病请描述：冬季来临，急性心肌梗死处于一个高发期，不单是老年患者，年轻人也要注意身体健康。肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血糖甚至糖尿病、高血压病也越来越年轻化，自然而然，心肌梗死也变得年轻化了。国外报道的最小九岁的心肌梗死，目前我们接触到最小年龄13岁。20多、30多、40多都都时常见到，年轻的以40-50岁为最多见。胸痛是心肌梗死常见症状，但是胸痛不仅仅是心肌梗死。致死性胸痛主要是指我们常说的胸痛三联症：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。一旦出现剧烈胸痛症状请勿急躁，首先一条要切记应立即停止一切剧烈活动，就近休息，平心静气，慢慢深呼吸。立即让家人或亲戚朋友帮忙拨打120，路途超过十分钟就尽量不要自驾去医院检查就诊了。由于现在各胸痛中心建设已完善，救护车上均配备心电图及常用的急救药品，甚至溶栓药物。比大家自行去医院要好得多，一是自行就诊到医院后可能还是无头苍蝇，到处乱走，浪费时间；二个救护车上配备的心电图现场就可以把做完了的心电图上传到医院胸痛中心群里，如果心电图典型、症状典型，就可以节省大量时间，实行双绕模式直接到介入室，实施微创介入手术了。且在转运途中即可以办理挂号、住院手续。第三个好处就是一旦在转运过程中出现意外情况比如心律失常、低血压甚至休克、更严重的心跳骤停等状况，车上有专业的救护人员可以进行相应的救护。为什么我们胸痛中心的医生强调时间就是生命，早几分钟和晚几分钟的区别可大了，心肌细胞一旦坏死就无法再生的。开通闭塞的血管越早对患者的生命健康和未来的健康有着巨大影响，可以有效降低死亡率、致残率等问题。说一个小故事，原来我在广州工作学习时遇见的，一天上班的时侯来了两个急性心肌梗死男性患者，具体的就不多说了。一位来自新加坡的华侨，告知他得了心肌梗死，他拨通了海外电话后他妻子只问了两个问题：一个是确定是心肌梗死吗，二你们医院有没有手术能力，得到肯定答复后立即同意手术。另一位患者家属，等我们做完了第一位患者手术回来后，还在到处打电话，我们等到的答复一直是等等再等等，她还要咨询一下，时间就这样慢慢的流逝掉，患者的心肌细胞也在这过程中不断地坏死掉，以后的心脏功能肯定会更差的！3个小时后找到了一个七拐八弯的检验科医生朋友，再沟通后（又要浪费一段时间），她才同意了我们的治疗方案。虽然结局不错，但是让我们感到心痛、心累，浪费掉的不仅仅是时间，浪费掉的是她家人的极其宝贵的心肌细胞呀。鲁迅先生就是大家，自以为是的中国人，对信任的理解千变万化吧！今天给大家介绍两个急性下壁心肌梗死病例。都是男性，60岁左右，平时都有高血压病、冠心病的病史，既不好好吃药也没有正规体检，直到发生急性心肌梗死了才来就诊。不多说，进入主题。我们先看看急性下壁心肌梗死的心电图及正常的冠脉造影图像。下壁心肌梗死心电图如上（图出处忘了，致歉原作者）：II、III、AVFst段上抬。大致正常的冠脉造影： （黑色树枝状的就是造影剂显示出来的心脏血管，右冠大致呈C字心态）第一个患者的右冠造影图像见下（一）图像：（一）显示右冠近中段严重狭窄、长病变、圆锥支开口病变、右冠较细小。 第二、三、四、五、六个图像为左冠造影：图像（二）显示：左冠钙化严重，左旋支中远段闭塞、前降支多处病变、第一对角支开口严重狭窄。 图像（三）、（四）、（五）、（六），从不同角度来显示左冠病变情况，以达到更好地评估下一步治疗计划及治疗结果的过程。图像（三）是导丝通过闭塞病变处，2.0*15mm球囊处理过程： 图像（四）显示2.0*15mm球囊扩张后整个左旋支显影状况，但效果还是不理想，中段血管直径未恢复正常的大小。 图像（五）显示左旋支中段植入支架过程： 图像（六）显示最后影像：整个左旋支血流达到处理的效果，3级血流。左旋支远段仍存在病变，考虑如果继续处理会影响分支血流，反而适得其反，不如下台后积极抗凝、抗血小板聚集、调血脂、抗动脉硬化治疗了。第二个患者，图像（七）显示右冠全程病变，右冠粗大，中段存在99%的次全闭塞，远段血流缓慢： 图像（八）显示左冠严重钙化，累及左主干、前降支，左旋支中段闭塞，左旋支远段缓慢显影，考虑是左旋支中段闭塞后再通了。但是局部存在血栓。 图像（九）显示导丝通过闭塞处，用球囊扩张过程。图像（十）第一个支架植入过程图像（十一）显示，第一个支架释放后，退出主支血管内导丝后第二个支架植入过程图像（十二）最后影像显示，闭塞处处理良好，各分支未受明显影响，主支血管血流达到3级血流。这是两个患者的病例，有相同之处，又有不同之处。相同的都是下壁心肌梗死，心电图表现大致相同，病变血管却都是左旋支，都放了支架；不同之处，处理过程。两个病例都不能说完美处理了，但是都达到了急性心肌梗死的处理标准，就是罪犯血管恢复3级血流。希望通过这俩个病例给人民一些医学方面的帮助。总结一下，在急性心肌梗死发生时：一、应及时拨打120，在必要时省时省力，更能够救命；二、应充分相信胸痛中心的医护人员，他们有良好的职业素质、非常好职业素养和敬业精神；三、应耐心听取接诊医生的意见，不要胡乱浪费时间，时间就是生命，时间就是心肌（细胞）。最后说明一下，如有不适尽快到当地医院就诊。此为科学普及，如有雷同敬请谅解！
