病请描述: 虽然血管遍布全身、发病率很高,但我国血管外科并不像胃肠、骨科等学科为大众所熟悉,总的来说还是一个比较新兴的学科,多数医院血管外科的历史都在十年以内。我们在接诊全国各地患者中发现,医患双方对血管疾病都存在很多认识误区。前些年写过一个主动脉方面的问答,很受欢迎,早就想写写其他血管疾病,但工作实在繁忙,不知不觉就拖到现在。因为这些天疫情反复,不能离沪,这才有了动笔的机会。 误区33:腿脚冰凉,肯定是血管堵了正解:有些中老年人会有双下肢冰凉甚至象泡在冰水里的感觉,做个动脉彩超有时会发现点斑块,然后就被告知要赶紧去放支架。但是,其中相当一部分,别人摸他的脚其实还是很温暖的,血管的问题也非常轻微,动脉跳得好得很。他们的“冰凉”其实是一种“感觉异常”,可能与神经受压或病变有关,或者中医称之为体质虚寒、气血不足等等。 误区34:腿痛肯定是下肢动脉硬化斑块引起的正解:除了上面说的腿脚冰凉,很轻的下肢动脉斑块也经常要为腿痛背锅,我甚至还见到不少被拉去放了支架的,当然,术后症状毫无改善。其实,能引起腿痛的其他原因很多,最常见的就是腰椎病、神经炎、骨筋膜炎等。 误区35:“栓塞”就是“血栓形成”或“斑块闭塞”正解:“栓塞”是一个经常被弄错的概念,我甚至无数次地见到报告单将“血栓形成”或“斑块”误写作“栓塞”。其实,“血栓形成”是指血液在某处血管凝固成块,“斑块闭塞”是指动脉硬化斑块越长越大堵塞管腔,这两个都是“本地作案”。而“栓塞”指各种血液内的异物,即栓子,随着血流的方向飘向远处,最终被卡在某处血管中造成堵塞,所以,“栓塞”是“异地作案”。 误区36:虽然已是极重度动脉狭窄,但没什么症状,不处理也行正解:极重度狭窄有少量血液通过,加之人体代偿,有时症状不明显。但它就象即将合龙的大坝,再倒一车土就完全闭塞了。血液和水不一样,一旦闭塞停止流动,就会在闭塞两端形成长段血栓,造成突然加重的严重缺血,如大面积脑梗、肢体坏死等。 误区37:下肢动脉使用旋切等技术切除斑块效果一定好正解:这些年,治疗下肢动脉闭塞的新武器新概念层出不穷,斑块旋切、斑块研磨、激光消融、除栓导管等“减容技术”尤其吸引医生和病人,其初衷是通过去除斑块避免支架植入。但是,现实远没有那么美好,花了减容的大价钱后,血管往往还是发生狭窄得放支架。即使有这些新技术的加持,下肢动脉仍然是最容易再堵的血管。现在,做个二三十公分闭塞病变,各种武器用个遍,花掉二三十万,但血管只通上几个月的情况并不鲜见。所以,在目前的技术条件下,我认为还是应该尽量用较廉价的方法做通血管,如果发生再狭窄,咱们处理起来也有经济支撑。 误区38:下肢动脉堵塞疏通后腿肿了,手术肯定有问题正解:恰恰相反,这一般是动脉完全畅通的表现。因为手术前下肢缺血,会显得干巴、皮温低。而血管疏通后,大量的血液灌注到原本缺血的腿部,组织会因为不适应发生凹陷性浮肿,医学上称为“缺血再灌注”。这是正常的表现,持续一段时间后会逐渐消退。 误区39:脚趾缺血发紫疼痛一定要做介入手术正解:这些足部症状是缺血表现,但不一定就是主要动脉堵塞引起的,而有可能是动脉供血系统的“最后一公里”发生了堵塞。比如各种各样的血管炎,它们主要是末梢血管及周围组织发生了无菌性炎症,导致闭塞缺血症状,同时可能伴有皮下结节、皮疹、关节疼痛、肾炎、血液病等其他自身免疫病症。由于是非常末梢的广泛细小血管的炎性闭塞,微创介入没有办法,其治疗主要靠风湿免疫科内科治疗。 误区40:下肢动脉堵塞跛行疼痛应该尽量少走路正解:应该力所能及的适当行走锻炼。生命在于运动,腿痛不等于不动。如果每天坐着不动,身体很快会出现心肺功能减退等更多问题,适当行走反而可能促进侧枝循环的建立。当然,疼痛剧烈的话也不宜强行行走,但坐着活动活动腿脚甚至只是收紧收紧肌肉也是有益的。 误区41:下肢严重缺血只会要腿,不会要命正解:急性动脉栓塞、慢性动脉闭塞终末期等下肢严重缺血的病人,有三个导致死亡的可能性。一是下肢坏死感染导致全身衰竭,二是日夜剧痛诱发心梗导致心肺功能障碍,三是治疗不当导致严重再灌注损伤和肾功能衰竭等。所以,这是个既要腿又要命的病,不应拖延治疗。 误区42:糖尿病足都可以做微创介入手术正解:糖尿病足常常由于缺血、神经病变和细菌感染三种因素协同致病。有的病人,髂动脉、股动脉、腘动脉或膝下动脉有重度狭窄或闭塞,他们适合去做微创手术复通血管。但有的病人这些动脉都是基本通畅的,足背动脉搏动正常,脚的温度也很好,可还是发生了脚部溃疡坏死,这往往是由于末梢小动脉闭塞和神经病变引起的,介入手术无用。 误区43:各种血管病都叫脉管炎正解:血管遍布全身,又有各种不同病因,通过各种不同病机,形成各种不同病变。所以,血管系统疾病纷繁复杂,品类众多。不专业的民间医学,往往把血管病统称为“脉管炎”,治疗就是千篇一律的“活血化瘀”,这是不对的。 误区44:血栓闭塞性脉管炎首选介入手术正解:现代医学讲的“脉管炎”就是血栓闭塞性脉管炎,指主要发生在中青年吸烟男性的中小动脉炎性闭塞和血栓。这种病和硬化斑块不同,堵塞在较小的动脉,腔内介入很难疏通,甚至会因为手术操作导致血管痉挛加重缺血,偶尔搞通的血管容易再堵塞,放支架的话则堵得更快。所以,除了少数大动脉短段闭塞可以尝试手术外,大多数病人还是应该保守治疗, 误区45:炎性血管病就是细菌感染发炎,应该使用抗生素正解:炎性血管病的“发炎”和细菌感染的“发炎”是两回事,使用抗生素无效。这类疾病包括大动脉炎、白塞氏病、结节性多动脉炎、肉芽肿性动脉炎等,是因为自身免疫异常而导致血管发生无菌性炎症及破坏或增生,会造成血栓、动脉狭窄、动脉瘤等。 误区46:免疫指标都正常就能完全排除炎性血管病正解:为了诊断炎性血管病,往往会查血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白等一系列免疫系统指标。但是,我在临床中发现,某些明显是炎性血管病且免疫治疗有效的病人,全套免疫指标可能没有明显异常,因此常常被风湿免疫科推出来。究其原因,其一是可能处于炎症非活动期或病情较轻,其二是我一孔之见,可能人类发现和使用的免疫指标还很有限。 