病请描述：熟悉血压的朋友都知道，正常人的血压有昼夜节律，夜间平均血压较日间下降 10% ~20% ，此为杓型血压。但是有些高血压患者的夜间血压并不会降低，甚至升高，呈反杓型血压。130/80mmHg如果是日间血压那还不可怕，但是作为夜间血压就要重视起来了。在我国的高血压诊断中，夜间血压≥120/70 mmHg，即可确诊为高血压。夜间高血压是比日间高血压更危险的存在。越来越多的证据显示夜间血压升高将增加未来心血管事件的发生风险。在瑞典 UppSala（乌普萨拉）老年居民中，夜间舒张压每增加9 mm Hg（1 mm Hg = 0. 133 kPa），7~12 年后发生充血性心力衰竭的风险增加 26%。夜间高血压也更容易对靶器官产生伤害。靶器官即是目标器官，是指一种疾病或药物影响的主要器官，如心脏、大脑、肾脏、血管等都是高血压的靶器官。国内有研究表明：夜间血压水平升高增加了高血压患者肾功能损伤的风险。国外有研究提示：高血压合并左室肥厚患者在日间血压达标的前提下，夜间血压升高仍会导致左室重塑及心肌纤维化。图片来源：freepik.com所以，控制好夜间高血压对于降低心脑血管疾病非常重要。那怎么预防夜间高血压呢？ 1.减少钠盐分摄入我国学者研究显示，高盐饮食会减弱夜间收缩压和舒张压的下降幅度。国外有研究显示，限制患高血压的盐敏感人群的钠盐摄入（30 mmol / d）可以改变血压波动节律，使非杓型血压变成杓型血压。少吃盐对大部分疾病都有好处。高血压患者要减少饮食中盐分的摄入，尤其是晚餐。盐分不仅指食盐，也包括酱油、豆瓣酱、榨菜、橄榄菜、耗油等盐分含量高的调味品或下饭菜。2.保证良好的睡眠良好的睡眠有助于稳定血压。有些高血压患者夜间交感神经兴奋，多梦易醒，醒来一量血压，升高了，早上醒来时又正常了，就没放心上，这是不行的。如果高血压患者夜间睡不好，不妨去医院做一个动态血压监测。3.适量运动医生经常会建议高血压患者通过运动辅助降压，但是对于不同健康状况的患者运动的类型也不同。对于没有基础疾病的高血压患者，一般建议中等强度的运动。大家可以通过以下几个方面判断自己的运动量是否达到了中等运动强度：（1）主观感觉：运动中心跳加快、微微出汗、自我感觉有点累；（2）客观表现：运动中呼吸频率加快、微微气喘，可以与人交谈，但无法唱歌；（3）步行速度：每分钟在120步左右；（4）心率判断：运动中的最快心率每分钟不超过“170-年龄”；（5）锻炼后呼吸频率的增加在休息后约10分钟左右应明显缓解，心率也恢复到接近正常，否则应注意是否运动强度过大。图片来源：freepik.com有基础疾病的人、老年人、血压还没有得到很好控制或超过180/110 mmHg的情况下，不宜进行中等强度的运动，这几类人运动前应咨询主治医师。4.做好疾病管理研究表明，胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾功能不全、抑郁症、焦虑症等均会影响夜间血压，所以如果高血压患者合并上述疾病要做好相关疾病管理，减少夜间高血压的发生。 5.遵医嘱用药夜间高血压是可以通过给药时间的变化进行控制的，所以患有夜间高血压的患者可能会发现自己用药跟同样患有高血压的邻居不一样，这个时候不要擅自更改服药时间和药量哦，因为你们的情况也是不一样的。 另外，需要提醒的是，夏天到了，不少高血压患者发现自己血压平稳了，此时也不要自行停药！不要自行停药！不要自行停药！有任何的想法都要先咨询医生，在医嘱下执行，不然小心血压悄悄又高起来哦~参考文献：[1]李黎,李恩,张丽华,简立国,汪涛.夜间高血压对原发性高血压患者早期肾脏损害的影响[J].中国循环杂志, 2015,(30)7:658-660.[2]中国医师协会关于我国高血压诊断标准及降压目标科学声明[J]. 中华高血压杂志,2018,(26)2:107-109. [3]文佳,李莹,袁洪.关注夜间高血压影响因素,选择合理治疗方案[J].中国全科医学,2015,3：860-864.[4]倪晓俊,刘丰.夜间高血压的研究新进展[J]. 岭南心血管病杂志,2013,9:653-656. [5]纪文洋.高血压患者运动有风险吗？http://news.medlive.cn/heart/info-progress/show-144233_129.html
健康资讯 2025-12-30阅读量974
病请描述：社区获得性肺炎（CAP）的治疗药物选择取决于多种因素，包括患者的年龄、基础疾病、耐药性情况等，用药前做血常规，呼吸九联检，痰菌检查，有条件做支气管镜肺泡灌洗病原学基因检测（NGS），可以获得更精准的信息指导用药。以下是一些推荐的治疗方案： 1.轻症门诊治疗：对于年轻且无基础疾病的患者，推荐使用青霉素类、大环内酯类、强力霉素、一代或二代头孢菌素或呼吸喹诺酮类药物。具体药物包括阿莫西林或阿莫西林克拉维酸。 2.青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者：可口服多西环素或米诺环素。今年支原体衣原体感染对阿奇霉素耐药率极高，支原体衣原体感染如果多西环素/米诺环素也效果不好，建议用奥马环素。 3.需要住院治疗的患者：推荐单用β-内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类 4.有误吸风险的患者：应优先选择氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、莫西沙星等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑等 5.年龄≥65岁或有基础疾病（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等）的住院患者：要考虑肠杆菌科细菌感染的可能，此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西林/他唑巴坦或头孢哌酮/舒巴坦等。 6.WHO基药清单：阿莫西林（或苯氧甲基青霉素）被作为轻中度社区获得性肺炎的首选药物，阿莫西林-克拉维酸和多西环素被作为次要选择。 7.抗病毒治疗：在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，可应用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦抗病毒治疗。 请注意，这些推荐是基于一般情况，具体治疗方案应由医生根据患者的具体情况和当地的耐药性情况来决定。患者应在医生的指导下使用药物。
李田 2024-11-18阅读量3956