余志国 2025-01-09阅读量5789
病请描述：冬季来临，急性心肌梗死处于一个高发期，不单是老年患者，年轻人也要注意身体健康。肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血糖甚至糖尿病、高血压病也越来越年轻化，自然而然，心肌梗死也变得年轻化了。国外报道的最小九岁的心肌梗死，目前我们接触到最小年龄13岁。20多、30多、40多都都时常见到，年轻的以40-50岁为最多见。胸痛是心肌梗死常见症状，但是胸痛不仅仅是心肌梗死。致死性胸痛主要是指我们常说的胸痛三联症：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤。一旦出现剧烈胸痛症状请勿急躁，首先一条要切记应立即停止一切剧烈活动，就近休息，平心静气，慢慢深呼吸。立即让家人或亲戚朋友帮忙拨打120，路途超过十分钟就尽量不要自驾去医院检查就诊了。由于现在各胸痛中心建设已完善，救护车上均配备心电图及常用的急救药品，甚至溶栓药物。比大家自行去医院要好得多，一是自行就诊到医院后可能还是无头苍蝇，到处乱走，浪费时间；二个救护车上配备的心电图现场就可以把做完了的心电图上传到医院胸痛中心群里，如果心电图典型、症状典型，就可以节省大量时间，实行双绕模式直接到介入室，实施微创介入手术了。且在转运途中即可以办理挂号、住院手续。第三个好处就是一旦在转运过程中出现意外情况比如心律失常、低血压甚至休克、更严重的心跳骤停等状况，车上有专业的救护人员可以进行相应的救护。为什么我们胸痛中心的医生强调时间就是生命，早几分钟和晚几分钟的区别可大了，心肌细胞一旦坏死就无法再生的。开通闭塞的血管越早对患者的生命健康和未来的健康有着巨大影响，可以有效降低死亡率、致残率等问题。说一个小故事，原来我在广州工作学习时遇见的，一天上班的时侯来了两个急性心肌梗死男性患者，具体的就不多说了。一位来自新加坡的华侨，告知他得了心肌梗死，他拨通了海外电话后他妻子只问了两个问题：一个是确定是心肌梗死吗，二你们医院有没有手术能力，得到肯定答复后立即同意手术。另一位患者家属，等我们做完了第一位患者手术回来后，还在到处打电话，我们等到的答复一直是等等再等等，她还要咨询一下，时间就这样慢慢的流逝掉，患者的心肌细胞也在这过程中不断地坏死掉，以后的心脏功能肯定会更差的！3个小时后找到了一个七拐八弯的检验科医生朋友，再沟通后（又要浪费一段时间），她才同意了我们的治疗方案。虽然结局不错，但是让我们感到心痛、心累，浪费掉的不仅仅是时间，浪费掉的是她家人的极其宝贵的心肌细胞呀。鲁迅先生就是大家，自以为是的中国人，对信任的理解千变万化吧！今天给大家介绍两个急性下壁心肌梗死病例。都是男性，60岁左右，平时都有高血压病、冠心病的病史，既不好好吃药也没有正规体检，直到发生急性心肌梗死了才来就诊。不多说，进入主题。我们先看看急性下壁心肌梗死的心电图及正常的冠脉造影图像。下壁心肌梗死心电图如上（图出处忘了，致歉原作者）：II、III、AVFst段上抬。大致正常的冠脉造影： （黑色树枝状的就是造影剂显示出来的心脏血管，右冠大致呈C字心态）第一个患者的右冠造影图像见下（一）图像：（一）显示右冠近中段严重狭窄、长病变、圆锥支开口病变、右冠较细小。 第二、三、四、五、六个图像为左冠造影：图像（二）显示：左冠钙化严重，左旋支中远段闭塞、前降支多处病变、第一对角支开口严重狭窄。 图像（三）、（四）、（五）、（六），从不同角度来显示左冠病变情况，以达到更好地评估下一步治疗计划及治疗结果的过程。图像（三）是导丝通过闭塞病变处，2.0*15mm球囊处理过程： 图像（四）显示2.0*15mm球囊扩张后整个左旋支显影状况，但效果还是不理想，中段血管直径未恢复正常的大小。 图像（五）显示左旋支中段植入支架过程： 图像（六）显示最后影像：整个左旋支血流达到处理的效果，3级血流。左旋支远段仍存在病变，考虑如果继续处理会影响分支血流，反而适得其反，不如下台后积极抗凝、抗血小板聚集、调血脂、抗动脉硬化治疗了。第二个患者，图像（七）显示右冠全程病变，右冠粗大，中段存在99%的次全闭塞，远段血流缓慢： 图像（八）显示左冠严重钙化，累及左主干、前降支，左旋支中段闭塞，左旋支远段缓慢显影，考虑是左旋支中段闭塞后再通了。