病请描述：一位年轻女士的困惑 患者王女士，四十二岁，五年前行乳腺癌根治术，此后按疗程行全身化疗、内分泌治疗，并定期复查，一直没有复发。然而，今年3月开始，常女士感到难以忍受的胸背部疼痛，并伴有左下肢的疼痛，勉强可以走路，但走路和起床时胸背痛明显加重。常女士随后进行了全身核素骨扫描和脊柱核磁共振（MRI）检查，检查结果显示第12胸椎存在压缩性骨折，脊髓神经压迫，诊断为：乳腺癌脊柱转移。王女士辗转找到我的门诊，急切地询问： 一、什么是乳腺癌脊柱转移？ 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，已成为亚洲女性的“第一杀手”。脊柱转移属于骨转移的一种，而骨转移是恶性肿瘤最常见转移的形式之一。乳腺癌的骨转移发生率很高。美国癌症协会的数据显示，50~85%的乳腺癌患者会发生骨转移。乳腺癌骨转移多造成剧烈疼痛、神经功能损害（如瘫痪）、肢体功能障碍（如病理性骨折）等严重并发症，最终导致死亡。 二、乳腺癌患者，身体出现什么信号需要警惕脊柱转移？ 1、疼痛：乳腺癌脊柱转移患者往往表现为疼痛，往往发生在颈背、胸背、腰背部等部位，疼痛早期呈现间断性、轻微疼痛，逐渐发展为持续性、剧烈疼痛。另外，疼痛夜间加重也是发生脊柱转移的特征性表现之一。 2、神经压迫症状：乳腺癌脊柱转移后，脊柱稳定性被破坏，肿瘤压迫神经，如果压迫脊髓会造成四肢肌力减退、行走困难、瘫痪、大小便功能障碍等；如果肿瘤压迫神经根会出现神经分布区域的疼痛麻木，例如手上的疼痛麻木，或者腿部的疼痛麻木。 3、全身症状：因晚期肿瘤消耗会造成消瘦、贫血、营养不良、恶病质等情况。 二、乳腺癌发生脊柱转移了，还有救吗？ 随着医学研究和诊疗手段的进步，乳腺癌等恶性肿瘤的综合治疗方案越来越规范、治疗方法的选择越来越合理，所以治疗的预后较以往明显改善。美国癌症协会统计数据显示，在发达国家乳腺癌5年生存率约为85%-90%。而我国主要大城市5年生存率约为70%。因此，得了乳腺癌脊柱转移，不要害怕，寻求规范合理的治疗，很多患者可以获得良好的生活质量和较长的生存期。 三、乳腺癌脊柱转移什么情况下需要手术治疗？ 1、 顽固性疼痛，夜间痛明显，止痛药物难以控制，活动后明显加重。 2、 脊柱被肿瘤破坏，脊柱发生不稳，患者运动受限，或者出现明显的活动后疼痛。 脊髓神经受压，出现下肢放电样疼痛、走路没有力气、瘫痪、大小便障碍等脊柱单发转移病灶，可以通过手术彻底切除。 四、乳腺癌脊柱转移手术方式有哪些？可以做微创手术吗？ 1、 对于局限于单个椎体内部的转移病灶，可以行完整整块切除（En bloc切除）重建 。 2、 对于累及范围广，脊髓受压明显的转移病灶，可以行分块大部分切除（Separate 手术）重建，术后辅助立体定向放疗。 3、对于乳腺癌转移到脊柱的早期病例，仅有骨破坏，没有神经压迫的患者，可以采用微创射频消融和骨水泥加固肿瘤，此类患者为局麻手术，不需要全身麻醉。 4、对于乳腺癌转移到脊柱，造成脊髓压迫和脊柱不稳定患者，我们采用微创入路置入内固定并解除神经压迫，手术创伤较传统手术减少60%，患者术后可快速恢复行动能力。 五、乳腺癌脊柱转移术后，还需要进行哪些辅助治疗？ 乳腺癌脊柱转移需要遵循“以手术为主的全身综合治疗”的原则，外科手术可以重建脊柱稳定性、解除神经压迫，帮助患者迅速恢复行动功能，达到生活自理。另一方面，乳腺癌脊柱转移后还需要全身治疗进一步控制肿瘤的发展，以达到改善患者生活质量和延长生存期的目的。 1. 激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，而HER2过表达的患者应考虑含曲妥珠单抗的治疗方案。 2. 全身化疗：乳腺癌骨转移患者，如ER和PR均阴性、术后无病间隔期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者应考虑化疗。推荐用于转移性乳腺癌化疗的药物包括：蒽环类、紫杉类、卡倍他滨、长春瑞滨、吉西他滨。 3. 放射治疗：局部放疗可以作为外科手术治疗的补充手段，提高局部控制率。立体定向放射治疗等特殊的高度适形放射治疗技术，较传统放射治疗的优势在于：可提供迅速跌落剂量分布，达到更好地保护邻近转移灶的关键器官的作用。因骨转移病灶带来的症状或功能障碍。 4. 抑制骨破坏药物：乳腺癌发生骨转移后必须规律使用抑制骨转移药物治疗，目前有两类药物可以选择：“双膦酸盐药物 静脉滴注 1次/月”或者“蒂诺塞麦 120mg 皮下 1次/月”。抑制骨破坏药物对于患者骨转移性疼痛，骨转移的发展都具有良好的抑制作用。 5. 饮食和情绪控制：注意饮食，补充足够的营养，保证免疫力。同时要保持积极、乐观的精神状态，也是至关重要的，乳腺癌脊柱转移的治疗是一项系统工程。 作者简介：许炜，上海长征医院骨科副教授、副主任医师、硕士生导师，美国克利夫兰医学中心神经脊柱外科访问学者，师从国内著名脊柱外科专家肖建如教授十余年。任全军骨科委员会青年委员、中国医药教育协会骨与软组织肿瘤专委会委员、上海市社会医疗机构协会骨科委员会委员。致力于颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱肿瘤、脊柱转移瘤、脊柱神经源性肿瘤的外科及综合治疗。年均门急诊3000余人次，主刀手术500余台次。获国家自然科学基金、上海市卫生系统优秀人才计划、上海市科委扬帆计划、上海市卫计委青年医师计划等课题资助。许炜教授每周三下午专家门诊（门诊四楼第六诊区），每周一上午骨肿瘤专病门诊（门诊二楼第三诊区），门诊地址：上海市凤阳路415号（长征医院门诊大楼）。
