时结合使用一切可能有帮助的方法使用，例如黄体酮，HCG，阿司匹林，强的松，维生素E等等。其实医务人员即使结合检验也并不知道患者真正是什么原因导致的流产的，否则他们就不会如此的广泛性的经验性用药。关于一切皆是筛查的理念我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述过。当然也没有一个指标能够说明是母体排斥与否导致的。09年中央十台的科技之光栏目报道过一期节目——用种牛痘的方法治疗反复流产，电视节目中个案报道了一名似乎经历了9次还是更多次流产的女性在接受免疫治疗之后成功分娩了健康胎儿的故事。通过引用这个报告我是想告诉大家当时接受免疫治疗的群体是什么样的群体。不论最终接受免疫治疗之后成功了多少失败了多少，成功率是否意义明确，最重要的是有人妊娠成功了。而一个发生了9次流产的人我们已经默认为不接受有效的治疗是不可能妊娠成功的。可想而知振奋的消息接踵而至，许多人会因此迫不及待的跃跃欲试。免疫治疗在争议中诞生，质疑中成长。就像随着文明演进中黄体酮保胎由最开始的黄体酮保胎演进到后来的结合孕激素水平进行黄体酮保胎一样。将淋巴细胞提取配合生理盐水皮下注射到女方体内的这一治疗过程，因为本身注射的并非药监局监管下的药品，很难保证这一医疗行为在每一批次的可靠性，以及在其它医疗机构复制这一医疗行为后依然保证其有效性，因为治疗方法通常都涉及一些细节的问题，例如注入女方体内淋巴细胞的总数与浓度，与其相关的是不同血液提供者在提供一定体积的血液制品时因为个体差异可提纯淋巴细胞数量的不同以及不同实验室操作者技能熟练程度与手法不同提纯淋巴细胞的数量和纯度不同。以及要考虑到面对行业和失败患者质疑时，如何证明将淋巴细胞和生理盐水的混合物肌注到女方的皮下这一行为能够抑制女性怀孕后的免疫系统，起码至少证明这一行为对人体产生了一定程度的作用——使人体产生了一定的变化。封闭抗体由此诞生了。在女性接受免疫治疗之后产生了封闭抗体，但是假如要证明封闭抗体是在进行免疫治疗之后产生的就必须要证明在接受免疫治疗之前人体是没有封闭抗体的。因此在患者准备接受免疫治疗之前先查一个封闭抗体，证明给患者看此时封闭抗体是阴性的，然后在进行免疫治疗之后复查封闭抗体是阳性的，以此证明给患者看免疫治疗前后封闭抗体转阳的过程就是证明免疫治疗引起人体免疫系统产生一定的作用从而产生了相应的变化。封闭抗体自此做为免疫治疗对照效果的指标而诞生了。在最初封闭抗体也经常会受到学术界质疑的原因就是封闭抗体使用的检测方法同抗精子抗体，抗内膜抗体，抗卵巢抗体等生殖抗体相同——均为免疫荧光（ELISA）的测定方法，这种方法与生俱来的问题就是检测的不准确，容易出现假阳性的情况，当然也有假阴性。ELISA测定方法过去通常用于定性而不能用于定量，而近年听说这种检测方法已经能够定量了，不免更让人担忧。无巧不成书。09年我参加工作之前看了中央电视台科技之光栏目对免疫治疗的介绍，09年我参加工作我们科室一位年长的大姐开始教我做免疫治疗提取淋巴细胞。她是不久之前刚刚外出学习免疫治疗提取淋巴细胞技术归来。我们在练习提取淋巴细胞技术的时候抽的是自己的血，一次30ml。据说她第一次练习时抽的是我们高主任的血，当然这是主任自愿的，否则谁能有本事放主任的血。后来才知道免疫治疗的基本流程网上是有的，后来也才知道大姐去学习免疫治疗也不过三天，好像还包括了第一天到和第三天回，好像还有一天没有找到人的曲折过程。然后她再细心的把技术传给愚钝的我，直到后来被我改的面目全非。这么说并非自谦，别人学免疫治疗大概看1~2遍就会了，而她教了我5遍。但她教给我的方法单人一上午满打满算只能做四个，5年之后用我改进的方法是单人一上午满打满算能做20个以上。同行别不服气，我们做免疫治疗处理的血量是每人份30ml标本，而许多医院是15~20ml标本，提升速度的窍门就在于将吸管加血清标本改成注射器滴入血液标本，用15~20ml注射器的针头，这样别人一次只能加一个标本我同时可以加8个标本甚至更多。期间我也教过进修大夫我的方法，其实提纯方法并不难进修大夫通常跟我学两次就知道了大体的流程，教会徒弟饿死师父的道理我自然是懂的，就像当年我教师弟做睾丸穿刺的时候却没有教他打麻药。医学的治疗行为就在这样的曲折中被复制着。的确有一点不论你承认与否，当时做免疫治疗并不需要特殊的资质与验收。进修大夫学回去了免疫治疗的淋巴细胞提纯技术但是并没有开展封闭抗体的检测，原因很简单，并不是单纯技术上的难度而是封闭抗体的检测试剂盒成本比较高，如果检测数量达不到成本下不来，所以她们经常会介绍病人来我们这里做封闭抗体然后回去做免疫治疗。曾经因为耐不住人情，我还教过莆田系的一家医院做免疫治疗，但是对莆田系有一种与生俱来的厌恶，我教她的方法一天也就是只能做四个。不用质疑我写这些的真实与否，写这些并不是想描黑谁，只是想给大家演绎一下医学行为复制与传播过程中的可能性。所以之前有人对淋巴细胞免疫治疗这一行为提出异议，就是因为即使该技术有效但却缺少客观的评估指标，会不会在不同实验室人员和不同医疗机构之间复制过程中出现问题，而产生质疑也是完全合理的。因为这一治疗行为不是由一个药厂统一生产出来的能达到一定规格的药品且不利监管，就凭这一点我所演绎的可能性你就必须要考虑到。行业在制定规范时需要重点防范的是我这样的人，不能用一般的道德标准来约束我。把我想成坏人，不要因为我穿上了白衣打扮的像天使就当我是好人，或者即使是一个好人但是却好大喜功、重色轻友、知识水平有限。在医疗行为中要考虑到人的作用，是否会因此导致方法的不可靠，不要抛开实际医疗的可能性谈医学。以我接触封闭抗体和免疫治疗的经验来说有几点是存在的，即使是稍对封闭抗体有认识的患者应该也能意识到。几乎所有人封闭抗体检查都是阴性的，即使我们利用孕中期妇女在做其它检测时留下的血清标本进行封闭抗体检测时也只有紧紧20%左右出现了阳性。但是我不知道具体的机制是什么，做完免疫治疗之后的确大多数人的封闭抗体就转阳了。对于封闭抗体即使没有流产史的孕期妇女大多数人都是阴性，却建议反复流产的女性因为封闭抗体是阴性而做免疫治疗保胎，似乎从情理上说不过去。有医生因此揭开封闭抗体的神秘面纱，说封闭抗体有很多亚型，阴性是因为那些孕期妇女其实有封闭抗体存在只是我们只能针对特定的亚型进行检测，因此那些人阴性却没有问题。但是由此而推论那些反复流产的女性封闭抗体是阴性就能因此而代表是因为免疫因素导致的吗？其他亚型就不会是阳性的吗？有人信免疫治疗有人不信免疫治疗，单纯我说不要去相信那个肯定是行不通的。何况上是发生过流产的群体，毕竟也有很多人做免疫治疗之后成功的妊娠了。为了探讨下去我们先一起搁置争议，求同存异。我们谈封闭抗体-免疫治疗的演变之前，先交代一下这段时期的历史背景。从09年到15年我给很大的一部分群体做了免疫治疗，我可以毫不惭愧的说我们应该是河北省做的数一数二多的，能和我们相提并论的应该只有当地规模最大医院——医大二院的生殖中心。现在我们是河北省做的最多的，因为自从魏则西死后医大二院已经不再进行免疫治疗了。其实据我了解我们当地最早做免疫治疗的是和平医院，或许是因为当时不能查封闭抗体，或许是本院的医生黄体酮用法不得当，免疫治疗并没有火起来。09年当时我还是一个刚刚走出校门的二傻子，就知道用黄体酮注射液肌注保胎因为便宜，当时的我们使用地屈孕酮保胎一天就用两片因为说明书是这么写的。当时我不懂得雌激素保胎，并且反对查雌激素，让人花那个冤枉钱干什么。而且当时我对查雌二醇的医生很鄙视——不就想让人多花一份钱吗？现在我也并不认为当时我的看法错了，因为当时那些给人查雌二醇的医生也仅仅就是查而从不干预。医生也并不是一群无所不知的人，其实医学有的时候也非常的幼稚，尤其是生殖这门新兴的医学。即使在当下，学术界还在因为缺少循证依据而争论孕期是否要关注雌二醇和孕期是否要使用雌激素保胎。还没有一个厂家生产的雌激素说明书在提示孕期可以放心使用而都是孕期禁用。当下世人热衷于循证，而我眼中的自然却不会创造一件废物，即使是动物的粪便也是滋养大地的佳品。黑格尔的存在即有理，在我们年少时却为了拿到优异的成绩而批判，而我当时只是为了保一个及格。一代天骄的功过是非却被一群鼠辈品头论足，因为层次的不同所以很难被理解。人类设计的社会可以有不合理的现象，但是人体却为自然所设计，孕期评估与补充雌激素是否有意义似乎就是在争论人体到底是在孕期产生了一种无用的且随妊娠进展逐渐升高的激素还是这个激素的存在有我们尚未认识到的价值。但是的确在人类历史的一章中，雌激素保胎屡遭质疑而免疫治疗火了，肝素火了。我个人给患者使用雌激素保胎始于14年，是在免疫治疗失败的患者身上摸索的经验，而从事免疫治疗是在09年。也是14年我越来越开始胡乱用药，地屈孕酮开始超说明书使用每天3~4片。15年因为天津出事了我才知道原来黄体酮注射液的说明书是每天肌注20mg用以保胎，我们一直也在超说明书使用。09年我们开始做免疫治疗，11年世界卫生组织的孕期甲状腺疾病诊疗指南在中国推广，中国政府很重视这个指南因为妊娠期甲状腺功能异常关乎出生缺陷的防治，并且要求各医院推行指南中的标准并结合自身的情况摸索各自医院的正常值范围。