误区47:炎性血管病的首要治疗手段是外科手术正解:错误,应该是激素和免疫抑制剂等药物治疗。外科手术是在发生严重缺血或动脉瘤濒临破裂时才采用的,而且手术前必须通过内科治疗控制炎症,手术后也要认真服用激素并逐渐减少剂量至停药,否则病情会迅速复发甚至加重。 误区48:检查血管病全靠彩超、CT、磁共振正解:血管病多有具体结构改变,因此各种影像学检查对其诊断至关重要。但是,这并不等于检查血管病非影像学检查不可,问诊和查体应该还是第一手段。目下存在重影像检查轻体格检查的情况,比如,对于腿疼的病人,医生可能懒得让病人脱鞋摸一下足背动脉看看有没有血管堵塞,头也没抬就是一张CT造影的单子,导致有些明显是腰椎病变引起腿疼的病人白白做了个检查,不仅多花了时间和金钱,还吃了本不必要的造影剂和放射线。 误区49:CTA检查,有报告单和片子就够了正解:简单的病变是够了,但对于复杂病变,还需要DICOM格式的CT原始数据(不是JPG等普通图像格式),它包括千百张人体横断面影像,我们可以在电脑中逐张调阅。平常拿到的片子无法满足我们最高标准的影像学评估,它们只有三维重建图像及少数缩小的横断面图像,很多信息丢失了,测量不够精确,也无法调节对比度分辨细节,更不能根据需要任意重建图像。 误区50:术前CTA评估,看三维重建图像就够了正解:三维图像直观易懂,对于医生了解血管空间结构很重要,但是,它是从千百张横断面图像重建而来,往往只反映造影剂充填的管腔,而斑块、夹层、血栓、邻近组织等很多信息被舍弃了。所以,只看三维片往往很难给出准确的诊疗方案,我们会要求病人在本院检查CT或将其他医院的原始CT数据拷贝出来发到我们邮箱。 误区51:肾功能减退的人不能用造影剂正解:造影剂对于肾功能不全者可能导致造影剂肾病,所以,肌酐升高者做增强CT常被放射科拒绝。但现在越来越多使用非离子型等渗造影剂,肾毒性显著降低。对于肌酐轻度升高者,造影剂非常安全;对于中度升高者,当然要避免不必要的造影剂,但也不能因此放弃必需的检查和治疗,通过补液水化及碱化尿液等预防措施,绝大多数病人也是没问题的。 误区52:过敏性哮喘、过敏性皮炎等过敏体质的人不能用造影剂正解:有过敏表现者并不代表对造影剂也一定过敏,不该机械的因此贻误诊断和治疗。当然,对于过敏体质者要绷紧防治过敏这根弦,准备好救治人员和救治设备,以防万一。必要时可以先用些激素和抗组胺药物等,据我的经验,预防用药的患者未发生过造影剂过敏反应。 误区53:有过疑似造影剂过敏就再也不能用造影剂了正解:有的人检查时使用造影剂可能出现过灼热、皮疹、胸闷等疑似不良反应,但介入手术时又不得不用造影剂,怎么办呢?造影剂有很多种,大批量检查时往往用的比较“普通”,而介入手术时用的会更“高级”些,比如非离子型造影剂,过敏反应发生率极低。所以,确需手术者还是不能因噎废食,我们采用术前抗过敏药物、严密监护下先少量使用造影剂等措施,目前未发生过此类患者的严重过敏反应。 误区54:CT和DSA造影对人体的伤害很大正解:严格说,确有造影剂和放射线的损害问题,不必要的胡乱检查和频繁检查当然应该避免,但也不必过于担心那点可能的伤害,这对于绝大多数人都是不值一提的,会完全恢复。其实,我在每年近千台DSA手术中受到的辐射剂量,可能是我病人的数百倍了。 误区55:体检中发现了高危血管病变后就要马上卧床正解:体检中有时会发现动脉瘤、动脉夹层等相对风险大一点的血管病变,但体检发现的病变都是慢性形成的,已经存在一段时间了,一般不会那么邪乎的立刻出问题。尤其是医生,不能把病情说得过于可怕,把病人吓得半死,全家愁云惨雾。 误区56:每年都体检,血管有问题肯定会被发现正解:年年体检,甚至包含了很多昂贵项目的高级套餐,但血管病被长期漏诊的事情屡见不鲜,哪怕他是备受重视的大领导、大老板。这是因为,我们现在的体检比较重视脏器,但对遍布全身的血管系统却还是很不重视,很少有专项的检查项目,血管问题容易被“一瞥而过”。 误区57:动脉发现问题后,要勤做CT复查正解:临床上存在CT检查过勤的现象,有的是因为畏惧手术但又怕疾病进展,有的是因为不需手术但又怕医生决策有误,还有的是因为不放心下级医院CT的软硬件水平。实际上,基层医院CT设备也不错的,同时,多数病变不会变化很快,或者,通过体格检查和彩超简单看看就行,完全可以避免过频的CT检查。 误区58:腹部和下肢的血栓或斑块会脱落掉到脑子里去正解:病人经常会从医生处听到这种完全不符合基本解剖的说法,很奇怪。脱落导致异位栓塞是可能的,但只要没有循环系统畸形,长江的水或者印度洋的水都流不到黄河去。 误区59:吃保健品或中药能使颈动脉斑块消失正解:这是对各种广告和民间传说中毒过深。临床上,常见到这种病人,或是贩夫走卒,或是达官显贵,都想通过某种神奇的力量消除斑块,三七、纳豆、鱼油、气功、中药、针灸、小针刀、磁疗等等手段,我从没见过有效的。目前,唯一有效的方法是应用他汀类药物,降低血脂水平,延缓甚至逆转斑块的进展。 误区60:颈动脉有问题,查彩超就够了正解:一般筛查和随访,颈动脉彩超够了,但对于比较复杂的情况,还要再做个颈动脉的CTA或MRA。这是因为,颈动脉很长,从胸骨后面一直到颅内,彩超只能看到颈部的那段,但对颈动脉根部和颅内段就看不全了。同时,彩超受操作者水平的影响较大,有一定的出错可能。而且,血管外科医生只能见到报告单的文字描述,无法象CT那样看到全面的影像。 误区61:脖子痛发现颈动脉斑块,可找着原因了正解:临床常见到,因为疼痛医生让查血管彩超,正好发现了有点斑块。但是,除了少数斑块内出血等情况,绝大多数斑块并不会引起局部疼痛的症状,疼痛一般另有原因,比如肌肉神经痛、感染等。 误区62:颈动脉狭窄一定会导致中风正解:中风,也叫脑梗塞、脑卒中,与脑供血的主要来源——颈动脉关系密切,其重度狭窄或斑块碎屑脱落入脑都可导致中风,但稳定的不严重的狭窄并不易引起中风。中风是多危险因素疾病,我们还应考虑高同型半胱氨酸血症、高血压、高血脂、糖尿病、自身免疫性疾病等病因。 误区63:颈动脉狭窄,内膜切除效果肯定由于支架正解:对于全身情况好的颈动脉斑块,手术切除比支架撑开的中远期效果总的来说更优,但并非绝对。