许炜 2020-11-25阅读量1.2万
病请描述：专家简介：文根，上海市第六人民医院东院骨科副主任，副主任医师，医学博士，硕士研究生导师。主要从事创伤骨科、修复重建外科的临床和基础研究。擅长四肢复杂骨关节创伤修复；关节疾病的保关节治疗；复杂四肢组织缺损的保肢与功能重建；骨缺损，骨不连，慢性骨髓炎的修复与重建；四肢先天及后天畸形矫正等。骨的再生能力很强，经过良好复位后的创伤性骨折，一般在3～4个月可完全愈合。骨膜内骨母细胞的增生和产生新生骨质是骨折愈合的基础。骨折愈合经过血肿形成、骨痂修复（纤维骨痂、骨性骨痂）以及骨痂重塑等几个过程，使骨在结构和功能上恢复正常。 1骨折后必须立即手术吗？ 全身几乎所有的骨头都有可能发生骨折，骨折后骨折的地方会出血、肿胀，这种肿胀一般在骨折后几个小时就发生，在3～5天发展到高峰，在肿胀明显的时候开刀，感染风险、手术难度都会增加。一般情况下，骨折病人如果来得及，就在伤后骨折几个小时内急诊开刀，如果错过了这个时机，就最好先消肿，等到肿胀明显消退后再手术。成年人骨折一般要到3个星期左右才开始长骨痂，建议消肿后3周内开刀。如果超过了3个星期，骨痂已经开始生长了，医学上就称为陈旧性骨折，手术难度会增加一些，首先要把长起来的骨痂打开，再按照新鲜骨折来做。2骨折愈合的标准是什么？(1)局部无压痛及纵向叩击痛；(2)局部无反常活动；(3)X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；(4)保守治疗的患者外固定解除后：上肢能向前平举1KG的重量达1分钟，下肢不扶拐在平地能连续步行3分钟，不少于30步；(5)连续观察2周骨折处不变形。3什么是骨不连？骨折在正常愈合所需的时间(约4个月内)，仍未达到骨折完全愈合的标准，称为骨折延迟愈合。如果超过6个月，骨头还没有连接，就可以称为“骨不连”，也即骨折不愈合。骨不连是骨折术后常见的并发症，是骨折端在某些条件影响下愈合功能停止的表现。X线显示骨折端骨痂少，骨折线明显，骨端硬化，萎缩疏松，髓腔封闭。4骨不连分型？ 骨不连形态学上可以分为肥大型、硬化型、萎缩型以及混合型，多数病人是混合型骨不连。肥大型骨不连：断端之间主要为软骨连接，硬化型骨不连：髓腔封闭，断端硬化。萎缩形骨不连：断端萎缩变细，主要为纤维连接。混合型骨不连：兼有肥大、硬化或兼有萎缩、硬化的表现。5骨不连病因？ (1) 全身性因素：与病人身体状况，年龄，是否吸烟，激素、药物使用情况，有无合并糖尿病、营养不良等疾病均有关系。(2)局部因素：①感染使骨折端坏死以及营养血管闭塞，破坏骨痂形成的正常进程，骨质吸收或形成死骨，导致骨不连。③严重开放性骨折造成软组织损伤，影响骨折端血运，骨不连发生率也较高。(3) 技术性因素：主要是由于治疗方法不当引起的 ①手术切开复位，剥离骨膜过多；②开放性粉碎性骨折清创时过多地去除碎骨片造成骨缺损；③骨折复位不良或固定不稳定，不能消除骨折端不利的异常活动及应力；④术后过早负重活动，或功能锻炼方法不正确6骨不连怎么办？如果骨折6个月以上，局部仍感疼痛，有异常活动，或成角、缩短及旋转畸形，应考虑骨不连，X线检查有助于确定诊断。手术治疗是目前治疗骨不连最主要的方法，90%以上的骨不连可以通过手术治疗，且80%的病例预后良好，主要包括：①改善局部生物性状，例如去除感染灶，骨移植，骨髓移植等方法。②提高机械稳定性，例如钢板螺钉内固定术，髓内钉内固定和外固定架。7感染性骨不连可以使用骨搬移技术吗？感染性骨不连骨折端存在感染灶、失活组织及死骨，为控制感染，这些病变组织术中都要清除，或多或少都需要骨重建，长节段骨缺损重建，骨搬移有明显优势。骨搬运就是利用Ilizarov的牵张成骨原理，在外固定架的辅助下，在骨缺损的近端或远端截骨，并将游离骨段搬运至骨缺损处的方法。在搬运的过程中，截骨处会长出新生的骨组织。
文根 2020-10-30阅读量1.4万
病请描述：再一细看，他们都有一些共同的特征，眉目清秀，皮肤白皙，体毛较少，没有胡须或者胡须很少，喉结较小，甚至声音像小孩或者女生，有些有嗅觉障碍，分不清酒精、醋等。这类到底是什么情况呢？我们今天来说一种男科不多见的一种疾病，即特发性/孤立性低促性腺激素性性腺功能减退症，这是一种逐渐被认识的内分泌疾病。一、定义因先天性下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）神经元功能受损，GnRH合成、分泌或作用障碍，导致垂体分泌促性腺激素减少，进而引起性腺功能不足，称为IHH，又称为先天性低促性腺激素性性腺功能减退症。临床根据患者是否合并嗅觉障碍将IHH细分为两大类：伴有嗅觉受损者称为卡尔曼综合征；嗅觉正常者，称为嗅觉正常的IHH。二、流行病学国内数据尚缺乏。国外数据显示，IHH总体发病率为1～10/100000，男女比例为5：1。