当时这个通知我们几乎人手一张，当然有人看完之后也是随手一扔，这个通知是我们核医学科领会上级精神后印制的。政府的本意的确是好的，但是在现实中却有些不尽人意。12年我刚刚晋升主治，我只是一只蝼蚁，政府推广这一标准的时候不会直接对我推广，就连我们主任也是靠边站的。最重要的是政府推广的妊娠期甲状腺诊疗标准并不是直接向妇产科群体推广的，以我院为例是通过核医学科医生科普的妇产科医生。核医学是医院负责甲状腺功能检测的科室，之所以他们很热衷推广这一概念或许是因为这里边有蕴藏着一个非常有潜力的大市场。12年时我已经看透了孕激素检测，并且开始用测不准的理念去科普大家。因为对孕激素的认识有了前车之鉴很快我意识到一个问题。TSH也是测不准的，因此我们一刀切的推广孕期TSH＜2.5的概念是不合理的，所以很快的在思维建立起诊断标准和治疗标准两个概念。TSH2.5是甲状腺疾病的孕期控制的标准而非需要干预与否的诊断标准。也就是说，例如TSH的正常值范围在0.1~4.2之间，当孕期TSH是3.2是不需要治疗的，但是假如TSH在4.2以上，例如是5.6，那么需要用优甲乐将TSH控制到2.5以下。这才是最合理最富有逻辑性的诠释，并且可以获得整体人群中的利益最大化。世界卫生组织孕期甲状腺诊疗指南并非一个版本，这些版本并不尽相同。我怀疑在最早的一个译本的翻译是有错误的，或者是在传播的过程中出现了错误。有可能是因为文化的差异，因为中国的医生和患者习惯将筛查结果当做诊断结果来诠释，习惯将检测值看做绝对值而非相对值。就在第二届中国母胎医学大会上北京的学者在台上针对孕期将TSH控制在2.5以下提出反驳意见，但是这位学者的观点是这个标准因为人种的差异更适合西方人不适合中国人。如果不是亲生的经历，唐僧西天取真经永远都只是书上的故事。对于反复流产的女人来说她们是非常的迷信而不讲道理的。写这些我只想告诉大家，12年以前我告诉患者TSH大于4.2是你流产的原因患者并不相信，她们宁愿免疫治疗。12年以后我告诉患者TSH在2.5~4.2之间不导致流产她们不相信。在我们一直感叹反复流产是世界性难题的时候。孕期甲状腺功能检测却被悄无声息的普及了。我想又少了一部分世界性难题。只是怪苍天戏能人间，甲状腺功能检测在复发性流产群体中的普及晚于封闭抗体的普及，而今又有几人知道事情的原委。即使当时部分医院领先于国内医院的平均水准而较早的开展了针对反复流产的女性常规进行甲状腺功能的检测，但是在治疗上却很难有艺术性的将TSH控制在正常值上限三分之二以内。我写这些只是想让医学的后生知道过去有很多反复流产的女性是因为甲状腺功能异常而并非不解之谜。为什么要将TSH控制在正常值上限的三分之二以内可以参考《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》这篇文章。在这一切悄无声息的变化过程中，封闭抗体-免疫治疗却越做越红火。因为没有一个医生能告诉患者是什么原因导致的反复流产。而封闭抗体阴性让这些迷茫的人一下找到了方向。只是这些人不知道几乎所有人封闭抗体都是阴性的。我们针对两次流产及以上的群体检查封闭抗体是阴性就进行免疫治疗，怀孕后再配合孕激素保胎，被大多数人认为是一种更可靠的治疗方案。欲穷千里目，更上一层楼。当时的我还没有精准医学首先要群体精准的理念，也没有人类的妊娠成功率要以三次为一个计数单元的概念。就知道生化妊娠很常见，绝大多数不用干预，还没有推论出生化妊娠的主要原因以及存在价值，但是却奉行着两次以内不处理的原则。也并没有黄体功能不足是除胚胎自身异常之外最常见原因的病因学偏重认识。世界卫生组织将复发性流产标准的更改使许多医务人员像患者一样天真的认为流产两次就一定要找到原因或者就必须治疗，或许世界卫生组织的本意是流产两次了除外一下原因，没有问题就在去怀孕，但是没有想到如今演变出了这么多种可能性与如此之多的检验指标，似乎很少有都查完一点问题没有的。其实这也很好解释，假如一个指标的假阳性有5%，那么你检测了10个指标你累积被假阳性误诊的几率有多高？母体检测只是筛查，所谓筛查其实查出来的嫌疑人其中只有一部分是真正有问题的，筛查好比渔网捕鱼，渔网多了自然被捞到的鱼就多了，但是并不是因为水里的鱼多了。而正常值范围就像渔网的眼，因为不同医院检验系统的差距，以及有待于整体提高，也过多的捕捞了一些不应该捕捞的小鱼。广泛检测是把双刃剑。其实两次流产的群体中最常见的是胚胎染色体异常和黄体功能不足。只是未必每个人都能有这样的认识和能够如此简单的去认识。因为我们进行免疫治疗的群体放在了流产两次的群体，再加上孕激素保胎因此成功率还是有保证的，所以对于迷茫的人来说这种方法是很愿意进行尝试。而迷茫的人不只是患者还有医生，曾经基于可能有益的基本认识我建议过很多人做免疫治疗，很多人即使查出有母体疾病——例如甲状腺功能有问题，在纠正甲状腺功能之后他们也基于可能对自己有益的认识而要求进行免疫治疗。在免疫治疗盛行之初，如果找出母体疾病就去纠正母体疾病了，而今部分患者本人也倾向于多一份保障的治疗方案。在实际的临床应用过程中新的问题不断涌现。封闭抗体因为检测成本高为了节约成本我们两周做一次，封闭抗体阴性不能代表就是免疫排斥导致的胚胎停育。所以上来就给患者检查封闭抗体是不合理的，当时我们给患者检查甲状腺功能，检查泌乳素，监测排卵了解卵泡发育的情况，排卵后查雌孕激素水平，查血浆D二聚体，抗心磷脂抗体，夫妻双方染色体。如果这些有问题就治疗，没有问题就查封闭抗体或者干脆有些人查了这些没有问题自己就提出来要查封闭抗体。但是这样一来二去有很多患者是外地的，还要再跑一趟。很多人缺的不是那260块钱的检测费而是时间。所以上来就直接把封闭抗体和上述检查一起检查了。省的患者责怪你当时为什么不给我一起查。就算和患者解释这是免疫治疗的对照指标而非诊断指标，不能作为病因学诊断还是会有患者说你先给我查一下看看吧。我想复发性流产的女性很容易理解我描述的这种场景，你们巴不得把能查的都查一下，或许还有侥幸的心理，万一我的封闭抗体是阳性的呢？其实我最早给我们主任提过建议，三次以上流产的直接建议做免疫治疗不要查封闭抗体，因为封闭抗体有假阳性的可能，如果患者真的需要做免疫治疗岂不是因为假阳性把患者耽误了，我们主任没有同意。我还建议过两次流产因为有50%的群体可以都是因为胚胎自身异常导致的，给两次流产的群体做免疫治疗不利于评估免疫治疗的可靠性，建议放到三次流产的群体，我们主任也没有同意。每个人有不同的思考角度。于是封闭抗体就演变成为了复发性流产群体的常规检测项目。可喜的是在我们主任的带领下因为开展免疫治疗技术取得的良好成绩成功的获得了科技厅的科技进步奖。医学和医疗是两个概念，医学是做为一门科学存在，而医疗是经常会受到各种利害关系以及主观认识影响的一个行为，这个行为可以是群体行为或者个体行为。医学是人们对科学对真理的向往。而医疗行为遵从着一般行业发展的规律——最节省医疗提供方交流时间与精力，追求医疗利润最大化的两大潜规则。说最少的话与利润最大化这两大因素在无形中干扰着医疗的群体行为。这两点在下面的介绍中你会深有体会。个人经验，背景知识水平以及道德观在影响着医疗的个体行为。因此不同的医生会给出不同的建议和方案很正常。我们把医学看的太神圣却忘了我们享受的是医疗而并不是纯粹的医学，医院盖的富丽堂皇并不代表拥有了可以洞察一切的先进科技。对于检查之后封闭抗体阴性的情况在和患者交待的时候又出现了两种情况，一种就是和患者直接一口咬定这种情况需要做免疫治疗。这种交流方式最为简洁。此时封闭抗体这种免疫治疗的对照指标就默认为了诊断指标。另一种情况就是和患者交待做这个可能有一定的好处，但是不能认为你现在的情况就是因为免疫因素导致的，封闭抗体只是对照指标，即使不做免疫治疗也是有再次妊娠成功率的。例如流行病学的调查数据说两次流产有50%的可能性都是因为胚胎自身异常导致的，除此之外还有黄体功能不足的可能性，而患者还在教条的辩解我的孕激素也不是很低，因为他们不理解雌孕激素检测筛查黄体功能不足有漏诊的风险。但是按第二种方式进行交流往往需要花很长的时间反复交流，花费很大的精力，有人接受了，有相当一部分患者不接受免疫治疗。对于不接受的患者咨询其它医生除了黄体酮保胎之外没有更好的建议之后有人又回来再做免疫治疗，这或许是因为单纯简单易行的黄体酮保胎不能给人以更多的心理支撑。当然患者是否接受免疫治疗也往往和推荐医生的级别有关系，总之你交待的越多接受免疫治疗的人就越少。直到后来那些做免疫治疗后成功的患者也在不停的为我们推荐患者来检查封闭抗体进行免疫治疗。花钱能多买一份保障对于流产过的女人他们认为是值得的。我们做一次免疫治疗的花费是400元，一个星期我们做30~40人次，一个患者从孕前到孕后至少9次，这笔开销对于有些人来说是一笔不小的开销，但是对于很多人来说也不算什么。国家对于淋巴细胞免疫治疗技术的开展的确是需要授权的，但是我没有看到授权具体治疗的疾病种类以及细则，例如流产几次做免疫治疗合适。魏则西也在利用淋巴细胞免疫治疗治病。国外也做过免疫治疗治疗复发性流产，可是后来不知道为什么也不做了，人家当时可能也没有咱们现在火。尽管我们的免疫治疗获得了科技进步奖。