随着支架和脑保护装置的技术进步,微创手术效果越来越好,尤其对于高龄体弱的,以及狭窄部位较高或较低、放射性狭窄、二次手术等情况,微创更具优势。如何选择,一看斑块的类型,二看术者的专长。 误区64:椎动脉只要有狭窄都要放支架正解:相当大比例人群的两侧椎动脉有优势和弱势之分,某一侧椎动脉先天性发育不全和纤细,这是很正常的现象,无需干预,而且,这种狭窄是椎动脉全程狭窄,放一小段支架毫无用处,且易损伤或闭塞此动脉。 作者:冯睿,上海交通大学附属第一人民医院介入中心主任兼血管外科主任。 门诊:北院(虹口区海宁路100号):周一上午特需,周三上午专家。南院(松江区新松江路650号):周二上午专家。 *中国医师协会主动脉夹层专委会副主任委员 *国际血管联盟中国胸主动脉专委会副主任委员 *原海军军医大学/长海医院主动脉微创治疗负责人 *首届“国之名医”称号获得者 *上海市主动脉疾病数据库项目负责人 *上海市医疗事故鉴定专家 *国际血管外科协会委员Full Member *中国医师协会血管外科分会委员 *中国研究型医院学会介入医学专委会常委 *中国医疗器械行业协会血管器械分会委员 *中国微循环学会周围血管疾病青委会副主任委员 *中国医促会血管外科分会委员血透通路学组副组长 *中国医药教育协会血管外科专委会委员 *东方航空空中首席医疗专家
冯睿 2021-10-26阅读量9474
病请描述:尿渗透压又称尿渗透量、尿渗量,是指肾脏排泄的尿内全部具有渗透性的溶质微粒总数量,与溶质微粒的大小及所带电荷无关,反映溶质和水的相对排出速度。这些溶质通常包括电解质、尿素、肌酐等,葡萄糖、蛋白质等大分子物质对其影响较小。尿渗透压是评价肾脏浓缩与稀释功能的较好指标之一,常与血浆渗量同时测定。测定尿渗透压的变化可以真实地反映肾小管的浓缩和稀释功能。肾脏浓缩功能下降见于慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸肾病等慢性间质肾病,以及慢性肾炎、急慢性肾衰竭等累及肾小管和肾间质时。1.指标偏高尿渗透压升高主要见于机体有效循环血容量不足的时候,如高热、脱水、心功能不全、腹泻等,一般都会引起尿渗透压升高。潜在疾病:高热;脱水;腹泻;心功能不全诊疗建议尿渗透压升高应对方法应根据具体原因判断,通常建议到医院进一步就诊,积极治疗。通常采取综合性治疗,通过服用药物、手术等方法改善。1)发生高热的患者需要紧急到医院就诊,可采取物理降温,使用冰袋或冰块外包毛巾敷头部,或者酒精加冷水擦拭病人颈部、腋下、腹股沟等处,也可喝冰水或冰冻饮料。注意不能使体温下降太快,以免虚脱。体温有所下降后可进行输液治疗,需要通过检查明确高热的原因,针对病因进行相应的治疗。2)发生脱水的患者以补液治疗为主,及时补充血容量及电解质等。3)腹泻患者主要是对症治疗和一般治疗,需要禁食水,在没有明确病因前需要慎用止痛药和止泻药,明确病因后对症治疗。细菌感染需选用抗生素进行治疗,乳糖不耐受引起的腹泻需要停止食用乳糖类食物。一般治疗主要为纠正水、电解质、酸碱平衡和营养失衡,使用止泻剂,酌情补充体液,也可通过微生态制剂调节肠道菌群。4)心功能不全一般采取综合性治疗,主要是针对病因进行治疗,如缺血性心脏病患者可通过手术、介入等方法恢复供血,并进行药物治疗,包括利尿剂、正性肌力药物等。2.指标偏低尿渗透压降低主要为疾病因素,多见于肾浓缩功能受损的疾病,如慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿崩症、尿酸性肾病、肾小管功能障碍等。潜在疾病:慢性肾盂肾炎;多囊肾;急性肾小管坏死;慢性肾炎合并肾小管病变;尿崩症;急性肾小管坏死;肾小管间质性疾病诊疗建议1)肾小管间质性疾病:首先要明确是急性和慢性,然后针对病因进行相应的治疗。急性肾小管间质性疾病需除去引起肾小管间质损害的病因,多数可自行修复再生,功能恢复。部分病人使用小剂量激素可缩短病程。慢性肾小管间质损害的治疗主要是去除病因,防止肾小管和间质进一步损害、加重,继而引起慢性肾功能衰竭。2)慢性肾盂肾炎:主要采用药物治疗,通过尿细菌培养确定菌型,在药物敏感试验指导下进行抗生素治疗。3)多囊肾:目前尚无有效方法可以阻止疾病的发展。早期发现、防止并发症的发生与发展、及时正确地治疗已出现的并发症至关重要。可以采用手术治疗,如囊肿去顶减压术减轻囊肿对肾实质的压迫。这需要听取泌尿外科医生的意见。患者病情进入终末期肾衰竭时,应予以透析治疗,包括血液透析和腹膜透析。4)慢性肾衰竭:主要采取药物治疗和替代治疗,常见药物包括碳酸氢钠、利尿剂等,病情严重时需要进行透析治疗,如血液透析和腹膜透析,条件允许的情况下可进行肾移植手术;5)尿崩症:主要采用药物治疗,常见药物包括血管加压素、氯磺丙脲、氢氯噻嗪等药物。通常就诊科室是内分泌科。继发性尿崩症患者,应积极治疗原发病。
吴玉伟 2021-09-12阅读量1.4万
病请描述:1855年,人类开始研究肾上腺皮质激素的生理作用;1948年,糖皮质激素开始应用于临床治疗;1950 年,美国和瑞士的化学家因发现糖皮质激素,获得诺贝尔医学奖。糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制和抗休克等作用,可以治疗自身免疫性疾病、器官移植等疾病。肾小球肾炎和急性间质性肾炎等肾病的治疗需要糖皮质激素(泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙等)。但是很多患者听到激素就害怕,不愿意用激素治疗,导致疾病进展,严重者发展为不可逆的尿毒症。那么糖皮质激素究竟有哪些不良反应呢?1. 感染:糖皮质激素会引起人体抵抗力下降,容易感染病毒、细菌,甚至是一些不常见的病原体(真菌、结核等)。如果发生重症肺炎等感染,有生命危险,所以必须高度重视。用药前需要排除潜在感染,如果有乙肝病毒携带,需要行抗乙肝病毒治疗;如果TSPOT阳性(结核相关),需同时抗结核治疗。佩戴口罩,预防受凉,勤洗手,适量运动可以有效预防感染。