但是局部存在血栓。 图像（九）显示导丝通过闭塞处，用球囊扩张过程。图像（十）第一个支架植入过程图像（十一）显示，第一个支架释放后，退出主支血管内导丝后第二个支架植入过程图像（十二）最后影像显示，闭塞处处理良好，各分支未受明显影响，主支血管血流达到3级血流。这是两个患者的病例，有相同之处，又有不同之处。相同的都是下壁心肌梗死，心电图表现大致相同，病变血管却都是左旋支，都放了支架；不同之处，处理过程。两个病例都不能说完美处理了，但是都达到了急性心肌梗死的处理标准，就是罪犯血管恢复3级血流。希望通过这俩个病例给人民一些医学方面的帮助。总结一下，在急性心肌梗死发生时：一、应及时拨打120，在必要时省时省力，更能够救命；二、应充分相信胸痛中心的医护人员，他们有良好的职业素质、非常好职业素养和敬业精神；三、应耐心听取接诊医生的意见，不要胡乱浪费时间，时间就是生命，时间就是心肌（细胞）。最后说明一下，如有不适尽快到当地医院就诊。此为科学普及，如有雷同敬请谅解！
余志国 2024-12-31阅读量5707
病请描述：2024年12月3日，中国上海。外周血管创新医疗器械公司VFLO Medical (“即通医疗”）宣布与纳斯达克上市公司Inari Medical（“Inari”）达成战略合作，获得Inari旗下包含ClotTriever和FlowTriever在内的一系列创新医疗器械产品在大中华地区的经销权，以及使用Inari的技术进行本土化生产并在大中华地区销售的权利。与此同时，即通医疗宣布完成总金额为8000万美元的B轮融资，由知名投资机构通和毓承及其美元基金120 Capital、一家大型家族办公室、合肥产投、合肥高投、科大硅谷等共同参与。募集资金将用于支持即通医疗多个合作及自研的外周介入领域创新管线的临床及推广，旨在满足中国外周血管领域巨大的临床需求、为外周血管疾病治疗带来更多前沿的解决方案。 未来即通医疗将与Inari通力合作，开展ClotTriever、FlowTriever以及其他系列产品在大中华地区的注册和推广工作。ClotTriever是一款专为深静脉血栓研发的创新机械取栓装置，于2017年获得美国FDA批准；FlowTriever是全球第一款用于治疗肺栓塞的机械血栓清除系统，于2015年获得美国FDA批准。截至目前，ClotTriever和FlowTriever已在全球范围内成功治疗超过15万名患者。目前这两款产品均已进入国家药品监督管理局创新医疗器械特别审查程序。 即通医疗管理团队表示：“公司团队深耕中国外周血管和心血管介入行业多年，拥有丰富的产业资源和经验。这次与Inari的战略合作结合了全球领先的创新产品、优秀的临床试验数据和真实世界经验、以及双方的专业团队，未来即通将通过产品引进和自主研发双核驱动，持续为中国的医生和患者提供外周血管疾病介入治疗的优质解决方案。” Inari Medical管理团队表示：“这次合作使得中国不同类型的患者和医疗机构都可以从Inari的创新产品中获益。我们对于与通和毓承及120 Capital达成长期的战略合作感到兴奋，通过即通医疗，我们会将Inari的产品源源不断的引入大中华地区，壮大血管介入市场，为更多患者带来福祉。” 通和毓承管理团队表示：“我们相信即通医疗将成为中国外周血管治疗领域的领军企业，与Inari的战略合作将为中国静脉疾病治疗带来变革性的影响，此外即通医疗还拥有一系列自主研发的、旨在成为外周血管治疗金标准的创新产品。我们与Inari一样，对推动医疗技术的革新充满热情，并坚信我们的合作将为中国血管疾病患者的生活带来积极显著的变化。” 关于即通医疗（VFLO Medical） 即通医疗（VFLO Medical）是一家总部位于中国的医疗器械公司，由通和毓承及120 Capital、以及一支经验丰富的专业团队于2021年设立，旨在创建一个领先的医疗器械平台，专注于为中国乃至全球的患者提供创新的血管治疗方案。 关于Inari Medical “患者第一、布局长远、关爱彼此”，这是Inari Medical的企业价值观。Inari Medical致力于用卓越领先的思路解决未被满足的临床需求，为广大患者提供能改变其生活的治疗选择。围绕为特定疾病打造的产品，Inari Medical通过专业教育、临床研究、课题开发等方式，不断提高病人的临床获益，旨在将旗下的创新产品和解决方案推动成为静脉疾病治疗的金标准。了解更多信息，请访问www.inarimedical.com。 关于通和毓承及120 Capital 通和毓承及其美元基金120 Capital是一家专注于医疗健康领域投资的全球化公司，目前在波士顿、旧金山、香港及上海均设有办公室。公司专注于在中国、欧美、以色列等地区投资医疗健康领域初创期及成长期阶段的公司，赋能企业家，帮助他们创建创新性医疗健康业务，造福全球患者。