病请描述：多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其临床表现多样且复杂。以下是多发性骨髓瘤的主要临床表现： ###一、典型症状 1.**骨骼损害**： -**骨痛**：为多发性骨髓瘤最常见的症状，常见于腰骶部、胸骨、肋骨及四肢骨骼。疼痛多为持续性钝痛或隐痛，活动后加剧。骨痛可能导致病理性骨折，尤其是脊柱骨折，可能压迫脊髓导致截瘫。 -**骨质疏松及溶骨性破坏**：骨髓瘤细胞在骨髓中过度增生，导致骨质疏松及溶骨性破坏，进一步加重骨痛和骨折风险。 2.**贫血**： -超过90%的患者在疾病过程中出现贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血的发生与骨髓瘤细胞浸润抑制造血功能、肾功能不全等因素有关。 3.**感染**： -患者容易发生各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。感染是多发性骨髓瘤患者的主要死亡原因之一。 4.**高钙血症**： -骨髓瘤细胞可分泌破骨细胞激活因子，促进骨钙释放入血，导致血钙升高。高钙血症可能引发呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.**肾功能损害**： -50%-70%的患者出现肾功能损害，表现为蛋白尿、管型尿和急性或慢性肾衰竭。肾功能损害是多发性骨髓瘤的重要并发症之一。 ###二、其他症状 1.**高黏滞综合征**： -由于血液中M蛋白（单克隆免疫球蛋白）增多，导致血液黏稠度增加，引起血流缓慢和组织缺血缺氧。患者可能出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷等症状。 2.**出血倾向**： -患者可能出现鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜等出血症状。出血的原因包括血小板减少、M蛋白吸附血小板表面影响血小板功能以及凝血功能障碍等。 3.**淀粉样变性和雷诺现象**： -少数患者尤其是IgD型患者，可发生淀粉样变性，表现为舌体肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘等症状。如M蛋白为冷球蛋白，则可能引起雷诺现象，即手指或脚趾在寒冷或情绪激动时出现苍白、发紫和潮红等颜色变化。 4.**神经系统损害**： -神经系统损害通常是由于瘤体或骨折压迫脊柱或神经根所造成，多表现为神经根综合征。外周神经损害多为淀粉样变性所致。 5.**髓外浸润**： -骨髓瘤细胞可浸润至淋巴结、肾、肝和脾等器官，导致器官肿大。此外，胸、腰椎破坏压迫脊髓可能导致截瘫等严重后果。 综上所述，多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，且病情复杂多变。因此，对于疑似多发性骨髓瘤的患者，应尽早进行全面的检查和评估，以便及时诊断和治疗。
刘尚勤 2024-10-30阅读量6163
病请描述：多发性骨髓瘤（MultipleMyeloma，MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其临床表现多样且复杂。以下是多发性骨髓瘤的主要临床表现： ###一、典型症状 1.**骨骼损害**： -**骨痛**：为多发性骨髓瘤最常见的症状，常见于腰骶部、胸骨、肋骨及四肢骨骼。疼痛多为持续性钝痛或隐痛，活动后加剧。骨痛可能导致病理性骨折，尤其是脊柱骨折，可能压迫脊髓导致截瘫。 -**骨质疏松及溶骨性破坏**：骨髓瘤细胞在骨髓中过度增生，导致骨质疏松及溶骨性破坏，进一步加重骨痛和骨折风险。 2.**贫血**： -超过90%的患者在疾病过程中出现贫血，部分患者以贫血为首发症状。贫血的发生与骨髓瘤细胞浸润抑制造血功能、肾功能不全等因素有关。 3.**感染**： -患者容易发生各种感染，如细菌性肺炎、尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。感染是多发性骨髓瘤患者的主要死亡原因之一。 4.**高钙血症**： -骨髓瘤细胞可分泌破骨细胞激活因子，促进骨钙释放入血，导致血钙升高。高钙血症可能引发呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状。 5.**肾功能损害**： -50%-70%的患者出现肾功能损害，表现为蛋白尿、管型尿和急性或慢性肾衰竭。肾功能损害是多发性骨髓瘤的重要并发症之一。 ###二、其他症状 1.**高黏滞综合征**： -由于血液中M蛋白（单克隆免疫球蛋白）增多，导致血液黏稠度增加，引起血流缓慢和组织缺血缺氧。患者可能出现头昏、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷等症状。 2.**出血倾向**： -患者可能出现鼻出血、牙龈出血和皮肤紫癜等出血症状。出血的原因包括血小板减少、M蛋白吸附血小板表面影响血小板功能以及凝血功能障碍等。 3.**淀粉样变性和雷诺现象**： -少数患者尤其是IgD型患者，可发生淀粉样变性，表现为舌体肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘等症状。如M蛋白为冷球蛋白，则可能引起雷诺现象，即手指或脚趾在寒冷或情绪激动时出现苍白、发紫和潮红等颜色变化。 4.**神经系统损害**： -神经系统损害通常是由于瘤体或骨折压迫脊柱或神经根所造成，多表现为神经根综合征。外周神经损害多为淀粉样变性所致。 5.**髓外浸润**： -骨髓瘤细胞可浸润至淋巴结、肾、肝和脾等器官，导致器官肿大。此外，胸、腰椎破坏压迫脊髓可能导致截瘫等严重后果。 综上所述，多发性骨髓瘤的临床表现多种多样，且病情复杂多变。因此，对于疑似多发性骨髓瘤的患者，应尽早进行全面的检查和评估，以便及时诊断和治疗。
刘尚勤 2024-10-30阅读量6062
病请描述：心衰治疗已经由金三角，改为新四联 对于射血分数降低的心衰治疗方案，近年已经由传统的“金三角”，进展为现在的“新四联”。 我们原来的“金三角”主要指的是三类药物。 第1类药物是肾素-血管紧张素系统的阻滞剂。这一大类药物当中，既包括血管紧张素转换酶抑制剂也就是普利类药物，也包括血管紧张素二受体拮抗剂，也就是沙坦类药物，还包括血管紧张素二受体拮抗剂与脑啡肽抑制剂也就是ARNI，主要指的是沙库巴曲缬沙坦。 第2类药物是贝塔肾上腺素能受体的阻滞剂，主要指的是洛尔类药物。 第3类是盐皮质激素的拮抗剂，主要指的是螺内酯和依普利酮。 这是我们治疗慢性心力衰竭的三类主要武器，所以我们传统上称它们为“金三角”。 近年来，由于越来越多的循证医学证据的发表，几个国际性学会的指南都在上述“金三角”的基础上又加上了新的一大类药物，这类药物叫做钠葡萄糖共转运蛋白二抑制剂，简称SGLT-2i这类药物。这类药物名字的末尾都有列净，所以又称为列净类药物。这样从三大类药物升级为四大类药物，又称为“新四联”。 同时，几个大的国际性的学会，在增加了一大类治疗心衰的药物之外，还对肾素-血管紧张素系统阻滞剂内部几个小类方面也有一些进展。主要指的是在心功能二级和三级的患者，我们优先推荐使用ARNI这类药物，也就是沙库巴曲缬沙坦。而在心功能一级和心功能四级的患者当中，我们使用普利类、沙坦类，以及沙库巴曲缬沙坦这三大类药物，作用都是相似的，或者是相近的。这也是近年来我们在心衰治疗方面的重大进展。
李明洲 2024-08-19阅读量2304