一旦出现轻度的感染,比如流涕、咳嗽、腹泻等不适,不要太担心,尽量不要服用含对乙酰氨基酚的药物(如泰诺、百服宁等)。如果出现发热,特别是体温在38度以上,需要第一时间至医院就诊。如有咳嗽、气急等症状,需要尽早行胸部CT检查,然后选用高效的抗细菌药物,如果病情严重,需要联合抗病毒、抗真菌药物等。2. 代谢紊乱:主要表现为向心性肥胖(满月脸、水牛背等)、痤疮、皮肤变薄、皮肤紫纹、肌肉萎缩无力、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎等。向心性肥胖、痤疮对健康影响不大,对外表影响较大,不过停药后可好转。皮肤紫纹类似妊娠纹,不可逆。糖皮质激素由于抑制蛋白质的合成,可延缓伤口愈合,如果需要动手术,需告知医生。儿童可因抑制生长激素的分泌,使生长发育受到影响。 3. 消化系统并发症:胃炎、胃和十二指肠溃疡等。糖皮质激素应用期间,需服用PPI、H2 受体拮抗剂等预防药物。如出现消化道不适,可行胃镜或者肠镜检查。4. 糖尿病:糖皮质激素可引起血糖升高,多发生于中老年人。预防措施包括控制体重(不要让体重增加)、少吃多动等。若血糖很高,需要加用降糖药物。一部分患者停药后血糖可恢复,还有一部分无法恢复,需终身降糖治疗。5. 骨质疏松、骨折:需定期检测骨密度、股骨头磁共振等。糖皮质激素应用期间,需要服用钙剂和维生素D(骨化三醇等),预防骨质疏松和骨折。6. 心血管系统并发症:高血压、高血脂、动脉粥样硬化等,需要监测血压和血脂,控制体重。7. 白内障、青光眼:如有视物模糊等症状,需至眼科就诊。8. 神经精神异常:可引起失眠、手抖、暴躁、记忆力下降等症状。极少部分可出现癫痫、行为异常等。综上所述,糖皮质激素应用前,一定要仔细排除禁忌症,治疗过程中每2-4周至门诊随访(肾病科激素应用一般在半年以上),患者应将不适症状告知医生,而医生也会定期随访相关的指标(血糖、血脂、血压、体重、骨密度等),只要严密监测,积极应对,不良反应还是可控的。严重的不良反应毕竟是罕见的,医患共同努力,做到“胆大心细”就不用怕!
王一梅 2021-05-14阅读量1.2万
病请描述:今天门诊有30个病人。我从上午8:00一直看到14:20,连续看了6个小时以上的门诊。中间吃盒饭时间不到10分钟。合计门诊时间310分钟,平均10.3分钟一个门诊病人。中间我没有喝水,没有上厕所。一般的专家看门诊时,平均3分钟一个病人,特别是肺小结节病人,大概看看CT,找一下结节,找得到结节更好,找不到结节就算了。我看门诊和普通的专家不同,一般肺结节病人都在10分钟以上。最长的复杂病人要耗时30分钟以上。每个病人的门诊时间长短由病情而定。我经常发现其他医生没有发现的磨玻璃结节。其他医生漏诊的肺的外周磨玻璃结节,最大有13毫米;其他医生漏诊的肺门磨玻璃结节,最大有20毫米,这个磨玻璃结节那边的实性成分被误认为是肺的正常血管,如下图。接诊病人时,我首先看病人的CT报告上有没有二*码,有二*码的话,我就用我的手机微X识别打开,在手机上一层一层的薄层CT仔细看。在门诊最怕遇见江苏省人民医院的二*维*码,打开特别慢。尽管为了工作,我去年8月才买了华为MATE30,打开二维*速度已经很快了,但是省人民医院的二维*常常要15分钟才能打开。上个星期(4月9日),有一个省人民医院的CT二维*打开后加载薄层CT图像很慢,我让病人先出去在诊室外面等手机加载成功后再进来,我先看后面的病人,结果这个病人从11点多,一直等到12点多,薄层CT电子影像加载花费一个小时才成功,这个病人等待期间后面的4个病人就诊后走了,才让我看上薄层电子CT影像。其他医院的二维*码打开后,一般看得比较清楚。我对所有的小结节会截屏,门诊结束后抽空在微医里面发给病人。今天的门诊有一个病人是安徽省宣城市人民医院的CT,二维*码打开后,看得比较清楚,缺点是宣城市人民医院CT图像的滚动连续看功能比较差,每次只能前进一层CT,而其它医院的电子影像,手指一划就可以连续滚动看2-3层CT,速度比较快。很多病人,辛辛苦苦赶过来找我看病,我希望我的患者能够获得超值的服务。我希望每一次门诊都是一次充满匠心的服务,是一次精品就诊经历,我不希望我的门诊成为流水线一样的机械服务。我希望我的门诊病人,夏天天热出汗过来看我的门诊部不后悔,冬天冷飕飕的跑过来看我的门诊也不后悔。如果CT报告没有二维*码,是在我们医院做到CT,我会仔细看我们医院的薄层CT,并进行一些测量工作。这样看病变更好。如果没有二维*,病人或家属自己带笔记本电脑来看CT也不错。实在没有电子影像,我用随身携带的一个放大镜,在病人的CT上仔细寻找肺结节。很多磨玻璃结节在CT上影子比较淡,很难找,有放大镜的话好一些。打印的CT5毫米一层,所以一些小于5毫米的肺没有打印在CT上。今天还看了一个右颈根部和胸顶交界处肿瘤,肿瘤主要在胸部,表现为声音嘶哑,手术比较难做,但估计能够切除。缺点是病人多年前因为肾结石将左肾切除,现在只有右肾。病人经济情况不太好,文化程度不高,长期不检查肾脏功能。我看化验单发现还有慢性肾功能不全,尿路感染。由于我们医院没有肾脏内科,在我们医院手术的话肾脏风险大,容易急性肾功能衰竭,我让病人找一家肾脏内科强的综合性医院医院手术。上午还看了一个特殊的食管癌病人,有一个淋巴结比较难切除,当地医院不愿意手术。由于化疗刚结束3天,暂时不能手术,我算了算时间,让病人先回家休养一点时间,五一节后来住院手术,正好避开化疗的副作用。今天门诊到1点30时,我肚子饿的咕咕叫,虽然身体可以继续看病,但是肠鸣音太响了,旁边的病人都能够听见我的肠鸣音了。我非常尴尬,只好中断门诊,让病人在诊室外等一下。午饭有点凉,我花了10分钟囫囵吞枣吃了午饭,然后继续看门诊,结束时已经2点20 了,我和下午的专家门诊医生在诊室里面会合了。我们俩共同在诊室里面看了20分钟病人,我看的是上午的病人,他看的是下午的病人。看完了这么多病人,才发现已经两点多了。最后的三分之一病人都是吃过午饭在门诊等我看病的。最后几个病人都感到有点不好意思,对我反复感谢。我结束门诊,匆匆去忙病房的病人去了。
陆欣欣 2021-04-18阅读量1.2万