我还是要提出一些异议，就是假如两次流产封闭抗体阴性就进行免疫治疗。我不知道我假设的这种可能性是否合理。如果我们要针对两次流产的群体进行免疫治疗，而封闭抗体不能作为病因学诊断，那么我们因此而建议群体进行免疫治疗是一种可能有益的经验性推荐。这种经验基于过去多次流产女性经过免疫治疗后成功妊娠的经验。但是其可靠性其实尚需进一步评估。假如这种方法是无效的，那么我们现在针对两次流产的群体进行分析，其中50%都是因为胚胎自身问题导致的我们发现不了原因，其余的假设有30%是黄体功能不足导致的，但是我们很难通过当时孕期检测雌孕激素水平轻易的判断当时是因为胚胎发育不好导致的雌孕激素水平低还是雌孕激素水平低导致的胚胎停育，因此也不好去断然评估这些患者就是因为黄体功能不足导致的。这两种最常见的原因就在那里只是我们不好拿出诊断的依据。而如果剩余的20%有母体疾病导致流产的群体都通过母体检测被发现了母体疾病转而去治疗母体疾病去了。那么剩下的不明原因流产的几乎都是那80%，包含了因为连续两次胚胎自身异常和黄体功能不足的群体了，然后我们现在在给这些人做免疫治疗，而做完之后我们又负责任的同时使用黄体酮保胎。那也就是说我们做免疫治疗的大多数群体其实都是常规足量黄体酮保胎或者不用黄体酮保胎妊娠成功率很高的群体。情何以堪，情何以堪。今天的人都相信循证医学的统计结果，却很少去分析统计是否合理以及历史的原因。最终根据治疗的结果自然会进行统计，我们假设统计没有造假。无非也就是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与不用免疫治疗和黄体酮保胎的群体进行对比再次妊娠的成功率，自然是前者高，因为使用了黄体酮。另一种对比统计的可能是用做免疫治疗和黄体酮保胎的群体与单纯使用黄体酮保胎的群体进行对比，现在很少有单纯使用黄体酮保胎的群体了，因此对比的成功率往往是之前单纯用黄体酮保胎的群体，而不是同一历史时期。所谓之前，可能是不常规筛查甲状腺功能或者其他意义比较明确的相关母体疾病之前使用黄体酮保胎的数据。以甲功为例，假如当时不查甲功而甲状腺功能有问题的群体或者有问题虽然被控制但是没有被控制到2.5（0.1~4.2正常值范围）以下的群体当时经历黄体酮保胎失败了，而现在使用免疫治疗和黄体酮保胎的群体基本已经除外了甲状腺功能异常或者已经被更精准的调控，自然妊娠成功率要高于之前历史上单纯使用黄体酮保胎的成功率。也出现少数医生做免疫治疗的群体给人使用黄体酮注射液保胎不做免疫治疗的群体给人使用价格较高的黄体酮胶丸保胎，这其实不是在对比免疫治疗的效果而是在对比黄体酮注射液和口服黄体酮胶丸的效果。再次提示一点地屈孕酮的口服效果是可以和黄体酮注射液媲美的。再退一步讲，假设免疫治疗真的有效，但是因为没有很好的评估指标很难说辨别谁必须做免疫治疗，可想而知即使有母体排斥导致流产的情况存在这种案例也是很少的，假如基于可能有益的建议要让两次流产的群体进行免疫治疗，不觉得其中混入了太多黄体功能不足的元素吗。想完全否定一个事物是很难的，尤其是在半知半解的年代，而之前我用了6年的时间和很多医务人员一起去推广免疫治疗。今天也不可能通过一朝一夕写几篇文章就限制住它的应用。但是我建议如果你想尝试免疫治疗这种保胎方式最好至少经历过两次正规足量的孕激素保胎，并且总流产次数至少在4次以上。并不要觉得让你流产四次才去治疗很残忍，你首先要想到真正发生4次流产的人会很少。之前我提到我们不是最早做免疫治疗的医院，但是却成为了数一数二的免疫治疗机构。而我当时却是一个因为黄体酮注射液便宜只用黄体酮注射液的二傻子。也许正是这一点才造就了我们免疫治疗的成功。黄体功能不足常见还是免疫排斥常见，我没有数据能够给你因为根本没有这样的数据，医学只认为胚胎染色体异常是流产的必然，因此也只统计了胚胎染色体异常占流产的比例，而其余的筛查指标不能做为病因学诊断，只是随数值的高低程度反映相关可能性的大小，而封闭抗体不是筛查指标而是对照指标。因此至于母体原因哪个才是导致流产的最常见的原因，仁者见仁智者见智吧。众所周知孕激素有调节子宫内膜局部免疫功能和改善内膜血供的作用，而免疫治疗能否可靠影响子宫内膜局部免疫表达尚有待于进一步评估。如果说做为筛查指标的雌孕激素和做为治疗对照指标的封闭抗体都没有对流产病因学的诊断价值，你如何选择保胎方案才是更明智的？所以不论做不做免疫治疗的医生都在用黄体酮保胎。或许在世人眼里免疫治疗比单纯黄体酮保胎更新鲜，出现更晚自然让人感觉代表了更进步的科技成果。由封闭抗体-免疫治疗的原委不难看出两大改变，原本封闭抗体做为免疫治疗的对照指标却变成了反复性流产的病因学诊断指标。而最重要的另一改变是与免疫治疗兴起之初接治疗受群体的改变。我在《当习惯性流产遇见复发性流产》一文中阐述了精准医学中群体精准的思维理念。欲穷千里目，更上一层楼。站在世界卫生组织的角度去选择治疗的方案才是最明智的选择。学会看病不被指标所束缚应该置身事外站在足够的高度去审视问题，并且最好能够详尽事情的原委。精准医学离不开群体的精准而非检验的精准。也没有必要苛刻的要求封闭抗体不出现假阳性或者假阴性的情况。我们再回顾一下随着历史的变迁接受免疫治疗的群体发生了什么改变。在免疫治疗兴起之初，人们往往是带着否定的态度去看待免疫治疗，接受免疫治疗的群体往往是经过更多次的尝试，乃至更多次的孕激素保胎失败的群体。因为流产最常见的原因是胚胎染色体异常，其次是黄体功能不足。用经历过多次妊娠尝试失败和2次黄体支持的经验性治疗做为推荐免疫治疗的介入条件是非常有必要的，通过病史的筛选已经将治疗群体局限在较小的范围之内，多次黄体酮保胎失败大大降低了治疗群体中黄体功能不足的可能性。要知道黄体功能不足和甲状腺功能异常是比免疫排斥更可靠的理论，而许多人尽管看到了甲状腺功能有问题因为封闭抗体阴性依然选择免疫治疗。我看到太多发生过两次流产查封闭抗体阴性就做免疫治疗，没有经历过正规的孕激素保胎就做免疫治疗。为了提高妊娠的成功率在两次流产的群体中辅助免疫治疗。即使两次流产的群体中真的有些人需要做免疫治疗，但是一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体也不能因此而代表流产的原因是因为母体排斥。从精准医学之群体精准的角度出发，诊治的群体变了，所以不论指标有意义与否都变得不再精准了。人类妊娠的成功能率是以三次做为一个统计单元。两次流产的群体中至少有50%的群体都是胚胎自身异常导致的因此在此妊娠的成功率在50%以上。一次流产的群体中90%都是胚胎自身异常导致的因此再次妊娠的成功率在85%以上。所以才有了过去世界卫生组织习惯性流产——将3次流产作为诊疗介入标准的由来。而今所以人类生育年龄的后移以及医学检测水准的相对提高，为了有问题早发现所以世界卫生组织将流产诊疗标准更改为两次——复发性流产。但是并不代表两次流产一定能查出来一个明确的原因。所以同样是封闭抗体阴性孕前检查不查，一次流产阴性不治。反过来讲如果孕前查，一次流产就治疗，即使想却为不敢，这样非挨揍不行。但是假如把这一精神枷锁束缚在两次流产的群体之上，那么这些人往往却是无力反抗的。我们不说这里边谁坑谁，人类的思考模式往往比较简单，假如一个人同样的不幸连续发生两次他就会深深的陷入自我否定当中。例如一个人一年之内连续出了两次车祸，有人说她被不干净的东西缠上了就很容易相信，但是假如无缘不无故被一个人说你被不干净的东西缠上了，你可能会骂他。其实无论这个技术有效也好无效也罢，重要的是提供免疫治疗技术的医疗机构本着什么样的心去提供的。大多数癌症的患者不也是伴随着治疗而走向死亡吗？善恶一念之间。两次及以上流产告诉患者什么才是最大的可能性，免疫因素只是一种并不确切的可能性，多说几句话，愿意做免疫治疗再查封闭抗体为对照是善；不告诉患者即使两次流产也有50%的比例可能都是胚胎自身异常导致的，在没有经历过正规黄体酮保胎及除外甲状腺功能异常的情况下，上来就查封闭抗体，阴性就建议患者做免疫治疗就是恶。免疫治疗高昂的治疗费用与简洁的交流方式很难让人相信这种轻易的推荐能出淤泥而不染。患者在看了将流产病因学简单罗列的科普贴之后，分不清这些病因孰轻孰重。潜意识中把筛查指标当做了诊断性指标。雌孕激素检测，甲状腺功能检测，血栓指标检测都是筛查指标，而封闭抗体是对照指标。只是因为不知道历史的由来原委，潜意识中将筛查指标当做诊断指标去看待，甚至不知道医学中还有对照指标。我们以所见知所不见，如果看透了孕激素的检测意义应该也能看透血栓指标筛查的局限性，而其实那些杀伤细胞检测又岂不是筛查指标，这些指标过于微观根本无法客观评估。而孕激素本身就有改善循环和调节局部免疫的作用。2016年，我才意识到反复多次流产其实是往往多病因导致的而非单一病因，而且大多数反复流产都伴有黄体功能不足。2016年我意识到人类的妊娠有三种不同的形式，只是我们给它起了不同的名字，就好像苹果并不都是长熟了才落地。2016年我意识到我和患者沟通最大的障碍是她们依然相信孕激素检测而我不再相信，她们依然将妊娠的成败以一次为计数单元而不是三次。其实我写这篇文章是想告诉你，不是不想告诉你封闭抗体的意义，而是一两句话根本说不清楚，这篇1万多字的文章我不可能在每个患者来我的门诊之后都给你复述一遍，试问现实中有几个医生能够做到。医疗发展过程中不可避免出现说最少的话挣最多的钱。因为这不是单纯的医学，而是现实的医疗。当然有些医生会尽量多说一些挣适当的钱。好医生很多，但是很多时候她也不知道怎么说你才能明白。现实中的确也发生了一些迫不得已发生的现象，就是当一个女性因为反复流产并没有发现明确因素时医生一口咬定是封闭抗体问题导致的情况，但其实如果不这么做，不告诉患者这就是病因这个女人可能会因此而崩溃。