动脉网 2024-12-27阅读量2337
病请描述： 当然不是！因为跟夏天这种炎热的天气相反，冬季血管有一个热胀冷缩的表现，再加上衣物穿的比较多，裤子比较厚比较紧，因此受到压力也更明显。 这个时候凸起的血管好像没有那么明显了，误以为是静脉曲张在好转，而导致放松了警惕。 因为实际上，曲张血管的静脉瓣膜功能不会自动修复，淤积的血液压力没有降低，静脉曲张其实没有好转。 特别是冬天往往静脉曲张的皮肤瘙痒会比夏天更重，因此抓挠的更厉害，甚至有的患者喜欢去用高温，或者一些化学药剂去止痒，腿部会觉得舒服一点，但是用完之后，皮肤的状态反而加重了。 因为这一系列的原因，发现冬天的门诊里出现老烂腿，或者皮肤破损导致出血的几率还高一些。究其原因就是冬天气温变化，导致瘙痒的加重，警惕性的下降，或者极端手段的止痒方式，而导致冬天老烂腿出现的概率更大。 另外因为这个冬季天气比较寒冷，导致活动量减少，那么曲张静脉的血液的粘稠度会增加，血流缓慢了再加上有时候穿的比较多，裤子又比较紧，整个血流通性的比夏天更加不顺畅。 这些情况下就会导致严重的交通堵塞而产生血栓，血栓性浅静脉炎这种冬天是很常见的，甚至每年都有下肢浅静脉的血栓形成，而逐渐病情加重导致的深静脉血栓，最后诱发肺栓塞的，这种情况都不少见！ #下肢静脉曲张##广东静脉曲张案例效果#
钟若雷 2024-12-23阅读量2668
病请描述： 在门诊中经常会遇到很多老年的静脉曲张患者，血管迂曲的很厉害，当问为什么会拖到现在？大多数人就是说不疼不痒也不怎么在意，但就是有点害怕以后长血栓。 在这里很客观的去提醒大家，不是所有的静脉曲张一定会形成血栓，但会容易增加静脉血栓形成的风险。但即便形成血栓，也不一定是深静脉血栓，多半不会造成肺栓塞，要理性的对待这个问题，不要过于的恐慌。 血栓之所以形成，是因为血液瘀滞流速缓慢，再就是静脉管壁的损伤，导致处于高凝状态的血液容易凝固。而静脉曲张的患者，是由于下肢静脉的瓣膜受损，导致血液都淤积在下肢的静脉里面。 血管很扩张，血管壁也很薄，当出现天气极度变化，导致血管粘稠度的改变，或者不小心磕磕碰碰，血管壁不那么光滑了，这些情况才易形成血栓。 静脉曲张引起的血栓辨识度是很高的，最常见的反应就是曲张的静脉，突然出现了红肿热痛，并且范围会逐渐的扩大，这种反应是比较激烈的，疼痛是也很明显。 一般来说形成的浅静脉的血栓，会固定在局部，过几天之后它就没有太大的危险了，但在疾病的进展过程中，可能代表着下肢的血液，处于高凝的状态。 它是一个信号，这时候浅静脉血栓在急性期，它有没有延伸到深静脉，进而增加深静脉血栓形成的概率。 如果有深静脉血栓就很危险了，一旦深静脉血栓脱落就是肺栓塞。因为最终的结果，一定会进到肺动脉里面去，这时候走路时会出现胸闷气喘，重症肺栓塞可能需要进ICU了。 #下肢静脉曲张#USG腔内联合微创术#
钟若雷 2024-12-23阅读量2473
病请描述：Circulation: 大口径机械血栓切除术PK导管直接溶栓治疗中危肺栓塞 该临床试验发现于当地时间10月29日发表于《循环》(Circulation) 杂志，试验与作者团队成员来自米国众多单位，其他还包括两位分别来自瑞士和德国大学的研究者。 Flowtriver系统 (Inari Medical) 大口径机械血栓切除术与导管直接溶栓治疗中危肺栓塞的比较：PEERLESS随机对照试验的主要结果 新发现 •PEERLESS研究是第一个比较中危肺栓塞介入治疗策略的随机对照试验。 •550例随机患者的结果表明，与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术具有显著较低的复合主要终点，包括自出院或7天内的全因死亡率、颅内出血、大出血、临床恶化和/或紧急治疗、重症监护室使用率（胜率= 5.01,95% CI: 3.68-6.97；P<0.001）。 •与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术与显著较低的临床恶化和/或升级为紧急治疗的发生率以及术后重症监护病房使用率相关。 Flowtriver系统 (Inari Medical) 大口径机械血栓切除系统 临床意义 •PEERLESS研究首次提供了机械取栓的随机数据，并提供了重要的新信息，为由患者护理团队做出干预决策的中危肺栓塞患者的血管内治疗选择提供了信息。 •在中危肺栓塞患者人群中，与导管直接溶栓相比，大口径机械血栓切除术降低了患者经历临床恶化和/或升级到紧急治疗的可能性，并减少了重症监护病房的入住、住院时间和30天再入院。 