病请描述:“难以拖延的定时炸弹!”——膀胱癌 浙江大学附属杭州市第一人民医院泌尿外科 何晗 何康炜 蒋康 最近73岁的李大伯可谓烦心事连连,一个月前反复出现胸口疼痛,心慌气短,在家人劝说下前往当地医院就诊。经过一系列的检查发现冠状动脉出现了严重的狭窄,狭窄程度达到了95%,已经严重影响了心脏的供血,在医生的建议下立即行了心脏支架置入术。做完了手术的李大伯刚松了口气,结果又一桩烦心事让大伯再次苦恼了起来...原来,做完心脏支架置入术后十余天的李大伯早起解手的时候突然发现自己小便颜色呈红色,当时还心想是不是跟自己吃的一大堆药有关,所以就再度去医院查了B超,发现了膀胱里长了块东西,小便带血都是因为这个。李大伯一开始也没当回事,但反反复复的血尿让他十分不安,就慕名来了杭州市第一人民医院泌尿外科专家门诊找邓刚主任就诊。邓主任详细了解了他血尿的症状,看到他的B超检查报告后,当即判断李大伯发生膀胱肿瘤,遂安排了李大伯住院接受治疗。住院后的李大伯又完善了一部分检查,泌尿系CT考虑是膀胱恶性肿瘤,随后又做了膀胱镜检查,膀胱镜下可以发现膀胱内有很大块新生组织,取了组织活检,活检的病理结果显示这是高级别膀胱尿路上皮癌,这是一种恶性程度很高的膀胱癌。这一结果顿时让李大伯很不安,心沉入了谷底,当即向邓刚主任寻求建议。此时的邓刚主任也陷入了两难之际,原因是高级别膀胱癌理应行膀胱癌根治性手术治疗,可是李大伯本身有严重冠心病,高血压病,糖尿病,且刚做完心脏支架置入术,目前在口服两种强效抗凝药:阿司匹林和氢氯吡格雷,手术中和手术后大出血、血管栓塞的风险很大,而且术中李大伯脆弱的心脏耐受能力也是个未知数。当即邓刚主任也将这些高危风险告诉了李大伯及家属,李大伯非常信任邓主任,坚决要求根治性膀胱肿瘤手术。邓刚主任当机立断,立刻组织了多学科科室MDT,心内科、麻醉科、神经内科、内分泌科进行多学科会诊,对患者进行全面的评估和准备。由于风险极大,有关科室甚至给出的意见是暂缓手术,一年后再行手术治疗。邓刚主任团队却认为病人病情等不起这么长时间,对于这种恶性程度很高的肿瘤,急需及早治疗。立即组织全科室和医疗组成员进行了多次讨论,研究患者的手术方案。最终,邓刚主任顶着围手术期可能出现严重出血,心肺功能衰竭,静脉栓塞等一系列不可估的状况的严重并发症压力,在医院医务科的主持下,与患者及其家属行政谈话并签署了手术知情同意书。来到手术当天,麻醉起效后,邓刚主任以及他的医疗组成员立即行动了起来,精准熟练地手术,忙碌了大半天时间,成功给李大伯做了腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+回肠膀胱术+肠粘连松解术+盆腔淋巴结清扫术,术中邓主任可谓步步为营,将出血的可能降到了最低,手术可谓相当成功。术后,李大伯恢复的也很快,没过多少天就开心的出院了,毕竟这颗膀胱里的“定时炸弹”已经被邓刚主任安全的拆除了。膀胱恶性肿瘤作为泌尿外科最高发的泌尿系肿瘤,近些年来发病率也日益增加。低级别、单发肿瘤可以通过微创的经尿道膀胱肿瘤电切术以及术后膀胱灌注化疗进行治疗,但高级别的膀胱肿瘤则需要行全膀胱切除盆腔淋巴结清扫术并尿流改道手术。随着医疗的进步,一般的全膀胱切除术已经成了比较常规的手术,但像李大伯这种合并多种的严重病症的病人也越来越多,极大增加了手术难度,但是,兵来将挡水来土掩,我们杭州市一医院泌尿外科团队总能找到一套最安全可靠的手术方案。也许你也有认识的病人,那么不妨来杭州市一医院,来找邓刚主任及其团队。 膀胱癌相关资料:世界范围内,膀胱癌发病率居泌尿系肿瘤第1位,居全身恶性肿瘤的第9位,在男性排第7位,女性排在第10位之后,死亡率居恶性肿瘤的第13位。膀胱癌可发生在任何年龄,甚至儿童也可能发生。膀胱癌的年龄发病率在45岁前处于较低水平,自45岁开始逐渐升高,农村地区发病高峰岀现在80岁。膀胱癌的年龄死亡率在60岁以上组逐渐增高,85岁以上组死亡率最高。中国相对于其他国家而言,膀胱癌发病水平中等。但近10年间,不论是男性还是女性,也不论城市或农村,膀胱癌发病率均呈现逐年增长趋势,应引起重视。血尿是膀胱癌最常见的症状,80%-90%的患者以间歇性、无痛性全程肉眼血尿为首发症状。血尿程度可由淡红色至深褐色不等,多为洗肉水色,可形成血凝块。有些也可表现为初始血尿或终末血尿,前者常提示膀胱颈部病变,后者提示病变位于膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。少数患者仅表现为镜下血尿。血尿持续的时间、严重程度和肿瘤恶性程度、分期、大小、数目和形态并不一致。膀胱癌患者亦有以尿频、尿急和尿痛,即膀胱刺激征为首发症状,此为膀胱癌另一类常见的症状,常与弥漫性原位癌或肌层浸润性膀胱癌有关。其他症状还包括:输尿管梗阻导致的腰部疼痛,膀胱出口梗阻导致的尿潴留,营养不良或静脉、淋巴管堵塞导致的下肢水肿,巨大肿瘤导致的盆腔包块。晚期患者可表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛。少部分患者是体检或因其他疾病进行例行检查时偶然发现膀胱肿瘤。膀胱癌患者一般无临床体征,体检触及盆腔包块是局部进展性肿瘤的证据国,因此查体对早期患者(如Ta、Tl期等)的诊断价值有限。临床上常用的诊断方法主要是影像学检查:超声、CT、磁共振等,以及内镜检查:膀胱镜检查加活检、诊断性经尿道电切术。膀胱癌的发生、发展是一个多因素、多步骤的复杂过程,与吸烟、职业暴露、饮食、长期使用某些药物、感染以及基因多态性等具有一定的相关性。吸烟是膀胱癌的主要致病因素,有研究认为既往吸烟者患膀胱癌风险是非吸烟者的2.2倍,而目前吸烟者的患病风险是非吸烟者的4.1倍;研究还表明戒烟可改善膀胱癌患者的预后,并且50岁前戒烟可降低一半的患癌风险。职业暴露也是一明确的危险因素,约10%的膀胱癌患者是由于职业的原因长期暴露于油漆、染料、金属和石油产品所致,主要致癌物为芳香胺、多环芳烃、氯代烃等化学物质。目前的研究表明家族史对膀胱癌的发生没有明显的影响,也没有发现对膀胱癌有明显意义的。遗传变异,而遗传易感性可能是通过影响其他危险因素的敏感性对膀胱癌的发生产生作用。对于早期肌层非浸润性膀胱癌可以行保留膀胱的膀胱镜下电切手术,但是肌层非浸润性膀胱癌、原位癌和广泛多发和复发的肌层非浸润性膀胱癌可以行微创腹腔镜下膀胱根治性切除盆腔淋巴结清扫术和尿流改道术。邓刚主任门诊时间:周一上午专家门诊,周四上午名医门诊。