病请描述： 7月5日下午，上海蓝十字脑科医院【同济大学附属上海蓝十字脑科医院(筹)】大讲堂第十四期(2024年第七期)顺利开讲。9F重症医学科科主任赵枫博士、医务科科长朱细海分别就“呼吸机的使用及气道管理”与“病历书写规范化培训”两个主题进行了精彩讲解。潘耀良副院长、周克祥副院长出席讲座，医院临床科室主任、医护骨干近百人在线上线下踊跃参与。本次大讲堂由医务科朱细海科长主持。 ▲ 赵枫主任正在讲课 当前，呼吸机主要用于改善通气、换气功能，纠正低氧血症和高碳酸血症，现已广泛应用于肺部疾病、脑部疾病，严重的胸部疾患或呼吸肌无力、心肺复苏、缺血性心脏病及充血性心力衰竭、麻醉和手术中的辅助或控制呼吸等领域或场合。 9F重症医学科科主任赵枫博士详细介绍了呼吸机的功能、应用场景、连接方式、常用通气模式、具体的使用参数以及常见报警原因及处理等内容。赵主任介绍，呼吸机是进行机械通气的医疗设备，是一种生命支持治疗方式，可帮助无充分自主呼吸的患者进行呼吸，不少在神经重症监护病房接受治疗的重症患者都需要机械通气治疗，部分患者甚至长期需要呼吸机的支持。因此，在现代临床治疗中，使用呼吸机辅助重症患者进行呼吸，有效的帮助患者进行正常通气，在救治病患过程中发挥着极大的作用。 此外，赵主任还介绍了人工气道的护理措施，如预防人工气道的意外脱落、防止导管阻塞、保持气道清洁、人工气道的温湿化管理、拔管护理等。其中，赵主任贴心地向各位传授到，温度37度、湿度为100%绝对湿度的是最符合生理的机械通气，最适合人体呼吸系统机能，这体现了医者仁心、倾囊相授的奉献精神。 ▲ 朱细海科长正在讲课 病历，是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可或缺的重要依据，是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，是衡量医疗质量的重要资料，也是处理医疗纠纷的重要证据。 朱细海科长从医疗质量安全、法律法规等角度强调了病历规范书写的重要性，并结合临床实践和实际案例，图文并茂、深入浅出地讲解了病历书写基本规范及执行情况，分析了日常病历书写过程中易出现、常出现的问题，强调病历书写要做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，让大家受益匪浅。 上海蓝十字脑科医院历来高度重视病历书写质控工作。在上级部门和单位的指导下，不断顺应新形势新变化，健全完善病历管理制度，加强相关培训工作，持续开展病历质控专项检查督查。 ▲ 潘耀良副院长讲话 潘耀良副院长指出，医疗质量是医院生存和发展的基础，医疗文书质量又是医疗质量管理的重要环节，医疗文书不仅是医疗过程的真实记录，也是一个医院医疗质量、技术能力、管理水平的体现。全院广大医务人员要充分认识到提高病历内涵质量的重要意义，将医疗安全意识内化于心，落实于行动，确保医疗安全。 大讲堂是上海蓝十字脑科医院“323学科建设计划(3.0版)”发展方向的重要举措。旨在通过各期专家骨干将多年从业经验中总结的特色技术和前沿动态进行分享讲解，促进医院内部的学术交流和知识经验分享;激励全体员工在学科建设方面勇于探索、积极创新，打造学院型医院;不断提升各临床科室诊疗服务能力，持续改善患者就医体验和医疗质量。
上海蓝十字脑科医院 2024-07-10阅读量2878
病请描述：糖皮质激素会影响生长发育吗？ 小明是一个8岁的男孩，由于患有肾病综合征，需要长期服用糖皮质激素进行治疗。起初，糖皮质激素有效地控制了他的病情，但随着时间的推移，小明的父母开始注意到他的生长发育似乎比同龄孩子迟缓。 小明原本在班级中身高属于中等偏上，但渐渐地，他的身高增长速度明显放缓。与此同时，他的体重却有所增加，给人一种“横向发展”的感觉。父母带小明去医院检查，医生告诉他们，这可能是由于长期服用糖皮质激素导致的。 那糖皮质激素会导致生长发育迟缓吗？ 糖皮质激素导致儿童发育迟缓的作用机制主要与其对物质代谢、水盐代谢和循环系统的影响有关。 在物质代谢方面，糖皮质激素能够影响糖、蛋白质和脂肪的代谢。它可以将血糖升高，促进多种非糖物质转变成葡萄糖或糖原，同时也能够促进肌肉组织蛋白质的分解，加速脂肪分解。这些代谢过程的变化可能会干扰儿童的正常生长发育，导致生长发育迟缓。 在水盐代谢方面，糖皮质激素可能会导致肾小球滤过作用机能下降，肾小管对钠的重吸收机能增强，进而引起异常水肿现象。这种水盐代谢的异常也可能对儿童的生长发育产生不良影响。 在循环系统方面，糖皮质激素通常可以将血管的张力提升，维持血压，有升高血压的作用。这种对循环系统的影响可能也会间接地影响到儿童的生长发育。 此外，糖皮质激素还可以干扰神经递质的平衡，导致情绪和行为异常，如神经过敏、激动、失眠等，这些神经精神异常症状也可能对儿童的正常生长发育产生干扰。 综上所述，糖皮质激素通过影响物质代谢、水盐代谢、循环系统和神经精神等多个方面，可能导致儿童的生长发育迟缓。 此外，糖皮质激素还可能引起其他的不良反应，如消化道反应（如胃、十二指肠溃疡）、心血管反应（如高血压、充血性心力衰竭等）以及神经精神症状（如焦虑、兴奋、抑郁等）。 请注意，每个孩子的情况可能有所不同，且糖皮质激素的副作用与其使用剂量和使用时间有关。因此，在使用糖皮质激素治疗儿童疾病时，应严格遵循医生的指导，并定期监测儿童的健康状况，以便及时调整治疗方案。同时，家长应密切关注孩子的生长发育情况，如有异常应及时就医。
生长发育 2024-04-16阅读量4199
病请描述： 01艾多沙班的作用机制是什么？ 艾多沙班是通过直接抑制Xa因子，来抑制凝血酶的生成，从而最终抑制血栓的形成。 02艾多沙班有什么特点？ 艾多沙班是通过直接抑制Xa因子，来抑制凝血酶的生成，从而最终抑制血栓的形成。按固定剂量给药而无需监测。 吸收：服用后1～2小时达到最大药物浓度，绝对生物利用度约为 62%； 清除：50% 经肾脏清除（11 L/h），其余清除途径为代谢和胆汁/小肠排泄；半衰期为10-14 h。 03艾多沙班用多大剂量？ a.足量：60 mg，每日一次。 b.减剂量标准：30 mg,每日一次 存在一种或一种以上下列临床因素的 1）中度或重度肾损害（肌酐清除率[CrCl] 15 ～ 50 ml/min）； 2）低体重（≤ 60 kg）； 3）与以下P-糖蛋白（P-gp）抑制剂联合用药：环孢素、决奈达隆、红霉素或酮康唑； c.15 mg,每日一次 年龄≥ 80 岁，同时伴有一个或多个风险因素（如充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史）的非瓣膜性房颤患者，且同时满足以下两种条件时， * 伴有以下至少一种高出血风险因素： 1）肌酐清除率低（15~30 ml/min）； 2）重要部位或器官出血史（包括颅内出血、眼内出血和消化道出血）； 3）低体重（≤ 45 kg）； 4）长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或抗血小板药物。 * 由于以上高出血风险因素，不能应用常规剂量的本品或其他口服抗凝药的获批剂量。
姜蓉 2024-03-26阅读量4759