研究背景信息 尽管治疗取得了进步，但据一些估计，肺栓塞（PE）仍然是心血管疾病死亡的第三大原因。 目前，高危PE采用快速再灌注治疗。然而，考虑到出血（包括伴有全身溶栓的颅内出血）的高发生率，指南建议有客观证据表明右心室（RV）功能障碍的中危PE患者接受抗凝治疗。 考虑到这些患者的早期死亡率为3-15%，临床恶化发生率为5-18%，需要替代治疗来改善预后。 大口径机械血栓切除术（LBMT）和导管直接溶栓（CDT）的观察性研究分别报告了中危PE患者的阳性结局，但目前尚无直接比较这两种干预策略的随机对照试验（rct）。 PEERLESS试验是第一个评价机械取栓术的RCT，也是第一个比较两种治疗急性中危PE的先进疗法，目的是评估急性临床结局的差异。研究团队假设，与CDT相比，LBMT能够更快地清除栓子和缓解右心室功能障碍，从而降低住院期间不良临床结局的发生率。 原文表5：30日访视的结局 原文图1：胜率的终点和胜率成分的优势比 原文图2：24小时访视时的功能和影像学评估 原文图3：ICU使用率和住院时间
吕平 2024-11-13阅读量5853
病请描述： 医生通知你出院了 临床工作中有个非常基本的话题就是病情后期拔了胸管后医生会让出院，很多病人预感到自己恢复的还不够理想，甚至觉得还没有恢复到原来的状态，有的时候也许还很疼痛，没什么力气，医生就让自己出院，于是病人就会犯嘀咕是不是太残忍了，这是不是不对的？ 其实这是个非常经典的问题。首先，在一些大的医院，术后恢复到和原先进院时没有手术过的感觉，这是不太可能得。为什么医生还让你出院呢，客观来说这个和两方面有关系，第一个，是主要的一个，就是快速康复，快速出院。现在的微创手术，微创的核心目的是加速术后康复的速度，减少病人住院时间。所以术后没有特殊禁忌的情况下，应该是早下床，早活动，这个我在之前的术后要求中提到过。我们都知道，人是有惰性的，就像小朋友一样，早期他不会愿意学习和读书，因为那是个枯燥和耗神的事情，但是读书和学习却是必须要做的。病人也是这样，术后疼痛、乏力、各种不舒服，特别是疼痛，胸管没拔之前更加明显。尽管如此，在充分镇痛的情况，还是要咬咬牙，克服困难，坚持一下就会发现，良性循环，咳嗽活动人都不会不舒服和痛，但是只要你做了，一般到了术后第二天会明显改善，肺张的好，拔管早，疼痛更减轻。另外，早下床活动，还有个更重要的原因，就是减低下肢静脉血栓发生的可能性。下肢静脉血栓引发肺栓塞是术后一个严重并发症，死亡率很高，没有特殊要求下，我们都会要求病人术后第一天就下床，不舒服、乏力也要下床，至少站立，相对于忍受这种不适，这要比出现肺栓塞要轻多了。在医护人员要求的情况下，多咳嗽，早下床活动都是快速恢复的首要条件，恢复的快，出院就会早，病情周期也会明显缩短。胸外科医生判断出院的基本逻辑在于病人一般情况，胸腔引流量和血的指标，但是这个考量和患者自身的感觉会有一定的出入，这也是正常的，你在和医生沟通之后还是要充分相信医生的判断，当然现在有的医院也会对术后有康复要求的患者专门去康复科或者康复医院，这也是对病人后期康复要求的一种补充。手术医院是主战场，尤其一些比较大的医院，大的问题解决就会让患者出院，慢慢休养。当然，也不是每个病人出院后都一定平平安安，有的病人出现问题，比如皮下气肿，发热，切口问题，这些都可以在后续的随访或者联系医院和医生中解决，医生让患者出院，不是百分百保证，医学真实世界中没有百分百的概率，但是从医生的经验来看，那是大概率的都不会有问题或者问题在可控范围之类就会让患者出院了。 第二个原因，有的医院病人非常多，大量需要手术的病人在等待，床位紧张有限，在主要问题解决的情况下，会让病人出院或者去康复医院继续休养，也是为了能给别人早一点手术的机会，但是你要相信，这一切一定都是建立出院病人安全的前提下。 总结下来，医生让病人出院，是在充分考量患者病情恢复的基础上做的判断，你要相信，医生叫你出院，绝对不会是随意提出的。我们都知道，医院是交叉感染非常多的地方，人来人往，带来很多细菌病毒，要论环境肯定没法和家里比。患者听到出院的通知应该是高兴的，有不舒服可以和医生沟通，建议还是遵从医嘱，要想恢复的快，总要有个人push一下，push当时你不理解，但是你真的恢复好了，你发现严格的医生就像严师出高徒一样，总是会带来恢复最快的病人。 遵从医生的要求，多咳嗽，早下床，良性循环，早出院，忐忐忑忑入院，平平安安出院，是大家共同的心声。
周耀东 2024-10-30阅读量3410