张宁 2018-11-26阅读量1.6万
病请描述：发现怀孕时来医院进行血HCG，雌二醇，孕酮检测。因为这三项激素的检测有助于提高自然界发病率为2%的宫外孕的检出率，孕12周之前约8%的自然流产早期发现。建议：点击此处参考我的文章 《自然流产之：早孕期激素检测的意义VS黄体酮保胎方案》河北省人民医院生殖遗传科张宁如果孕前没有进行过甲状腺功能检测，怀孕后最好在第一次采血时进行游离甲功四项检测。因甲状腺功能异常和胎儿出生缺陷，及自然流产的发生有相关性。早期通过激素检查已除外绝大多数宫外孕可能性的情况下，可以在孕7-8周（按30天月经周期计算）进行第一次超声检查，此次超声首先避免了漏诊宫外孕的风险，而在此之前宫外孕破裂机会很小。且如果此时没有胎心搏动，可结合激素密切观察，早期发现自然流产的发生，如果发生“胎停育”（稽留流产）及时清宫以减小对再次妊娠带来的影响。孕11-13+6周再次进行超声检测胎儿颈后透明带厚度（NT nuchal translucency）的测量，我中心常规在孕12~13+6周之间进行测量，此为最早的排畸检查。胎儿颈后透明带的厚度正常值为2.5~3.0mm以下。在孕18-24周再次进行超声检查排除畸形，多选择孕20周左右。（最重要的一次超声）在孕24-28周再次进行超声检查，称之为胎儿系统彩超，即我们通常所说四维超声或三维超声检测。孕32周再次超声检查，观察羊水变化情况及评估胎儿发育大小。分娩前再次超声检查胎位及胎盘情况。我通常推荐在孕26~28周进行首次产检即可。（于部分大城市孕妇因人口较多请结合当地情况。）孕24~28周首次产检时可以进行妊娠糖尿病筛查。（我院多在孕26~28周之间进行妊娠糖尿病筛查。）32周周后两周一次产检，36周后每周进行一次产检。 最早在孕6周左右出现早孕反应，初产妇在妊娠20周前后自觉胎动。一般孕32周开始计数胎动，妊娠32-34周胎动达到高峰，妊娠38周后逐渐减少。正常胎动每小时3-5次。若胎动每12小时＞30次为正常，小于10次提示胎儿缺氧可能。妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。孕期尽量采取左侧卧位，可以缓解对腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善胎盘血流灌注。孕期营养补充：建议：点击此处参考我的文章 《从早孕反应谈孕期营养》发现怀孕时推荐补充叶酸及复合微量元素。我推荐爱乐维，口服至分娩甚至哺乳期同样可以使用。自孕16周常规进行铁和钙的补充。常用铁剂有多糖铁复合物或琥珀酸亚铁，如果血常规检测没有贫血可以按说明书中预防剂量使用。孕期补钙可以选用惠氏碳酸钙D3,或迪巧孕妇钙至分娩。孕期每日补充1000-1500毫克即可。我推荐这些药物是因为“实惠”。一个月补铁大概70~100元，一个月补钙大概30元。我不推荐进行孕期微量元素检测，因为微量元素检测不够准确，指导临床意义不大。孕期补充微量元素的精髓我认为是补充而不是根据微量元素的检测结果进行补充。首先我们的生活水平体内不应当存在某种营养物质的严重缺乏，而孕期作为特殊的生理时期不论体内是否存在某种维生素或微量元素的缺乏都应当给予足够补充，而微量元素检测正常值并没有区分孕期与非孕期。目前我们临床推荐孕期补充叶酸剂量为每天补充0.8毫克叶酸而不是0.4毫克叶酸。许多保健品仍在推荐每天补充0.4毫克叶酸，只是因为时过境迁，许多标准都已经改变但是这些保健品的说明书与规格不可能随便更改。爱乐维不是保健品而是药品，其中各种微量元素均按照教科书推荐补充，其中每片叶酸含量为0.8毫克。而且价格公道，便宜的药房大概卖到85元，我好像买过82元的。这个世界价格不一定和效果成正比，我们没有必要不求最好但求最贵的活着。建议购买时参考一下包装盒的剂量，有些产品包装盒会标注RDA值（孕期推荐补充值）和自己产品含量做一个对比，因为我们孕期补充标准在更新，而有些保健品已经过时却不肯退出历史的舞台，建议大家购买产品含量大于RDA的产品。尽量选择“药字号”产品而不是“健食字”号产品不论购买何种孕期补充的复合微量元素制剂，铁剂和钙剂都应当单独补充。补钙同时可以预防妊娠高血压。16周后可以常规补钙与补铁，钙制剂每天补充1000mg，孕26周后每天补充1500毫克。胎儿各器官发育离不开蛋白质的摄入。煮鸡蛋和牛奶，牛肉都是很好的蛋白质来源。氨基酸是组成蛋白质的原料，牛奶中的氨基酸丰富且易于被人体吸收。但是尤其在早孕期，牛奶高蛋白刺激胃酸的分泌可能会加重早孕反应。因此不推荐空腹喝牛奶或豆浆等高蛋白食物。饮食后不建议久坐或平躺，因为孕后胃部被抬高，不适当的体位可能导致胃酸返流从而加重早孕反应。饮食后建议站立30分钟。孕期应当少吃多餐，低盐低脂高蛋白饮食，多吃新鲜蔬菜。孕期注意事项：孕后早孕反应过重可以少喝些可口可乐（可以凉一些），或者姜水止吐。因孕后孕激素的作用，为了妊娠发展做准备，此时孕妇脊柱旁的韧带会变的松弛和平时行走吃力部位的改变，这时会有腰酸的不适，在躺床上的时候可以往腰部垫一个枕头以使腰部肌肉松弛缓解不适。每天早晨空腹喝一杯白开水可以缓解便秘。 孕期腹痛和阴道出血与自然流产：建议：点击此处参考我的文章 《早孕期出血最常见的原因到底是什么？》女性怀孕后，子宫从孕前的核桃大小长到之后的大西瓜大小，因此孕期偶尔有几次腹痛都是在所难免的。这主要和孕期雌激素水平升高和HCG产生对卵巢的刺激，和盆腔充血产生的。偶尔有几下肚子疼很正常，但是这不代表会发生自然流产。因此您将腹痛或说腹部不适和怀孕联系起来就好了，但是请不要和胚胎停育联系起来。尤其是在早孕期12周前，不论是否发生胎停育在胚胎排出之前都不会感觉到腹痛。腹痛和宫外孕有一定关系，但是已经通过早期激素检查排除了绝大多数宫外孕，而宫外孕在孕8周之前发生破裂的机会很小，最后的风险已经通过孕7-8周之间的超声排除了。关于孕期腹痛的问题，孕12周之前的自然流产表现为先出血再腹痛，孕12周之后的自然流产才会表现为先腹痛再出血。早孕期自然流产（胎停育）可以导致阴道出血，但是出血不会导致自然流产。早孕期阴道出血可以是自然流产的果，但不是自然流产的因。早孕期腹痛和阴道出血，是早孕期很常见的症状，但是孕妇的心理紧张往往太过在意这两个症状。其实是没有太大必要的。我们说一下自然流产和阴道出血的关系。我们假设一下假如胚胎因为自身异常发生了停育（胎停育即是自然流产发生之前的阶段），可人类还没有发明人流术（准确的说法是清宫术），难道胚胎就永久的残留在宫腔里了？有这种可能，但是大多数是应该能够自然排出来的。在胚胎自然排出体外的过程中，伴随着内膜的脱落肯定会有出血的，跟来月经的子宫内膜脱落是一个道理。因此注意了：是因为胚胎已经停育，在自然流产排出过程中才会导致阴道出血，而不是因为出血了才导致的胎停育或者说自然流产。孕期阴道出血可以是自然流产的果而不是自然流产的因。但是我们在没有超声的情况下看到了什么？阴道出血然后发生了自然流产，因此无意间形成了出血和自然流产的因果联系。假如孕期阴道出血是妊娠的一个常见现象，而出血本身和自然流产没有关系。那么孕期出血后使用了保胎药，那些本来是生理现象出血的孕妇将继续妊娠，而那些本来已经胎死宫内的患者就不可避免发生自然流产，于是造就了一部分患者保胎成功而另一部分失败的假象。因此假如您发生孕期出血而进行相关检查之后一切正常大可不必过渡担心会发生自然流产。 对未来的预测总是不可能准确的，孕期和孕前充斥着各种预测这个疾病与那个疾病的检查。有些是可以做有些没有必要做。即使做了的也不一定要因为这些预测结果阳性而过分纠结，真正会实现的往往是少数。应当少而精的去做。做多了只会迷惑我们的双眼。我们以补钙为例，人体的骨峰大概在30岁左右形成，而之后骨峰在下降。但是你骨峰形成的越高以后出现骨质疏松的年龄会越晚。对于一个怀孕的妇女孕期对钙的补充，避开对胎儿有无益处不谈，我想首先应该会延迟这个妇女以后出现骨质疏松的年龄，毕竟多产是骨质疏松的一个诱因。我们真正到了古稀之年再去补钙能吸收的就不多了。当您懂得了营养学中的这个理论，您觉得假如您去检测缺不缺钙还有意义吗？难道是不缺钙就不补吗？而这些检查本身的可靠性又如何，毕竟现在类似检查太多了。孕期也没有必要刻意的追求一些滋养品的补充。比如有人问我燕窝，我记得看过央视的一则报道，把全世界的燕窝都供应给中国市场也没有中国市场上存在的燕窝多。我们知道阿胶是好东西，但是被做成中成药后可能就会含量很少，效果就不及直接食用阿胶。用心去看世界，而不是用眼。