病请描述：摘要糖尿病与心力衰竭之间的关系是复杂而双向的。然而，完全可归因于糖尿病的心肌病的存在由于缺乏共识等原因，它仍然是争议的主题释义在物理致病性研究结果方面也没有达成一致意见需要存在于糖尿病心肌病的定义或其分类中，再加上缺乏针对这种疾病的诊断方法和治疗方法，限制了它的一般理解。然而，对糖尿病心肌病的研究表明独特的物理发病机制不同于其他疾病。同样，新的治疗方法已被证明在这种疾病中发挥潜在作用。以下综述提供了有关的最新信息糖尿病性心肌病。 糖尿病Miocartiatía diabética恢复糖尿病和糖尿病的关系是一种复杂的疾病。 毫无疑问，糖尿病的预防和治疗排斥性疾病的存在是引起争议的原因。Esto es debido，entre otros动机，一种共识的定义。坦波科存在于los hallazgos fisiopatogénicos在分类中介绍了糖尿病患者。Esto，这是一个最新的诊断结果在这一过程中，限制了法律的普遍性。禁运，los estudios糖尿病患者的认知是不同的otras entidades。在管理不善的情况下，新的管理层将在纸上工作潜在的未来。在这一阶段，我们将对实现糖尿病心肌梗死。 背景 尽管糖尿病与心力衰竭（HF）之间的关系已为人所知多年，但第一作者提及HF与糖尿病之间的显著关联1881.1 1954年，伦德贝克是第一个将糖尿病性心肌病（DCM）具体描述为 影响三分之二老年患者的心肌病患有糖尿病。2，3 1972年，鲁布勒展示了尸检扩张型心肌病与糖尿病的相关性糖尿病但无冠状动脉疾病患者的其他疾病动脉疾病，射血分数降低的HF（HFrEF）以及在存在微血管并发症的情况下。4由于那么，DCM有各种各样的定义，5但是仍然缺乏普遍接受的标准条件。大多数定义都是基于临床症状，并且需要在没有其他条件的情况下DCM的诊断。某些定义要求不存在冠状动脉疾病，6而其他人也需要没有动脉高压。7,8其他定义需要没有其他心血管疾病（此外冠状动脉疾病和动脉高血压）如瓣膜性心脏病9，10和先天性心脏病11相比之下，其他作者提出的定义提到病理生理学标准，如心室扩张或肥大、间质纤维化和舒张功能障碍。12，2018年，欧洲心脏病学学会13指出 没有DCM的定义。因此，最广泛的定义是指发生在没有其他心血管疾病。7,8尽管如此，考虑到糖尿病，这个定义似乎不现实通常与其他心血管疾病共存，如动脉高血压和缺血性心脏病。14为此因此，一些作者提出将DCM定义为心脏其他心血管疾病或非心血管疾病，可归因于糖尿病15。 研究背景和问题：糖尿病心肌病可能是一个尚未充分了解的疾病，有关于其在糖尿病患者中导致心力衰竭的可疑关系。这个问题需密切关注，因为糖尿病是一个全球性问题，对此更好地理解可以开启特定的治疗方式，改善心衰患者的生活质量。 研究方法和实验设计：假设其采用了包括实验室测试、动物模型、甚至可能的患者研究在内的方法。选择的方法应该能有效研究糖尿病和心肌病之间的关系，例如通过检查血糖控制和心肌损伤的程度之间的关联。 研究结果和结论：结论可能会具有一些关于糖尿病怎样和心肌病关联的信息，可能会发现血糖水平控制不当可以加重心肌损伤。这个答案不仅有效地应对了研究问题，而且如果牵涉到所有糖尿病患者，意义重大。 结果的限制：存在的限制可能包括样本大小和选取，以及其他未考虑到的潜在影响因素，比如饮食、姿态、压力等。是否能够拓展到其他场景或人群取决于研究样本的具体性。 研究意义和应用价值：该研究对于糖尿病患者的治疗以及预防心经疾病非常重要。如果能通过控制血糖来防止或减缓心肌病的发展，那么这项研究可能会改变当前的糖尿病患者的管理模式。 1. Leyden E. Asthma and diabetes mellitus. Zeitschr Klin Med. 1881;3:358---64. 2. Lundbaek K. Diabetic angiopathy: a specific vascular disease. Lancet. 1954;266:377---9. 3. Lundbaek K. Is there a diabetic cardiopathy? Pathogenetische Fakt des Myokardinfarkts. 1969:63---71. 4. Rubler S, Dlugash J, Yuceoglu YZ, Kumral T, Branwood AW, Grishman A. New type of cardiomyopathy associated with dia betic glomerulosclerosis. Am J Cardiol. 1972;30:595. 5. Lorenzo-Almorós A, Tunón J, Orejas M, Cortés M, Egido J, Lorenzo Ó. Diagnostic approaches for diabetic cardiomyopathy. Cardiovasc Diabetol. 2017;16:28. 6. Liu Q, Wang S, Cai L. Diabetic cardiomyopathy and its mechanisms: role of oxidative stress and damage. J Diabetes Investig. 2014;5:623---34. 7. Boudina S, Abel ED. Diabetic cardiomyopathy revisited. Circulation. 2007;115(25):32. 8. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, Cosentino F, Danchin N, et al. ESC guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2013;34:3035---87. 9. Aneja A, Tang WH, Bansilal S, Garcia MJ, Farkouh ME. Diabetic cardiomyopathy: insights into pathogenesis, diagnostic challenges, and therapeutic options. Am J Med. 2008;121:748---57. 10. Tarquini R, Lazzeri C, Pala L, Rotella CM, Gensini GF. The diabetic cardiomyopathy. Acta Diabetol. 2011;48:173. 11. Matshela M. Second in a series on diabetes and the heart: diabetic cardiomyopathy ---- mechanisms and mode of diagnosis.E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-14/Second-in-aseries-on-diabetes-and-the-heart-diabetic-cardiomyopathymechanisms-and-mode-of-diagnosis. E J Clin Pract ESC. 2016;14. 12. Voulgari C, Papadogiannis D, Tentolouris N. Diabetic cardiomyopathy: from the pathophysiology of the cardiac myocytes to current diagnosis and management strategies. Vasc Health Risk Manag. 2010;21:883---9. 13. Seferovi´c PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20:853. 