三、病因学目前已明确20余种基因突变可导致IHH，如KALl、FGFR1、FGF8、GnRH、GNRHR、PROK2、PROKR2、TAC3、TACR3、DAX1、NELF、CHD7、SEMA3A、SOX2、FEZF1等。有家族史患者，详细分析其遗传方式，可提示某些基因突变。例如，KAL1突变以X染色体隐性遗传为主，而FGFR1和PROKR2突变以常染色体显性遗传为主。若对患者进行以上基因筛查，约1/3患者可找到突变基因。虽有研究提示，FGFR1突变患者可合并骨骼畸形和牙齿发育异常，PROKR2突变患者常伴随超重或肥胖。KAL1和FGFR1突变患者易出现隐睾，但基因突变和临床特点之间并非简单的对应关系。四、临床表现1．第二性征不发育和配子生成障碍：男性表现为童声、小阴茎、无阴毛生长、小睾丸或隐睾、无精子生成。2．骨骺闭合延迟，上部量/下部量<1，指间距>身高，易患骨质疏松症。3．嗅觉障碍：因嗅球和嗅束发育异常，40％～60％IHH患者合并嗅觉减退甚至丧失，不能识别气味。4．其他表现：面中线发育缺陷，如唇裂、腭裂；孤立肾；短指（趾）、并指（趾）畸形；骨骼畸形或牙齿发育不良；超重和肥胖；镜像（连带）运动等。五、诊断男性骨龄>12岁或生物年龄≥18岁。尚无第二性征出现和睾丸体积增大，睾酮水平≤3.47nmol/L（100ng/dl），且促性腺激素 [促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH）] 水平低或“正常”，且找不到明确病因者，拟诊断本病。因青春发育是一个连续变化的动态过程，因此IHH的诊断需综合考虑年龄、第二性征、性腺体积、激素水平和骨龄等诸多因素。14岁尚无青春发育的男性，应进行青春发育相关检查。对暂时难以确诊者，应随访观察到18岁以后，以明确最终诊断。1．病史：了解患者出生史尤其是否存在臀位产、足先露或肩先露等难产史或有出生时窒息抢救史、有无青春期身高增长加速和18岁后仍有身高持续增长（提示骨骺闭合延迟）、有无阴毛生长、从小能否识别气味、有无青春发育延迟或生育障碍或嗅觉障碍家族史、有无唇腭裂手术修复史。男性患者需询问阴茎勃起和遗精情况以及有无隐睾手术史。2．体检：对男性患者，应测定身高、上下部量、指间距、体重和BMI，阴毛Tanner分期、非勃起状态阴茎长度和睾丸体积。3．辅助检查：（1）一般检查：肝肾功能、血尿常规等化验，以除外慢性系统性疾病或营养不良所导致的青春发育延迟。（2）性激素：FSH、LH、睾酮、E2，孕酮；重视基础状态LH水平：LH在0—0.7IU/L，提示IHH；LH≥0.7IU/L，提示青春发育延迟或部分性IHH。（3）其他相关激素：生长激素（GH）/胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、催乳素（PRL）、促肾上腺皮质激素（ACTH）/皮质醇（8：00）/24h尿游离皮质醇、游离T4（FT4）/促甲状腺激素（TSH）。（4）影像学检查：鞍区MRI，以除外各种垂体和下丘脑病变；骨密度、双肾超声检查和骨龄测定。（5）嗅觉测试：若不能鉴别酒精、白醋、水和香波等的气味，可拟诊卡尔曼综合征。嗅觉诱发电位和嗅球嗅束薄层MRI（可选）可客观评价嗅觉损伤程度和嗅球嗅束的发育状态。六、鉴别诊断此病需要与一些疾病相鉴别，比如说男性Klinefelter综合征（典型核型47，XXY）以青春部分发育、男性乳腺发育和精子生成障碍为特征；多种垂体前叶激素分泌障碍；体质性青春发育延迟；营养状态对青春发育的影响；慢性系统性疾病对青春发育影响；合并有性腺轴功能减退的各种遗传性疾病或综合征；部分性IHH；儿童期IHH等。七、治疗目前治疗方案主要有3种，包括睾酮替代、促性腺激素生精治疗和脉冲式GnRH生精治疗。3种方案可根据患者下丘脑-垂体-性腺轴的功能状态以及患者的年龄、生活状态和需求进行选择，并可互相切换。雄激素替代治疗可促进男性化，使患者能够完成正常性生活和射精，但不能产生精子；促性腺激素治疗可促进自身睾丸产生睾酮和精子；脉冲式GnRH治疗通过促进垂体分泌促性腺激素而促进睾丸发育。1．睾酮替代治疗： IHH确诊后若患者暂无生育需求，睾酮替代治疗可促进男性化表现及维持性功能。可口服十一酸睾酮胶丸或十一酸睾酮注射剂250mg肌内注射每月1次。2．HCG/人绝经期促性腺激素（HMG）联合生精治疗：（1）适用人群：有生育需求的IHH患者。（2）HCG+HMG联合肌内注射，可促进睾丸产生精子。（3）剂量和方案：肌内注射HCG 2 000-3 000 IU，每周2～3次，同时肌内注射HMG 75～150 IU，每周2～3次，共3～6个月，进行生精治疗。为提高依从性，可将HCG和HMG混溶于生理盐水（或注射用水）中肌内注射，每周2次。（4）随访：间隔2～3个月随访1次，需监测血睾酮和β-HCG水平、睾丸体积和精液常规；70％～85％患者在联合用药0.5—2.0年内产生精子。（5）其他：有文献提示，在大量精子生成后，单用HCG可维持生精功能；当有大量精子生成时，如患者暂无生育需求，可行精子冻存；如长期治疗仅少量精子生成，且长时间妻子不能自然妊娠者，需借助辅助生育技术提高妊娠机会；如精液中未检测到精子，可尝试附睾或睾丸穿刺或者睾丸显微取精等；成功生育后，如患者无再次生育计划，可切换到睾酮替代治疗方案。3．脉冲式GnRH生精治疗：（1）适用人群：有生育需求IHH患者，并且垂体前叶存在足够数量的功能完整的促性腺激素细胞。（2）原理：通过微小泵脉冲式皮下注射GnRH，模拟下丘脑生理性GnRH释放，促进垂体分泌促性腺激素，进而促进睾丸发育和精子生成。因此，垂体前叶存在足够数量功能完好的促性腺激素细胞是治疗成功的前提。