胎儿超声：三维和四维超声只是一个收费项目而已。没有必要纠结你做过的超声是几维。刀厉害还是剑厉害，狙击枪杀伤力强还是机枪杀伤力大？我想更重要的还是在使用的人。胎儿超声最常使用到，最基本的功能还是二维。我们都是使用的超声二维扫描，四维图像是靠很多二维的扫描由计算机合成的。测量孩子的大小，以及器官结构的测量都是靠二维完成的，不可能用到三维或四维功能。目前运用三维和四维超声最后可以得到一个更感性的胎儿面部图像，这个图像可以让宝宝的父母更感性的看到胎儿是否有唇裂。只是因为非专业人士看不懂二维图像，而其实唇裂通过二维超声发现已经绰绰有余了。但是唇裂无论是否被发现都不受中国的法律保护。最后谁赢得官司就要看谁本事更大，因此中国的法律没有更好的保护患者也没有更好的保护医务人员。举个简单的例子，你去评价一步影片的好坏是看重影片是几维的还是影片的故事情节？看孩子有没有问题二维足以。只是现在很少有医院按二维去给你收费了。我们可以做三维四维超声，但是没有必要盲目追求三维和四维超声检查。 用心去感受胎儿的成长而不要用情绪去感觉胎儿。四维的诸多功能还没有被开发出来。三维和四维检查通常是在孕24~28周进行的。有的诊所在孕20周之前给孕妇做四维超声，我认为这种行为属于商业欺诈，这种行为只是用二维功能检查胎儿却套用了四维的收费价格而已。评估胎儿大小：有的孕妇一怀孕的时候就开始关注胎儿的大小，这么做是没有什么意义的。就好像您要看哪个苹果能长多大你不会在刚形成果实的时候就去评估它的大小一样。胎儿第二次骨骼发育是在孕28~35周之间，所以我们在孕32周再次超声关注胎儿大小，这时候超声检查可以发现一些胎儿骨骼性疾病。例如软骨发育不良，致死性侏儒等。其实胎儿大小的评估有时候也是有局限性的，必要时候要核实孕周。如果胎儿有骨骼性疾病导致发育迟缓，往往会随着孕周的增加发育差距进一步变大。不会因为胎儿大小小于实际孕周1周到后期还是小于实际孕周1周。第二点就是骨骼性疾病导致的骨骼发育迟缓往往四肢和头围不成比例。如果只是持续落后两周之内的发育差距胎儿大多数情况下应该是没有什么问题的。孕期致畸风险：建议：点击此处参考我的文章 《孕期用药与药物致畸》世界上很难找到对胎儿绝对没有影响的物质。而致畸是和接触有害物质的剂量有关系的，并不是接触即出现问题。例如咖啡因可以导致胎儿发育异常，但是没有听说过喝咖啡可以导致胎儿出生缺陷。许多可能存在致畸风险的物质在我们日常接触中都是安全的。通常药物在对动物胎仔进行致畸学研究时往往要使用人类使用剂量的10几倍。日常生活中没有能喝到致畸剂量的咖啡，更别说茶了。药物致畸不代表用药即致畸。比如我们抽烟喝酒可以对身体不好，但是却有这么多人抽烟喝酒。为什么？因为大家知道我今天抽烟喝酒了明天没事，司空见惯了。孕期用药可以导致胎儿畸形但是不代表孕期用药即会导致胎儿畸形。真正药物致畸的风险首先应当是限定于那些长期用药和使用特殊药物的孕妇。比如因为某些特殊疾病孕期需要长期用药的孕妇，而不应当是不知道怀孕使用了感冒药或者避孕药避孕失败的孕妇。或者使用了某些严重致畸风险的药物，这些药物首先是化疗药物。历史上最严重的反应停事件，因为抑制早孕反应的药物“反应停”的运用导致了严重的出生缺陷，美国政府才开始关注药物对胎儿潜在出生缺陷的影响，但那也只导致大概三分之一的孕妇出现胎儿出生缺陷而不是全部。我的理解是目前没有看到哪种药物可以百分之百导致胎儿出生缺陷。人类不应该去抑制早孕反应，存在既有道理，或许只是我们尚不知道其中的道理。人类主要器官发育是在孕12周之前完成，因此我认为此时胎儿发育所需的原料是最多的。此时早孕反应最重导致的母亲不能进食和呕吐，有医学常识的人会知道长期禁食会导致代谢紊乱，因此我推理早孕反应或许是打破母体自身营养物质在孕前合成与分解的平衡，调节我们自身储备营养物质的分解与代谢有关，因此没有必要用药去遏制，这属于生理现象。而孕期感冒这种病理现象我们应该要去治疗的，而不是盲目的不敢用药，如果使用药物可以避免感冒的加重岂不是件好事。因为感冒的背后是病毒感染，或许会对胎儿发育造成影响，但我在此并不建议孕期感冒的妈妈为了避免胎儿出生缺陷心生放弃妊娠的想法，因为我们无法做到下次妊娠不会感冒。应当相信上帝为了保护胎儿在母亲与胎儿之间建立的胎盘屏障，从而避免一些母体内的有害物质通过胎盘与正在发育的胎儿相接触。因为科学的发展，世人知道了80%的感冒是由病毒感染导致的，而病毒又可以导致胎儿畸形，却少有人知母体与胎儿间的胎盘屏障，到底是我们懂得更多了还是更迷信，更教条了？孕期避免药物滥用是出于保护胎儿的目的而制定的，但是国人目前用药即要放弃妊娠即违背了此原则最初制定的初衷。“但行好事，莫问前程”的诠释是“该做的检查认真去做就可以了，不要用无法预知的未来来恐吓自己，那岂不成了杞人忧天”，现在许多人越来越避讳超声检查，而越来越在意我们能不能吃这个或接触那个。从保护胎儿的角度出发，我们孕期应该少接触药物和半加工食物，或者一些食物添加剂，但是没有必要因为接触了就耿耿于怀不能自已，甚至现在被误解为因为接触了孩子就会出现问题，甚至有人问过我吃了味精会不会对孩子有影响，我在这里不是把这个当做笑话讲。有人问我孕期能吃辣椒吗，我说不知道，但是我没有听说过四川胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我孕期能喝醋吗，我说没有听说过山西省胎儿出生缺陷率高于其它省份。有人问我能吃蒜吗？这个问题问的好，我从来没有思考过这个问题，但是美国人已经做了，并且拿出了数据，大蒜每天吃两瓣约4g即可产生药用价值，预防血栓，起到抗生素的作用，在研究中没有发现志愿者出生缺陷率增加，在动物试验中意外的发现了可以加速体内有害物质汞的代谢。最终结论是因研究数据有限尚不推荐孕妇因上述好处而孕期服用，但孕期不禁用。同样有孕期服用人参的数据，孕期食用人参可以导致胎儿体重增加，毛发加重，胎儿出生后毛发加重的现象会慢慢消失。孕妇会出现体毛加重，症状也会随分娩后逐渐恢复。没有推荐孕期刻意食用。目前医学界没有男方孕前不能吸烟与喝酒的确切定论。有国外的一份资料，我认为作者给出了很客观的评价，在男方酗酒的人群中，胎儿缺陷率是有所增高的。但最终的结论是，因为男方酗酒，他的伴侣往往是在酒吧中认识的，所以往往伴有女方酗酒。因此认为胎儿缺陷还是和女方酗酒有关，虽然数据支持而理论上并不支持男方酗酒会导致胎儿缺陷率增高，因为从理论上无法解释。在这里我说的酗酒不是偶尔喝了两口酒这么简单。我认为防辐射服只有在中国才有消费市场，如果在国外就会涉及商业欺诈被起诉了。而所谓的辐射分为电离辐射与非电离辐射。电离辐射只我们医院常用的X射线，伽马射线，目前只认为电离辐射会引起染色体的衰变，不论是否是孕妇都应当避免无谓的接触。而非电离辐射无处不在，微波炉，电磁炉，手机，冰箱，彩电，电脑、就连我们人体自身产生的红外热辐射都算是非电离辐射，这些没有医学资料认为是致畸的。当然如果你愿意少接触我不反对，但是没有必要太过在意。即使是电离辐射，孕期常规X线检查，如胸片，腹平片，甚至是腹部CT都有确凿的数据，认为辐射剂量很小，不足以达到致畸的剂量。当然这些不论时候有害的射线不论是否真正影响到我们都是尽量避免的，但是并不是在特殊情况下依然避讳进行相关检查。甚至我们的妇产科教材上已经明确指出特定情况下孕期可以使用X线观察胎儿是否存在畸形。有了教材上的依据，医务人员才更感说话。但是如果真的检查一般首选核磁（MRI）检查，因为核磁检查是没有辐射的。随着电脑数控技术的发展，这些检查所附加的辐射量都早已大大的降低了。建议：点击此处参考我的文章 《妊娠期放射线暴露与胎儿致畸风险》如果你还在担心电脑辐射对孩子不好。世界卫生组织有份资料是这样说的，迄今没有证据显示电脑辐射增加了流产率，但是从事电脑工作的孕妇流产率是增加的，主要考虑因为长时间从事电脑工作精神高度集中，导致的腰酸，劳累，流涕等感冒症状增加了流产的风险，因此在国外建议孕妇从事电脑工作者每天工作时间不超过6小时，且经常起来活动变换体位。但行好事莫问前程。这不是单纯的医学问题，而是生活的哲理，是文化。越来越多的人开始担心这个或者那个因素对胎儿以后智力的影响，我想说的是。我也很担心我即将出生的女儿是否健康。但这种担心只是偶尔且转瞬即逝的。可能在一个信仰缺失而科学迅速发展的社会越来越多的人开始关注智力而不是智慧。也许是人心本惰，祈求上天给我们智力比我们自己去挖掘智慧更容易。智力别说孕期了就是生下来也很难评估。与其你无谓的担心孩子以后智力会出现问题倒不如想一想日后如何挖掘培养孩子的智慧。想想那个最强大脑节目中那个算数学比计算机还快的傻子。人类的大脑只有10~20%在得以使用，而你我的大脑未必使用了10%。胎儿出现问题对每个人来说都是一个很可怕的事情，但是没有任何依据下担心孩子出现问题就不是可怕而是可悲。把一些无解的答案抛给医务人员，又恰巧碰到了一些没有文采的医务人员。而在医生的眼里这是麻烦与风险转嫁。最终你就会被推来推去，直到越来越多的人建议你放弃这个孩子，以避免你把这种纠结情绪扩散以及风险的转嫁。 建议：点击此处参考我的文章 《被“神话”的孕前检查》建议：点击此处参考我的文章 《如何解读产前筛查高风险》建议：点击此处参考我的文章 《Down综合征和年龄相关的发病风险》建议：点击此处参考我的文章 《活产婴儿中常见的染色体异常的发生率》建议：点击此处参考我的文章 《产前筛查VS无创静脉血产前检测（附华大医学版检测资质）》建议：点击此处参考我的文章 《为什么要做无创DNA产前筛查》建议：点击此处参考我的文章 《从妊娠后甲状腺功能中的TSH2.5谈自然流产辩证法》建议：点击此处参考我的文章 《生育中的概念性补肾》