14. Ofstad AP. Myocardial dysfunction and cardiovascular disease in type 2 diabetes. Scand J Clin Lab Invest. 2016;76:271. 15. Lee MMY, McMurray JJV, Lorenzo-Almorós A, Kristensen SL, Sattar N, Jhund PS, et al. Diabetic cardiomyopathy. Heart heartjnl-2. 2018;105:337---45. 16. Thrainsdottir IS, Aspelund T, Thorgeirsson G, Gudnason V, Hardarson T, Malmberg K, et al. The association between glucose abnormalities and heart failure in the population-based Reykjavik study. Diabetes Care. 2005;28:612. 17. McMurray J, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz M, Rizkala AR, et al. Baseline characteristics and treatment of patients in prospective comparison of ARNI with ACEI to determineimpact on global mortality and morbidity in heart failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail. 2014;16:817---25. 18. Mcmurray JV, Östergren J, Swedberg PK, Granger CB, Held P, Michelson EL, et al. Effects of candesartan in patientswith chronic heart failure and reduced left-ventricular systolicfunction taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362:767---71. 19. Bertoni AG, Tsai A, Kasper EK, Brancati FL. Diabetes and idiopathic cardiomyopathy: a nationwide case-control study. Diabetes Care. 2003;26:279. 20. Nichols GA, Hillier TA, Erbey JR, Brown JB. Congestive heart failure in type 2 diabetes: prevalence, incidence, and risk factors. Diabetes Care. 2001;24:1614---9. 21. Sarma S, Mentz RJ, Kwasny MJ, Fought AJ, Huffman M, Subacius H, et al. Association between diabetes mellitus and postdischarge outcomes in patients hospitalized with heart failure: findings from the EVEREST trial. Eur Heart J. 2013;15:194---202. 22. Kristensen SL, Mogensen UM, Jhund PS, Petrie MC, Preiss D, Win S, et al. Clinical and echocardiographic characteristics and cardiovascular outcomes according to diabetes status in patients with heart failure and preserved ejection fraction: a report from the I-preserve trial (Irbesartan in Heart Failure with preserved ejection. Circulation. 2017;135:724---35. 23. Bertoni AG, Hundley WG, Massing MW, Bonds DE, Burke GLGD. Heart failure prevalence, incidence, and mortality in the elderly with diabetes. Diabetes Care. 2004;27:699. 24. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405---12. 25. Dei Cas A, Fonarow GC, Gheorghiade MBJ. Concomitant diabetes mellitus and heart failure. Curr Probl Cardiol. 2015;40:7---43. 26. Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N, et al. Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Fail ure Association-European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2018;39:424. 27. Seferovi´c PMPW. Clinical diabetic cardiomyopathy: a twofaced disease with restrictive and dilated phenotypes. Eur Heart J. 2015;36:171. 28. Ferrannini E, Mark MME. CV protection in the EMPA-REG OUTCOME trial: a ‘Thrifty Substrate’ hypothesis. Diabetes Care. 2016;39:e226. 29. Randle PJ, Garland PB, Hales CNNE. The glucose fatty-acid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic distur bances of diabetes mellitus. Lancet. 1963;1:78. 