病请描述： 近期临床上碰到多例有症状或者无症状的支原体感染患者，多种抗生素轮番治疗后就是支原体不能转阴。这个其实就是难治性肺炎支原体感染，如果是肺炎，就是难治性肺炎支原体肺炎。 肺炎支原体（Mycoplasmapneumoniae,MP）是中国社区获得性肺炎中最常见的病原体之一。肺炎支原体肺炎(Mycoplasmalpneumoniaepneumonia,MPP)，尤其在5岁及以上的儿童中具有较高的发病率。据文献报道，MPP每隔3~7年会出现一次流行高峰。然而，难治性肺炎支原体肺炎（refractoryMycoplasmapneumoniaepneumonia,RMPP）是一种较为严重的MPP形式，其特征是患者在感染肺炎支原体后，即使经过7天及以上的大环内酯类抗菌药物正规治疗，仍然持续发热，临床征象及肺部影像学所见加重，并可能出现肺外并发症，如脑炎、心肌炎、血小板减少症、溶血性贫血和荨麻疹等，这些都可能导致多器官功能衰竭的危象。特别是在2023年新型冠状病毒感染大流行之后，中国出现了大规模的MPP暴发，导致大量的大环内酯类耐药肺炎支原体肺炎病例，从而增加了RMPP患者的住院治疗需求，给医疗资源带来了巨大的压力。RMPP的发病机制复杂，免疫机制在其发生和发展中起关键作用。 一、难治性肺炎支原体肺炎的免疫机制 1．免疫应答失衡 RMPP患者在感染MP后，常表现出强烈的免疫应答，但这种免疫应答可能并不完全有效对抗MP感染。过度的免疫应答可能导致肺部组织的进一步损伤。研究表明，RMPP患儿的细胞因子反应和免疫应答常更强烈，这可能与MP感染后机体产生的多种细胞因子有关。 2．细胞因子的作用 MP感染后，可诱导机体产生多种细胞因子，如肿瘤坏死因子﹣α(tumornecrosisfactor-α,TNF-α)、白介素（interleukin,IL)-1β、IL-6、IL-10、IL-12等。这些细胞因子在免疫反应中起关键作用，但过度产生可能导致免疫炎症的过度激活，进而加重肺部损伤。有研究显示，RMPP患者的细胞因子水平较普通MPP患者明显升高。 3.T细胞免疫应答 T细胞在RMPP的免疫应答中起到重要作用。MP感染后，CD4⁺辅助性T细胞被激活，并分泌多种细胞因子，协助巨噬细胞和B细胞的活化与增殖。然而，在RMPP中，Thl细胞介导的免疫反应减弱，Th2细胞介导的免疫反应增强，导致对MP的清除效率降低。 4.B细胞免疫应答 B细胞通过产生特异性抗体来中和MP，对MP的清除起关键作用。然而，在RMPP中，B细胞的应答可能受到抑制或抗体产生不足，导致对MP的清除效果不佳。 5．免疫炎症 免疫炎症是RMPP的重要病理过程。MP感染后，机体内的免疫细胞被激活，释放大量炎症介质，导致肺部炎症反应的持续和加重。这种免疫炎症的过度激活可能导致肺部组织的坏死和纤维化。 6.MP耐药与免疫应答 中国大环内酯类抗生素耐药较普遍，可能也是RMPP发病的重要原因之一。MP对大环内酯类抗生素的耐药可能导致治疗效果不佳，使MP在体内持续存在，进一步刺激机体产生强烈的免疫应答。通过外周血单个核细胞（peripheralbloodmononuclearcell,PBMC）单细胞转录组测序发现了RMPP患者固有免疫系统中干扰素反应的失调，单核细胞的多个基因表达发生变化，如SOCS3和S-100家族蛋白的上调，表现出髓样来源的抑制细胞（myeloid-derivedsuppressorcell,MDSC）样状态，巨噬细胞表型和抗原提呈能力的改变阻碍了适应性免疫反应的激活。 二、难治性肺炎支原体肺炎的临床特征 1．临床表现 儿童和青少年是 MPP 的主要受累群体。年龄较小的儿童由于肺部功能和对 MP 的免疫反应尚未完全成熟，更容易发展为 RMPP ，呈现低龄化的发展趋势。 RMPP 与重症肺炎支原体肺炎（ severe Mycoplasma pneumoniae pneumonia , SMPP ）的区别在于， SMPP 主要关注疾病的严重程度，而 RMPP 强调即使在合理治疗后，病情也仍无改善甚至继续恶化的情况，因此 RMPP 的重点在于治疗效果的评估。 2．影像学表现 MPP 患者的早期肺部体征可能不明显，且与症状及影像学表现不完全一致。因此，在临床上，若怀疑 MPP ，则建议及时进行胸部影像学检查。影像学表现多样， X 线检查可能显示点状或小斑片状浸润影、间质性改变、节段性或大叶性实质浸润影，以及单纯的肺门淋巴结肿大。胸部 CT 检查可能揭示肺部病灶范围扩大、密度增高、胸腔积液，甚至坏死性肺炎和肺脓肿。常见表现包括结节状或小斑片状影、磨玻璃影、马赛克征、支气管充气征、支气管扩张和胸腔积液等。初步入院时临床症状不严重的 MPP 患儿，可能仅进行了 X 线检查。若抗感染治疗效果不佳，临床表现未见改善甚至加重，则应考虑进展为难治性 MPP 的可能性，并尽早进行胸部 CT 检查。