张宁 2018-11-26阅读量5.5万
病请描述：先给大家先讲个段子，你们听说过《进化论》吧，大概06年的时候央视新闻就播了一条进化论被学术观点否定的新闻，但是没说为什么。因为人类的骨骼和古猿的骨骼有两百多处相似点，而古猿现在没有了，就认为人是古猿进化来的。我们从小就这么接受了，认为理所当然。但假如有一天马从这个世界上灭绝了，人们挖出马的骨骼化石，和驴比，它们骨骼相似度要比人和古猿的相似度更多。那能说驴是马进化来的吗？我不知道现在的学生是否还在被这样教育。我在小学，初中，高中，大学，我的老师都是这么一遍遍不耐其烦的教我的。后来走投无路的情况下上了研究生，政治老师讲课的时候对我们说，该让你们知道真相了。这是我研究生期间唯一记得的老师的一句话。她还说你们是有知识没文化的一代。其实这个观点早在80年代就有中国学者提出了，只是当时这个观点有被于马克思的劳动创造人相违背给扼杀了。因为这个观点的确也不能说明人一定不是古猿进化来的。只是达尔文的观点已经被证实的很荒谬了。 河北省人民医院生殖遗传科张宁没错，我这篇文章是讲精液检查和自然流产关系的。 还记得我们小时候的那些考试吗？最后还要排名次。第一名94分，第二名92分。虽然差两分还是输了。看看美国的电影，没有多少分，而是分ABCD。94分与92分都是A，你们都是一样棒的。我们的社会需要的是一个团队，不是一两个精英。有必要这么精准排序吗？有些时候我们看待问题的视角未必需要那么精确，精液检查也是同样，精液标本中几千万个精子是无法给予准确评估的。在3~5毫升的精液标本中只选取了5微升进行检测，因此看待精液检查报告定性的意义远大于定量的意义。原谅我写这些废话。但是不颠覆一下您的世界观有些事情您就不好理解。达尔文的进化论都是可以被颠覆，为什么您对精液的认识不可以被颠覆一下？只是我们从一开始就认定的事情就会很少回去问为什么。而很少人会向牛顿一样问自己苹果为什么会砸他的脑袋。 妻子流产了，丈夫去做检查，查出精液有问题你就说是因为精子造成的自然流产？那你怎么不去查血常规，假如白细胞高我就说因为白细胞高造成的精子损伤从而导致自然流产你能接受吗？查尿常规也可以讲出道理，比如泌尿系感染造成了精子损伤，精子上带有细菌，所以增加了自然流产的几率。但是否有泌尿系感染岂能靠一个尿常规来判定。而体检报告中尿里有白细胞这种情况是往往会被忽略的。现在没有人给妻子反复自然流产的男性查血常规，尿常规，但是却有医生在给患者查前列腺液常规。这是很可笑的。有的夫妇会说我们检查一下精液没事就放心了。但是假如你检查出来有事呢？假如报告有问题，我给你说不用管你未必会不担心，即使你会信你的父母，你的老婆或者还有你会拿着这份报告去找不同的医生去看，给了一些人可乘之机。也许有一个医生跟你说有事正好种了你找到原因的心理需要。于是过度医疗就产生了，过度医疗不是让你花了很多钱才是过度医疗，你浪费精力在这上边已经就是过度医疗了。假如和你说不用管你还要去管，这种过度医疗的根源却在于你自己，而且离你的目标会越来也远。所以说你自己树立正确的认识才是最有必要的。 就好像告诉你“电”危险，不能碰。可是你的好奇心你就想碰一下会怎么样，就非得去碰，但是你知道你碰了以后会后悔吗？会把自己陷进去出不来吗。你只有知道电的致命危害，树立正确的认识才有可能不去碰电门。为什么我如此痛恨给流产妇女的老公查精液，因为假如你做了一个这么无谓的检查，被人带到了沟里，我要说100句话也不见得能把你从沟里带出来，而我说再多也只能得到1块钱的诊费，我写这篇文章的目的就是因为我厌倦了这样的生活，我不想每天再说那么多话。精液检查概念的滥用已经严重影响到我的正常出诊。 妻子流产很容易然人联想到是丈夫精子有问题，这个理论就好像铁球和木球同时从高处落下铁球比木球先着地一样易于理解，铁球和木球的故事整整骗了人类几百年。我们的医学还没有那么的先进。你知道多少年前人们才知道的铁球和木球同时落地的吗？410年前，但即使是当时亲眼看到了，许多学者依然矢口否认。且最后伽利略的余生在监狱里度过了。妻子自然流产的确和“精子携带遗传物质异常”有关系。但是这里有一个脑筋急转弯你一定要明白，精液检查查的不是精子携带遗传物质是否异常。精液检查查不出来精子和自然流产的这种关系。举个例子，我们用精液可以做各种各样的检查，就好像抽血可以查血常规，血型，血脂，血糖，肝肾功能等。比如你想了解自己的肝功能是否正常，医生让你抽血检查，本应该查肝功能，但是你去抽血查了个血常规，医生问你抽血了吗？你说我抽血了，出来结果一看白细胞高，你就认为自己肝功能有问题，因为你已经抽血检测了，出来结果有问题。反正都是通过血液检查的项目。请原谅我给你们举这么幼稚的例子。但事实却是这样的幼稚，如果评估精子和自然流产或者出生缺陷的关系，需要去查精子携带的遗传物质，但是你没有去查精子携带的遗传物质却去查精子的密度，成活率，畸形率这些评估精子授精能力的指标，评估自己的生育能力，这能有意义吗？这是本文中最重要的一个脑筋急转弯，转不过来你就被赵本山卖拐了。再者精液检查查的是精液不是精子。我不知道你们能分清楚“精子”和“精液”的关系吗？精液是精子的整体，精子是个体。受精卵形成只需要一个精子，这个精子携带遗传物质是否正常和最终这个胚胎是否发生自然流产息息相关。但是精液检查是对精子群体的检测，如何能得到精子个体是否会导致自然流产的结论？精液是精浆和精子组成的。就好像水和鱼的关系。精液检查检查的是整个精液标本中有多少个精子，除以被检测精液体积就得到精子的浓度，再检测这些精子中有多少个是活动精子，用活动精子的个数除以被检测精子总数就得出了精液的活动率，来评估男性的生育能力。活的精子越多说明男性能生育的可能性越大。所以精液检查评估的是在这群体中有多少个有受孕能力的精子，以期评估男性的生育能力。即使精液检查被用于男性生育能力的评估也是意义有限的，因为不同的男性性交频率不同所以势必带来不同的结果。而且精液检查是在3~5ml精液标本中只选取了5微升进行检测，抽样误差就是导致精液检测不可靠的一个决定性因素。所以精液检查本身也是一个及其不准确的检查。我问，精液检查评估生育能力都不是绝对的又如何确定和自然流产的关系？精液检查无法给予你们想要的数据：里边有多少个精子能导致自然流产，里边有多少个精子不会导致自然流产。精子携带遗传物质异常的确可以导致自然流产，但是精液检查检查的不是精子携带遗传物质是否正常。即使有一种精液检查可以检查精子携带遗传物质是否正常也是没有临床使用价值的，只能用于科学研究，证实这种可能性而已。现在的确可以针对精子携带的遗传物质进行检测，但问题是如果我们对这个精子进行遗传物质检测，即使检测出这个精子携带的遗传物质是正常的，也不可能用这个精子再让女人怀孕，这个精子被检测后就死了，不可能再用了。而你要怀孕，就要用另外的精子，而我们又不知道另外这个精子携带的遗传物质是否正常。正常男性精子携带染色体异常的几率是3~4%。精子携带异常的遗传物质和卵子结合后可以导致自然流产，但是因为精子携带异常遗传物质导致的自然流产很少重复。因此关于精子导致自然流产理论上成立但是医学上一般不用做特殊考虑。卵子遗传物质异常的携带率高达18~19%。90%左右的胚胎染色体异常都是因为卵子减数分裂时候的错误导致的。因为男性一次射精有千万条精子，虽然这些精子中不乏携带错误遗传物质的精子，但是不可否认这些精子中一半以上都是死精子，绝大多数精子都是没有授精潜能的畸形精子。这些精子从女性阴道最后游到女性的输卵管部位，再竞争性穿过卵子的透明带完成授精，经过层层选拔，大部分携带错误遗传物质的精子都已经被淘汰掉了。而卵子则不同，卵子具有唯一性。人类作为高等生物，妊娠时间决定了脑发育的程度，而与妊娠时间息息相关的就是妊娠胎数，多胎妊娠势必减少妊娠时间。因此女人只排一个卵来控制胎数，这就使卵子失去了竞争性选择的机会，所有胚胎染色体异常最主要的原因来自于女方就成了必然。（以上数据摘自人民卫生出版社 边旭明 编写的《胎儿遗传性疾病》）如果你的精液报告是计算机进行检测的，你可以看看你精液报告上边会注明检测了多少个精子。这些报告检测的是个数。而不是检查的精子个体有没有问题。对精液谈活力本身就是一个错误，精液检查的是整体如果说应该是“活动率”，只有谈精子、谈个体时才能说活力，但是怀孕靠个体肯定是不行的，活力不好的精子也是没有办法与卵子见面的。精子活力低是指精液中活力好的精子个数少，而不是所有精子的活力都低。因此通常所说的精子活力低只有导致不孕的可能没有导致自然流产的可能。男性一次射精有几千万条精子射入女性的阴道里，死精子和活力不好的精子还有畸形精子统统的残留在了女性的阴道里，只有那些活力好形态正常的精子会进入女性体内，这时候只有几百万条精子进入女方体内就可以完成授精。