叶臻 2020-08-05阅读量1.5万
病请描述： 2020年4月9日下午，上海市眼病防治中心的近视激光手术间出现一位特殊患者，65岁的江老伯，在一群准备接受近视激光手术摘镜的年轻大学生中显得很特别。江老伯没有近视，也需要接受准分子激光手术治疗？他得了什么眼病？ 8年前，江老伯不小心被划伤左眼，从此开启了“左眼疼痛流泪--就医滴眼药水治疗好转--又突发左眼疼痛流泪--频繁就医”的痛苦之旅。这8年来，江老伯的症状平均每月发作1-2次，每次都是在夜间或晨起时左眼突然发病，疼痛和流泪，不敢睁眼，当天只能“瘫”在床上闭目和滴眼药水治疗，随后几天会逐渐好转，但是左眼视力受到波及下降，严重影响了安逸的退休生活。为此，江老伯辗转沪上各家医院眼科就诊，都只能得到暂时性的治疗好转，过一段时间左眼仍然会反复发作，家里的冰箱长期备着多种眼药水，生怕哪天又发作。 为了彻底解决问题，江老伯来到了上海市眼病防治中心（上海市眼科医院）求治。经视光科赵立全主任的详细检查后，诊断江老伯的左眼为复发性角膜上皮糜烂。复发性角膜上皮糜烂 复发性角膜上皮糜烂是指角膜上皮反复发生脱落并伴有严重眼部刺激症状的眼病。发病的原因主要为轻度眼外伤或眼部手术后导致角膜上皮基底膜发生病变，角膜上皮组织黏附不牢固，因此容易出现反复发作的角膜上皮脱落。患者的临床表现为夜间或晨起时突发眼睛疼痛、流泪，可伴有眼红、畏光、视力下降等症状，严重干扰患者的日常生活和工作学习。 复发性角膜上皮糜烂的治疗方法包括保守治疗和手术治疗两种。保守治疗主要是滴促进上皮修复类的眼药水、人工泪液等，佩戴角膜绷带镜也可以有效缓解患者的刺激症状、促进角膜上皮的愈合，但患者短暂愈合后仍然会反复发作。手术治疗包括角膜浅层基质针刺疗法和PTK手术（准分子激光治疗性角膜切削术）治疗，但是针刺法创伤大，易复发，而PTK手术更精确，创伤小，复发率也低。 考虑到江老伯的病情已持续许久，为了让其尽早摆脱眼病困扰，赵立全主任经过慎重考虑后，决定对患者施行PTK手术，术前详细的裂隙灯显微镜观察、角膜荧光染色检查以及角膜地形图检查，精准定位角膜上皮基底膜病变位置，制定精确的激光手术参数。整个手术过程不到1分钟，江老伯全程无任何不适，术后第一天角膜上皮完全修复，术后1周复查视力完全恢复，角膜没有产生任何疤痕，且至今未再发作眼痛流泪，终于可以回归正常生活啦！准分子激光手术 治疗江老伯的准分子激光是一种气体脉冲激光，它与角膜组织发生光化学效应，裂解分子之间的结合键，能精确定位消融角膜组织到细胞水平，不损伤周围组织。因此准分子激光手术被广泛应用于屈光不正的治疗，通过激光消融改变角膜曲率达到治疗近视、远视和散光的目的。 同一台准分子激光机器，除了治疗近视，还可以治疗一些其他眼病，利用准分子激光治疗性角膜切削术（简称PTK手术）可精确定位祛除角膜病灶，抛光角膜表面，以提高视力及缓解一些角膜病变引起的疼痛、畏光和流泪等症状。 PTK手术的适应症： 1. 复发性角膜上皮糜烂：如前所述，PTK能精准定位消融角膜上皮基底膜病变和前弹力层，使角膜上皮能牢固黏附于基质层，从而彻底治疗反复上皮脱落引起的眼部刺激症状。 2. 角膜带状变性：主要病变为角膜前弹力层附着钙化物质，多由视网膜玻璃体手术注入硅油后引发致病。PTK治疗可有效清除钙质沉着，提高患者视力。 3.角膜颗粒状营养不良：一种少见的遗传性角膜疾病，表现为角膜前弹力层下出现白色颗粒状混浊斑点，随着年龄混浊斑点逐渐增多、融合，影响视力。PTK可有效清除颗粒状混浊，恢复角膜透明性，提高患者视力。 4. 大疱性角膜病变：眼外伤或内眼手术后，角膜内皮功能损伤导致角膜水肿，从而形成角膜上皮大疱，引起患者剧烈的疼痛、流泪等刺激症状。在戴角膜绷带镜等治疗方式无效的情况下，PTK行之有效，可重复操作，切除部分角膜基质产生瘢痕减轻水肿，同时能切除神经，改善疼痛流泪等症状更加明显。 5. 角膜瘢痕：外伤、感染、角膜手术后等形成的无血管的角膜白色瘢痕，影响视力和眼部美观。PTK治疗可以切除角膜白色瘢痕，可以提高部分视力。 6. 感染性角膜炎、角膜溃疡：细菌或真菌感染引起的角膜炎、角膜溃疡，病灶或长期迁延不愈，或感染加重、角膜穿孔失明。PTK可以精确祛除感染病灶，恢复角膜光滑平整性，加速愈合，减轻瘢痕产生，保留患者的视力。 7.翼状胬肉：常见的结膜变性疾病，异常增生的结膜纤维血管组织长入透明的角膜表面。常规手术切除联合PTK治疗，能完全清除眼表残留的胬肉组织，使得角膜表面光滑，加速上皮愈合，减轻患者术后眼部刺激症状，减少术后散光，降低胬肉术后的复发率。 8. 角膜多发性异物：由爆炸伤引起的角膜多发性细小异物，以前多采用手术机械剔除角膜表面异物，但是刺激症状较重，容易产生瘢痕，严重影响视力。PTK能平滑切削清除眼表细小异物，减少术后瘢痕和散光，可以提高部分视力。