30. Bertero EMC. Metabolic remodelling in heart failure. Nat Rev Cardiol. 2018;15:457. 31. Neubauer S. The failing heart ---- an engine out of fuel. N Engl J Med. 2007;356:11. 32. Bugger HAE. Molecular mechanisms of diabetic cardiomyopathy. Diabetologia. 2014;57:660. 33. Cadenas S. Mitochondrial uncoupling, ROS generation and cardioprotection. Biochim Biophys Acta Bioenerg. 2018;1859:94. 34. Lopaschuk GD, Ussher JR, Folmes CD, Jaswal JSSW. Myocardial fatty acid metabolism in health and disease. Physiol Rev. 2010;90:207. 35. Young ME, Patil S, Ying J, Depre C, Ahuja HS, Shipley GL, et al. Uncoupling protein 3 transcription is regulated by per oxisome proliferator-activated receptor (alpha) in the adult rodent heart. FASEB J. 2001;15:833. 36. Cox PJ, Kirk T, Ashmore T, Willerton K, Evans R, Smith A, et al. Nutritional ketosis alters fuel preference and thereby endurance performance in athletes. Cell metab. 2016;24:256. 37. Owen Oliver E. Ketone bodies as a fuel for the brain during starvation. Biochem Mol Biol Educ. 2005;33:246
微医药 2024-03-26阅读量3071
病请描述：尽管调整了冠状动脉疾病或高血压等伴随风险，但糖尿病患者发生心肌病和心力衰竭的风险明显更高。这导致人们越来越多地认识到一种称为“糖尿病性心肌病”的独特疾病过程。在这篇文章中，我们对这种疾病的发病机制和治疗进行了广泛的回顾。从临床角度来看，医生应该意识到这一点，并且应该考虑早期筛查，因为早期糖尿病性心肌病的物理证据可能难以发现。疾病的早期发现应提示加强血糖控制，避免伴随的危险因素，使用药物如b受体阻滞剂和肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂。从研究角度来看，需要对糖尿病患者心肌组织进行更多的研究。需要进行临床试验来评估糖尿病性心肌病和纤维化在疾病早期的发展，以及针对糖尿病性心肌病患者进行药物干预的临床试验。到2025年，肥胖和久坐不动的生活方式的流行预计将导致3亿多人患有糖尿病。1糖尿病患者发生微血管和大血管疾病的风险明显更高，心脏死亡率与确诊患有心脏病的非糖尿病患者相当。2糖尿病患者在调整了冠心病或高血压等伴随风险后，发生心力衰竭的风险仍在增加。Rubler等人最初在1972年描述了这一现象，他们报告了4例没有高血压、冠心病、瓣膜性心脏病或先天性心脏病的糖尿病心力衰竭患者的数据。这导致人们越来越多地认识到一种称为“糖尿病性心肌病”的独特疾病过程。“在许多流行病学研究中，糖尿病在诊断为心力衰竭的患者中占很大比例。弗雷明汉研究、英国前瞻性糖尿病研究、心血管健康研究和欧洲心力衰竭调查都表明，糖尿病的存在可能单独增加发生心力衰竭的风险。一些临床研究[12]表明，糖尿病性心肌病与心肌肥厚和心肌僵硬存在一致的关联，两者都独立于高血压。这些关联提供了一个可信的存在糖尿病心肌病作为一个独特的临床实体。在下面的综述中，我们试图提供一个全面的洞察这种临床状况，并讨论可能的潜在机制和治疗方案。 定义 糖尿病性心肌病被定义为独立于CAD或高血压等已知原因发生的心室功能障碍。尽管由于血管并发症，糖尿病患者患结构性心脏病的风险增加，但糖尿病性心肌病的概念表明，这是对心肌的直接细胞损伤。因此，高血压和冠心病患者很可能有与这些疾病过程相关的心肌改变，但特定的心肌病也可能影响继发于糖尿病的心肌，造成协同不良反应，如糖尿病和高血压合并时所见。 心脏的改变 从实验、病理、流行病学和临床研究中积累的数据表明，糖尿病会导致心脏结构和功能的改变。 结构变化 在一份来自强心脏研究的报告中，10名糖尿病患者与非糖尿病患者相比，左心室(LV)质量、壁厚和动脉硬度更高，收缩功能降低。这些异常与体重指数和血压无关。Framingham Heart Study 5的数据表明，女性糖尿病患者的左室质量和壁厚最为突出，这些因素与葡萄糖耐受不良和肥胖程度成正比。同心圆重构或局部壁厚增加而不伴有左室肥厚也是糖尿病的一个特征11，尽管单独来看它可能不影响收缩或舒张功能。糖尿病相关的同心肥厚(由左室质量和壁厚定义)与舒张功能障碍有关，而偏心肥厚与收缩功能障碍有关。功能变化糖尿病患者的左室舒张功能障碍最初是通过心导管术发现的。Regan等14证实，在没有冠心病和没有心衰临床证据的正常血压的糖尿病患者中，左室舒张末期压升高，左室舒张末期容积降低，射血分数(EF)正常。无创舒张功能障碍的评估主要依赖于多普勒对传入量、流速、流型、等容松弛时间和减速时间的研究。左室弹射时间往往缩短，预弹射时间长度和预弹射时间与左室弹射时间之比往往增加。舒张异常被认为是糖尿病性心肌病最早的功能影响。在20例I型和20例II型糖尿病患者中，收缩功能参数正常，但与12例健康对照相比，无明显心血管疾病的糖尿病患者的舒张功能明显受损。在另一项对血糖控制良好的血压正常的无症状2型糖尿病患者的研究中，发现47%的患者存在舒张功能障碍。16其他使用更灵敏方法的研究报道，多达75%的糖尿病患者表现出舒张功能异常。虽然许多研究证实左室收缩功能障碍与糖尿病有关，但这一发现尚未得到统一的报道。无创心脏功能评估显示，无明显衰竭的糖尿病患者射血前功能延长，射血时间缩短，两者都与静息左室射血分数(LVEF)降低和收缩功能减弱相关。19糖尿病患者在运动后，左心室血流循环也较低，表明心脏储备减少。20早期左室收缩功能障碍与正常左室vef已被描述。更灵敏的收缩期评估技术，如应变、应变率和心肌组织多普勒速度，可以检测糖尿病患者的临床前收缩期异常。使用这些敏感的方法，一些研究已经证明了舒张功能障碍患者的收缩功能的细微异常。21e23这导致了舒张功能障碍是否单独存在的问题，24而其他人则质疑这些细微的收缩畸形与舒张功能障碍的相关性。在大多数研究中，右心室(RV)功能实际上被忽略了。一些研究表明，糖尿病损害右心室舒张功能26和右心室收缩功能。 病理变化 糖尿病心脏活检的常见表现是间质纤维化、心肌细胞肥大和收缩蛋白糖基化增加。28e30它们有助于糖尿病患者舒张顺应性降低和心室肥厚。