这几百万个精子拼命的向输卵管游过去。因为在不久之后卵子会在哪里出现。最后大概由几百个精子和卵子相遇。最后只有一个精子能打开卵子的心扉和卵子完成授精。我在这里问，什么检查能够查出来最后是哪些精子和卵子相遇的？什么检查能够预测最后是哪条精子和卵子结合的？您知道精液检查是怎么做的吗？精液的问题困扰着许多的患者，这些困扰的理念也在不停的升级，只要我们稍加思考，就会发现这些困扰我们的概念是多么的可笑。最早说妻子流产因为精子成活率低，死精子多，死精子怎么会受精？后来说精子畸形率高？畸形精子怎么会进入女方体内？现在又在说精子DNA碎片率高，把活精子与死精子放在一起检测DNA碎片，活精子和死精子的比例势必影响DNA碎片率，这本身就是一个设计不严谨的实验。不管这些检测水平再低再高都是一个“不准确”，“人为给予”，“无法客观评估”的结果。你检测的精子永远都不是那个参与“已经流产了的胚胎”形成的那个精子。而且我们也无法预测再次怀孕时最终将是哪个精子会和卵子结合。如果有机会你们可以去看看第五版《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》，其中并没有提及精子DNA碎片率检测，因此这顶多是一个科研项目。我不主张用科研指标去给患者看病，因为患者不是“小白鼠”，我甚至反对动物实验。为什么我不主张用科研指标去给患者看病，花销只是一方面，最重要的是这些科研指标的正常值范围靠谱吗？说白了这些正常值范围的框框还不都是人为规定的，谁有资格去轻易制定一个标准呢？我说畸形精子不会进入女方体内。您可能会问为什么？我先问您，什么样的精子是畸形的，什么样的精子是正常形态的？正常形态精子的标准是谁定的？如何去制定这个标准才有意义呢？又为什么要制定这样的标准呢？正常形态精子的标准正是选取于女性体内的精子作为参考标准。只要能进入女方体内的精子不论长什么样都是正常形态的。畸形精子检测的由来最早起源于试管婴儿技术的发展，试管婴儿又称之为“体外授精-胚胎移植”，即在体外先将精子和卵子结合形成受精卵，然后再将受精卵移植到女性体内。而正常情况下精子和卵子的结合是发生在女性输卵管的壶腹部，女性子宫颈的天然屏障已经将畸形精子过滤在身体之外。而在体外授精的过程中，授精部位由女性体内挪到了体外，没有了人体天然的过滤屏障，畸形精子和卵子有了见面的机会。畸形精子为低受精能力精子，在女性体内几十个或几百个正常形态的精子即可与卵子完成授精，而在畸形精子存在的情况下往往要几万个精子才能和一个卵子完成授精。在进行试管婴儿助孕过程中对精子的形态百分比进行评估，以决定每个卵子周围加多少个精子才能完成授精，以及是否需要进行显微授精（即第二代试管婴儿，ICSI）。因此畸形精子检测的最大意义在于进行体外授精（试管婴儿）时决定给予精子和卵子结合的授精方式，是自然授精还是显微受精，以提高试管婴儿的成功率。我简直无语了。不知道这个概念曾几何时被一些“专家”用到了“自然流产、胎停育和胎儿出生缺陷”的患者身上。为什么正常形态精子百分比这么低，≥4%就认为是正常的。因为精液里有一半以上的精子都是死精子，死精子的形态怎么会正常，死精子又怎么会钻进女性体内和卵子完成授精。4%乘以千万条精子，这个数目已经不少了，足以和卵子完成结合。 其实这个检测叫做正常形态精子百分比，可是流传至今，已经变成“畸形精子百分比”口口相传。畸形精子是指精子的形态，而不是精子所携带的遗传物质。检测精子所携带的遗传物质，一般的医疗机构是根本没法开展的，其实也没有必要开展的。即使检测出来有部分精子携带遗传物质异常，可我们又根本无法预测会是遗传物质正常的精子和卵子结合还是携带异常遗传物质的精子和卵子结合。这样去做又能有什么意义呢？如果一个受精卵因为自身染色体异常导致了自然流产，我们又如何分辨到底这种异常是因为在精卵结合时，精子携带了异常的遗传物质还是卵子携带了异常的遗传物质？但是即使进行了分辨又有什么意义。目前我们的医学认为这种胚胎自身异常属于“偶然事件”，自古皆有之，众人皆有类似风险，即使你连续两次发生类似问题从几率上讲也是完全有可能的，且很常见的。我不希望你们因为两次在同一个地方跌倒了就认为问题一定发生在自己的身上。在连续发生两次自然流产的夫妇当中，有30~40%的人是查不出原因的，这些可能都是胚胎自身异常导致的。当时胚胎自身是否异常我们没有检查，但是从理论上讲却是可能性最大的因素，而夫妇往往却在可能性很小的问题上去找原因。甚至很情愿的在精子上去找原因。对于发生自然流产的妇女如果检查流产组织物证实是胚胎自身染色体异常导致的我希望我们到此为止，不要再继续找原因。胚胎染色体异常是因为我们的“遗传物质不稳定性”导致的，没有办法避免，且上文我们也已经提到，为了通过卵子的数目来控制妊娠胎数，卵子的唯一性将不可避免胚胎出问题的几率。目前的医学发展阶段没有一个可靠的办法去避免。借助第三代试管婴儿PGS或者PGD（植入前遗传学诊断），理论上是将受精卵在放入子宫前先进行筛查，把携带染色体异常的胚胎丢弃，只放正常的受精卵到子宫腔内。这也是受精卵形成以后先筛查而不是避免异常的受精卵形成。而且目前第三代试管婴儿受国家严格控制，反复自然流产不是第三代试管婴儿的适应症，且第三代试管婴儿技术费用昂贵，数万至10万元的费用，依然不保证成功。记住一句话，任何检测都是不准确性的。人家中医号脉一样可以看病，靠的是感觉，是用心去想你最主要的问题在哪里，但其实中医号脉只有两种脉可以号出来，一个是喜脉，一个是高血压，剩下的脉相就不一定可靠了。西医查这个查那个这些指标不一定可靠，不一定真实。往往医生和你用眼睛去看这些指标的时候，就不用心去体会你到底有什么问题了。发生反复自然流产的夫妇往往已经没有了自信，甚至是自卑，自我怀疑，自我否定。所以你只有先树立正确的“认知观”。只有你走对了方向，才不会走那么多的弯路。精液检查评估的是男性生育力。除非全是死的，除非一个都没有，否则连能不能怀孕都不能确定，而只是一个生育能力的评估，给我们的答案只能是正常生育力人群和低生育力人群。一个人能让妻子怀孕，却发生了自然流产，此时丈夫去查精液，查出来结果精子有问题，成活率低或畸形率高。我不知道你们怎么看这个问题？要我说，不是患者本身有问题，是精液检查做的太烂了，没事的人都能查出事来。不是被检测的人出了问题而是做检测的人出了问题。我在写这篇科普文章之前看了一些其他医生的文章，把精子的问题和自然流产的关系写的神乎其神。下边红字是我引用的一些医生的观点。我认为这些观点实在是误人至深。有的大夫文章说：“精液常规参数异常，如精子浓度（少精）、精子活动力（弱精）及精子形态（精子畸形率高，）等与妊娠失败无明确关系。但①部分畸形精子，如大头、多尾精子，可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败。”“自然流产的发病原因复杂，涉及因素广，主要将其发病机制归纳为：遗传因素、生殖道异常、内分泌紊乱、感染因素和不明原因等，而作为男性受孕的精子在发生过程中精子细胞核由圆形变为长形，精子核高度浓缩，形成长形精子细胞，并进入附睾后进一步成熟，形成成熟的精子，而精核蛋白是成熟精子的主要蛋白，精子核的形态异常是精子形态畸形的主要类型之一，当②精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”如果一个人不懂得历史很可能被这些错误的观点所蒙蔽。如果看了前文我所讲述的畸形精子症的由来，懂得正常精子正常形态的界定标注从何而来，这些“伪科学”会不攻自破。①说“部分大头、多尾精子可能是染色体数目异常的精子，可能造成妊娠失败”。既然承认大头精子和多尾精子是畸形精子了，那它根本不会出现在女性体内，因为精子是否是正常形态的界定标准就是以女性体内的精子作为界定标准。假如大头精子和多尾精子能够出现在女性体内了，那它就不叫畸形精子了。这样的精子是完全没有授精机会的。②说“精子畸形率高，提示精核蛋白有转化障碍，可能引起胚胎发育异常，导致自然流产或畸形儿。”同样是这个道理，这个“假命题”完全没有搞懂“正常形态精子标准”的定义。畸形精子不能进入女方体内，何谈授精后流产？因此这个假命题同样不成立。如果说“精核蛋白有转化障碍”，那应当是另一种检测，而不是精子畸形率检测。如果这个 “精核蛋白有转化障碍”的精子有机会在自然条件下和卵子见面并完成授精，那么这个精子必定形态上是正常形态的。一个医务人员怎么可以如此的不求甚解。还把这些误人至深的观点。为什么我们偏偏要在畸形精子中找自然流产的原因？在那些根本没有机会进入女性体内，没有机会和卵子见面的精子里去找自然流产的原因。这篇文章的最后PDF文档里我扫描了第五版世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》中关于“畸形精子症定义”的章节，以及关于畸形精子症检测的“不准确性，难以统一性，不可靠性，局限性”。如果我们发现一个畸形精子钻入女性体内了我们怎么看待这个事情？