赵立全：眼科博士，副主任医师 上海医学会眼科分会视光和屈光手术学组成员 上海市医学会视光学专科分会成员专家门诊时间：每周一上午干眼门诊时间：每周二上午擅长对近视、远视、散光等各种屈光不正的手术治疗。全飞秒激光近视矫正手术（SMILE）、飞秒激光辅助LASIK手术（半飞秒LASIK）、高度近视眼内晶体（ICL）植入手术经验丰富。对儿童青少年近视防控、圆锥角膜、干眼症、过敏性结膜炎、感染性角膜疾病的诊治有着丰富的临床经验。特色开展PTK手术（准分子激光治疗性角膜切削术）治疗翼状胬肉、难治性角膜溃疡、角膜白斑、角膜变性、角膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等各种眼表疾病；对角膜炎、角膜溃疡的综合诊疗临床经验丰富，开展羊膜移植、结膜瓣遮盖等常规手术，探索性开展各种新手术：用SMILE术后角膜基质透镜片修补角膜溃疡穿孔，PTK联合角膜基质透镜片修补角膜深层溃疡等。开展飞秒激光辅助板层角膜移植手术、穿透性角膜移植手术治疗各种角膜疾病，曾被聘为省医学会器官移植学分会委员。
赵立全 2020-05-14阅读量1.4万
病请描述： “骨髓水肿”这一词经常出现在检查报告中，那它到底是什么意思呢？这是一个很严重的病吗？骨髓水肿(bone marrow edema,BME)是以骨基质水肿、纤维组织增生及炎性细胞浸润为主要病理表现的一种征象。常见于关节外伤后的MRI，以股骨和胫骨常见。在这里，我们做了一个简单的梳理，供有兴趣的患者朋友自我了解。但是如果自己不明确，或者是医生建议进一步复查的情况（一般是考虑肿瘤等病变），一定不要自作主张，需要谨遵医嘱！浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮骨髓水肿是如何发生的？骨髓水肿在骨伤疾病检查中经常遇到,骨髓和肌肉等软组织一样,随外界环境的改变容易发生动态化,多种疾病可合并有骨髓水肿,如：一过性骨质疏松、反射性交感神经营养不良、外伤、骨感染及肿瘤等。目前国内外学者对BME形成机制主要有两种观点:一种是继发性骨髓水肿,如感染、骨肿瘤、创伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎等,其中以外伤性为主,一些学者认为外伤性骨髓水肿可能是一定能量的外力作用在松质骨上,使骨小梁发生微骨折,造成局部毛细血管通透性增加,细胞液外渗,局部血管灌注量亦增多,并伴有部分毛细血管破裂出血所致。二是生理反应性骨髓水肿,一些学者研究认为长期的外力作用抑或改变骨骼的正常负重,都会使相应骨髓产生生理反应,骨髓局部充血,毛细血管床过度灌注即骨髓水肿。这种骨髓水肿是可逆性的,多在2周后其长T1、长T2信号消失,故认为这种骨髓水肿是骨髓的一种生理反应。哪些情况下会发生骨髓水肿？“骨髓水肿”它只是某些疾病中的表现之一，或某一阶段，并不是独立的疾病！它的出现可以见于：一、骨感染性疾病：细菌性感染，例如骨关节结核、化脓性感染、或其他类型的病菌或病原体感染，这是由于感染时由于炎性细胞的侵润而使得骨组织中的水成分增多，即骨髓水肿。二、骨关节外伤：由于骨折、骨损伤（虽没有骨干的骨折，但是存在骨小梁的骨折）、疲劳骨折等而使得病骨中水成分增多。三、肿瘤：在某些骨肿瘤，尤其是恶性骨肿瘤中，由于肿瘤细胞的侵润或或其他伴随的病理因素而导致病变区或邻近骨组织的水成分增多。四、骨的缺血性疾病：由于缺血造成骨组织的坏死，在进展期：病变区骨小梁中断、破碎，这样使得坏死区或相邻骨组织的水成分增多。五、骨关节免疫性疾病：最常见的是类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，由于滑膜或肌腱韧带等软组织增生性病变而引起的骨质病变，骨的病变区出现单核细胞、淋巴细胞等炎性细胞侵润而伴水成分增多。六、退行性骨关节病：由于椎间盘退变或关节软骨的退变与破坏，形成椎体终板炎或软骨下囊变或水肿。七、血液系统的疾病：例如白血病，由于白血病细胞的骨髓侵润而同时伴随骨髓水肿。八、其他：如一过性的原因不明的骨髓水肿（比如常见的股骨头、颈，属于自限性疾病，原因不明）；中毒性骨病，如镉中毒等造成骨溶解而伴骨髓水肿；痛风性关节病（嘌呤代谢异常）等。为什么常常只有MRI才能发现骨髓水肿？由于骨髓水肿未有骨骼轮廓及骨皮质断裂等形态变化,因而X线平片及CT对于骨髓水肿的诊断存在很大的局限性。在现代化影像辅助检查方法中MRI显示骨髓水肿有很高的敏感性和特异性,是目前诊断、评价骨髓水肿的最佳手段，能够为临床提供诊治信息,具有重要的临床指导意义。正常骨髓腔内含有较多的脂肪颗粒,T1WI,T2WI均呈较高信号,FE-T2WI及STRI-T2WI骨髓水肿呈相对明显高信号,故能准确诊断骨髓水肿。STRI-T2WI可发现周围软组织损伤,呈明显高信号改变。如果常规X线平片、CT未见异常,而患者局部持续疼痛,肿胀者应及时行MRI检查,以明确隐性创伤的存在,否则会延误病情,加重局部骨髓水肿,造成缺血缺氧、微循环障碍,骨小梁微骨折不能及时修复,加重病人的痛苦。骨髓水肿会有哪些临床表现？骨髓水肿有时会出现疼痛和骨关节机能障碍等问题。这些症状往往与导致液体积聚的潜在原因有关。一般外伤导致的骨髓水肿疼痛会很剧烈，但这种疼痛多数是静息痛，稍微活动后疼痛反而减轻。