邓刚 2021-03-29阅读量9937
病请描述:(髓质)海绵肾(medullaryspongekidney)为先天性髓质囊性病变的一个类型,此病较为少见,其特点是髓质集合管呈囊性扩张。(髓质)海绵肾是发生与肾髓质的囊肿性疾病,一般是由先天性发育异常起,多在40~50岁发病,预后良好,很少发生肾功能不全。临床上此病并不罕见,患者的肾髓质集合管呈囊状扩张,外观像海绵。病理上70%病例系双肾病变,每个肾脏有1个至数个乳头受累,只有一侧肾脏而且只限1个椎体有病变者极少见。本病在出生时即有,但无感染,尿常规检查亦正常,通常到40~50岁因发生结石和感染合并症才被发现。集合管扩张造成长期的尿液储溜,加上经常合并的高钙尿症,是发生结石和感染的原因。海绵肾的声像图特征:肾锥体内呈分布一致的高回声区,呈放射状排列,这是集合管囊腔较小,形成大量的反射界面,内部可有成簇的小结石形成(在乳头区呈放射状排列),所以呈高回声,而没有无回声区的囊腔显示。肾皮质回声均匀,肾脏大小接近正常。1.病因本病可能为遗传性疾病,有报道同一家族中有2人以上或几代人发病。2.诊断海绵肾通常由于病人出现尿路症状而进行尿路系统检查即做尿路平片或静脉尿路造影时被发现。(1)尿路平片肾锥体部多发性阳性结石影,结石大小及形态不规则,小如细砂粒,大至横径可达0.5厘米。结石呈扇形或密集簇状排列,结石也可不规则散在分布于各锥体部。(2)静脉尿路造影典型病例在静脉尿路造影时,首先见到肾锥体部囊腔充盈,在输尿管加压时显影更清楚,压力解除后肾盏肾盂已排空,而囊腔内仍残留造影剂。逆行尿路造影时不能显示出上述特征性改变。静脉尿路造影片上常见到的肾锥体或肾盏周围的阴影为:造影剂在扩张的集合管和乳头管内呈扇形;充盈小囊腔呈葡萄串样;或与结石影重叠形成密度不均的斑片影;肾小盏增宽,杯口大而变平。3.症状大多无症状。往往至成人时偶而发现。临床上主要表现为反复血尿、尿路感染及肾结石,可起肾绞痛。肾浓缩功能及酸化功能有轻度损害,可有不完全性肾小管酸中毒表现。本病常伴甲旁亢表现,有高尿钙症,肾结石主要位于髓质内或锥体部,分布广泛,主要为磷酸盐结石,少部分为草酸钙结石。4.治疗髓质海绵肾的治疗包括一般性治疗和针对并发症的治疗,两者不可偏废,都很重要。(1)一般性治疗不管病人有无症状,一经论断应嘱病人多饮水,采用低钙、低草酸饮食。对高钙尿病人应适当长期应用降低尿钙的药物,如噻嗪类利尿剂,并与枸橼酸钾联合应用,以防止或延缓结石形成。注意切勿做不必要的排石治疗,因结石位于肾乳头管内,不能将结石排出。(2)并发症的治疗并发症包括继发性结石梗阻和感染。当海绵肾结石从乳头管排出并在尿路内停留、长大而引起尿路梗阻时,促使病情恶化。因此,一旦继发性尿路结石形成,即应排石治疗,且不应做长期等待,对不能自行排出的结石应做体外冲击波碎石治疗。继发尿路感染后会加速肾脏的损害过程,因此对继发感染病人应给予有效抗菌素控制感染。对海绵肾结石病人不主张做手术治疗,除非是单侧病变病人,且已证明该侧肾脏因继发结石和感染已无肾功能者,方可考虑单侧肾切除。5.预后单纯海绵肾一般不影响肾功能,海绵肾结石若不伴有感染和继发性尿路结石者也不影响预后,但一旦继发结石形成并引起尿路梗阻0和继发感染,会使肾功能急剧恶化。因此,对海绵肾结石病人的定期随访并及时治疗继发性病变十分重要。
吴玉伟 2021-01-28阅读量1.1万
病请描述:膀胱镜检查可以明确血尿的出血部位及原因,诊断膀胱尿道肿瘤以及膀胱尿道的结石、异物、畸形,尿道狭窄、膀胱瘘等疾病。另外,还可以了解泌尿系统以外疾病对膀胱的影响,辅助从上尿路获取尿样进行细胞学检查、细菌培养、尿常规检查等。一.临床意义1.帮助确定膀胱瘤的性质、部位和范围。2.了解泌尿以外疾病对泌尿系统的影响。3.进行逆行尿路造影或收集分肾尿液标本,或盆腔手术前准备等。4.膀胱肿瘤后检、电灼、电切、膀胱结石、肾盂内液灌注药物等。二.适应症1.做诊断用通过检查窥镜可以观察到膀胱内情况;通过输尿管插管窥镜,可向输尿管插入细长的输尿管导管至肾盂,分别搜集尿液,进行常规检查和培养;静脉注入靛胭脂溶液,观察两侧输尿管的排蓝时间,可以分别估计两侧肾功能(正常注药后5~10分钟排蓝);经导管向肾盂或输尿管注入12.5%碘化钠造影剂,施行逆行肾盂造影术,可以了解肾、肾盂和输尿管的情况。2.做治疗用如膀胱内有出血点或乳头状瘤,可通过膀胱镜用电灼器治疗;膀胱内结石可用碎石器来碎后冲洗出来;膀胱内小异物和病变组织可用异物钳或活组织钳取出;输尿管口狭窄,可通过膀胱镜用剪开器剪开(或用扩张器进行扩张)。三.禁忌症1.尿道、膀胱处于急性炎症期不宜进行检查,因可导致炎症扩散,而且膀胱的急性炎症充血,还可使病变分辨不清。2.膀胱容量过小,在60ml以下者,说明病变严重,病人多不能耐受这一检查,也容易导致膀胱破裂。3.包茎、尿道狭窄、尿道内结石嵌顿等,无法插入膀胱镜者。4.骨关节畸形不能采取截石位者。5.妇女月经期或妊娠3个月以上。6.肾功能严重减退而有尿毒症征象、高血压而且心脏功能不佳者。四.术后处理1.膀胱镜检查后常有血尿发生,为术中损伤粘膜所致,一般3~5日后即止。2.术后尿道灼痛,可让病人多饮水利尿,并给止痛剂,1~2日后即能转轻。3.如无菌操作不严密,术后将发生尿路感染、发热及腰痛,应用抗生素控制。4.膀胱镜检查后,必须把检查所见填表记录。
吴玉伟 2021-01-28阅读量9855