这样的检查可能有助于及时发现肺部病变的进展，从而调整治疗方案，加快治愈进程。 三、难治性肺炎支原体肺炎的治疗 1．一般治疗 一般治疗措施主要包括保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、提供营养支持等。这些措施的目的是提高患者的整体状况，为后续治疗打下基础。根据患者情况，适当给予氧疗，酌情使用镇咳药物，应用祛痰药物，并可采用机械排痰、叩击排痰等物理治疗手段。 2．抗菌药物的治疗 (1）大环内酯类抗生素：大环内酯类抗生素是 MPP 的初始治疗首选，常用药物包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。这类药物主要通过抑制支原体蛋白质的合成来达到抗菌的目的。然而，近年来抗生素的滥用，导致大环内酯类抗生素耐药性增加，从而使大量患者发展为 RMPP 。在治疗过程中，如果患者出现明显的炎症指标（如白细胞计数、 C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、 IL -6、 IL -8）升高，或合并肺脓肿、脓胸、胸腔积液等情况，应考虑存在混合感染，并评估药物疗效，及时联合用药，给予经验性抗菌治疗。 (2）新型四环素类抗生素：新型四环素类抗生素，如多西环素和米诺环素，主要用于治疗耐药的 MPP ，或可疑及确诊为 MP 耐药的 RMPP 。这类药物通过抑制细菌蛋白质的合成来发挥抗菌作用。需要注意的是，这类药物仅适用于8岁以上儿童，因为它们可能导致牙齿发黄或牙釉质发育不良。8岁以下儿童，应用时需要充分评估利弊，酌情使用。 (3）喹诺酮类抗菌药物：如左氧氟沙星、盐酸莫西沙星，主要用于治疗耐药的 MPP ，也可用于可疑及确诊为 MP 耐药的 RMPP 。它们通过抑制细菌 DNA 复制和转录来发挥抗菌作用，疗效确切。然而，这类药物适用于18岁以上人群，因为它们存在使幼年动物软骨损伤和人类肌腱断裂的风险。18岁以下儿童，使用喹诺酮类抗菌药物属于超说明书用药，应充分告知并评估利弊。 3．免疫治疗 (1）糖皮质激素： MP 感染可引起免疫应答紊乱，进而导致肺部损伤加重。糖皮质激素通过有效抑制炎症反应和减轻组织损伤来发挥作用，特别是在存在肺外并发症时。早期应用糖皮质激素可能有效改善病情、延缓病情进展，减少闭塞性支气管炎的发生，并改善预后。然而，糖皮质激素的用药剂量、用药时机和治疗疗程存在争议，考虑糖皮质激素可能引起的免疫抑制和骨骼发育不良反应，因此在用药时需特别注意安全性，以减少副作用。 (2）丙种球蛋白：丙种球蛋白主要适用于对激素治疗不敏感或存在激素禁忌证的 RMPP 患者，以及合并肺外并发症的患者。它作为激素的替代药物，通过 IgG 等多效价抗体产生抗原抗体复合物，阻止病原体损害，抑制细胞因子和炎性反应因子作用，减轻患者免疫损害，提高机体抗感染能力，发挥免疫替代和免疫调节的双重作用。但丙种球蛋白价格较高，且作为血液制品，存在传播血液疾病的风险，因此在使用时应综合考虑。 (3）免疫调节剂：常用的免疫调节剂包括匹多莫德、胸腺五肽和脾氨肽。这些药物通过调节机体的免疫功能来发挥作用，加快 T 细胞增殖，加强脏器免疫功能，并对免疫功能起到双向调节作用。 4．支气管镜下治疗 在RMPP的治疗中，传统上以药物治疗为主。然而，随着支气管镜技术的推广和普及，支气管镜下治疗显示出显著成效。影像学检查怀疑有黏液栓阻塞和塑形性支气管炎的重症患儿，应尽早进行治疗。常见的镜下治疗包括肺泡灌洗、负压吸引、活检钳（或异物钳）、冷冻、刷检等。通过支气管镜下治疗，可以有效清理患者呼吸道内的黏液栓，加快清除MP及细胞因子，明显改善支气管阻塞现象。肺泡灌洗后的送检可以明确病原学，实现精准的抗感染治疗，显著提高患者预后，缩短疗程，甚至挽救患者生命。这种治疗方式直接有效，治疗效果显著。 5．抗凝治疗 在高热、炎症因子释放和血液呈高凝状态的情况下，重症患者可能出现D﹣二聚体水平明显升高，即使没有肺栓塞的临床表现，也可以考虑进行预防性抗凝治疗。 6．混合感染的治疗 MP感染由于其病程较长，容易合并其他病原体感染。患者通常先感染MP，后期可能合并其他病原菌，从而加重病情。因此，应及时明确病原体，及时给予抗细菌、抗病毒及抗真菌治疗。 7、中药辨证论治治疗，有利于纠正患者的免疫应答失衡，加快清除MP及细胞因子，促进Thl细胞介导的免疫反应增强，促进B细胞的免疫应答。 RMPP的发病率逐渐升高。RMPP的免疫机制与免疫应答失衡、细胞因子的作用、T细胞免疫应答、B细胞免疫应答、免疫炎症、MP耐药与免疫应答等因素有关。然而，对RMPP的免疫机制和治疗仍需进一步研究和探讨。在RMPP的免疫机制和治疗中，免疫引起的肺损害和免疫炎性反应是关键的发病机制，而且即使没有临床不适症状，即使目前没有支原体肺炎，即使暂时没有支原体对脏器的损害，如果长期支原体携带感染状态，持续存在的免疫失调及损伤也是需要高度重视的。临床治疗方法包括抗生素、糖皮质激素、丙种球蛋白、免疫调节剂治疗及支气管镜下治疗，但这些治疗方法尚未形成统一标准，而且疗效未取得较好的循证结论。 RMPP的治疗仍然是临床上的难点，应根据患者具体情况和严重程度进行个体化治疗。具体治疗方法有待进一步讨论和研究。