疼痛的程度与骨髓水肿的严重程度相一致，随着MRI骨髓水肿严重程度的减退，患者的疼痛的程度也相应减轻。移动引起轻微疼痛可能与关节结构改变有关。出现骨髓水肿该怎么治疗？对于骨髓水肿，在治疗上首先需要进一步明确病因，根据病因治疗原发病，可以避免长期的并发症和不良后遗症,同时可以避免不必要的治疗。外伤所致及一些不明原因的骨髓水肿是一种自限性疾病,可自行恢复,对于这类骨髓水肿，目前主要对症治疗为主,治疗对策包括减轻负重,缓和的镇痛药和非类固醇类的消炎药,物理疗法。外伤后骨髓水肿一般会持续多久？外伤后的骨髓水肿是由于软骨下骨的骨小梁的微骨折，引起局部的出血水肿，局部微细结构的改变，类似骨折愈合的过程，先形成内部的血肿，经过一段时间后，血肿逐渐机化，重新有骨小梁形成，钙质填充到骨陷窝中，最后是再塑形，软骨下骨的各层重新排列，恢复到正常软骨下骨的解构。因此外伤后骨髓水肿信号一般会持续几个月到半年的时间。我将用我的所学和经验，为您解疑答惑，解决疾病之苦，在此也谢谢广大患友的信赖！ 患者可根据自我病情需要在沈炜亮个人网站中的“文章-分类阅读区”中选择性阅读！（患者在手机上诊后报道成功后，建议登录电脑网页版本查看文章更加快捷和方便——已按特色技术和疾病部位进行分类！）二次整理者：阮登峰/沈炜亮浙江大学医学院附属第二医院骨科 运动医学科；浙江大学医学院附属第二医院骨科 关节外科；浙江大学骨科研究所；浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；本人专业诊治范围：1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；门诊类型：肌腱病专科门诊！致谢：感谢杨景震医生，蒋科卫医生，关天雨医生及陈军等人的分享！
沈炜亮 2019-12-12阅读量2.6万
病请描述： 清洁中段尿培养是一种检查方法。是指清洁后(用消毒杀菌溶液先清洁尿道开口处)，留取排尿中段尿液(因起始段尿液可能留有杂菌污染)，进行细菌培养(一般要培养三天)，如培养出致病细菌，还要进行菌落计数(计算细菌数，不同细菌达到致病的数量不一样)。同时，还可进行药敏试验，即用多种抗菌素对培养出的致病菌进行杀菌试验，分别得出每一种抗菌素是属于下列哪种:敏感、中度敏感、耐药。以供临床医生选择用药。 不是所有尿路感染都需要作这检查。因大多数尿路感染细菌都对目前常用于尿感的抗菌素是敏感的。另外，尿培养要三天出报告。故一般情况下，只要病人有尿频、尿急、尿痛症状，尿常规检查有白细胞计数或脂酶升高，医生就可开始按照既往经验，选择常用对尿感有效的抗菌素进行治疗。 清洁中段尿培养、药敏试验一般在下列情况下会考虑: 1，医生按经验选用抗菌素治疗1一2周后尿路感染症状及尿常规未见好转。 2，尿路感染经抗菌治疗后好转，但停药短期内再次复发，尤其是多次复发。 3，病人存在复杂性尿感的全身或泌尿道因素如肾盂开口附近畸形、梗阻，长期保留导尿管、全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等。 在有以上这些情况下，致病细菌可能对常用的抗菌素容易产生耐药，故应作此检查，帮助医生选择敏感的抗菌素。对复杂性尿感，往往要长疗程抗菌治疗，故该检查对医生选择多个敏感抗菌素治疗有指导作用。 但该检查只有一定的百分比能培养出致病菌。故如一次培养无细菌生长，不一定代表没有细菌感染。可能还要多次培养。另外，病人要注意下列事项: 1，一定要在抗菌素使用前或停用5天后检查。 2，留尿前尽量让尿液在膀胱留存时间愈长愈好。不要短时间前已排尿。 3，不能自己留尿带来医院。一定要在医院换药间，用消毒杀菌溶液清洁尿道口周围皮肤粘膜。 4，先排出前段小便，在不中断尿流情况下，用无菌培养管留取中段尿液。留取过程中，不要让无菌管开口处接触皮肤！ 如您做到以上几点。那可提高细菌培养成功的概率！
陆福明 2019-08-13阅读量1.4万
病请描述： 水肿可出现面部或下肢。如有水肿，第一的确要考虑是肾病！应查尿常规，如有蛋白，须查尿蛋白定量、血白蛋白、肾功能。如有蛋白尿，可认为水肿与肾病有关。需进一步作肾病病因、性质等检查。 如以上检查均正常，那基本可排除是肾病性水肿。则还需考虑肝病、心脏病、内分泌(甲状腺)等原因引起的水肿，可作肝功能、肝脾B超、心超、BNP、甲状腺功能等检查。应询问有无丝虫病史？必要时查丝虫尾丝蚴，因丝虫病也可致双下肢水肿。 如有下肢静脉曲张、下肢静脉血栓形成，亦可引起下肢水肿。可作相关检查。 营养不良，也可引起水肿。可查血白蛋白、前白蛋白。 如所有检查均正常，可归入功能性水肿，那就沒什么关系。 水肿对症处理主要是限制盐摄入。水肿较明显，可间断用些利尿剂(呋塞米、托拉塞米、氢氯噻嗪等)。
陆福明 2019-07-31阅读量1.1万