Van Heerebek等31报道，在糖尿病患者中，晚期糖基化终产物(AGEs)的沉积和胶原的沉积是心衰伴EF降低患者左室僵硬度增加的重要决定因素，而心肌细胞静息张力高是心衰伴EF正常患者左室僵硬度增加的主要决定因素。 糖尿病性心肌病的发病机制 糖尿病性心肌病的发病机制是多因素的。高血糖、高血脂和高胰岛素血症诱导下游转录因子的改变，从而导致基因表达、心肌底物利用、心肌细胞生长、内皮功能和心肌顺应性的改变。这些过程并非相互排斥，可能协同发展为糖尿病性心肌病(表1;图1)。 高血糖 高血糖症可能通过一系列次生转导因子介导其损伤作用，尤其是活性氧(ROS)和AGEs。活性氧包含一系列高活性的氧基分子，由自由基(超氧化物)和能够产生自由基的化学物质(过氧化氢)组成。当活性氧的产生超过其抗氧化防御的降解时，氧化应激就存在，由此产生的活性氧升高对心血管系统有许多有害影响，通过氧化损伤细胞，通过干扰一氧化氮(NO)破坏血管止血，以及通过调节有害的细胞内信号传导途径:所谓的氧化还原信号传导。虽然在生理状态下，细胞内产生的ROS大部分来自线粒体，但在疾病状态下，它们由一系列其他来源产生。烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶群已被认为是ROS的来源。这些酶作为从NADPH到分子氧的电子转移的催化剂，导致自由基的产生。氧化还原信号通过与多种转录因子的相互作用，影响生长相关基因的表达，进而影响收缩功能。ROS的增加导致DNA损伤和作为修复酶的聚(ADP核糖)聚合酶(PARP)的激活。33然而，PARP也介导核糖基化和甘油醛磷酸脱氢酶(GADPH)的抑制，将葡萄糖从糖酵解途径转移到其他生化途径，这些途径被认为是高血糖介导的细胞损伤的介质。这些包括AGEs的增加，己糖胺和多元醇通量的增加，以及经典形式的蛋白激酶C(PKC)的激活。PARP还通过激活核因子(NF)kb和诱导血管收缩因子内皮素1及其受体的过度表达来促进心脏损伤。PKC使一些直接参与心脏兴奋-收缩偶联的蛋白磷酸化，从而扰乱肌细胞中的钙处理。继发于高血糖的age的增加可能改变结构蛋白并导致心肌硬度增加。AGEs产生于细胞内葡萄糖自氧化生成乙二醛、Amadori产物分解、甘油醛-3-磷酸和磷酸二羟丙酮裂解生成甲基乙二醛。这些活性二羰基与蛋白质的氨基酸残基相互作用，改变介导持续细胞变化的基质成分的功能特性。这些修饰可以是肽链上单个分离的改变，也可以是在蛋白质内部或蛋白质之间产生交联的多个AGE修饰。长寿命的细胞外蛋白，如胶原蛋白和弹性蛋白，特别容易受到AGE交联积累的影响。这会损害胶原蛋白降解的能力，导致胶原蛋白积聚或纤维化。胶原蛋白和弹性蛋白的交联以及由此产生的纤维化也会导致心肌僵硬增加和心脏舒张受损。氨基胍(AGE形成和蛋白质交联的抑制剂)已被证明可以改善左室结构和功能的变化。此外，在动物模型中，使用交联断路剂，如氯化alagerium和 ALT-711，可以降低左室质量和僵硬度。38,39 AGE受体(RAGEs)存在于心肌细胞40中，是啮齿动物心脏缺血再灌注损伤的重要组成部分。41氧化应激增加AGE和RAGE的表达，导致NF-kb的激活，从而导致心肌肌球蛋白重链(MHC)基因表达从a-MHC到b-MHC亚型的转换，改变心肌收缩性。42脱氢表雄酮已被证明可以降低streptozotocinÀ大鼠组织中胶原I、胶原IV和纤维连接蛋白的水平，并恢复乳头肌的收缩能力。 RAGE为糖尿病并发症的潜在治疗提供了另一个靶点。晚期糖基化的过程与心肌钙处理的改变和收缩性有关。45肌浆/内质网ca2+eATPase(SERCA) 2a在释放后负责补充细胞内钙储存;这导致收缩终止，因此在心脏松弛中起着不可或缺的作用。为了发生松弛，钙离子必须从细胞质中去除，其中大部分由SERCA泵回肌浆网，而其余的则通过肌层Na-Ca-2-交换(NCX)，质膜Ca-2-atp酶(PMCA)或线粒体钙单通道排出细胞。在1型和2型糖尿病啮齿动物模型中，所有参与兴奋-收缩耦合的转运蛋白(SERCA、47 NCX、 ryanodine受体和PMCA)的表达、活性和功能都发生了改变，细胞内钙信号也发生了功能障碍。 脂肪酸 糖尿病的一个重要代谢改变是游离脂肪酸(FFA)浓度的增加和心肌FFA摄取和氧化的增加。实验模型显示，心脏对FFA的使用和氧化增加，这增加了对缺血的易感性，并可能导致脂质积累、能量剥夺、胰岛素抵抗恶化，最终导致心肌病。心肌细胞通过上调线粒体b氧化处理所需酶的表达来响应FFA的增加。这些酶受核转录因子过氧化物酶体增殖活性受体(PPAR)的转录控制。高FFA水平激活PPAR，通过心肌脂肪酸氧化和心肌脂肪酸利用导致FFA使用增加。50此外，游离脂肪酸抑制丙酮酸脱氢酶，从而损害心肌能量产生并导致糖酵解中间体和细胞内脂质的积累。这种积累可导致神经酰胺分子家族的非氧化生产增加，这是一种有毒的脂质产物。神经酰胺由鞘磷脂和一种脂肪酸组成，在细胞的细胞膜中浓度很高，它们构成鞘磷脂的一个组成部分，鞘磷脂是脂质双分子层的主要成分。研究者报道心肌细胞中神经酰胺水平的增加与氧化应激、细胞凋亡和收缩功能下降有关。 高胰岛素血症 由于胰岛素受体和胰岛素样生长因子(IGF) 1受体在细胞外结构域的相似性，胰岛素水平的升高可以通过与IGF-1受体结合而促进细胞肥大，尽管这种结合的亲和力要小得多。54IGF-1通过激活钙调素依赖性磷酸酶钙调磷酸酶(calcalineurin)和诱导活化T细胞(NFATC)中转录因子核因子的核易位，刺激骨骼肌肥大和糖溶代谢的转换1。55胰岛素也通过介导葡萄糖摄取的P13Ka/Akt-1通路刺激心脏肥厚。Akt-1磷酸化并使糖原合成酶激酶3b失活，糖原合成酶激酶3b是一种公认的通过NFATC-3控制肥厚过程的核转录抑制剂。肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)RAAS的激活在糖尿病性心肌病的发展中所起的作用是公认的。糖尿病期间RAAS的激活已被证明与糖尿病心脏中氧化损伤、心肌细胞和内皮细胞凋亡和坏死的增加有关，58这有助于增加间质纤维化。这种功能障碍的基础尚不清楚;然而，通过血管紧张素-1受体的直接信号传导导致NADPH氧化酶活性升高和ROS升高，从而导致心肌细胞氧化损伤和内皮细胞凋亡。已有研究表明，醛固酮和葡萄糖通过刺激RAAS失调患者的肌成纤维细胞生长介导心脏纤维化。临床研究表明，醛固酮拮抗剂治疗心力衰竭患者心血管死亡率降低。 铜代谢紊乱 糖尿病患者血清铜水平升高，微血管并发症和高血压患者血清铜水平最高。高血糖可破坏铜蓝蛋白和白蛋白的铜结合特性，导致细胞外基质中铜水平升高。62此外，糖化蛋白可能对铜有更高的亲和力。因此，细胞外基质中大量的铜被认为激活了氧化还原系统，导致自由基的产生增加，从而导致氧化应激和纤维化的增加。心脏自主神经病变糖尿病心血管自主神经病变由交感神经支配改变、肾上腺素能受体表达紊乱和心肌中儿茶酚胺水平改变引起，临床表现为静息性心动过速、直立性站立、运动不耐受和无症状性心肌梗死。交感神经和副交感神经功能障碍都与心脏自主神经异常有关。糖尿病患者室颤发生率较高，提示该人群 交感神经张力较高。另一方面，糖尿病自主神经病变可导致慢速心律失常和传导异常。站立时的异常收缩压反应与二尖瓣E/a比值降低显著相关。自主神经病变患者二尖瓣E/A比值显著降低，E/A比值与自主神经病变之间存在显著相关性。然而，自主神经病变在糖尿病心肌病发病机制中的确切作用尚不清楚。