病请描述:结直肠癌术后为什么要定期进行复查? 何时复查?持续多长时间?复查时需要检查项目? 为什么结直肠癌术后需要定期复查? 首先,结直肠癌的肿瘤细胞可以随着血液循环向全身扩散,在经过了放化疗和手术等治疗后,绝大部分的肿瘤一般能够被消灭,但仍然有极少数肿瘤细胞可能残留于患者身体内;甚至某些部位可能已经潜伏着微转移灶。这些隐藏的肿瘤细胞随着时间的推移,会渐渐增大,当增大到一定程度,就会引起肿瘤远处转移或局部复发。术后定期复查可以尽早发现这些微小病灶,从而尽早治疗,延长患者生存时间。 其次,结直肠癌术后,结直肠的其它肠段有可能再次发生癌变。有研究发现,结直肠癌术后患者再发癌的可能性比正常人高3-6倍。因此,结直肠癌患者术后定期复查不容忽视。 结直肠癌的肿瘤细胞可以随着血液循环向全身扩散 另外,手术可能会导致一系列并发症,如局部器官的功能障碍、肿瘤种植性转移等。而且现有的各种抗肿瘤方法都有一定的副作用,有些副作用会有一定的缓冲期。如放疗可能导致放射线膀胱炎、局部器官功能受损,放射线肠炎等。放疗和化疗可能会导致长时间的骨髓抑制(白细胞、红细胞、血小板降低等),如果不及时处理可能会出现感染、贫血和出血等情况。化疗可能导致肝肾功能损害,如未及时处理可能会出现肝肾功能不全甚至肝衰竭。 定期复查可以早发现、早诊断、早治疗。 结直肠癌术后需要检查项目有哪些? 一般来说,结直肠癌术后复查的内容包括:病史询问、腹部体格检查和直肠指诊、电子结肠镜检查、血常规、CT检查、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部彩超。如果上述常规检查发现异常,可能还需要进一步行胸部CT增强、肝脏MRI增强、骨骼ECT和全身PET-CT/MRI检查。结直肠癌患者术后复查的时候,医生会根据患者的具体情况适当调整检查的项目。 直肠指诊: 不可忽视“一指神功”的重要性。术后肛门指检,能发现有无吻合口狭窄、溃疡、出血等吻合口病变等并发症,特别是低位直肠癌术后行保护性造口的患者更要重视术后定期直肠指诊;吻合口狭窄早期处理很简单,一旦狭窄加重至完全闭合则处理起来非常困难。 电子结肠镜检查: 结直肠癌术后80%的复发转移是在术后2年内发生的,95%的复发转移是在术后5年内出现。一般来说,结直肠癌术后至少一年进行一次电子结肠镜检查。如果患者术前有多发的息肉未摘除或术前因肠腔狭窄未完成全结肠检查,建议术后3-6月复查肠镜。 血常规: 血常规可以反映血液中白细胞、红细胞和血小板的情况,如果发现白细胞或血小板明显下降,应该及时暂停放化疗,并给予升白细胞和升血小板的药物治疗。另外,血常规还可以对患者的整体情况做一个初步了解。 CT检查: 对于腹部检查内容,如果术前没有肝脏和腹腔内可疑情况,那么就按照一般的术后3月腹盆超声检查,半年增强CT检查。但是,如果肝脏有可疑结节,那么可把CT换为增强的核磁共振检查,因为核磁共振检查对于肝脏结节的诊断效能大于CT。男性患者,盆腔检查可以用超声代替CT,对女性患者,建议CT检查,因为卵巢容易出现问题(比如卵巢转移)。 肝肾功能: 手术后的放疗和化疗对患者的肝肾功能都有损害,因此定期复查肝肾功能很有必要。既往存在肝肾功能异常或者伴有慢性肝炎、慢性肾炎以及其他肝肾疾病的患者应该更加频繁地定期复查肝肾功能。 肿瘤标志物: CEA(癌胚抗原)和CA199等肿瘤标记物对肿瘤的复发和转移有较好的提示作用。大约有40-50%的结直肠癌患者伴有血CEA或血CA199的升高。对于术前伴有血CEA或血CA199升高的患者,术后定期复查血CEA和血CA199有监测肿瘤复发和转移的作用。动态观测肿瘤标志物的变化水平比单独某一次的测量值更有意义。所以,应当把每次的检测结果保存好,以备后续复查时进行对比。如果术后CEA(或CA199)一直维持在较低的水平,而近期CEA(或CA199)开始逐渐上升,则高度怀疑出现了复发或转移灶,应当立即行进一步检查明确诊断。 腹部彩超: 有助于发现腹腔脏器如肝脏以及腹膜后淋巴结等处的转移病灶,对于腹部彩超怀疑有肝脏转移或者腹膜后淋巴结转移者应该进一步行肝脏MRI平扫+增强检查或者腹部CT平扫+增强检查以进一步明确诊断,根据检查结果决定下一步的诊断和治疗方案。 全身骨扫描: 结直肠癌术后骨转移并不少见,如果患者有骨骼疼痛,警惕骨转移。 PET-CT/MRI检查: PET-CT/MRI检查是结直肠癌术后复查必不可少的复查项目之一,检查PET-CT/MRI可以发现非常早期的复发,对于全身复发转移,只要一次检查就能搞定。正常术后可查一次PET-CT/MRI,有条件术后一年再查一次。 全身PET-CT提示结直肠癌术后肝转移 结直肠癌术后复查时间? 一般地讲,对行根治性切除术后的结直肠癌患者,在手术后2年内,应该每3个月复查1次。术后第2年-第5年,应该每6月复查1次,而5年以后开始应该每年复查1次。因为80%的肿瘤复发和转移发生在手术后头2年内,因此2年内的随访非常重要。对于手术不能根治或者存在转移的患者,其治疗需要持续进行,复查需要更加频繁。总体而言,肿瘤患者与肿瘤的斗争也是终生的,因此复查应该是终生的。 心里疏导 结直肠肿瘤是我国高发的恶性肿瘤之一。其诊断和治疗对患者的心理产生极其不好的创伤,特别是人工肛门(永久造口)对患者的精神和术后的正常生活都会产生巨大影响。由于大便功能的改变、社交功能的下降,患者出现烦躁、焦虑、失眠、抑郁、沮丧等各种不良情绪,甚至有个别患者选择自杀,让人惋惜!因此,患者的心理健康也是不可忽视的一部分。
傅传刚 2020-12-30阅读量1.1万