病请描述：发表于2014.09.2912042人已读 “医生，我的甲状腺有结节，是吃药还是开刀？”当得知甲状腺有结节的时候，患者都会紧张地发问。B超是发现甲状腺结节的重要捕手。结节去留的处置问题，B超检查有优先“发言权”，“发言”的依据是一系列B超描述。医生凭此初步判断某个甲状腺结节是否需要外科手术治疗。每个拿到B超检查报告的人更有必要了解甲状腺传递的信息。 甲状腺结节的数目、形态、边缘、大小、钙化、回声等B超描述容易引起患者的疑问。一般情况下，单发结节多见于甲状腺腺瘤、甲状腺癌；多发结节多见于结节性甲状腺肿，偶见于多发性腺瘤及多灶性恶性肿瘤。从结节形态上，椭圆形、类圆形结节较多见，一般是良性结节，少部分为乳头状甲状腺癌、滤泡型甲状腺癌等；不规则形结节需警惕恶性的可能。相对而言，恶性结节边界模糊较良性结节发生率增高。大小的动态变化对结节诊断具有一定的意义，所以甲状腺B超的定期随访很重要。 患者看到B超报告上的“钙化”两字都非常焦虑。其实，钙化分为微钙化、粗钙化和边缘钙化。前者大多为砂粒体或髓样癌内部淀粉样沉积物继发的钙化和纤维化，而后二者一般是由营养不良引起的。微钙化多表现为点状强回声，可见于40%-61%的乳头状癌。但也可见于其他良性和恶性病变。粗钙化多见于良性结节，尤其是结节性甲状腺肿。但在部分甲状腺乳头状癌中亦可出现。边缘钙化指位于甲状腺结节边缘部位的钙化，常见于结节性甲状腺肿，常是良性结节的标志。但也见于乳头状癌和未分化癌。 结节周边回声正常多见于甲状腺瘤和甲状腺癌。而不正常多见于结节性甲状腺肿，可表现为回声增多、增粗、不均匀。极低回声对诊断甲状腺癌的特异度极高(92.2%-94.3%)。后方回声增强多见于囊性结节或甲状腺良性病变，衰减可由结节内大片钙化或恶性结节本身引起。 同时，超声检查甲状腺周围及颈部淋巴结，也很有必要。即便是早期的甲状腺乳头状癌，颈部淋巴结转移也十分常见。甚至转移淋巴结先于原发灶被发现。 因此，除了发现甲状腺结节，B超也是初步判断其良恶性的重要手段。如今，甲状腺结节B超检出率越来越高。尽管其带病生存率较高，但仍有5%-15%的癌变率，故应引起我们高度重视，健康教育干预尤为重要。甲状腺结节常无自觉症状，多在体检中被发现，故定期健康体检是发现甲状腺结节的主要途径。初次检查出甲状腺结节的患者要牢记定期随访，一般3-6个月复查一次，以后依据实际情况，每6-12个月复查一次。对高度怀疑恶性结节者，可行超声引导下甲状腺细针穿刺。早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗及手术选择有重要意义。 可见，有些甲状腺结节可以继续观察，不作处理，并不是所有结节都需要开刀。 原作者：李伟伟（上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院超声诊断科） 来源：新民晚报
费健 2019-04-10阅读量1.8万
病请描述：一些妈妈可能会对「多少孕周到医院做什么检查」感到迷茫和困惑，下面将每个孕期需要做的检查一一列举。6-13周：评估孕期风险1、 仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。2、 询问病史，评估孕期高危因素。3、身体检查4、血常规5、尿常规6、心电图7、妊娠早期B超检查这是第一次产前检查，准妈妈要进行全面的身体检查，排除各种孕期的危险，才可以安心妊娠。微医君建议：这个时期，准妈妈应继续补充叶酸0.4～0．8 mg／d至孕3个月，保持良好的心情，注意保暖，不要感冒，并远离一切有毒和辐射物质。在使用药物前，要先咨询医生，要知道，有些药物可能影响胎儿正常发育。14-19周：唐氏筛查计算风险1、询问阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、唐氏筛查孕16-18周，准妈妈需要抽血做唐氏筛查。这项检查主要是查血液中的AFP、β-hCG及uE3的含量，然后医生会结合准妈妈的年龄、孕周和B超结果，计算胎儿患唐氏综合征的风险。微医君建议：这个时期，准妈妈可以开始补充钙剂，每天600mg的量。胎儿重量增加较快，给准妈妈带来腰酸、背痛等不适，多休息或使用托腹裤，可以缓解酸疼的困扰。在性生活方面，需特别注意以不刺激、温和、安全为要。20-23周：B超看胎儿全身发育1、 询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。2、身体检查3、胎儿系统B超检查4、血常规、尿常规此阶段胎儿的大部分器官基本发育完全，准妈妈要做一个胎儿系统B超检查，以排除胎儿畸形。此次孕期体检起，准妈妈经常要做血常规和尿常规。这可以了解准妈妈的营养状态和有无高血压、糖尿病等高危疾病。孕期供养胎儿易造成母体贫血，如果查出缺铁性贫血，只需在医生指导下补充铁剂。而高血压、糖尿病这两种疾病是造成母婴死亡、胎儿畸形的重要原因，不得不防。微医君建议：此期准妈妈腹部较大，会因为压迫肠道而出现便秘，因此要养成每日固定时间排便的习惯，还要多吃蔬菜、水果及膳食纤维，以促进排便。另外，孕中期以后易出现贫血，还要多吃含铁的食物，如肝脏、波菜、葡萄干、牡蛎、蛋等。 24-27周：OGTT试验查孕期糖尿病1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。2、身体检查3、75 g 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）4、尿常规75 g 口服葡萄糖耐量试验是对准妈妈耐受葡萄糖能力的检查，可查出妊娠期糖尿病，以排除危害宝宝的因素。