王智刚 2024-10-30阅读量6481
病请描述：肿瘤与肺栓塞之间存在着千丝万缕的紧密关联。肿瘤，尤指恶性肿瘤，极易诱使肺栓塞产生。当恶性肿瘤的癌细胞进行局部与远处转移之际，这些细胞或许会附着于血管内壁，致使癌栓的形成概率增大，进而大幅提升肺栓塞的风险。另外，恶性肿瘤患者往往处于血液的高凝态势，这更进一步推动了深静脉血栓的形成，由此可能引发肺栓塞。恶性肿瘤在化疗进程中释放出的诸多坏死物，同样有可能增添肺栓塞的几率。故而，对于恶性肿瘤患者，特别是晚期患者，应当施行相应的预防举措，例如早期开展预防性抗凝治疗，用以降低肺栓塞的发生几率。综上所述，肿瘤，特别是恶性肿瘤，乃是肺栓塞的关键危险因素之一。明晰和认知这一关系对于恶性肿瘤患者的治疗与管理具备重大意义。 观看视频可WX搜索《医师姜蓉》，观看系列肺栓塞门诊科普剧《肺栓塞门诊的故事》系列
姜蓉 2024-10-24阅读量4800
病请描述：急性肺栓塞的不同指南提供了混合的建议 ——后附：肺栓塞指南比较：要点 一项新的综述发现，在米国和欧洲的建议中存在和谐与不和谐，以及遗漏。 根据本周在《米国心脏病学院杂志》上在线发表的一篇论文，著名专业协会制定的急性肺栓塞（PE）指南建议在米国和欧洲提供了混合的建议。 研究人员考虑了欧洲心脏病学会和欧洲呼吸学会（ESC/ERS）、肺栓塞反应小组（PERT）联盟、CHEST（以前称为米国胸科医生协会指南）、米国心脏协会（AHA）、米国血液学协会（ASH）和英国国家健康和护理卓越研究所（NICE）编写的众多临床指南。 作者指出： 临床医生可能会发现自己对可供选择的文件数量和其中建议的异质性以及“不确定或遗漏的领域”感到沮丧。这种情况“可能会使读者和临床医生没有明确的管理途径。” Behnood Bikdeli医学博士(马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院和耶鲁大学纽黑文医院/耶鲁结果研究与评估中心，米国康涅狄克州)表示： 我们综述各种文件的重点是进一步证据生成和评估以改善患者护理. . . .困扰我们的不仅仅是(指导方针之间的)不协调。有时候，即使是沉默，对我们来说，也是一个进步的机会。值得庆幸的是，大家也达成了很多共识。 他解释说，他们挑出了与诊断、短期管理、手术治疗和长期随访有关的异同。 Behnood Bikdeli 与意大利费拉拉大学和帕多瓦大学医学博士Marco Zuin共同担任第一作者的Bikdeli指出： 这些不同的指导方针是如何处理这些问题的？(这些)将成为许多日常临床医生寻求指导的东西，以帮助患者做出明智的决定。 尽管有大量的临床创新和蓬勃发展的科学研究，PE仍然在全球范围内对诊断和管理构成挑战（该论文指出，这种负担只会增加）。与此同时，探索即时和长期抗凝治疗的扩展策略，以及先进的治疗方法，包括对更严重的PE患者进行导管干预，已经变得越来越令人生畏。 Bikdeli指出： 在过去的二十年里，我们很幸运地拥有了大量PE血管腔内管理的选择，但除了热情之外，我们还必须认识到，就如何影响患者结果而言，证据尚未赶上。 这将如何反映在[未来]指导方针中是一个关键问题。 意大利费拉拉大学 看到一些重叠 综述发现，在生活方式和全身纤维蛋白溶解剂量方面，米国和欧洲一系列指南之间的一致性最薄弱，但也有与风险分层、随访期间慢性血栓栓塞性疾病和慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断、早期出院和家庭护理对低风险PE的作用，以及对血液动力学和/或呼吸恶化的中风险患者使用导管定向干预措施也有差异。 然而，对于以下方面，几乎100%一致： 抗凝作为所有无禁忌症患者的主力疗法的作用 下腔静脉滤器用于抗凝血禁忌症的急性静脉血栓栓塞患者 识别低风险PE 使用风险评分和D-二聚体在低/中等预测概率的患者中排除PE 血液动力学不稳定的PE中系统性纤维蛋白溶解的必要性 Bikdeli表示： 部分不一致源于“这些指南不是[全部]同时发布”的现实。他指出，虽然AHA目前正在更新其建议，但最近一次是在2011年发布了PE指南，而NICE文件是去年才发布的。
吕平 2024-10-15阅读量5165