那这个精子就是受于主观认识限制，我们识别错了，他本来应该算是正常的。那么假如畸形精子和卵子见面以后会怎么样？除了“相亲失败”不增加任何其他风险。畸形精子概念的应用应当局限于试管婴儿助孕过程中对授精方式的选择。在体外受精（试管婴儿）技术中，精子与卵子见面前，首先会对精子进行人为处理与筛选，但以目前的精子优化筛选技术，“多尾，多头，大头，尾部缺失”等伴有活动力下降的畸形精子是可以通过人为精子优化筛选技术去除的。但是还是会有大量活力好的 “畸形精子”，或者更客观的讲是“低受精概率精子”在精液中残留而无法去除。畸形精子是指精子的外形或顶体小（提示低授精能力），而非遗传物质。即使这些所谓的“畸形精子”与卵子赤裸裸的见面与接触之后，依然没有增加自然流产和出生缺陷的风险。迄今，可靠的大样本研究数据证明，试管婴儿技术的出生缺陷率没有较自然界5%的出生缺陷率有所增加，同样也没有证实较15~20%的自然流产率有所增加，也没有较自然界31%着床后胚胎丢失率（包括生化妊娠在内的自然流产）有所增加。即使在第二代试管婴儿技术，适用于严重少精子的患者，或严重畸形精子症的患者（包括完全没有正常形态精子的男性），该技术人为选择一个精子，通过一个很细的玻璃针穿刺过卵子表面的透明带将精子注射进去，从而给精子和卵子一个授精的机会。这种“指腹为婚”的方法较自然受精率是有所提高的。而在选择精子时我们一般选择的是活力好的精子，和形态大致正常的精子。而不一定不是畸形精子。因为肉眼是无法分辨是否是畸形精子的。（我们目前采用的精子形态分类是把精子染色后在100倍油镜下进行观察，而染色后精子就会死了，不能再进行授精用。）但即使这样，第二代试管婴儿技术也没有被报道有明确增加自然流产率和胎儿出生缺陷率的可能。在试管婴儿助孕过程中，即使我们人为加入了很多畸形精子去和卵子见面，但尚未有报道试管婴儿技术自然流产率和出生缺陷率增加的报道。同样一份精液报告单给不同心理的人拿到会有不同的认识。假如一对孕前检查的夫妇拿到丈夫的精液报告单有问题，结果他们过一段时间有了一个健康的宝宝，他们会说这个医院精液检查很烂，说我们不行，结果我们没有做任何处理依然有了健康的宝宝。而不孕和反复流产的夫妇已经陷入了一种病态思维。如果是一对过了很久也没有宝宝的夫妇，拿到丈夫的精液报告单说丈夫精液有问题，他们会认为是因为丈夫精液不好导致的不孕。假如是反复自然流产夫妇拿到精液检查报告单，说丈夫精液有问题，他们同样会认为是丈夫精液不好导致的妻子自然流产。为什么同样的精液不好会有不同的结局？精液不好到底能说明什么？什么也不能说明，只能说明你的生育能力低但却不具备诊断你不育的价值。精液检查只是对男性生育能力的筛查而非诊断，不可靠的评估。否则为什么能在反复流产的夫妇中发现男方精液有问题，而他们却能让妻子怀孕，而不孕的群体却不能？这也给我们提示在不孕的群体中即使发现男方精液有问题依然不能相信这就是导致不孕的原因，反而应该同时在女方身上继续寻找其他导致不孕的原因。约束检查适用于特定的群体视为精准医疗，一切皆是筛查，一切皆是不可靠的，将一个不可靠的检查不加约束的运用于孕前检查和流产的群体有悖于精准医疗的根本——群体精准和逻辑精准。本该我们牵着检验走，却本检验牵着我们走。检验是证实医生经验推理的，中国人接触西医，学来了技术却缺少相应的文化底蕴和沉积。男方精液质量不好，妻子总是怀不上怎么办？增加性交频率，男性的生育能力受性交频率，精液质量两大因素的影响。不要被WHO的那些正常值框架束缚住你的思想。世界卫生组织自己都不知道精子正常形态的正常值范围应该是多少合适，从第三版的30%，到第四版的15%，到第五版的4%。精子密度从第四版的20到第五版的15。前向运动精子百分比过去叫a+b，从第四版的50%到第五版的32%。世界卫生组织到底想干什么？值得深思！（答案见下文红字部分）精准医学的前提首先概念的精准，精子与精液概念的精准，其次是逻辑的精准，再次是群体的精准，将精液检查应用于不孕的群体。而并不是查的越多越精准。关于精液检查和医疗体制背后的社会问题：现在医患矛盾的一个表现是互不信任，我觉得这个倒无所谓，但是患者却信报告单。把你的报告单放在你的面前你就会相信。精液检查报告单一堆数字。但是精液检查本身就应该是一个定性半定量的检测。就是这些数字迷惑了医生和患者。因为绝大多数医生都没有亲自查过精液，不知道做一遍一个结果。可是偏偏用数字去表示。经常有患者较真到精子活动率45%和50%的关系。非说这是吃了药好的。有意思吗？你精液检查不论现在怎么做，都是检查其中很少的一部分，而不是全部，因为随机抽样误差的问题，不可避免的造成了其检测的不准确性。世界卫生组织推崇的精液检查较精确的检查方法是人工计数检测，可是大部分医院都在用计算机检测，这些计算机厂家配置，配套计数板各不相同，却统统的套用WHO手工检查的正常参考值范围，肯定是不对的。医院在使用的检测方法是最简单，毛利率最高的检测方法，而不是最精确的检测方法。因为检查方法的不统一却统统套用一个正常值数值，带来了诊疗的混乱，世界卫生组织不可能约束各个医院的检验系统，降低正常值标准才可能让更多的医生和患者认为自己没有问题。把注意力专项其它问题。有一个很有意思的地方不知道大家注意到没有，精液检查不涉及医疗风险，不涉及医疗事故。有的只有利润。如果要我整顿精液检查的乱象，我要取缔诊所，基层医院，职工医院的精液检查。开展精液检查的医院必须有国家审批的生殖中心，没有生殖科大夫你开展什么检测。而且提高精液检测的费用。一份精液检测报告做两遍，两份报告都给患者，然后后边再附有指控对照表，这两份精液报告和附页中的指控对照表能够相符。给两份报告的目的就是让患者知道精液检查的不准确性，检查的目的是定性不是定量。因为有时通过一次两次精液报告根本没有办法证明你的实际精液质量水平，只有检查次数越多才能得出一个接近你真实水平的精液报告。这篇文章你能看到算你我的缘分。但是你来我的门诊我不会和你说这些。为什么医患关系这么复杂？我的病人不多，一上午平均20个左右。我看一个病人医院给我提1块钱，因为医务人员的价值得不到体现所以心里就有怨。你知道你在我们医院查个精液58元，我能从里边挣多少钱？大概约合5毛钱，也可能不到5毛钱。也就是说其实你来我这里做不做精液检查我根本就无所谓。我写这些不是在和你哭穷，我是想告诉你医生心里是怎么想的，因为烦，怨，最后就是懒。我大多时候还是懒的，怎么懒？我曾尝试过去改变这些病人的想法。但是这基本很难。我头上两个旋，好钻牛角尖，有一天下午来了两对因为妻子自然流产丈夫来查精液的夫妇，我试图让他们放弃进行精液检测，一对夫妇说了快1个小时。后边的人早就不耐烦了。也好在那天人少。而且即使我说完有的人出门马上换一个专家号去开精液检查单了。而我的诊费只有1块钱，有时候我觉得假如我给患者耐心解释我都是在作贱自己。所以歪理邪说传播的要比正确的理论更快。给我感触最深的是汤姆·克鲁斯的新作《明日边缘》，虽然你知道了真相，说出来却未必有人肯相信。你不可能在战场上拯救每一个士兵，即使救了这个士兵一次，最后这个士兵也难逃死亡的结局，而且在救这个士兵的时候有可能把你自己也害死。如果要想改变战争格局，靠拯救士兵是不可能做到的，而且这些士兵也不认为需要你的拯救，只有针对问题的根源进行打击，才可能改变最后的结局。知道病人最喜欢说什么吗？为什么？而医生最不愿意做的就是告诉患者为什么。我给你开个精液化验不是为了那5毛钱，我是为了不让你说为什么？你知道你问个为什么我得多花多少时间多说多少话。我不推荐你查你要想查我就给你开单子也许这是能最偷懒最少说话，最节省时间的一个最行之有效的办法。按你的思路给你看病而不是按妇产科教材的思路给你看病。不是有句话这么说的吗？把我的想法装进你的脑袋就像把你口袋里的钱装进我的口袋一样难吗？我是个懒医生，反正我是这么想的，别的医生怎么想的我不知道。如果你查出精液有问题，即使我知道这个和自然流产没有关系我也懒得和你解释。一句话就可以把你堵回去，吃药吧。如果你不吃药我也没有别的办法预防自然流产的发生，这合情合理吧。醒醒吧。好好想想吧。男科医生你注册的泌尿外科，复发性流产或者说自然流产是属于妇产科范畴的疾病。女人才是怀孕的载体。人家流产好几次已经是很痛苦的事情了。男科医生去看看阳痿早泄的算了。复发性流产的诊治已经够乱的了，咱别趟这个浑水了。如果妻子反复自然流产，男方需要检查什么？男方只抽血检查染色体就可以了，因为男方染色体如果异常，一般指染色体异位的情况，精子携带异常遗传物质的几率增加，但是精液检查不是检查精子所携带遗传物质是否正常的检查，而且是针对群体不是个体的检查，而最后授精的却是一个个体，而我们也无法预测将是那个个体去完成授精。写完这篇文章，我无意中的错误点击，浏览器自动启动了搜狗搜索引擎。无意中打开了“原北医三院生殖中心”，我心目中的男科鼻祖，白泉教授写的一篇文章《精子畸形率与流产,胚胎停育和胎儿发育异常是否有关呢？》，你们可以用同样的办法搜索一下。我的话你们可以不信，白泉教授的话你们应该信吧。很遗憾，白泉教授已经不能在北医三院继续工作了。快看，泌尿外科的大夫在给人治疗自然流产了。。。
张宁 2018-11-26阅读量1.9万