缺氧诱导因子(HIF) 1与血管内皮生长因子(VEGF)在缺血事件中，对缺氧的充分反应对于防止心肌损伤至关重要。缺氧刺激主要通过HIF-1介导，HIF-1是一种转录调节复合体，它通过许多基因启动子中存在的特定启动子基序(缺氧反应元件)起作用，包括VEGF。一些观察性研究表明，VEGF可能在心脏损伤的反应中起重要作用。心肌梗死后，心肌细胞、动脉平滑肌细胞和浸润性巨噬细胞中VEGF mRNA的表达明显升高。然而，在糖尿病和胰岛素抵抗的非糖尿病大鼠心肌中，VEGF蛋白和mRNA及其受体的表达均显著降低。这表明在糖尿病患者中，调节血管生成的正常分子过程可能受损。在一项动物研究中，我们注意到VEGF下调发生在糖尿病性心肌病发生之前，而通过编码人类VEGF的质粒DNA在心肌内基因转移恢复 VEGF表达后，VEGF的结构和功能都得到了改善。血管内皮生长因子的减少和血管生成反应的受损也与糖尿病啮齿动物心室内皮素1水平的升高有关，内皮素受体拮抗剂被证明可以增加血管内皮生长因子信号传导并改善心功能。 糖尿病血管病变和微血管病变 研究表明，在冠状动脉造影无局灶性狭窄的弥漫性 CAD患者中，弥漫性疾病过程可导致沿心外膜冠状动脉持续明显的压力下降，即功能上相当于狭窄。73即使没有阻塞性CAD，糖尿病患者的冠状动脉血流储备也会减少。74高血糖导致一氧化氮生成障碍，血管收缩剂前列腺素、糖化蛋白、内皮粘附分子、血小板和血管生长因子的生成增加，这些累积增强血管舒张性、血管通透性、生长和重塑。微血管病变包括基底膜增厚、小动脉增厚、毛细血管微动脉瘤和毛细血管密度降低，这可能是动脉周围纤维化和局灶性内皮下增生纤维化的结果，可能是由于糖尿病毛细血管的渗透性异常所致。内皮功能障碍、蛋白质合成改变和内皮细胞粘附糖蛋白表达/产生改变促进单核细胞和白细胞的附着以及它们的跨内皮迁移。这导致心肌和心室肥厚，侧支循环形成受损，远端动脉粥样硬化增强，这些在冠状动脉造影中可能不明显，可能在糖尿病心肌病的发病机制中起重要作用。b型利钠肽(BNP)是一种主要由心室心肌释放的心脏神经激素，是对心室壁压力增加的反应。在超声心动图检查BNP的研究中，很明显，糖尿病患者通常具有高BNP水平和左室功能障碍。78 BNP水平对左室功能障碍的检测具有很高的阳性预测价值(96%BNP水平为90pg/mL)。使用BNP检测无症状舒张功能障碍的证据不一。79e82为了更精确地确定BNP作为无症状患者舒张功能障碍筛查工具的价值，还需要进一步的大量患者研究。还有一系列其他新兴的实验性生物标志物，可能在糖尿病状态的血清指标与心脏结构/功能的潜在变化之间提供良好的相关性。其中一组候选检测方法是测量GlcNAc与蛋白质之间酶促βo键的水平。 糖尿病性心肌病的治疗及血糖控制 研究表明，糖化血红蛋白每升高1%，发生心力衰竭的风险就会增加8%。84证据表明，良好的血糖控制是有益的，至少在心肌功能障碍的早期阶段。85证据还表明，严格控制的1型糖尿病患者不会发生糖尿病性心肌病，支持高血糖在糖尿病性心肌病发病机制中的重要作用。虽然UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)提供了高血糖和心血管风险增加之间的流行病学联系，但直到最近还没有直接的试验证据表明2型糖尿病患者的强化降糖可以降低这种过度的心血管风险。最近发表的两项随机干预试验表明，将2型糖尿病患者的血糖降至接近正常水平可能在最好的情况下没有任何益处，在最坏的情况下可能会增加大血管心脏事件88,89，尽管它可能显著降低肾病的发生率。由于微血管改变被认为对糖尿病性心肌病的发病机制起着重要作用，因此良好的血糖控制对糖尿病性心肌病的整体治疗仍有重要作用。胰高血糖素样肽(GLP) 1是一种促肠促胰岛素激素，可刺激餐后胰岛素分泌，提高胰岛素敏感性。一项关于GLP-1类似物在急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗成功后的试验中有一些令人鼓舞的数据，其中治疗组显示LVEF有更大的改善，同时整体和局部壁运动也有改善。二肽基肽酶(DPP)4抑制剂，或格列汀，是一组通过抑制DPP-4酶来增加肠促胰岛素水平的药物。这些药物需要长期数据来确定其在心力衰竭中的安全性和有效性。噻唑烷二酮类药物主要是胰岛素增敏剂，但除了它们的降糖作用外，这些药物还对心肌、血管内皮、心肌和血脂有有益的作用。91然而，它们的使用是有问题的，因为有体液超载的倾向，并且在纽约心脏协会功能性III级或益的作用。91然而，它们的使用是有问题的，因为有体液超载的倾向，并且在纽约心脏协会功能性II级或 IV级心力衰竭中是禁忌的。一般来说，糖尿病性心肌病的抗糖尿病药物的选择应基于临床特征、低血糖风险、年龄、容积状况和伴随的药物治疗。 老城 血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂广泛影响糖尿病的微血管和大血管并发症，并可能通过影响血管紧张素II影响心肌纤维化。主要ACE抑制剂试验的荟萃分析显示，糖尿病患者与非糖尿病左室收缩功能障碍患者的死亡率降低相似。92证据还表明，醛固酮拮抗剂对舒张性心力衰竭的有益作用是由于其对心脏肥厚和纤维化的有益作用。这些发现强调了在糖尿病患者中抑制RAAS的重要性，特别是当舒张功能障碍存在且该过程可能可逆时。失败)有亚组数据，使分析糖尿病队列成为可能。与安慰剂相比，接受b受体阻滞剂治疗的糖尿病和充血性心力衰竭患者的总相对死亡率为0。84(95% ci, 0。73 e0。96;P!。011)。在一项研究中，与美托洛尔相比，卡维地洛在存在RAAS阻断或不存在胰岛素增敏剂的情况下对血糖控制和胰岛素抵抗有更好的效果。95,96总之，b受体阻滞剂应给予所有有心衰迹象的糖尿病患者，除非有明确的禁忌症。这种影响可能不像非糖尿病患者那样明显，但它会导致死亡率的相对降低。 他汀类药物 最近对13项试验的荟萃分析表明，他汀类药物可使心力衰竭患者的死亡率降低13%。当仅包括非缺血性心力衰竭患者时，这种效果相似。这与他汀类药物治疗心力衰竭的最大前瞻性研究CORONA(瑞舒伐他汀对照跨国心力衰竭研究)形成对比，该研究将5011名老年心力衰竭患者随机分配给瑞舒伐他汀或安慰剂，结果显示瑞舒伐他汀没有任何益处。本研究纳入了缺血性心肌病患者队列，不能扩展到非缺血性心肌病患者。因此，他汀类药物治疗糖尿病性心肌病的疗效仍有待确定。 结论 多年来，糖尿病性心肌病已经从一个模糊的概念发展到具体的现实。不断发展的证据支持糖尿病和心肌病之间的密切联系。在一项涉及80多万患者的大型流行病学研究中，在调整左室肥厚、高血压、冠状动脉疾病和心房颤动后，发现糖尿病与充血性心力衰竭的发生独立相关。此外，糖尿病患者双室心肌病发病率较高27也提示糖尿病是心肌病的独立病因。是否有其他混杂因素可以独立导致糖尿病患者心肌病尚不清楚。然而，值得注意的是，实际上并没有发现所谓的“糖尿病性心肌病”的特定组织学和/或生化标志物，因此其他损伤机制可能共存或导致糖尿病患者心肌病的发生。高血糖、胰岛素、脂肪酸代谢增加、微循环改变、交感神经功能障碍和纤维化被认为是其病理的共同原因。希望随着糖尿病患者心肌病的机制继续被阐明，它们将为产生专门用于降低糖尿病患者心力衰竭风险的新疗法提供动力。
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