病请描述:临床上尿量或尿次数增多或减少都属不正常。旦发现尿异常,常是肾或尿路疾病的第一个指征,亦常是提供病理过程本质的重要线索。1.正常范围 (1)成人1.0~2.0升/24小时 (2)7~12岁0.5~1.5升/24小时 (3)1~6岁0.3~1.0升/24小时。 2.临床意义 (1)增多:一般24小时多于2.5升即为多尿,见于糖尿病、尿崩症、慢性肾炎、神经性多尿、肾移植早期肾小管重吸收功能尚未恢复时。 (2)减少:尿量<0.4升/24小时为尿少,见于急性肾小球肾炎、肾功能不全、肾移植患者出现排斥反应时、脱水、血液浓缩等,而24小时尿量少于0.1升为无尿,如急性肾功能衰竭、肾功能衰竭尿毒症期。(3)在没有肾病情况下,尿量是体外循环中组织灌注是否良好以及下腔静脉有无阻塞的一种敏感指标。如果肾脏有良好的灌注则每小时尿量至少30ml(1ml/kg/h)。收集尿的方法,目前临床多采用放置Foley导尿管,以无菌术插导尿管,尿管放置好以后,应进行打水试验,以检查尿管是否通畅。收集并记录转前、转中、转后的尿量是体外循环手术最有价值且简便易行的方法,有助于判断体内水分,肾功能和心脏功能的状况,如尿路通畅而尿量不多,则表明可能有低血容量、低心排或体外循环血流灌注量不足或下腔静脉引流不畅而引起肾静脉压力升高等情况,尿量过多时应注意钾离子和血容量的补充。同时测定尿的比重并化验尿常规在体外循环中也以普遍采用,亦可据此调整晶体补充量的速度。定时测定尿pH值,可及时纠正体外循环中的酸中毒,体外循环中应维持尿pH值在6.8~7.0。在体外循环中,由于多种因素使血液破坏可出现血色素尿,此时应给碳酸氢钠使尿液碱化,以防止铁血红蛋白在肾小管内沉积而造成急性肾衰。
吴玉伟 2020-12-13阅读量1.7万
病请描述:良性前列腺增生(BPH)作为一种缓慢进展的前列腺良性疾病,其症状随着患者年龄的增加而进行性加重,并出现相应的并发症,而肾功能损害作为BPH的一个严重并发症不容忽视。所以,在早期BPH的治疗中就应关注肾脏功能,重视对BPH患者肾功能的检查,尽量选择对肾功能影响小的药物。规范BPH的药物治疗,以期在缓解BPH的下尿路症状的同时也能延缓肾脏相关并发症的发生。肾功能损害与BPH疾病进展相关BPH患者因梗阻长期未能排除,逼尿肌萎缩失去代偿能力,导致膀胱不能排空而出现残余尿,随着残余尿量增加,膀胱壁变薄,膀胱无张力扩大,可出现充溢性尿失禁或无症状慢性尿潴留,而尿液反流可引起肾功能损害[1]。一项前瞻性研究[2],纳入了慢性尿潴留患者28名,其中BPH患者有26名,平均随访56个月,观察其并发症发生情况,结果显示:急性肾衰的患者达14%,肾积水达7%,肾结石患者达3.5%。可见,BPH引起的多种泌尿系统并发症或可增加肾功能损害的风险。而另一项前瞻性队列研究[3],基于HUNT II,纳入30,466名20岁以上的男性,随访10.5年,以明确下尿路症状(LUTS)和肾衰的关系,结果表明,BPH/LUTS症状严重的患者远期肾衰风险更高。所以,随着BPH疾病的进展,肾脏功能不容忽视! 肾功能不全增加了BPH治疗难度一项回顾性观察研究[4],通过全科医生数据库检索数据。共纳入7103例BPH/LUTS患者。结果显示:≥65岁BPH患者占72%,合并高血压占64.9%,合并糖尿病占22.8%,可见,门诊BPH患者多为高龄、高血压或糖尿病患者。而年龄、高血压、糖尿病也是慢性肾脏病(CKD)的危险因素,在大于等于60岁的BPH患者中,CKD发生率高达31.8%[5]。可见,BPH患者和CKD患者之间有很多“共病”。而且,在大龄的 BPH患者中,合并CKD的人群不在少数,那这些合并肾功能不全的BPH患者的治疗现状如何?一项Olmsted研究[6],纳入2115例40-79岁男性,随机抽取476例进行详细临床评估,结果显示:BPH合并CKD患者与无CKD的BPH患者相比,更容易出现残余尿(P=0.02)、最大尿流率降低(P=0.004)和膀胱出口梗阻(P=0.0004)等,可见,CKD增加了BPH治疗难度。所以,在BPH早期的治疗就应关注肾脏功能,以延缓肾功能的损害。多沙唑嗪可用于BPH合并肾功能不全患者选择性α1受体阻滞剂多沙唑嗪主要在肝脏代谢,仅有9%经尿液排泄[7],老年患者及肾功能损害者的药物动力学无明显改变。一项[8]评价多沙唑嗪药代动力学和降压疗效的临床研究,受试者分为4组,其中两组分别为健康志愿者组(N=5),伴不同程度肾功能不全但未进行血透患者组(N=6),均服用多沙唑嗪1mg,结果显示:两组的血药浓度-时间曲线下面积(AUC)没有显著性差异。可见,多沙唑嗪在体内代谢不受肾功能影响。而且,多沙唑嗪缓释片与普通片相比,能降低药物峰浓度,延长药物浓度达峰时间,口服后85%的药物在12h后释放,并持续到12~16h,达峰时间为14-16h,在给药后24h之内,峰浓度和谷浓度波动较小,多沙唑嗪缓释片基本实现了恒速释放[9] 。《老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识(2015)》[10]就有明确指出,多沙唑嗪缓释片可用于肾功能不全的患者和老年患者,而且较普通剂型的体位性低血压等不良事件发生率低30%。Document Number PP-CAX-CHN-0235 Documented Expiration Date 12/1/2022 参考文献:[1]陈孝平,汪建平.外科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013.[2]Abello A, et al. Neurourol Urodyn. 2019 Jan;38(1):305-309.[3]Hallan SI, et al. Am J Kidney Dis. 2010;56(3):477-85.[4]Ferdinando Fusco, et al. World J Urol.2015;33:685–689.[5]YAMASAKI T, et al. Nephrology.2011;16(3):335–339. [6]Rule AD, et al. Kidney Int.2005;67(6):2376-82.[7]Kaye B, et al. Br. J. clin. Pharmac. 1986;21:19S-25S. [8]Carlson RV, et al. Clin Pharmacol Ther. 1986; 40: 561-6.[9]朱九群,何林,孙世明.甲磺酸多沙唑嗪控释片的临床应用研究进展[J].中国新药杂志,2006,15(8):595-597. [10]中华医学会老年医学分会,中华老年医学杂志编辑委员会.老年人良性前列腺增生症/下尿路症状药物治疗共识(2015)[J].中华老年医学杂志,2015,34(12):1380-1387.
微医药 2020-12-03阅读量1.0万