微医君建议：准妈妈如果出现下肢水肿，不妨穿上弹性袜,可以改善下肢血液循环，缓解水肿现象。休息时，尽量抬高下肢，让足部获得充分休息。睡觉时，也要采取侧卧位等轻松的姿势，并稍微将脚垫高。在这段时期要随时注意出血和腹痛的症状，这些都是早产的“线索”。饮食上注意不可“过糖过盐”，口味清淡比较好。28-31周：B超观察“胎位”1、询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况2、身体+胎位检查3、产科B型超声检查4、血常规、尿常规这是第3次超声检查，准妈妈做此次检查，可以观察胎盘位置及胎先露等。它们都是对顺利分娩非常重要的因素，胎先露即人们常说的“胎位”，一般来说，头先露的胎位比较容易通过产道，而臀先露和肩先露可在分娩时引起难产。但是准妈妈也不要担心，此时发现“胎位不正”，可以每日做“胸膝卧位”的姿势进行调整。如果以上方法无效，还可在妊娠30周以后，到医院由医生通过手推等动作倒转胎儿。微医君建议：此期开始，准妈妈要特别预防早产的发生，如果阵痛超过30分钟且持续加重，又合并有阴道出血或出水现象时，一定要立即去医院检查。32-36周：做好待产心理准备1、询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。2、身体+胎位检查3、尿常规微医君建议：准妈妈可以开始了解各种分娩和产后的相关知识，并选择自然分娩、无痛分娩、丈夫陪同生产等自己所希望的生产方式，还可以先去待产医院了解产房、婴儿房等环境，做好心理准备。饮食上，由于后期腹部隆起受到压迫，准妈妈胃口可能不大好，可以少量多餐。有时间应该尽量散步走动，但不要剧烈动作。37-41周：临产成功率评估1、询问胎动、宫缩、见红等2、身体+胎位检查3、宫颈成熟度检查（Bishop评分）4、NST检查（每周一次）5、超声检查从37周起，准妈妈每周要做一次电子胎儿监护（NST检查），以判断胎儿的健康状况。准妈妈做宫颈成熟度检查，可以估计出自然生产的成功率，一般来说，检查结果评分越高，表示自然生产成功的几率越高。微医君建议：如果在足月期出现细丝般的鲜血时，就是生产的出血信号，应立刻前往医院。同时，初产妇出现比较规则的阵痛，且每次时间间隔若在5分钟时，就是生产的征兆。以上这些检查，建议准妈妈们都做到位。当然，如果检查出疾病风险，医生会安排妈妈们再做其他检查。*本文为微医原创，未经授权不得转载。参考文献：《妇产科学（第8版）》，人民卫生出版社，谢幸，苟文丽；《孕前和孕期保健指南(第1版)》，《中华妇产科杂志》2011年02期，中华医学会妇产科学分会产科学组图片来源：123RF正版图库
就医指导 2019-02-25阅读量1.7万
病请描述：刚退休的李大妈近日忙得不亦乐乎，白天为了刚出生不久的小孙子洗衣，做菜，晚上还与舞蹈团的姐妹们跳广场行舞，退休生活可谓是有滋有味。可是近几日，李大妈的屁股总有种说不出的难受，不仅肛门有坠胀感，还经常想上厕所解大便，可又解不出，这让李大妈产生了心理负担，好端端地，莫非自己得了“坏毛病”？于是她来到我院肛肠科王振宜主任的门诊询问求诊。 王主任进行肛门检查，并给患者预约了肠镜检查排除了直肠肿瘤，复诊的时候说道：“您这不是“坏毛病”，是直肠黏膜脱垂，和您平时活动于过丰富，身体过于劳累有关。直肠黏膜松弛下垂，掉在肛管壁周围，所以您老是会有坠胀感、排便感，却解不出大便，还容易有物体脱出，这其实都是下垂的直肠黏膜在作崇。” 疼直肠粘膜脱垂又称脱肛，是年老体弱、营养不良人群常见的肛肠疾病，由于这类人群直肠肌肉松弛，直肠周围组织对其固定作用就相对减弱，易发生脱垂。此外，长期便秘，前列腺肥大，咳嗽，多次妊娠等也会增加腹压，推动肠管向下移出。其初起症状有肛内肿物脱出、便秘或便不尽、肛门口分泌物增多、肛门瘙痒等，严重时，若脱垂直肠未能及时复位，还会发生嵌顿、水肿，疼痛剧烈，严重影响日常生活。痛剧烈，严重影响日常生活。 那么老年人又该如何预防直肠粘膜脱垂呢？ 首先不能像李大妈一样过于劳累，又是照顾孩子又是跳舞，要注意休息，平时不能经常提重物搬重物；其次要均衡饮食，忌辛辣刺激、油腻的食物，应多食富含纤维素的蔬果，以保持大便柔软、减少排便时间和排便力度，清淡的饮食同时也避免了便秘或腹泄，防止脱肛的发生；最后要适当锻炼，多做提肛运动，即先将肛门向上收提，然后放松肛门，一提一放，如此反复，促进肛周运动，起到增强肛门括约肌功能的效果，对预防和辅助治疗本病有一定的作用。 中医在脱肛的治疗上富有特色且疗效良好，该病一般分为脾虚气陷证和湿热下注证两种证型，以第一种较为常见。脾虚气陷证的患者，除了脱肛外，还有乏力、食欲不振等全身症状，治疗上应补气提升，收敛固涩，方用补中益气汤，或服用类似疗效的中成药，如我院肛肠科的特色制剂《芪参固脱合剂》进行治疗。证属湿热下注的患者肛周常有灼热感，甚则表面溃破，一般治以清热利湿的萆薢渗湿汤。但临床上，许多老年患者因不重视本病的初起症状而延误了病情，严重者甚至脱出肛门之外，此时便需要寻求手术治疗了。 总之，清淡饮食，适当锻炼，避免诱因，调整自身生活习惯，加上合理治疗，就不用担心直肠粘膜脱垂的“骚扰”了。 赵苡、王振宜 上海中医药大学附属岳阳医院
王振宜 2018-12-23阅读量1.3万